武汉市第三医院皮肤科科普号

B型超声波检查（简称B超）是现代医学影像诊断最常用的方法，在肝病及其他一些疾病的诊断中具有重要地位。然而，不少患者因为缺乏相关知识，完全从字面上去片面理解B超的一些专业用语，会给自己平添许多烦恼。像“肝实质光点增粗”、“肝实质弥漫性病变”、“早期肝硬化声像”等B超用语，不知令多少患者心急如焚。个别患者可能还会注意到B超报告上的一些数据，他们往往将此与以前的报告或其他医院检测的结果相比较，如果发现肝脏的最大斜径、脾脏厚度、门静脉直径等比以前多了几个毫米，就怀疑自己的病情恶化了。B超给肝病的诊断带来了很大的方便，却也给一些不明真相的患者增加了不必要的心理包袱。肝脏B超检查报告通常有各种数据，医生是根据这些数据判断正常与否或是否存在疾患的。但是，由于个体差异很大，而且每次B超测定的位置又不可能完全相同，因而每次测定的结果总会有些差异。如果B超报告的结果稍为超标，或稍为超过上次测定的结果，不一定就是不正常或者病变加重。曾有人做过实验，让不同的医生检查同一病人脾脏的厚度，其结果相差5～15毫米。正常肝实质回声呈较低的细小光点，分布均匀，肝内门静脉、肝静脉、肝管及其一级分支均能显示。急性肝炎的主要表现是肝体积增大，形态饱满，回声逐渐增粗增密。慢性肝炎迁延不愈，B超下可见肝脏体积增大或正常，肝实质回声增粗、增强，肝内静脉和胆管系统轻度紊乱，以及胆囊壁增厚、毛糙和脾脏轻度增大等。一般来说，B超报告上出现“肝实质光点增粗增密”提示肝脏有炎症；但是，所谓的光点多少、粗细并无绝对可靠的客观标准，主要是经验性的，且与仪器的性能有关。同一患者在相隔不久的时间内，在不同的医院检查，B超的结果可能不完全相同，有的说肝脏正常，有的说肝实质光点增粗，这种例子在临床上非常多见。而所谓的“弥漫性病变”是指病变波及到了整个组织或器官，病变分布比较均匀。弥漫性病变与病情的轻重毫无关系，可以很轻，也可以很重。与弥漫性病变相对应的是局灶性病变或占位性病变，局灶性病变指病变仅波及一部分组织或器官。病毒性肝炎属于弥漫性病变，肝癌一般属于局灶性病变。B超报告上“弥漫性病变”的描述非常常见，千万不要因为看见“弥漫性病变”而睡不好觉。有肝病专家曾开玩笑说：“弥漫性病变，就是指没有病变。”典型肝硬化的B超检查结果是肝脏体积缩小，形态不规则，表面不平滑，包膜增厚，实质回声增高、分布不均，有时可见低回声结节，门静脉系统扩张、扭曲和侧支循环扩大，脾脏中度或重度肿大等。应该说B超对中晚期肝硬化有重要的诊断价值。有经验的检查者有可能发现早期肝硬化的声像改变，但B超的“早期肝硬化”诊断是根据超声特点作出的，与临床上诊断的肝硬化不一定能够完全符合，患者不必为此加重思想负担。每一种检查方法都有一定的适用范围，B超检查有其优越性，也有其局限性，所谓“一把钥匙开一把锁”。那么，B超能准确诊断哪些病变呢？B超对哪些慢性肝病的诊断价值最大？B超可以确诊囊肿，B超也可以确诊一般病人的血管瘤，但在肝硬化病人有时难与肝癌鉴别，谨慎一些需要再做磁共振。如有肝缩小、各叶比例失常, 表面不平、实质不匀、大小不一的结节、门静脉增宽、脾静脉增宽、脾大，可以结合临床资料做肝硬化的初步诊断。肝硬化病人发现少量腹水，对此，B超检查比体格检查要灵敏得多，再不积极治疗可能会进展到失代偿。肝硬化病人每6个月必须检查B超和甲胎蛋白，这是国际的医学常规，如有发现，还需要CT或磁共振来确诊。B超发现脂肪肝、胆囊息肉、胆囊或胆管结石，初步诊断可以成立，这些都不一定再做进一步检查。黄疸病人B超发现胆管扩张，必须胆管造影以明确诊断，才能正确进行内外科治疗。B超对慢性肝炎能判断炎症和纤维化的轻重吗？B超检查常用“光点增粗”、“回声增强”等形容词来描述慢性肝炎的细微病变，但这些描述有较大的主观性，与实际病变的符合率不高。同样的理由，“肝脏的斜径增加了1公分”、“脾的厚度有所变化”等量化指标都难以做得很精确，如果在不同医院得出的检查，甚至在同一医院不同时间的检查结果，都可能不一样。其实，不只是B超，包括CT和磁共振等影像检查，对肝炎诊断或病情评估都没有肯定的意义，肝炎病人影像检查主要对检出其合并症有用，如合并肝硬化、腹水、特别对早期发现肝癌是最重要的筛检方法。但对肝硬化的诊断灵敏性不足，半数以上的病例会漏诊，早期检出肝硬化主要依据穿刺的肝组织学病理诊断。总之，B超对肝癌、肝脓肿、肝腹水、肝外梗阻性黄疸和中晚期肝硬化有重要的诊断价值，但不能根据B超结果判断肝脏炎症的轻重和原因。弥漫性肝病也好，肝实质光点增粗也好，其实与肝脏病情并无太大的关系，必须由有经验的医生结合临床症状和其他检查结果才能作出正确诊断。

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒引起的，以外阴生殖器部位群集小水疱为特征的性传播疾病。属于中医“阴疮”的范畴。【病因病机】一、中医 中医认为该病发于外阴，病在下焦，与肝、脾、肾关系最密切。多因房事不洁，从外感受湿热淫毒，困阻外阴皮肤粘膜和下焦经络，外阴生殖器出现水疱、糜烂、灼热刺痛。反复发作者，耗气伤阴，导致肝肾阴虚，脾虚湿困，正虚邪恶，遇劳遇热则发。1房事不洁 男女之间婚外不洁的性生活是引起生殖器疱疹最主要直接原因。间接接触受污染物品虽亦可引起本病发生，但机会较少。2外受湿热淫毒 由于不洁房事，外阴皮肤粘膜腠理疏松或破损，淫毒之邪乘虚而入；加之机体本身素有湿毒蕴结下焦，淫毒和湿毒之邪搏结于外阴，郁而化热化火，以致出现水疱、糜烂和灼热疼痛。3正虚邪恋 由于湿热淫毒为阴邪，其性粘滞固着，易困结于下焦，形成伏邪，难以清解。每遇过劳、饮食不节、房事过度而致湿热淫毒循经走窜，流于肌肤。邪毒久伏，反复发作易伤精耗气，引起肝肾阴虚，脾失健运，正虚邪恋。总之，该病是从外受之，湿、热、毒三邪合而致病，病在下焦，与肝脾肾三脏关系最为密切，初起多为实证热证，反复发作者多为正虚邪恋，虚实夹杂。二、西医西医认为生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(HSV)所引起。HSV分两个血清型，即HSV-1和HSV-2，其中约90%的生殖器疱疹是由HSV-2所致，另有10%是由HSV-1引起，近年来两型混合感染的病例在不断增多，人是HSV的惟一自然宿主。HSV通过性行为经皮肤粘膜或破损处进入体内，并在表皮或真皮细胞内复制，不论有无临床表现，病毒将充分复制并感染感觉或自主神经未梢。病毒由轴索运送到神经节内的神经细胞中长期潜伏。在小鼠、豚鼠经阴道或皮肤接种HSV后到神经节发现病毒，时间为2天左右。HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内，HSV-2则常在骶神经节内，且血清学均为阳性，患者终生有泌尿生殖道HSV间歇性活动。复发时病毒首先在神经节及与之相接触的神经组织内复制，然后经周边感觉神经离心移至皮肤粘膜表面发生皮损。各种刺激因素，如紫外线、免疫抑制以及皮肤或神经节创伤等与病毒复活有关。HSV潜伏感染的建立、维持和激活的详细机理目前尚不完全明了。【临床表现】1原发性生殖器疱疹多在感染后2～10天发病，典型表现为外阴生殖器或肛周部位出现多个(一般为3～10个)群集小水疱，疱壁薄，疱液清，易溃破形成浅表糜烂，约1周内结痂，皮疹消退。在出水疱同时或之前伴有轻重不一局部痒痛或腹股沟淋巴结肿大，病情重者伴有发热和全身不适症状，若病变发生在尿道可出现尿急尿痛等尿道炎症状；若病变发生在阴道、宫颈可出现外阴痒痛、白带增多和阴道炎、宫颈炎的症状。80%以上的原发性生殖器疱疹会出现复发。2复发性生殖器疱疹常在原发性生殖器疱疹后1～3个月内发生。临床症状一般比原发性生殖器疱疹轻，但也有时轻时重者。复发的部位多在原发的地方或附近，亦可在不同的部位。复发症状的轻重、次数、频率跟疲劳、饮酒、性生活、月经、饮食等因素有关。经过治疗或服药期间的发作症状常不典型或很轻微。3生殖器疱疹的皮损一般是单侧分布，亦见双侧发病者。个别皮损可发生在大腿、臀部、骶部等远离外阴生殖器的地方，可分别称为大腿单纯疱疹、臀部单纯疱疹、骶部单纯疱疹等。4相当部份复发性生殖器疱疹的病人由于发作频繁或由于婚姻生育等问题而有沉重的思想负担和精神压力，产生精神抑郁或性欲异常。【实验室检查】1直接细胞学检查 皮损处刮片做Wright-Giemsa(Tzanck试验)或Papanicolaou染色，可检出HSV感染特征的巨细胞包涵体。但不能区别HSV感染和水痘带状疱疹病毒感染，敏感性仅为病毒分离的60%。2培养法 从水疱底部取材做组织培养分离病毒，为目前最敏感、最特异的检查方法，需时5～10天，因其技术条件要求高，价格昂贵，不能普遍使用。3抗体检测 常用的方法有中和试验、补体结合试验、间接免疫荧光法、酶联免疫吸附、间接血凝，其中较常用的是中和试验和酶联免疫吸附。但抗体检测不反映病情轻重程度和不能确定HSV感染的部位，并且由于HSV抗体在HSV感染个体中的不均一性和不稳定性影响了这类指标在临床中的应用。4抗原检测(1)PCR PCR检测皮损HSV核酸，敏感性和特异性高，能大大提高生殖器溃疡病人中HSV确诊率，但费用较高。(2)酶联免疫吸附试验(ELISA) 用特异性抗体致敏载体，与含有抗原的溶液共同孵育，洗去过量的抗原，再加入酶标记的特异性抗体，孵育后，洗去过量的酶——抗体结合物，然后加入酶底物，底物颜色的改变与抗原量成正比。(3)核酸分子杂交 此法应用DNA杂交技术检测HSV，与细胞培养相比，其特异性为63%～100%，敏感性为254%～92%。【鉴别诊断】主要与外阴生殖器部位其他水疱溃疡性疾病鉴别。1生殖器疱疹与硬下疳和软下疳的鉴别(见下表)。生殖器疱疹与硬下疳和软下疳的鉴别鉴别要点生殖器疱疹硬下疳软下疳皮损红斑、成群水疱可发展成糜烂、溃疡单个质硬的溃疡质软的溃疡疼痛++—++反复发生常有无无实验室检查HSV-2(+)或HSV-1(+)USR(+)或RPR(+)梅毒螺旋体(+)链杆菌(+)2与外阴带状疱疹鉴别 带状疱疹由水痘带状疱疹病毒引起，水疱较大较多，疼痛明显，一侧带状分布，治愈后一般不复发。3外阴部固定红斑性药疹 发病与服药过敏有关，局部的红斑、水疱、大疱、糜烂溃疡，抗过敏治疗有效。4急性女阴溃疡 多见于年青女性，急性发病，外阴大小轻重不一的溃疡，疼痛和分泌物明显，伴发热等全身症状。细菌学检查常阳性。5白塞氏综合征 本病又名口、眼、生殖器综合征，临床主要表现为外生殖器溃疡和复发性口腔溃疡，眼虹膜睫状体炎，伴皮肤针刺反应阳性或关节炎，静脉炎。【治疗】一、中医治疗生殖器疱疹临床分为原发性和复发性两种。复发性生殖器疱疹又分为发作期和非发作期两个阶段。所以治疗应按不同的临床表现和阶段进行辨证论治，分型治疗。总的原则是：①原发性生殖器疱疹应及时积极治疗，防止复发，治宜清热利湿解毒。②复发性生殖器疱疹发作期应以清热利湿解毒祛邪为主，佐以扶正；非发作期应以滋补肝肾，益气健脾、扶正为主，佐以利湿解毒祛邪或扶正祛邪并重。③对于复发次数频繁，症状较重的病人可中西医结合进行治疗。④生殖器疱疹发作有皮损时，可内治和外治相结合，加速皮疹愈合。(一)内治法临床上原发性生殖器疱疹和复发性生殖器疱疹发作期多表现为下焦肝经湿热证；复发性生殖器疱疹非发作期多表现为湿毒内困，正虚邪恋证。治疗上疱疹发作期应以清热解毒利湿祛邪为主，非发作期应以益气养阴，健脾利湿扶正为主。1肝经湿热主证：外阴群集小水疱，基底周边潮红，或水疱溃破形成糜烂面。自觉局部灼热疼痛或会阴、大腿内侧引痛不适。口干口苦，大便干结，小便短赤不畅。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。此证多见于原发性生殖器疱疹或复发性生殖器疱疹发作期。治法：清肝利湿解毒。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g，生地黄20g，柴胡15g，车前草20g，泽泻15g，虎杖15g，紫草15g，板蓝根15g，苍术12g，茵陈蒿20g，蒲公英20g，甘草5g。每天1剂，水煎服。方解：龙胆草、车前草、泽泻、茵陈蒿清利肝胆湿热；生地黄、紫草，凉血解毒；虎杖、板蓝根、蒲公英，清热解毒；苍术燥湿；甘草清热解毒并能调和诸药。加减：大便秘结明显者，去苍术加大黄10g(后下)，以通腑泻热；疼痛明显者，加郁金15g，香附15g，三七末3g，冲服，以化瘀行气止痛。2正虚邪恋主证：外阴水疱反复发作或发作的间歇期，腰膝酸软，手足心热，口干心烦，失眠多梦。或抑郁焦虑，忧心忡忡，食少困倦，大便溏烂。舌红少苔或舌淡苔白，脉细数或细弱。此证多见于复发性生殖器疱疹的非发作期和生殖器疱疹反复发作，体弱症轻者。治法：滋补肝肾，益气健脾利湿，扶正祛邪。方药：知柏八味丸加减。知母12g，黄柏12g，山药20g，茯苓15g，泽泻12g，熟地黄20g，山茱萸15g，虎杖15g，黄芪20g，白术12g，淫羊藿12g，甘草5g。方解：知母、黄柏、泽泻，泻火养阴；山药、茯苓、黄芪、白术，益气健脾；熟地黄、山茱萸、淫羊藿，补益肝肾；虎杖解毒利湿化瘀；甘草调和诸药并能健脾。加减：失眠口干明显者，去黄芪、白术，加酸枣仁15g，麦门冬15g，养阴安神；忧虑肝郁症状明显者，去知母、黄柏，加柴胡12g，合欢皮20g，疏肝行气解郁；阳痿早泄肾虚症状明显者，去黄芪、白术，加冬虫夏草15g，巴戟天15g，补肾壮阳。(二)外治法1紫草30g，虎杖30g，大黄30g，甘草15g，水煎成500mL放凉后外洗患处，适用于疱疹发作期间的治疗。2用青黛散适量加麻油调匀后外涂患处。3疱疹溃破后的糜烂面用中成药喉风散外喷或用紫草油外搽。(三)其他疗法1中成药(1)六味地黄丸和归牌丸 适用于复发性生殖器疱疹非发作期的治疗。(2)知柏八味丸和龙胆泻肝丸 适用于复发性生殖器疱疹发作期的治疗。2针灸(1)生殖器疱疹发作期可选用长强、会阴、曲骨等穴位针刺治疗，用泻法。(2)生殖器疱疹非发作期可选用足三里、三阴交、肾俞、脾俞等穴位针刺治疗，用补法。亦可选用上述穴位用艾灸法治疗。二、西医治疗目前西医主要应用抗病毒药物治疗生殖器疱疹，其次是配合应用免疫刺激或免疫调节增强剂。到目前为止，所有西医的治疗方法和药物，只是起到减轻复发症状和减少复发次数的作用，不能达到彻底根治的目的。抗病毒药物目前公认有效的主要有无环鸟苷(ACV)以及它的前体药万乃洛韦(VCV)，法昔洛韦(FCV)等。1无环鸟苷(ACV、阿昔洛韦) ACV可全身用药，也可局部给药。对原发性生殖器疱疹静脉滴注每次每天每千克体重5mg，每次滴注时间应在1小时以上，每8小时1次，症状消失后改用口服02g，每天5次，共7～10天。对复发性生殖器疱疹，发作时使用ACV02g，口服，每天5次，共5 ～7天，此方法是治疗复发生殖器疱疹的标准方法，经过对照研究发现它与ACV08g，每天2次，共5～7天疗法疗效相似。预防用药，一般认为每天总剂量≥08g者优于＜ 08g者，每天抑制疗法比周期性抑制疗法更有效，但抑制疗法撤退之后，复发率与对照组无明显差异。说明ACV并不能清除HSV的潜伏。对孕妇来说，ACV能通过胎盘，且产妇乳汁可含少理ACV，所以亦应慎用。国外文献报道有的患者采用抑制疗法连续治3～5年，值得注意的是亦有文献报道长期服用ACV可产生耐ACV的病毒株。新生儿的感染则运用每天每千克体重ACV30mg，静脉给药，连用10～14日。局部治疗运用5% ACV软膏，每天4～6次，连用7～10天。2万乃洛韦(VCV) VCV是阿昔洛韦的L-缬氨酰酯，口服后迅速并几乎完全转复为阿昔洛韦，生物利用度为阿昔洛韦的3～5倍。国外通过一项随机双临床试验比较VCV与阿昔洛韦治疗复发性生殖器疱疹的疗效，其研究结果显示：VCV500mg，每天2次，共5天的治疗结果与阿昔洛韦200mg，每天5次，共5天的疗效相同，且十分安全。VCV的优点是：每天只需服两次，患者的依从性好，血浆浓度高。3法昔洛韦(FCV) FCV是一种与ACV在结构，活性谱的作用机制相似，但在磷酸化率，稳定性及对病毒DNA多聚酶亲和力均较ACV高的喷昔洛韦(PCV)的前体药。FCV口服后在小肠上部吸收，生物利用度高达77%。治疗复发性生殖器疱疹的用量为口服每次125mg，每天2次，共5天。国外有报道用预防复发剂量250mg，每天2次共4个月，有78%不再复发。4干扰素(IFN) IFN具有抗病毒、抗增殖及免疫调节作用，近年来，IFN-已开始用于生殖器疱疹的治疗。且证实是有效的，尤其对HSV-II感染引起者。常规运用单剂量〆-2b干扰素局部注射，临床观察100万单位组创面愈合时间明显短于2万单位组及阿昔洛韦5日疗程组，一年内复发率也明显较后两组为低。但这样的治疗，时间选择较为关键，认为发病四天内给药为佳，因为局部注射治疗生殖器疱疹的一个目的是阻止病毒的迁移。由于不管干扰素剂量多大及次数多少都不能彻底消除潜伏感染，因而目前有的专家不主张用免疫制剂治疗生殖器疱疹。5病毒唑(RIBAVIN) 病毒唑是一种广谱抗病毒药物，主要是竞争性抑制肌苷磷酸脱氢酶，逐步减少细胞内的嘌呤核苷酸，从而抑制病毒DNA及RNA的合成。常用量为04g，每天4次，3天后改为04g，每天2次，共5天治疗复发性生殖器疱疹，效果肯定。对原发性生殖器疱疹可采用每天每千克体重15mg肌肉注射。6免疫刺激剂 可选用左旋咪唑每次50mg，每天3次，连服3日，停4日，重复用2～3次。亦可用转移因子每次2mL肌肉注射，每周2次，连用2～3周。7另外可采用聚肌胞、消炎痛、磷酰甲酸等药物治疗。最近通过对HSVII疫苗的研究，发现HSV糖蛋白疫苗及重组亚单位疫苗通过刺激机体产生抗体和增强细胞毒作用，对消除HSV感染后的潜伏和初次发作、复发均有效果。【预防与调理】1避免婚外不洁性生活，防止婚外感染。2夫妻一方有病者要注意性生活的安全措施，避免交叉感染。发作期间忌性生活，非发作期宜少过性生活并使用安全套。3患者平时应加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力。注意劳逸结合，避免工作过于疲劳，保证充足睡眠。4注意饮食调理，忌饮酒和少吃辛辣有刺激的食物。5非发作期饮食调理 ①淮山30g，玉竹30g，薏苡仁50g，瘦肉200g，煲汤。②西洋参10～15g，切片水煎服，每周或2周1次，连服3～6个月。③冬虫夏草12g，黄芪30g，瘦肉适量，煲汤服。【中西医结合治疗研究】一、临床研究1汪卫平〔1〕采用中西医结合方法治疗生殖器疱疹，治疗组(38例)用龙胆草、炒山栀、黄芩、柴胡、黄柏各10g，牛膝12g，泽泻15g，板蓝根、土茯苓各20g，生薏苡仁30g，每天1剂，水煎服；同时用木贼草、板蓝根、苦参、枯矾各30g，山豆根、细辛、土茯苓各20g，每天1剂，水煎取1000mL，浸洗患处，每次10分钟，每天3次。对照组(30例)用吗啉呱、维生素Ｃ各300mg，每天3次，口服；另外，用5％硼酸液外洗后外涂阿昔洛韦软膏(上海第九制药厂生产)，每天3次。治疗组和对照组均用三氮唑核苷针800mg，静脉滴注，每天1次。结果：治疗组和对照组疼痛消失，丘疹、糜烂、浅溃疡愈合时间分别为2和2～6日，5～8日和6～12日(P＜0.01)。2陈常彩等〔2〕观察了中西医结合治疗女性生殖器疱疹的疗效。方法：聚肌胞注射液6mg，每天1次，肌肉注射7日为1个疗程；中药应用复方板蓝根合剂(黄芪30克，板蓝根、大青叶、贯众、黄柏、苦参各15克，苍术12克，牡丹皮、泽泻10克，甘草3克)，每天1剂，水煎服，7日为1个疗程。局部以洁尔阴洗净后，再外涂聚肌胞注射液。结果：治疗组28例经1个疗程治疗后，痊愈25例，好转2例，无效1例，总有效率964%。3李钢群〔3〕观察了中西医结合治疗复发性生殖器疱疹的临床疗效。方法：对疱疹部位在包皮、阴茎及会阴、大小阴唇处的患者，局部注射聚肌胞注射液05～2mL。对疱疹部位在龟头、冠状沟、宫颈处的患者，用聚肌胞注射液2mL臀部肌肉注射，隔日1次，连用3次；第7日开始，用脊髓灰质炎活疫苗糖丸1粒，每天1次，口服，连用4日；并用龙胆泻肝汤(龙胆草、大青叶、紫草各10g，黄芩、柴胡各9g，山栀子3～12g，板蓝根、车前子、生地黄各15g，泽泻、当归各12g，木通6g)，每天1剂，水煎服，连用10日为1个疗程。如局部糜烂出水，外擦炉甘石洗剂。治疗半年后，当疱疹复发部位皮肤瘙痒或潮红时，均需臀部注射聚肌胞注射液2mL，每天1次，连用3日，同时每天煎服1剂龙胆泻肝汤。治疗期间忌食辛辣煎炒，避免熬夜、过度疲劳、情绪波动等。结果：治疗组89例，随访72例，8例治疗1个疗程，半年内无疱疹复发；13例经过3次以上慢性抑制疗法，1年半内无疱疹复发；51例经3次以内慢性抑制疗法，半年内无疱疹复发。4杨瑛等〔4〕采用内服中药(清热解毒利湿、补益气血类)，配合口服阿昔洛韦，注射转移因子治疗生殖器疱疹与单纯口服阿昔洛韦疗法作对照观察。结果表明，中西医结合治疗组总有效率90%，单独西药对照组总有效率625%。治疗组和对照组比较P＜0.05，提示治疗组疗效优于对照组，认为中西医结合疗效之所以能优于对照组，主要在于本法能够破坏病毒代谢，阻断病毒复制，同时还可以调节人体免疫系统，改善细胞代谢，从而达到提高机体排毒能力，增强阿昔洛韦的临床效应。5贺伟等〔5〕观察中西医结合治疗生殖器疱疹的临床疗效。方法：随机分为治疗组24例与对照组15例，均用阿昔洛韦片(湖北康纳制药有限公司生产，每片01g)，每次02g，每天5次，口服，连用10日。治疗组并用补中益气汤加减(人参、陈皮、升麻各10g，黄芪、夏枯草、板蓝根、生薏苡仁各30g，白术、当归、柴胡各12g，甘草6g，每天1剂水煎服，10日为1个疗程。结果：治疗组和对照组分别痊愈19例和11例，显效4例和2例，有效1例和2例，总复发率1053%和4545%，治疗组远期疗效明显优于对照组(P＜0.05)。6张宁等〔6〕观察藤黄对单纯疱疹病毒2型(HSV～2)的抑制活性，以及在临床上对生殖器疱疹的疗效。方法：107例生殖器疱疹患者随机分为4组，分别用病毒唑肌肉注射和藤黄酊外搽、病毒唑肌肉注射和阿昔洛韦软膏外擦、病毒唑肌肉注射和酞丁胺擦剂和病毒唑肌肉注射和1%美兰外擦4组。治疗7日，追踪观察半年。实验室中Vero细胞体外培养检测藤黄对HSV～2的抑制活性。结果：4组治疗组中，藤黄组和阿昔洛韦组疗效显著，用药后起效时间较快，复发率较低。实验室中藤黄的质量浓度为10g/L时，在Vero细胞上对HSV～2有直接抑制作用。二、实验研究1张杰等〔7〕采用细胞培养技术，证实鞣质是石榴皮抗生殖器疱疹病毒的有效成分。其特点不仅能够抑制病毒在细胞内的增殖，更为重要的是显示较强的直接杀灭病毒和阻止其吸附细胞的作用。2张杰等〔8〕用体外细胞培养和实验动物感染模型观察了石榴皮抗Ⅱ型生殖器疱疹病毒(HSV2)作用。体外石榴皮提取液具有多环节的抗HSV2活性，尤以直接灭活和阻碍HSV2吸附效果明显。石榴皮栓剂经阴道内预防性用药，能防止HSV2感染的发生，小剂量石榴皮栓剂(50mg)可减轻临床损害，阴道内病毒分泌减少，血清抗体滴度降低。大剂量石榴皮栓剂(100mg)则能完全抑制ＨＳＶ2感染，且ＰＣＲ检测未发现潜伏HSV2DNA存在。3朱其杰〔9〕观察了益气除湿法对生殖器疱疹患者T淋巴细胞亚群的影响。方法：随机分为治疗组36例与对照组20例，均用万乃洛韦(珠海丽珠药厂生产)300mg，每天2次，口服，共用7日。治疗组并用黄芪、白术各60g，茯苓15g，泽泻、栀子各10g，甘草6g；热重加生地、紫草、板蓝根等；每天1剂，水煎服，用28日。结果：治疗组疱疹消退结痂、症状消失时间均比对照组明显缩短(P＜0.05)，治疗组和对照组患者治疗后T淋巴细胞亚群变化(CD＋3、CD＋4、CD＋8、CD＋4/CD＋8)比较均有显著性差异(P＜0.01)。4范瑞强等〔10〕探讨了抗病毒胶囊治疗生殖器疱疹的作用机理。方法：运用透射电镜采用负染方法，观察药物与单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSVⅡ)相互作用后病毒颗粒形态改变情况。结果：病毒颗粒变形，大小不均匀，包膜裸露或破损以及病毒颗粒凝集融合成块，结构模糊不清。结论：抗病毒胶囊在体外对HSVⅡ病毒颗粒的形态结构、表面成分和分散均有显著破坏作用。5石林等〔11〕对奥得福尔制剂(黄精，蛇床子，苦参，百部，二癸基二甲基溴化铵，丙二醇)的药效学定量杀菌试验、抗病毒试验及临床应用结果表明：奥得福尔制剂原液，1∶1稀释液及1∶5稀释液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌作用10分钟，杀灭率均可达999%以上。消毒液放置室温下稳定，有机物的存在对杀灭作用有轻度影响，但杀灭率仍可达999%以上。体外抗病毒试验结果表明，该制剂的主要抗病毒有效成分为黄精多糖，对单纯疱疹病毒的空斑抑制率达到100%；稳定性试验表明，该制剂常温下存放一年其杀菌率不变；动物急性毒性试验表明，本品属无毒级；对正常皮肤无刺激性；家兔眼刺激试验表明，对眼粘膜无刺激性。经临床60例应用观察，对生殖器疱疹安全有效，显效率为867%，总有效率为978%。6范瑞强等〔12〕、〔13〕应用雌性豚鼠生殖器疱疹模型，采用抗病毒胶囊内服观察豚鼠阴道内病毒滴度、外阴症状、脊髓神经节和大脑的病毒量及其超微结构，结果显示中药抗病毒胶囊在动物体内对HSV2有抑制作用，探讨了治疗作用机理。【经验与思路】生殖器疱疹的治疗除了药物治疗外，精神和生活调理对减少和防止生殖器疱疹复发亦是一个十分重要因素。下面就生殖器疱疹的治疗问题谈几点个人的经验和体会。1生殖器疱疹是一种目前尚没有理想根治方法的性传播疾病。该病的反复发作，常给患者心理上和精神上带来很大的压力和创伤，对一些未生育的年轻患者心理上和精神上的压力更大。病人常常会寻找有关书籍阅读，尤其是一些不正确的虚假性病广告，更加增重了病人的精神负担。所以对生殖器疱疹病人的治疗不仅是药物治疗，还应进行心理和精神上的治疗，要向患者正确介绍本病的危害和预后，要引导病人树立治疗信心和正确对待本病，解除不必要的精神负担，强调心理和精神因素对减少和防止生殖器疱疹复发具有非常重要的作用。2目前治疗复发性生殖器疱疹大多是针对发作期有皮损的时候才给予治疗，这种被动的治疗不利于控制和减少生殖器疱疹的复发。笔者主张对于平均每月复发1次以上的病人应采用中西医结合的抑制疗法进行治疗，主张不但在发作期应给予中西药结合治疗，而且在非发作期亦应主动用中医药治疗，调理身体，增强机体免疫功能，才能较好达到控制和减少复发的目的。非发作期的中医药治疗原则是益气健脾固肾，扶正祛邪。中西医结合治疗方案是：分发作期和非发作期进行治疗。生殖器疱疹发作期中西药并用，中医治则是清热利湿解毒，方药用板蓝根20g，虎杖20g，茵陈蒿20g，薏苡仁25g，蒲公英20g，苍术12g，黄柏12g，白花蛇舌草25g，黄芪20g，赤芍15g，甘草5g，每天1剂，水煎服；西药治疗用阿昔洛韦片每次200mg，每天5次，连服5日，或用万乃洛韦(丽珠威)每次03g，每天2次，连服5日。5日后停用西药，连续用前述中药内服治疗共10日。10日后非发作期改用益气健脾利湿的中药内服，方药：黄芪30g，白术15g，山药20g，板蓝根20g，紫草15g，虎杖15g，薏苡仁30g，刘寄奴15g，茵陈蒿15g，甘草3g，每天1剂，水煎服，连服3个月。期间配合每周1次用西洋参10g另煎口服。若治疗期间有复发，可加服抗病毒西药5日。若治疗期间无复发，3个月后停药观察或改为隔日服1次中药以巩固疗效。3关于妊娠与生殖器疱疹的一些看法：患生殖器疱疹能否妊娠、何时妊娠、如何治疗、采取何种分娩方式是年轻未生育夫妇最关注的问题。据有关文献报道，虽然生殖器疱疹可使孕妇自发性流产和早产增多，但复发性生殖器疱疹产妇对新生儿的传播风险不到1%。大多是在妊娠的前、后3个月容易引起流产或早产。所以笔者认为，复发性生殖器疱疹病人经过正规的中西医结合治疗，病情稳定，发作次数每年少于3次，且症状轻微，可考虑妊娠生育。但妊娠期间要密切注意是否有生殖器疱疹复发，并定期到医院检查。若有复发症状可考虑用中医中药治疗，是否应用抗病毒西药问题，目前尚有争议。至于生殖器疱疹孕妇采用何种分娩方式，一般认为如果产前3个月无复发症状，宫颈阴道分泌物实验室检查无HSV排出，可采用正常的阴道分娩；如果产前有复发症状或宫颈分泌物查HSV阳性，宜采用剖腹产为好，以避免新生儿经产道感染。(范瑞强 江光明)参考文献1 汪卫平，吴敏中西医结合治疗生殖器疱疹68例疗效观察浙江中医学院学报，1995，19(4)：302 陈常彩，何玺方中西医结合治疗女性生殖器疱疹28例河北中医，1999，21(1)：50。3 李钢群中西医结合治疗复发性生殖器疱疹89例广西中医药，2000，23(5)：304 杨瑛，杨玉峰中西医结合治疗生殖器疱疹陕西中医学院学报，2000，23(1)：255 贺伟，孙彩梅，温海，王成中西医结合治疗生殖器疱疹24例中国中西医结合杂志，2000，20(2)：1096 张宁，陆洪光，邓艳，吴承龙藤黄外用治疗生殖器疱疹患者的临床疗效和实验室研究中华皮肤科杂志，2000，33(3)：167～1687 张杰，詹炳炎，姚学军中药石榴皮鞣质成分抗生殖器疱疹病毒作用中国中药杂志，1995，20(9)：556～5588 张杰，詹炳炎，姚学军石榴皮抗II型生殖器疱疹病毒的体内外实验研究中药药理与临床，1997，13(6)：34～379 朱其杰，肖宪法益气除湿法对生殖器疱疹患者T淋巴细胞亚群的影响中国中医药科技，2000，7(6)：36810 范瑞强，谢长才，禤国维中药抗病毒胶囊对Ⅱ型单纯疱疹病毒作用的电镜观察 中华微生物学和免疫学杂志，2000，20(4)：306～30811 石林，尤小兵，何开泽等奥得福尔制剂的药效学研究与临床天然产物研究与开发，2000，12(5)：50～5412 范瑞强、李红毅、谢长才等豚鼠生殖器疱疹模型及细胞培养法观察中药抗病毒胶囊的抗病毒作用。中华皮肤科杂志，2001，34(3)：198～20113 范瑞强，李红毅，禤国维等中药抗病毒胶囊对豚鼠生殖器疱疹模型神经节及大脑影响的电镜和定量PCR研究。岭南皮肤性病科杂志，2001，8(1)：8～10

这项化验是判断是否感染了单纯疱疹病毒的一项参考指标。单纯疱疹病毒的实验室检测是通过抽取静脉血检测体内抗单纯疱疹病毒的IgG和lgM抗体。 [英文缩写]HSV—Ab [参考值]阴性或IgGAb<1：512 [临床意义]单纯疱疹病毒主要分I型和II型，一般认为单纯疱疹病毒I型主要感染腰以上部位，如咽扁桃体炎、角结膜炎及口唇疱疹等。而单纯疱疹病毒II型常感染腰以下部位，引起生殖器疱疹等。大多数成年人都可终生有单纯疱疹病毒的IgG抗体。特异性抗体结果判定如下： 1．单纯疱疹病毒的IgG和lgM抗体均为阳性，或者是IgG抗体滴度≥1：512，表明有单纯疱疹病毒近期感染。 2．单纯疱疹病毒的lgG和IgM抗体均为阴性，表明没有受过单纯疱疹病毒感染。 3．单纯疱疹病毒的IgG抗体滴度<1：512，IgM抗体为阴性，说明有过既往感染史。 4．此外，如果单纯疱疹病毒IgG抗体滴度在双份血清中有4倍以上升高，那么无论lgM抗体是否为阳性，都是单纯疱疹病毒近期感染的指标。

S(susceptible)，是指细菌对抗菌药敏感，使用常规剂量时的平均血浓度超过MIC 5倍以上，用常规剂量通常有效；I(intermediate）是指细菌对抗菌药中度敏感，常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效；R(resistance）是指细菌对某种抗菌药耐药，药物对细菌的MIC 高于应用常规剂量时的血浓度，应用常规剂量治疗通常无效

（1）CO2激光：适用于不同大小及部位疣的治疗，包括尿道前端及宫颈口的病损。（2）高频电治疗：治疗适应症同上，由于多数治疗机的手柄较短，故无法治疗阴道上端及宫颈口的疣体。（3）微波：治疗适应症同上，与CO2激光相比，微波穿透组织较深，治疗时应注意掌握。（4）液氮冷冻：可适用于任何部位的治疗，但不用于阴道内疣，以免发生阴道直肠瘘。缺点是疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。（5）手术切除：适用于有蒂或体积较大的疣体的治疗。包皮过长者包皮部尖锐湿疣可同时行包皮环切术。(6)光动力治疗:复发率低.

按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）是指在疾病的预防、诊断、治疗或功能恢复期，所用药物在正常用量情况下引起的一种有害且非预期的反应。由用药不当所引起的反应，如用错药物及剂量、滥用药物、自杀性过量服药等不包括在内。我国所制定的《药品不良反应监察报告制度》（草案）中明确规定不良反应的具体范围为：①所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应；②新药投产使用后所发生的各种不良反应；③疑为药品所引致的畸形、突变、癌变；④各种类型的过敏反应；⑤非麻醉药品产生的药物依赖性；⑥疑为药品间互相作用导致的不良反应；⑦其他一切意外的不良反应。 药疹（drug eruption）则是主要发生在皮肤及（或）黏膜上的药物不良反应，故亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa) 或称为皮肤药物反应(cutaneous drug reactions,CDR)，即药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。据统计，药疹占ADR的1/4-1/3，新加坡卫生部药物警戒权威机构统计2003年药疹占ADR中46﹪。药物不良反应由来已久，但在20世纪后期以来，医药学高度发达，表现得更为突出。不但发病率逐渐增多，新型的药物反应也在不断的出现。因此，ADR是一类不断发展的疾病，需要我们更多的去认识。皮肤是ADR中最常累及的器官，药疹在ADR中最为常见，波士顿药物监测协作组在37000名住院患者中统计医院常用药物的药疹发生率为2%。Hunziker等(1997)报告了瑞士3家医院1974-1993年20年中药疹患者数，在48005住院患者中有1317人（2.7%）发生过药疹。最常见的致病药物为青霉素及磺胺类，最常见的反应类型为斑丘疹形皮疹（91.2%）及荨麻疹形皮疹，与上述波士顿调查结果相似。而在法国，一项大规模研究报告在住院病人中，药疹发病率约0.5﹪，外科病人中则为0.01﹪。但仅有约55﹪患者可确定药疹的发生与一种特别的药物有关。在临床表现中，主要为单纯的发疹型（75-95﹪）及荨麻疹型（5-6﹪）。严重的药疹比较少见，Roujeau等（1990）及Schof等（1991）分别报告了在法国和德国所作的5年基于人口调查的回顾性研究，表明中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis,TEN）发生率在法国为1.2/100万，在德国为0.93/100万。Rzany等（1996）通过前瞻性研究，发现Stevens-Johnson综合症(SJS)、TEN、SJS/TEN重叠）发生率在德国为1.53/100万。Chan等（1990）报告了美国部分城市1972—1986年严重药疹发生率，在20~64岁组为1.8/100万，而20及65岁组则分别为7/100万及9/100万，最常见的致病药物为苯巴比妥、呋喃妥英、复方磺胺甲恶唑、氨苄西林及羟氨苄西林等。上海市几所大医院皮肤科协作先后对1949-1954年的20万、1955-1958年的28万及1982-1986年的38万门诊初诊患者皮肤情况进行统计分析，其中药疹在初诊患者中的比数分别占0.5%、1.2%及2.37%。【病因及发病机制】（一） 病因20世纪60年代初，上海华山医院皮肤科统计的致病药物主要有4大类：以磺胺类占首位（21.6%），其余依次为阿司匹林、安乃近为首的解热镇痛剂（14.3%），青霉素为首的抗生素制剂（12.3%） 及苯巴比妥为首的镇静安眠剂（11%）。到90年代初统计则以抗生素类占首位（25%），而其中以头孢菌素占多数；抗痛风药（别嘌呤醇）与抗生素类并列（25%），其余依次为解热镇痛剂（19.2%）、镇静抗惊厥剂（13.5%）及磺胺类（11.5%）后者均为复方新诺明SMZ+TMP）。这与60年代初的统计有了较大变化。除上述几大类，报道较多的还有痢特灵、非类固醇抗炎剂、噻嗪类、普鲁卡因、免疫抑制剂、抗癌药及血清生物制品等。中草药制剂诱发的药疹及其他不良反应相对较少。黄进华等选定1991-2002年《中华皮肤科杂志》等专业杂志作为资料来源,在共3 285 例药疹中,致敏药物所占比例如下：抗生素类药物42. 25 %(1 388 例) ,解热镇痛类17. 32 %(569 例) ,磺胺类7. 76 %(255 例) ,镇静安眠及抗癫痫类6. 39 %(210 例) ,异种血清及疫苗类3. 14 %(103 例) ,中药类4. 47 %(147 例) ,别嘌呤醇5. 63 %(185 例) ,喹诺酮类2. 41 %(79 例) ,其它10. 62 %，(349 例) 。常见引起不同类型药疹的药物见表1。表一：引起药疹的常见药物药疹类型常见药物大疱性表皮松解型药疹苯妥英钠、非甾体抗炎药、别嘌呤醇、磺胺、呋喃坦啶、柳氮磺胺吡啶、青霉素、链霉素、阿莫西林、盐酸哌唑嗪、噻苯达唑等剥脱性皮炎型药疹青霉素、磺胺、对氨基水杨酸、砷剂、金化合物、汞制剂、异烟肼、氯磺丙舒、酚噻嗪等多形红斑型药疹青霉素、氨苄青霉素、链霉素、磺胺、柳氮磺胺吡啶、四环素、二甲胺四环素、灰黄霉素、酮康唑、苯妥英钠、酚噻嗪、非甾体抗炎药、氨甲喋呤、炔雌醇、可待因、甲氰咪呱、速尿、别嘌呤醇等麻疹型、猩红热型药疹青霉素、氨苄青霉素、链霉素、四环素、氯霉素、磺胺、灰黄霉素、氨基水杨酸、抗惊厥药、抗组胺药、氯噻嗪、胰岛素、白消安、酚噻嗪类、砜、硫氧嘧啶、别嘌呤醇等荨麻疹型药疹青霉素、氯霉素、链霉素、四环素、磺胺、灰黄霉素、水杨酸盐、酚噻嗪、胰岛素、巴比妥酸盐、吲哚美辛等固定型药疹四环素、二甲胺四环素、磺胺、三甲氧苄氨嘧啶、甲硝唑、口服避孕药、巴比妥酸盐、水杨酸盐、非那西汀、酚噻嗪、安替比林、奈普生、导眠能、安眠酮、金、奎尼丁等湿疹型药疹胂凡纳明、氯丙嗪、异丙嗪、氯噻嗪、水合氯醛、眠尔通、新霉素、青霉素、链霉素、磺胺、庆大霉素、卡那霉素、普鲁卡因、雷锁辛、维生素B1、碘化物、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、氨茶碱等紫癜型药疹抗生素类、巴比妥类、非甾体抗炎药、利尿药、奎宁等痤疮型药疹皮质激素、口服避孕药、雄激素、苯妥英钠、异烟肼、氟哌啶醇等脓疱型药疹大环内酯抗生素、β－内酰胺抗生素、某些生物制剂如粒细胞、巨噬细胞集刺激因子等（二） 发病机制药疹的发病机制很复杂，大体可分为免疫性（变态反应性）和非免疫性（非变态反应性）两类，前者为主导。还与很多其他影响因素有关。1、 免疫性反应机制某些药物如血清、疫苗及其它一些生物制品等，其本身即可作为完全抗原。但更多的药物本身无抗原性（免疫原性），这些小分子物质在体内与大分子物质如蛋白质等以共价键结合后，成为完全抗原，从而引起变态反应。变态反应性药疹有以下特点：①正常用药情况下，药疹只限于某些有过敏性体质的患者用某一些药物后；②皮疹轻重与药物的药理作用及用量无相关性；③有一定潜伏期，第1次用药后需经过4~25天，已致敏者，再次用药后，多在24小时内发生；④可有交叉过敏及多元过敏现象；⑤抗过敏药物特别是皮质类固醇激素治疗有效。变态反应型 药物过敏反应的临床表现第Ⅰ型 过敏性休克、荨麻疹及血管性水肿等第Ⅱ型 溶血性贫血、粒细胞减少及血小板减少性紫癜等第Ⅲ型 血清病样综合征、血管炎及迟发性荨麻疹等，患者可有关节炎、肾炎及发热第Ⅳ型 接触性皮炎型或湿疹型药疹、麻疹样型药疹及剥脱性皮炎等肉芽肿反应 局部使用金属，注射一些填充物质如矿物油、透明质酸酶等可引起肉芽肿反应。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。 光敏反应 光敏感性皮炎型药疹等2、 非免疫性反应机制某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以下几种机制：（1）免疫效应途径的非免疫性活化某些药物如吗啡、可待因可直接使肥大细胞释放组胺，引起荨麻疹、血管性水肿等，有些药物（如阿斯匹林及其它非甾体类抗炎药）改变花生四烯酸的代谢途径，即抑制环氧化酶，使花生四烯酸产生前列腺素减少；（2）药物蓄积或过量，如长期服用阿的平引起全身皮肤黄染，服用白血宁（氨喋呤）常引起皮肤出血；（3）药物的副作用及生态失衡，如细胞毒药物引起脱发，应用广谱抗生素可发生皮肤黏膜念珠菌病；（4）药物间的相互作用，可促进或抑制其它药物的排泄或降解；（5）药物可以引起已存在的皮肤病激发如β-阻滞剂可引发银屑病样皮炎。3、影响因素（1）制剂 如油剂青霉素较水剂青霉素容易致敏；非结晶型胰岛素较结晶型胰岛素容易致敏，据分析这种情况可能与其赋形剂有关。事实上，几乎所有的制剂多含有多种不同的赋形剂或添加剂，其中诸如某些色素、香料、高分子油脂、溶媒等都有可能成为致敏因素如1937年美国市场上出售一种磺胺制剂，用二乙烯乙二醇(diethyeneglycol)作溶媒，结果不少服用者因此而致死；在加拿大有100多种药物含有可诱发哮喘的酒石黄(tartragine)作为着色剂。药物制剂中因制作工艺问题可能混入某些杂质，亦可能成为引发ADR潜在因素，如青霉素反应之多，有认为与其含有蛋白性杂质有关。（2）给药途径 一般而论，药物外用比内服比较容易引起反应，如磺胺类、抗组胺类药物即有此情况；注射比口服较易引起反应，如抗生素类。皮肤试验（划痕、皮内）、眼结膜滴药可引起过敏性休克等严重反应。药物的局部外用引起的局部皮肤反应统称为接触性皮炎，但也偶有因药物吸收而以前全身性甚至是严重的药疹。（3）用量与疗程 用药剂量过大可能引起ADR甚至致死。20世纪五六十年代曾采用“短程锑剂疗法”治疗日本血吸虫病，将1个月的剂量集中在3-7天内用完，在治疗中产生大量的药疹，发生率高达30—40%，显然与用量过大有关。一些药物即使有毒性，但若患者因治疗需要而必须长期用药，如一些癌症患者接受化疗药物，因长期应用而引起各种不良反应者相当多见。此外，对于有过敏体质的人，同一种药物的频繁反复使用，或几种药物的联合应用，引发药物反应的可能性势必增加，出现交叉过敏或多元性敏感。（4）药物化学特性 药物的化学结构不同，其致敏性不同，一般而论，高分子量生物制品较低分子量化学药物容易致敏；有机性化学药物较无机性化学药物容易致敏；人工合成药较天然药物容易致敏；重金属盐类药物较轻金属盐类药物容易致敏；在卤素化学药物中，碘化物较溴化物容易致敏，而氯化物则极少过敏。此外，一种药物导致过敏，并非决定于该药物的全部组成部分，而往往只决定于该药物中某一特定的化学结构，即抗原决定簇（determinant）.因此，在一些不同药物之间由于具有相同的抗原决定簇，即可发生交叉过敏（cross-sensitivity）,如磺胺类与普鲁卡因，均具有苯胺结构，氯丙嗪与异丙嗪（非那根），均具有酚噻嗪结构。青霉素与第一代头孢菌素发生交叉过敏率可高达50%以上，而与第二代、第三代发生交叉过敏的概率则明显减少。（5）体质因素 个人有过敏性疾患史者，其药物过敏发生率较无过敏史高4-10倍；亲代有过敏史者，药物过敏发生率较亲代无过敏史者高1倍；有异位素质家族者，其青霉素过敏性休克发生率比无异位素质家族史人群高2-3倍。此外，营养不良或贫血对一些免疫抑制剂或抗癌药易发生ADR；精神紧张、情绪不佳时，用药易发生不良反应。（6）外界环境 如病毒感染可导致患者对氨苄青霉素发生过敏反应；部分药物用后经日光、紫外线照射后可诱发光毒性和光敏性药疹。用于静脉滴注的葡萄糖溶液，因真菌、细菌污染，特别在夏季，并非罕见；因保管不善或存放环境不佳而导致药物变质，均应予以注意。从事药品研究和生产的人员，由于接触（皮肤、呼吸道）某些原料、中间体或成品可产生药疹、哮喘或其他毒副药物反应。【临床分型】药疹的表现多种多样，外观多无特殊性，可模拟多种皮肤病。药疹可累及皮肤、黏膜和各个系统，严重者可危及生命。较常见的几种类型如下：1、 固定型药疹此型是药疹中较常见的一种，常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等药物引起。皮疹可发生于全身各处的皮肤和黏膜，尤以口唇、口周、外生殖器部位多见。皮疹形态特殊，典型表现为单个或数个水肿性红斑，圆形或椭圆形，境界清楚，重者红斑上可有水疱、大疱（图16-1）。自觉瘙痒。停药后一周左右红斑可消退，留有色素沉着，不易消退。外阴部皮损易发生糜烂，疼痛难忍，病程较长。再次服药时，在原皮疹处出现扩大的红斑，并可有新出皮疹，个别重者可泛发全身，迅速出现弥漫性红斑，继而发展为大疱表皮坏死松解型药疹。2、 荨麻疹及血管水肿型药疹引起此型药疹的常见药物有青霉素、阿司匹林、血清制品及磺胺等。皮疹表现为大小不等的风团，持续时间较长。血管性水肿可单独发生，也可与荨麻疹伴发。若发生喉头水肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。部分患者可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、表浅淋巴结肿大等。停药后1周至数周上述症状可消失，但荨麻疹可持续很长时间，转为慢性荨麻疹。3、 猩红热样或麻疹样型药疹本型药疹较常见。易引起此型药疹的药物有青霉素、磺胺、巴比妥等。皮疹多突然发生，遍及全身，形态与猩红热、麻疹皮疹相似，但色泽鲜红，瘙痒明显。可伴有发热，但患者一般情况较好，多无头痛、恶心等中毒症状，内脏一般不累及。停药后1~2周体温下降，皮疹逐渐消退。4、 多形红斑型药疹常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类及青霉素等药物引起。皮疹表现为豌豆大至蚕豆大水肿性红斑、丘疹，圆形或椭圆形，中央可有水疱，对称分布于四肢。自觉瘙痒。部分患者口腔及外生殖器黏膜受累，发生糜烂，引起疼痛。药物引起的多形红斑与其它原因引起者较难鉴别，但前者虹膜状或靶形红斑多不典型，且损害分布弥漫。少数患者皮疹泛发全身，出现大疱、糜烂及渗出，并累及眼、口、生殖器黏膜，高热、寒战等全身中毒症状严重，多有呼吸道、肝、肾损害，称为重症多形红斑，亦称Steven-Johnson综合征。本型预后差，可致死。5、 湿疹型药疹外用药物如青霉素、磺胺等可引起局部皮肤接触过敏，发生接触性皮炎，再次内用该药物或结构类似药物时，在原皮疹部位发生湿疹样皮疹，并可泛发全身。病程较长，常持续1个月以上。6、 紫癜型药疹常由抗生素、奎宁、利尿药等引起。紫癜可单独出现，也可与多形红斑型药疹、猩红热样或麻疹样型药疹伴发。药物引起的紫癜因机制不同而有不同的表现，一类是血小板减少性紫癜，不隆起于皮肤表面，好发于小腿；另一类是血管炎引起的紫癜，稍隆起，好发于关节周围，常伴发风团或红斑，中心可有水疱或血疱。少数患者可有腹痛、血尿、便血等。7、 大疱表皮坏死松解型药疹是最严重的药疹之一，较少见，引起本型药疹的主要药物以解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类药物及抗生素等常见。本型药疹的特点是发病急，进展快，皮疹开始为片状红斑，迅速遍及全身，继而发生松弛性大疱，表皮极易擦破，露出大面积红色糜烂面，似烫伤样，重者体无完肤。疼痛剧烈。黏膜常受侵犯，眼、口、鼻、呼吸道及消化道黏膜均可剥脱。全身中毒症状严重，常有高热、关节疼痛、呕吐、腹泻等。内脏器官常受累，表现黄疸、肝功能异常、蛋白尿、水电解质紊乱等。病情轻者多于1个月内痊愈，如有严重并发症，以及治疗不及时者可导致死亡。8、 剥脱性皮炎型（红皮病型）药疹本型是重症药疹之一，发病率不高。引起本型药疹的常见药物有巴比妥类、磺胺类、解热镇痛类等药物。多发生在长期用药后，一般潜伏期较长，如是初次用药，多在20天以上。皮损表现为初起于面部、四肢水肿性红斑，迅速遍及全身，尤以面部肿胀显著。可有糜烂、渗出、结痂，皱褶部位多见。继而大片皮肤脱屑，肢端呈手（袜）套样角质剥脱（图16-2）。病程较长，数月后红斑消退，脱屑减少，渐恢复正常。常伴明显的全身症状，发热、畏寒、全身不适，部分患者可有呕吐、头痛等。内脏器官受累较多见，可有肝肿大、黄疸、血尿、蛋白尿等。若抢救不及时，可死于全身衰竭、尿毒症、心力衰竭、肝昏迷以及继发感染等。9、 光敏感性皮炎型药疹内用或外用光敏感性药物，经日光照射后，在面部部位以及远隔曝光部位皮肤发生光敏感性皮炎。常见的光敏感药物有磺胺类、喹喏酮类、异丙嗪、四环素、灰黄霉素以及补骨脂等。药物引起的光敏感性皮炎有二种，一种为光毒性反应，表现为曝光部位发生晒伤样红斑，重者可出现水肿、水疱，消退后留色素沉着；另一种是光变态反应性皮炎，表现为日晒部位及未经日晒的远隔部位发生湿疹样皮疹。停药后可持续数周。10、痤疮样药疹表现为毛囊性丘疹、脓疱，与寻常痤疮相似，但皮疹形态较单一，粉刺少见。多见于长期服用雄激素、促肾上腺皮质激素、碘剂、溴剂、皮质类固醇激素、雷米封以及避孕药的患者。多于服药1~2个月以上发生，病程较长，停药后可迁延数月。11、泛发性脓疱型药疹常急性起病，始于面部及皱褶处，迅速波及全身。表现为针头至粟粒大脓疱，停药后几天内迅速干涸、脱屑。伴发热、寒战。可由抗生素、卡马西平等要引起。药疹表现多种多样，除上述几种常见类型外，尚有苔藓样型药疹、红斑狼疮综合征以及色素沉着等。三、实验检查1、血常规 白细胞可增多，常半嗜酸细胞增多。个别白细胞减少。2、若内脏损害，可有肝功能异常、血尿、蛋白尿、肾功能异常等。3、致敏药物的检测（1）皮肤试验 ①划痕、挑刺(prick)或皮内试验 阳性反应提示皮肤对该药过敏，但口服或注射给药不通过皮肤，可不引起反应。另一方面，皮试阴性后给药发生反应的亦非少见。许多例青霉素药疹，都是在皮试阴性后给药引起的。再者，皮内试验的危险性与再暴露试验基本一样，进行前要采取预防措施。而且对某药反应的患者，常不一定对该药本身而是对它的代谢产物过敏。例如对青霉素反应的，常是对它的衍生物青霉酸基团而不是对青霉素本身过敏。还有的药疹是对药物所含杂质而不是对药物本身的反应。 ②皮窗试验(skin window test) 将被试药物放在几毫米擦伤的正常皮肤上，覆以盖玻片，对药物敏感的患者局部发生炎性反应后，盖玻片上的嗜酸性粒细胞计数波动于0．20-0．95，而对照组则在0-0.07之间，但试验结果常不可靠。 ③斑贴试验 对固定性药疹、湿疹型药疹的诊断有一定价值，对其他类型药疹的诊断无用。（2）特异性淋巴细胞转化试验 致敏药物与患者白细胞共同培养，观察淋巴细胞母细胞样转化情况。因确定的致敏原难以肯定，且假阴性较多，故其诊断价值有限。（3）巨噬细胞移动抑制试验体外培养的致敏淋巴细胞在致敏药物作用下，释放巨噬细胞移动抑制因子。本试验主要检测T细胞功能，抑制试验阳性提示对该药物迟发超敏反应的存在。（4） 嗜碱粒细胞脱粒试验致敏药物与患者的特异性IgE抗体起反应，使嗜碱粒细胞脱颗粒，若脱颗粒细胞计数达50％以上即为阳性。对诊断I型反应有一定帮助。 （5）被动转移试验(Pransnitz—Küstner test) 患者血清中的IgE抗体可转移到正常人局部皮肤，借此可间接测定致敏药物，主要适用于I型药物反应。（6）放射性变应原吸附试验(radioallergosorbent test RAST)用于检测血清中特异性IgE抗体。将致敏药物与患者血清相加，如血清内含有针对该致敏药物的IgE抗体，则两相结合，再加入以同位素标记的抗血清，则三者结合成带放射性的复合物，用伽玛计数仪测定其具体放射量，据此测定患者是否对该药物过敏及其敏感的程度。RAST可能是现有的检测特异性IgE抗体最精确和敏感的试验技术。【诊断与鉴别诊断】药疹的诊断主要根据病史及临床表现，主要依据如下：1、 发病前有明确的用药史；2、 有一定的潜伏期，若为初次用药，一般7~10天发生，长者可达20天，若重复用药，则在数分钟至数小时内即发生，多在24小时以内；3、 起病急，除固定型药疹外，皮疹多泛发，对称分布，色泽鲜艳；4、 瘙痒明显；5、 一般停用致敏药物后可很快消退，再用该药或结构类似药物后可再发；6、 皮质类固醇激素及抗过敏药物治疗效果好。在临床上，由于药疹形态学上的多变性需和一些疾病鉴别。对发疹型药疹，应特别注意和一些发疹性传染病相鉴别，如麻疹样或猩红热样红斑型药疹需与麻疹或猩红热相区别，麻疹有发热和上呼吸道症状，发热2-3天颊粘膜可见koplik氏斑，常在发热4-5天出疹，有出疹顺序：常有耳后向颈部前额蔓延，逐渐波及面、肩、胸背、腹、四肢及全身。皮疹最多时体温达最高峰。血象白细胞总数下降，分类中淋巴细胞比例增高。猩红热患者发疹前有高热，咽痛扁桃体肿大，皮疹由颈后迅速蔓延至全身，在弥漫潮红基底上密集斑点，疹间无正常皮肤。特征性体征有口周苍白环、草莓舌、Pastia征（肢体皱褶处线状压不褪色红斑），束臂试验阳性，白细胞总数增高，中性白细胞比例增高。咽培养可见乙型溶血链球菌。但在临床上，一些患者由于曾使用疫苗等原因皮疹不典型，特别是一些患者先有“上感”或“扁桃体炎”病史，再服药物，此时麻疹样或猩红热样药疹与麻疹或猩红热鉴别需结合症状体征及相关实验室检查仔细斟酌。因一旦误诊，以皮质类固醇为主的药物治疗将会给麻疹或猩红热带来严重的后果。大疱性药疹：重症多形红斑（erythema multiforme major,EMm）、Stevens-Johnson综合症（Stevens-Johnson Syndrome,SJS）、大疱性表皮松解型药疹（bullous epidermal necrolysis,BENL），鉴别如下：因素ＥＭｍＳＪＳＴＥＮ病因病毒、支原体为主；药物少见（约１０﹪）药物为主（＞５０﹪）药物为主（＞９０﹪）年龄８０﹪＜４０ 岁５０﹪＜４０７５﹪＞４０岁性别男性多见女性略多见女性多见皮损特点典型靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹，可伴少量疱疹、大疱紫癜性斑疹和（或）扁平的非典型靶样皮疹，常伴泛发大疱，表皮剥脱＜10﹪BSA同SJS，松弛性大疱广泛，表皮剥脱〉30﹪BSA皮损分布肢端为主躯干为主头面、躯干、四肢局部症状瘙痒或灼热灼热或灼痛灼痛或触痛黏膜损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋或－组织病理表皮坏死（＋），真皮炎症显著表皮坏死（＋＋）表皮下疱表皮坏死（＋＋＋＋）病死率约1﹪约5﹪-6﹪约25﹪-40﹪（摘自《重症大疱型药疹研究进展》，王侠生，临床皮肤科杂志2004年33卷第4期）大疱性药疹除需与上文所述的重症多形红斑等相鉴别外，还需与其他原因引起的大疱性疾病鉴别。如天疱疮，后者起病较慢，大疱多发生于正常的皮肤上，组织病理见表皮内水疱，棘层松解，Tzanck细胞，直接免疫荧光IgG、C3沉积，易于鉴别。金葡菌性烫伤样综合征（Staphylococca scalded skin syndrome,SSSS）,后者多发于婴幼儿，成人少见，致病菌主要为凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型葡萄球菌，由其产生的表皮剥脱毒素引起。皮疹为泛发松弛性大疱，尼氏症阳性，有时疱液内可培养出致病菌。组织病理为表皮颗粒层水疱。荨麻疹型药疹比较其他原因引起的荨麻疹来说，一般发病较急，皮疹较重，颜色更为暗红，消退较慢，可持续24小时以上。但大多时候鉴别意义不大。剥脱性皮炎型药疹需与其他原因引起的剥脱性皮炎鉴别。此类药疹早期多为麻疹样或猩红热样，急性发病，发热较为普遍，全身症状较重。需详细询问病史，如湿疹、银屑病、毛发红糠疹，并要排除淋巴瘤等恶性肿瘤。 脓疱型药疹需与角质层下脓疱病、脓疱型银屑病等进行鉴别：角层下脓疱病是角质层下的浅表性无菌脓疱，好发于40岁以上女性，脓疱常为环形，四肢屈侧及皮肤皱褶处多见，病程为慢性经过反复发作，可持续数年，与前者的急性发病，有服药史显然有别；而脓疱型银屑病常有寻常型银屑病史，脓疱发生于红斑基底上，结合特征性组织病理可作区别。其他类型药疹诊断时除皮疹外根据服药史及潜伏期，再结合有关实验室检查进行鉴别。【治疗】治疗原则是首先停用一切可疑致敏药物，并促进致敏药物排出，抗过敏治疗及全身支持治疗。1、 轻型药疹这种药疹多有自限性，停药后很快能消退。一般可给予抗组胺药、大剂量维生素C及钙剂等。病情较重者，如猩红热样或麻疹样型药疹，伴中高度发热，可加用皮质类固醇激素，如强的松30~40mg/d，待皮疹基本消退、体温降至正常后逐渐减量至停药。局部治疗应根据皮疹类型选用粉剂、油剂或溶液，起止痒、消炎、消肿等作用。2、重症药疹重症多形红斑型、大疱表皮坏死松解型及剥脱性皮炎型药疹，常合并高热及肝肾等多脏器损害，死亡率高。应及时采用各种有效措施：（1） 抗组胺药口服（2） 尽早足量使用皮质类固醇激素可静脉注射氢化可的松300~400mg/d，或地塞米松10~20mg/d，最好维持24小时。待病情稳定后，逐渐减量。病情重笃者可加大剂量，必要时可采用冲击疗法。（3） 防治继发感染消毒房间及床单等物品以预防感染。如有感染，可选用敏感抗生素，注意避免交叉过敏及多元过敏。（4） 积极治疗内脏器官损害（5） 支持疗法补充热量，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症等。（6） 加强护理及局部治疗护理是治疗的重要组成部分，调节室温，以免受凉。眼部护理要及时，以防粘连。3、过敏性休克过敏性休克是药物过敏中最严重的一种反应，注射青霉素引起者最为多见。特点是发作快，多在用药后立即或30分钟以内发生。表现有气促、呼吸困难，甚至窒息，以及面色苍白、呕吐、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，皮肤可起风团、红斑。治疗的关键在于早诊断，立即停用致敏药物，立即抢救。具体措施如下：（1） 使患者平卧（2） 脱敏治疗立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，同时肌注地塞米松5mg，然后将氢化可的松200~400mg加入5~10%葡萄糖500~1000ml中缓慢静脉滴注。肾上腺素可15分钟后视病情重复注射。（3） 保持呼吸道通畅若支气管痉挛严重，可静脉注射氨茶碱0.25~0.5g。如有喉头水肿应作气管切开。（4） 补充血容量及血管活性药物，纠正低血压（5） 纠正酸中毒及对症处理【预防】药物反应大多是医源性疾病，虽不可完全避免，但是可以大大减少。1、 杜绝滥用药物；2、 用药前应仔细询问患者是否有过敏体质及有无药物反应史，勿再用该药及与该药结构类似的药物；3、 应用青霉素、普鲁卡因、链霉素、血清制品之间，必须按规定方法作皮肤试验。作皮试前应备好急救药物；4、 用药期间密切观察警告症状，作到早发现，及时抢救。

特应性皮炎（atopic dermatitis）又名“异位性湿疹”、“遗传过敏性皮炎”等，是一种具有与遗传过敏素质密切相关的皮肤炎症性疾病，多见于儿童和青少年。特征是皮肤瘙痒，皮疹多形性并伴有渗出倾向。除具有湿疹的临床表现外，还具有以下四个特点：①有容易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族倾向；②对异种蛋白过敏；③血清中IgE增高；④血液中嗜酸粒细胞增多。⑴⑵ [病因及发病机制] 目前对特应性皮炎的病因与发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素、免疫因素、环境因素等因素有关。（一）病因1．遗传因素 特应性皮炎具有明显的家族聚集倾向，若双亲中一方患病，子女发病风险增加2倍；若双亲均患病，子女发病风险增加3倍。双生子研究显示单卵双生子和双卵双生子患病一致率分别为72%~86%和21%~23%。⑶⑷ 大量资料显示特应性皮炎不是简单的显形或者隐性遗传，而是多基因遗传。目前研究多从某些侯选基因出发，且多集中于表达皮肤免疫系统如细胞因子或细胞表面受体或调控IgE产生等成分的基因。特应性皮炎的侯选基因包括FcεRI和Th2细胞因子。FcεRIβ基因的变异可能对IgE产物起调节作用。Lee等认为特应性皮炎的易感区域位于染色体3q21⑸，该区域编码共刺激信号CD80和CD86，可调节T细胞介导的免疫反应。Cookson等将特应性皮炎定位于染色体1q21、17q25和20p⑹,其中1q21包含一系列调节表皮分化的基因。Beyer等发现特应性皮炎连锁在染色体13q12-q14和5q31-q33⑺。Bradley等将特应性皮炎定位在3p22-p24、18q21⑻。Soderhall等将特应性皮炎定位在14q11、11q13和5q31-33⑼，其中11q13是IgE高亲和力受体Iβ链基因位点。2．环境因素 （1）卫生假说 目前，关于特应性疾病在发达国家发病率逐年升高的现象，有学者认为与卫生条件、抗生素的广泛应用有关，即所谓的卫生假说（hygiene hypothesis）。该假说认为由于发达国家公共卫生事业的发展，使得居民自幼从居住环境中感染病原微生物的几率减小，微生物刺激机体产生免疫应答的几率亦随之减小，进而导致机体免疫自稳失衡，产生以Th2型反应为主的免疫状态，使得居民更易患变态反应性疾病⑽，因此早期感染或暴露在有微生物来源的环境可降低特应性皮炎的发病风险。但亦有研究显示早期显著的临床感染反而与特应性皮炎发病风险升高有关⑾。 (2)变应原 包括吸入性变应原（屋尘螨、花粉等）、食物、动物皮毛、日常接触的化学物质⑵、感染性变应原等。食物作为变应原可诱发特应性皮炎，研究发现69%重度特应性皮炎和53%中度特应性皮炎患儿对食物过敏⑿.90%的食物变应原见于鸡蛋、牛奶、花生、大豆及小麦，其中又以鸡蛋最为常见⒀。约1/3对食物过敏的儿童特应性皮炎在1~3岁可逐渐失去对食物的超敏反应性，其预后主要取决于致敏食物的种类、特异性IgE水平、患者禁食的依从性。3岁以后患儿通常对食物过敏原耐受，开始对屋尘螨、花粉动物皮屑等吸入物过敏。以吸入物在特应性皮炎非皮损区行斑贴实验，30%~50%患者出现湿疹样皮损。在感染性变应原中，金黄色葡萄球菌（金葡菌）作为最常见的致病菌，在特应性皮炎致病机制中的作用及地位最为人关注。90%以上的特应性皮炎患者皮损中能检测到葡萄球菌，许多研究表明葡萄球菌促进皮肤炎症主要是通过释放一组已知为超抗原的毒素，这些毒素能引起T细胞及巨噬细胞的激活。50%以上特应性皮炎患者皮损中的葡萄球菌可释放肠毒素A和B，大多数特应性皮炎患者血中可检测到针对皮肤表面葡萄球菌毒素的特异性IgE抗体⒁，特应性皮炎的严重程度与IgE抗超抗原抗体间存在相互促进作用。 （3）季节，温度，精神和职业等因素 约60%~90%的患者受季节影响，一般冬重夏轻。冷、热及环境气候的急剧变化，突然大量出汗亦可为恶化或诱发因素。接触羊毛、纺织品、粉尘和高温作业的职业发病率较高（1，2）。3.免疫因素 特应性皮炎患者皮肤屏障功能受损，使得自身抗原的暴露成为可能。自身抗原能激发特应性皮炎患者的速发变态反应，并能激活白细胞使其增殖。自身抗原与某些环境变应原在结构和功能上均有相似之处，且重度特应性皮炎患者血清中常可同时检测到多种抗环境变应原的特应性IgE，推测自身抗原的产生可能是由外来抗原致敏后所诱发。（二）发病机制1．免疫球蛋白异常 大量AD患者的血清证实了抗IgE自身抗体的存在，而在正常人中则很少出现。根据以前的报道，大于50%或80%的AD患者存在抗IgE抗体。这种抗IgE抗体的存在能导致血清总IgE水平的升高。由于纯化血清中抗IgE抗体仍有一定的难度，且在临床前动物模型和实验室细胞模型中IgE和抗IgE抗体形成的免疫复合物浓度很低，因此尚不能准确地确定抗体的生物活性⒂⒃。临床观察发现:有些AD患者存在低水平IgE仍表现IgE的自身反应性，而有些高IgE水平的患者则未出现IgE自身反应性。并且那些存在IgE自身反应性的AD患者常存在严重的皮损，而且随病情的恶化IgE的自身反应性增强⒄⒅，因此有人提出IgE的反应性与疾病的活动性有关⒆。 IgE在导致AD皮肤炎症中起多种作用。AD患者接触、食入或吸入过敏原后，过敏原吸附在肥大细胞表面IgE分子，导致肥大细胞在15～60 min内释放各种介质、细胞因子、白细胞趋化因子等到局部，引起红斑和瘙痒等表现，这称为IgE依赖的皮肤早发相反应(early-phase reaction，EPR)。EPR后3～4 h，即进入IgE依赖的迟发相反应(1ate-phase reaction，LPR)，此时使毛细血管内皮细胞表达白细胞粘附分子，随后伴有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单一核细胞浸润，前两者于LPR发生后6～8 h达高峰，而单一核细胞于LPR发生后24～48 h达高峰。这些浸润细胞其I1-3、IL-4、IL-5等mRNA表达增强，而IFNr mRNA表达无显著变化，提示由IgE依赖的LPR所介导的T细胞反应属Th2型。这一反应过程是炎症细胞在局部增多的启动环节。IgE介导的抗原递呈被认为在AD发病中起关键作用，抗原递呈细胞(APC)在皮肤中主要是朗格汉斯细胞，其表面存在3种IgE受体。在特异性IgE介导下，APC将抗原递呈给T细胞使之能力增加达100倍，这一效应称为“抗原集中”或“强化的抗原递呈”促进免疫反应。T细胞激活后，可以促进特异性B细胞产生大量的特异性IgE，后者又反过来促进APC抗原递呈功能。除朗格汉斯细胞之外，还存在一种免疫表型和超微结构均不同于其他细胞的炎症性树突状表达细胞(IDEC)。其可协同朗格汉斯细胞功能，并作为一种前炎症细胞，与EOS共同介导Th2反应向Thl转化⒇。巨噬细胞表面同样存在IgE受体，尤其是低亲和力IgE受体(FeERI)。特异性IgE可以借FcERI与巨噬细胞粘附，使巨噬细胞激活并释放白三烯、血小板活化因子、IL_1和TNF，从而促进炎症反应。 另外，约有7%患者特别是年轻者有IgA缺陷。Taylor指出，在有家族异位性表现的婴儿中，出生3个月时IgA有暂时降低，以后至1岁时升高至正常范围。他推测婴儿早期IgA的缺陷，使黏膜对食入或吸入性抗原无保护作用。多数抗原的吸收是通过婴儿肠道黏膜进入体内，刺激产生大量IgE，从而产生异位性状态⑴。2．超抗原 超抗原(super antigen)是指一类可与APC上MHCⅡ类分子和T细胞受体(TCR)Vp区结合而刺激T细胞活化增殖的抗原。超抗原具有以下特征：不需在APC内处理，而以完整的蛋白质分子与MHCⅡ类分子结合成复合物；非MHC限制性，即虽需要MHCⅡ类分子呈送给T细胞，但T细胞不受MHC限制；TCRvβ特异性。超抗原可以刺激T细胞产生大量细胞因子，也可激活自身反应性T细胞，参与某些变态反应性疾病发生。超抗原还可以增加B7-2的表达和IgE的产生，诱导嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒，释放组胺，从而加重瘙痒等症状。临床上发现，AD可因皮肤真菌、细菌、病毒感染恶化。3．Th1/Th2失衡 AD患者外观正常的皮肤和急性皮损中的T细胞以及循环T细胞均呈现IL一4、IL一5、IL一13表达增高和IFN一γ表达降低，AD皮损中IL-10 mRNA亦呈高表达。近来研究提示，Th2型和Th1型细胞因子与AD皮损发生关系密切，不同时期及不同程度的皮损中细胞因子表达水平有差别。比较发现，AD非皮损区表达IL一4和IL一12数量增多。而表达IL一5和IFN一γ 数均未增加；急性和慢性炎症皮损表达IL一4、IL一5和IL一13细胞数显著高于正常人。慢性期皮损中IL一4和IL一13表达细胞数相对于急性期较少。而IL一5和IFN一γ 表达细胞数增加。提示在AD不同时期，Th细胞反应不一，急性期以Th2为主,慢性期则Th1反应明显增强。研究表明，导致Thl／Th 2极化的因素包括：抗原剂量、种类、给予途径、与TCR的结合能力、遗传背景因素和体内当时的激素水平等。在鼠表皮致敏AD模型中，证实搔抓会诱导Th 1型向Th2型转化。此外，在婴幼儿期如果感染次数减少或缺乏Thl极化信号(如外毒素)，将会导致13后倾向于发生以Th为主的变态反应。另外，细胞因子信号抑制基因(Suppressors of cytokine signalling，SOCS)-3和SOCS-5则通过负向调节IL-12受体和IL-4受体介导的信号传导来分别调控Th2和Thl细胞分化。Txk是无受体的酪氨酸激酶Tec家族的一员，仅在Thl和Th0中表达，是Thl特异性转录因子，可直接激活IFN-γ 基因表达。Arakawa等通过半定量RT-PCR发现AD外周血单个核细胞在无任何刺激下GATA-3和SOCS-3 mRNA水平升高，Txk mRNA水平下降。此外，外周血中CLA+ CD45RO+ 记忆／效应T细胞高度表达Fas和Fas配体，尤其是Thl细胞，进行活化-诱导细胞死亡，使外周血以Th2细胞为主（21）。[诊断标准]主要根据家族或个人有“异位性”病史，皮损特点—即在婴儿期呈急性或亚急性湿疹，好发于面颊部及额部，多为生后一个多月的婴儿；儿童期及青年期则为亚急性或慢性湿疹，好发于四肢屈侧，特别是肘、膝窝；或呈痒疹状，则好发于四肢伸侧。目前国际常用的诊断标准为Hanifin及Rajka所制定的标准（表1）。我国康克非根据国内情况做了修改（表2）。1996年Williams为了更便于普通人群的流行病学调查，制定了一个诊断AD的最低标准（表3）。 表1 Hanifin及Rajka对AD的诊断标准基本特征次要特征1． 瘙痒2． 典型的皮损形态和分布，成人屈侧苔藓化或线状表现，婴儿和儿童面部及伸侧受累3． 慢性或慢性复发性皮炎个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）1． 干皮症 12. 锥形角膜2． 鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症 13.前囊下白内障3． 即发型（Ⅰ型）皮试反应 14.眶周黑晕4． 血清IgE增高 15.苍白脸/面部皮炎5． 早年发病 16.白色糠疹6． 皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄 17.颈前皱折球菌和单纯疱疹）/损伤的细胞中介免疫 18.出汗时瘙痒7． 非特异性手足皮炎倾向 19.对羊毛过敏8． 乳头湿疹 20.毛周隆起9． 唇炎 21.对饮食敏感10．复发性结合膜炎 22.病程受环境或情绪影响11．Dennie-Morgan眶下褶痕 23.白色划痕/延迟发白注：凡符合上述基本特征中3项或3项以上，加次要特征中3项或3项以上即可诊断为特应性皮炎。表2 康克非制定的AD的诊断标准基本特征次要特征1. 瘙痒性、慢性、复发性皮炎，在婴儿、孩童期主要分布在面及四肢伸屈侧，表现为炎性、渗出性、湿疹性皮损，青少年后主要分布于四肢屈面及（或）伸面，表现为苔藓化2．个人或家庭中的遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）遗传相关：1.早年发病；2. 干皮症/鱼鳞病/掌纹症免疫异常相关：3. Ⅰ型反应相关的：过敏性集合膜炎/食物敏感/外周血嗜酸性粒细胞增高/血清IgE增高/Ⅰ型皮试反应；4.免疫缺陷有关的：皮肤感染倾向（金黄色葡萄球菌和单纯疱疹）/损伤的细胞免疫生理及（或）药理学异常相关：5.面部苍白/白色划痕/乙酰胆碱延迟 发白；6.毛周隆起/非特异性手足皮炎/眶周黑晕注：凡有基本特征者或基本特征中第1项加次要特征中任何3项者（每1项中任何一点）可诊断为特应性皮炎表3 Williams制定的AD的诊断标准必须具有皮肤瘙痒史，加以下3条或3条以上：1．屈侧皮肤受累史，包括肘窝、胭窝、踝前或颈周（10岁以下儿童包括颊部）2. 个人哮喘或过敏性鼻炎史(或一一级亲属4岁以下儿童发生AD史)；3．全身皮肤干燥史4．屈侧有湿疹5．2岁前发病（适用于大于4岁者）[治疗]（一） 一般防治原则1． 尽量避免一切外来的刺激，避免丝、毛织品或纤维衣着直接接触皮肤，不要用力搔抓和摩擦。2． 避免过度的皮肤清洗，特别是用热水肥皂或消毒药水烫洗。衣服、床单、尿布要勤洗换。不要用橡皮或塑料布包扎局部。3． 室内温度不要太高，衣被不要过暖，减少汗液分泌的刺激。4． 尽量减少环境中的变应原，如屋尘，螨、毛、人造纤维、真菌等。5． 注意饮食的性质、配制方法和哺育时间的间隔，详细调查患儿对食物的敏感反应，排除其敏感食物或进行脱敏。6． 经常注意消化功能情况：如便秘或消化不良等。（二） 药物及物理治疗[22，23]1． 系统性药物 ⅰ免疫抑制剂：环孢素A（CyA），研究证明口服CyA（5mg/kg/d）治疗对常规药物抵抗的严重AD患者，有确切疗效。一般用药1周内见效，2周内疗效最明显，之后开始减量，在减量过程中可配合一些辅助治疗，如UVA或UVB照射，以防止病情的反跳。麦考酚酯（MMF）,商品名“骁悉”，MMF同其他免疫抑制剂相比，肝、肾毒性较小，骨髓抑制作用轻微，不需进行血浆浓度的检测，常见的不良作用是胃肠道反应及中性粒细胞减少。ⅱ免疫调节剂：①干扰素一γ，可抑制Il-4介导的IgE的产生，诱导初始T细胞向Th1细胞分化，降低IL-4及IL-5表达，并抑制Th2细胞分化。Jang等l51在一项随机、安慰剂对照研究中，用高剂量IFN一γ(1．5×10 IU／m )治疗2l例AD患者，用低剂量IFN一γ o．5x 10 IU／m )治疗20例，每周3次，皮下注射，共治疗12周，对照组不用IFN一γ。结果治疗组的AD严重度指数明显下降(P

尖锐湿疣诊疗进展一、概述尖锐湿疣（CondylomaAcuminatum，CA）又称生殖器疣、性病疣，是由HPV引起的生殖器、会阴和肛门等部位的良性表皮肿瘤,属七种上报STD之一。二、流行病学流行病学(国外)WHO估计：每年新发CA3000万美国：1996年16.9万例1984年115万例6倍英国：CA发病仅次于NGU、淋病HPV感染率：1.5％～44.3%（PAP正常）男性尿道、阴茎、肛周：12％～28％性活跃成人：>50%感染过1种以上HPV流性病学（国内）1990年-2000年全国STD病种构成（见幻灯图表）；1990年-2000年CA发病情况（见幻灯图表）三、病原学人乳头瘤病毒（HumanPapillomavirus，HPV）——寻常疣、扁平疣、跖疣、尖锐湿疣、疣状表皮发育不良，属于乳头多瘤空泡病毒（乳多空病毒）科，球形，正二十面体，直径50-55nm，无包膜，表面72个病毒壳粒包被，双链环状DNA，迄今为止,该病毒尚无动物模型,不能在体外进行大量培养,人是唯一宿主。三种鳞状上皮（皮肤、粘膜、化生的）对HPV感染都敏感。人乳头瘤病毒是一种常见感染复层上皮细胞,并引起乳头瘤样改变及良,其中和尖锐湿疣密切相关的有HPV6,11,16和18四型,HPV6,11属粘膜型中引起人类良性增生性病变的低危型。HPV属双链单分子DNA环状结构,无壳,长约7900个碱基对,病毒基因组DNA长715～810kb,含8个开放阅读框(openreadingframes,ORFs),ORFs间可部分或全部重叠。根据功能分3个区,即非编码区(noncodingregion),早期区(earlyregion)(包括E1,E2,E3,E4,E5,E6和E7)和晚期区lateregion)(包括L1和L2)。早期病毒基因有识码功能(encode),这对于建立感染启动病毒DNA复制十分重要。晚期病毒基因的表达多在病毒DNA放大之后,与病毒颗粒的组装有关。L1结构保守,是主要的种特异性抗原;L2是型特异性抗原。HPV分型——基因组的分子杂交；已确定基因组全序列：>80种（其中20种证实与宫颈肿瘤相关）；序列未清：>50种；免疫功能低下及外伤者易感染HPV。HPV分型与相关疾病（见幻灯图表）尖锐湿疣传播方式一、性行为传染接吻、触摸和性交等性行为均可以传播性病，性行为中性交是最主要的传播途径，这种途径的感染率占全部病人的95％以上。直接性接触之所以能传播疾病有以下几方面的原因：(一)生殖器直接接触病原体：性交的一方生殖器上有病原体存在，另一方的生殖器就将直接接触病原体，这是性交传染性病的主要原因。(二)生殖器组织压力增加而造成易损伤状态：双方生殖器均处于充血状态，组织内压力增加易于发生损伤。在冲击和摩擦后可发生肉眼很难发现的上皮组织损伤，病原体可以从这些损伤部位侵入生殖器的皮肤和粘膜。(三)腺孔开放易于感染：直接性接触肯定是最普遍的传播方式，常伴发其他性病以及50％～60％病例的性伴受感染可说明这一点。越是近期损害越有传染性，1次性接触估计有50％被传染的可能。病期在3个月左右者传染性最强，故在性混乱者之间最易感染。肛管和肛周CA，较常见于肛门一生殖器性交。二、非性行为的直接接触直接接触病人也能传染性病，但发生率较低，主要是接触病变部位及病人的分泌物。接触病变部位：接触病人的病变部位和分泌物必须是病变部位表面有糜烂和溃疡面，而另～方的皮肤必须有破伤，这样病原体才能侵入。临床中直接接触感染的病例很少。接触病人的分泌物：分泌物内有大量病原体，接触时也易感染，因此要妥善处理病人的分泌物。直接非性接触发生于某些病例，特别是在某些儿童中。分娩时新生儿经产道受感染，其危险性尚不清楚，此种受染的严重性在于后发的喉乳头瘤病。三、间接接触病人的衣服和被褥常被分泌物污染，尤其是病人的内裤，常被生殖器上的病变或分泌物污染，因此接触病人所用的衣服、被褥、物品、用具、便器等物品也有可能传染。患者手指也同样可检出HPVDNA，提示患者通过手指触摸生殖器也可造成传染。间接接触同样可能传染。因为HPV很有抵抗性，这样可解释通过污染物品传染的可能性。近来有科学家通过聚合酶链式反应(PCR)研究，对CA患者的内裤及正常阴道拭子的HPVDNA检测，检出HPV，提示CA病人污染的内裤可能是交叉或自身传染的传染源。四、医源性感染医源性感染主要是由以下的原因造成的：·防护不严格检查和处置性病病人应做必要的防护，比如应穿工作服、带手术帽、带橡皮手套。如果手上有皮肤损伤就更应该做好防护工作，以防接触感染。·消毒不严格检查病人用过的器械，用后应浸泡在来苏水、新洁尔灭或过氧乙酸等溶液中灭菌，然后用自来水或蒸馏水冲洗，最后再经过高压灭菌或煮沸消毒。四、发病机理与免疫1．发病机理（1）复层鳞状上皮的亲和性 各型HPV均对复层鳞状上皮有亲和性，但其特异性随解剖部位不同而异。例如：HPV1在重度角化的掌跖皮肤中复制，HPV16在生殖器部位皮肤中复制，HPV11在生殖器和喉上皮中复制。（2）病毒基因的作用HPV在进入上皮浅层后，单个病毒基因组寄居于上皮基底细胞，每个细胞内保持染色体外环状双链DNA拷贝1-2个。病毒DNA早期基因负责DNA复制、转录调节和转化。晚期基因编码病毒衣壳的结构蛋白。由于完成病毒生活周期所需的条件极难模拟，故其在体外组织培养中繁殖极为困难。（3）病毒的入侵、感染、增生病毒通过上皮缺损而接种于活的表皮。病毒复制，病毒蛋白（E1-E4）可使胞质角蛋白细丝网架崩溃，从而出事病毒颗粒释放，导致其它部位的直接接种或脱落至环境中。（4）发育不良及肿瘤高危型HPV的致癌潜力依赖于病毒调节基因E6、E7的高表达，其产物在细胞转化和永生化中起重要作用，如E6蛋白使P53失活，E7蛋白干扰抑癌蛋白Rb与转录因子E2F的结合而导致细胞增殖周期紊乱。2．免疫近年来的研究表明,CA的发生、消退、复发及癌变与机体的免疫功能密切相关。许多中外学者均认为机体对CA的特异性免疫主要是细胞免疫,CA患者存在细胞免疫受抑制现象。（1）CA患者的细胞免疫功能显著异常①CD8+细胞升高，CD8+/CD8+比值下降，自然杀伤细胞活性降低通过对自然杀伤细胞(NK)活性的测定表明,CA患者的NK活性降低,特别是长病程(病程大于6个月)的CA患者NK活性明显低于短病程(病程小于3个月)的CA患者。表明CA患者NK活性的改变与病程有密切关系。②Th1型细胞因子（γ-干扰素,IL-2、IL-12）减少，Th2型细胞因子（IL-6、IL-10）升高通过对白介素(IL)以及干扰素(IFN)的测定、发现IFN-γ水平降低使Th1和Th2细胞优势性互相转换所引起的一系列细胞免疫反应抑制效应在CA发病中起着重要作用。现己证明,CA患者γ-干扰素,IL-2的产生能力降低,这种组织因子水平的降低与外周血CD8+增多有关。CA患者血清中可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)水平增高,提示CA患者其免疫抑制可能与sIL-2R增高有关。③CA病灶内Langerhans细胞(LC)数量减少CA的病原体HPV存在于患者皮损的表皮细胞胞核中,由于表皮中没有血管和淋巴管,HPV与血管及真皮组织中的免疫活性细胞接触受限制。因此在CA的免疫学研究中,表皮内的免疫介导细胞—LC具有特别重要的意义。HPV感染的表皮或尖锐湿疣病损中LC减少和形态异常的确切原因尚不清楚，目前认为有以下几种可能：①HPV感染对LC的直接细胞毒作用，或从上皮内迁移到局部淋巴结的LC数量增加；②HPV感染导致表皮角朊细胞发生变化，从而影响了LC迁移至皮损处；③HPV感染使LC离开病变部位，经过表皮基底膜进入真皮；④HPV感染影响了表皮细胞因子的产生，因为LC的成熟依赖于这些细胞因子的作用，从而使表皮内LC出现成熟障碍；⑤HPV直接感染了LC，而随之发生细胞异常病理变化；⑥HPV及其释放物使LC胞壁的抗原性发生改变。 ④红细胞免疫功能低下有学者发现CA患者的C3b受体花环率明显降低,红细胞免疫复合物(CIC)花环率明显升高,与正常对照组比较有显著性差异,表现为继发性红细胞免疫功能低下,说明除了淋巴细胞免疫功能变化以外,红细胞免疫功能的改变在CA的发病过程中也起一定作用。 (2)体液免疫目前血清学研究结果包括:① 晚期蛋白抗休产生率为25%～65%,较抗早期蛋白抗体产生率高。② 检测到的HPV抗体似有型特异性,无交叉反应。③ 抗HPV16E7抗体与宫颈癌的存在有密切关系。④ 抗HPV16E4抗体也是发生宫颈癌复发或近期HPV感染的标志。⑤ 已证明HPV16或18型肿瘤体阳性患者中,仅50%～70%可检出该抗体。HPV感染和肿瘤的发生： （一）HPV与皮肤肿瘤的发生有关 它在皮肤癌和其他解剖部位的肿瘤似乎起决定作用。口腔良性赘生物和癌前病变，皮肤鳞状细胞癌组织中可发现HPV-11、16、18型DNA，曾报道喉部HPV-6乳头瘤恶变成喉癌，皮肤疣状表皮发育不良（EV）是HPV潜在致癌作用的证据，EV皮损中发现多种HPV型DNA，并在患者皮肤鳞状细胞癌中检出HPV-5、8、14、17及20型，皮肤鳞状细胞癌似乎是由先已存在的病毒性损害恶变而来。 （二）尖锐湿疣与肛门生殖器癌 生殖器癌与HPV类型有一定的关系。利用DNA杂交技术发现生殖器癌组织中存在HPV-6、11、16、18型等。 1．宫颈癌：根据HPV与宫颈癌的关系，可将其分为两大类型：低危型主要指HPV-6、11型，高危型是指HPV-16、18型，Gissmann等观察到在侵袭性宫颈癌中，有57.4%患者存在着HPV-16、18型，其他学者也有相同发现。还有人从侵袭性宫颈癌中分离出HPV-33和35型。 2．皮肤鳞状细胞癌（SCC）：HPV感染而发生的CA也可能是癌前损害，并可发展成肛门生殖器SCC，这表明HPV是女阴、阴茎及肛门生殖器SCC的重要因素。CA，巨大CA和疣状SCC组成一个生殖器癌前病变和癌的损害病谱，有些部位生殖器癌病例在其周围皮肤有CA存在，有时肉眼见为典型的CA，但组织学检查中发现SCC的孤立病灶。 3．鲍温样丘疹病：常见于阴茎、女阴或肛门周围，曾在皮损内发现HPV-16型DNA。 五、临床表现男：女1.5:1.1潜伏期:1-9个月,平均3个月好发部位:男性:冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道口、肛门、阴茎体、阴囊、会阴等女性：大阴唇、小阴唇、阴蒂、尿道口、阴道、宫颈、肛门等其他部位：阴阜、手指、口腔、舌、乳房等皮损形态：与部位有关黏膜湿润处（龟头、小阴唇、尿道口、阴道口、肛周）——颗粒状、乳头状、菜花状，触之易出血皱褶处（冠状沟、大小阴唇间）——条索状、鸡冠状干燥处（阴茎体、阴囊、大阴唇、阴阜）——半球形丘疹、丝状、菜花状宫颈——灰白色扁平丘疹或斑块巨大型CA（Buschke-Lowenstein巨大型CA）直径>3cm；乳头状、菜花状，似癌，组织病理为良性；可并发细菌感染，出现渗液、糜烂、出血、恶臭。症状绝大多数：无；少数：局部瘙痒、灼痛；女性白带增多、性交疼痛。显性感染亚临床感染：外观正常，醋酸白试验（+）隐性感染：外观正常，醋酸白试验（-），分子生物学检测（+），有传染性，可能由亚临床感染转变为显性感染六、实验室检查实验室检查 一、醋酸白试验、甲苯胺蓝试验 用3-5%醋酸外涂疣体2-5分钟，病灶部位变白稍隆起，肛门病损可能需要15分钟。本试验的原理是蛋白质与酸凝固变白的结果，HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的不同，只有前者才能被醋酸脱色。醋酸白试验检测HPV的敏感性很高，它比常规检测观察组织学变化还好。但偶尔在上皮增厚或外伤擦破病例中出现假阳性、假阳性变白迹象显得界限不清和不规则。美国CDC提示，醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。甲苯胺蓝试验 试验机理 甲苯胺蓝是一种细胞核的染色剂，可停留在细胞核成分较多的组织中。由于皮肤粘膜的角质蛋白可阻止甲苯胺蓝的穿透性，故可用作检测发生于体表皮肤粘膜等部位的增生性肿瘤。尖锐湿疣也属于一种增生性疾病，其病变组织中细胞核大、深染的凹空细胞可使着色的甲苯胺蓝不易被清除掉，因此可用于尖锐湿疣的诊断与鉴别诊断。二、尿道镜、膀胱镜与阴道镜检查 在男性位于尿道内，在女性位于阴道壁或宫颈部位的尖锐湿疣，以及位于膀胱内的尖锐湿疣，不能用肉眼直接看到，或用肉眼观察时可能会因光线不足、视野范围太小等原因而看不清楚而造成漏诊，这时可用尿道镜、膀胱镜或阴道镜放大局部组织形态来进行检查，并可提高尖锐湿疣的诊断率。 三、抗HPV衣壳抗原的免疫组织化学检查用HPV免疫动物后产生的多克隆抗体查组织HPV抗原。常用过氧化物酶抗过氧化物酶方法（即PAP），显示湿疣内的病毒蛋白，以证明疣损害中有病毒抗原。HPV蛋白阳性时，尖锐湿疣的浅表上皮细胞内可出现淡红色的弱阳性反应。）还有PAAP、ABC法等。在空泡细胞核内见到棕褐色颗粒状沉着为阳性。检测率低。敏感性不高。不能分型。阳性率40-60%。 四、病理检查 主要为角化不全，棘层高度肥厚，乳头瘤样增生，表皮突增厚，延长，其增生程度可似假性上皮瘤样。刺细胞和基底细胞并有相当数量的核分裂、颇似癌变。但细胞排列规则，且增生上皮和真皮之间界限清楚。其特点为粒层和刺层上部细胞有明显的空泡形成。此种空泡细胞较正常大，胞浆着色淡、中央有大而圆，深嗜碱性的核。通常真皮水肿、毛细血管扩张以及周围较致密的慢性炎性浸润。Bushke-loewenstein巨大型尖锐湿疣，表皮极度向下生长，代替了其下面的组织、易与鳞状细胞相混，故须多次活检。若有缓慢发展之倾向，则为一种低度恶变的过程，即所谓疣状癌。 五、基因诊断 迄今，HPV难于用传统的病毒培养及血清学技术检测，主要实验诊断技术是核酸杂交。近年来发展的PCR方法具有特异、敏感、简便、快速等优点，为HPV检测开辟了新途径。一般情况下，PCR扩增产物经凝胶电泳，观察产生的DNA可直接作出诊断。A、聚和酶链反应：-PCR。近年来发展的PCR方法具有特异、敏感、简便、快速等优点，为HPV检测开辟了新途径。用PCR方法检测HPV比核酸杂交方法优越。其敏感性高，GP-PCR方法中若以凝胶电泳直接分析结果，可检出标本中200个拷贝的HPV DNA，若以核酸杂交检测PCR产物，敏感性提高，能检出10个拷贝的HPV DNA。 用刮板或生理盐水浸润的棉棒从阴道和宫颈外口取分泌物和细胞。在作细胞学检查的同时，将标本放入5ml含有0.05%硫柳汞的PBS中，用PBS离心（3000g，10min）洗涤2次，沉积细胞重悬于1mlPBS中，取0.5ml细胞悬液抽提DNA。 PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带。鉴于PCR技术的高度敏感性，以生殖道脱落细胞为检材足以满足试验要求，避免了活检取材、研磨组织繁杂操作。一般情况下，PCR扩增产物经凝胶电泳，观察产生的DNA可直接作出诊断。因此，PCR技术检测HPV实验周期短、简便快速。不足之处为不能定位，不知病毒是否活、死。易出现假阳性。愈后相当长的时间内可持续阳性。特异性也逐渐降低。 B、DNA杂交法：HPVDNA分子杂交技术。如PCK法。EGFR免疫染色法。CP—14（Leu—M3）免疫染色法（荧光显微镜400倍可看到3个以上荧光点为阳性）。可以分型，核酸杂交可检出HPV-DNA相关序列，PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带。，但烦琐、昂贵。需要一定的设备和条件。 六、基因芯片技术基因芯片技术诊断尖锐湿疣，但由于成本仍高，并且依赖PCR将结果放大，只适用于实验室研究，在近年难以推广。醋酸白试验：5%醋酸3~5min，肛周15min，可与放大镜或阴道镜结合应用。原理：被HPV感染的上皮细胞角蛋白与醋酸发生凝固反应而变白应用：辅助不典型皮损的诊断发现早期极小的损害检测宫颈亚临床感染对高危人群进行亚临床感染的筛查醋酸白试验的假阳性：可高达25%尿道炎、包皮龟头炎上皮增厚假阳性：变白区界限不清，不规则组织病理角化过度，角化不全，棘层肥厚呈乳头瘤样增生或假性上皮瘤样增生特征：凹空细胞（Koilocyte）真皮毛细血管扩张，周围中等数量淋巴细胞和组织细胞浸润关于挖空细胞的本质国内外学者对挖空细胞性质认识不一致,根据各自研究结果做出了各种病理诊断标准。其中在国内外影响较大是Nuoro等提出的异型挖空细胞,强调核增大、双核的挖空细胞才有诊断意义。他的这一观点一直影响着我国最近出版的病理学中相关的内容。现研究结果中,光镜、电镜形态学所见和原位末端标记所得信息,完整地说明挖空细胞的本质是凋亡。引起的形态学和分子生物学方面均具有上述一般细胞凋亡的特征,与以往国内外学者认为挖空细胞是异型增生或变性的说法截然不同。镜检：在棘层中上部和颗粒层内有数量不等的挖空细胞,单个散在、群集或广泛分布。胞质空亮,核浓缩深染,核模皱缩呈波纹状,横切面呈不规则星形,纵切面呈毛虫样(与核分裂期核膜消失、染色体排列于赤道板形成毛虫样截然不同),挖空细胞邻近无炎细胞反应。电镜：凋亡细胞核膜皱缩,染色质边集成半月形;胞质内质网扩张呈泡沫状,线粒体结构如常。之后,核固缩、碎裂,胞质皱缩、内陷将凋亡细胞分割,形成多个含有数目不等的细胞器和核碎片的凋亡小体。凋亡细胞的分子生物学特征是DNA片段化,且以一种非常特异的方式产生100～200bp的整倍数DNA片段,可用DNA区带图谱、原位末端标记或其他方法在CA中加以证明。其他微生物学检测免疫组化：检测HPV抗原；分子生物学方法：检测HPVDNA；PCR；分子杂交七、诊断接触史；临床表现；实验室检查：醋酸白试验、组织病理、免疫组化、分子生物学方法八、鉴别诊断1.珍珠样阴茎丘疹2.女阴假性湿疣3.皮脂腺异位症4.鲍文样丘疹病5.扁平湿疣6.疣状癌7.生殖器鳞癌……九、治疗目的：去除疣体，改善症状和体征；原则：合并其他STD的检查和治疗；性伴的检查和治疗；治疗期间避免性生活；腔口部位的CA应选用温和的治疗方式，避免创伤和疤痕形成等治疗方案（请参照2003年世界卫生组织性传播感染处理指南）1． 外用制剂(1)5％5-Fu软膏 5-Fu是一种常用的抗肿瘤药物，它能抑制细胞的增殖，力量较为温和，一般需治疗2～3周。 (2)30％三氯醋酸 是一种强酸，可用来烧灼疣体，每周用药2次，要注意保护周围皮肤和粘膜。 (3)争光霉素、平阳霉素兑生理盐水，外涂患处，每周用药2～3次。 (4)3％的肽丁胺霜 外搽本药，每日2次，无不良副作用，尚可用于阴道内的尖锐湿疣。力量温和，需长期治疗。 (5)疣脱欣（鬼臼毒素溶液） 为新的高效的治疗尖锐湿疣的药物，无刺激性，外用局部，每日1次，连续3～5天即可。 先试用简单、安全、无痛的治疗。采用外用制剂(如鬼臼毒素、鬼臼树脂、乳酸、水杨酸、三氯醋酸、3%～6%福尔马林浸泡液、5-氟尿嘧啶或中药制剂)有效,尤其是鬼臼毒素和鬼臼树脂,它是目前治疗尖锐湿疣较有效的外用药。如果患者正确使用上述制剂,则很少发生明显的炎症和感染,如果治疗期间,用药部位疼痛剧烈,应中断治疗(最多3～5d)。使用外用制剂要强调遵嘱、忍耐和坚持的重要性。2． 物理治疗（1） 液氮液氮疗法的技术快速而简单。液氮可通过喷雾器技术或直接使用一根棉花签。运用液氮是连续操作直到凝固边超出疣体1～2mm,此过程通常需10～15s。要使患者认识到一次不一定治愈疣,通常需要3次,理想的间隔期为3～4周。是一种皮肤科常用的治疗方法，它是以液氮或二氧化碳干冰冷冻皮肤病损，使皮肤损害局部水肿、坏死，以达到治疗的目的。尖锐湿疣是由于尖锐湿疣病毒的感染，导致皮肤粘膜的良性增生。它有大量的小血管，增殖迅速。用冷冻的方法可使尖锐湿疣内结冰，形成组织局部的高度水肿，从而破坏疣体。冷冻治疗的最大好处是局部不留痕迹，治愈率约70％左右。可用喷雾法或直接接触法，适用于平坦较小的疣体。一般每周冷冻1次，连续2～3次。 （2） 电灼 是较老的一种治疗方法。过去皮肤科医师常用高频电刀或电烙铁烧灼寻常疣、色素痣及其他皮肤赘生物。它的特点是操作简单，见效快。高频电刀能直接切除和干燥疣体，治疗也较彻底，但是，电烧灼疮面愈合较缓慢。综上所述，电烧灼治疗，可用于任何尖锐湿疣的治疗，但是对施术者的技术要求较高，烧灼太过或不足都是有害的。同时要注意无菌操作，预防感染。（3） 激光激光治疗是皮肤性病科常用的治疗尖锐湿疣的方法。它的特点是见效快，在治疗的当时，疣体即可脱落。常用的是二氧化碳激光，烧灼疣体，一般1次即可使疣体脱落。但是，由于激光的光束过于集中的原故，激光治疗只适用于疣体较小的尖锐湿疣，如疣体较大，激光治疗很容易复发。一般使用二氧化碳激光。（4） 微波微波治疗 是进入90年代后兴起的治疗方法。它的原理是利用微波的高频震动，使疣体内部水分蒸发，坏死脱落。微波治疗的特点是，疣体破坏彻底，不易复发，但创面恢复较慢，容易继发感染。所以微波治疗特别适用于治疗疣体较大的，孤立、散在的，同时要远离包皮系带的尖锐湿疣，以防损伤包皮系带，影响男性的性功能。采用微波手术治疗机，利多卡因局麻，将杆状辐射探头尖端插入尖锐湿直达疣体基底，当看到就体变小、颜色变暗、由软变硬时，则热辐射凝固完成，即可抽出探头。凝固的病灶可以用镊子挟除。为防止复发，可对残存的基底部重复凝固一次。（5） 手术切除（切除法、刮除法、结扎法）尖锐湿疣一般不主张手术切除，因为手术治疗后，尖锐湿疣很容易复发，使治疗失败。但对带蒂的较大的疣体可考虑手术切除。有的患者尖锐湿疣生长过于迅速，或大如菜花，其他治疗十分困难，可考虑手术治疗。为防止复发，术后配合其他治疗。（6） 包皮环切术（7） β-射线治疗 应用β-射线治疗尖锐湿疣取得了较为满意的效果，该方法疗效高，无痛苦、无损伤、副作用少，复发率低，在临床上有推广价值。3． 免疫治疗（1）咪喹莫特(5%imiquimod霜)1周用3次,用4～16周。促进产生干扰素和细胞因子。患者每2天使用1次,10h后洗去。由于清除率高,患者乐于接受。副作用包括刺激、红斑和水肿。该药物目前还很昂贵,不使用于妊娠期。（2）干扰素（IFN）IFN-α、β、γ均已用于治疗CA，用药途径有外用、损害内注射、肌肉注射、皮下注射等。其作用机理是：抑制感染细胞增殖及减少病毒负荷；增加抑制性细胞因子、TGF-β的表达，随后抑制病毒E7基因。干扰素、白介Ⅱ，灵杆菌素，利百多联合应用，疗效较佳。（3）干扰素诱导剂多用聚肌胞、梯洛龙或和左旋咪唑。聚肌胞每日注射2 ml，连用10天，停药1-2月后，再继续用药。梯洛龙每日3次，每次300mg，停药4天，或隔日口服600mg。(4) 自体疫苗法用病人自己的疣体组织匀浆(融冷灭活病毒)，并进行加热处理（56℃一小时）收集上清液注射，可用于顽固性肛周湿疣。4．其它（1）抗癌药① 5-氟脲嘧啶(5-F u)：一般外用5%软膏或霜剂，每日2次，3周为一疗程。2.5%~5%氟脲嘧啶湿敷治疗阴茎、肛周尖锐湿疣，每次敷20分钟，每日一次，6次为一疗程。也可用聚乙二醇作基质，加入占其干质5%的5- F u粉剂制成栓剂，治疗男女尿道内尖锐湿疣，也可用5- F u基底注射，多者可分批注射。② 噻替哌：主要用于5-F u治疗失败的尿道内尖锐湿疣，每日用栓剂（每个含15mg），连用8天，也可将本品60mg加入10-15ml消毒水中，每周向尿道内滴注，保持半小时，副作用有尿道炎。亦可用本品10mg加入10ml浸泡患处，每日3次，每次半小时，治疗阴茎、龟头冠状沟湿疣，主要用于经其它方法治疗后，尚有残存疣体或复发者。也可将此溶液再稀释两倍浸泡局部，以预防复发。③ 秋水仙硷：可用2-8%的生理盐水溶液外涂，涂两次，间隔72小时治疗阴茎湿疣，涂后可出现表浅糜烂。 ④ 争光霉素或平阳霉素：用0.1%的生理盐水溶液作皮损内注射，每次总量限制在1毫升（1 mg），大多一次可愈。平阳霉素为争光霉素和博莱霉素的换代品，用法基本相同，亦有用平阳霉素10 mg溶于10%普鲁卡因20ml内注射。 （2）损害内注射干扰素作为皮肤疣的替换疗法,损害内注射干扰素已有报道。当前,生殖器疣是唯一批准的适应证。损害内注射干扰素(α-2b):1周注射3次,共3周。因治疗费用昂贵和“流感样”副作用而受限。（3）系统治疗系统治疗的疗效不确切。口服维甲酸类对特殊情况的尖锐湿疣可能有用(例如移植患者)。有报道认为口服西米替丁可用于尖锐湿疣的治疗,然而,双盲安慰剂对照试验并不支持该研究结果。实际上,近来的这些试验表明其优点不超过安慰剂。虽然西米替丁是一种无毒的药,但目前它尚未批准用于儿童。（4）西多福韦(cidofovir)这是当前研究治疗尖锐湿疣的新的有希望的抗病毒药。是无环核苷酸类似物，通过抑制DNA聚合酶作用于许多DNA病毒。（5）光动力治疗药物 新型治疗方法ALA- PDT（光动力疗法），疗效确切，清除率高、复发率低。如艾拉，该药特点是：被HPV感染的细胞增生活跃，ALA可以选择性被增生细胞吸收，加上特定波长光照，可以杀死疣体组织。且临床前试验表明该疗法自身对HPV病毒亦具杀灭作用。HPV疫苗HPV疫苗设计主要针对HPV衣壳结构蛋白L1和癌蛋白E6、E7等特异性抗原。大多数预防性疫苗为L1结构蛋白的病毒样颗粒（virus-likeparticles，VLP），通过诱导机体产生高水平中和抗体来预防HPV感染。部分VLP疫苗的临床试验已获得成功，有望作为预防宫颈癌计划的一部分，在未来十年内在全球内推广使用。治疗性疫苗有E6和E7疫苗，包括多肽、融合蛋白、带衣壳的质粒DNA、复制不全腺病毒载体和重组牛痘病毒载体等疫苗，通过刺激机体产生特异性细胞免疫反应来治疗已有的HPV感染，研究尚处于初始阶段。动物试验和一期临床试验表明，这些疫苗的安全性、耐受性良好，但进一步的临床试验正在进行中，更充分的资料有望在未来数年中获得。①1998年Ludewei等用淋巴脉络丛脑膜炎病毒特异性肽GP33O41冲击树枝状细胞,诱导特异性抗病毒免疫获得成功。②有报道称以树枝状细胞为基础的HPV疫苗在体外试验及动物模型中已证实能引发特异性T淋巴细胞反应和皮损消退。③在海德堡的德国癌症研究中心研制的喷鼻剂疫苗(EINNASENSPRATZURProvention)在体外试验及动物模型中获得成功。妊娠对CA的影响妊娠期由于盆腔血供丰富,体内雌激素水平高,细胞免疫中T辅助细胞与T抑制细胞的比值降低,加上孕期分泌物多,免疫力下降,因此,CA易复发,并且生长迅速。CA对妊娠及新生儿的影响:迄今为止,HPV感染对胎儿、新生儿尚无造成流产、早产、死胎或致畸的报道,因此,妊娠期合并CA如果患者愿意继续妊娠,可保留妊娠。如疣体生长迅速,复发频繁,难以治愈,可以考虑终止妊娠。妊娠期CA的治疗妊娠期CA用药较局限,鬼臼树脂有致畸作用,5-氟尿嘧啶有动物致畸,免疫抑制剂副反应大,以上均为妊娠期禁用药。有学者推荐能用于妊娠期的药物与理疗:①三氯醋酸,它不通过全身吸收,虽刺激周围皮肤引起刺痛,但不会引起炎性反应,无致畸作用。应用50%三氯醋酸涂于粘膜生长的CA,70%三氯醋涂于皮肤CA,涂药后局部发白,再上京万红,可减轻疼痛,3～7天1次,对较小单发性CA疗效好;②冷冻:用一氧化氮冷冻疣体30～60秒,每2周1次,至疣体消失;③病变范围较大者可采用CO2激光治疗,其特点为术后很少发生外阴肿胀及出血,无疤痕;④外科手术:大的疣体需外科手术切除,但妊娠期疣体血管丰富,手术出血多,术后水肿反应大,故有人认为对宫颈、阴道穹隆巨型疣,期待胎儿存活剖宫产后再治疗。妊娠期生殖道CA的分娩方式:妊娠期生殖道CA应于孕期积极彻底治疗,因疣体内寄居各种微生物可导致感染,影响会阴侧切伤口愈合,未经治疗的多发性CA或巨型CA应剖宫产结束分娩。对亚临床HPV感染应根据产科指征决定是否手术。但应避免新生儿出生时及出生后口腔、咽、气管、食道、胃粘膜的损伤,以免HPV通过破损的粘膜引起感染。尖锐湿疣术后家庭护理注意事项尖锐湿疣切除术是皮肤性病科常用的手术之一,治疗男女尖锐湿疣快速有效,安全系数高。目前有激光、电灼、微波、冷冻和直接切除等方法。无论何种疗法损伤皮肤在所难免。除巨大尖锐湿疣手术的住院观察外,大部分患者术后不住院,因此正确的家庭护理显得尤为重要。不少患者由于不注意休息,创面被污染或机械性损伤造成创面出血、感染、疼痛、皮下瘀血,甚至组织坏死,使创面延期愈合,影响治疗效果。下面几点提醒患者注意:①术后需卧床休息3～4d,避免长时间站立、久坐。有些患者术后不好意思请假,坚持工作。由于局部血液循环不畅,直接导致组织高度水肿,影响创面干燥,结痂及上皮组织的修复。②衣裤不宜过紧。术后创面一般不包扎,开放创面,保持干燥即可。宽松的衣裤不但能减少对创面的磨擦,保护创面,而且透气性好,有利于创面干燥。③术后1～2d内创面周围的皮肤有轻微潮红、水肿是正常现象。这是麻药及手术刺激导致的机体反映。一般不需处理,特殊情况应及时请医护人员检查治疗,切不可自行处理。④要特别注意创面卫生,保持创面清洁,如有污染,可用1‰新洁尔灭或3%硼酸溶液外洗即可,如条件允许用中药(荆芥、防风、双花、连翘、板兰根、木贼)煎汤外洗效果更好。⑤治疗期间不得过性生活。特别是创面没有完全愈合前应严禁房事。观察期间可行房事,但必须采取屏障措施。⑥治疗后避免不洁性行为。由于尖锐湿疣病毒潜伏期较长,愈合复发率较高。因此治疗后一定要遵守医嘱按时服药,并定期复查,以防再次感染及复发。CA的复发问题复发率30-60%，各种治疗方法均有复发的可能，尤其在治疗后3-6个月内，时间越长，复发机会越小复发的可能原因：1． 某些人群对HPV有遗传易感性国内外学者进行了许多性传播疾病与HLA相关性的研究。某些人群HPV有一定的遗传易感性,或HPV与HLA-A1有共同相关抗原决定簇。2． 病人污染的内裤检测出HPVDNACA病人污染的内裤检测出HPVDNA,因此推测内裤可能是交叉或自身传染的传染源,也是CA治疗失败和复发的原因之一。3． CA的发生与雌激素有关雌激素是HPV致病的重要辅助因素之一,临床研究发现孕妇感染HPV后,病变发展迅速,疣体体积增大明显,数量多,产后则明显消退。雌激素受体(estrogenreceptorER)与HPV感染和CA的发生有一定关系4． 基底层、棘细胞深层、真皮层内含有HPV国内外己较多地采用核酸杂交进行CA的病毒研究,采用生物素标记的核酸探针检测CAHPVDNA并进行分型,提示HPV在基底层和棘细胞深层有大量复制、转录,可能是临床上治愈后复发的病因机制。分子杂交及基因方法检测到CA真皮内含有HPV。部分CA真皮内含有HPV,可能是导致CA复发的原因之一。5． 阴囊处的亚临床感染是传播HPV的重要部位阴囊处的HPV亚临床感染有22%发生在阴囊处,该处很可能是传播HPV的重要部位。6．CA患者的细胞免疫功能显著异常7.CA患者外周血HPV-DNA的检测CA临床上治疗顽固,易于复发。本病的高复发率原因目前尚不清楚,血中的HPV也许为CA复发的原因之一。Pao,唐旭等采用PCR技术检测CA患者皮损及外周血均在外周血单一核细胞(PBMC)中检测到HPVDNA,且与皮损型别有一致性,患者局部疣状损害较大,数目较多。因此提示病毒在局部大量繁殖有可能破坏局部基地膜带,通过真皮血管入血,推测PBMC中潜伏的HPVDNA可能是病毒感染复发的重要因素,可能影响到HPV感染者的细胞免疫反应。Tseng等也发现宫颈刮片HPV16阳性的孕妇胎儿脐血中检测到HPV16DNA,认为PBMC中的HPVDNA可能是潜在的感染源,并经胎盘传给胎儿。Karas等对一方患有CA的夫妇外周血及皮损HPV进行检测,发现CA患者外周血均有HPVDNA,更值得注意是未患CA的一方外周血也检测到HPVDNA。最近有研究发现早期宫颈癌患者外周血检测到HPV16型和HPV18型E6基因的mRNA,表明HPV在外周血细胞有可能复制。上述研究均证实在HPV感染的过程中HPV有可能经多种途径侵入到血中,可能复制,引起CA复发。此外,PBMC中检测到HPVDNA提示可能有性转播以外的途径经血行转播的可能,因此要考虑CA患者的生物安全性,或在输血时去除白细胞。8．其他原因此外CA治疗的不彻底或亚临床感染、包皮过长、伴有其他疾病或局部慢性炎症的刺激、伴有其它的STD、局部分泌物过多和卫生习惯不良、男性精液中有HPV-DNA的存在、和转化生长因子依细胞类型与生理环境不同而表现出促进或抑制作用,可能通过刺激CA间质细胞增生或经免疫作用而促进CA细胞增生等等,这些都是CA复发的原因。

白癜风治疗方法及药物种类很多，近年来虽在光化学疗法、中波紫外线疗法、中医药疗法、免疫抑制剂等药物治疗方面取得一些进展，但目前尚无根治的方法。对白癜风治疗的热点在于再着色诱导治疗应持续多长疗程以及长时期应用不同的治疗方案的利弊权衡。治疗目的在于：①刺激局部异常的黑素细胞，促进其发育和再生以产生较多的黑素；②抑制病程的进展，使皮损不再继续扩展；③使皮损周围色素区变淡，边缘模糊不易分辨。Njoo 等（1999）依据循征医学的方法,在综合分析文献资料的基础上结合临床问卷调查形式建立的选择治疗方法的指导原则对于临床应用具有一定的参考价值。表 白癜风治疗方法的选择对象临床类型首选方案替代方案<12岁各种类型< 12岁局部用皮质类固醇(结合UVA) (6～9月) ；< 6 岁仅局部用皮质类固醇局部UVB (311nm) (6～12月)；局部PUVA(6～12月)成人局限性(s <2 %)局部用皮质类固醇(结合UVA) (6～9月)局部UVB (311nm) (6～12月)；局部PUVA(6～12月)泛发型(s > 2 %)UVB (311nm) (6～24月)口服PUVA(6～24月)节段型稳定期自体移植用皮质类固醇(结合UVA) (6～9月)，UVB (311nm) (6～24月)肢端粘膜型自体移植文身上述治疗无效或(和) s > 80 %外用漂白霜和(或)激光无 注:s 为皮损面积占体表面积的百分比1．光化学疗法（PUVA）口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP） 加长波紫外线（UVA），是目前治疗白癜风应用最多的一种方法, 其机制可能是作用于残存的黑素细胞并激活酪氨酸酶，使血清中产生某种生长因子或通过免疫系统而影响黑素细胞。该疗法对面部与躯干效果较好，而对手、足及口周疗效不佳。PUVA不仅持续时间长、治疗结束后反跳，而且还可发生由甲氧补骨脂素引起的不良反应。超量照射后出现皮肤红斑、水疱和灼伤，口服8－MOP后有恶心等副作用，绝大部分病人长期照射后有皮肤色素沉着，中止治疗后2～3个月可以缓慢消退。照射时必须佩带特制的防护眼罩，以预防白内障形成；外出时也需避免阳光直射；剂量超过1500J/cm2可致皮肤老化甚或癌变。不宜用于10岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女。对于局限性白癜风可外用PUVA 疗法，即局部外用0.1 % 8-MOP 后再照射UVA , 此法无全身不良反应。另外，也可采用浸浴PUVA 疗法。2． 中波紫外线（UVB）疗法1997年，Westerhof和Nieuweboer-Krobotova首次报道用NB-UVB治疗白癜风，得到与局部PUVA治疗相似的疗效，而且不良反应小于PUVA。NB-UVB的疗效类似于PUVA，其优点是红斑反应发生率低、疾病缓解时间长、不需服药、费用低廉、致癌性小；此外，孕妇和儿童也可应用。治疗白癜风时每周照射2～3次，需30～50次或更多次的治疗，总有效率达80％以上。Najoo 等采用311 nm 的UVB , 每周2 次照射治疗儿童泛发性白癜风51 例，结果53 % 的病人色素再生大于75 % , 色素再生情况越好，其生活质量指数(CDLQ I , 一种评价疾病与治疗的社会心理学作用的指标) 越理想。Scherschun 等也证明，窄谱UVB 是一种有效的、耐受性好的治疗手段。Lotti 等报道8 例节段性病人经过半年治疗，其中5 例色素恢复面积> 75 %，2 例达100 %，2 例达50 %～75 % , 而对照组仅1 例出现色素恢复，且面积< 50 %。3．药物治疗3．1 皮质类固醇 白癜风的发病与自身免疫有关。应用皮质类固醇可能是通过抑制免疫治疗白癜风。一般在局部外用较强的皮质类固醇，可选用适确得(sicorten)等。如果结合PU VA 照射，则疗效优于单独用药或照射。外用长期使用可发生痤疮、皮肤萎缩、毛细血管扩张。儿童用药建议在3个月以内。对皮损范围广泛，又无激素禁忌证的患者，可每日口服泼尼松15～30mg，连续1.5～2个月，见效后每2～4周递减1片(5 mg)，至隔日服1片时，维持3～6个月。一般1个月内见效，服药2个月无效则中止用药。有一项为期5个月的观察显示，局部外用疗效不佳者，小剂量口服皮质类固醇可以使皮损停止发展及色素恢复，并无明显的不良反应；而年龄≤15 岁及病程≤2 年的男性效果较为明显。Seiter 等采用甲泼尼龙冲击疗法治疗进展期泛发性白癜风有效。但Radakovic-Fijan 等报道，大剂量间歇性口服地塞米松经过平均18 周的治疗，虽能使多数病人病情停止发展，但色素恢复并不理想，且有体重增加、失眠、月经失调及痤疮等不良反应。3．2 免疫制剂 Nihei 等应用甲磺司特（Suplatast tosilate，IPD）治疗白癜风7 例，其中色素恢复或好转3 例，停止发展3 例，未见不良反应。IPD 可抑制Th2 细胞产生白介素-4 (IL-4) ，后者可使B 细胞产生针对自身黑素细胞的抗体，并具有破坏黑素细胞的作用。已有用转移因子、环孢菌素A 、Anapsos 等免疫制剂治疗白癜风的报道。若能进一步认识白癜风发病的免疫基础及免疫制剂的治疗机制，则有望找到更好的治疗方法。3．3 卡铂三醇 近年分子水平的研究表明，白癜风皮损处存在钙的内环境失衡,而黑素细胞表达有维生素D3 受体参与。因此，Parsad 观察了少年及儿童白癜风21例局部外用卡铂三醇(50 μg/ g) 的反应，方法为每晚用药，次日日光照射10～15 min , 结果大多数在用药6～12 周后出现色素再生，余者亦未发生新的皮损。为了提高疗效及缩短疗程，可在局部外用卡铂三醇的基础上结合PUVA治疗。3．4 凯林加UVA 凯林(khellin) 的化学结构类似于补骨脂素，其口服加UVA ( KUVA) 治疗白癜风的机制尚不清,可能是通过刺激角质形成细胞释放某些炎性介质，后者又可作为黑素细胞生长刺激因子增强黑素细胞的功能。凯林对DNA 无光动力学作用，故无光毒性反应。Hofer等对KUVA 的疗效及其安全性进行了观察,认为长期使用安全有效，色素恢复程度与治疗次数及UVA 照射总量呈正相关；最常见的近期不良反应为轻度恶心。国外将凯林制成外用制剂治疗白癜风效果较好。但对其疗效亦有负面评价，故需进一步观察。3．4 中医药治疗按中医辨证，白癜风可分为气血不和、湿热蕴脾、肝郁气滞等类型。因此，内服用药宜辨证施治，并可以结合局部外用。近年有人收集治疗白癜风中药方剂，采用计算机拆方，筛选出使用频率高的数十味中药制成乙醇萃取物，在离体实验中观察其对酪氨酸酶的影响。结果显示赤芍、川芎、黄芩等10 余味中药使酪氨酸酶活性增强，且与黑素生成量呈正相关。如能进一步研究这些中药在活体对黑素细胞的影响，则不但能为中药治疗白癜风提供理论依据，还有望使中医药治疗白癜风成为一种理想的治疗方法。3．5 其他药物L-苯丙氨酸加UVA 、叶酸与维生素B12 、假性过氧化氢酶、神经生长因子、黑素生成素及脉冲Nd：YA G 激光等均有治疗白癜风成功的报道。另外，对于上述治疗无效的大面积泛发性白癜风，除了传统的脱色剂氢醌单苯醚外，国外还有采用4-甲氧酚与红宝石激光在色素残余处进行脱色素治疗。由于种族肤色差异，这种疗法仅适用于白色人种。4．外科疗法 适用于静止期、皮损面积较小的白癜风患者。4．1 皮肤磨削术 应用皮肤磨削术治疗局限型皮损，可同时局部应用5-氟尿嘧啶(5-FU)。4．2 白斑内注射法 局部注射皮质类固醇激素有一定疗效。也可阿托品局部注射：每次皮损中心注射0.5mg，每周3次，10次为一疗程，每疗程间隔5天。6.6.3 自体小皮片移植 用1～1.5mm钻孔器打孔，孔内距约5mm，使其自然止血。将供区小片游离，皮片植于受区孔内。加压包扎15天成活，恢复色素，并向周围扩散至互相融合。4．3 自体吸疱表皮移植 选色素正常的非暴露部位的皮肤作供皮区；白斑部位及供皮区均采用负压(40～80kPa)抽吸2～3小时，产生水疱；将受皮区疱剪去，再将供区疱顶移植于受区创面上，敷料包扎固定，7天后移植皮成活，半月至1个月色素恢复；也可在负压吸疱时加温，可缩短成疱的时间，提高移植成活率。4．4 混合表皮细胞移植或自体黑素细胞移植 采用细胞培养的方法进行混合表皮细胞或黑素细胞移植，但所需实验条件较高。5．激光疗法 用激光治疗白癜风始于20世纪80年代初期。1981年, 日本激光研究所大城俊夫等用接近紫外线波长的氩激光对白癜风的白斑区作点状照射, 取得了一定的疗效。此后国内外相继有人报道用激光治疗取得疗效。

1．部位 皮损可发生在全身任何部位，一般好发于暴露部位、皱褶部位以及易摩擦损伤等部位，也即正常人色素较多的部位。常见于颜面部、颈部、腰腹部(束腰带)、骶尾部、前臂伸侧与手指背等部位；除皮肤损害外，口唇、阴唇、龟头及包皮内板黏膜也常累及。白斑多对称分布，也有不少病例损害沿神经节段排列。2．皮损特点 典型损害处色素完全脱失，呈乳白色，边界清楚，色素脱失的程度也可因人而异。白斑大小、形态不一，数目不定，可逐渐增多、扩大，相邻白斑可互相融合而连成不规则的大片，泛发全身，有如地图状。有时白斑中可散在色素区成岛状，毛发可失去色素以至完全变白，也可正常。在临床上可见因机械性刺激，如腰带对皮肤过紧的压力、摩擦等促使白斑出现，并称之为同形反应。3．病情分期 白癜风的病期一般可分为三期，即进行期、静止期和好转期。在进行期时，常见因各种应激状态，如外用药物、机械刺激、精神创伤、手术等，使正常皮肤出现白斑或使原有白斑扩大、增多，甚至泛发全身；此期易发生同形反应，夏季发展快，冬季减慢或停止蔓延。在静止期白斑可停止发展，境界清楚，白斑边缘色素加深。好转期白斑边缘色素加深并逐渐向白斑中央渗人而使白斑内缩，也有的在白斑中出现毛孔周围散在岛屿状色素区，白斑的数目也随之逐渐减少。4．临床分型 临床上按白斑的形态、部位、范围及治疗反应一般分为五型。局限型：白斑单发或群集于某一部位。散发型：白斑散在，大小不一，但多对称分布。泛发型：常由局限型或散发型发展而来，白斑总面积大于体表面积的l/2以上。肢端型：白斑初发于人体的肢端，如面、手足、指趾等暴露部位。节段型：自斑按皮节或某一神经分布区分布。5．诊断与鉴别诊断 本病以乳白色色素脱失为主，无自觉症状，后天发生。典型白癜风一般诊断不难，但早期脱色不完全、边缘模糊的损害需与以下疾病鉴别。贫血痣 是一种先天性减色斑，摩擦局部，淡色斑本身不发红，而周围皮肤发红。玻片压诊与周围肤色相同。无色素痣 沿神经节段单侧分布的花斑状局限性淡色斑。花斑癣 由糠秕孢子菌所致，圆形、卵圆形淡色斑。单纯糠疹 圆或椭圆形盖以糠秕状鳞屑的淡色斑。盘状红斑狼疮 愈后留下脱色斑，有萎缩及毛细血管扩张。粘膜白斑 白斑多呈网状、条纹状或片状，为白色角化性损害，伴瘙痒。