总需要保持同一种姿势的人,很容易患上一些职业病。比如教师、售货员等需要长时间站立的人,就容易得下肢静脉曲张:腿上“攀爬”着一条条“小蚯蚓”,一开始虽说不疼不痒,但如果病情继续发展,就可能出现一系列并发症,如血栓性静脉炎、湿疹、溃疡、急性出血等。所以,建议这些人不妨试试医疗弹力袜,以作预防、治疗之用。外形像丝袜,功能大不同。别看它在外观上与普通丝袜相似,但摸起来更厚一些,弹力也比普通丝袜大很多。 这种弹力袜通常以莱卡、锦纶等为材料。按外形可分为长筒(上端到大腿根部)、短筒(上端到膝下)和连裤袜3 种。购买时,可根据双腿粗细,选择尺寸;还有黑色等深色供男性选择。较强的压力是医疗弹力袜区别于普通丝袜的最大特点。它将自下而上的梯度压力作用于肌肉组织,再借助肌肉组织把压力传给静脉,促进静脉血液回流,改善淤血症状,从而达到治疗目的。 其实,除了已有明显症状的下肢静脉曲张患者应该使用,那些只见“小蚯蚓”爬上腿,却还没觉得不舒服,或只有酸痛感等轻微症状的人都可以用。因为医疗弹力袜对缓解症状,减慢或阻碍病情进一步发展都有不错的效果。妊娠期女性也容易出现静脉曲张,弹力袜则可以在一定程度上减轻她们的痛苦。其他因职业需要长期站立的人也可适当穿着医疗弹力袜,以预防静脉曲张。穿法有讲究:弹力袜最好是在清晨起床时穿上,到夜间上床后再脱掉。穿时应逐渐向上拉直,至完全舒适地穿好,使压力均匀分布在腿上,切勿粗暴用力或遗留死褶。穿脱时应避免指甲、戒指等损坏袜子。此外,为保持弹力袜的清洁,可用中性洗涤剂清洗,水温不超过40摄氏度,不要用力拧绞或用强转速的洗衣机清洗。最好两双袜子轮流穿,可以延长使用寿命。一旦失去弹性,应立即更换。
2010年1月16日上午,在内科十楼小会议室召开了由介入科主办的臭氧治疗临床应用知识讲座。此次讲座很荣幸请到了中国臭氧协会主席-南方医科大学广州南方医院介入科主任何晓峰教授前来讲学,何晓峰教授首先介绍了臭氧治疗在国内外的应用及进展,并重点就臭氧治疗腰椎间盘突出症做了精彩的讲解。与会者有来自我院及我市其它医院的医务人员,通过讲座,使大家对臭氧治疗有了深入的了解和认识,并对该技术的临床应用产生了浓厚的兴趣。下午,在何晓峰教授的指导下,李仲文主任与何德飞医生成功应用德国原装赫美斯臭氧治疗系统为四例腰间盘突出症患者(男性50~82岁)进行了腰间盘突出症臭氧消融治疗,平均每例病人手术时间20分钟左右,由于该手术在我院尚属首次,导管室护士苗伟丽、张锦华和技师李修林术前做了了充分的手术器械和设备准备,病房护士长周霞带领全科护士在术前术后对患者进行了周密细致的宣教及精心护理,这四例患者术后第二天疼痛、麻木症状均明显好转,三天后全部出院,患者出院后都高兴的说,这下我终于可以走起路来腰不疼了、腿不麻了,多年的病痛解除了!臭氧(O3)治疗椎间盘突出症是近年来最先进的微创技术,该疗法最早由意大利首创,目前在一些欧洲国家:如意大利、德国、法国等普遍应用,已被确认为免除开刀治疗椎间盘突出的最有效手段。2000年南方医科大学南方医院何晓峰教授率先在国内开展了臭氧(O3)治疗腰椎间盘突出症,取得了较好的疗效,总有效率在80%以上。臭氧治疗椎间盘突出症其治疗原理是:1.氧化作用:氧化髓核内的蛋白多糖,使突出的髓核回缩,达到机械减压的目的;2.抗炎作用:通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放,扩张血管改善静脉回流减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼痛的目的;3.抑制免疫反应:纤维环断裂后释放的糖蛋白和β-蛋白等作为抗原物质,使机体产生免疫反应,臭氧具有抑制免疫的作用。4.镇痛作用:Ο3的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、临近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质激活而产生疼痛。该方法是将一定浓度的臭氧气体通过细针(1㎜)穿刺注射入病变的椎间盘内及盘外间隙,使髓核组织内细胞逐渐脱水、萎缩,从而使椎间盘突出物缩小,减轻对神经根的压迫,并对神经根及神经末梢抑制炎症反应,减轻疼痛,达到治疗的目的。该技术具有典型的创伤小、操作简便、痛苦小、风险小、恢复快、费用低廉、消耗少等优点,深受广大患者欢迎。臭氧治疗腰椎间盘突出症在我院的成功开展,给广大腰间盘突出症患者带来一个崭新的、高效、微创的治疗手段,为很多患者解决病痛。是我院在介入治疗新技术领域的一个新的拓展。介入科成立近一年来,在院领导和相关科室的大力支持和帮助下,在肿瘤免疫科李莉主任和全科医生的大力配合协助下,成功开展了缺血性脑血管病介入治疗、主髂血管支架植入术(kiss技术)、糖尿病足介入治疗、肾动脉支架植入术、子宫肌瘤介入治疗、胃、十二指肠支架植入术、梗阻性黄疸介入治疗、经皮椎体成形术等,共完成介入手术近300台次,其中多项技术填补了我院及我市空白,使我院介入治疗水平处于省内先进行列,是目前省内开展介入技术较全面的少数医院之一。展望2010年,介入科将继续努力,不断开展新技术,服务于江城百姓。
留住你的子宫——美国国务卿赖斯选择介入方法治疗 2004年11月19日,全球各大媒体纷纷刊登了当时刚刚被提名为下任国务卿的美国国家安全顾问赖斯接受子宫肌瘤介入手术(子宫肌瘤栓塞手术)的报道,在广大子宫肌瘤患者中引起强烈反响。 手术是由介入放射科医生詹姆斯斯皮斯完成的,整个过程耗时一个半小时,于当日上午10:15结束,赖斯安返病房。按照医生的要求,赖斯在医院内度过一个晚上,然后于当地时间20日回到家中,并于22日返回工作岗位。 赖斯接受的手术为何让介入放射科医生主刀,而不是妇产科医生?为什么只在医院住一个晚上? 子宫肌瘤是育龄期妇女生殖系统的常见良性肿瘤,发病率20%~25%。患者可有不同程度的盆腔疼痛、子宫出血、腹胀、膀胱直肠等压迫症状。 传统的治疗方法主要有: ① 药物治疗。主要是激素治疗,对缩小肌瘤、减轻症状有一定的疗效,但疗程长,见效慢,长期应用毒副作用大。 ② 手术治疗。肌瘤摘除术,复发率高,为25%~30%;全子宫切除术,创伤大,痛苦多,而且对内分泌也有影响,特别是年轻患者希望保留子宫者对手术难以接受。赖斯接受的子宫肌瘤栓塞手术与传统的手术方法不同,是一种微创介入手术,手术无需开刀。医生在患者大腿股动脉切一个2毫米小创口,将极细的导管沿血管送入子宫动脉,然后超选至子宫肌瘤供血动脉,随即注入栓塞剂。这样,就阻断了子宫肌瘤的血液和营养供应,使肌瘤逐渐缩小或消除,达到治疗的目的。这种治疗方法创伤小,术后不留疤痕,并发症少,恢复快,病人易于接受,手术后第二天即可下床活动。在许多国家已成为子宫肌瘤患者的首选。 早在上世纪九十年代,国内医院就开展了动脉栓塞介入手术治疗子宫肌瘤,并取得了显著效果。但由于“介入”一词是外来词,许多患者对“介入”疗法知之甚少,本可以接受微创手术的患者因为医疗知识缺乏而动起了“大刀”,与子宫切除术相比,对良性的肌瘤施行栓塞治疗可使创伤程度减到最低,治疗后可以迅速康复,并且更易控制。 哪种子宫肌瘤患者适合做子宫动脉栓塞术? ①子宫肌瘤引起的出血(月经量多,经期延长) ②子宫肌瘤引起的腰、腹部疼痛 ③子宫肌瘤引起的盆区胀痛,直肠压迫症状 ④子宫肌瘤摘除术后复发出现症状除外恶性变者。 哪种子宫肌瘤患者不适合做子宫动脉栓塞术? ①存在血管造影检查的禁忌证,包括心、肝、肾等重要脏器功能障碍,凝血机制异常 ②妇科急慢性炎症未能得到有效控制者 ③其他相对禁忌证包括绝经后、严重动脉硬化及高龄患者 ④子宫动静脉瘘。 子宫肌瘤栓塞术后不良反应及并发症的防治。 ①疼痛。疼痛是术中、术后常见的不良反应,可能与栓塞剂进入肌瘤病理血管床被栓塞的程度有关,为有效地减轻术中疼痛,术前予地塞米松加生理盐水经导管缓慢推注,肌注度冷丁。术后盆腔疼痛是子宫肌瘤栓塞治疗术后最突出的反应,对症处理一般2~14天症状消失,疼痛程度、时间与肿瘤大小呈正相关。 ②恶心、呕吐和发热。对症处理3~5天后好转、消失。 ③术后常规应用抗生素,防止感染。子宫内膜炎、积脓及子宫穿孔是子宫动脉栓塞术后最严重的并发症,为防止并发症的发生,其关键要控制感染,常规给予抗生素3~6天,对肌瘤大者可延长时间。 过去几十年里,许多患者为了治疗子宫肌瘤而不得不切除子宫的方法,近年来,这些患者绝大多数都可以采用安全的、不留疤痕的、不摘除子宫的方法治疗。子宫肌瘤,很常见的疾病,几乎每个女性一生当中都会有子宫肌瘤,只是,引起症状的患者只占少数,但,这个少数也绝对不少。这种疾病本来可以在腹股沟处穿刺一个2毫米小孔进入股动脉,然后将很细的导管(直径2毫米左右)送进去,通过多条血管进入子宫动脉,然后用更细的导管(直径1毫米左右)从刚才的导管穿入,进到子宫动脉的分支(子宫肌瘤的供血动脉),然后从这个极细的导管里注入栓塞剂,使子宫肌瘤的供血动脉阻塞,从而切断子宫肌瘤的供血,把子宫肌瘤“饿死”。栓赛后子宫肌瘤会逐渐缩小或者脱落,脱落后会从阴道里排出。术后再次CT或B超检查,子宫完全恢复正常形态。
肿瘤生长和转移与肿瘤血管生成密切相关,血管生成抑制剂结合介入疗法为富血管肿瘤治疗开辟了一条崭新的途径。大量研究表明,肿瘤生长需要血管提供营养,没有血管供血肿瘤不会长大,它生长的最大体积只能2mm~3mm;肿瘤内大量血管为肿瘤的生长和转移创造了有利条件,同时也是临床治疗肿瘤失败的主要原因之一[1]。因此,抗肿瘤血管生成在肿瘤治疗中有着极其重要的价值。本文就血管生成抑制剂与肿瘤介入治疗问题作简要综述如下。 1 肿瘤血管生成 1.1 机理 1971年,Folkman[2]发现了肿瘤生长是血管依赖性的,并提出了抗肿瘤血管生成可以治疗肿瘤的假说。诸多研究表明,肿瘤血管生成是一个多因子参与的复杂过程,基本步骤[3]:①肿瘤组织释放血管生成刺激因子;②血管周围细胞外基质重塑,基底膜降解;③内皮细胞增殖和迁移;④新生血管形成等。肿瘤血管生成由正负调节因子控制[4]:当正调控因子,如成纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)等上调时,才能启动血管生成机制;负调控因子,如血管抑素(Angiostation)、内抑素(Endiostation)、血小板因子-4(PF-4)等,则起抑制血管生成的作用。研究这些调节肿瘤血管生成的调控因子时,提出了“血管生成开关”这一概念[5]。它在肿瘤发生时开启,在肿瘤潜伏期,正负因子保持动态平衡即于休眠状态。 1.2 血管生成对肿瘤生长、转移及预后的影响 肿瘤生长需要血供获取营养物质和氧气。在肿瘤生长的血管前期没有新生的血管生成,主要靠细胞弥散方式获取氧气和营养物质;在血管期因肿瘤内血管生成,瘤体可呈指数生长,并使远处转移成为可能[3]。肿瘤转移是复杂的多步骤过程,可分为[6]:①肿瘤细胞脱离原发灶;②降解基底膜向外浸润、迁移并粘附于血管内皮细胞;③进人循环系统随血流到达并停留于远处的血管壁;④穿过血管壁,进入细胞外基质,最后在特定的组织或器官形成转移灶。另外,原发肿瘤周围的微环境中各种分子机制(如生长因子、细胞因子、蛋白水解系统)失调,是肿瘤微血管生成及发生转移的内在因素[7]。新生血管组织结构上缺乏平滑肌细胞和神经末梢,内皮基底膜不完整,使肿瘤细胞易穿透。微血管数量越多,肿瘤细胞进入血循环的机会越多,而肿瘤血管内皮细胞分裂次数比正常内皮细胞多50倍,使肿瘤组织极易形成新的血管网络,同时新生血管网又为肿瘤转移提供通道,为肿瘤生长提供更多养料,从而形成因果交替的恶性循环。再者,血管生成本身就具有一定的组织浸润性,肿瘤细胞可以沿着新生血管开启的胶原裂隙侵袭。侵袭形成的转移灶与进入血管的肿瘤细胞总数目呈正相关[8]。 在衡量肿瘤血管生成的程度上,微血管密度计数是有代表性的量化指标[9] 。肿瘤微血管密度(MVD)增加,肿瘤侵袭转移等恶性潜能也明显增加。给予血生成抑制剂可明显抑制肿瘤生长、转移,使微血管密度减低,改善荷瘤动物和患者预后。Grew等[10]认为通过定量检测尿液中VEGF可作为膀胱肿瘤的鉴别诊断及术后复发早期诊断指标。VEGF和MVD均为判断乳腺癌预后有效指标,其中MVD可能是判断预测乳腺癌的独立因子[11]。 2抗肿瘤血管生成 肿瘤血管生成抑制剂是以血管生成的各个环节为靶点,研制血管生成抑制剂控制肿瘤生长和转移已成为肿瘤防治的新举措 [2]:①阻断内皮细胞降解周围基质的能力;②直接抑制内皮细胞的功能;③阻断血管生长因子的合成和释放,拮抗其作用;④阻断内皮细胞表面整合素的行为。目前已开发数种具有抗血管生成的制剂,主要分两大类[12]:第一类是特异性制剂,即能特异性抑制肿瘤血管内皮细胞,而对非内皮细胞无作用,如TNP-470、Angiostation、PF-4、Endiostation等。第二类是非特异抑制剂,即对内皮细胞和肿瘤细胞都抑制的血管生成抑制剂,如IL-12、IFN等。IL-12激活T细胞和NK细胞分泌IFN-α,提高吞噬杀伤能力而且毒性小,具有抗肿瘤血管生成作用[13]。从抗癌的角度讲,第二类药物更具优越性,即可控制肿瘤的血供,又对肿瘤细胞具有毒性作用,但对非肿瘤细胞也产生许多副作用[5],从而限制了在临床上的长期应用。 3 肿瘤介入治疗 3.1 现状 介入放射学(Interventional Radiology,IVR)是继内科、外科之后发展迅猛的第三大临床诊疗技术[14]。肿瘤介入诊疗技术在介入放射学中占有十分重要的地位。我国一些肿瘤介入技术已相继开展。80年代初陈星荣、刘子江、林贵等首先引进支气管动脉灌注术治疗肺癌,随后其它肿瘤介入诊疗亦旋即蓬勃开展,而最为成功的是用肝动脉栓塞/化疗术治疗肝癌,目前此疗法已成为中晚期肝癌的首选。在肿瘤综合治疗措施中介入治疗是一种不可缺少的重要手段[15]。尽管如此,目前单独使用各种方法治疗肿瘤,疗效均不够理想,肿瘤介入治疗也同样,还存在如微导管材料、操作技术、灌注药物、栓塞物质等有待进一步改善的问题。 3.2 血管生成抑制剂在肿瘤介入治疗中的综合应用 随着肿瘤血管生成抑制剂研究不断深入和临床试验范围的逐步拓宽,血管生成抑制剂与直接杀伤肿瘤细胞的常规化疗药相比有以下优点[16]:①血管生成抑制剂直接作用于血管内皮细胞,而常规抗癌药物经组织扩散时受到组织坏死、纤维化和组织内高压的影响,常常在组织内达不到有效浓度;②血管内皮细胞属正常细胞,其基因型稳定,不易产生耐药性,而肿瘤基因型不稳定,易产生耐药性;③原发和继发肿瘤的血管内皮细胞相同,但原发和继发灶中肿瘤细胞生物学行为差异大,化疗反应各异;④肿瘤血管内皮细胞增殖速度较正常组织快许多倍,血管生成抑制剂对正常组织的影响轻微。 肿瘤血管生成抑制剂有上述优点,近期疗效较理想,若与手术、放疗、常规化疗和介入等手段联合应用,则较单一手段抗肿瘤作用强。尤其是介入放射学采用导管技术选择或超选择性插入肿瘤直接供血血管,灌注或灌注加栓塞及化疗泵的安装,能提高肿瘤局部药物浓度而全身药物浓度低,副作用少。Mugitani 等[17]实验研究结果显示肝动脉结扎(HAL)联合TNP-470治疗VX2瘤细胞兔转移肝癌,其疗效明显优于单纯HAL或TNP-470治疗,肿瘤血管密度减低,瘤周侧支血管也大大减少。 Angiostation和Endostation是两种抑制血管生成最强的因子[9]。1997年O’Reilly[18]证实了Endostation对肿瘤的转移和原发种植具有抑制作用。Endostation是内源性血管生成抑制物,蛋白水解酶水解胶原蛋白ⅩⅧ后产生Endostation,在57例肝癌组织中检测胶原蛋白ⅩⅧ,发现含量高的病例肿瘤较小,且MVD低,手术后2年内复发率低[19]。如把Angiostation和Endostation因子综合介入治疗可为肿瘤患者带来福音。已用于Ⅲ期临床研究阶段治疗胰腺癌、非小细胞肺癌和乳腺癌的Marimastat(BB-2516)[2],结合介入手段效果会更好。α-干扰素(IFN-α)新用作阻断血管生成因子的血管生成抑制剂,通过抑制FGF入VEGF生成而在Ⅱ、Ⅲ期临床研究阶段。TNP-470能强烈抑制血管内皮细胞增殖,已在临床上应用[20] 。IL-12能提高促血管生成抑制剂诱导的p10产生,有抗肿瘤血管生成功能。在编码鼠模型中应用编码鼠IL-12基因的重组腺病毒,发现IL-12明显抑制肿瘤生长,这种效应独立于免疫攻击[21]。结合介入治疗手段,可取得更满意的疗效。VEGF在肿瘤内坏死和缺氧区周围升高更明显,在TACE术后观察到VEGF水平升高[22]。使用VEGF反义cDNA阻断其促血管生成作用,可观察肝癌生长受抑[23]。充分利用肿瘤血管生成抑制剂直接高效抑制肿瘤血管形成,常规化疗药直接杀伤肿瘤细胞的各自优点,结合介入微创、快速及高效等优势治疗肿瘤无疑是肿瘤介入治疗的新突破。使肿瘤缩小再手术切除成为可能,同时减少贫血症状、手术失血。 4 问题和展望 抑制肿瘤血管生成是重要的抗肿瘤战略[24],但目前尚处于初期尝试阶段,还很难以全面评价其临床价值[25],还要进一步对基础理论和临床应用的研究和探索,一些机制还未阐明清楚,临床研究和价值的评估还缺乏大宗病案报道。设想把血管生成抑制剂与微囊技术和(或)放射性核素标记技术结合有望可能成为一种更好的综合肿瘤介入疗法。随人类基因图谱的成功绘制、人类基因组计划的不断进展及分子生物学技术的不断提高,我们相信,肿瘤介入诊疗将有革命性的突破,人类攻克肿瘤的进程大大缩短。
介绍一种新技术——经皮椎体成形术 1984年法国学者Galibert等根据外科手术注射骨水泥经验,首先运用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗颈椎海绵状血管瘤取得了良好的镇痛效果,并于1987年首次报道了这一技术,1990年又进一步提出该技术可用于骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松骨折等的治疗,由此PVP技术得到了广泛应用,尤其在北美地区,其价值得到普遍认可。近年来,随着对PVP治疗机理、临床疗效、并发症等方面认识的加深及介入设备的更新换代,PVP技术也得到了改进与发展,其中Garfin等首先提出了椎体后凸成形术(kyphoplasty,PKP)概念,经过体外实验及临床观察,取得了良好的治疗效果。同时,由PVP发展而来的相关技术,包括经皮经股骨注射PMNA,经皮经髂骨注射PMNA等治疗骨转移瘤,也取得了很好的效果。本文就PVP的基础概念、治疗机理、适应症、禁忌症、操作技术、临床疗效及并发症等方面做一介绍,以期提高对该技术的认识。一、 基本概念PVP是在影像设备监视下,经皮椎体穿刺注入骨水泥以增加椎体强度,稳定病变椎体,防止椎体塌陷,从而起到减轻疼痛等作用。由于近年来介入设备的飞速发展,在PVP基础上新发展了PKP,PKP是在PVP基础上,先利用球囊扩张塌陷的椎体,推挤邻近骨质,在椎体内创造出一个空间,再注射骨水泥,以恢复椎体高度,增加椎体强度等,起到解除或减轻疼痛等作用。二、治疗机理许多作者在文献中对其作了说明,但目前仍未完全明了,多数人认为PVP与PKP的止痛作用与以下几方面有关:①骨水泥在聚合阶段,尤其在硬化阶段有明显产热作用,最高可达82℃,这种产热作用可使邻近部分神经末梢坏死,从而产生镇痛效果。②增加了椎体的强度,尤其PKP明显恢复了椎体的高度,提高了椎体稳定性,减轻压迫症状及避免出现新的细微骨折。③骨水泥的注入所产生的机械压迫作用部分或完全切断了肿瘤的血液供应,从而加速肿瘤组织的坏死。④单纯的毒性作用损害神经末梢,从而使神经末梢敏感性下降而缓解疼痛。三、适应症与禁忌症目前PVP与PKP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折(vertebral cpmpression fractures,VCF),常见原发疾病有:①骨质疏松症:由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松,近年PVP与PKP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF;②转移性肿瘤;③骨髓瘤;④侵袭性血管瘤;⑤外伤性VCF。值得注意的是,随着人们对其临床疗效与并发症的原因分析增多,许多作者提出了更加严格的适应症标准,其中Watts等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、明显且经X线、CT、MR证实为近期或进展性VCF效果最佳。一般认为PVP与PKP无绝对禁忌症,而相对的禁忌症有:①椎体压缩超过75%;②爆裂骨折或椎体后缘累及者;③成骨性转移;④凝血功能障碍者;⑤严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。四、硬化成形材料与设备目前使用的硬化成形材料骨水泥主要有两类:第一类不可降解骨水泥,以Polymethylmethacrylate(PMMA)最常用,其优点是粘度相对较低,注射相对较易,强度恢复较好,但注射后产热作用较明显,且组织相容性仍不十分明了;第二类可降解骨水泥,Hydroxyapatite(HA)使用较多,其优点是注射后产热作用较弱,生物相容性较好,但由于粘度大,注射难度大,尤其在PVP中使用较少。关于这两类骨水泥的特性与疗效、剂量等,文献进行了大量报道,也具有各种观点, Belkoff等研究认为PMMA与HA注射均能恢复其椎体强度,且剂量只需2ml左右,但PMMA不但能恢复而且能增强其强度,同时PMMA与HA椎体硬度均不能完全恢复,而Hitchon等认为PMMA与HA骨水泥疗效在增加椎体强度方面无明显差别,只是生物特性与并发症有所不同。目前临床应用最多的PMMA,①由于其不透X线特性不强,临床上多加入一定量的钡、钽或钨粉,以便在影像设备中显影更清楚;②PMMA的聚合可分为:稀薄阶段,粘稠阶段,硬化阶段,产热阶段。注射一般选在粘稠阶段迅速注入椎体,过迟很难注入,尤其PVP,由于PKP对注射阻力较小,因而可稍迟注入。产热多在注射后4-6min达到高峰,最高可达82℃。③配制比例,厂家推荐粉液比例为2:1。④关于剂量,目前采用4-10ml不等,Belkpoff等认为只需2ml即可完全恢复其强度。设备包括影像监视设备与穿刺设备,前者主要有“C”臂X线机或“C”臂X线机+CT,后者包括穿刺引导针、套管、手动钻、球囊扩张管、压力表等。五、操作技术(一)术前准备 除介入手术的一般常规外,术前应进行详细的X线、CT、MRI检查,以便明确VCF的诊断,此外CT可了解椎体塌陷程度、椎体边缘情况,而MRI则通过显示病变区的水肿情况来估计骨折时间,以便掌握严格的手术适应症,提高疗效,减少并发症。(二)穿刺部位 常规采用俯卧位,腰椎经椎弓根或椎弓旁、胸椎经肋骨头--椎弓间、第二颈椎以下经椎体前路、颈1-2经口穿刺。(三)手术过程 以腰椎为例,PVP在局部浸润麻醉后,由影像监视设备引导,用10-14G穿刺针行单侧椎弓根穿刺至椎体皮质时,借助外科锤穿入椎体,经透视或透视+CT扫描证实穿刺针位于椎体内,再注入造影剂了解静脉回流情况,然后将调制好的骨水泥在严密监视下迅速注入椎体内,2-3分钟内注完,并在骨水泥硬化前拔针。定位准确—穿刺针最佳位于椎体前1/3,且不能突破椎弓根内缘与椎体后缘,是提高疗效、减少并发症的关键。而PKP则在穿刺成功后,利用手动钻形成一通道,放入扩张球囊管,在影像设备监视下扩张球囊,在塌陷椎体接近恢复至正常高度时,向球囊移走后形成的空间注入骨水泥。有人提出术中还应监测血压等生命指标。(四)术后处理 应作CT扫描以评估贩水泥充填及渗漏,另外还需常规抗感染治疗,保护伤口,并留观2小时以上,如可疑渗漏应留观24小时以上。六、临床疗效PVP与PKP疗效主要体现在以下几方面:①解除或减轻疼痛,改善患者生活质量。②不同程度恢复椎体高度。③纠正后凸畸形。④解除或减轻压迫。⑤治愈大多数血管瘤。以疼痛症状的改善最为明显,文献报道也最多,有效率在60%-100%之间,其中Garfin等回顾1998至2000文献报道603个压缩性骨折椎体经PKP治疗后,随防0-18个月有效率达95%,发病3月内给予PKP治疗,椎体恢复高度达50%以上,而同时文献回顾PVP治疗有效率为70%-90%。Watts回顾55篇有关由骨质疏松及肿瘤病变引起的压缩性骨折经PVP或PKP治疗后有效率为67%-100%。PKP在恢复椎体高度、纠正后凸畸形、改善疼痛症状等方面较PVP疗效好;单侧注射骨水泥充填椎体50%以上或双侧注射骨水泥能提高疗效;6个月以内骨折疗效较好,6个月以后疗效明显下降,1-2周以内急性骨折PVP或PKP疗效尚不清楚。但Kaufmann等对不同病程的椎体骨质疏松性压缩骨折治疗前后疼痛程度、止痛剂应用情况进行多因素分析,认为其疗效与病程无关。必须指出的是,至今文献报道的临床疗效统计均是对实际工作中病例的统计,尚未见到经过严格科研设计与长期系统追踪的成组病例统计资料。七、并发症PVP与PKP并发症发率0-10%,且不同病因不同,其中骨质疏松症最少见,1.3%左右。主要见于以下几方面:①骨水泥渗漏,发生最多。Garfin回顾文献为30%-67%,Ryu等分析347个PVP治疗椎体发生率为26.5%。一般认为,渗漏多由于穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量过大、骨水泥太稀等到因素引起,且部位越高发生越多,转移性肿瘤与骨髓瘤等发生最多,骨水泥主要向椎旁软组织、椎间孔、椎间隙、椎体静脉及椎管内硬膜外等处渗漏,大多不引起明显症状,而少数可引起神经热损伤或脊髓、神经根压迫症状,渗漏量多且症状明显时应行手术减压。Ryu分析认为,渗漏对远期(3个月以上)疗效影响不大。严格操作规程,适当注射剂量且注射时高清晰监视设备或CT扫描及时发现是避免骨水泥渗漏的关键。②神经根热损伤,多由于骨水泥渗漏引起,发生较少,且主要引起短期疼痛加重,适当药物治疗一般可缓解。③肺栓塞少见,文献报道一例,多为骨水泥静脉渗漏所致,因而注射前应造影了解是否穿破静脉及把握注射适当时机,避免压力过大等。④肋骨骨折,少见,文献报道2例,多由于操作不当或严重骨质疏松等引起。⑤感染少见PKP与PVP比较,由于前者通过球囊扩张形成空腔,注射压力较低,因而骨水泥渗漏发生率明显降低;Lieberman等分析70个椎体PKP治疗骨水泥渗漏发生率为8.6%。八、展望Hitchon与Belkoff等等应用尸体椎体体外分组对比实验的方法对PMMA与HA在PVP中的力学特征进行研究,Belkoff等应用尸体椎体体外分组对比实验的方法对PMMA与HA的注射量与PKP的骨球囊扩张管的力学特征进行研究,提示PVP与PKP中硬化成形材料骨水泥及PKP的介入设备等基础研究有了长足进步。另外大量的病例报道也对PVP与PKP的临床疗效、并发症、操作技术等方面认识也有了进一步的提高。由于PVP与PKP的临床疗效都是通过对实际工作中的病例进行中、短期追踪分析获得的,没有经过严格的科研设计与长期系统的追踪,因而其临床疗效仍然不可靠。硬化成形材料骨水泥的治疗机理仍不完全清楚,骨水泥与骨质交界区的生物学反应及PVP与PKP是否会增加邻近椎体的潜在性骨折发生率仍未有系统的研究,即便进行了初步研究的骨水泥,也仍未获得统一、公认、可供临床应用的结论。目前的影像监视与穿刺、球囊扩张管等介入设备尚不能完全满足PVP与PKP发展的需要。因而,PVP与PKP的未来在某种程度上取决于能否在以上各方面的研究取得进展,尤其是新的生物相容性骨水泥(HA)的开发、相关基础研究的进展和透视CT等先进设备的问世。
介 入 科 简 介 我院在上世纪90年代初期率先在丹东地区开展肝癌、肺癌等肿瘤的介入治疗,是国内较早开展介入治疗的单位之一。介入科于2008年投资千万元巨资引进美国GE公司最新型介入设备Innova3100平板探测器DSA系统,是美国推出的全球第一台兼容型数字平板机,也是丹东地区唯一一台拥有3D旋转及CT功能的介入诊疗设备,在国内也处于领先行列。我科目前已全面开展了神经介入、血管介入、肿瘤介入的治疗,是目前国内开展介入诊疗技术较全面的专业科室。技术最专业、服务最周到、价格最低廉。一、神经系统疾病的介入治疗 1)缺血性脑血管病:脑血管狭窄所致的脑供血不足、短暂性脑缺血发作、偏瘫、眩晕、脑血栓等采用支架置入的方法进行治疗;急性脑梗塞(6~12小时以内)的介入溶栓治疗。 2)出血性脑血管病:脑动脉瘤,脑血管畸形等采用弹簧钢圈栓塞治疗。二、血管疾病的介入治疗 1)大血管病变:胸、腹主动脉瘤;主动脉夹层;布-加氏综合征等采用大支架置入等治疗。 2)周围动脉硬化闭塞:动脉硬化闭塞所导致的肢体麻木、发凉、疼痛、无力、变色、坏死等采用球囊扩张、支架置入、溶栓等方法进行综合治疗3)糖尿病足:糖尿病所导致的下肢缺血,坏死,破溃等采用球囊扩张治疗。4)下肢静脉血栓及肺栓塞:下肢静脉血栓导致的下肢肿胀、疼痛,采用滤器植入防止致死性肺栓塞,再进行溶栓治疗;肺栓塞综合介入治疗。 5)其它血管疾病:如肾动脉狭窄采用球囊扩张及支架治疗;肠系膜动静脉血栓的介入治疗、消化道出血、盆腔子宫大出血、咯血、外伤性出血的介入治疗。三、肿瘤及非血管系统疾病的介入治疗 包括肝癌、肺癌、肾癌、盆腔肿瘤、转移癌等各种恶性肿瘤的介入栓塞治疗;射频消融治疗、内照射(粒子植入)治疗;胰腺癌、梗阻性黄疸采用胆管引流及支架置入治疗;气管、食道及胃肠道的良、恶性狭窄支架置入治疗;脾功能亢进脾动脉部分栓塞治疗;CT下穿刺活检引流、肝肾囊肿穿刺引流、以及子宫肌瘤、子宫腺肌病的介入治疗、肝血管瘤栓塞治疗;不孕症输卵管再通术,椎体肿瘤、骨质疏松、压缩性骨折采用椎体成形术治疗,腰间盘突出症介入治疗、股骨头无菌坏死介入治疗。