杭州市第一人民医院肿瘤外科科普号

甲状腺是一个蝴蝶状的内分泌腺，通常位于颈部前下部。甲状腺的作用是分泌甲状腺激素，主要作用是促进生长发育、调节机体新陈代谢及各器官系统的功能活动等，主要对代谢、发育与生长、神经系统、心血管系统、消化系统等方面有影响。甲状腺疾病在世界范围内非常普遍，对各年龄段人群都有影响。最常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺癌。近些年来，甲状腺疾病的发生越来越引起公众的关注，对于甲状腺的争论也达到一个新的高度。碘源性因素：碘是合成甲状腺激素的重要物质，缺碘可能引起甲状腺肿、甲状腺功能减退（甲减）等；而过量摄入碘，可引起碘源性甲状腺功能亢进（甲亢）。碘多碘少均不好，均衡膳食很重要。自身免疫因素：最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿，即临床上常说的甲亢，主要由自身免疫过程和精神刺激引起。慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎，也是一种自身免疫性疾病，可引起甲状腺功能减退症。家族遗传因素：家族遗传性酶缺陷可引起甲状腺激素合成障碍，导致甲状腺肿及甲减。医源性因素：手术、放射性碘、甲亢治疗药物等，如果治疗不当，可引起甲状腺功能减退；而服用甲状腺素过量，可引起药源性甲亢。其他因素：感染可引起急性甲状腺炎，垂体肿瘤可引起垂体性甲亢，发育不良可引起甲状腺先天异常。甲状腺功能异常甲状腺功能异常可以导致身体出现各种异常表现，大致分为两类：一类是甲状腺功能减低，简称甲减；一类是甲状腺功能亢进，简称甲亢。甲减通俗地讲就是甲状腺分泌的甲状腺素水平不够，从而导致一系列相关表现。甲减的症状和体征与其他一些常见疾病类似，因此常常被漏诊。下述身体上的变化应当引起注意：疲乏、易困倦和（或）软弱无力，怕冷（不能像周围人一样忍受寒冷），记忆力减退，体重增加或难以减重（即使控制饮食和运动），抑郁，便秘，月经紊乱和（或）不孕不育，关节或肌肉疼痛，毛发或指甲变薄、变脆，皮肤干燥、起皮。大家应当对甲减的症状、体征有所了解，因为即使是没有症状或症状轻微（医学上称之为“亚临床甲减”）的患者，如果不及时治疗，也可能会发生更严重的疾病。甲亢则是因为甲状腺分泌的甲状腺素水平过多导致的。甲亢不如甲减常见，症状包括：体重下降，紧张、焦虑、易激惹、爱生气，心率很快（常常超过每分钟100次），眼球突出、凝视，手颤，肌肉无力，疲乏，脱发，大便次数增加，指甲生长较以前变快，皮肤薄而湿滑，怕热、爱出汗，月经紊乱。甲状腺结节甲状腺结节是指甲状腺腺体上长出的肿物，所以甲状腺结节有的时候也叫甲状腺肿物。结节可单发或多发。产生结节的原因有很多，如甲状腺本身增生性疾病，出现了一些甲状腺上的新生物，炎症、自身免疫性疾病等，都可以诱发甲状腺结节。甲状腺结节细针穿刺活检也是目前判断其良恶性最好的方法之一。大多数恶性结节需要手术治疗，而许多良性结节不必手术，只需定期观察。所以甲状腺穿刺活检不仅减少了不必要的甲状腺手术，而且有助于及早发现甲状腺恶性肿瘤，成为避免误诊误治的利器。甲状腺癌近10多年来，全球甲状腺癌的发病率以每年6%的速度递增。这也是甲状腺越来越被大家所重视的原因。目前国内甲状腺癌的发病率为14.7/10万，在恶性肿瘤发病率排名中居第七位，其中女性甲状腺癌发病率为22.63/10万，为男性的3倍。幸运的是，甲状腺癌通常生长缓慢，整体预后非常好，而且手术效果比较好，甲状腺癌五年生存率可以达到98.1%。先要区分甲状腺疾病的类型，如果是对功能产生了影响，比如甲减、甲亢，则属于功能性疾病；如果是长了结节，则属于器质性疾病。一般来说，前者要看内分泌科，后者要看甲状腺外科、头颈外科等。具体来说，如果甲状腺彩超检查没有提示结节或者肿瘤，只是甲状腺激素水平异常，需要到内分泌科就诊。如果患者的甲状腺结节肿大，或者明确为甲状腺肿瘤怀疑的情况（超声检查发现4类、5类等结节），建议到甲状腺外科检查，为进一步手术做准备。

最近好多人问吃优甲乐会导致肥胖吗？我们常用的优甲乐、雷替斯、甲状腺片等药物属于人工合成的甲状腺素。一般甲状腺素本身是不会引起肥胖的。甲状腺素的作用主要有四大方面：第一，促进新陈代谢，提高组织的耗氧量，增加热量的产生；第二，促进机体的发育；第三，提高中枢神经系统的兴奋性；第四，增加心肌收缩力，增加心脏的输出量。所以它的作用上看，它没有引起肥胖的作用。但是在服用优甲乐期间，如果你的药量不足或者优甲乐不能很好的代谢转化生成游离T3，那么身体处于甲状腺功能减退的状态的话，基础代谢率降低，血脂代谢减缓，你的体重可能会增加，会感到乏力、精神疲软、睡眠差、脱发、月经紊乱等情况。临床中确实见到60%以上的甲状腺术后患者体重有所增加（2kg-15kg不等），其中多数人可能是甲状腺素有效吸收剂量不足，可能是服药不规律、药量不足、或者自身脱碘酶缺乏T4不能很好的向T3转化等多种原因导致的。因此，我们建议甲状腺术后规律服药，定期复查，和您的甲状腺专科医生沟通服用药物的选择情况，根据甲状腺功能指标和身体状况及时调整用药方案。

在日常生活中，有很多人都会面临内分泌失调等各种内分泌问题。虽然内分泌问题十分常见，但是大多数人并不了解内分泌到底是什么。我们人体的内分泌系统主要包括下丘脑、松果体、垂体、甲状腺和甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰腺、卵巢等。内分泌系统是使用激素调节身体过程的腺体和器官的集合。许多内分泌腺体或者器官组织等通过分泌激素来影响人体的新陈代谢，从而调节人体的内环境稳定，这个过程就是内分泌。内分泌对人体十分重要，如果系统中的一个或多个部分不能正常工作时，就会发生内分泌失调，出现内分泌紊乱的问题，就会使人体出现一系列健康问题。比如糖尿病等代谢性疾病，甲亢、甲减等甲状腺疾病。甲状腺是我们人体非常重要的、最大的内分泌器官，甲状腺的功能是合成和分泌甲状腺素，甲状腺素的作用是促进人体物质和能量的代谢，维持内分泌稳定的重要物质。甲状腺切除后会引起甲状腺功能减退(甲减)，分泌甲状腺素不足，导致人体代谢紊乱，人体会出现很多问题，机体代谢速度减慢，临床表现为怕冷、脱发、颜面浮肿、睡眠质量差、易疲劳，以及心率慢、反应迟钝、注意力不集中、情绪淡漠、焦虑、皮肤粗糙、长痘痘、月经不规则、肠动力减弱便秘、血脂增高、粘液性水肿等等。我们规律作息不熬夜，保持足够的睡眠，规律服药、充足的补充甲状腺素（干甲状腺片、优甲乐、雷替斯），并定期复查，及时就医，保持甲状腺功能指标稳定就可以，一般就不会引起内分泌紊乱的问题了。

在了解什么是分化型甲状腺癌术后的双风险之后，我们继续学习复发风险与副作用风险大概是如何进行评估的。 目前比较适合我国人群的标准是我国2012年发布的《甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南》。评估到的结果是将风险分成了高危，中危，低危三个层次。 现在，我们就大致了解一下分层的标准有哪些？ 先来看看什么是高危，只要满足以下判定条件中的任意一条，就是高危。比如术前术中发现肿瘤已经明显侵犯周围组织或器官，或者肿瘤已经远处转移，或者肿瘤已经无法彻底切除。还有就是做了全甲状腺切除术后，但甲状腺球蛋白，也叫Tg水平仍比较高；这些情况都意味着肿瘤可能存在一定的残留；另外一个就是甲状腺癌家族史，这也是判断高危的依据之一。 那么什么是中危呢？比如说发现有颈部淋巴结转移或者术后病理提示显微镜下发现有甲状腺周围软组织侵犯或者血管侵犯；或者癌症的病理亚型属于侵袭性较强的类型；或者做碘131治疗后显像发现有异常摄取；这些都显示还存在一些隐匿的风险，因此归类为中危。 除开上述高危或中危的情况，其余的可以归类为低危。 接下来我们再来看一看副作用的风险分层的情况。首先来看一下什么是高危，如果出现下列四条中任意一种情况，那么就考虑属于高危分级。这四条是：有临床心脏病，老年或者绝经后妇女，或者发生了其他的严重疾病。 中危这一层次一共有八个判断指标，也是只要符合任何一种情况即可判断，比如中年、高血压、有有肾上腺素能受体激动症状或体征、吸烟、存在心血管疾病危险因素或糖尿病、围绝经期妇女、骨量减少、存在骨质疏松的风险因素。 如果上面所有的危险因素均不存在，那我们就可以认定这种情况属于低危组。 由于这些评估内容包含了很多医学的专业知识，并且评估标准会随着研究来调整，具体评估依靠医生、信赖医生，让双风险评估得到更好地实践。

分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌），虽然说它们绝大多数总体预后良好，但它们毕竟是癌症，也存在复发转移的可能。国外对一千五百多例分化型甲状腺癌患者进行了平均十六年的术后随访研究，结果显示这些患者共有三百多例复发，总复发率为接近24％。还有研究发现分化型甲状腺癌初治40年内复发率约35％，其中2/3发生在初治后5-10年内。所有这些研究都在提示分化型甲状腺癌术后面临着的第一个风险，即复发风险。我们在评估复发风险的时候，又根据肿瘤大小、侵犯程度、是否有远处转移等许多条件，往下细分成了低危、中危、高危三个组。 大量的研究证实，通过口服超生理剂量的左甲状腺素片来抑制促甲状腺素TSH的分泌，可以显著降低复发率，提高生存率。但是患者如果长时间服用超生理剂量的左甲状腺素片，会产生相应的副作用，对心血管系统及骨骼系统危害尤其大。它会导致左心室肥厚，引发心律失常，也会增加骨质疏松风险、加快骨质钙流失。因此术后面临的第二个风险就是副作用风险。同理，我们也要对它进行评估，根据年龄、基础身体情况等许多条件，副作用风险也被分为低危、中危、高危三个组。 现在大家应该都能明白了，所谓的“双风险”就是分化型甲状腺癌术后复发风险与TSH抑制治疗副作用风险的总称。术后随访与健康管理都是依据双风险评估进行开展的，甚至术后患者服用左甲状腺素的剂量都与它密切相关。所以分化型甲状腺癌术后患者应该对“双风险”评估这个概念有清楚的理解，明确自己的“双风险”评估结果，这样才能更好的配合医生等进行术后随访和健康管理。

分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）术后需要定期复查，包括抽血检查丶超声等影像学检查。TSH也就是促甲状腺激素作为甲功化验报告单上长期被放在第一位的指标。 今天我们就来讲讲它，TSH，可以促进甲状腺组织的生长，也可能刺激残留的甲状腺癌细胞的生长。因此，术后通过服用左甲状腺素钠片来降低TSH水平，抑制肿瘤复发，所以在报告单上，这个指标通常都是低于正常值范围的。依据中国甲状腺癌诊治指南要求，根据术后的双风险评估分层结果，分化型甲癌在术后一年之内，如果复发风险属于高危或者中危组，无论副作用风险为何，TSH抑制目标均为＜0.1mU/L；但若复发风险为低危，同时副作用风险为高中危的，则TSH控制目标为0.5-1.0mU/L。当复发风险与副作用风险均为低危时，TSH抑制目标为0.1-0.5mU/L。而对于术后一年之后的随访期仍没有肿瘤复发的征象，TSH的抑制目标可以适当放宽。 那么TSH指标经常波动，需要注意什么吗？从初次化验到多次检查甲功，大家可能注意到了这个TSH指标是经常会波动的。而医生对这个指标又很关注，常常根据这个指标调整药量。我们要知道的是，诱发TSH变化的因素很多，比如冬、夏季节TSH自然的波动、体重的改变、膳食和药物的影响、妊娠应急等状态，偶尔波动处目标控制区域不需要过多的关注。一般调整剂量服药4到6周过后，TSH才会达到稳态。故一般调整药量需要间隔4到6周复查甲功才有意义，不需要过于频繁的复查甲功。大家要做的就是尽可能规律服药，避免合并应用可能发生相互作用的药物或食物，还有就是不自作主张用药，有疑问时一定要咨询专业的医师。

第一种情况，影响左甲状腺素吸收的一些疾病，主要是消化系统疾病。比如胃酸缺乏症、幽门螺杆菌感染、吸收不良综合征、空肠-回肠旁路手术、短肠综合征、肝硬化等等。 合并消化系统疾病的患者在服用左甲状腺素时要注意：如果有明显的胃酸分泌缺乏，那么胃液酸度降低将会导致药物溶出减慢、溶解不完全，从而降低药物的吸收及生物利用度。如果合并幽门螺杆菌感染相关胃炎、萎缩性胃炎、慢性溃疡性结肠炎、或者肠道菌群失调等疾病，则因为胃肠粘膜受到破坏，导致肠粘膜吸收能力下降，无法充分吸收左甲状腺素，上述情况均可能导致TSH指标波动，影响达标，需要更重视药物剂量的调整。 第二种情况，药物相互作用，影响左甲状腺素钠片吸收的药物，可增加服药间隔时间或加量。①降胆固醇药：如消胆胺和考来替泊等。②含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝及硫酸亚铁、碳酸钙片等。③抑酸胃药：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂，如雷尼替丁、奥美拉唑等。④抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等。⑤抗结核药：如利福平等。⑥其他药物：丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、含碘造影剂及β-拟交感神经药、糖皮质激素、雌激素、舍曲林等可降低药效；水杨酸盐、双香豆素、安妥明、苯妥英等可增加药效，需要酌情调整左甲状腺素钠片剂量。 另外，就是某些合并抑郁/焦虑的患者，需要服用一些精神类药物。据目前研究结果，这类药物可能会对甲状腺功能造成影响，导致T3、T4、TSH等指标的波动，比如最常用的米帕明、氟西汀，米氮平等，这些药物有的应用频率较高，长期应用这类药物需要咨询医生并定期监测甲功相关指标，及时调整用药剂量。 第三种情况，左甲状腺素钠片也会影响其他药物的效果。抗糖尿病药物，左甲状腺素可降低降糖效果，因此合并糖尿病的患者应当增加血糖监测，及时调整药量。抗凝血药：如左甲状腺素可增强香豆素衍生物抗凝血作用，应注意调整药量，防止出血风险。 第四种情况，可能影响左甲状腺素吸收的食物。一些饮品如浓咖啡、牛奶、酸奶、豆浆、浓茶、可乐等等。另外，动物内脏、芝麻酱、菠菜、虾皮、木耳、红枣、樱桃、葡萄、桃子、葡萄柚、黄豆类及高纤维饮食等都可能影响药效。 第五种情况，妊娠期及哺乳期妇女服用左甲状腺素也有一些注意事项。到目前为止，没有任何报道表明妊娠或哺乳期妇女服用左甲状腺素钠片会导致本人及胎儿出现危害。研究表明即使在高剂量的左甲状腺素水平下，哺乳时分泌到乳汁中的甲状腺激素的量不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制。因此妊娠期及哺乳期应继续使用左甲状腺激素。不仅如此，妊娠期间由于母体代谢状况的改变，为了更好的满足的代谢平衡，需要根据情况调整左甲状腺激素的剂量，这点要引起重视。

甲状腺术后如果出现漏服或者超量服用左甲状腺素的情况该怎么办呢？ 很多甲状腺患者术后需要终身服用左甲状腺素。但是在日常生活中，往往有一部分在服药初期的患者没有养成定时服药的习惯，经常忘记服药。出现这种情况之后，如果仍然是在当天，可以在这天剩下的任何时间内补服，第二天仍旧按平常时间服药即可。 如果漏服的剂量达到甚至超过一天，也就是第二天甚至第三天才记起来这回事的话，可以采用倍量补服的方式。也就是接下来每次服药时间服药剂量都加倍，直到补齐所有漏服的剂量为止。一定不要想着把三五天的剂量一次性补齐，避免血药浓度大幅度波动。 还有另一部分患者可能由于事情打扰或者记忆力下降，不小心重复服药或者一次性服药超出计量，那怎么办呢？ 由于左甲状腺素片的有效成分是四碘甲状腺原氨酸，口服进入血液后并不会马上就起作用，而是要转化成三碘甲状腺原氨酸才更有活性。因此偶尔重复给药，一般不会引发甲状腺功能的异常变化。甚至曾有文献报道超近十倍剂量给药仍未出现明显副作用的案例。所以出现超剂量服药的情况后通常密切观察即可。但是如果甲状腺患者本身合并了一些心血管系统疾病的话，就需要注意监测血压、心率变化并及时告知自己的主治医师，及时处理可能出现的异常情况。 另外，左甲状腺素应该怎么储藏呢？ 很多患者一次性会购买很多盒左甲状腺素，按照说明书的要求，它们的贮藏环境为 25℃以下、避光、通风、干燥保存。夏天温度较高，可以放冰箱冷藏处存放，但是不要放在冷冻室。此外，在比如梅雨天，这种湿度较高的天气里要做好防潮、保证干燥。

1、全麻清醒6小时后可逐渐改为温凉饮食，如各种汤食(不宜过早饮用豆浆、牛奶以免引起胃肠不适，出现胀气)，如出现呛咳可暂停流质;术后第1~2天宜半流质饮食，如米粥;术后3天可进普食，适当摄入鸡、鱼、肉、虾等营养滋补食物及蔬菜水果;术后5-7天以后即可恢复正常膳食【特殊情况以主治医生要求为主】。 2、适宜营养全面，高蛋白，高维生素，低脂低盐饮食，进食定时定量，均衡营养为原则; 少吃或不吃油炸、烧烤、腌制等食物。 3、无论是开放手术，还是经口、经腋窝、经胸或是其他方式的腔镜手术，切口及腔镜手术通道，如:颈部、下巴、下唇、胸部都会有不同程度的钟胀，可以使用蜂蜜加几滴醋外涂，并可以兑开水内服，具有一定的消肿作用。 4、手术时，甲状旁腺可能被切除、损伤或其血供受累，可能出现一段时间的低钙现象，导致手足麻木、抽搐。医生一般会予以补钙措施，饮食上适当多食用高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、蛋黄、动物内脏、牛奶、虾皮、骨汤、芝麻酱等;提倡维生素D含量高的鱼肝油、肝、蛋黄及黄油。 5、至于发物，在老百姓的眼里都是需要忌口的，所谓发物，大致包括鹅肉、雄鸡、羊肉、狗肉、螃蟹、虾、豆制品、鲤鱼、鲢鱼、海带、韭菜、香椿、香菜等。而实际上，肿瘤患者需要均衡营养，不要被发物限制了享受美食的权利，但是不要多吃。 6、野生动物最好不要吃，一方面保护大自然，另一方面，野生动物存在传染病和寄生虫的几率比较高。 7、如果是甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎、超声提示4a类以上的患者，尽量少吃海产品，尤其是裙带菜、紫菜、海藻、贝壳类等。其他良性肿瘤则没有这种禁忌。 8、数天内忌烟、酒及辛辣刺激性食物，忌肥腻、粘滞食物，忌坚硬不易消化食物。

甲状腺术后的患者朋友们大家好！ 在甲状腺手术后为什么要长期服用左甲状腺素呢？ 对于绝大部分手术后的甲友们来说，术后需要长期甚至终身服用左甲状腺素。这是为了两个目的： 第一个是因为你的甲状腺被切除或者部分切除了，剩余的甲状腺组织分泌甲状腺激素的能力不足，没有办法供应整个身体的需求，只能通过外源性药物来做替代，补充缺失的这部分甲状腺素。 第二个是因为服用左甲状腺素可以降低垂体分泌的TSH，也就是促甲状腺激素的水平。TSH会促进甲状腺肿瘤细胞生长，把它的水平抑制下去就可以在一定程度上抑制甲状腺癌的复发，临床上说的TSH抑制治疗就是这个意思。因此，大家一定要严格按时、按量服用左甲状腺素。 那怎么服用左甲状腺素最好呢？ 这里有三个要点：首先是尽量避免睡前服用，左甲状腺素对心脏有一定兴奋作用，而且一般在服用后约五个小时内就会达到一个最高浓度，所以睡前服用会造成失眠或者半夜醒来。其次是服用时要空腹，防止食物影响药物的吸收。最后是一次性服用完当天剂量，不需要分次服用。 所以目前普遍认为服用左甲状腺素的最佳方式是在早上，空腹，用清水将一日剂量一次性服用完毕，然后一般来说至少要间隔半个小时到一个小时内再吃早餐。 当然，这只是一般情况，左甲状腺素和食物之间互相的影响很大，根据事物的不同，这个间隔也需要调整。比如维生素、补品类间隔1小时，富含钙铁的食物间隔2个小时，豆类、奶类食物要间隔4个小时。还有比如像高膳食纤维素食物、浓咖啡或者葡萄柚等等对左甲状腺素的吸收也有影响，最好能间隔2～4个小时。这些食物禁忌在网络上也可以查看到的，希望甲友们在日常生活中多多注意。 彭友 杭州市第一人民医院 副主任医师擅长甲状腺与甲状旁腺疾病的外科治疗，以及其它颈部疾病和多发内分泌肿瘤综合症的诊断及外科治疗。 好大夫医生工作室网址： https://pengu.haodf.com/