唐山市中医医院男科科普号

是什么原因？身体出大汗后疲软，这是因为心理紧张、肾气不固等原因导致。行房过程中出大汗后出现疲软，越是疲软，越是着急；越是着急，越是出汗；越是出汗，越是硬度差，最后导致行房失败。中医认为，血汗同源，汗为心之液，多汗者无血；大量出汗，元气外泄，阳具气血失充，故勃起困难，勉强为之，越发不能。怎么办？这种情况需停止行房，休整片刻，待汗止、元气恢复，方可继续行房；否则要终止行房，不可明知不可为而为之。

寒欲成露君内急俊郎洒脱如厕续苦于旧疴烂投医中医语......男科敷贴奇效起......前列腺亦是男人的生命腺，天气转凉，前列腺疾病容易复发，前列腺穴位贴敷具有效果好、费用低廉、副作用小、等优点，目前临床应用广泛。唐山市中医医院男科采用河北省著名中医男科专家、原唐山市男科主任郑东利教授经验方，根据不同症型制成前列腺贴1号、2号、3号、4号，根据经络理论，贴敷于相应穴位，达到中药外治的目的。良方配好药,阴阳调和……纯手工调配，精磨细研……夏大夫亲自给患者贴敷……患者亲身体验……唐山市中医院男科前列腺贴敷火热进行中,欢迎前来贴敷......

阴囊潮湿是慢性前列腺炎典型症状之一，夏秋季节症状加重，应用抗生素效果欠佳。现提供一个简单实用的小验方，阴囊潮湿者可试用一下: 花椒30颗，大葱白（2-3cm）两段，加水1000ml，煮沸后会阴熏洗，每天一次，15天为一疗程。 此方原料家家皆有，取材方便，且经济，安全，对多数阴囊潮湿患者有效。但多数阴囊潮湿者与体内湿热下注有关，尚需清淡饮食，适当增加运动，必要时口服清热去湿中药以到达满意疗效。

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤、粘膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的性传播疾病。1736年法国内科医生John Astruc首次描述本病，其典型表现为外生殖器皮肤粘膜的红斑、丘疹、水疱、伴有疼痛或瘙痒，泡破裂后形成溃疡或结痂。目前HSV成为不少国家和地区生殖器溃疡的首要病因，同时还关系到宫颈癌病因及新生儿疱疹病的传染源。[致病微生物和发病机制] 疱疹病毒是双链DNA病毒，其特点是可产生终生性潜伏感染，并间歇性出现临床表现。单纯疱疹病毒感染是世界上最流行的感染之一。HSV有两种类型：HSV-1，HSV-2。人类是HSV的唯一宿主。HSV-1主要引起单纯疱疹，HSV-2主要引起生殖器疱疹。但是，两种病毒亚型感染的临床表现很难区别。疾病的复发率和感染部位与病毒亚型相关。HSV-2是GH的主要病原体，90％生殖器疱疹病例由HSV-2型引起，10％由HSV-1型引起。但HSV-2比HSV-1所致者更易出现临床复发，两者的复发率分别为80％和55％，故大多数复发性GH由HSV-2引起。单纯疱疹病毒可在毛巾、马桶座圈等表面存活30分钟，但一般接触并不发生感染。紫外线半数致死期为5－7秒钟，一般消毒剂也可使之灭活。传染源：本病主要传染源是GH患者及无症状的病毒携带者。1. 显性HSV患者：原发性生殖器HSV-2感染的平均排毒时间约为12天，而从水疱出现至结痂期开始的平均时间为10.5天左右；由于排毒时间与结痂时间之间有明显的重叠，且粘膜损害并不结痂，故患者在损害完全再上皮化（损害发生至损害完全再上皮化的平均时间女性和男性分别为19.5天和16.5天）之前不应该有性生活。2. 无症状病毒携带者：生殖器HSV-2感染者比HSV-1感染者更常出现无症状排毒。病程短于12个月者也常有无症状排毒。有一项报告，在诊所就诊的妇女中，78％的HSV-2血清学阳性者无GH感染史和临床表现，其中4％为无症状排毒者。传播途径：1. 直接接触：感染主要通过皮肤粘膜直接接触，约95％的原发感染发生在性接触之后。传染可以和有活动性溃疡损害的患者发生性接触传播，也可以和没有病损但有病毒潜伏的皮肤粘膜表面性接触传播，接吻也可能传播HSV。2. 母婴传播：婴儿主要通过产道感染，也有经宫内感染者。3. 间接接触：使用公共茶杯或剃须刀也可传染。HSV通过皮肤裂口或易感粘膜（如口咽、宫颈、结膜）进入体内，并在表皮或真皮细胞内复制。HSV病毒具有嗜神经性，潜伏在神经节内，HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内，HSV-2则常潜伏在骶神经节内，且血清学均为阳性，患者终身有泌尿生殖道HSV间歇性活动。GH复发基础是HSV在体内神经组织内的潜伏感染，复发的重要条件是触发因素的存在，后者影响宿主神经节细胞与病毒间的相互作用而造成病毒的复活。HSV复活的触发因素主要有3类：：1免疫抑制或免疫缺陷；2精神紧张、感觉神经损伤及神经功能障碍、月经、劳累、发热性疾病；3物理因素（如紫外线照射）和局部皮肤损伤（包括性交、日晒、手术、拔毛等）。[临床表现]典型表现为外生殖器部位广泛对称分布的多发红斑、丘疹、水疱，然后破溃，结痂愈合。GH临床表现的轻重及复发频率受病毒型别和宿主免疫状态等因素的影响。其临床特点为：1好发于15－45岁性活跃男女；2其潜伏期有时难以确定；3临床表现多样，多数无表现患者或临床表现不典型者常被漏诊；4好发部位为男女生殖器及会阴部，少见部位为肛周、腹股沟、股臀部及阴囊，男性同性恋者常见肛门、直肠受累。疱疹病毒感染可分为1） 真正的原发感染（首次接触该病毒）：局部表现重、持续时间长、消退较慢。2） 非原发首次发作（在以前感染过一型HSV，且获得部分交叉免疫力，临床上首次损害是由另一型HSV感染引起的）：持续时间短、愈合快。3） 复发感染：在同一部位，表现最轻，恢复最快。生殖器疱疹85％的首次感染和98％的复发性损害都是由HSV-2引起的，但是由于性行为的改变，由HSV-1引起的生殖器疱疹开始增加。复发性生殖器疱疹可在两次发作之间无症状排毒，可同时在几个解剖部位发生（阴道、子宫颈、和直肠）能从外观正常的皮肤和粘膜上发生排毒。[实验室检查] 1. 病毒分离培养是HSV检测的金标准。从患者不同皮损中分离培养病毒，其敏感性分别为：水疱94％、脓疱87％、溃疡70％、结痂性皮损27％，斑丘疹25％。病毒培养的优点是敏感性和特异性好，缺点是时间长，标准方法需2－14天，改良方法也需要16－48小时，并且实验室条件要求较高。2. 抗原检测：用免疫学方法检测抗原是目前最常用的快速诊断方法。其敏感性是病毒培养法的70－90％。3. 血清学检查：主要用于回顾性诊断原发性感染，仅表示个体曾经感染过该病毒，对恢复期及复发性GH的诊断意义不大，也可用于血清学流行病学调查。4. 细胞学方法：取水疱或溃疡基底刮片或印片作吉姆染色，即Tzanck试验。该方法为非特异性，其它疱疹病毒感染也可以有类似病变，且敏感性只有抗原检测法、病毒培养及DNA检测的50％－70％。各种试验的准确性取决于损害的形态。只有在急性期的水疱出现时，用Tzanck刮片才可能得出阳性结果。结痂性、糜烂性或溃疡性损害最好采用病毒培养、荧光抗体试验、组织活检或PCR来做出判断。[诊断] 有典型临床表现者，根据病史结合必要的实验室检查，诊断一般不难。HSV感染最佳诊断标准是从组织培养中分离病毒或从皮损刮片中检测到病毒的抗原或DNA。附：美国1996年诊断标准：1. 临床描述：具有可见的、疼痛性的生殖器或肛门损害。2. 实验室诊断标准：①从宫颈、尿道或肛门生殖器损害分离出单纯疱疹病毒；②在宫颈、尿道或肛门生殖器上的临床标本中以抗原检测技术显示病毒；③肛门生殖器损害做Tzanck刮片上显示多核巨细胞。3. 疑似病例：临床上符合的病例（有条件已用适当的血清学试验和暗视野显微镜除外的一、二期梅毒），或基于临床表现（未经实验室证实）诊断为生殖器疱疹，或以前有一次或以上类似生殖器损害发作的历史。4. 确诊病例：临床符合且经实验室检查证实的病例。由于与社会歧视有关，复发性生殖器疱疹是一个重要的疾病。因为不能治愈，当做出诊断时，患者常带有明显的情绪，包括生气（在推测传染源时）、压抑和内疚。必须认识此病的情感成分并加以处理，这样将有助于成功的治疗复发性生殖器疱疹。不应仅按临床表现就做出复发性生殖器疱疹的诊断，应仔细询问病史，包括性生活史。检查患者应包括看到患者是在活动性复发的，才能确定。[治疗] 目前尚无彻底治愈的方法，故本病是终生复发性疾病。治疗目的是：1减轻表现，预防和减少并发症；2缩短病程，缩短排毒时间，促进皮损愈合；3预防感染；4减轻传染性，减少传播；5预防或减少复发，尤其是已有潜伏感染者的复发；6清除已存在的HSV潜伏感染。简言之就是：缩短目前的病程和预防复发。治疗主要是全身，局部抗病毒。在感染发作期有控制症状和体征的作用，对于复发性感染，通过抑制病毒有预防复发的作用。无临床表现或亚临床感染无需药物治疗。阿昔洛韦是治疗生殖器疱疹的首先药物，还可选用伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦，耐阿昔洛韦的HSV毒株可用膦甲酸、西多福韦和三氟尿苷。推荐治疗方案（根据WHO2003，美国CDC2006，我国CDC2007标准）1. 初发性生殖器疱疹推荐方案阿昔洛韦400mg，每天三次口服，连续7－10天；或阿昔洛韦200mg，每天五次口服，连续7－10天；或泛昔洛韦250mg，每天三次口服，连续7－10天；或伐昔洛韦1g，每天两次口服，连续7－10天如果未完全治愈，疗程可超过10天。2. 复发性生殖器疱疹推荐方案原发性生殖器疱疹消退后，HSV－2感染者复发率达80％，而HSV－1感染者复发率为55％。约50％男性在原发性GH消退后4个月内出现复发，而50％的女性直到8个月后才有复发。平均复发次数为每年3－4次，但15％左右的患者复发次数到达每年8次以上。拟定治疗方案时要考虑到以下几个因素：复发的频率、复发的严重性、性伴侣的感染情况以及感染给患者带来的心里压力。复发性GH可给予间歇性治疗方案或长期抑制性治疗方案：1）间歇性治疗方案：阿昔洛韦200mg，每天五次，连续五天；或阿昔洛韦400mg，每天三次，连续五天；或阿昔洛韦800mg，每天两次，连续五天；或泛昔洛韦125mg，每天两次，连续五天；或伐昔洛韦500mg，每天两次，连续五天。复发性GH汇总应在前驱症状或损害出现一天内就开始治疗，大多数患者对这种间歇性治疗有效，可缩短病程，减轻患者心理上的压力。这对于每次复发困扰的患者是一个有效的治疗手段。注意：一旦选择间接给药，应给予患者抗病毒药物或药物处方，以便在出现症状后迅速服用。2）长期抑制性治疗方案：对频繁复发（每年超过6次）者可使用阿昔洛韦400mg，每天两次；或泛昔洛韦250mg，每天两次；或伐昔洛韦500mg，每天一次；或伐昔洛韦1000mg，每天一次。初次发病1年内避免试验长期抑制疗法，其适应症的基线是每年复发6－8次，疗程半年以上可以减少复发。抑制性治疗持续1年后，应视患者的情况（如心理上对GH的适应性，复发频率等）决定是否停药；许多患者的复发次数随时间延长而逐渐减少。长期抑制疗法可使复发次数减少75％以上；阿昔洛韦每日用药长达6年，伐昔洛韦及泛昔洛韦长达1年，其安全性及有效性已经证实，不必进行实验室监测。阿昔洛韦抑制疗法可减少95％的无症状性排毒，但不能清除病毒。目前尚不清楚病毒抑制疗法阻碍HSV传播的确切程度。对于复发次数少或症状轻微的复发患者，常不必治疗，但必须提高有关传播风险的咨询。[需要注意的几个问题]1.抗病毒药物的效果：阿昔洛韦1） 使首次发作的症状/体征缓解时间缩短2天，皮损愈合时间缩短4天，病毒排放时间缩短7天；2） 可以使复发的症状/体征缓解时间缩短1.1天，皮损愈合时间缩短1.2天，病毒排放时间缩短2天；3） 长期抑制疗法可以是71％的治疗者不在4个月后不再复发，亚临床排毒天数减少80－94％。伐昔洛韦、泛昔洛韦疗效与阿昔洛韦相似，给予次数少，方便，费用高。2.耐药处理：HSV-2比HSV-1更易耐药，阿昔洛韦、泛昔洛韦伐昔洛韦存在交叉耐药。如果有足够的治疗并且血清阿昔洛韦浓度达到治疗要求，病情仍进展则要考虑病毒耐药静点膦甲酸（40mg/kg，每8小时1次）直到皮损愈合。最佳疗程以及皮损持续抑制的有效性不明。膦甲酸的毒性主要是肾损伤，因此应该严密检测肾功能，特别是在资料的初始期。膦甲酸还可以引起电解质的紊乱，以及血液异常（贫血最常见），但通常不会有骨髓抑制。外用氟胸苷对部分患者有效。3.局部治疗：保持局部干燥、清洁，试用0.1％碘苷（疱疹净）、3％酞丁胺霜、0.3－1％的膦甲酸霜，连续7－10天。阿昔洛韦外用远逊与全身用药，故不提倡局部使用。4.干扰素WHO,美国CDC，我国卫生部均未推荐使用干扰素。临床上可适量外用，不建议全身应用。5.妊娠期处理：原发性感染者口服阿昔洛韦。首次感染的孕妇越临近分娩，经阴道分娩感染新生儿的可能性越大，感染率为30％－50％。复发性感染者所生婴儿感染率降低，感染率小于1％。妊娠期病毒培养对分娩过程病毒颗粒脱落意义不大。对生殖器疱疹孕妇详细询问病史与全面体检有助于确定剖腹产术，但剖腹产不能完全排除疱疹排毒传给婴儿的风险。分娩时母亲的感染性质（原发/复发）和子宫颈、阴道、外阴部位是否存在活动性损害，在预测感染是起最重要的作用。妊娠晚期首次发生的生殖器疱疹孕妇应选择剖腹产终止妊娠。1）分娩时如无活动性生殖器损害，则无需剖腹产。2）妊娠末3个月，症状性复发是短暂的，只要分娩时无活动性损害，可经阴道分娩。3）临产期有活动性损害者可作如下处理①羊膜已破，孕妇不发热，胎肺尚未成熟应延缓分娩。②如系足月妊娠，羊膜已破，胎肺已成熟应行剖腹产。6.疱疹和HIV合并感染免疫功能缺陷患者可出现慢性、严重的皮肤粘膜溃疡，常累及肛周、阴囊、阴茎。皮损不典型，可有疼痛，临床上不易诊断。其自然病史可发生改变，可用阿昔洛韦治疗，但剂量和疗程需相应增加。病毒抑制疗法对多数人有效。7.口周的单纯疱疹和生殖器疱疹都没有根治的方法，为什么人们对前者不在意，而对后者感到恐惧呢？主要是因为生殖器疱疹是生殖器溃疡的首要病因，同时还关系到宫颈癌病因及新生儿疱疹病的传染源。感染的新生儿可能死亡，如能存活可能留有终生性神经系统后遗症。70％的新生儿单纯疱疹由HSV-2引起。通过治疗，局部损害很少致命，而脑部和播散性感染的病死率为15－50％，如能存活也会有50％以上的留有终生性神经系统后遗症。其治疗为静脉滴注阿昔洛韦250mg/m2，八小时一次，共七天。无论是HSV-1还是 HSV-2，引起的生殖器疱疹后果都是严重的。8.目前生殖器疱疹面临的主要问题：1）生殖器疱疹是一种终生性、复发性疾病，给病人心里、传播、复发、无症状排毒及治疗带来巨大的困惑。2）生殖器疱疹患者面临生育、围产期传播，怎样提出合理的对策，也是应研究的问题。

门诊经常遇到多度手淫导致阳痿、早泄的患者，有必要对手淫有个正确认识： 过度手淫后出现性功能障碍，属房劳所伤，而后出现心理障碍加重性功能障碍。要对手淫有个正确认识：首先男性手淫很普遍，尤其是未婚男性，不必产生过多思想负担；对于手淫的频率一般要以正常性生活频率为标准，及年轻男性每周1-3次，如果每周超过3次可能出现萎而不举、举而不坚，并对健康产生影响；对于手淫方式即每次手淫时间要予以把握，如果手淫1-2分钟即射精容易发展成为习惯性早泄，如果手淫时间过长，比如超过半小时，容易导致对阴道刺激不敏感出现坚而不久或不射精。 长期过度手淫，会阴频繁充血泄精，导致湿热下注、阴虚火旺，命门火衰等，治疗以心理疏导、加强营养和身体锻炼，配合中药清热利湿、温补肾阳等辨证论治。

梅毒（syphilis）是梅毒螺旋体（TP）感染引起的一种慢性系统性疾病，主要通过性接触传播。其临床表现极为复杂，在西方有“模拟大师”之称。本病具有潜伏感染和反复发作的特征。一期感染表现为局部溃疡或硬下疳；二期感染为菌血症，主要表现有各种皮肤粘膜损害和淋巴结肿大；三期感染表现为心脏、眼或耳的异常，以及树胶肿和中枢神经系统损害等。梅毒感染后，可发展为系统性疾病，妇女在感染后不久就能传染给子宫内的胎儿。梅毒于1493年在巴黎、罗马和意大利的那不勒斯被发现，很快席卷欧洲，引起了全欧洲极大的恐慌。在18世纪欧洲认为梅毒与淋病是一种疾病，即淋病。人们将并发有硬下疳的淋病称为“恶性淋病”，没有硬下疳的称为“良性淋病”。学者John Hunter决定在用自己身体做实验确定两者是否为同一种病。1767年5月的一个星期五，他把一个淋病患者的脓液取出给自己注射。现在我们知道那个患者患有梅毒，Hunter为此献出了自己的生命。从此以后，当时的医学界将初期梅毒称为“Hunter疮”。直到1905年才发现梅毒螺旋体。1943年Mahoney等用青霉素治愈了4例一期梅毒患者，这是梅毒治疗史上的真正突破。自从15世纪末叶以来，人们一直探索对梅毒的治疗。我们医学家韩柔所著《外科发挥》（1528年）及李时珍著《本草纲目》（1570年）中即有描述使用清粉（汞化合物）治疗梅毒的方法，我国民间所用的三仙丹也是汞剂。梅毒治疗从汞剂到青霉素可分为三个发展时期：1）汞剂、碘剂治疗时期（1476－1907年）；砷剂、铋剂治疗时期（1907－1943年）；3）青霉素及其他抗生素治疗时期（1943年至今）。[梅毒的自然病程]1.一期梅毒：梅毒螺旋体由正常粘膜或有微小裂伤的皮肤进入体内。随后粘附于宿主细胞并开始繁殖，并在几小时内进入淋巴细胞组织和血液。梅毒的潜伏期同梅毒螺旋体的接种数量成反比。大约经过3周的潜伏期，在入侵部位发生初疮，即硬下疳，这是一期梅毒。一期梅毒螺旋体大部分被机体杀死，剩余的隐藏于淋巴系内，病征逐渐减轻，硬下疳消失，进入潜伏期。2.二期梅毒（梅毒螺旋体血症期）：残留的梅毒螺旋体仍在体内繁殖，硬下疳出现6－8周后，大量梅毒螺旋体进入血液循环引起二期梅毒。皮肤粘膜、骨骼、眼等器官及神经系统受损。二期梅毒的病灶在2－6周内自然消失，再进入潜伏状态，称为二期潜伏梅毒。3.三期梅毒：晚期梅毒树胶肿为小量具有毒力的梅毒螺旋体进入致敏的宿主体内，通过炎症激发的细胞组分（脂蛋白）和激发宿主迟发超敏反应造成组织损伤。树胶肿可累及眼、中枢神经系统、骨骼、胃、上呼吸道、心脏、皮肤粘膜等。此期性接触也基本上没有传染性。[病理]1. 闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎：浆细胞恒定出现为其特征。2. 树胶样肿[传染途径]：患者是唯一的传染源，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。1. 性接触传染：占95％，早期梅毒（＜2年）传染性最强。2. 垂直传播：宫内、产道。妊娠4个月后，可通过胎盘或脐静脉由母体传给胎儿。3. 其他传播途径：血液制品，共用注射器，接吻等。[梅毒的免疫]人体感染梅毒螺旋体后能产生一定的免疫力，表现为再感染时不发生第一期的硬下疳症状。未经治疗的病人，梅毒螺旋体在体内可持续数年不断排放少量梅毒螺旋体进入血液，持续的抗原刺激，可能为其持久免疫的原因。一旦梅毒螺旋体被消灭，其免疫力亦随之消失。此时入患者再次感染，其病程从一期硬下疳开始。1.细胞免疫：主要但机制不清。2.体液免疫：螺旋体在侵入人体后可产生很多抗体。1）抗心磷脂抗体：一期后期、二期、三期梅毒呈阳性。是IgM、IgG抗体。治疗后可消失。2）抗螺旋体抗体：出现早，最早为IgM，其后为IgG、IgA抗体。与抗心磷脂抗体不同，经足量抗梅治疗后，仍能持续存在，甚至终生。因此不能用于观察疗效、复发及再感染。但IgM治疗后比抗心磷脂抗体消失的快，因此它的存在是活动性梅毒的一个表现。*梅毒螺旋体临床症状的发展与抗体的产生相平行。[梅毒分期] 根据传染途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒。有可根据病程长短分为早期梅毒和晚期梅毒。获得性梅毒（后天）早期梅毒（病程＜2年） 1一期梅毒 2二期梅毒 3早期潜伏梅毒晚期梅毒（病程＞2年） 1三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒 2心血管梅毒 3神经梅毒 4晚期潜伏梅毒胎传性梅毒（先天）早期先天梅毒（＜2岁）晚期先天梅毒（＞2岁）1皮肤、粘膜、骨骼梅毒2心血管梅毒3神经梅毒4潜伏梅毒[临床表现] 获得性梅毒：一期梅毒：1潜伏期1周－2月，平均为2-4周。2典型硬下疳：一般单发，1-2cm大小，圆形或椭圆形，稍高出皮面，呈肉红色的糜烂面或潜在性溃疡。创面清洁，分泌物少，周边及基底浸润明显具软骨样硬度，无痛。多发生于外生殖器，也可见于肛门、宫颈、口唇、乳房等部位。3腹股沟或患部近位淋巴结可肿大。4约3－8周硬下疳可不治自愈，遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。二期梅毒：1一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成螺旋体菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害。2梅毒疹：皮疹泛发对称，（扁平湿疣除外），多呈古铜色，好发于掌跖部。皮损和分泌物中含有大量的梅毒螺旋体，传染性强。皮疹一般无任何自觉症状。不经治疗持续数周可 自行消退。三期梅毒(晚期梅毒)：1早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为3－4年，40％梅毒患者发生三期梅毒。2常见结节性皮疹、近关节结节及皮肤、粘膜、骨骼树胶肿等。心脏血管系统受累以及梅毒性脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。3此期传染性很弱。[实验室检查]梅毒血清试验（STS）提示个体的免疫状态，但不说明病人目前是否感染梅毒（除非滴度在增高）。1.非梅毒螺旋体抗原血清试验：用心磷脂做抗原，检测血清中抗心磷脂抗体。包括VDRL、USR、RPR等。2.梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来检测螺旋体抗体。包括FTA-ABS、TPHA/TPPA。非梅毒螺旋体抗原血清试验：对血清进行倍比稀释，用稀释度来描述反应的强度，最高稀释度倍数为试验的阳性结果值。在一期梅毒中，其滴度可以仅为1：2。在二期梅毒中，一般滴度较高，可达1：32或1：256甚至更高。晚期梅毒滴度通常较低，可以为1：4或1：8。在早期感染时，滴度的增高有很大的诊断价值。经过适当治疗后，滴度可以降低，如果再感染或复发，滴度可再次上升，也很有价值。梅毒螺旋体抗原血清试验：能可靠的确定梅毒螺旋体病所引起的血清反应。所有的非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性者均应经梅毒螺旋体抗原血清试验进行确证。梅毒螺旋体抗原血清试验对一期梅毒很有用。梅毒血清试验的指征：1.非梅毒螺旋体抗原血清试验：1）可作为常规试验，还可用于大量人群的筛查。2）可作为定量试验，用于观察疗效、是否复发或再感染。2.梅毒螺旋体抗原血清试验：1）敏感性和特异性均高，一般用来作证实试验。2）所检测的IgG即使经过足量的抗梅治疗，血清反应仍保持阳性。梅毒血清试验的假阳性1.技术性假阳性：2.生物学假阳性：1）急性：见于任何热病，如风疹、上呼吸道感染、肺炎等。2）慢性：多见于用非梅毒螺旋体抗原血清试验检测时，如SLE，类风湿等。前带反应：血清中抗心磷脂抗体过多，抑制了阳性反应的出现，稀释后再做成阳性。1－2％的二期梅毒出现此现象。耐血清性（血清固定）：早期梅毒耐血清性与治疗不足，或不规则治疗，复发，再感染，或神经系统梅毒等因素有关。晚期梅毒与梅毒类型及开始治疗时间早晚有关。这些病人经过正规抗梅治疗后，也不能使血清滴度降低。[诊断] 主要根据病史，临床表现和实验室检查。（注意：硬下疳发生后1－2周梅毒血清试验开始转阳，7－8周后血清学全部转阳）梅毒的诊断依赖于实验室检查：用非梅毒螺旋体抗原血清试验筛查，1）如果为阴性，只有在怀疑病人为梅毒时才进一步检查2）如果为阳性，1病史和体检结果符合梅毒可确诊2病史和体检结果不符合梅毒，应进一步做梅毒螺旋体抗原血清试验（如：FTA-ABS、TPHA），阳性可确诊，阴性则是非梅毒螺旋体抗原血清试验假阳性。[治疗]迄今为止青霉素是治疗梅毒螺旋体最有效的药物，很少见到治疗失败，即使治疗失败，用相同或稍高剂量的青霉素复治，也一样有效。梅毒螺旋体为横断分裂，其复制时间为30－33小时。由于青霉素仅作用于分裂的细胞，所以必须在数日内保持青霉素有效血清浓度。故首选长效的苄星青霉素。一、早期梅毒(包括一期、二期及早期潜伏梅毒)1、 青霉素●苄星青霉素G(长效西林)240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，共2～3次；或●普鲁卡因青霉素G，80万U，1次／日，肌注，连续10～15天，总量800～1200万U。2、 对青霉素过敏者●盐酸四环素500mg,4次／日(2g／日)，口服，连续15天；或●多西环素100mg，2次／日，口服，连续15天；或●红霉素，用法同盐酸四环素。 二、 晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒)及二期复发梅毒。1.青霉素●苄星青霉素G，240万U，分两侧臀部肌注，l次／周，连续3周，共3次，总量720万U；或●普鲁卡因青霉素G，80万U，1次／日，肌注，连续20天为一疗程。也可根据情况休药，2周后进行第2个疗程。2.对青霉素过敏者 ●盐酸四环素，500mg,4次／日，口服，连续30天；或●多西环素100mg，2次／日，口服，连续30天；或●红霉素，用法同四环素。 三、心血管梅毒梅毒对心血管的不可逆损害是晚期梅毒重要的致死原因之一。根据发病机制分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、梅毒性冠状动脉口狭窄，和梅毒性心肌树胶肿5型。85％为梅毒性主动脉炎，晚期内脏梅毒中梅毒性心血管病占90％以上。（一）驱梅治疗只要确定诊断为梅毒性心血管病后，不论临床症状和体征是否突出，都应该根据不同情况依据治疗方案驱梅治疗。即使按治疗方案给予适当的治疗，也可能遗留永久性瘢痕，瘢痕严重或瓣膜缺损严重可能导致功能丧失、心力衰竭或猝死。心血管梅毒应住院治疗，如有心力衰竭，应予以控制后，再开始驱梅治疗。治疗前一定要有驱梅治疗的准备。不用苄星青霉素。由于吉海反应可加快患者的死亡，故为避免吉海反应的发生，青霉素注射前口服泼尼松,10mg／次，2次／日，连续3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U，1次／日，肌注；次日10万U，2次/日，肌注；第三日20万U，2次／日，肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万U，肌注，1次／日，连续15天为一疗程，总量1200万U，共两个疗程，疗程间休药2周。必要时可给予多个疗程。对青霉素过敏者，选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素可靠。●盐酸四环素，500mg，4次／日，口服，连续30天；或●多西环素100mg，口服，每日2次，连服30天；或●红霉素，用法同四环素。吉海反应：驱梅治疗时，首次给予大剂量强效青霉素后，24小时内，一般在5－6小时，患者出现发热、寒颤、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，这是梅毒损害加重的表现，特别是梅毒性心血管病、神经梅毒或其他内脏梅毒症状加重可造成患者心力衰竭或死亡。这种反应认为是青霉素杀死大量梅毒螺旋体后抗原释放引起机体反应所致。（二）对症治疗梅毒性心脏病患者一旦发生心力衰竭，病情将非常险恶；风湿性心脏病患者心力衰竭可经治疗多次缓解，而梅毒性心脏病心力衰竭只要出现很难缓解，据统计1年内病死率＞50％，所以必须抓紧治疗。梅毒性心脏病心绞痛表现症状重，进展快，更要重视积极治疗。如对于治疗药物反应差，可能在短期内猝死。另外对一些症状如心律失常、心前区疼痛、全身水肿、心悸、气短、声音嘶哑、眩晕发作等症状都要进行对症治疗。（三）手术治疗对梅毒性主动脉瓣关闭不全者可进行主动脉瓣置换手术，目前手术方法不同，要依据患者病情选择，但解决了瓣膜问题不等于解决了梅毒对心脏的损害，因此效果不一定很理想。对冠状动脉口狭窄者可行冠状动脉口扩张及内膜切除术、冠状动脉分流术、冠状动脉搭桥等手术，改善心肌血流供应。主动脉瘤要根据动脉瘤的大小、位置及造成患者压迫症状的严重程度酌情行手术切除，但手术难度大，病死率高。四、神经梅毒近年来神经梅毒的报道在国内外日益增多。各期梅毒均可发生中枢神经系统损害，其临床表现复杂多变，神经梅毒可分为5种主要类型，即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨）和树胶样肿性神经梅毒。目前诊断神经梅毒尚缺乏敏感、特异和简便的实验室方法，也没有诊断神经梅毒的“金标准。一般情况下如患者梅毒血清学试验阳性（非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验阳性），脑脊液检查显示白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因，同时伴有脑脊液VDRL（特异性高，敏感性低）试验阳性。则可诊断为神经梅毒。脑脊液中的细胞计数是神经梅毒疗效观察的敏感指标。治疗神经梅毒的目的在于能阻止麻痹性痴呆的进一步发展，期望症状能有部分缓解；控制和治愈梅毒性脑膜炎和部分梅毒性脑膜血管炎，使其症状得到控制和消失。神经梅毒应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素注射前一天口服泼尼松，10mg／次，2次／日，连续3天。●水剂青霉素G，每日1800～2400万U，静脉滴注，即每次300～400万U，每4小时一次，连续10～14天，。继以苄星青霉素G 240万U，1次/周，肌注，连续3次。或●普鲁卡因青霉素G 240万U，1次/日，同时口服丙磺舒每次0.5g，4次/日，共10～14天。继以苄星青霉素G 240万，1次/周，肌注，连续3次。对青霉素过敏者，可选用下列方案，但疗效不如青霉素。●盐酸四环素500mg,4次/日，口服，连续30天；或●多西环素100mg,2次/日，口服，连服30天；或●红霉素，用法同盐酸四环素。头孢曲松钠能有效的治疗神经梅毒，但最佳剂量了疗程尚无可靠资料来证实。有专家推荐对青霉素过敏者用头孢曲松钠，每天2g，肌注或静注，连续10－14天。但必须注意头孢曲松钠可能与青霉素存在交叉过敏反应。所有梅毒患者均应进行HIV检测，合并HIV感染的早期梅毒更容易侵犯神经，治疗与HIV阴性感染者相同。根据造成患者压迫症状的严重程度酌情进行手术切除，但手术难度大，病死率高。随访：疗效评价通常很困难，也没有判断治愈和无效的明确标准。治疗后症状未得到改善并不意味着治疗失败或感染持续，因为神经系统一旦受损，即使治疗也很难使其功能恢复；而治疗不彻底，CSF中的淋巴细胞持续增高可使神经梅毒的症状和体征加重。CSF中细胞计数是疗效观察的敏感指标，如果最初的CSF检查细胞数升高，则应每隔6个月进行1次CSF计数随访，直到细胞数正常。也可随访治疗后CSF中蛋白和VDRL的变化；但是这两项指标的变化都较缓慢，即使持续异常，其意义也不大。如果在治疗后6个月细胞数不下降，或者在2年后CSF仍未完全恢复正常，则应该考虑复治。HIV感染合并梅毒或者的最新资料提示，CSF异常在这些患者中可能长期存在，有必要加强临床随访。五、妊娠梅毒所有孕妇应在第一次产前检查时做梅毒血清学筛查。对梅毒高发区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠28－32周及临产前再次筛查。如梅毒血清学阳性且又不能排除梅毒时，尽管以往已进行了驱梅治疗，为了保护胎儿，应再做驱梅治疗。梅毒患者妊娠时如果已经接受了正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，则应再给予1个疗程的治疗。任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清学筛查。所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查。1、根据孕妇的梅毒的分期不同，采用相应合适的青霉素方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同(禁服四环素、多西环素)，必要时可增加疗程。2、普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌注，连续10天。妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程。3、对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg,4次／日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程。但其所生婴儿应用青霉素补治。4、孕妇在治疗过程中出现的吉海反应可导致胎儿宫内窘迫、早产等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉海反应、早产、死胎或死产发生率高。不应因出现吉海反应而停止治疗。在妊娠后期可通过超声检查发现胎儿先天梅毒（胎儿腹腔积液、肝大）。所有妊娠梅毒均应做HIV筛查。5、青霉素过敏者（进行了对照性的皮试）可脱敏后再进行青霉素治疗。6、随访了疗效评价：在妊娠28－32周及分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。在高复发危险人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验，以及时发现再感染。WHO建议对感染梅毒孕妇分娩前每月做一次非梅毒螺旋体血清学定量试验，如血清学提示复发或再感染，应重复治疗。六、先天梅毒(胎传梅毒)孕妇在产前进行血清学筛查能有效预防和检测出先天梅毒；梅毒高发区的孕妇在妊娠28－32周及临产前至少做一次血清学检查。所有孕妇必须做HIV检测；不推荐新生儿血清和脐带血常规筛查，因为母亲的血清学反应比新生儿敏感，尤其在母亲的血清学抗体滴度比较低时。妊娠梅毒患者可分娩出先天梅毒的婴儿。但如果在妊娠期间给予青霉素驱梅治疗，娩出先天梅毒患儿的危险性就会降到最低。所有梅毒血清学试验阳性的母亲娩出的婴儿，在出生时和出生后三个月内应每月做一次血清学试验，直至血清学试验阴性或持续阴性。婴儿从母体内获得的任何抗体一般在出生后三个月内都会消失。IgM特异性血清有助于诊断。诊断或高度怀疑先天梅毒的依据：1）有先天梅毒的临床症状和体征；2）婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高4倍以上；3）暗视野或体液荧光抗体试验阳性。婴儿体检无异常发现、血非梅毒螺旋体抗体滴度≤母血抗体滴度4倍或母亲相同时对婴儿进行梅毒检测和评估的指征：1）母亲患梅毒未经治疗或未正规治疗；2）产前梅毒治疗不足4周；3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗。检测包括CSF、血常规、长骨X线检查等。婴儿体检无异常发现、血非梅毒螺旋体抗体滴度≤母血抗体滴度的4倍或相同、且母亲在分娩4周前已经得到恰当治疗或无梅毒复发及再感染证据，无需对婴儿进行有关的临床和实验室检测。可给予苄星青霉素5万U/kg，单次肌注，或单纯观察。1．早期先天梅毒(2岁以内)脑脊液异常者●水剂青霉素 G，10～15万U／kg／日，出生后7日以内的新生儿，以5万 U／kg/次，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14日。或，●普鲁卡因青霉素 G，5万 U／kg/日，肌注，1次／日，连续10～14日。脑脊液正常者●苄星青霉素 G， 5万 U／kg/日，1次分两臀肌注。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者进行治疗。*WHO建议任何妊娠梅毒患者所产婴儿都应该接受苄星青霉素5万U/kg一次性肌注。临床症状和血清学试验结果均表明，适量的青霉素治疗早期先天梅毒的效果都很好。具有广泛的皮肤粘膜损害、骨病变或内脏受损的患儿恢复可能较慢。营养状况较差的婴儿可死于继发感染，如肺炎。2．晚期先天梅毒(2岁以上)●水剂青霉素 G，20～30万U／kg／日，每4～6小时1次，静脉注射或肌注，连续10～14日。或，●普鲁卡因青霉素G，5万 U／kg／日，肌注，连续10～14天为一疗程。可考虑给第二个疗程。对较大儿童青霉素用量，不应该超过成人同期患者的治疗用量。●对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，7.5～12.5mg／kg／日，分4次口服，连服30天。 8岁以下儿童禁用四环素。 七、潜伏梅毒仅有梅毒血清学反应而没有梅毒的临床症状定义为潜伏梅毒。早期潜伏梅毒可依据下述条件综合做出判断：血清学试验阳性或非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度升高4倍以上；有过一期梅毒或二期梅毒症状；其性伴侣确有一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒；感染明确由过去12月内可能的暴露引起。非螺旋体抗原血清学试验滴度不能有效确定是否为晚期潜伏梅毒，必须结合临床及粘膜损害去判断。1.早期潜伏梅毒：苄星青霉素G，240万U，单次肌注。2.晚期潜伏梅毒：苄星青霉素G，240万U，肌注，l次／周，连续3周。八、HIV感染者梅毒由于梅毒和HIV合并感染的几率很高，并且他们在临床评估和管理中有一定的关系，因此建议所有的梅毒患者做HIV检查。1.HIV感染可导致细胞免疫受到抑制，使梅毒进展加快，甚至爆发。2.HIV感染者梅毒血清学滴度异常高或异常低，搏动较大，但异常血清学反应并不常见。3.神经系统更易受到侵犯，推荐治疗方案更易于失败。对HIV感染者是否需要特殊的驱梅治疗计划的确是一个实际问题。目前尚无确切资料证明需要加强疗法。治疗后密切随访是必须的。九：药物的选择迄今为止青霉素是治疗梅毒螺旋体的首选药物。头孢曲松钠也能有效的梅毒，但最佳剂量和疗程尚无可靠资料来证实。有专家推荐对青霉素过敏者用头孢曲松钠，每天2g，肌注或静注，连续10－14天。但必须注意头孢曲松钠可能与青霉素存在交叉过敏反应。其他替代方案疗效均差。所以妊娠期尽可能使用青霉素治疗。十、疗后随访及判愈标准治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验发生变化，梅毒螺旋体抗原血清试验抗梅治疗后不变。一期、二期梅毒治疗3个月后，滴度下降4倍，6个月下降8倍。一期梅毒一年内转阴，二期梅毒2年内转阴。梅毒经充分治疗必须进行非梅毒螺旋体抗原血清试验定量检查，以判断病人对治疗的反应，应随访2～3年。非妊娠且HIV阴性的一期和二期梅毒病人，第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清(非螺旋体抗原试验)。治疗后6个月时滴度至少应下降4倍以上。如在疗后6个月内血清滴度未有4倍下降，应视为治疗失败，或再感染，除需加倍重新治疗外，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。一期梅毒在1年以内、二期梅毒在2年以内多数病人可转阴。少数晚期梅毒血清可持续在低滴度上(随访3年以上)可判为血清固定。神经梅毒要随访脑脊液，每半年一次，直至脑脊液完全转为正常。对HIV阴性，滴度不下降而CSF正常者，建议给予苄星青霉素G240万U肌肉注射，每周一次，连用3周。也可以免疫调节剂进行辅助治疗。*需要说明的一点是：如果给予梅毒患者早期治疗，有可能是确诊试验为阴性。

李建新 综述 孙 令 审校一、流行病学尖锐湿疣（CA）是皮肤黏膜感染人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，H PV）所致，在目前我国最常见的性传播疾病之一。尖锐湿疣主要是由低危型人乳头瘤病毒HPV-6、HPV-11亚型感染所致的表皮瘤样增生[1,2]，主要累及生殖器、会阴和肛门部位的皮肤，少见于尿道和膀胱粘膜[3]。但是，20％～50％尖锐湿疣可同时有高危型HPV-16、HPV-18的混合感染[2,4]，大多数高危型HPV感染通常是没有症状的[5,6]。高危型HPV主要引起女性宫颈癌，也有男性尿道口舟状窝移行细胞癌报导[7]。尿道口至膀胱颈的上皮依次为复层鳞状上皮、复层柱状上皮和移行上皮，因而尿道内尖锐湿疣主要好发于前尿道，尤其是与外界直接相通且宽阔，有利于HPV的侵入、停留及繁殖的部位，如尿道口及舟状窝上皮，而膀胱及后尿道受染者少见[8]。尿道尖锐湿疣约占生殖系统尖锐湿疣的0.5%～10%[9]，尖锐湿疣的发病年龄与性活动能力相平行，以20～40岁年龄组常见，性滥交是本病流行的主要原因。尿道内器械操作也是引起尿道内尖锐湿疣的一个重要原因[10]。二、临床表现尿道CA的临床表现并不复杂，临床症状主要有血性分泌物、终末血尿和较轻的排尿困难，引起尿潴留者罕见[11,12]。大多数病人是以发现尿道口有乳头状疣体，触之易出血而就诊。临床皮损表现为尿道内鱼籽状、菜花状、斑片状肿物。肿物单发或多发，尿道内可从粟粒至黄豆粒大小，生长于尿道口外侧者可更大。因就诊比较及时，一般很少感染、破溃、坏死。三、诊断标准尖锐湿疣的诊断主要依赖其典型的临床表现和相应的辅助检查。1.接触史：有非婚性行为或配偶感染史或间接感染史。2.临床表现：尿道口处鱼籽状、菜花状或斑片状典型皮损触之易出血。临床检查能确诊大多数尿道口尖锐湿疣，检查时需要用光线充足，必要时需使用放大镜。3.辅助检查：醋酸白试验、病理学检查等辅助检查有助于诊断。1）醋酸白试验：过醋酸实验可使HPV感染区域出现“醋酸白现象”，表面可见毛刺样或针尖样突起，可见特征性血管袢，“醋酸白”不消退或消退不明显，边界清晰，更容易将HPV感染病灶与正常尿道粘膜区分出来。但要明确，醋酸白试验对生殖器疣诊断具有较低的阳性预测值，低浓度醋酸浸润并不适合常规生殖器疣病毒感染的筛检，尤其不适合尿道口尖锐湿疣的筛查。2）病理组织检查为尖锐湿疣诊断的有效手段，并可排除恶性病变，特征性表现：①鳞状上皮的棘层出现挖空细胞，有学者认为挖空细胞诊断尖锐湿疣的检测正确率为83.42％，漏诊率为22.07％，误诊率为4.7％[13]；②基底细胞及棘层细胞增生，上皮呈乳头状增生，上皮脚延长及假上皮瘤样增生；③表皮角化不全，细胞核较大；④上皮下有淋巴细胞或单核细胞浸润。在临床工作中一般不需要对肉眼可见的生殖器疣进行活组织检查确诊，通常认为，当疑似生殖器疣的疣状丘疹和斑块出现以下情况时才建议进行活组织检查：对治疗不敏感，质地较硬，与皮下组织粘连固定，有溃疡形成，突然生长加快或色素加深，外观改变。3）HPV不能常规方法培养，临床也很难进行血清学分型。目前HPV的分型是基于对其基因组的分子杂交，如聚合酶链反应（PCR）、核酸杂交试验、电镜法等有助于明确诊断，但限于实验室条件等因素，目前尚不能普遍推广，也不推荐进行HPV的检测和分型以诊断和治疗外生性生殖器疣。4）5-氨基酮戊酸光动力（ALA-PDD）对尖锐湿疣、鲍恩样丘疹病皮损和亚临床皮损诊断及HPV潜伏感染的定位诊断中有一定的应用价值,而尿道口粘膜部位不适宜进行荧光诊断[14]。尿道口尖锐湿疣需与以下疾病进行鉴别诊断：①尿道口囊肿：为尿道口处壁薄，内含透明液体的囊性肿块。②尿道肿瘤：少见，肿物多侵袭整个尿道而不局限于尿道外口处，肿物容易出血、坏死；查体沿尿道可触及尿道内肿块，腹股沟淋巴结可有肿大，活组织病理检查确诊。③皮脂腺异位症：龟头、尿道口处黄白色和淡黄色丘疹，无自觉症状；醋酸白实验阴性，组织病理可见皮脂腺小叶及腺管。四、治疗现状尖锐湿疣的治疗目的是去除疣体，防止复发。传统治疗的方法很多，目前仍以局部祛疣为主[15]，多采用激光、电灼、冷冻、外科手术、局部外用细胞毒或腐蚀性药物等方法直接破坏或去除疣体。但疗效不理想，复发率高。尤其是尿道口尖锐湿疣，以其特殊发病部位及处理不当会造成尿道粘连和狭窄，成为治疗尖锐湿疣之难点。1.局部药物治疗1.1鬼臼毒素（足叶草毒素）鬼臼毒素是植物鬼臼树脂中的提纯产物，通过与蛋白结合抑制HPV感染细胞的有丝分裂，主要作用于细胞有丝分裂的中期(M期)，同时产生自介素IL-1和IL-2，促进巨噬细胞的增殖，最终引起疣体的坏死、脱落[16]。由于该药疗效确切，1990年世界卫生组织（WHO）推荐该药为治疗尖锐湿疣的一线药物。2000年8月我国卫生部颁发的性病治疗推荐方案中也将0.5％鬼臼毒素酊外用列为治疗尖锐湿疣的首选方案。鬼臼毒素每天两次连续应用3天，然后休息4天。这样的治疗周期可重复应用直至没有肉眼可见的疣体或达到最多的5个周期。如果5个治疗周期后疣体不能完全消失就应停止治疗并考虑改用其他的方法。一项多中心研究发现，0.5％鬼臼毒素溶液每日2次外用，间隔12小时使用1次，连用3天停药4天为1个疗程（时间为1周），结果显示在第1、2、3、4、5个疗程治愈率分别为51.7％、82.8％、92.8％、96.7％、98.6％[17]。有报道鬼臼毒素尿道口湿敷治疗尿道口尖锐湿疣取得了良好效果[18]。其主要副作用是疣体去除后创面愈合较慢，如果给药过量、疗程过长引起局部组织坏死、尿道狭窄等，但一般这些情况比较少见。应用鬼臼毒素5个周期以上的安全性和有效性尚未确定。没有证据表明增加用药次数会增加疗效，但是确实可以增加局部不良反应和全身的吸收。1.2咪喹莫特咪喹莫特是新一代免疫调节剂。1997年，3M制药公司生产的咪喹莫特外用制剂（商品名Aklara）在美国上市，为5％咪喹莫特霜剂，该药是一种局部外用、小分子量免疫调节剂，在美国被批准成人自我给药，治疗生殖器、肛周尖锐湿疣。咪喹莫特是一种干扰素诱导剂，一般认为咪喹莫特可以刺激产生一种细胞介导的对抗HPV免疫反应。应用咪喹莫特可提高细胞溶解和淋巴组织增生性反应[19,20]。咪喹莫特在睡前涂抹于生殖器疣上，第二天早上洗掉，每周3次（隔日）共16周。这是在所有治疗方法中用药周期最长的。一项开放性研究统计了20个国家的114个门诊的943例病人，5％咪喹莫特外用每周3次，总计16周，未完全消退的病例又给予另外16周的治疗。在第一个l6周的治疗中有47．8％的病人疣体完全清除，在接下来的16周又有5.5％病人疣体完全消退。总消退率53.3％。3个月复发率8.8％，6个月复发率23％。咪喹莫特乳膏治疗尿道口尖锐湿疣具有复发率低、耐受性好和方便给药等优点[21]。咪喹莫特的副作用比较轻微。治疗部位可出现轻度到重度的红斑。其他的副作用包括局部腐蚀，脓疱病样反应，瘙痒和灼热感。少见的副作用包括局部刺激，硬结结痂形成。2.物理疗法2.1冷冻疗法冷冻疗法是应用一氧化二氮或液氮（-196°C）对生殖器疣进行治疗，引起真皮和血管的损害和水肿，导致表皮和真皮细胞坏死。通常需要两次冻融过程，但是尚未有试验明确最佳冻融次数。冷冻引起的不适是中度的，所以并不需要麻醉。液氮也可以用棉棒直接涂抹于疣体上。冷冻疗法可以用于任何易于接近的肛门生殖器疣治疗。冷冻疗法的优点包括操作简单和快速产生破坏效应。冷冻疗法并不引起全身性副作用，只影响直接接触部位组织。冷冻之后，治疗部位只是需要保持清洁。很少形成明显的瘢痕。治愈通常发生在冷冻治疗后1－2周。生殖器疣清除率为79－88％，复发率为25－39％[22]。大多数疣体清除需要三次以上治疗。冷冻疗法是相对廉价的，设备要求不高。2.2二氧化碳激光疗法二氧化碳激光利用聚焦的红外线能量气化病变组织。通过对热损伤和有效汽化的立体定位，精确的切除组织，达到快速治愈的目的，大多数情况下不遗留疤痕。二氧化碳激光是一种有用的治疗手段，特别是对面积较大的疣体。二氧化碳激光治疗的主要优点是精确（较少损伤正常组织），可清除传染源，对美观影响相对小。二氧化碳激光可快速去除大而厚的疣体，不出血。二氧化碳激光能产生如此效果部分原因是其穿透性比一般冷冻疗法更深。二氧化碳激光功率最好设定为2~10W，因为在此条件下可用一个浅的穿透深度汽化组织。激光的一个缺点就是形成疤痕的风险，虽然可能性不大，但比冷冻疗法要大一些。2.3电灼疗法与二氧化碳激光疗法相似。3.手术治疗外科手术可以使用剪刀，手术刀，或电刀切除生殖器疣。这种方法适合于许多种生殖器疣，尤其是疣体巨大导致阻塞的，包括尿道口部位的疣体。当需要对组织标本进行病理检查以除外恶性肿瘤时，剪刀或手术刀切除是最好的方法。4.其他4.1光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）是借助于某些特定的药物（光敏剂，通常是卟啉前体），动态浓集于生长异常、增生活跃的组织，在一定波长光照下，因所摄入的药物发生光动力敏化反应而产生单线氧等活性氧物质，导致生物大分子光氧化失活，并由之造成细胞器损伤而破坏目标组织以达到治疗目的的一种新方法。在PDT中，光敏剂分子被光照射，吸收光子能量而跃迁到激发态，激发态的光敏剂分子很不稳定，他将能量迅速传递给周围的底物分子，使底物分子被激发成为自由基，光敏剂分子本身回到稳定的基态。光敏剂同样可以将能量传递给临近的氧分子，使之成为高能量状态、化学性质非常活泼、极不稳定的单线氧。PDT产生的单线氧和自由基可作用于细胞的DNA、酶、蛋白，使其功能和结构受损。ALA-PDT可以通过细胞凋亡和坏死2条途径选择性地杀伤尖锐湿疣病变区域内的角质形成细胞。PDT引起组织损伤的具体机制目前尚不完全清楚。目前临床中常用的是第二代光敏剂ALA，是一种简单的5碳化合物，是体内血红素合成过程的前体物，可在体内转化成具有强光敏作用的原卟啉Ⅸ。正常情况下，由于受到机体负反馈调节，细胞内ALA含量较少。当外源性给予过量的ALA时，机体某些增殖较快的组织或某些肿瘤细胞即产生过量的原卟啉Ⅸ。经过特定的波长的光照射，即发生光动力学反应，生成具有杀伤作用的单线氧和自由基等细胞毒性物质，杀伤增殖活跃的细胞和组织，达到治疗的目的。对正常细胞损伤很小。局部给予ALA后，不仅临床病灶及亚临床感染能够被充分显示，在特定波长光激发下还能显示潜伏感染部位，具有定位诊断的意义。大量的临床资料表明治疗尖锐湿疣治愈率高，复发率低，安全性好[23,24]。特别适用于男性尿道口尖锐湿疣的治疗。该试验中试验组的复发率明显低于对照组与ALA独特的药代动力学机制密切相关，ALA-PDT治疗在清除临床肉眼可见皮损的同时，清除了亚临床感染和临床前HPV感染，有效降低了复发率。其副作用主要是不同程度的烧灼、刺痛感或局部出现红斑等，疼痛可能有ALA通过δ-氨基丁酸受体进入周围神经末梢有关。4.2干扰素干扰素具有抗病毒、抗增殖及免疫调节作用，可局部或全身应用，能有效地治疗生殖器疣。联合应用干扰素和其他治疗方法并不优于其他治疗方法的单独使用，而且会出现更多的不良反应。高昂的医疗费用使得干扰素治疗最好限制在其他方法疗效较差时。然而在某些情况下，联合应用干扰素和其他治疗方法会增加治愈率的可能性。在一项研究中发现，对慢性的治疗不敏感的肛门生殖器疣，激光治疗后给予皮下注射IFNα-2b可明显提高清除尖锐湿疣的几率，其耐受性也很好。也有资料显示干扰素凝胶有助于治疗阴道内尖锐湿疣。然而，由于其高昂的医疗费用和不一致的疗效，干扰素最好作为治疗生殖器疣的最后用药。4.3 5-氟尿嘧啶5-FU是在临床上是目前应用最广泛的抗代谢药，1957年由Heidel-berger合成，为嘧啶类的氟化物，对各种增殖性细胞均有杀伤性作用。Swinehart等[25,26]发现，5-FU是一种可以作为预防复发性和治疗难治性尖锐湿疣的药物。5-FU代谢后主要产生二种活性物：一个为尿氟三磷（FUTP），结合到RNA上，干扰其功能；另一个是通过尿苷激酶的作用，生成氟去氧尿一磷（FdUMP），它抑制胸苷酸合成酶而阻止DNA的合成，后者是其抗肿瘤的主要机理，可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰尖锐湿疣细胞核苷酸和DNA的生物合成，导致细胞的损伤和死亡[27]。5-FU皮下注射封闭后可以抑制病毒的复制，对尖锐湿疣有显著的治疗效果，且可抑制瘤体的生长，防止复发[28]。氟尿嘧啶与其它物理疗法联合治疗尿道口尖锐湿疣取得了较好的效果[29,30]。5.HPV疫苗2007年3月，针对于最可能导致子宫颈癌的病毒类型HPV-16型和HPV-18型以及导致生殖器疣的HPV-6型和HPV-11型的四价体的人类乳头瘤病毒疫苗在美国已经获得使用许可。对于疫苗所含血清型HPV感染导致的子宫颈上皮肿瘤有95～100％的预防疗效，对生殖器疣有99％的预防疗效。注射部位的局部疼痛和肿胀是主要不良反应。推荐对11～12岁年龄段的女性进行常规疫苗接种。对于13~26岁年龄段未接种的女性可给予补种。对于9～10岁年龄段的女孩接种需经过医生慎重考虑后进行。总之，治疗方案的选择取决于病变数量，大小，和部位。很难确定哪一种方法更有效。药物的副作用，医疗费用，疗效和方便性（医院就医还是家庭给药）决定着治疗方案的选择。临床很少采用单一的治疗方法，多采用激光、冷冻等方法物理去除疣体，然后配合一些药物治疗，可收到较好的疗效。多种药物的联合疗法并不能增加疗效反而增加并发症，故不推荐应用。参考文献1. Lacey CJ.Therapy for genital human papillomavirus-related disease.J Clin Virol,2005,32(suppl1):82–902. Lacey CJ,Lowndes CM,Shah KV.Chapter 4:burden and management of non- cancerous HPV-related conditions:HPV-6/11 disease.Vaccine,2006,24(suppl3): 35–413. Chrisofos M,Skolarikos A,Lazaris A,et al.HPV 16/18-associated condyloma acuminatum of the urinary bladder: first international report and review of literature.Int J STD AIDS,2004,15(12):836－838.4. Vandepapeliere P,Barrasso R,Meijer CJ,et al.Randomized controlled trial of an adjuvanted human papillomavirus (HPV) type6L2E7 vaccine:infection of external anogenital warts with multiple HPV types and failure of therapeutic vaccination.J Infect Dis,2005,192:2099–21075. Sheary B,Dayan L.Cervical screening and human papillomavirus.Aust Fam Physician,2005,34:578–5806. Herrero R,Castle PE,Schiffman M,et al.Epidemiologic profile of type-specific human papillomavirus infection and cervical neoplasia in Guanacaste, Costa Rica. J Infect Dis,2005,191:1796–18077. Sumino Y,Emoto A,Satoh F,et al.Transitional cell carcinoma of the navicular fossa detected human papillomavirus 16.Int J Urol,2006,13(5):645-6478. 李强,胥小昌.男性后尿道尖锐湿疣2例.皮肤病与性病.2004,26（02）：54-559. 刘贞富.尖锐湿疣的诊断和治疗[M].武汉:湖北科学技术出版社,2000,7-3710. Sumino Y,Mimata H,Nomura Y.Urethral condyloma acuminata following urethral instrumentation in an elderly man.Int J Urol,2004,11(10): 928-93011. Kilciler M,Bedir S,Erdemir F,et al.Condylomata acuminata of external urethral meatus causing infravesical obstruction.Int Urol Nephrol,2007,39(1):107-10912. West AF,Leung HY,Powell PH.Pan-urethral warts as a cause of acute retention of urine.BJU Int,1999,84(9):1100-110113. 黄宗明,杨守京,李青，等.挖空细胞在病理诊断尖锐湿疣中的诊断价值.中华流行病学杂志,2001,22(1):5814. 王秀丽,王宏伟,张玲琳,等.5-氨基酮戊酸光动力在尖锐湿疣诊断中的应用.中华皮肤科杂志,2008,41(5):296-30015. 王侠生,廖康煌,杨国亮.皮肤病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2005:3716. 吴志华.现代性病学[M].广州：广东人民出版社.1996:158-16617. 车雅敏,张海萍,郑和义,等.0.5%鬼臼毒素溶液治疗尖锐湿疣多中心临床观察.临床皮肤科杂志,2008,37(6):399-40018. 龚永胜,赵茂生,赵生伟.基层医院男性尿道口内小尖锐湿疣的综合治疗.中国性科学,2005,14(8):1719. Fife KH, Ferenczy A,Douglas JM Jr,et al.Treatment of external genital warts in men using 5% imiquimod cream applied three times a week,once daily,twice daily,or three times a day.Sex Transm Dis,2001,28:226-23120. Moore RA,Edwards JE,Hopwood J,et al.Imiquimod for the treatment of genital warts:a quantitative systematic review.BMC Infect Dis,2001,1(1):321. Godley MJ,Bradbeer CS,Gellan M,et al.Cryotherapy compared with trichlor- oacetic acid in treating genital warts.Genitourin Med,1987 Dec;63(6): 390-39222. Wang XL,Wang HW,Wang HS,et al.Topical 5-aminolevulinicacid -photodynamic therapy for the treatment of urethral condylomata acuminate[J].Br J Dermatal, 2004,151(4):880-88523. 邵成明.5%咪喹莫特乳膏治疗男性尿道口尖锐湿疣疗效观察.临床皮肤科杂志,2005,34(9):628-62924. 王秀丽,王宏伟,丁扬峰,等.δ-氨基酮戊酸光动力疗法治疗l01例尿道尖锐湿疣临床疗效观察.临床皮肤科杂志,2003,32(8):47925. Swinehart JM,Sperling M,Phillips S,et al.Intralesioanl fluorouracil/ epinephrine injectable gel for treatment of condylomata acuminata:a phase 3 clinical study[J]. Arch Dermatol,1997,133(1):67-7326. 顾祖兴.5-氟尿嘧啶湿敷配合中药治疗肛周尖锐湿疣.中华男科学, 2001,6(3):20727. 彭杰,彭杰青,余俐,等.挖空细胞的本质及尖锐湿疣病理诊断.临床与实验病理学杂志,2003,19(5):492-49628. 方青,王冬,姜英雁.5-氟尿嘧啶对外阴尖锐湿疣细胞超微结构影响的实验研究.吉林医药学院学报2007,28(1),15-1629. 王勋.高频电灼联合5-氟脲嘧啶尿道张力性灌注尿道口尖锐湿疣200例疗效观察.中华中西医学杂志,2008,6(11):30-3130. 徐焱江,江兴华,万新红,等.钬激光联合5-氟脲嘧啶尿道内灌注治疗男性尿道内尖锐湿疣.中国男科学杂志,2006,20(11):42-45

病例一：患者王某，男性，23岁，主因阵发性阴囊内疼痛1年于2021年6月16日就诊。患者1年前出现阵发性阴囊内疼痛，小便可，大便每天5-6次，不成形，腰凉，脚凉，近1年无晨勃。查体双侧睾丸、附睾正常，无触痛。睾丸附睾超声未见异常。前列腺炎症状指数评分（NIH-CPSI）37分（轻度1-14分；中度15-29分，重度30-43分）。考虑慢性前列腺炎，予中药颗粒口服，同时予前列腺穴位贴敷（神阙、关元、中极）每天一次。2021年6月24日复诊，阴囊内疼痛明显减轻，大便每天2-3次。前列腺炎症状指数评分（NIH-CPSI）25分。继续中药颗粒及前列腺穴位贴敷1周。2021年7月6日复诊，晨勃增加，腰凉改善。诉停用前列腺穴位贴敷后大便次数增加，不成形，尿频加重。前列腺炎症状指数评分（NIH-CPSI）24分。巩固治疗。病例二：患者宋某，男性，31岁，主因尿频、小腹不适3年于2021年6月17日就诊。患者3年前出现尿频，白天30-60分钟一次，夜尿6-7次，间歇性小腹不适膀胱区灼热感、下坠感。大便每天7-8次。尿常规正常。前列腺炎症状指数评分（NIH-CPSI）38分（轻度1-14分；中度15-29分，重度30-43分）。考虑慢性前列腺炎，予中药颗粒口服，同时予前列腺穴位贴敷（神阙、关元、中极）每天一次。2021年6月24日复诊，尿频好转，夜尿3次，大便每天1-2次。小腹不适减轻。前列腺炎症状指数评分（NIH-CPSI）25分。病例三：患者支某，男性，91岁，主因排尿无力、尿频、夜尿增多5年于2021年4月8日就诊。患者曾口服多种西药及中成药效果欠佳，考虑前列腺增生症，予中药颗粒间断性口服，每天前列腺穴位贴敷（神阙、关元、水道、足三里）治疗，患者排尿无力、尿频、夜尿增多明显好转，国际前列腺症状(I-PSS )评分由28分降至18分（轻度0-7分；中度8-19分；重度症状 20-35分）。慢性前列腺炎、前列腺增生症是成年男性常见疾病，一般需要较长时间的药物治疗，而且很多临床症状不能靠药物完全解决。中医外治方法可弥补口服药物效果欠佳的不足，越来越受到大家的关注。清徐大椿曾说“汤药不足尽病......用膏药贴之......”。穴位贴敷疗法是以中医经络学说为理论依据，将传统针灸疗法与药物疗法的有机结合，其实质是一种融经络、穴位、药物为一体的复合型治疗方法，具有方便、经济、安全、有效等特点。与内治法相比，具有“同病异治，异曲同工”之妙，对“不肯服药之人，不能服药之症”，尤其对危重病症，更能凸显其治疗优势，“内服+外用”往往起到事半功倍的效果。故有“良丁不废外治”之说。故成为慢性前列腺炎、前列腺增生首选中医外治方法。对缓解小腹、会阴及阴囊内疼痛，改善尿频、尿急、尿不尽、排尿无力、尿等待、夜尿增多等有较好的疗效。我科针对慢性前列腺炎、前列腺增生症尿频、尿不尽、排尿无力、夜尿增多、会阴疼痛等症状，自制前列腺1号、2号、3号、4号穴位贴。根据患者证型不同，选取不同穴位贴，及不同穴位，辨证施治。神阙、关元、中极、水道、归来、会阴、肾俞、志室、足三里、涌泉等是最常用贴敷穴位。前列腺贴分蜂蜜型贴和新型树脂型贴两种。贴敷方法：根据中医理论，将前列腺穴位贴贴敷于神阙、关元、中极、会阴等穴位，每天一次，每次12小时，4周为一疗程，或遵医嘱。