望京医院眼科科普号

周尚昆 2011年01月11日08:09 来源：《中国中医药报》 留言 1 条 手机看新闻唐由之研究员是人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局评选的首届“国医大师”。2008年8月我有幸成为唐老的博士研究生。在没有见到唐老之前，我就常想这样一个问题：唐老师给毛主席做过手术，是我国中西医结合眼科的先驱，那么他成功的秘诀是什么？作为他的学生，除了学习他高尚的医德，继承他的学术经验之外，还要向唐老学习什么呢？从2009年1月到现在，我有幸在唐老身边抄方。和唐老师朝夕相处的日子里，耳濡目染，常常被唐老不断创新的精神所感染，逐渐找到了他成为“国医大师”的原动力。第一次跟随唐老抄方学习的情景现在我还记忆犹新。刚一踏入唐老师诊室，首先映入我眼帘的是琳琅满目的现代化检查仪器：裂隙灯显微镜、眼底镜、综合验光台等设备；当时，我很惊异，心想一位八十多岁的老中医能熟练的应用这些仪器吗？很快我心中的疑问得到了解决。唐老师运用这些仪器娴熟地给患者一一检查，立方用药，有条不紊。门诊结束之后，我就这一问题和唐老师进行了探讨。唐老师指着裂隙灯问我：“你说这些检查仪器，姓中还是姓西？”，他接着说“从本质上讲，这些仪器是现代科技在声光电磁等方面的研究成果，是人类共同的财富。在眼底镜等检查仪器还没有被发明之前，中西医诊疗的方法基本上都是一样的，在治疗方面中医更胜一筹，因为我们的祖先给我们留下了大量的珍贵的治疗经验，在外眼病的描述方面甚至比西医还要详细。只是在近代，随着基础医学的发展，西医眼科及时吸收了这些成果，才有了突飞猛进的发展。因此，这些检查仪器中西医都应该拿来用。作为现代的中医眼科医师不但要掌握中西医研究的最新进展，同时还要借鉴相关学科的经验，在继承中创新”。唐由之老师在诊治眼底病的过程中发现，古人由于看不到眼底，在辨证方面多根据自觉症状及全身表现，根据中医“五轮”辨证中瞳神疾病属水轮，在脏为肾；《内经》中：“肝开窍于目”理论，从肝肾论治等进行治疗。而对于大多数眼病患者而言，全身症状并不明显，这给准确辨证造成了困难。唐老师在观察了大量患者后，将现代眼科知识和中医“气血理论”进行结合，创造性的将“气血理论”引入到眼底病的治疗中去。例如对于老年黄斑变性的患者而言，大多数病人全身状况良好，惟以视物变形，视力减退前来就诊。按照古人的方法，似乎难以下手，无从辨证。唐老从气血的关系入手，对该病进行了探讨。他认为人到老年，全身机能减退，气血化生日渐不足，“气血不和，百病乃变化而生”（《内经》）。该病早期患者色素上皮吞噬功能减退，玻璃膜疣丛生；疾病进一步发展，气血虚，阴液暗耗，阴虚化火，导致眼底新生血管化生，血不循脉道而溢出脉外，导致眼内反复出血等变症。治疗上，唐老从“调理气血”入手，“滋阴凉血，养血补气”，收到了较好的效果。在跟唐老师学习的过程中，我们经常会遇到难治性青光眼的患者。他们虽已经历了多次“小梁切除手术”但高眼压的问题仍不能得到解决。既然小梁切除术治疗效果不佳，会不会是传统的前部引流房水的方法对该类患者行不通呢，能不能反其道而行之？唐老师反复思考这个问题，并指导我们进行动物试验。在他的指导下，我们先建立了高眼压动物模型，尝试从兔眼的睫状体平坦部进行滤过手术，初步的研究结果显示睫状体平坦部滤过抗青光眼手术，能够很好的降低眼压。师姐对该方法中房水的流出通路进行了研究，发现房水可以经后房流入眼外，从而使唐老师的假设的到了证实。我向唐老师请教最初设计这一手术方式的想法时。他很平淡的说：“在临床中，每个人都有可能遇到较为棘手的问题，而解决问题的关键在于创新，这就要求我们在遇到问题时要多动脑，想办法，突破常规。”目前，唐老师已步入耄耋之年但是他的思维仍非常活跃，时时迸发出创新的火花。我跟唐老抄方时发现，他治疗“中浆”的思路和教材以及古籍上的方法不太一样。根据中医理论：瞳神属水轮和肾脏有关，而肾主水和水液代谢有关；“黄斑属脾”，脾主运化，脾不健运则水湿内停；肝开窍于目，目所以能够视万物，与肝关系密切。因此对于“中浆”的治疗大多数医家多从脾肝肾着手，采用健脾利水，滋补肝肾法进行治疗。而唐老师在治疗该病的过程除了选用健脾利水的猪茯苓、白术、泽泻等药之外，总爱用一些疏风清热之品如金银花、连翘、荆芥、防风等。我百思不得其解，向唐老师请教。他语重心长对我说：“大多数患者而言常规采用健脾利水法是必要的，但我考虑到中浆有一定的自愈倾向，整个发病过程和外眼的卡他性疾病相似，因此我就把外眼病的治法借用到了眼底，现在仍在尝试，希望能有较好的效果。”诊疗之余，我向唐老师请教怎样才能成长为人人敬仰的好大夫。唐老师说：“要想成为好大夫，除了要有高尚的医德外，一定要创新。只有不断创新才能青出于蓝。”“两弹元勋”钱学森曾向温总理建言“要让学生去想去做那些前人没有想过和做过的事情。没有创新，就不会成为杰出人才”。温家宝总理也一再强调“创新能力是民族生存、科学发展的源泉和动力”。从唐老师的身上，我能够感受到创新的思想无处不在。作为刚刚踏入中医药殿堂的后辈，我们要像唐老那样，多读书，读好书，勤思考，勇创新，踏踏实实做学问，努力让创新之花结出丰硕的果实，推动中医药事业的发展。

中国中医科学院眼科医院 周尚昆2015年8月我作为“健康快车”医务主任带领我们的团队到甘肃进行白内障扶贫手术，在那里，我们遇到最多的白内障是过熟期、核下沉、5级核，占到了70%，这类患者白内障程度较重，如果都用超声乳化的方法进行治疗，难免会出现术后角膜水肿，后囊破裂等并发症，为了病人能够更好的康复，一部分病人我们采用白内障小切口囊外摘除术，切口向对较大，术后散光在所难免。如果这些患者能够早几年进行超乳手术，估计术后效果会更好。作为4次上“健康快车”的眼科医生，我先后去过湖北、广东等地进行过白内障手术，但过熟期白内障如此集中的地区尚属首次。和当地上车医生交流后，我了解到，甘肃定西地区象岷县、通渭县、陇西县、临洮县等眼科条件极为薄弱，目前能开展白内障手术的县区也屈指可数。这些地区的医疗水平相对落后，眼科医生到上级医院进修的机会有限，因此接触不到眼科方面的新技术、最新进展情况。就拿白内障来说，上世纪九十年代超声乳化手术治疗白内障在国内大城市已基本普及，但当地医生目前接触的还很少，还是抱着“白内障一定要到完全看不到的时候做，做早了不好”的老观点。医生作为白内障防治的一线人员，宣传的结果是老百姓都到仅剩光感，完全看不见的时候才来看，难免有些遗憾。了解到这种情况后，我沉思良久，辗转反侧，感觉到两肩重重，我们作为“中华健康快车”选派的北京专家，有义务、有责任将最先进的技术给当地医生传递，我们要用这短短的一百天内，利用各种机会对他们进行培训，等我们走后留下“不走的健康快车”，为当地百姓造福。经过精心准备9月5日，白内障系列讲座开讲了，我利用周末先和当地医生分享了“白内障围手术期专家共识”在此基础上再进行“超乳动力学”、“白内障超乳乳化基本操作”、“超乳术中并发症的处理”------系统的理论学习，当地医生反响良好；在理论培训的同时，我又进行了手把手进行手术技能的培训，从制作切口开始慢慢过度到撕囊、水分、刻槽----。带教的过程是艰辛的，手术过程中要反复讲述技术要领，随时处理可能出现的切口提前进入、前囊口撕裂、后囊破裂等并发症。有时，看着他们不太娴熟的操作，我的心悬的老高，手心常捏着一把汗，目光紧紧锁定操作部位，随时准备接手，不敢有一点闪失，确保手术成功，患者的安全。经过2个多月的培训，上车的两个大夫均能独立进行手术了，上车的刘彬峰主任不但熟练的掌握了白内障超声乳化技术，针对当地过熟期白内障病人集中的情况我还教会了他白内障小切口囊外摘除术。 最好的扶贫是培训，“授之于鱼不如授之于渔”，看到当地医生眼科水平的不断提高，我感到很欣慰，很自豪。令我更兴奋的是，我们医院和当地医院也签订了合作协议，将为他们医院长期提供技术上的支持。这必将为当地急需要帮助的老百姓带来福音。本文系周尚昆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

中国中医科学院眼科医院 周尚昆10月5日，健康快车上来了一位特殊的病人。她叫杨兰（化名），今年66岁，她自幼聋哑，家住定西市安定区香泉回族镇。3年前，杨兰的视力逐渐下降，她和家人之间手势的交流也越来越少，越来越困难，老人的生活陷入困境，常一个人躲在在角落里发呆。到健康快车后，我对她进行了仔细的检查。她双眼患有白内障，右眼视力更差仅能看到眼前的手动。手术适应证符合，但是老人又聋又哑视力又差，无法和她正常交流，手术进行中如果由于恐惧、疼痛或其它刺激突然头部摆动、坐起或不愿继续手术的话，后果不堪设想。做手术风险极大，不做老人的生活将更加艰难，唯一的能和周围世界接触的感官也将慢慢关闭，老人的痛苦可想而知。针对这种情况，我向李东岩车长汇报后，李车长语重心长的说“老人的手术要做，更要做好，我们健康快车就是要给患者送去光明，象这样既聋又哑的老人更有复明的权利。”他接着又一再强调“定西的老百姓很苦，一定要做好预案，确保手术万无一失。”我们综合分析了老人的身体情况，老人全身检查情况良好，唯一的困难还是交流。为此我们到基地医院找到了她的家人，希望她的家人能和她交流，告知术中的注意事项，以及可能遇到的问题。到医院后，和她朝夕相处的家人用手在自己的眼睛上比划了几下，然后保持立正姿势，一动不动，脸部表现出疼痛的表情。好像告诉她手术中可能有点不舒服，头不要动。老人的儿子多次比划后，老人似乎明白了。她点了点头，也用手在眼睛上比划之后，面部紧绷，双手紧贴身体一动不动。老人的儿子说她母亲完全明白了，手术没问题。手术前没问题，不等于手术中就能配合。为了保证手术顺利，我制订了手术预案。虽然白内障手术经表面麻醉可以顺利完成，但为了减少手术中的刺激，我决定手术前给患者进行球后麻醉；为了防止铺手术巾后患者由于呼吸不畅导致的憋气，我们在手术中用支架将患者的口鼻部位的铺巾抬起；手术中让巡回护士握着患者的手，通过肢体的接触给她安全感。手术开始之前，先打球后麻醉，铺巾，观察两分钟，如果患者情绪稳定，则进行手术。如果患者出现烦躁、头部或身体晃动这些举动则立即中止，和医院协商后择期进行全麻手术。10月6日老人的手术如期进行，先打球后麻醉，然后观察，老人情绪稳定，继续手术，10分钟后手术顺利结束。我长出一口气，绷紧的神经终于放松了。10月6日，老人的视力得到了恢复达到了0.8，老人紧绷的面部绽放出灿烂的笑脸。老人心情激动，向我竖起了大拇指。

袁才中的喜事周尚昆 中国中医科学院眼科医院2015年9月8日，我到中华健康快车基地医院（陇西县人民医院）会诊病人，突然一位老大爷冲过来，拉着我的手，激动地说：“大夫，听声音我知道是你给我做的手术，我终于看到你的脸了”。我当时一愣，但立即回忆起来，这位老人叫袁才中（化名），地处甘肃省定西市岷县一个偏远的小山村，双眼视力完全消失4年，在当地诊断为白内障，由于当地不能开展白内障手术，更因为山高路远，家境贫寒，也没有多余的钱，能够让他走出深山，到省城医治，他岁年近花甲，但白内障蒙上了他的双眼，只能根据微弱的光感，感受白天和黑夜，吃饭、走路，上茅房最基本的生活都需要子女照顾，老人痛苦万分。9月5日老人到车上检查，在护士的搀扶下摸索着前进，嘴里一个劲念叨，“大夫，一定救救我，帮我把手术作了把，我还很年轻，看不见太难受了”，一脸的愁容，木然的表情让人辛酸。经过精心准备，9月6日，袁才中顺利手术，由于老人行动不便，当日老人被送回了基地医院陇西第一人民医院，9月7日基地医院医生检查他从术前的眼前手动，恢复到了0.6，老人很开心。令我没想到的是，事隔三天老人竟能够根据声音认出了我，为他进行手术的医生。（老人术后的笑容）（老人术前的期待） 看到老人满脸的笑容，矫健的脚步，恢复自信的脸庞，我感到很欣慰，能投身公益事业，为老百姓服务很开心。祝愿袁才中老人随着眼睛的复明，能够喜事连连，健康长寿。

中国中医科学院眼科医院 周尚昆66岁的刘大爷家住陇西县巩昌镇东关新村，家境贫寒，每日靠放羊来维持家中的生计。更让他放心不下的是家中的两个儿子，他们均已年近不惑之年，但由于家境贫寒，至今尚没讨到媳妇。刘大爷虽已年近古稀，为了生计，更为了儿子，他不顾年老体迈，坚持每天到山上放羊。但是，两年前，老人发现看东西越来越模糊了，到现在羊只能根据轮廓判断，再加上山路崎岖，老人放羊越来越吃力，他一筹莫展。“我的眼睛要能重新复明就好了”，老人常一个人自言自语。2015年8月，由第二列健康快车停靠到了陇西。满怀着复明的希望，刘大爷来到了健康快车，我为老人做了仔细的检查，确诊为双眼老年性白内障，右眼视力较差仅为眼前手动。10月5日，刘大爷顺利的进行了白内障手术，手术时间很短，短短十分钟，老人就走出了手术室。老人很满意，说健康快车上专家和护士的态度很好，手术过程中也没感觉到疼痛。手术后的第二天，当我揭开他的纱布时，老人激动万分，他又能清晰的看到东西了，裸眼视力0.6。检查过后，老人握着我的手热泪盈眶的说“感谢周大夫，感谢政府，感谢健康快车，我能又看见了，又可以去放羊，为儿子攒钱娶媳妇了。”老人朴实的语言使我感慨万千，健康快车满足了老人复明的心愿，作为中华健康快车白内障手术专家，虽然每天都超负荷的工作，但看到患者的笑容感到再苦再累都有意义。

白银：健康快车光明行活动 一列永不开走的“健康快车2014-07-28 17:10:05来源：白银新闻网作者：责任编辑：韦丽丽（实习）点击图片浏览下一页 中国甘肃网7月28日讯据白银新闻网消息 一辆飞驰的列车从首都北京出发，经过长途跋涉，于6月6日下午缓缓地停靠在我市。这列火车只有四节车厢，车厢外彩虹图案分外醒目耀眼，“中华健康快车光明行”几个大字让人似乎明白了，这列火车和健康有关，其实这是个活动的眼科医院，它就是健康快车——澳门光明号。 一份特殊的礼物 在中国农村，有数百万名因白内障而失明的人，由于贫困和医疗条件不足，无法得到治疗而长期生活在黑暗中。1997年7月，为庆祝香港回归祖国，香港同胞倡议并捐赠了第一列中华健康快车，使其服务于内地贫困的白内障患者。16年来，在各级政府、香港、澳门及内地各机构、企业，社会各界爱心人士的支持和帮助下，火车医院已发展到四列，每年救助1万多名贫困白内障患者。“健康快车”还培训各地的眼科医务人员，帮助基地医院提高眼科医疗和护理水平。 作为澳门光明号的列车长，万祥已在健康快车上工作了十年之久，他告诉记者：“健康快车不仅仅是为患者扶贫治盲，其更重要的意义在于它承载着党和人民的重托，代表着港澳同胞心系大陆，同内地一脉相连的亲情友情。” 是他们让患者看到了希望 在“澳门光明号”上，有这么一群默默无闻的医务工作者。他们居住在只有不到10平方米的车厢里，每天平均工作12小时以上，每天平均做10至20例手术，每星期要排查大量患者，从术前排查到术后慰问，亲力亲为，甚至在吃饭休息时还要商讨手术方案、处理紧急情况，他们就是来自北京各大医院的专家和大夫，在全国眼科专家选拔中脱颖而出的佼佼者。 在采访中，让记者感受最深的是他们的随和、自然、亲切。说起为什么加入到健康快车，主刀大夫周尚昆告诉记者：“经历就是财富。能参加这样的活动，是对自己的认可，但责任更重。‘老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼’，病人就像是你的生身父母，对待病人就应该像对待亲人一样。”说这番话时，周尚昆的眼神坚定而有力。与周大夫来自同一个医院的郝大夫是位五岁小孩的妈妈，出门一个多月，只能在火车上通过电脑视频和孩子聊天，若说不想孩子是假的，但她却认为这样做是值得的。正如眼科主任林涛所说：“当孩子们能重见光明、成年人获得劳动能力、老年人改善生活质量时，就觉得这份工作很有意义。”据记者了解，虽然这项工作的工资待遇比不上在北京的工作，但是他们很快乐。他们认为，经历就是财富，奉献更有意义。截至目前，“健康快车”在我市已免费为743名贫困白内障患者实施复明手术。 让“健康快车”成为 一列永不开走的列车 多年来，“健康快车”开进内地偏远农村，为白内障患者免费施行手术，使他们重见光明。许多患者因获得了劳动能力而走上了脱贫之路。当地政府称赞“健康快车”是爱和光明的使者，治愈后的患者满含热泪，衷心道谢。当澳门探访团来到白银，不仅给这里的患者带来了礼物，也带来了港澳同胞的关爱和诚意。看到医务工作者的辛勤努力和术后患者脸上的笑容时，他们也心满意足地笑了。同时他们认为，“健康快车”不仅医好了贫困患者，更给贫困地区带去了先进的技术和人才培养机制，即使健康快车离开后，他们还将一如既往地在资金和技术等方面支持和帮助白银开展扶贫治盲工作，继续为这里的白内障患者服务，让“健康快车”扶贫济困的精神永远留在这里，让“健康快车“成为一列永不开走的列车。文章来源：白银新闻网责任编辑：韦丽丽（实习）

□ 周尚昆 中国中医科学院眼科医院老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性，是多见于50岁以上老年人的一种常见致盲眼病。近年来随着我国老龄化的进程，该病的发病率逐年增加。该病在临床上分为干性和湿性两型，其中湿性危害最大，大约90%的严重影响视力患者为该型。发病早期，患者常表现为视力逐渐下降，在眼底可以见到大量黄色的小点，被称之为玻璃膜疣。这些玻璃膜疣是由于视网膜色素上皮细胞吞噬代谢产物日积月累沉积的结果，并最终影响brush膜功能，产生脉络膜新生血管，这些新生血管相当于假冒伪劣产品，内皮细胞接触极其松弛，脆性也大，很容易破裂引起眼底大量出血，影响患者视力。老年性黄斑变性患者早期眼前中央发暗，看东西发白，对比敏感度下降，阅读困难，到后期由于眼底反复出血，视力显著下降，视物变形，严重影响患者生活质量。由于该病发病的部位大多在黄斑部，而黄斑是人视觉最敏感的地方。因此，在治疗上较为棘手。下面介绍几种国际上较为认可的方法：光动力学疗法：这种方法是向静脉中注射一种叫做visudyne的光敏剂，这种光敏剂能特异性地和新生血管中的高密度脂蛋白结合，然后在特定激光的激发下产生大量的自由基破坏新生血管，从而达到封闭新生血管的目的。该疗法对黄斑及视网膜组织损伤极小，并能反复使用，故得到了世界各国的广泛认可。但是，光动力疗法也有一定的局限性，只能对已经长成的新生血管有用，对于肉眼看不到的或者没有长出的血管则无济于事，复发几乎不可避免。一般而言，90%的患者在治疗后3个月仍有可能复发，需要多次治疗，费用也较为昂贵，一支药大约需要1.6万元。玻璃体腔注射抗VEGF药物：人眼内存在着多种因子，新生血管的产生和两种因子直接相关——血管内皮生长因子(VEGF)和抗血管内皮生长因子。正常情况下这两种物质保持一种动态的平衡，如果这种平衡被打破，在血管内皮生长因子的作用下可以产生新生血管。研究表明，眼底新生血管的生长和VEGF的增多有着直接关系。因此，有学者尝试向玻璃体腔注射抗VEGF药物来中和增多的VEGF，希望能抑制新生血管的生长，从以往的临床结果来看收到了一定的效果。但是，一方面这些药物在我国尚未上市，在眼部的长期应用是否会产生其他副作用，还需要时间的检验；另一方面，该药在眼内作用的时间大概是一个半月，药效过后新生血管又开始生长，需要长期注射。至于其他西医疗法，效果不甚理想，均是指标不治本。中医药疗法：中医药治疗该病有一定的优势。从中医的角度来说，该病多发生于50岁以上的老年人，随着年龄的增长，人体机能减退，气血日渐衰弱。从眼部解剖来看，眼底组织脉络膜及视网膜均含有丰富的血管，属于多血多气的器官，气血不足必然引起组织内代谢功能不足，导致眼底玻璃膜疣等产物的沉积；另一方面，津血同源，气血化生不足必然影响阴液的生成，阴虚不能治阳，阴虚火旺，灼伤经络脉道血管，或者气虚推动血液的力量不足，导致瘀血内生，以上这些因素互相作用，最终引起新生血管化生，眼底反复出血、渗出、水肿，影响视力。针对以上病机，需要从气血上进行调理预防。国医大师唐由之从气血论治，采用“凉血化瘀方”、“明睛颗粒”等治疗该病，收到了较好的效果，大约80%的患者视力得到了稳定，不少患者的视力得到提高。实际上，最好的方法应当是中西医结合疗法，新生血管就像眼底长出的杂草，用光动力疗法等将新生血管清除，全身状况就像土壤，经过中医辨证论治改善土壤的酸碱状态，清除杂草生长的环境，才有可能标本兼治，达到治病的目的。预防更重要：目前还没有那一种方法能够完全治疗该病，因此预防就显得格外重要。早在几千年前古人就有“上工治未病”、“未病先防，即病防变”的论断。根据国际上关于该病的研究来看，该病的发生和光损害、吸烟、种族、遗传、心脑血管疾病、饮食等有关。种族、遗传等因素与生俱来，不能改变，那么我们唯一能够有所作为的就是改变生活方式，养成健康的生活习惯。具体而言，要注意以下几点：戒烟：美国一项研究表明，吸烟患老年性黄斑变性的几率是正常人的两倍。避免强光刺激：在强光下运动要注意避光如戴墨镜等；合理饮食：有研究显示，眼底黄斑部的病变和胡萝卜素、叶黄素以及维生素C、E等缺乏有关，可以适当吃一些玉米、猕猴桃、西红柿、绿色蔬菜等以补充适量的微量元素。吃含不饱和脂肪酸较多的肉类如鱼肉，以降低该病的风险，至于含胆固醇较高的食物则应尽量少吃。适量运动：肥胖、心血管疾病等均有可能促进该病的进展，因此要加强体育锻炼，有一个强健的体魄，以延缓该病的发展。从中医角度讲，“动则生阳，静则养阴”，运动有利于周身血液气血的运行、经络的疏通；同时，注意固护胃气，脾胃为后天之本、气血生化之源，是全身气血及精微物质能够上荣于目的基础。对于那些神疲乏力、面色无华、脾气虚弱的患者可用党参、黄芪泡水，以达到补气的效果；对于腰膝酸软、失眠盗汗、舌质红、少苔的阴虚火旺患者，平时可用滋肾明目的枸杞子、菟丝子等配合菊花泡茶。

周尚昆 ，指导：唐由之（中国中医科学院眼科医院，北京 100040)摘要：视网膜色素变性是一组以进行性感光细胞及色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性疾病，治疗极为棘手。唐由之研究员在古代文献的基础上结合现代眼科检查后发现，无论该病患者的自觉症状还是眼底表现，均符合“阴”的特性。如果能从阴阳属性上进行把握，在“阴阳理论”指导下进行辨证论治，则能收到事半功倍的效果。关键词：视网膜色素变性；阴阳理论；唐由之经验The treatment of retinitis pigmentosa in the director of “yin-yang” theory ZHOU Shangkun, director: TANG Youzhi(Eye Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, 100040, China)Abstract: Retinitis pigmentosa is a hereditary diseases , which can make the photosensory cells and the pigment epithelial cells atrophy. The treatment of the disease is extremely difficult. Doctor TANG Youzhi has rich clinical experience in treatment .He believe that the character of the disease are in line with "Yin",according to the ancient literatures and the symptoms or fundus performance of the patients.So If we can treat the disease in the director of the “yin-yang” theory, we should have a good effect.Key words: retinitis pigmentosa, “yin-yang” theory, clinical experience of professor TANG Youzhi视网膜色素变性（retinal pigmentosa ,RP）是临床上较为常见的一种进行性损伤视网膜感光细胞的遗传性眼病[1]。在临床上常表现为夜盲（nyctalopia），渐进性视力下降、进行性视野缩窄，眼底色素沉着（pigmentation），视网膜电流图显著异常等。由于该病的绝大多数患者全身症状不明显，很难利用脏腑理论进行辨证治疗。唐由之研究员在六十余年的临床中发现，如果能以阴阳为纲，从阴阳的属性上进行把握，在“阴阳理论”的指导下进行辩证治疗则可收到事半功倍的效果。1.视网膜色素变性文献回顾《秘传眼科龙木论》[2]称之为“高风雀目内障”认为该病“初患之时，肝有积热冲，肾脏虚劳，兼患后风冲，肝气不足”，症状方面“惟见顶上之物”。在治疗上，服用补肝散（人参、茯苓、车前子、大黄、黄芩、五味子、防风、黑参），还睛丸（人参、细辛、茯苓、木香、知母、川芎）。《目经大成》[3]称之为“阴风障”，并有“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑天地黑”的描述。认为该病“至晚不见，晓则复明，盖元阳不足致病”，认为“人而阳不胜阴，则气必下陷，阳气下陷，则阴气升腾，纵有火光月色，终不能睹。”治疗上建议用：春阳回春令（枸杞、白术、补骨脂、人参、花椒）、四神丸各一付，早晚量服，再汇升阳益阴上品好药，昼煎一剂，则精气冲和，自然而愈。《审视瑶函》[4]称之为“高风内障”，认为该病“盖元阳不足致病，或曰既阳不足”治疗上“食之以肝，治之以补气药”， 若因劳役所伤，饮食不节，导致内障昏暗者服人参补胃汤（黄芪、人参、蔓荆子、白芍药、黄柏、甘草）；若双目日晡紧涩，不能瞻视，或由于工作劳作，读书，勤苦伤神，饥饱失常引起者服用补中益气汤；由肝虚导致者服转光丸（生熟地、白茯苓、山药、川芎、蔓荆子、白菊花、防风、细辛）；对于小儿患者则服还明散（夜明砂、晚蚕沙、谷精草、蛤蚧粉或决明夜灵散（决明子、夜明砂）食疗。《眼科金镜》[5]也称之为“高风内障”，认为该病是由于“阳光不足，肾阴虚损所致，乃阳微阴盛”，宜服补肝散（羚羊角、细辛、羌活、防风、人参、茯苓、楮实子、石斛、玄参、车前子、夏枯草）、还睛丸（石决明、知母、人参、茯苓、川芎、茺蔚子、细辛、木香）、补中益气汤。总体而言，古人认为该病是元阳不足，阳不胜阴之证，治疗上则以补阳，补气为主，重在补肾阳和补脾阳。2.阴阳理论应用的基础阴阳作为中国古代哲学的一对范畴，保罗万象。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪。”它最初的涵义非常朴素，《说文》中云：“阴，暗也。水之南，山之北也。”当时阴阳的涵义仅指日光的向背，以后随着观察面的扩展，阴阳的涵义逐渐得到引申，将运动的、外向的、上升的、温热的、无形的、明亮的、兴奋的归属于阳；将相对静止的、内守的、下降的、寒冷的、有形的、晦暗的、抑制的归属于阴；并将其引入到医学领域，用阴阳学说来概括分析错综复杂的各种证候。阴阳作为统领中医学理论的核心抽象或者说一般抽象，把中医学的纲领用阴阳二字统领起来[6]。就RP而言，古人由于条件所限看不到眼底,只能根据“两目至天晚不明，天晓则明”的症状上进行推测，寻找可能的病因病机，认为“天晚阴长，天时之阴助人身之阴，能视顶上之物，不能下视诸物；至天晓阳长，天时之阳助人身之阳，而眼复明矣”。历史发展到今天，随着现代科技的发展，借助医疗器械我们可以清楚的看到眼底，不论从该病的眼底表现上，还是发病机理上都有了比较清楚的认识。从眼底上看该病患者视网膜颜色晦暗，视乳头颜色蜡黄，视网膜血管一致性变细，视网膜色素上皮斑驳状，视网膜赤道部两侧色素沉着，典型者色素成骨细胞样位于视网膜血管之上；从视野看：早期可以见到环形暗点，晚期视野进行性缩小，最终成管状；从眼电生理上看：EOG峰谷比明显降低或熄灭，甚至ERGb波消失。所有的症状均和阴的特性相对，具有阴的属性。因此，从阴阳的基本属性和表现形式入手，分析该病患者的自觉症状、眼底表现及客观的检查，均能找到“阳不胜阴”之证据，和古人的论述基本一致，为“阴阳理论”的应用打下基础。3.“阴阳理论”应用的方法从病因上看，该病有一定的遗传倾向，是由于“阳不得制阴”而为病。因此，在治疗上唐由之研究员常用“益火之源，以消阴翳”、“阴病治阳”的方法，培补肾阳。用附子、肉桂、桂枝、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂之类，补先天阳气之不足；在补阴补阳的具体应用方面明·张介宾在《景岳全书·新方八阵》中提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”从而达到增强疗效，限制纯补阳药物偏性的效果。根据阴阳互根理论，在上药的基础上唐老又选用制首乌、黄精、熟地、山萸肉等滋阴之品以阴中求阳。现代临床研究[7]：RP的发生常合并有视网膜血管进行性闭塞，脉络膜血管变细。张晓丽[8]等在观察178眼后也发现该病合并有血管狭窄的共164眼（89.13%），合并血管闭塞的14眼并可见脉络膜萎缩。这些都说明该病的发生和脉络运行不畅，目失所养有一定的关系。清·黄庭镜在《目经大成·血气体用说》中云：“太极之道，动而生阳，静而生阴，使气血人体之两仪也。血为荣，气为卫，荣行脉中，卫行脉外，使气血阴阳之体用也。……是故血虽静，欲使其行，不行则凝，宁则经络不通；气虽动，欲使其聚，不聚则散，散则经络不收。不通不收，邪则乘间而入，为阴病从本生也。”从眼底的解剖上来看，视网膜，脉络膜富含丰富的血管，如果气血运行不畅，则眼底变症丛生，色素上皮细胞功能减退，发生色素沉着，夜盲等症。因此，行气活血药物的应用在调理阴阳方面的作用不能忽视，酌情选用川芎、赤芍、当归、丹参等药以增强眼局部血液循环，选用黄芪补脾肺气，充养后天之本以增强疗效。最终达到“阴平阳秘”的效果。参考文献1.吴乐正,林顺潮主编.临床眼黄斑病学[M],北京：北京科学技术出版社，2007：189WU Lezheng,LIN Shunchao.Clinical maculopathy,Beijing: Beijing Science and Technology Press,2007:1892. 接传红.高健生整理.秘传眼科龙木论[M].北京：北京：人民卫生出版社，2006:30Jie Chuan-hong.Gao Jian-sheng,commentator.Michuanyankelongmulun . Beijing: The People's Medical Publishing House, 2006:303. 清.黄庭镜.李怀芝等整理，目经大成[M].北京：人民卫生出版社，2006:150Qing Dynasty· Huang Ting-jing. Li Huai-zhi, commentator.The Great Compendium of Classics on Ophthalmology. Beijing: The People's Medical Publishing House, 2006:1504. 明.傅仁宇.郭君双等整理.审视瑶函[M].北京：人民卫生出版社，2006:210Ming Dynasty·Fu Ren-yu. Guo Jun-ru, commentator.Jade Case of Perspicacity. Beijing: The People's Medical Publishing House, 2006:2105. 清.刘耀先.韦企平等整理.眼科金镜[M].北京：人民卫生出版社，2006:70Qing Dynasty· Liu Yao-xian. Wei Qi-ping, commentator .The Gold Mirror of Ophthalmology. Beijing: The People's Medical Publishing House, 2006:1506.张江海,赵恒霞. 客观唯心思辨是中医学理论体系——重新认识中医学的“阴阳五行”[J].中华中医药杂志,2009,24（4）：419-422ZHANG Jiang-hai1,ZHAO Heng-xia.Thinking and analysis of objective idealism is the cornerstone of TCM theoretical system:re-recognizing“yin-yang and wuxing”of TCM.Chinese Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy,2009,24:419-4227.王光璐,卢宁,张风.原发性视网膜色素变性合并血管闭塞的临床特点分析[J].中华眼科杂志，2005，41（5）：414－418WANG Guanglu,LU Ning,ZHANG Feng.the clinical characteristics of Primary retinitis pigmentosa associated with vascular occlusion. Chinese Journal of Ophthalmology,2005,41:414－4188.张晓丽,秦玉枝,陈鹏等.手术联合药物治疗原发性视网膜色素变性疗效观察.中国中医眼杂志[J]，2009，19（5）：259-261ZHANG Xiaoli,QIN Yuzhi,CHEN Peng et al. the efficacy of primary retinitis pigmentosa with Surgery and drug treatment.China journal of chinese ophthalmology, 2009,19:259-261来源：周尚昆.唐由之.以阴阳理论为指导治疗视网膜色素变性,中华中医药杂志，2011,26（2）：292

□ 周尚昆 中国中医科学院眼科医院（摘自：中国中医药报）糖尿病性视网膜病变是糖尿病引起的一种较为严重的并发症，是50岁以上患者的重要致盲原因。该病的发生和病程有直接关系，国内一项研究显示：糖尿病病程在10～14年者，糖尿病视网膜病变的发病率为26%，15年以上者发病率为63%。该病常由于视网膜水肿引起光散射而产生自觉闪光感，或由于眼底出血、渗出等病理改变等引起视力减退。根据病情的严重程度，分为非增殖期和增殖期两种类型非增殖期患者病情相对较轻，眼底可出现微血管瘤，它是毛细血管的囊样膨出，是由于长期高血糖状态导致毛细血管内皮细胞基底膜增厚、周细胞减少、内皮细胞增殖引起。同时伴有的症状还有眼底出血、硬性渗出，严重的还可以见到边界不清的灰白色棉绒状斑块，预示着供应该区域的末梢小动脉闭锁、缺血，营养眼底的神经纤维轴浆流阻滞，细胞内水肿。增殖期此期最重要的标志是新生血管，可生长在视盘、视乳头旁，以及颞侧血管附近。伴随着新生血管的生成，维组织也逐渐生长，最后形成了纤维血管膜。一般而言，由于玻璃体后界膜和视网膜之间有一潜在的间隙，从而为新生血管提供了活动的空间，从视网膜向玻璃体后表面、视盘、上下血管弓等处生长。这些纤维增殖膜收缩，可引起玻璃体脱离、新生血管破裂导致玻璃体积血、机化、视网膜牵拉性脱离等。随着视网膜缺血缺氧的加重，黄斑部视网膜出现弥漫性以及局限性水肿，视网膜缺血区产生的血管生长因子还可进入前房诱发虹膜红变、堵塞房角，从而引起新生血管性青光眼，严重影响视力，治疗极为棘手。早期预防极为重要，要做到“未病先防，已病防变”发现糖尿病后要及时请内科协助调整血糖，使血糖控制在正常范围之内，糖化血红蛋白的检测也很重要，其次要合理饮食，控制血压和血脂，定期检查眼底。一般来说，当眼底没有改变时，每年要常规检查一次眼底。当眼底有轻度的非增殖期表现，如有出血、少量硬性渗出时，应当每半年或一年检查一次。但如果出现黄斑部的水肿时，则需要缩短复诊周期，一般2～4个月检查一次，必要时还要进行眼底荧光血管造影，以进一步明确眼底的损害程度，根据黄斑水肿的程度确定是否需要进行局部激光光凝。当病情发展到增殖期非常严重的阶段，则要增加复诊的频度，根据病情采取适当的治疗手段。一旦出现严重的增生改变或是增殖期前改变时，要在荧光血管造影的引导下，进行局部或全视网膜激光治疗以消灭无灌注区和缺血缺氧区，预防视网膜新生血管的产生。有些患者对进行眼底激光治疗比较恐惧，实际上对于该病而言，通过眼底激光治疗能够使视网膜缺血的区域产生瘢痕，已出现的新生血管因得不到充足的氧供应而自然消除；另一方面可以促进视网膜下液的吸收，维持黄斑区的结构功能等保持相对正常；激光还可以破坏微血管瘤、有病变的视网膜血管等，减少病变血管引起的渗漏。虽然激光产生的热效应对视网膜会有一定的损伤，但总体而言是利大于弊，能降低糖尿病视网膜病变患者的致盲率。如果在增殖前期没有及时进行治疗，视网膜新生血管膜收缩，眼底反复出血，发展到牵拉性视网膜脱离阶段时，治疗将非常棘手，致盲率较高。标本兼治，根据眼部及全身情况进行辨证治疗从中医的角度说，该病属于“消渴”引起的并发症，属于本虚标实的眼病。其中，气阴两虚为本，目络不通，血溢络外，机化物生成为标。治疗时，应在补气养阴的基础上标本兼治。同时，根据患者全身情况的偏盛偏衰，选择一些食物以平衡阴阳，调理脏腑，增强体质，延缓疾病的发展。如果患者偏于气虚，见精神疲惫、四肢乏力等，可选用黄芪、山药、党参等补气；偏于阴虚，见腰膝酸软、夜汗盗汗者，宜服枸杞、桑葚、龟肉、木耳、银耳等以滋阴；偏于肾阳虚，见形寒肢冷、夜尿频多者，可常服韭菜、羊肉等食物以温阳。在生活起居方面，应做到作息规律，适当运动，可以打打太极拳，饭后散散步，做不太剧烈的运动。平时还要注意精神的调摄，避免情绪过于激动或抑郁，以调畅气机。总之，糖尿病视网膜病变的发展是一个循序渐进的过程，发现越早，治疗得越及时，导致失明的几率越低。除了控制血糖、血压、血脂之外，糖尿病患者要争取每年散瞳检查眼底一次，一旦出现糖尿病性视网膜病变要及早治疗，以预防病情的进展。

□ 周尚昆 中国中医科学院眼科医院（摘自：中国中医药报，2010年10月22日）弱视是单眼或者双眼最佳视力低于正常，但没有发现与该视力减退相对应的眼球器质性改变的疾病。在我国该病的发生率为2%～4%。临床上，弱视常表现为最佳矫正视力低于正常、斜视、屈光不正、立体视觉欠缺等。防治弱视的关键在哪里呢？首先，要明确一个概念——视觉发育关键期。通常认为视觉系统在3岁左右成熟，3～8岁之间视觉的发育仍具有一定的可塑性，甚至还会有一定程度的延长。因此，防治弱视要从娃娃抓起，早发现，早治疗，大多数弱视儿童的视力还是可以恢复到正常的。由于幼儿天生顽皮，注意力不容易集中，给视力的准确评估造成了困难。在这里给家长介绍几种检测方法。彩球测试法若患儿较小不能查视力表，可以用彩色球在眼前晃动，看小儿的眼睛是否随着球的运动而移动，两个眼运动的幅度是否一致；若一眼被吸引，另一眼看着别处或者两眼运动的幅度不一样，就需要就诊了，看是否有斜视或屈光不正等导致两眼视力的不平衡。单眼遮盖法可交替遮盖患儿眼睛，看小儿的反应。如果遮盖小儿左眼，小儿没有什么反应，仍照常玩耍；而遮盖右眼时，出现明显的抵触情绪，哭闹或用手抓遮盖物等，则预示着右眼视力好为主视眼，左眼可能存在着弱视。视力表法幼儿到3岁左右要教他看懂视力表。可利用儿童愿意得到表扬的天性，在查视力的过程中多给予鼓励，表扬，以使得他们能配合视力检查。对怀疑有弱视的患儿，要进行全面的眼科检查，排除先天性白内障、玻璃体积血、早产儿视网膜病变等器质性病变，以及最容易被忽略的轻度视神经发育不全、轻度视神经萎缩和轻微的黄斑异常等。在这里特别要强调的是：视力发展的关键是视觉刺激。中枢神经系统内的视觉通路发育要求大脑接受来自双眼的同等清晰、聚焦的图像。任何严重干扰大脑视觉通路发育的病变均可导致弱视的发生。比如，小儿眼睑被蚊蝇叮咬长期水肿不能睁开，或者眼外伤眼内手术后长期用纱布遮盖包扎患眼都有可能引起该眼的弱视。对于先天性白内障或者先天性重度上睑下垂等患儿，做了手术之后绝不能万事大吉，而要进行弱视治疗。治疗弱视的方法很多，但总的目标只有一个：使患者获得最好的视力。治疗的第一步也是最重要的一步是使清晰的图像投射在黄斑区中心凹上。对于剥夺性弱视的患儿，要寻找到确切的病因，并给予去除。对于屈光不正性弱视，患儿必须戴眼镜以矫正明显的屈光不正。在此基础上鼓励患儿使用弱视眼，可以使用遮盖疗法、压抑疗法等进行治疗。影响疗效的因素很多，归纳起来有：治疗的年龄治疗的年龄越早，视力恢复的可能性越大，学龄前开始治疗大多数效果较好，10岁之后效果较差。弱视的严重程度根据患儿的最佳矫正视力可以将其分为轻、中、重三种情况：最佳矫正视力在0.6～0.8为轻度弱视；0.2～0.5者为中度弱视；小于或等于0.1者为重度弱视。其中，轻度弱视疗效好，中度次之，重度最差。患儿家长的配合和儿童的依从性首先，家长要理解医生所采用的治疗方法，积极配合，对患儿多鼓励，增加患儿的依从性。如在遮盖疗法过程中，家长不理解或患儿经常取下或揭开眼罩从镜片上窥视，这些做法会导致遮盖治疗的效果降低，甚至完全无效。