东莞市第八人民医院（东莞市儿...科普号

百科名片臀肌挛缩臀肌挛缩综合征是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。自1970年Valderrama报告以来国内外已有众多报道，但病因尚不十分明确。目录病因及分类病理变化临床分型临床表现臀肌挛缩分度手术治疗术后并发症展开病因及分类病理变化临床分型临床表现臀肌挛缩分度手术治疗术后并发症展开病因及分类注射因素多数学者认同该病与反复多次的臀部注射有关，肌注后局部形成硬块即为肌纤维炎表现。Lloycl-Roberts和Thomas提出在肌肉注射的患儿病理组织检查中发现注射部位有水肿和出血，这些地方可能发生纤维化，以后疤痕收缩导致挛缩。1968年Williama报道动物实验注射抗生素部位产生炎症反应，以含2%苯甲醇稀释的青霉素注入肌肉的反应最大，为变性坏死，而致纤维化。儿童易感因素免疫因素。大量儿童接受肌肉注射，但发病者仅为少数。研究发现儿童臀肌挛缩患者存在免疫调节功能紊乱，TS细胞显著低下，导致TH细胞相对亢进；患儿在接受苯甲醇注射后对药物半抗原所引起的免疫反应不能及时中止，容易引起免疫损伤。同时观察到患儿血清IgG升高、C3降低为此提供间接证据。人红细胞膜具有受体，该受体是一种糖蛋白，红细胞可通过其膜上的受体的粘附作用而识别、捕捉体内的免疫复合物。循环血中95%的受体位于红细胞膜上，因此人们清除免疫复合物的主要细胞是红细胞。试验显示臀肌挛缩症患儿红细胞受体活性及红细胞膜免疫复合物水平明显低于正常人，提示患儿红细胞免疫功能低下，不能及时有效地粘附和清除药物注射后产生的免疫复合物。连接切片法显示挛缩臀肌小血管壁内有免疫复合物的沉积。免疫复合物可造成血管壁损伤，引起血管内凝血导致组织的缺氧状态，进而肌细胞损伤、成纤维细胞活化最终引起臀肌纤维化。疤痕体质遗传因素。国外报道1例患儿为双侧三角肌挛缩和臀肌挛缩，而其母也有双侧三角肌挛缩，单纯用肌注无法解释，可认为与遗传有关。外伤、感染等因素先天性髋关节脱位术后并发症。国内曾报道数例双侧先天性髋关节脱位行开放复位、Salter截骨术后3～4月发现臀肌挛缩。臀肌筋膜间室综合征后遗症臀部感染病理变化肉眼观察外观可见患儿臀部有凹陷、肿块或束状带，术中可见红色的肌肉纤维被灰白色的纤维组织所替代，股骨大粗隆上更为明显，增厚之筋膜挛缩，深入臀大肌、臀中肌部分肌纤维，成灰黄色，可夹杂于正常肌纤维中，严重者较少有正常肌纤维。臀大肌外上部分可见有纤维挛缩带，宽度不一致，一般为2～7厘米，累及臀大肌全层，色泽苍白 ，无弹性，为腱样组织。镜检大部分挛缩臀肌可见肌细胞萎缩，多为局灶性或肌束外围性，越接近纤维化部位萎缩越明显。肌细胞横纹消失，核皱缩溶解，部分形成均质无结构物质。肌细胞间及肌束间纤维间隔增大，形成纤维束，其内可见许多成纤维细胞。肌间血管数目减少，管壁增厚，管腔小而不规则，有的闭塞，管周可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。临床分型临床外观不同根据临床外观不同分为：①肿块型：臀部可及节结状硬块；②膜型：臀肌筋膜成片状挛缩；③束带型：臀肌筋膜成束状挛缩。涉及的肌肉根据涉及的肌肉可分为：①单纯臀大肌挛缩型；②单纯臀中肌挛缩型；③臀大肌、臀中肌复合挛缩型(包括臀小肌挛缩)。临床表现本病常为双侧性，单侧少见，亦有报道男多于女。髋关节功能障碍患者髋关节内旋内收活动受限。站立时下肢外旋位，不能完全靠拢。行走常有外八、摇摆步态，快步呈跳跃状态。坐下时双腿不能并拢，双髋分开蛙式位，一侧大腿难以搁在另一侧大腿上（交腿试验）。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开，然后下蹲后再并拢（划圈征）。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下时双髋关节呈外展、外旋姿势，双膝不能靠拢，足跟不着地，呈蛙式样。体检可发现臀部外上部有皮肤凹陷，髋内收时凹陷更明显，臀部可及紧缩感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受限，下肢中立位屈髋活动受限，必须患髋外展、外旋，使患侧髋向外划一半圆形方能再回入原矢状面完全屈曲。股骨大粗隆弹跳感。Ober征阳性。骨盆变型病程长程度重者可有髋臼底凸向盆腔，形成Otto氏骨盆。臀中小肌挛缩的患儿有大转子骨骺肥大。双侧不对称性臀肌挛缩患儿可有骨盆倾斜及继发性腰段脊柱侧凸。严重侧髂前上棘较轻侧低，重侧脐踝距离长于轻侧，而两侧大转子到踝部距离相等。辅助检查X线表现多报道为正常。房论光、韩镜明对挛缩患儿X线研究发现CE角增大（X=36.62），颈干角增大（X=153），股骨头指数下降（X=0.44）。术后随访时早期手术有助于以上继发性改变的恢复。刘瑞林对臀肌挛缩患者术前行CT断层扫描显示早期炎症病变可见密度减低区，晚期随着病情的发展累计多组肌束，肌纤维为结缔组织替代，表现为肌肉体积缩小、密度增高，肌筋膜间隙增宽，最后形成瘢痕时呈索条影。扫描可明确病变的部位、范围及严重程度提供有价值的临床资料。臀肌挛缩分度Fernandez分度法按屈髋90°外层挛缩角分度：轻度：<15°；中度：15°～30°；重度：>30°。中国人民解放军第455医院松江分院采用以下标准进行分度 臀肌挛缩临床评分内容既往史：有多次反复的臀肌注射史1分症状：步态异常(八字、摇摆步态)1分不能翘二郎腿1分双膝并拢、下蹲受限1分体征：屈髋受限或屈髋90°双膝分开1分Ober征阳性1分双膝划圈征或髋部弹响1分骨盆畸形或肢体假性不等长1分X线片：髋臼指数减少1分股骨颈干角增大1分根据评分进行臀肌挛缩分度：轻度：3～4分；中度：5～7分；重度：8～10分。手术治疗局部解剖臀大肌肌纤维从内上斜向外下，其上半部纤维延伸入髂胫束，下半部浅层也延伸髂胫束，深层纤维止于肌骨臀肌粗线，其近侧缘与髂胫束相连。股骨大转子内后方即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一个与股骨纵轴平行的间隙，可作为松解标志。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。在其浅面进行臀大肌松解较安全简便。手术方式可简单分为以下几种：①臀肌挛缩带切除术：该手术创伤大，出血多，易损伤坐骨神经，术后残留空腔，松解不彻底，尤其重型病例，臀大肌挛缩带范围大，在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底，影响疗效。故现已少用。②臀肌挛缩带切断术：手术简单，创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意。③臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术：采用关节镜下两切口手术，能够暴露阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌腱板的下部，手术切口小、创伤小、在术野能够充分解决致病因素，疗效满意。手术治疗方法以关节镜下松解为例介绍臀肌挛缩手术治疗方法:①消毒铺单：患者侧卧，按双侧臀部手术消毒铺单。铺好单后患者应能在手术台上左右翻转、屈伸髋关节而不污染手术野。②麻醉：以氯胺酮基础麻醉或腰硬联合麻醉。③手术松解：患者侧卧位，手术侧在上，伸直位内收患髋关节，使纤维条索紧张。大部分病例都存在臀肌上半部纤维、臀中肌表面髂胫束及不同程度的阔筋膜张肌前面臀筋膜挛缩，此为本病的主要松解部位。大转子后上1cm,3cm作0.4cm切口，剥离子创造操作空间。镜下可显露深面挛缩增厚的变性纤维组织。切开臀中肌表面之髂胫束，向后至臀大肌缘，即可清楚的显露股骨大转子内后方的臀大肌-髂胫束下间隙，用射频刀头将挛缩组织逐一松解。按需要向前松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜。至此大部分病例可达彻底松解。关于臀中小肌挛缩，处理要谨慎。如系肌纤维内部分间隔挛缩者可行挛缩纤维切开。如系多数纤维挛缩者则宜行延长术，以保留髋外展功能，保持髋稳定，避免屈氏步态。④松解程度：活动范围达到：在内收和内旋各约10°位，髋关节由伸直位屈曲到120°以上 。或者查Ober征时屈髋90°位，髋内收大于30°；伸髋位时髋内收大于10°，极度内收内旋位时作屈髋试验无弹跳可结束手术。⑤术毕处理：经射频彻底止血，深层挛缩必要时硅胶管引流，皮下组织、皮肤不缝合。术后切口局部纱布垫加压固定24～48小时。术后48小时拔管。非手术治疗微创针刀治疗臀肌挛缩小针刀由针柄、针体、针刃三部分组成，将中医的针灸针和西医的手术刀，两者取长补短，有机结合的新型医疗器械。外形似针而末端带有刀刃，并将开放性手术变为闭合性手术。 针刀松解臀肌挛缩症，一般2-4个针眼，0.2毫米，不易感染，没有疤痕。针刀松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压。整体松解，剥离臀部肌肉（包括浅层肌肉、中层肌肉和深层肌肉）的挛缩，严重的还有关节囊的挛缩。针刀可以闭合性切断挛缩带（挛缩的肌肉），和挛缩的关节囊。术后并发症局部血肿形成与术中止血不彻底、术后引流欠佳有关。血肿形成后局部隆起并持续疼痛，易导致感染；血肿压迫可致切口缘皮肤缺血坏死。因而术中应彻底止血，术毕旋转引流，局部加压包扎；术后使用必要的止血药物。发现血肿形成及早处理。感染与术中无菌原则处理不好及术后血肿形成有关。症状不完全缓解或复发症状不完全缓解与松解不彻底或软组织紧张有关。复发可为挛缩组织未完全切断而随发育相对变短，或术后未及时行功能锻炼，疤痕重新粘连有关。切口疤痕尽管术中皮缘对合很好，大部分患儿术后切口处都留有较大疤痕。考虑与其疤痕体质有关。故有人认为应将疤痕体质视为臀肌挛缩综合征的一个表现。臀中肌无力臀中肌大部切断者术后可出现摇摆步态，随着术后时间的推移瘢痕组织将臀中肌断端连接，臀中肌无力会最终消失。术中动脉性出血较少见，但需特别注意。在松解大转子后下方臀大肌筋膜时，很容易碰到来自臀下动脉的小分支，仔细分离可避开，或作结扎处理。不慎切断应可靠地缝扎止血。术后功能锻炼简介挛缩松解术后可因臀肌再粘连而复发，故术后采用主动运动及功能锻炼以克服弹响征及蛙腿征、延长残存的挛缩组织、改善肢体不等长障碍，防止浅层阔筋膜张肌髂胫束断端再粘连，巩固松解效果是很重要的。步骤术后6小时良好肢位：去枕平卧，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定24小时。观察伤口渗血情况，渗血或引流不多时可拔除引流，开始功能锻炼。术后24～48小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习起坐，3次/天，30分钟/次。术后48小时，协助患儿下床走一字步：挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。3次/天，30分钟/次。术后3～4天，在走一字步的基础上逐步增加紧臀外展并膝下蹲练习：双脚并拢，双手平举，足跟不能离地，腰背部挺直。3次/天，重复运动200次。术后第7天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼(翘二郎腿)，翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3次/天，30分钟/次。上述功能锻炼时要循序渐进，防止活动过度引起伤口渗血切口裂开。出院前指导在巩固上述功能锻炼的基础上，出院后作膝关节功能锻炼操，其方法：①坐位，双髋、双膝屈曲，然后双髋再向外分开至最大，并使两脚心在体前相对并拢，双手按压膝关节内侧，双腿尽量内靠拢，还原。重复5次。②平卧位，一侧患肢髋膝关节屈曲，向内倾倒至最大位，然后再向外倾倒至最大位，还原。左右重复交替5次。③站立位，两足前后分开，位于前面的膝关节屈曲，后面的膝关节伸直，双手压于前膝关节，身体慢慢向前倾，维持5秒。还原。左右交替重复5次，出院后坚持作6～2月，以下蹲、坐起自如为自理标准。疗效评估手术效果除与年龄、病情有关外，与松解得是否彻底密切相关。可用以下指标判断疗效：臀肌挛缩症病人护理臀肌挛缩症多发生于儿童，主要是因臀肌长期反复接受药物注射后引起臀肌纤维性挛缩，而造成髋关节功能异常。手术彻底松解和切除挛缩组织是最有效的治疗方法。由于创面大，出血多，术后需严密观察伤口渗血情况。另外术后妥善的体位与适当的功能锻炼也是辅助改善髋关节功能的重要措施。常见护理问题包括：①恐惧；②自理缺陷；③疼痛；④有发生褥疮的可能；⑤潜在并发症--伤口渗血较多；⑥知识缺乏：特殊体位和功能锻炼知识。一、恐惧二、自理缺陷三、疼痛以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。四、有发生褥疮的可能相关因素：1 手术创面大，臀部局部血液循环受影响。2 局部受压。主要表现：骶尾部、肋弓皮肤变红、变暗甚至坏死。护理目标：病人未出现褥疮。护理措施：1 术后4小时后更换体位，由仰卧位转为俯卧位。俯卧位时间依病人耐受程度及切口渗血决定：若病人耐受能力强，伤口渗血少则俯卧位时间长；反之则缩短俯卧位时间。一般仰卧位时间2-3小时后更换到俯卧位。2 俯卧位时，胸前垫枕，预防肋弓处压疮。3 术后24小时内严格交接班，一旦发现骶尾部变红、变暗，立即俯卧位，尽量避免仰卧位或减少仰卧位时间，以解除局部受压，减少皮肤损害。重点评价：病人是否有骶尾部褥疮、肋弓处压疮发生。五、潜在并发症--伤口渗血较多相关因素：手术创面大，需彻底松解和切除挛缩组织。主要表现：1 伤口血性引流量较多。2 伤口敷料被血液渗湿。3 严重者脉搏加快、呼吸增快、血压下降。护理目标：护理措施：重点评价：以上各项均参照"先天性髋关节脱位病人标准护理计划"中的相关内容。六、知识缺乏：特殊体位和功能锻炼知识相关因素：1 未接受专业知识教育。2 由于疼痛而害怕锻炼。主要表现：1 不能维持特殊体位。2 不知道功能锻炼方法与程序。3 拒绝进行功能锻炼。护理目标：1 患儿家属了解特殊体位及功能锻炼的意义，并配合维持特殊体位、进行功能锻炼。2 患儿能配合特殊体位和功能锻炼。3 患儿体位正确，功能锻炼能循序渐进。护理措施：1 向患儿及家属说明采取特殊体位和功能锻炼对髋关节功能改善的意义，并嘱其配合维持特殊体位和坚持功能锻炼。2 术后用绷带将双膝并拢约束，使下肢呈内收位。3 术日用枕头将双下肢垫起，使髋关节、膝关节呈屈曲位，以减轻疼痛。4 术后3天：（1）若疼痛缓解，去除枕头及双膝约束，鼓励患儿坐起，双下肢伸直，双膝并拢。（2）若伤口无继续出血及血肿，可扶患儿下地行走，避免下支外展外旋步态。（3）床上被动训练的方法是：①患儿平卧于床上，逐渐屈曲膝关节、髋关节，使屈膝的下肢贴于腹部。②护士一手托住患儿头颈部，一手压住屈曲的膝关节，使患儿由卧位改为蹲位，蹲在床上。（4）被动训练几天后，开始主动锻炼。其方法是：①患儿下地时，护士牵住其双手使其下蹲。②患儿扶着床栏杆下蹲。③下蹲时足跟要着地，并用双手抱膝。④锻炼时遵守循序渐进的原则。用力过大致伤口出血时，应暂停锻炼，且卧床休息，以免增加切口感染机会、延缓愈合。（5）由于患儿对疼痛比成人具有更强烈的恐惧感，且缺乏耐力，故应对每项进步给予鼓励，增强其信心。5 2周拆线后练习翘"二郎腿"，对锻炼尚有困难的患儿可行理疗。一般经1-2个月锻炼后可恢复正常。重点评价1 患儿及家属能否配合采取治疗体位和功能锻炼。2 术后髋关节功能改善程度。讨论有关GMC的致病原因目前尚不完全明确，多认为与臀部反复肌肉注射有关。文献报道的病例大多数因注射引起，对GMC尚无确切的分类方法。我们认为GMC是多种原因引起的一组以髋关节功能障碍为主要表现的临床症候群。根据病因结合病变程度分类有助于更好地认识并指导治疗GMC。 注射性GMC国内外已有大量文献报道，多见于有臀部肌肉注射习惯的国家和地区[2]。国内区域性调查显示儿童患病率为1%～2.49%[3,4]，并指出苯甲醇作青霉素溶媒是最危险的致病因素[4]。本组病例显示开始肌肉注射的年龄越小，发病机率越高（平均发病年龄为2.7岁），说明婴幼儿免疫功能及解剖学的特点与GMC的发生有直接关系。尤其值得注意的是本组中6例（8.5%）合并坐骨神经伤的患者中5例漏诊GMC，1例长期误诊为“婴儿瘫”，提示二者间的关系密切。神经松解与挛缩带松解手术应尽量同时并及早进行。我们体会，注射性GMC大部分患者通过挛缩带部分切除松解术可获得良好的疗效。多数情况下无需显露坐骨神经，但病变广泛尤其在合并小外旋肌群或髋关节囊挛缩者，为防止损伤神经宜先显露坐骨神经。臀肌呈板状挛缩及估计松解手术困难的患者可采取髂嵴切开、髂骨外板剥离臀肌起点下移术。其优点是既能获得良好的手术效果，又可防止误伤坐骨神经和挛缩带广泛松解术后并发伸髋无力。 特发性GMC发病原因不明，病前无肌肉注射史，无外伤史，无其它肌肉挛缩及家族病史。发病年龄不等，可为3岁以后或青春期发病。起病后症状逐渐加重，多为对称性双侧病变，病变较轻，多位于臀大肌外下移行于髂胫束处，呈片状挛缩，臀肌变性相对较轻，以筋膜变性增厚为主。手术切除该处片状挛缩条可取得满意疗效。 先天性髋脱位术后并发的GMC多发生于年龄偏大、股骨头脱位位置高、行开放复位、骨盆截骨术后的患儿，发生率为0.4%[5]。由于手术范围广、组织损伤重、易发生纤维变性；高脱位的股骨头复位于原发髋臼以及骨盆截骨旋转、延长，张力下缝合髂嵴骨膜使臀肌相对延长、肌张力明显增高；加之术后外展位长期石膏制动等都可能加剧肌肉紧张度和缺血状态而发生纤维变性。其次髋关节囊缝合过紧亦可引起外展挛缩畸形。有作者认为是部分患者术前 GMC症状轻微被忽视，骨盆延长后症状明显所致[6]。其预防措施包括术前充分牵引，术中髋关节囊不宜过紧缝合，髂嵴骨膜缝合时若张力过高可不在原位缝合。由于此类GMC的形成主要与术后臀肌张力过高和纤维瘢痕化有关，我们体会髂嵴切开、臀肌起点下移手术比较适用于该型患者。 臀筋膜间室综合征很少见[7]，多为单侧发生。主要病因是意识丧失后固定体位导致臀部长期受压或者外伤所致，前者由于全身并发症的存在常被忽视而延误诊断；后者因为伴发剧烈疼痛若能及时切开减压可不致引起此并发症。其病理机制与四肢筋膜间室综合征相同，最终造成间室内臀肌缺血坏死挛缩。但由于坐骨神经未直接穿过臀筋膜间室内，故无神经损伤症状或症状轻微。及时切开减压挽救活力尚存的肌肉组织可避免GMC的发生，术后将患髋置于内收屈髋位并早期进行功能锻炼。出现GMC症状应择期手术松解。 感染性GMC有臀部软组织感染病史，臀部及感染区域内可见引流或脓肿窦道形成的皮肤瘢痕。臀部软组织深在、广泛的感染可扩散到大腿造成股四头肌挛缩。臀筋膜、阔筋膜感染及肌肉坏死而形成的纤维瘢痕组织广泛而坚韧呈板状挛缩。对臀部感染的及时处理、预防感染扩散和感染控制后早期功能锻炼均有助于防止 GMC的发生。挛缩松解手术需要感染完全控制后3个月以上进行，若合并股四头肌挛缩应一并处理。 部分病例为多发性肌筋膜挛缩症的局部表现，挛缩症状缓慢出现逐渐加剧，病变侵及臀肌筋膜时出现GMC症状。手术治疗仅改善关节局部功能，对病情的自然进展无影响，病残率高。文献尚有报道部分GMC有遗传倾向，可有家族史，认为可能是在某种环境因素作用下以不同方式遗传的先天性疾病[8]。 此外，臀部软组织肿瘤在儿童中最为常见的是韧带样瘤，由于大多数肿瘤无痛或疼痛不明显而易被忽视。因肿瘤侵及臀肌及其筋膜导致功能障碍，常因GMC的临床表现而就诊。故对单侧GMC的儿童要高度警惕，臀部饱满无尖臀征并触及浸润臀肌、筋膜的包块是其最主要的鉴别点。早期诊断，广泛彻底切除肿瘤及其受累组织包括周围部分健康组织是手术成功的关键。 尚有作者报告[9]，股骨粗隆间骨折股骨颈后倾25°畸形连接引起酷似臀大肌挛缩症者表现，下蹲时两膝不能并拢，患髋最少外展30°才能下蹲。经截骨术将股骨颈前倾角纠正为10°时，GMC症状体征消失。

骨巨细胞瘤百科名片骨巨细胞瘤（giant cell tumor ，简称GCT）为骨原发的良性侵袭性肿瘤，占原发骨肿瘤的20%，早期将其分在低度恶性中，后分为中间性（良恶性之间），现在的分类为良性侵袭性肿瘤（3期）。可以看出骨巨细胞瘤生物学行为复杂，多变。骨巨细胞瘤病因不明。西医学名：骨巨细胞瘤英文名称：giant cell tumor ,GCT所属科室：外科 - 骨科发病部位：股骨下端，胫骨上端主要症状：局部疼痛主要病因：病因不明多发群体：20~40岁传染性：无传染性目录临床表现诊断鉴别疾病治疗疾病预后专家观点展开临床表现诊断鉴别疾病治疗疾病预后专家观点展开临床表现年龄：20~40岁为最好发年龄，约占80%。性别：无性别差异。部位：好发部位为股骨下端和胫骨上端（膝关节周围），其次为肱骨近端和桡骨远端，其他部位有椎体、骶骨、髂骨、腓骨近端、胫骨远端等等。症状：主要表现为局部疼痛，逐渐加重，随着病情进展，可有肿胀，压疼。如果发生骨折，则表现为突然剧痛、肿胀、畸形、不能活动。骨折诱因往往是轻微外伤。无发热、消瘦等全身表现。[1-2]诊断鉴别辅助检查1、影像学检查X线平片：是最基本的检查，表现为骨端的溶骨性破坏，偏心，可有膨胀，无钙化和成骨。CT：要做强化CT，可以看肿瘤的边界、范围，肿瘤的血运。MRI：可以更好的显示肿瘤的边界，但不能代替CT。ECT：骨巨细胞瘤个别情况有多发可能，全身骨扫描可以除外多发病灶。胸部CT：骨巨细胞瘤有肺转移可能，需要做胸部CT。2、化验检查骨巨细胞瘤化验无特异性指标。3、病理检查组织学检查包括大体标本肉眼所见、镜下所见、免疫组化以及分子生物学。最基本的是HE切片。骨巨细胞瘤主要成分是巨细胞和梭形细胞，以前依此将骨巨细胞瘤分为三级（Jaffe分级），由于对临床没有指导作用，已不再分级。疾病诊断临床、影像、病理三结合，尤其这三者有不符合时，要格外小心。鉴别诊断骨巨细胞瘤常常需要和以下疾病鉴别：1、 动脉瘤样骨囊肿：好发于青少年，往往合并其他肿瘤，如：骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿等等。单发动脉瘤样骨囊肿最好发部位是脊柱附件，位于肢体者影像学表现不易与骨巨细胞瘤鉴别。2、 骨肉瘤：好发于青少年，常见部位为长骨干骺端，病程短，症状重，影像学表现为长骨干骺端骨破坏，常有成骨，边界不清，有骨膜反应和软组织包块。病理表现为恶性肿瘤细胞直接成骨。3、 骨囊肿：青少年好发，常位于肱骨近端和股骨近端，多以骨折为首发症状，X线表现为中心性、膨胀性改变，边界清楚，CT无强化。[1][3]疾病治疗手术治疗骨巨细胞瘤手术为首选治疗方案。良性侵袭性肿瘤手术边界要求达到边缘切除，也就是要求实施肿瘤外完整切除肿瘤骨，这必然造成一定的功能障碍，由于骨巨细胞瘤患者比较年轻，希望有一个长期良好的功能。但是为了保功能的单纯刮除术，复发率达40~60%。所以提出了扩大刮除的概念：核心理念是虽然做的是刮除术，但通过一系列手段，最终达到边缘的手术边界，这样既保留了长期良好的功能，又达到了满意的外科边界，复发率可以降到10%左右。扩大刮除，不是简单的刮除和其他物理化学方法的叠加，而是基于对肿瘤特性的深刻认识，在刮除后行磨钻打磨、氩气刀烧灼、石碳酸涂抹骨壳、液氮冷冻、高压冲洗枪冲洗等等。这些方法的适应症，必须要做到因人而异，绝不是简单的1+1=2。刮除后填充骨水泥，有人认为骨水泥聚合过程中产生的高温能杀死残留的肿瘤细胞，从而能降 这个病例，只能行瘤段截除。低复发率，但也有学者否认此观点。在靠近关节面处植骨，可以保护关节软骨，降低骨性关节炎的发生，其余空腔填充骨水泥，有利于术后随访判断是否复发，因为如果全部植骨，植骨吸收和肿瘤复发不易鉴别。并非所有的肿瘤都具备刮除条件，也有部分只能行瘤段切除，人工假体置换。由于人工假体会造成一定的功能障碍、并且有使用寿命，所以要慎重选择。下图这个病例，胫骨膨胀，已经没有完整的骨壳，无刮除条件，只能行瘤段截除。术后注意事项：1、功能锻炼：无论是刮除术后还是人工假体置换术后，只有进行正确的功能锻炼，才能达到良好的功能。具体的锻炼方案取决于手术方式、肿瘤部位、术中骨质情况。所以，患者要完全依照手术医生的指示进行功能锻炼。2、复查：即使切除术后仍有一定的复发率，所以必须要定期复查，监测局部。骨巨细胞瘤虽然是良性肿瘤，仍然有3%以上的转移率，主要转移部位是肺，也有极少多发病例，所以全身监测也有必要。复查内容包括：局部X线平片、CT、B超、全身骨扫描、胸部CT。复查时间：术后2年内每3月一次；2~5年间每半年一次；5年后每年一次。每次复查内容根据具体情况决定，并非将所有检查都做一遍。另外，有十几年后复发、恶变的病例，所以骨巨细胞瘤的随访应该是终身的。3、 饮食：无特殊要求。化疗一般不化疗。对于恶性骨巨细胞瘤或广泛转移的骨巨细胞瘤，可以使用化疗，但没有推荐使用的化疗方案。放疗一般不放疗。因为放疗能引起肉瘤变。对于那些反复复发，无法手术，或者脊柱、骶骨等部位的骨巨细胞瘤，由于手术难以达到扩大刮除，可以辅助放疗。其他治疗近年来二磷酸盐用于骨巨细胞瘤的辅助治疗，取得了一定的疗效。[1-3]疾病预后骨巨细胞瘤经过及时、正规的治疗，绝大部分病人是可以治愈的。行扩大刮除后复发率低于10%，复发后还可以再次手术。有3%~6%转移病人，治疗比较棘手，是目前面临的难题。专家观点骨巨细胞瘤是少见病，只有少数专科医生对其有深入研究，才能做出正确的判断。由于骨巨细胞瘤生物学行为的多样性、复杂性，每一个病人都有其特殊性，所以没有固定的诊断模式，更没有标准的治疗模式。坚持临床、影像、病理三结合的原则，才能使误诊率降到最低。因为正确的诊断是正确治疗的前提，不要草率下结论。治疗方案的制定，手术操作的方法、技巧，直接决定了患者的预后，没有丰富的经验，不可能做出恰当的决定。术后随访非常重要，认为手术很成功，术后就万事大吉的想法是错误的。只有按时复查，才能及时发现问题，及时处理

类风湿关节炎科技名词定义中文名称：类风湿关节炎英文名称：rheumatoid arthritis定义：由于自体免疫引发的关节炎。该病伴随产生类风湿因子。应用学科：免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；自身免疫病（二级学科）以上内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布百科名片类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。西医学名：类风湿关节炎英文名称：Rheumatoid arthritis，RA所属科室：内科 - 免疫内科发病部位：关节主要症状：关节肿痛，晨僵，关节畸形主要病因：病因不明多发群体：30~50岁传染性：无传染性是否进入医保：是目录疾病简介疾病分类发病原因发病机制病理临床表现诊断鉴别展开疾病简介疾病分类发病原因发病机制病理临床表现诊断鉴别展开疾病简介类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗，约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%，其发病具有一定的种族差异，印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病，高峰年龄在30~50岁左右，一般女性发病多于男性。疾病分类常根据起病的缓急程度或发病时受累部位分类。根据起病缓急程度可分为隐匿性、亚急性和突发性起病三大类；根据发病时受累关节数可分为多关节、少关节、单关节及关节外表现起病。发病原因类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关。(一）遗传因素类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。(二)感染因素某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。(三)性激素类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2～4，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。(四)其他因素吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等因素可能与类风湿关节炎的发生有关。发病机制上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚，目前有关类风湿关节炎的发病机制主要有以下几种假说。（一）分子模拟分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位，由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤。（二）表位扩展表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段，体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展，逐渐出现多种自身抗体。（三）模糊识别研究发现，HLA和抗原的结合在结构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别，而同一种HLA分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别。类风湿关节炎的发生可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别，引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ类HLA基因携带者发病。病理类风湿关节炎的主要病理改变为滑膜炎，表现为滑膜增生和炎性细胞浸润。类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎。类风湿结节是其特征性表现，结节中心为类纤维素样坏死组织，周围有“栅状”排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等。临床表现类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急性起病，发作与缓解交替出现[1]。（一）关节表现类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”（图1）及“钮扣花”（图2）样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。 图1 晚期类风湿关节炎患者的“天鹅颈”畸形 图2 晚期类风湿关节炎患者的“钮扣花”畸形（二）关节外表现1．类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。2．血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。3．心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。4．胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。5．肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等。6．神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。7．造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高。（三）特殊类型的类风湿关节炎1.老年类风湿关节炎：指在60岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病的类风湿关节炎相比，老年类风湿关节炎多为急性发病，常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关节，尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见。病情活动度往往较高，晨僵更明显，类风湿因子(RF)多为阴性。2. 血清阴性类风湿关节炎：血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）均为阴性的类风湿关节炎。骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对治疗反应好，预后良好。3. 回纹型风湿症：又称反复型风湿症，该病多见于30至60岁之间，以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征。间歇期无任何症状，发作无明确规律。该病反复发作，但不会发生明显关节损害，一部分病人可发展为典型的类风湿性关节炎。3. 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：亦称RS3PE，主要表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿。类风湿因子呈持续阴性，且有发生肿瘤疾病的风险，对多种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可迅速改善症状，但仍可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲挛缩等。4.Felty综合征：为血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效价的类风湿因子。临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大，也会伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。5.成人斯蒂尔病：该病特点是以高热、一过性皮疹、关节炎为主要临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大，白细胞明显增高。实验室检查提示血清铁蛋白明显升高，抗核抗体、类风湿因子常阴性，若类风湿因子阳性，则提示可能发展为类风湿关节炎。诊断鉴别（一）辅助检查1.常规检查:（1）血常规：约30%的类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低，如Felty综合征。（2）急性时相反应物：大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。2.自身抗体:（1）类风湿因子（RF）：75%~85%的患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节外表现相关。（2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，对类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性，并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。各种抗瓜氨酸化蛋白抗体对类风湿关节炎的敏感性和特异性见表1。表1 抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值抗体敏感性（%）特异性（%）抗核周因子（APF）49~9173~99抗角蛋白抗体（AKA）36~5988~99抗聚丝蛋白抗体（ACA）4199抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）6898抗突变型波形蛋白抗体（MCV）7091抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体（ACF）61~7585~98抗病毒瓜氨酸化多肽抗体（VCP）45953.滑液检查：类风湿关节炎患者的关节液一般呈炎性特点，白细胞总数可达（10~10000）×10/L，细胞分类以中性粒细胞为主。4.影像学检查：（1）X线检查:早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像在显示关节病变方面优于X线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断。（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。（二）疾病诊断迄今为止[2-4]，国际上已经先后制定了多个类风湿关节炎诊断和分类标准。目前临床广泛应用的是1987年美国风湿病协会制定的类风湿关节炎分类标准，为了更早期的诊断类风湿关节炎，2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制定了新的类风湿关节炎分类标准。2012年国内北京大学人民医院牵头全国12家医院共同参与提出了早期类风湿关节炎（ERA）的分类标准，较2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟标准更简便实用。（1）1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准1、 晨僵：关节及其周围的僵硬感，在获得最大改善前至少持续1小时(病程≥6周)2、 至少3个以上关节部位的关节炎：医生观察到至少3个以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥大)(病程≥6周)；3、 手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程≥6周)；4、 对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程≥6周)；5、类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节；6、 类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变，须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风湿关节炎。（2）2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀），用其他疾病不能得到更好解释的，可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎。A：受累关节：查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。—1个大关节（0分）：大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节—2~10大关节（1分）—1~3小关节（有或没有大关节）（2分）：小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2~5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节—4~10小关节（有或没有大关节）（3分）—超过10个关节（至少一个小关节）（5分）：在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）B：血清学（至少需要1项结果）：—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体阴性（0分）—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项是低滴度阳性。（2分）—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果）：—CRP和ESR均正常（0分）— CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间：—<6周（0分）—≥6周（1分）注：在A~D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。（3）2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准1、晨僵≥30分钟2、多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关节炎）3、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎）4、抗CCP抗体阳性5、类风湿因子阳性符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4%，特异性87.4%（三）鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。（1）骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）痛风：慢性痛风性关节炎时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。疾病治疗类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等[5]。（一）一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。（二）药物治疗1.非甾类抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，非甾类抗炎药使用中应注意以下几点：①注重非甾类抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性环氧合酶-2抑制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药；⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药，如需使用，可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药；⑦注意定期监测血常规和肝肾功能。2.改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢，大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括如下几种。（1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。常用剂量为7.5～20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。（2）来氟米特(Leflunomide,LEF)：剂量为10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎，或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500 mg开始，每日3次，之后渐增至750 mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3 g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。（4）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用。该药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg,每天2次。用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏，减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。（1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统的改善病情抗风湿药相比，肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。（2）白介素-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度类风湿关节炎，对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。（3）白介素-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。（4）抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性类风湿关节炎。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。（5）细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者。主要的不良反应是头痛和恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。4.糖皮质激素：糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适用于少数类风湿关节炎患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎。②不能耐受非甾类抗炎药的类风湿关节炎患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用改善病情抗风湿药。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5. 植物药制剂（1）雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。（2）白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。6.外科治疗：类风湿关节炎患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。7. 其他治疗：对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用改善病情抗风湿药等治疗原则。疾病预后类风湿关节炎患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DRI/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数类风湿关节炎患者经规范内科治疗可以临床缓解。疾病预防类风湿关节炎无有效的预防方法，重在早期诊断早期治疗，以免延误病情。一旦诊断了类风湿关节炎，应减少或避免加重因素。疾病护理类风湿关节炎患者应戒烟、避免受凉，要适当的锻炼，最大程度的改善和保存受累关节的功能，降低残疾的发生。用药过程中要密切监测病情变化，定期复查血常规、肝肾功能。

百科名片发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)，是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成单侧或双侧髋关节不稳定，股骨头与髋臼对位不良的一种疾病。西医学名：发育性髋关节脱位英文名称：Developmental Dysplasia of the Hip,DDH其他名称：先天性髋关节脱位所属科室：外科 - 骨科发病部位：髋关节多发群体：儿童目录发病原因诊断要点疾病治疗入院标准手术常见并发症及处理随访指导发病原因发育性髋关节脱位的病因已提出3种学说： 发育性髋关节脱位1. 机械学说：臀位产使髋关节在异常的屈曲位上遭受机械压力， 容易引起股骨头脱位。有文献报道指出， 按照地方传统和习惯，将婴儿用襁褓服包裹，迫使髋关节处于伸直位，可增加先天性髋关节发育不良的发病率。2. 激素学说( 引起关节松弛)：妇女在分娩过程中受雌激素的影响，产生盆腔韧带松弛;而子宫内胎儿也受影响，引起韧带松弛，使新生儿容易出现股骨头脱位。3. 原发性制关节发育不良和遗传学说：Wynne-Davies 报道一个家系都有浅髋臼的表现， 将其称为" 发育不良株" 提示原发性髋臼发育不良可能是先失性髋关节发育不良的一个危险因素。Ortolani 观察到遗传因素的危险性， 并报道70% 先夫性髋关节发育不良的儿童有阳性家族史。诊断要点(一)临床表现各个不同年龄阶段其临床表现完全不同:年龄临床表现治疗方案0-6月1.下肢活动障碍，其单侧肢体运动较对侧差；2.患侧下肢短缩；3.双侧皮纹及会阴部不对称。Pavlik吊带治疗如果Pavlik复位失败则改行闭合复位石膏固定术6-12月（患儿步行前）1. 具有0-6个月患儿全部临床表现；2. 患侧力量不佳，蹬踩力量位于另一侧；3. 11月仍无法站稳；4. 髋关节外展受限。髋关节闭合复位+内手机松解+石膏外固定12-18月（开始行走）1. 一侧脱位时表现为跛行；2. 髋关节外展受限；3. 双下肢不等长更加明显；4. 患儿臀部明显后突；5. 腰前凸增大。髋关节闭合复位+内手机松解+石膏外固定如果闭合复位则失败开放手术大于18月1.双侧脱位表现为：鸭步2.单侧脱位表现为：跛行3.患侧髋关节外展受限，同时有内收畸形4.年龄较大患儿可能出现疼痛等不适。开放复位+石膏外固定，骨盆及股骨截骨术(二)辅助检查1. B超检查：是0-6月的患儿髋脱位筛查的金标准，但主观因素较多，需要非常有经验的超声科医生，将其分为四度。髂骨边缘和关节倾斜线构成a角，表示脱位严重程度。a角正常>60°2. 常规骨盆正位片：适用于6个月以上的儿童。观察指标正常情况脱位情况髋臼指数(AI)0-6月<30°； 6-12月<27°1-3岁<25°； 3岁以上<20°髋臼指数较正常值增大Shenton线耻骨支与股骨内侧连线连续，连线中断股骨头骨骺发育通常双侧股骨头骨化中心发育对称，一般两侧股骨头骨化中心相差小于30%股骨头二次骨化中心发育延迟、骨化中心不规则成熟Perkin方格(由图中线1、2组成)髋臼软骨水平连线与髋臼骨化外缘垂直线组成Perkin方格。股骨头二次骨化中心位于Perkin方格内下象限脱位时股骨头二次骨化中心脱出Perkin方格内下象限，常位于外上或外下象限。3. CT及MRI检查对于大龄发育性髋关节脱位也是比较重要的：1.CT可以评价股骨头与髋臼的骨性情况，并测量股骨头前倾角度、股骨头颈干角等；2.MRI则能够观察髋关节内的软骨：股骨头软骨及髋臼软骨、圆韧带、盂唇等的情况。（三）鉴别诊断1. 单纯双下肢不等长或单侧肢体肥大：患儿可有单侧肢体增粗或单纯单侧肢体过长等情况，患儿可有跛行等不适，一般拍摄双下肢X光片即可确诊。单纯不等长2cm以内只需鞋垫垫高即可，超过2cm以上的根据年龄选择下肢延长术进行治疗。2. Perthes病（股骨头无菌性坏死）：患儿可有下肢跛行等情况，一般无明确病史情况，年龄较大患儿可伴有髋关节疼痛等情况，行骨盆X光片检查时可以发现股骨头塌陷的征象。根据年龄及Herring分型给予不同的治疗方法。3. 外伤性髋关节脱位：具有明确的外伤史，一般为高能量暴力损伤造成的脱位，多发生于青少年，既往无下肢跛行等情况，行X线检查可以发现髋关节脱位，多办法有骨折或内脏损伤等病史。需要进行下肢牵引、切开复位等治疗。疾病治疗保守治疗方案：1. Pavlik支具：使用于0-6月的婴儿，通过治疗90%的患儿可以得到治愈。行吊带治疗后每周复查X光片并有医师调整支具，观察股骨头及髋臼对位情况，如果复位成功，通常继续佩戴，持续时间为发现髋脱位月份*2。如果3-4周后仍没有复位则放弃吊带，改行下一步治疗方案。 影像学表现2.闭合复位+内收肌松解切断+改良蛙式石膏固定术：适用于6-18月的未经过治疗或0-6月行pavlik吊带治疗失败的患儿。全麻后在C臂透视下行髋关节腔造影，将股骨头复位至髋臼内，同侧内收肌切断后将髋置于外展位，保持股骨头不脱位，于髋关节外展90度，屈曲100度的位置给予石膏固定治疗。术中根据髋关节造影检查分三型A、B、C。并检查髋关节复位安全角度，安全角度小于20度或髋关节造影C型患儿立即行内侧入炉开放复位手术。术后处理：术后6周再次入院更换石膏，将股骨头与髋臼对位更加贴服的位置给予石膏固定，持续固定12周。如果闭合复位失败或再脱位情况出现，则行下一步治疗方案。3.切开复位术：手术指征：闭合复位失败、髋关节造影C型、复位安全角度小于20度。 手术治疗手术可采用内侧或前外侧入路：切断内收肌、髂腰肌后，切开关节囊，将囊内容物清理干净。直视下进行髋关节复位。术后进行MRI检查证实复位效果。6周更换石膏，持续固定12周。但即使这样仍有1/3的髋关节需要进行骨盆截骨。4.髋关节开放复位+骨盆截骨+石膏外固定术：适用于年龄小于2岁，或闭合复位失败的患儿。骨盆截骨方式多种：包括：Salter截骨、Pemberton截骨、Dega截骨等，其目的均为增加股骨头覆盖。目前对各类型截骨方式各有争议。我中心推荐采用Pemberton骨盆截骨方式治疗DDH。术后行外展石膏固定3月。5.髋关节开放复位+骨盆截骨+股骨截骨+石膏外固定术：适用于年龄大于2岁，或闭合复位失败的患儿。股骨短缩旋转截骨的主要目的是为了降低股骨头坏死的发生，纠正股骨前倾角度。使髋臼与股骨头更好的覆盖，术后行外展石膏固定3月。（二）残留畸形的处理对于髋关节闭合复位术后残留髋臼畸形的的患儿，目前可以采用Salter骨盆截骨手术治疗髋臼指数过大的情况，增加外侧覆盖的情况。髋关节复位后股骨头坏死的情况：目前根据情况采用保守治疗后根据覆盖情况进行对症的治疗。但是目前的股骨头坏死率仍维持在20%左右，全世界报道不一。观察后根据具体情况进行对症处理。（三）大龄未治疗患儿处理原则目前对于大龄髋关节脱位的情况全世界没有较好的方法，对于年龄超过8岁以上的儿童，之前没有或经过治疗再脱位的情况由于其Y型软骨及耻骨联合的软骨已经闭合，无法进行Salter及Pemberton截骨手术进行治疗，目前采用Ganz等三联截骨等手术方式对髋臼进行旋转截骨，并进行固定，可以缓解髋关节骨性关节炎的发病时间。入院标准1. 年龄大于6月一经发现立即入院治疗。2. 再脱位等的情况一旦发现立即入院进行分析治疗。3. 年龄小于6个月的患儿Pavlik吊带治疗失败，立即入院治疗4. 高龄脱位患儿需要进行专科副主任医师以上评估后方可入院。手术常见并发症及处理发育性髋关节脱位的手术复杂，并发症较多，常见的并发症包括：1.伤口感染、愈合不良：定期观察伤口情况，术中放置引流管。放置皮下积液。预防性应用抗菌素，术后定期换药。2.术后股骨头坏死情况：目前国内外治疗发育性髋关节脱位故股骨头坏死情况均较常见，有报道其发生率在30%以上甚至到达50%左右，也是目前难以解决的问题。一旦出现股骨头坏死，根据情况进一步观察，指导治疗，必要时再次手术治疗。3.复位后再脱位：髋关节再脱位的情况：无论经过任何治疗方法的患儿均有再脱位的情况发生，一旦发生再脱位的情况分析原因，并将治疗方法进行升级，Pavlik改闭合复位，闭合复位改开放复位，如果开放复位出现脱位的情况进行截骨治疗，即使截骨手术术后仍有脱位的情况出现，一旦出现需要再次行手术治疗，可能需要进行三联截骨手术完全改变髋臼朝向。4.内固定断裂：术后可能出现内固定松动、由于外伤等原因造成内固定断裂。一旦出现需要及时到医院就诊。必要时再次手术治疗5.皮肤压疮：患儿经过石膏固定治疗后多少均会出现皮肤压疮，一旦石膏压迫解除后压疮均可以通过换药、消毒等措施经过1周时间治愈。无需特殊处理。一般无需应用抗生素治疗。[1]随访指导1. 闭合复位患儿：出院2周后复查，6周后入院更换石膏，再出院后6周拆除石膏改外固定支具；2. 开放复位患儿：2-4周门诊复查，术后3月后拆除石膏，根据情况佩戴带支具，术后半年后可下地行走。3. 通常术后随访时间5年以上，伤口愈合良好，股骨头和髋臼对位可，髋臼指数基本正常，无股骨头坏死情况。患儿行走良好，达到治愈标准。4.术前及术后进行步态分析。

髋关节周围有闭孔动脉，旋股内、外侧动脉，臀上、下动脉，穿动脉等组成吻合。 “臀部十字吻合”：就是指在臀大肌深面，大转子和股方肌附近，存在动脉性十字吻合。十字吻合的两侧由旋股内、外侧动脉构成；上部来自臀下动脉；下部来自第一穿动脉。这样组成一个吻合丰富的血管网。

马尾神经概念 展开概念 展开编辑本段概念在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾，马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征(Cauda equina syndrome CES)〔1〕。现就其病因、病理、临床表现、诊断和治疗等问题的研究现状进行综述。编辑本段马尾神经损伤与治疗病因和病理学中央管狭窄导致马尾神经受压，引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍为主的综合征即为CES。自70年代以来，因CT、MRI扫描技术的推广应用，人们对椎管立体结构更加清晰，对CES产生的机理及其病因也更加明了。1.1 骨性结构变异压迫因素1.1.1 发育性腰椎管狭窄 1910年Sumita首次报告软骨发育不全患者的腰椎管狭窄。随后英国医生分别报告了椎板或黄韧带肥厚引起的神经压迫综合征及侧隐窝狭窄引起的神经根压迫。1977年Verbiest首次用“腰椎管狭窄症”这一诊断报告了发育性腰椎管狭窄症经手术治疗的经验。此后数年内美国学者Ehmi Wimsteim报告了部分发育性腰椎管狭窄症的特殊临床表现即CES，现已明确腰椎管发育性狭窄是CES的首要病理学基础。1.1.2 强直性脊椎炎 强直性脊椎炎是一种常见疾病，早、中期一般很少伴有神经系统的合并症。有人报告本病晚期可合并马尾神经综合征，至今世界上已积累了60多例此类报告。分别论述了强直性脊柱炎引起CES的机制。认为强直性脊柱炎可合并蛛网膜炎，继而形成憩室样囊肿并不断扩大，导致椎管扩大，椎体后部、椎弓和椎板骨质压迫性缺损，蛛网膜囊肿形成，脊髓圆锥或/和马尾神经受压,临床表现为CES，该过程是漫长的〔2、3〕。Coscia等人应用CT、MRI技术对这些病人进行研究得到同样结论。1．1．3 腰椎退变性脱位或腰椎骨折 腰椎退变滑脱常引起椎管狭窄，此时椎板下缘及附着在松弛椎板上的黄韧带增厚，骨嵴增生，围绕硬脊膜及侧隐窝内的纤维组织可压迫马尾神经及神经根。Marhouitz等人报告了手法按摩使椎体滑脱致马尾神经受压导致CES。椎体或附件骨折，骨折块或破碎的椎间盘等占据了椎管内空间直接压迫马尾神经。骨折块也可穿入硬膜内造成马尾神经直接损伤，出血、疤痕化，椎体压缩性骨折致构成椎管的软组织向椎管内皱褶，椎管极度狭窄，可产生严重的或不可逆转的马尾神经损伤症状。1．2 软组织压迫因素文献报告腰椎间盘突出症致CES为5.4%～10.6%，占手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的9.3%。因腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症为常见病，故CES较为常见。也有人报告腰椎间盘突出症合并CES的发生率为7%左右，同时详细描述了椎间盘突出的节段及每个节段突出的部位、程度及手术预后情况，认为椎间盘突出有急性和慢性之分。急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经，当其游离于椎管时对马尾神经还有一瞬间的撞击力，使马尾神经缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环。Holm曾报告根袖段神经根营养的75%来自脑脊液，25%来自血供。因此，脑脊液受阻时营养大部分丧失。马尾神经水肿消退后周围粘连形成，即便行椎板切除，突出物摘除减压，一段时间内脑脊液循环仍不能建立，使得马尾神经继发性损伤继续加重。故急性损伤愈后较差。慢性发病者多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复发作，减压后效果好。 Tandon对椎间盘因素所致CES进行分析且作了分型。按发病急缓分为：Ⅰ型，急性发病，突然发生马尾损伤；Ⅱ型，急性发病，在腰腿痛基础上数天或数周内发生马尾损伤；Ⅲ型，慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复。Kstuik将其分为两型：A型，急性马尾损伤在1周内发生；B型，渐进性发生的马尾损伤，数月及数周内发生。按损伤程度分为：(a)完全性损伤，括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪；(b)不完全急性损伤，上述感觉运动仅部分丧失。1.3 火器性损伤火器伤属于直接或间接暴力作用造成损伤，在战争时期多见。最近文献也有报道,John对火器伤造成CES的病人进行了深入研究。认为子弹或子弹碎片射入椎管或椎旁，弹道在一段时间内发生一系列的炎性反应，纤维组织增生，继而疤痕形成，疤痕组织累及马尾神经。另一方面，子弹一般为金属制成，进入人体后产生一系列的化学反应，产生的化学物质对马尾神经刺激而使其产生炎性改变。有人报道1例子弹停留在L4～5椎间隙内,数年后相对应节段发生蛛网膜炎，蛛网膜和马尾神经广泛粘连。也有人在观察的病例中发现子弹射入的一段时间内未见明显的CES，当症状出现时查体发现在和子弹同一节段椎管内有一大囊肿。强调骨和软组织的损伤导致神经组织的损害和重新修复，疤痕组织包绕于马尾神经周围产生压迫及化学物质刺激马尾神经是产生CES的主要原因。1.4 出血 Schmidt等人对骶管动脉瘤所致的进行性CES做了研究。根据其症状、体征所提供的信息，病变定位于腰骶部。行MRI检查发现硬膜囊压迹和椎管内占位，做血管造影发现该占位为活动性出血，血肿压迫马尾神经致CES。1.5 椎管麻醉椎管内麻醉引起CES也有较多报道。Drasner等对硬膜外麻醉致CES进行研究，认为目前有3种原因：(1)硬膜外麻醉针误入蛛网膜下腔直接损伤马尾神经使马尾神经水肿、粘连;(2)针具误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经；(3)麻醉剂的毒性作用。此类报告屡见不鲜1.6 化学性物质有人采用椎间隙内注射椎间盘溶解酶治疗椎间盘突出症致CES。Samuel等人对3例患者做了分析，其中1例应用此法致双下肢不全瘫。另外2例产生严重的CES。其原因可能为溶解酶使椎间盘不全溶解，形成椎间盘碎片，这些碎片进入椎管造成马尾神经压迫。也可能因溶解酶误入或侵入蛛网膜下腔引起蛛网膜炎致马尾神经水肿粘连，且该病理变化的程度与症状严重程度成正比。1.7 手术多见于腰椎间盘切除术及椎管扩大术等，Kardaun等人对腰椎间盘术后出现CES的原因做了分析认为：(1)手术动作粗暴或为了寻求突出物，神经剥离子过久挤压硬膜囊及马尾组织，直接损伤马尾神经及神经根；(2)不合理的椎板切除减压，导致腰椎不稳或滑脱；(3)手术后疤痕形成直接压迫马尾神经。2 临床表现和体征2.1 CES临床表现较复杂,Jonsson等分析了大量表现为CES的病人，认为导致CES的原因是多种的，不同病人的CES中其感觉、运动、植物神经等各方面的症状所出现的先后顺序及严重程度也不尽相同。马尾神经通常是指L1以下神经根，即支配盆腔兼或会阴部的传出兼或传入的神经纤维(本文所讨论的马尾神经的损伤不包括骶髓节段的直接损伤，即腰骶神经纤维病理变化)。根据其损害程度分为完全性和不完全性马尾损害。(1)完全性损害中运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射：肛门反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,阴茎勃起也有障碍。(2)不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。腰椎间盘突出症出现CES为病情加重的重要信号。2.2 影像学表现2.2.1 腰椎X线平片检查 腰椎X片可宏观地观察腰椎退变或外力损伤情况，是腰椎疾患诊断的基础，不可忽略。腰椎退变性滑脱、腰椎间盘退变性椎间隙变窄、移行椎、骨折、骨肿瘤等疾病的X光片均有重要的诊断意义，结合临床可直接诊断马尾神经损害。2.2.2 脊髓造影术 使神经根、硬膜囊显影，通过其充盈程度从另一角度反映其本身病变或损伤情况。但造影本身是一种创伤，且各种造影剂无论是水溶性或非水溶性作为化学因素，会或多或少损伤蛛网膜或马尾神经，有时还可出现头痛、头晕、发热、碘过敏、原发症状加剧及抽搐等不良反应,严重的发生难治性粘连性蛛网膜炎，应慎重选择造影剂，目前多选用Ommipaque等。大多数马尾神经综合征的病人有明确的发病原因，应根据具体情况选择。2.2.3 CT及MRI 两者对不同组织结构有极高的分辩能力，可清楚显示腰椎管的情况、椎间盘突出的方向和程度、硬膜囊或神经根受压的状态,是诊断引起CES的腰椎管疾患和观察马尾大体变化的最佳检查手段。2.3 诊断和鉴别诊断CES在腰椎疾患中较为常见，由于病因、临床表现复杂，病人可分布于神经科、骨科、泌尿科。诊断应根据病史、临床表现和辅助检查的特点。概括起来有以下几点：(1)大部分病人有明显原因；(2)疼痛多表现为交替出现的坐骨神经痛；(3)神经损害呈进行性，感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失；括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳痿；(4)放射科辅助检查可清楚直观地反映椎管和椎管内硬膜囊及马尾情况。脊髓圆锥和马尾完全性损伤应加以鉴别，有利于治疗和预后情况的判断。运动功能在损伤平面以下两者均完全丧失，但前者为弛缓性瘫痪或痉挛性瘫痪，后者仅表现为弛缓性瘫。感觉功能损伤平面以下前者可出现感觉分离即痛、温觉丧失而触觉存在的现象，而后者各种感觉均丧失；前者跟腱反射存在、减弱或消失，后者包括跖反射全部反射均完全丧失；膀胱功能前者的特点是早期丧失，后期可建立反射性或自律性膀胱，男性阴茎勃起及射精功能前者保留或消失，后者减退或消失；自发性疼痛前者多无或有局限于会阴及臀部的轻痛，后者表现为双下肢剧痛；预后前者不能恢复，后者行马尾神经修复有恢复的可能性。3 治疗CES治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必要时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。Tag认为出现马尾神经损伤2周内手术效果最好，大于2周疗效差。又有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与手术时间无明显关系，急性马尾损害必须尽早手术。这就提示我们对急性及亚急性马尾损伤均应早期手术。手术方式：(1)椎板切除减压术，其目的是扩大椎管达到减压效果。适应于骨折或骨折脱位。其减压范围以足够使受压部位的致压物完全切除或者以脱位的节段为中心,上下不超过一个椎节的椎板。(2)前方减压或内固定术，主要用于来自脊髓前部致压物的清除,具有直接减压作用,并且可给予不同方法内固定术增强稳定性，还可以应用人工椎体，替代骨折或病损的椎体恢复原高度。(3)马尾神经吻合术。①近端马尾神经吻合术,第1、2腰段马尾神经尚未分散,因而神经根聚集,损伤的马尾排列紊乱，可以明确损伤的部位,诊断后以脑棉包绕切口，保护周围组织,生理盐水反复冲洗清除积血和血块。然后应用显微外科技术缝合,根据马尾神经粗细,仔细对合，缝合神经束膜1～2针即可；②远端马尾神经吻合术,根据马尾神经解剖特点,L3以下马尾神经的运动神经逐渐靠向腹侧,而感觉神经分布于背侧。为保存下肢功能,尽量吻合其运动神经即前根。马尾神经无神经外膜,但有周围神经束膜,故缝合时有一定困难。(4)马尾神经松解术,适应于慢性损伤造成马尾神经粘连致CES的病人，手术必须在显微外科技术下进行。 影响手术疗效原因有：(1)马尾神经和神经根长期受压，未得到及时减压发生了继发性的蛛网膜炎，致马尾瘫和顽固性难治性腰腿痛，因此应早期手术治疗。如不能早期手术，手术时应该行马尾神经探查，如有粘连应作马尾神经松解术。(2)术式选择不当破坏了脊柱稳定性，以致出现医源性腰椎不稳、滑脱、椎管狭窄，因此应尽量采取开窗减压术。(3)手术不熟练，动作粗暴，解剖层次不清，进一步损伤马尾神经。(4)椎间盘髓核切除不彻底或漏诊误治。(5)腰椎管狭窄是导致CES的一个病理学基础，减压不彻底可导致手术失败。因此，术中应注意中央管和神经根管的扩大减压。(6)造影可以增加马尾神经损伤，行造影时应仔细操作和选择好造影剂。(7)术后再次粘连、疤痕组织压迫是手术无效或症状加重的重要原因。 目前对CES的研究很多，但对其发病机理仍未完全明了，对于重症CES的治疗效果也不乐观。为了提高临床的治愈率，需要进一步做的工作是：充分应用分子生物学等基础医学技术的发展，进一步探讨CES的发病机理；提高手术精度，准确选择手术方式，应用显微外科技术，准确定位，充分减压，防止粘连及术后疤痕组织对马尾神经的再压迫，减少再损伤。另外马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍.CES治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必要时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。为了提高临床的治愈率，需要进一步做的工作是：充分应用分子生物学等基础医学技术的发展，进一步探讨CES的发病机理；提高手术精度，准确选择手术方式，应用显微外科技术，准确定位，充分减压，防止粘连及术后疤痕组织对马尾神经的再压迫，减少再损伤。马尾神经损伤综合症马尾神经综合症是世界疑难课题。临床多见脊柱暴力骨折、腰椎退行性病变、马尾部位胆脂瘤、神经鞘瘤、脊髓脊膜瘤、脂肪瘤或转移瘤刺激损伤马尾神经所。目前西医治疗主要以手术切除突出椎管内被压缩骨折的椎体骨片、脱出的椎间盘以及刺激马尾神经的肿瘤为主，辅以脱水剂、皮质激素、营养剂或自由基清除剂等，疗效不很理想并且有一定的局限性。河南中医专家门诊霍主任运用中医理论，历经临床近20年探索，采用中医“逐瘀通络、补脾益肾、通调水道”疗法和中药“消瘤”法，配合中药“筋膜冲击”治疗马尾损伤二便、性功能障碍取得了更好的疗效，使马尾神经综合症的临床治愈率进一步提高。神经修复治疗：神经修复疗法是提取神经元因子针对细胞修复治疗，神经元因子可进行复制、增殖，同时部分细胞分化为神经元、星形胶质及少突胶质细胞，成为神经系统的细胞组成，形成神经系统的结构和功能基础，促进功能的恢复。其特点能够迅速修复受损细胞，促进新细胞再生，达到康复治疗目的。

美国西雅图华盛顿大学附属港景医疗中心访学汇报东莞市第八人民医院脊柱外科邝铭业副主任医师东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院）创伤骨科邝铭业2019年10月至2020年1月，我有幸在院领导和崔文波主任的帮助和支持下，申请到了赴美国西雅图华盛顿大学(University of Washington,UW)港景医疗中心(Harborview Medical Center,HMC)参观学习的机会，近距离感受了美国的医疗环境，并有机会深入到美国人的生活中，了解美国的人文环境，给我留下了无比深刻的印象。目录第一篇 HMC医疗系统介绍第二篇 美国医疗系统介绍第三篇 美国医疗人才培养介绍第四篇 脊柱外科专业学术新进展介绍第五篇 给后来人的建议（英语、生活）第六篇 我的几点感悟第七篇 总结第一篇 HMC医疗系统介绍学习环境概况西雅图对我来说是个熟悉而又陌生的城市，闻名遐迩的《西雅图不眠夜》、《北京遇上西雅图》的浪漫爱情故事发生在这，;著名的美剧《实习医生格蕾》就在这医院取景拍摄。还有著名的波音公司、微软公司总部、亚马逊公司、星巴克总部座落在这里。她是美国著名的“雨城”，美国太平洋西北区最大的城市、“全美最佳居住地”，“最佳生活工作城市”，全美公认生活质量最高的城市!西雅图，我来了!Harborview Medical Center简介我学习的Harborview Medical Center是著名的University of Washington附属医院。University of Washington是美国十所最顶尖的研究型大学之一，医学、生命科学、计算机科学、教育学是其优势学科。2015年USNEWS美国大学临床医学专业排名第1名，家庭医学专业研究生排名(Family medicine) 第1名，大学农村医学专业研究生排名(Rural medicine) 第1名，美国大学护理学专业排名第4名。Harborview Medical Center座落于西雅图市区的一个小山坡上，美丽的西雅图海湾就在眼前，依山畔海，不时有几只海鸟在头顶盘旋，是名副其实的“港景医院”!Harborview Medical Center是美国西北部四个州的唯一的一级创伤急救中心，华盛顿州唯一的成人和儿童的一级医疗中心，其急诊医学、骨科、神经外科、眼科、血管外科是她的优势学科，其神经外科的颅底、功能、脊柱脊髓和脑血管病等4个亚专业一直列美国神经外科前茅。该院的急救医学一直享有盛名。总床位数约400余张，其中的一半为ICU病床。医院里的脊柱外科和神经外科相互相成，神经外科的脊柱脊髓专业与脊柱外科并无差别。神经外科与脊柱外科的区别？脊柱外科对生物力学模式理解更深入，特别在矫形和恢复人体力学平衡方面有独到的见解。在宏观层面上去理解脊柱整体功能，治疗的原理有很大层面是出于生物力学的。神经脊柱外科更像是用微观视角放大局部的病灶，另病灶的清理更细致更微创，在手术止血，损伤上具有优势。我访学的科室是神经外科的脊柱专业组，其主要特色是颈椎病、腰椎间盘突岀、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、颈腰椎骨折合并神经损伤，尤其是退变性脊柱侧弯合并腰腿痛的治疗、寰枢椎脱位和骨折的治疗、颈腰椎骨折合并神经损伤的治疗处于世界领先地位，掌握的主要先进技术除颈椎病、腰椎间盘突岀等常见病的治疗以外，有骼骨钉固定技术(主要用于退变性脊柱侧弯)、寰枢椎固定技术、颈胸椎固定技术以及脊柱椎翻修手术技术(颈腰椎手术后复发病例的治疗)等疑难复杂病例。 门诊的候诊室导师张方迤介绍我的导师张方迤是Harborview Medical Center骨科和脊柱中心的associate professor，神经外科主任，神经外科首席执行教授，4个组长之一，全美手术量NO.5。北美神经脊柱学组主任，世界华人神经外科协会学术委员。他擅长脊柱退变疾病及成人脊柱畸形疾病及脊柱脊髓创伤的手术治疗。他待人诚恳热情，工作敬业，手术精细果断，言语及举手投足间充满自信的力量。他认为让病人准确理解他的病情、预期的结果和预后是至关重要的。张老师非常敬业，早上6点就到医院进行查房，7点50到手术室，8点准时开始手术，一直做到手术结束，中午不吃东西，一直做。每周三早上组织病例讨论。晚上留着医院不回家，几乎周一到周五都在医院。张老师全程跟我们中文交流，在讨论和看门诊时用英文。门诊听力要求很高，在手术台上也会专门用中文为我们讲解手术的重点。他也会要求我们学好英文，一个能跟美国的医师沟通，另外要求我们查英文的全文文献。而作为在美国为数极少的能做上脊柱外科Attending Doctor的华人张方逸教授，我更是早有耳闻，很多中国的脊柱外科医生都曾经在张方逸教授的帮助下来HMC学习过，幸运的是这里面还有我的同学或同事，而在我来到HMC之前都跟他们进行过交流和沟通。这些前期的准备都为我更好的完成在HMC的学习任务打下了坚实的基础。医院各个职位人员的介绍在这里低年资住院医师、高年资住院医师、Fellow、Attending Doctor/教授、护士、秘书以及一些辅助医疗人员都有自己明确的职责，大家分工合作，忙而不乱。门诊分工明确忙而不乱先说门诊工作。医院分为门诊大楼，急诊楼手术室住院部主楼，技能培训教学楼。张老师周一全天，周三12点开始在门诊5楼接诊预约患者，最多时一天有30-40位患者。周2/4/5手术日，从8点开始，一直到6点，4-6台手术。手术室在急诊楼的地下负一、负二层。手术室有休息室和餐厅，提供咖啡和面包。一般在早交班以及晨读会结束后，负责当天门诊的住院医生和Fellow就会赶往门诊。由于美国的门诊病人都是预约制，因此每个时间段的病人数量都是可控的。同时门诊的就诊环境非常优越，每个患者都在独立的诊室完成诊疗过程。住院医生和Fellow先会从秘书(Patient Care Coordination)那里拿到一份有关当天门诊病人的详细资料，上边记录着不同时间段所预约病人的信息。为保证门诊质量和足够的交流时间，一般每半小时时间段内预约患者的数量不会超过3人。一旦病人按预约时间点到达诊室，秘书就会把患者的病历放在医生办公室的一个固定地点。住院医生和Fellow会很自觉地根据自己的工作情况拿走病人的病历，并在电脑上查看患者的影像学资料。手术室分工协作秩序井然其次就是手术室。手术室的核心人物当然是患者和手术医生。因此各项工作也都是围绕患者和手术医生开展。患者入室后护士会为患者介绍手术室的环境以及今天参加手术的人员，以消除患者的紧张情绪。护士、Fellow和麻醉师在核对病人信息后方可开始麻醉。在麻醉师插管以及植入各种监测管道的间隙，负责脊髓电生理监护的技术人员(Electroneuro Tech)会见缝插针的为患者植入检测电极。在这里的脊髓电生理监护除了监测SEP、MEP以外，还要监测肌电图的变化，所以患者身上可以说布满了电针。由于人种的差别，美国人更为重视深静脉血栓的预防，护士在手术开始前就为患者安装好下肢和上肢气压泵。上述工作完成后大家一同合作进行体位摆放。手术物品准备间有一张表格，上面详细记录了每个Attending Doctor/教授对体位摆放的具体要求和手术器械的使用习惯，这样既便于护士准备物品，也真正体现了对Attending Doctor/教授的尊重。一旦体位摆放好，负责术中透视的技师就将C-arm摆放到位。也许是观念的差异，在这里所有的医生、护士、麻醉师、技师以及参观人员都要穿戴防护服，在手术透视过程中没有人躲到铅板或门外，极大的提高了手术时间和效率。在手术正式开始前，护士会组织所有人员再次进行大声核对。首先关闭音乐，然后由台上的Fellow核对病人信息以及手术方式，护士、麻醉师、脊髓监护人员也都要汇报病人目前的情况。有时对于参观人员，护士也会要求你报出自己的名字并作以登记。所有一切核对无误后方可开始手术，这时手术室内又开始出现音乐声，气氛瞬间又活跃起来。在我参观的HMC，几乎所有的脊柱外科手术都需要进行电生理监护，而监测的指标除了常规的SEP、MEP以外，还会包括肌电图的变化。这样就要求负责脊髓电生理监护的技术人员(Electroneuro Tech)随时关注手术的动向，根据术者操作的节段选择需要重点监测的节段性肌电图变化，因此在手术过程中经常可以看到Electroneuro Tech和手术医生一样关注C臂上的影像学图像，真正体现出一种团队协作的精神。医院手术室的设备布局对于物尽其用这点，表现最突出的就是在手术室。手术室布局便于提高效率首先说手术室的布局。在HMC主楼一共有二十多个手术间。其中1-6号手术间和7-12号手术间分别构成两个完整的单元，每个单元由中央核心区和围绕周围的6个手术间组成。中央核心区主要是摆放各种手术所需的器械包；6个手术间每个手术间都有两个门，其中一个对着走廊，便于人员和C臂进出，另一个门则对着中央核心区，手术中临时需要什么器械护士可以随时到中央核心区去取，极大的提高了工作效率。手术室的物品摆放情况每个手术间大概有70-80平方米。有的呈六边形，有的呈四边形。室内物品的具体摆放位置有严格的要求，并用一张图片作出明确标示。一般在手术室的墙上都挂有大型的显示器，并与电脑连接。手术开始前住院医师会从医院的HIS系统中把患者的影像学资料调出来并显示到大屏幕上，便于术中随时核对。手术床既有先进的可自动翻身的Stryker翻身床，也有普通的Jakcon手术床，具体使用哪种手术床要看当天手术医生的习惯。和国内的习惯基本一致，手术床摆在手术室正中，患者头端摆放麻醉机、各种监护仪器、静脉通路以及脊髓监护仪器；C臂垂直手术床摆放；患者远端摆放一个简易的手术台，上面一般只摆放几件需要的手术器械；手术床的远端依次摆放着C臂显示器、装有电刀磨钻等系统的手术车(Cart)、Stryker吸引系统以及术中为患者加热的装置。多数手术室的照明系统上都安装有摄像装置，图像可以实时传输到墙壁显示器上，便于参观人员学习和交流。这样，在一间小小的手术间内就摆放了大大小小十余种医疗器材，而最多时有15个人同时参与到与手术相关的各种任务中。但正如文前所述，一是人员责任明确，二是物品摆放竟然有序，因此一点不显得忙乱。头灯、显微镜以及术中实时影像传输系统神经监护系统及手术灯摄像视频显示系统当然，HMC有非常多先进的设备，如手术室配备的O-arm影像系统配合史赛克的导航系统，Zeiss大型手术显微镜、Jackson碳纤维脊柱手术床、每人一套私人定制的头戴式放大镜和头灯、先进的影像传输系统，还有配备了以下器械：血液回输机，神经监护，保暖被，C-arm，摄影手术灯，输液计量器，电动车床，转运胶板。台上：双电凝，双吸引，火柴头型磨钻，碎骨机，目镜放大镜，头灯，面罩，BMP,强生止血凝胶（2000），DBS蓝色生物凝胶，电动磨钻，超声骨刀，椎弓根临时撑开器。等。这些在我们眼里很先进的东西在这里基本算是标准配置。作者和同行们在HMC手术室门前留影与张方逸教授合影第二篇 美国医疗系统介绍美国医疗保险制度很大程度影响了美国医生的医疗方案。美国分级医疗，所有患者都先通过全科医生看完后，再推介到专科医生就诊，预约专科医生一般要3-4周。可以筛选出有必要的进一步检查的患者，不必每个患者都全面大检查，节省医疗资源。专科医生也会进行较保守治疗，比如注射封闭治疗1-2次后，才会考虑手术。脊柱病人急诊手术或者初次就诊就要手术情况很少，且仅仅限于神经功能进行性障碍，或者疼痛剧烈，无法下床。美国住院时间都很短。脊柱大手术也就住4-5天，一般融合手术住1-2天，微创手术当天晚上就回家。病人一般在门诊预约把所有术前检查做完，但是效率低下，预约时间较长，病人往往要来回几次。术前一天回医院准备，手术当天一早来医院，术后第一天常规在ICU监护。出院后会预约号具体复诊的日期和时间，诊所会定时电话随访。美国的医疗费用。美国医疗费用用天价形容一点也不为过。住院一天的住院费就高达1千多美金。还没算其他医生查房费，和其他费用。一个脊柱手术5-10万美金左右，没有保险的美国人根本做不起。这里的人工费特别贵是我们的7-8倍。反而医疗耗材费用跟我们差不多。美国人一般要自己买医疗商业保险，国家是没有大众社保的。所以会造成靠救济的低收入阶层不敢看医生，因为根本看不起。只有到了65岁以上，国家会有医疗保障金支付看病费用，那时起看病可以说就基本不用花钱了。美国也没有养老金，所以中产阶级一般都会买商业保险来养老。美国医疗的效率问题。美国如果诊断考虑是肿瘤或者一些疑难杂症，病人会很麻烦。因为需要到不同的专科就诊，化验，复诊，再转专科医生就诊，反反复复，耗时耗精力，耗钱。一般预约手术1-2月，预约CT/MRI,要几个星期。美国的医患关系。美国人特别尊重医生。是打心底的尊重。医生对患者的关怀也不是做作出来的。像是一种与生俱来的习惯。见到病人都会第一声喊病人的名字，然后握手。病人无论对手术或者治疗效果多失望，都不会抱怨医生，他们信任医生始终会帮他们解决问题，经过医生的耐心解释后，都会非常的感谢医生，不会质疑医生的决定。医生会认真细致的了解病人的家庭、工作和生活情况，来帮病人一起制定检查和治疗。尽量方便病人。对病情的解释就像我们在医学院里上课一样，把完全不懂得普通人也听得明白。美国医生非常重视病人的隐私，如果病人介意，就会让我们其他医疗人员回避，单独面谈。所以涉及病人的资料都是保密的。病人看门诊分到各个诊室等候，医生会逐一到诊室看病，病人之间不会接触影响到。住院区也是全部单人房。病人的依从性也非常好，无论建议手术与否都很容易接受，所以有好多病人都曾做多次手术。美国的医疗技术是代表了国际最高水平，美国的医疗模式也是国际最为成熟的模式之一，有很多值得我们学习、借鉴的地方，但美国医疗也有它自己的问题，如手术有扩大化的倾向、医疗资源浪费、门诊及手术预约时间过长、医疗收费高昂等等问题，而且由于体制国情不同，美国的一些好的政策制度不一定能在中国实施，所以我们要有批判性的看待，并非国外的月亮格外圆。只有适合才是最好。所以当今世界所有国家都没有完美的体系。美国急诊室。美国的急诊室有没有暴力？答案是当然有，而且还不少，美国医疗保健存在一个根本问题，是针对医疗人员的暴力，每天都有，特别是在急诊室。据统计在不同地区有47%-72%的急诊医务人员经历过暴力。特别在阿片类药物滥用人员，吸毒人员，未经规范治疗的精神疾病人员，流浪汉，还有美国枪支泛滥，这些都是高危人群，但是急诊室也不能拒绝治疗这些人，在急诊转运到住院部时间过长，都会增加病人的不稳定情绪。急诊室里的枪击案也不鲜见。这就造成了急诊医疗人员的流失，难以留住医务人员，也因此会降低急诊室对真正需要急救治疗的病人的精力。所以美国政府也对此通过《针对医疗保健和社会服务的工作场所暴力预防法》，要求医院制定预防暴力的计划。现在所有进入急诊的病人像登机前过安检一样，里面是封闭式的，门口会有2-3名武装好的身材高大的辅警把守。当您进入急诊室时，首先，您需要向分诊护士注册，护士将根据您的症状评估您的情况。（有关稍后分类的更多信息。）然后，您可能需要进行一些初始检查。根据情况的不同，其中一些可以在您等待医生看病时进行，但并非总是如此。有时您可能需要等待诊断设备，例如X射线，因为首先需要对其他患者进行检查。然后，如果您要入院，则可能需要等待专家来咨询或在楼上铺床。在此过程中，每个步骤之间的转换都需要时间，并且在执行过程中可能会受到许多事情的延迟。美国缩短住院天数是怎么做到的？一、病人在家庭医生的转介下去预约专科门诊医生。二、专科医生会建议门诊做一些进一步检查，做完后再复诊，如果需要手术，会进入预约手术程序。三、医生会汇报病情给病人的保险公司，然后等保险公司批准，需要2-4周，急诊或特殊情况除外。四、预约有手术日期。主刀医生会在门诊再次给病人解释手术的过程和预后康复等事宜、手术相关并发症，病人同意后就开始等待手术。五、手术前会有专门护士给病人介绍术前准备及住院的须知，住院期间及出院要了解的一切问题。六、患者手术当日才会到达医院的预手术间报到，麻醉师会做准备。七、病人做微创手术，当天出院，不需要佩戴特殊支局，口服止痛药三天，伤口外敷生物封胶，2周复诊，期间不适可以随时打电话给医生的办公室秘书。医生的秘书或PA病人助理也会电话随访患者。八、出院后患者可以到住所当地的护理康复机构继续住院。部分需要在家里的可以申请家庭护理服务，保险承担该费用。九、病人无需先垫付住院费用。病人会先收到医院的费用清单，然后保险公司会进行理赔。如果买足够的医疗商业保险，整个医疗过程几乎不需要付费，安心治疗就好，而且都会选用最好的检查、药物等。但如果买不足额的保险，那自费部分也是一个很沉重的负担。如果没买商业保险，中产阶级分分钟会被打入穷人阶层。所以在美国购买足够医疗保险十分重要，其费用占中产阶级一个月收入的5-10%。第三篇 美国医疗人才培养介绍关于美国住院医生培训。美国对住院医生放手程度很高，会给他们大量的手术操作机会，相比国内现在的医疗情况是无法想象的。住院医生的工作强度也是非常大的。他们6点上班，查房开医嘱，7点半到手术室。手术会一直持续到晚上6-7点，然后他们还要做研究，做课题和收集病例。还要值班，在医院30小时是常事。美国的医患关系比较好，病人对医生是非常尊重的，所以对年轻医生的学习也比较配合。即使住院医生出了一些差错，病人也比较能包容。即使产生官司，医院也有强大的律师团队和医师保险去保护医生。所以医生的职业环境跟国内比不有那么恶劣。美国医生不用跟病人说太多钱的事，他们可以说那是保险公司的事，不理赔时保险公司坏，不是医生见钱才做手术，不是医生坏。面对九死一生的手术，病人及家属比较接受死亡的事实，而且都相信医生都是已经尽力最大的努力了，会很感谢医生。不像国内明知手术极其高风险，还要做，做死了还要大闹，所以导致医生面对高风险手术会有躲避倾向。美国医生的晋升历程。在美国想当医生，先完成4年普通大学，然后考进医学院，读4年，医学院毕业。毕业后找到医院当实习医生，时间一年，满一年后会有一个执业考试，如果考试失败就继续重新当实习医生。考过后开始在医院做住院医生，这个过程要7年。这个过程中还要考试，会有淘汰。而期间收入并不多，只能算中产阶层。7年后住院医生期满，通过一个考试和面试会晋升为主治医生（Fellow），这时才可以找工作，有医院聘请的话就可以当Attending Doctor，即单独带组的独立医生。如果没找到工作，就继续在原医院当fellow,5年后升级为高年资fellow，医生的晋升就到头了。医院科室最高头衔算教授了，每个科室只有一个。由于Fellow是成为Attending Doctor之前的最后阶段，因此在作Fellow期间非常注重对手术技能的培养。即使Attending Doctor/教授在台上，很多情况下也是站在助手的位置上，协助Fellow完成手术。手术期间Attending Doctor/教授会主动根据术中出现的情况随时对Fellow和参观人员进行解释，同时手术室也会准备无菌的一次性Marker笔，便于Attending Doctor/教授在手术铺单上图文并茂的进行讲解，充分体现了一种浓厚的学习氛围。第四篇 脊柱外科专业学术新进展介绍我跟着张老师在周一、周三下午门诊，周二、四、五手术日，有时周六日值急诊周会有急诊的脊柱创伤病人手术。先说门诊情况吧。门诊预约制度，病人通过家庭医生诊疗后认为需要转介到专科医生就诊的，会得到保险公司的批准后，其专科门诊费用就可以报销。由于家庭医生也是经过严格的住院医师培训的，全美无论大城市或小城镇其医生诊断过程和治疗手段基本统一，就基本不存在病人要争着去大医院诊疗了。大医院的门诊只是其上限不同，而下限都一样。门诊的病例会在电脑系统里，影像学资料都通用。病人按预约的时间来到门诊候诊室后，报到后，会进入到单独的诊室里等医生的到来。主治医师在办公室听取住院医师或病人助理（PA）的病情汇报后，才会进诊室看病人。主治医师进诊室时都会很亲切的直呼病人的名字，而且已经很熟悉病人的病情。听取主诉，检查病人，解释病情（会非常详细，花最多时间在这里），下诊断，确定治疗方案，然后助理医师会把接下来的检查、治疗、处方预约安排好，需要请会诊的会安排好。需要手术的会预约好时间再电话联系病人。病人会在手术日之前在医院的安排下门诊做好所有的检查。然后在手术日当天到达医院进行手术。但是其实术前一天医院护士会详细指导病人做术前准备以及宣教。病人如果做椎间盘显微手术会在当天或第二天出院。其他脊柱手术会住院3-5天，第一天晚上会住在ICU。病人脊柱手术后不佩戴支具或腰围。术后很快恢复行走。一般术后3周可以恢复轻度的工作，但是仍要求6周内禁止负重超过10磅。3月内不超过20磅。避免弯腰或过度劳累。术后会在6周，3月，6月定时复查。3月会比较常规做腰椎CT检查看椎间融合情况，如果融合不好，会在半年时再复查。来这里看到了许多严重的病例。跟我们本院大多数是单节段退变，诊断明确的不同。而且相比来说，我们还是病种比较单一，集中在椎间盘，腰椎退变、脊柱创伤和颈椎退变。来西雅图后发现脊柱外科里每一个研究方向都有许许多多值得研究的地方。下面一一列举。第一、Proximal Junctional Kyphosis（PJK）长节段融合术后近端结构后凸畸形。对于需要做长节段融合手术的病人，该病症会随时间增长而发生率也逐渐增加。关键是一旦发生，患者面对的腰背疼痛将漫长而持久。即使需要翻修，翻修的手术大，并发症多，风险也高，费用也高，降低患者对医生的信任度。医生选择手术也要面临巨大的挑战。翻修的办法就是向上延伸融合节段。所以这里就出现10年内不断手术向上延长融合节段。最终从颈胸椎一直融合到腰骶髂关节。整个脊柱失去运动功能，病人的生活质量可想而知了。我总结经验就是能避免做长节段融合就尽量避免，能推迟也好，这就是脊柱外科需要阶梯治疗原则的重要原因之一吧。第二、截骨矫形。这里有许多老年人多节段退变的，还合并后凸畸形，还有就是一些严重压缩骨折后造成的后凸畸形，甚至会压迫脊髓。这是就需要做后方的截骨矫形了。包括VCR,PSO,SPO,Pound截骨，张老师说若非不得已不要做VCR或PSO,风险太大。可以做多个节段pso来代替。同时截骨矫形需要长节段融合，会有PJK风险，骨质疏松需要骨水泥螺钉固定。第三、颈椎退变。颈椎前路手术减压在台式显微镜下有非常大的优势，光照，清晰度，对硬膜、后纵韧带的辨认均有非常大的帮助。火柴头的磨钻打磨椎体后缘，非常好用。颈椎后路单开门在磨钻的帮助下半小时可以完成。颈椎的显露方法跟我们有所不同，入路是基本一样的。第四、上颈椎手术。这一块之前并未涉及。现在经过多个病例学习，对齿状突骨折，寰枢椎骨折治疗原则，上颈椎螺钉固定方法，并发症的处理，上颈椎的解剖，上颈椎失稳的角度测量，类风湿关节炎在上颈椎的表现等有深入的了解。第五、颈椎后路KEYHOLE技术，在这里是用显微镜下做的，在国内用内镜下做的占多数。两者原理一样，但是显微镜的显露范围较大，解剖更清晰，配合磨钻的使用效率比内镜更有优势，是可以开展的新技术。第六、骨水泥螺钉的应用，该技术会在长节段融合并骨质疏松病例的上下端椎应用。关于新技术如果说当今世界最先进的国家是美国，我想大家都没什么疑问。在这里我见识了美国次时代最先进，甚至科幻的医疗技术。脊柱脊髓神经都经不起伤害，所以手术要求不能出任何差错，手术医生靠日积月累的经验，背负着巨大的风险责任进行手术。现在出现了O-arm术中CT扫描，红外线或者磁导航技术。最新出现的是导航结合机器人技术，使得手术的精准度能够高达99.9%。而且通过经皮技术，将开放性的手术变为微创的经皮手术。而且手术时间也大大缩短。手术医生也轻松多了。至于这个技术的发明创新领先我们多少年我也不敢说。老实说，中国人善于学习是好事，但创新能力或者天马行空的想法跟国外人相比还是不足。深层原因我猜测，我们小时候都有标准答案，而且唯一，稍有不一样就被批评被打击，把萌芽在心理的创新思想都扼杀了。这里的教育，答案都是开放的，没有绝对的对与错，只有你用心查资料写报告后所得到的原创作品。Cage的种类也有好多，美国已经在用第四代cage。同种骨生物型的cage，cage与终板接触面是骨性界面接触，其融合率较传统cage又高一点。还有一种是可撑开式cage，可以控制转弯，可撑开4mm。第五篇 给后来人的建议（英语、生活）来美国三个月，英语的应用能力还是有所提升的。首先就是听力，在这个英语语言环境中，你“被迫”全天听着英语，许多陌生的单词听多了，就变得容易听了，还有一些你原来不懂得词汇你自然能猜到什么意思。还有一些不懂得单词，你翻译后再经过反复听人家说就自然记住拼写和发音了。在门诊医患之间的谈话听久了后就逐渐变得容易听懂了。口语方面，我在门诊和手术室经常会跟他们的主治医生或住院医生甚至和实习医生聊天，虽然刚开始还不太流利，说的语句都很简单，有时卡壳还要找手机翻译一下，但是只要你愿意开口，他们都是很乐意跟你聊天的，就这样我们除了医疗，也经常会聊到很多东西，从中了解他们的文化，也让他们了解我们的文化。还要就是英语的阅读能力了。在这里我学到了如何用英语关键词查找世界最新的论文、资料。刚开始还是比较依赖翻译软件的，后来逐渐将常用的脊柱专业名词英文看熟后，就直接看英文了。英语文章其实除了一些专业名词，还是比较直白易懂的。国外的文章比我们国内的文章更细致、更严谨，文章的创新更强。最重要的是我们借助UW的内网系统登录后，能在PUBMED上下载全文，免去了许多文章要付费的麻烦。我感觉英语真的是一个工具。他不是存在于词典、试卷。他是真实存在于我的生活，我的社交，我的学习，我的娱乐中。他无处不在，你掌握这个工具后，感觉就像打开一个新世界的大门。发现世界原来比我想象的要更大，你会了解到一些你没想到的东西，看事物的就多了另一个角度。对大家的建议。多听，多看，多读，是学英语唯一正确的途径。词汇是基础，但是不要局限于词汇。我觉得还是要多看文章，多听英语电台或美剧。面对外国人不要害怕，大胆说，从最简单的单词说起，说多了，听多了，会越说越顺畅的。在生活方面，美国的物价是中国的三倍，特别是住宿和饮食都相当的贵，最好在大学附近找民宿，合租的房子会便宜一点。饮食尽量自己煮饭解决，在外用餐太贵又不好吃。如何申请国外医院访学offer？一般会有几个途径，最好的途径是通过一些专科的协会会提供一些访学的名额，但是要求很高，竞争大。第二种通过一些中介介绍，需要自己给中介费用，而且能去的医院要先打听好，有可能货不对板。第三种，通过本专业同行的老师介绍，这个需要有较好的人际关系，本人比较推荐第三种。第六篇 我的几点感悟感悟一 医方是如何做到“patient first”只要是医疗需要，不管是人员还是设备都优先满足。首先是人员，住院医2-3个，fellow1个，主刀的主治医师1个，护士2个，影像技师1个，神经监测技师1个，麻醉师1-2个，加起来经常有1-多个人在手术室，然后就是各种顶级的手术医疗器械，这里可以满满写一页纸，在此省略，另外会介绍。手术床有保温毯，体温检测，还有双下肢的气压泵，都是我们脊柱手术没有的，手术室里有许多大屏高清电视，可以看手术直播，也可以显示病人影像资料。病人所用的手术材料都是最先进的，连磨钻的钻头为了保持锋利，都是一次性的。病人输液的管都是用输液器准确的计数条件滴速和流量的。病人的面罩是海绵的一次性面罩，眼睛和鼻口口空，托在面罩架子上，其下方是镜子，可以观察病人的面部情况。面罩还有不同大小型号，可以适配不同体型的病人。每一个细节都是为了更好的保护病人，增加病人手术的舒适性。感悟二 医患关系为什么比国内好？1、国外医患关系的现状 美国人对医生的尊敬是打心底发出的。在美国社会医生、律师都是社会地位最高的，甚至连警察查超速，如果你是医生甚至都可以放你一马。在门诊病人会感受到医生的亲切，尊重和关心，有充足的时间了解病情和解释病情，然后互动商讨治疗方案，病人都会十分相信医生的方案。这种信任是宝贵的，是许多细节慢慢积累形成的。即使病人也会遇到疗效不好或并发症时候，但是病人都会认为医生已经尽力了，即使出问题，也与医生无关，不会说一死人或出意外状况都责怪医生。2、国外也存在医疗体制问题、病人素质参差不齐、术后效果不好甚至出现并发症等情况，国外医生是怎么处理的？当病人出现医疗差错，病人也会向医院提起诉讼，但是医院仍会保护医生，医院回请强大的律师团队处理，同时也会购买医疗保险，即使输了官司也会有保险理赔。所以医生的执业环境会宽松很多，不会说躲避高风险的手术，也更愿意用更创新的办法去治疗，而不用畏手畏脚的。3、国外的医生是怎么做到的？体制、他人都在不可控范围，我们医生能做的只是自己的处理方式。首先，医生要从各方各面了解病人，从见面时就仔细观察病人的言行，从而判断该用什么的态度去处理，这里从来就不是千篇一律。比如同样的颈椎病，在不同年龄、职业、情绪、体型、病史长短的病人就会有不同的处理方式方法。在门诊从最初报到登记，到住院医的问诊检查，到主治医师态度都非常的好，耐心又温柔。而且门诊后会有医生秘书跟进病人情况，预约下次复诊，留有办公室电话，可以随时交流情况。还有病人治疗费用问题也无需主治医师过问太多，他们会说那是保险公司的事，这样医生只做好自己治疗的部分就好，无需担心账单没人付钱的情况。病人因为有商业保险，大部分不需要担心费用，所以医生要求做的检查也不会因费用昂贵而抗拒。即使是穷人，医生会帮助病人申请救济金和社工，病人就只会更加感恩了。感悟三 医院管理“有法可依，有法必依”美国医疗法律、医院的医疗制度特别健全，而且更重要的是医院的医护人员都能自觉遵守，养成习惯。如在门诊，严格执行“一人一诊室”;在手术室，主刀医师术前访视、手术安全核查、术后医护陪送病人进监护室等等，都能不折不扣自觉遵守。只有严格遵守医疗制度与规范才能保证医疗安全与质量! 想想国内部分医院现状，医疗规范执行不严、医疗制度落实不到位的事件时有发生。特别在细节处，在无人监管时还能否自觉执行。比如出入手术室擦消毒液，核对时一些不苟。感悟四 医院里医护的氛围，工作态度先说医生，在医院里活跃着许多resident,年资不同，但都十分积极工作。比如在手术日，手术在7点半就开始麻醉了，一般8点就开台了，所以住院医要6点就来到医院，去住院部查房，处理住院病人，开医嘱等。一般7点半就到手术室里了。然后每天手术在3-6台不等，他们会在不同的手术间跟不同的主治医师手术。中午不休息，只会简单喝杯咖啡吃点东西就接着干活了。在手术台上，上级医师会十分放手，往往连一些关键的步骤也给他们做，而且还会及时指出他们的问题，讲解，台上既严肃又不时会开点玩笑放松。因为住院医生的晋升压力还是很大，所以他们从来不会放松学习，他们下班后往往还要做研究课题，查文献，写文章，总结病例等等。医生之间夸学科的协作是十分和谐的。比如有一台上颈椎手术需要考虑从鼻腔入路，请耳鼻喉科会诊，甚至邀请他一起参与手术，由于报酬分配合理，夸科合作都会十分积极的。而不像我们会诊有时流于形式，也不敢担责任，会诊被视为义务工作，积极性很低，效率也很低。医护配合，这里的手术护士都是注册护士，而且一般只会上专科的手术，所以他们会十分熟悉手术的工具和步骤。而且有手术灯摄像头会显示手术视野，使手术台上的护士和台下的护士都知道做到哪里，手术参与度很高。手术室里还有麻醉师、影像科技师、神经生理电监测的技师还包括手术室各种手术器械的维修工程师、清洁的护工、手术器械厂家的工作人员，这些人全部都有条有理的工作在一起，互相配合的很有默契。气氛很舒服，无论是否认识，都互相打招呼，面带微笑，人与人之间感觉很和谐。 第七篇 总结曾经有位名人在开会时问，你开车进加油站后最想做的事情是什么？台下异口同声说加油啊，那位名人说，开车进加油站的人最想做的应该是早一点离开，朝着目的地继续他的旅程。如果有人问我你这次进修的目的是什么？我觉得进修就像进加油站，加油充电只是其中一些小目的。最终的目的是学会怎么去做一位好医生。至于怎样才叫好？我认为核心是在自己能力范围内的医术好，对病人好以及你所处的医疗团队好，你就是个好医生了。我这次来到美国学习所获得的收获是方方面面的。我把参观学习重点放在了对疑难病例诊疗方案流程（如退变侧弯），脊柱外科新技术新理念（显微镜下微创手术）的了解以及手术细节方面的掌握上。最重要的还不是说学到具体哪些知识点，而是对脊柱整体各个方面理解的提升，脊柱退变是一个过程，不同时期应该有不同的处理方案，比如20岁，60岁，80岁的LDH的处理方案都不会一样。还有对整个处理流程的无数细节的认知，这是之前没想到的。第三是人文关怀潜移默化的熏陶，在这里医生面对病人总是面带微信，喊着病人的名字，看完病后会握手甚至热情的拥抱。我们虽然不能改变大社会的氛围，但能控制自己的行为，我其实能做到更多，知道可以怎么做到更好。第四，对典型病例的积累，在学习期间我将这三个月手术的每个病人均做了记录，术前情况、影像资料，及手术方案都记录起来，以后如果碰到类似病人就可以有参考病例。还有门诊复诊的病例，也都将其不同时间点随诊资料记录下来，观察患者病情的发展变化，术后变好或者变坏，甚至需要手术翻修时的状况，这随访资料最长达10余年的，这在国内就不容易做到了。最后总结，此次美国进修访学之旅最大的感触是世界上还没有完美的医疗体系制度，即使美国医学技术总体保守估计比我们先进十几年，所以我们需要把眼光放远一点，努力追赶，定下追赶目标，并且知道如何去做，最后就要充满毅力的拼了命的做。我相信世界会因此而改变的。

——东莞市第八人民医院脊柱外科团队为患者实际情况为其“私人订制”出了腰椎3D模型 近日，东莞市第八人民医院脊柱外科团队采用3D打印技术还原患者腰椎病变情况，提高了手术的安全性与准确度，成功为一名患者重度腰椎滑脱患者行手术治疗。这也是东莞市范围内首次将3D打印技术应用于下腰椎重度腰椎滑脱手术。 腰部剧痛，原是严重腰椎滑脱压迫马尾神经 惠州石湾的叶婆婆一直被严重的腰痛所折磨，该患者反复腰部疼痛、活动受限10余年，最近逐渐加重，体查下腰段椎旁肌肉紧张，L5/S1椎体棘突间有阶梯感，压痛、叩击痛明显，直到今年3月去医院检查才发现自己的腰椎严重滑脱，于是，他前往东莞市第八人民医院求助于脊柱外科专家邝铭业主治医师。 脊柱是人体的中轴骨骼，是身体的支柱。而作为脊柱中重要的一节，腰椎滑脱的病变将严重影响患者的生活质量。此外，腰椎的结构也很复杂，前面有盆腔、肠道，后方有马尾神经等人体重要的血管、神经，术中稍有偏差，都可能导致严重的并发症。 邝铭业主治医师在观察患者病情后表示，叶婆婆腰椎上的第5节腰椎因为小关节的退变断裂，整个椎体向前移位，导致后方的神经管道受牵拉压迫，术中必须尽可能地保护神经，将神经彻底松解减压，并将移位的椎体固定融合起来，才能达到良好的手术效果。 要怎样才能安全、精准地完成手术呢？这无疑给东莞市第八人民医院脊柱外科的专家们提出了一个难题。在思索寻求更为优化的手术方案中，我们想到了3D打印技术。 “私人订制”3D打印技术辅助脊柱外科手术 相较于传统手术方案，3D打印技术具有个性化治疗和精准治疗的优势。3D打印能1:1地还原出患者腰椎的大小、长度、宽度，以及内外关系，让手术的安全性得以提高，神经减压也可以做得更干净、更彻底。 帮助医生更直观地了解病情，并在术前进行充分的模拟实验。 经过一周的精心准备，3月9日，我们脊柱外科为叶婆婆实施了腰椎后路神经减压全椎板切除植骨融合钉棒内固定术。在3D打印技术的辅助下，原本需要4个小时的手术在2小时内便顺利完成，且术中出血量明显减少，神经减压充分。再经过2到3周的恢复，叶婆婆便可下床活动了。 “这是东莞市范围内首次将3D打印技术应用于下腰椎重度腰椎滑脱手术。”邝铭业主治医师表示，目前3D打印技术开始逐步应用于临床，但是在脊柱外科这项技术尚处于起步阶段，还具有很大的发展空间。随着技术的成熟，今后腰椎、胸椎、颈椎都可以采用3D打印辅助治疗，在节约手术时间、降低手术成本的同时，让脊柱外科的手术更加安全、精准，造福于广大患者

轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以

一、肩关节脱位在人体四肢关节中，肩关节脱位的发生率为最高，约占百分之五十左右。本病多发生于成人，儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者，易形成习惯性脱位。【解剖生理】肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节，是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅，其面积相当于肱骨头关节面的三分之一左右，关节囊宽大、薄弱而松弛（其上方附着于关节盂的周围缘，下方附着于肱骨外斜颈），包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强，关节囊前下部无肌肉和韧带保护。在全身关节中，肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此，当肩关节遭受外力时，肱骨头易穿破关节囊，而发生脱位。【病因病理】肩关节脱位多由间接暴力所引起，常发生于下列情况：（１）跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地。（２）臂上举时，上臂上段突然受到暴力的打击。（３）跌倒时，肩部直接着地。根据肱骨头脱出的位置，可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位，后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发，又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。前脱位 跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地支撑体重，外力沿肱骨头纵轴传导，肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击，将关节囊的前下部顶破而脱出，形成喙突下脱位。暴力较大时，肱骨头可被推到锁骨下，形成锁骨下脱位。极个别情况，暴力过大时，肱骨头可冲破肋间隙，进入胸腔，形成胸腔内脱位，多伤及内脏器官。盂下脱位 上肢处于外展、外旋上举位，暴力沿肱骨干传导，肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡，使肱骨头向下、向外，冲破关节囊的下壁而脱位，形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，使盂下脱位转移为喙突下脱位。后脱位 上肢处于屈曲内收位跌倒时，肘部或手部着地，暴力沿肱骨向上传导，将关节囊后壁顶破，肱骨头脱出，形成后脱位。【临床表现与诊断】１．本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤，或既往有肩关节脱位史。２．脱位后，肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉，应考虑神经受压或损伤；上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失，则提示腋动脉受压或破裂。３．方肩畸形 由于肱骨头脱出移位，肩峰下空虚、肩峰高隆，肩部失去丰满的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。４．伤肢缩短或略长 注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度（从肩峰至肱骨外上髁），盂下脱位时伤肢略长；肱骨头脱至喙突下或锁骨下时，则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。５．搭肩试验阳性 （又称杜加氏征阳性） 当伤肢肘部贴紧胸壁时，则伤侧手掌摸不到对侧肩部；反之，伤侧手部搭在对侧肩上，则伤肢肘部不能贴紧胸壁，即为搭肩试验阳性。６．直尺试验阳性 屈肘九十度时，用直尺靠于上臂，直尺的下端靠紧肱骨外上髁，正常时，直尺上端应贴紧肱骨大结节，而靠不住肩峰；脱位时，则直尺的上端可靠住肩峰，下端接触肱骨外上髁，为直尺试验阳性。７．被动活动时，肩部疼痛加重，并有弹性固定感。８．X线检查 可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系，并可发现或排除骨折。【治疗】１．原则 将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后，用内旋或外旋手法，将其复位。２．取穴 天鼎、缺盆。施复位手法前，先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟，可有麻醉止痛作用。３．常用复位手法（１）足蹬受拉复位法 病人仰卧位，伤肢靠近床缘。术者立于伤侧，双手握伤肢腕部，并用一足跟（右侧脱位用右足，左侧脱位有左足）抵住伤肢腋窝部，另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展（约三十到四十五度），沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉；继之，将伤肢徐徐内收、内旋，利用足跟作为杠杆的支点，将肱骨头挤入关节盂内，当有滑动及回纳感觉时，复位即告成功。在足蹬时，不可用暴力，防止损伤腋部的神经和血管。（２）屈肘旋转复位法 以右侧前脱位为例。病人取坐位，须一助手固定其肩部。术者立于伤侧，用右手握住伤肢腕部，左手握住肘部，将肘关节屈曲九十度，沿肱骨纵轴牵引，逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘；继而，在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂，使肘部与胸前壁接触，肱骨头由关节盂的前缘向外移，将关节囊的破口张开，然后将上臂内旋，使手搭于对侧肩部，并迅速向外上方推送肘部，肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。此法应力较大，多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳，因肱骨颈受到相当大的扭转力量，用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折，尤其是骨质疏松的老年病人，施手法时更应谨慎。（３）牵引推顶复位法 病人仰卧位，助手两人（一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部，另一助手握伤肢腕部）作对抗牵引，在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时，术者立于病人健侧，双手拇指贴紧肱骨头（多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧）。用力向后外上方推顶，此时，握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋，前脱位即可整复。亦可采用“牵引托扳复位发”整复。【注意事项】１．脱位整复后立即顺正筋肉，使筋归原位，血流通畅。２．固定 上臂保持内收、内旋位，屈肘六十度，用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前，并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁２周。固定期间，禁止肩关节外展、外旋活动。３．功能锻炼 解除固定后，逐步加强肩关节的功能活动，同时进行按摩治疗，以促进其功能恢复。４．配合药物治疗 初期可内服小活络丸，３日后改服强筋丸。解除固定后，可采用食醋热洗伤处，每日２次，每次十五分钟，１周为一个疗程。二、肘关节脱位肘关节脱位，常为后脱位，多见于青壮年，儿童与老年则少见。儿童肘部受伤后，常发生肱骨髁上骨折，应详细检查。【解剖生理】肘关节是肱桡关节、肱尺关节和近端桡尺关节的总称。这三个关节共同包在一个关节囊内，系一绞链关节。关节囊的前壁和后壁薄而松弛，两侧增厚，分别形成桡侧副韧带和尺侧副韧带，桡骨头由环状韧带将其固定于尺骨上。肘关节的稳定，主要依靠肱尺关节的解剖关系。正常情况下，肘关节只能依靠肱脱尺和肱桡关节来完成其屈、伸活动，不允许侧方运动。因此，肘关节脱位也常发生在这两个关节。肘部三点骨凸标志，是指肱骨内，外髁及尺骨鹰嘴突。正常人肘关节伸直时，肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突三点呈一直线，称为肘直线；屈肘九十度时，此三点成为一个顶角向下的等腰三角形，因此又称为肘三角。肘三角对于鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折有重要临床意义。当肱骨髁上骨折时，肘三角无变化；肘关节脱位时，尺骨鹰嘴离开正常位置，肘三角随之发生改变。肘关节前面，由于尺骨冠突比鹰嘴突短，加之前面仅有肱前肌附着，同时由于鹰嘴突甚为突出，可阻止肘关节向前移位，故肘关节后脱位的发生率较高。【病因病理】肘关节脱位，多由间接暴力所致。如跌倒时，肘关节过度后伸，手掌着地，鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用，使止于冠突上的肱前肌肌腱及关节囊的前壁撕裂，在关节前方缺乏筋肉阻止阻止的情况下，肱骨下端向前移位，桡骨头及尺骨冠突同时滑向后方，即形成临床上常见的附关节后脱位。由于暴力作用的方向不同，尺、桡骨上端除向后移位外，有时还可向侧方移位，甚至可形成分叉状移位。侧方移位者多合并尺、桡侧副韧带撕裂或撕脱伤，有时可伴有尺骨冠突部骨折。肘关节前脱位，多伴有尺骨鹰嘴部骨折，但临床较少见。【临床表现与诊断】１．有典型外伤史。２．伤后肘关节疼痛剧烈，肿胀明显，屈伸活动受限制。肘关节弹性骨定于一百二十度到一百五十度的半屈伸状态，前臂紧贴胸腹前部，病人常用健手托扶伤肢前臂。３．伤后肘后部膨大，鹰嘴突在肘后部特别隆起，而其顶部明显凹陷。有人形容，肘关节后脱位，肘部后凸，状如足跟。４．肘三角的等腰关系失常。肘窝部饱满，可触及肱骨下端之滑车，前臂长度缩短，肘部周径明显增大。５．严重的肘关节脱位，可伴有血管、神经损伤。６．X线检查，正位及侧位片可明确脱位的类型及程度，并可提示有无合并骨折等。【治疗】整复前，先用拇指依次按压伤侧的天鼎、缺盆、中府、极泉穴各半分钟，其麻醉止痛作用，而后施整复手法。常用整复手法如下：（１）膝顶拨伸屈肘法 病人坐于靠背椅上。一助手立于病人后方固定其肩部。术者立于伤侧对面，用一手握伤肢上臂下端固定，另手握其前臂腕部，同时用一足踏在椅子上，膝部抵住肘窝部，握腕之手沿前臂纵轴用力拨伸牵引，并逐渐屈曲肘关节，后脱位即可整复。（２）牵引推拉屈肘法 病人端坐靠背椅子，前臂平伸，掌心向上；一助手立于伤侧后方，双手握其上臂固定。术者立于伤侧前方，用一手从伤肢外侧握住肘部，拇指顶住肱骨下之滑车，食、中二指扣住尺骨鹰嘴，配合牵引做推拉动作；另手反掌（拇指在背侧，多指在掌侧）握住伤肢腕部，沿前臂纵轴与助手作对抗牵引，待肘关节松动时，握肘之手拇指用力向后上方推压肱骨下端，食中二指用力向下拉尺骨鹰嘴突，同时握腕之手将肘关节屈曲，后脱位即可整复。（３）仰卧拨伸屈肘法 病人仰卧于硬板床上，伤肢上臂靠床边缘。术者立于伤侧，用一手五指分别捏住肱骨内、外上髁固定，另手握伤肢腕部背侧，在脱位后的屈肘位作对抗牵引，先整复侧方移位，然后在牵引下逐步屈曲肘关节，后脱位即可整复。此手法适用于术者手力较大，或身体瘦弱的病人。（４）三人拨伸屈肘法 多适用于体质强壮的病人，以后脱位伴有向桡侧移位为例。病人正坐于靠背椅上，一助手固定于伤肢上臂，另一助手握其前臂远端，在前臂外旋姿势下作对抗拨伸动作。术者立于伤侧，一手固定前臂上端桡侧，另手固定肱骨下端尺侧，先坐挤压动作以纠正侧方移位；继之，在拨伸姿势下，术者双手改握肘部，双拇指推顶彼骨鹰嘴突向前，余指按压肱骨下端向后，同时令握腕之助手缓缓屈曲肘关节，后脱位即可整复。以上四种方法，均可整复肘关节脱位，临证时应因人、因症选用。肘关节前脱位时，采用下列手法整复。（５）拨伸推拉复位法 病人取坐位，置肘关节极度屈曲位进行。两个助手分别握住上臂近段与前臂远端，做对抗拨伸动作。术者立于伤侧，用一手向前牵拉上臂下端，另手向后推压尺桡骨近端，前脱位即可整复。术后，将伤肢固定于屈肘一百五十度位２到３周。【注意事项】１．选择以上手法，将脱位整复后，即应顺正肘部筋肉，疏通伤肢；屈肘九十度（后脱位），用小三角巾把前臂悬吊于胸前固定１到２周。严重脱位，手法整复后，功能位石膏固定３周，以利于关节囊的修复，无条件者应转骨科处理。２．固定解除后，主动练习肘关节屈曲、伸展及前臂旋转活动，但严禁重力按摩或暴力的被动活动，以防止骨膜下血肿演变为骨化性肌炎，在功能锻炼的同时，可配合用热醋或中药熏洗伤处至愈。三、小儿桡骨小头半脱位小儿桡骨小头半脱位，又称小儿牵拉肘，多发生于４岁以下的幼儿。桡骨小头半脱位，并无关节囊的破裂及桡骨小头的明显移位，伤后肘关节无明显肿胀与畸形。X线拍片，亦不能显示关节的病变，故有肘关节假性脱位之称。６岁以后儿童，因桡骨小头发育，故不易发生半脱位。【病因病理】因幼儿桡骨小头发育尚不健全，桡骨小头与桡骨颈的直径几乎相等，有时桡骨头甚至还小于桡骨颈，关节囊与环状韧带比较松弛。当幼儿前臂被过度向上牵拉时（如穿衣、跌跤或上楼梯时，肘部在伸直位受到牵拉力的影响），则桡骨小头易从包绕桡骨颈的环状韧带中滑脱，环状韧带被嵌夹在肱桡关节面之间，障碍桡骨小头回复原位，即形成桡骨小头半脱位。【临床表现与诊断】１．有被牵拉的损伤史，伤侧肘部疼痛，伤肘保持半屈曲，前臂处于内旋位。伤儿哭闹，不能屈肘、举臂，常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查。２．伤肘外侧部有压痛，但无肿胀和畸形（即便有肿胀，有很轻微，常不能触及），前臂不能外旋，肘关节被动屈、伸活动时，疼痛加重及伤儿哭闹。肩部及锁骨部均为正常。３．若有明显外伤史者，应作X线检查，以排除桡骨头、桡骨颈及肱髁上骨折。本病之诊断，结合病史、症状及体征，诊断不难。但须与肩前部筋肉滑脱或肩关节滑膜嵌夹所致的小儿上肢不能抬举进行鉴别。【手法治疗】牵引旋臂屈压法 家长抱伤儿于坐位，并固定其伤肢上臂。术者立其对面，一手握患儿伤肢肘部，拇指压住桡骨小头外侧稍前方，另手握伤肢腕部，稍用力牵引前臂并将其外旋、过伸，同时握肘之拇指向内后方轻压桡骨小头，握腕之手将肘关节屈曲至最大限度。继之，内旋前臂、伸直肘关节，半脱位即可整复。伤肘疼痛即刻消失，前臂可上举，手能握物。【注意事项】１．复位后，一般不须固定，可嘱家长在３日内避免牵拉患儿伤肢，以防止复发。２．６岁以后儿童，因桡骨小头发育，不易发生半脱位，肘关节损伤，应注意有否肱骨髁上骨折或桡骨上端骨折。３．整复手法宜轻缓柔和，牵引力不可过大、过猛。四、腕月骨脱位腕关节的腕骨中月骨易脱位，且以月骨向掌侧移位者最多见。【病因病理】月骨掌侧宽、背侧窄、呈楔形，近侧凸、远侧凹、呈月牙形；月骨位于屈肌肌腱的后方，伸肌肌腱的前方，上为桡骨下端内半面，下为头状骨近端，左、右为舟骨与三角骨（舟骨位于月骨桡侧，三角骨位于月骨尺侧）。当跌倒时，手掌先着地，腕部强烈背伸，月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位（即形成前脱位）。前脱位后，远侧的半月凹关节面移向掌侧，近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同，月骨脱位的程度和预后也有所差异。【临床表现与诊断】１．本病有典型的外伤史。２．伤后腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、腕关节活动受限制。３．由于脱位之月骨压迫屈指肌腱，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直。握拳时第３掌骨头明显凹陷，沿纵轴叩击该掌骨头，腕部有明显疼痛。４．在腕骨掌面可触及脱位之月骨，其背侧正常月骨部位的凹陷加深，若正中神经受压，可引起掌面桡侧三个半手指麻木。５．X线检查，正位片可显示月骨由正常的近方形变成三角形，月骨凸面转向头状骨，头状骨向近侧轻度移位；侧位片显示月骨移位于腕关节掌面，月骨的凹面向掌侧倾斜，凸面向背侧。本病依据其典型的腕部伸手掌撑地的受伤史及临床表现，即可明确诊断。【手法治疗】施整复手法前先用拇指按压缺盆、极泉、拇指和中指对压内关、外关穴，各零点五到一分钟。亦可在月骨部注射百分之二普鲁卡因八到十毫升局麻，而后施行下列手法使其复位。背伸过屈推顶法 病人取坐位。术者立其伤侧前方，用一手固定其腕部，拇指顶住向掌侧移位的月骨远端，另手握拿拇指除外的其余四个手指，在牵引姿势下，将腕关节极度背伸，使桡骨下端和头状骨的间隙增宽，握腕之手的拇指端用力推顶月骨远端的同时，逐渐将腕关节过度掌屈，月骨脱位即可整复。【注意事项】１．月骨脱位经手法整复后，用塑形夹板或短臂石膏，将腕部固定于掌屈三十度到四十度位，１周后改为中立位；固定期间手指应做屈曲及伸直活动，２周后开始作腕部功能锻炼及轻手法按摩治疗，并可辩证使用中药内服及熏洗腕部。２．腕部舟状骨骨折有明显移位者，应考虑有伴随月骨脱位。月骨脱位按上方手法复位后，舟状骨移位有随之纠正。３．注意局部保暖，３周内勿用冷水洗手。五、掌指关节脱位掌指关节脱位，以向掌侧移位者为最多，以第１和第２掌指关节脱位最常见。【解剖生理】每只手有五块掌骨，每块掌骨由底、体、头三部分组成。第１掌骨底的鞍状关节面与大多角骨之间形成鞍状关节，称为拇指腕掌关节，可使拇指作对掌活动；每一掌骨头与近指骨底构成掌指关节。另外，在第１、第２掌指关节的掌面常有一些零星的小籽骨，且勿认为是骨折片的移位。【病因病理】掌指关节脱位，多为伸暴力造成，常在跌倒、碰撞时引起掌指关节极度背伸，掌指关节囊撕裂，掌骨头穿过关节囊的破口，经屈肌肌腱的一侧滑向掌侧皮下，指骨基底移位于掌骨头背侧。如关节囊裂口较小，掌骨头象扭扣一样被交锁在其中，造成复位困难。【临床表现与诊断】掌指关节脱位，伤处有明显的疼痛、肿胀与畸形，掌侧面凸起，指背塌陷，手指长度缩短，指关节呈屈曲状，功能活动丧失，掌指关节弹性固定于过伸位，可触及移位之骨端。X线检查可提示脱位的掌骨头和指骨基底部的异常情况。【手法治疗】以第１掌指关节脱位为例。拨伸扳按屈指法 病人取坐位，助手握伤肢腕部固定。术者立于病人对面，用一手拇、食二指捏住伤指末节指骨，顺势拨伸牵引，另手拇指顶住第１节指骨基底向掌侧推按，同时食指抵紧掌骨头掌面向背侧扳，拨与扳按手法同时进行，并逐渐将掌指关节屈曲，掌指关节脱位即可整复。若复位困难，可能系因关节囊破口或屈指肌腱将掌骨头嵌住之故，遇此情况，不应强力拨伸扳按，可用轻柔手法摇摆晃动，解脱其嵌夹，再按照上法施术，脱位即可整复。【注意事项】１．复位后，将掌指关节用绷带包扎，固定于屈曲位２到３周；也可在手掌中放入纱布绷带一卷，手呈半握拳状，然后用胶布在外面于以固定即可。２．固定去除后，用药物熏洗，并逐渐活动掌指关节至愈。六、指间关节脱位指间关节脱位颇为多见，各手指的近侧或远侧指间关节都可发生。指间关节是由指骨头与邻近指骨基底构成的关节。【病因病理】指间关节脱位，可因直接或间接暴力引起。当外力使指间关节极度过伸、扭转或由侧方挤压，可造成关节囊撕裂或撕脱，指关节侧副韧带损伤，重者可造成韧带断裂，产生关节脱位，甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向，多是远节指骨的近端向背侧脱位，同时可向侧方偏移。【临床表现与诊断】伤后，指关节呈棱形肿胀、疼痛、屈伸受限制，弹性固定，畸形，局部压痛，被动活动时疼痛增剧。若侧副韧带断裂，则出现侧方活动。X线检查可提示有否伴发指骨基底部撕脱性骨折。【手法治疗】指关节脱位的整复手法与掌指关节脱位的整复手法相同。主要是顺势牵开，推捏凸出的骨端回复原位，轻屈手指即可。脱位整复后，外敷消瘀退肿膏或用胶布固定１到２周，使损伤之组织愈合。固定解除后，用中药熏洗伤指并进行活动锻炼至愈