天津市人民医院耳鼻喉科科普号

医脉通临床指南 2017-08-23 中华医学会呼吸学分会哮喘学组牵头召集呼吸科、耳鼻咽喉头颈外科、儿科、变态反应科等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订《上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》。 以下主要为该共识中关于慢性鼻－鼻窦炎(CRS)的诊断和治疗部分内容。 诊断 主要症状为鼻塞和黏脓鼻涕，次要症状为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。 主要体征为来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 鼻窦CT扫描显示窦口复合体或鼻窦黏膜病变，鼻腔鼻窦内软组织密度影。 治疗 1患者教育 CRS为复杂易复发疾病，且CRS常与下气道疾病关系密切，患者对疾病的知晓和对治疗的理解，是提高依从性和减少复发的关键因素。 2药物治疗 (1)鼻用糖皮质激素(INCS)：一线治疗药物，具有明显的抗炎和抗水肿作用，疗程至少3个月，喷鼻1～2次/d。布地奈德混悬液雾化吸入治疗亦为可选方案。 (2)口服糖皮质激素：可在术前使用3～5 d。有助于减少局部血管生成及毛血管通透性，进而减少术中出血及手术时间。 (3)抗生素：在慢性鼻窦炎患者的脓涕或分泌物病原学检查中发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或是其他病原菌时才推荐使用(EPOS2012指南推荐阿莫西林克拉维酸钾口服不少于2周)。大环内酯类抗生素的使用，目前看法有分歧。在血清IgE水平正常且EOS数量不多、不伴有息肉、手术后复发、炎症迁延不愈的患者，可酌情使用。但应密切关注该药的耐药性和不良反应。 (4)白三烯拮抗剂：适用于合并哮喘的CRS患者。 (5)鼻腔冲洗：EPOS将鼻腔冲洗列为CRS不伴息肉的A类推荐，冲洗可以将鼻腔的变应原、分泌物清除，改善黏膜纤毛清除功能，减轻涕倒流。推荐使用温生理盐水。 鼻腔鼻窦术后可短期使用3%高渗盐水，以减轻鼻腔黏膜水肿，但其对鼻黏膜的刺激比生理盐水高，黏液毡电解质失平衡，故不建议长期使用。 (6)黏液促排剂：此类药物可能具有稀化分泌物、改善纤毛活性、促进黏液排出等有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复等作用，但需循证医学证据支持。 3手术治疗 药物治疗3个月症状无改善可采用鼻内镜手术，手术目标是切除不可逆病灶并恢复鼻腔和鼻窦的通气引流功能，有助于药物到达窦腔控制黏膜炎症，鼻腔鼻窦黏膜应充分保留。如患者伴有明显的结构不良应同期处理。合并哮喘、阿司匹林不耐受等疾病的难治性CRS患者，术后复发率较高，需强化长期随访和术腔管理，并与下呼吸道炎症协同治疗，加强术后换药、全身及局部抗炎症治疗，以减少复发。

每年3月21日为世界睡眠日，今年的主题是“规律作息，健康睡眠”。睡眠呼吸障碍疾病不仅可以引起白天嗜睡、记忆力减退、注意力分散，驾驶疲劳、工作效率下降，还是诱发脑梗塞、糖尿病、高血压，心源性猝死等疾病的元凶。青年人“打呼噜”尤其需要引起重视，特别是肥胖者，这其实也是一种疾病：睡眠呼吸暂停低通气综合征。其病因包括：1、咽喉疾病，如咽喉肿瘤、扁桃体肥大、悬雍垂及软腭松弛、舌根肥厚；2，鼻部疾病，如鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、腺样体肥大；3，甲状腺功能减低；4，脑垂体功能异常，肢端肥大症；5，不宁腿综合征；6，肥胖低通气综合征；7，工作劳累，吸烟饮酒。所以青年人出现睡眠打鼾及呼吸暂停症状，应该到耳鼻喉科睡眠诊疗中心行全面检查，并积极诊疗，避免出现并发症，我们在临床中曾遇到一个男性，35岁患者，睡眠打鼾憋气10年，血压：收缩压最高220mmHg，在多家三甲医院心内科控制血压，除外继发性高血压，口服三种降压药，血压仍控制不佳，一直以为是家族性高血压，精神萎靡，工作不振，后来在我科咨询时了解到打呼噜也是病，才引起重视，经住院检查治疗后血压在不服药的情况将至正常，人也焕发了活力。目前鼾症的治疗措施主要为无创呼吸机治疗，和在严格掌握适应症情况下的手术治疗。本文系宋富存医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于腺样体肥大患儿，轻症者首选保守治疗，即通过鼻喷激素（不必过分担心，其安全性和有效性已被验证）、口服粘液促排剂和鼻腔局部理疗等手段治疗，大多能够有效的控制症状。但是，如果病程较长（超过3个月）或者症状较重（有严重的打鼾甚至出现睡眠呼吸暂停）就应该考虑及早手术治疗。 通常4岁以后手术更为安全（重症患儿应及早），目前手术均为内镜下微创手术，时间短，恢复快，痛苦小。过度拖延手术时机，往往造成家长不愿看到的后果。因为4-7岁是孩子面型发育的高峰期，而长期的张口呼吸，影响骨发育，会形成“腺样体面容”，即上颌骨变长，颚骨高拱，牙列不齐，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下颌下垂，表情淡漠。还会造成营养不良，发育矮小，反应迟钝等全身表现。因此，我们建议4-7岁彻底治愈腺样体肥大，以免影响今后的学习。 孩子一旦确诊腺样体肥大，父母应尽早积极治疗，根据病情严重程度，选择适宜的治疗方法，不要当断不断，给孩子带来终生的遗憾。

手术效果比较好的鼻部疾病包括慢性鼻窦炎、慢性肥大性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等。对于一些病程较短，症状较轻的患者可以先采取保守治疗，若保守治疗后症状仍未好转，疾病经久不愈，即应采用手术治疗了。目前正规大医院的鼻部手术均为鼻内镜下微创治疗，操作更精细，历时短，恢复快，鼻面部无伤痕，患者痛苦小。

眩晕症的患者应该到正规医院的耳鼻喉科或眩晕诊疗中心检查。有经验的眩晕专科医生通常会仔细询问您的病史，因此，准确陈述病史非常重要。您需要注意自己的以下发病特点：是否看东西天旋地转、旋转持续的时间、多长时间发作一次、是否有耳部不适、是否伴恶心呕吐、是否与改变体位有关，是否有偏头痛、晕车病史等。 当医生了解了您的具体发病情况以后，就会有针对性的选择需要做的检查。这些常见的检查包括：听力检查、听性脑干反应、耳声发射、40HZ、耳蜗电图、前庭功能、前庭肌源电位、耳石复位转椅、头核磁、血管彩超等。然后根据您的具体情况制定个性化的治疗方案，减少不必要的花费并提高诊断的准确性。 本文系刘吉祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

耳石症，临床上称为良性阵发性位置性眩晕。大部分患者发病表现为起床、后仰倒床或者在床上向某一方向翻身时、抬头、低头时引起天旋地转的感觉。眩晕发作时间短暂，几秒钟或几十秒钟。大多无明确诱因即发病，有些因外伤、猛然用力、内耳缺血造成，而有一部分病人，内耳功能受损，可能猛地打几个喷嚏，就不幸得了耳石症。

在很多人的观念中，睡觉打鼾很正常，其实不然，研究表明，鼾症是高血压的重要诱因。据统计，超过80%的顽固性高血压病人合并有阻塞性睡眠呼吸暂停。因此，鼾症不管，血压难控！通过生活方式干预和相应治疗，患者的血压会得到一定程度的改善，特别是夜间高血压会有良性的下降。更重要的是，夜间出现不良心血管事件（如猝死和心梗）的风险也随之降低。　　吃药后血压仍然无法降下来，请从鼾症入手检查。

2023-2-15上午门诊，一位70岁老哥，阳康后咳嗽音哑2个月，用药治疗，咳嗽好转，但音哑一直持续不缓解，自以为是阳康后遗症，未到耳鼻喉检查。近日音哑逐渐加重，在老伴催促下才同意看病，今天挂的门诊号就诊，行电子喉镜检查，发现单侧声带肿物，肿物欠光滑，建议其住院治疗，需活检明确肿物性质，考虑喉癌可能性较大。老哥仍然不重视，认为是“小病”，但他老伴很担心他的病情，要求马上住院。看到她家属的急迫心情，我也是联系病房，安排床位住院，拟转天安排活检手术。在此提醒各位，如果阳康后持续音哑，要及时到医院检查，以免耽误病情。天津市人民医院耳鼻咽喉头颈外科愿为广大患者提供优质医疗服务。

一、 临床定义： 慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周。 二、 临床分型： 慢性鼻-鼻窦炎临床可以分为两型：(1)慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)；(2)慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)。 三、症状 1．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。 2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。 四、检查 1．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。 2．影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。 诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描结果进行。对儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征。 五、病情评估 对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素、判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。这类评估方法比较多，有些也比较复杂，临床上可结合评估目的和实际情况采取必要的方法。 1．主观病情评估：采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)。按照VAS评分将病情分为：轻度0~3；中度>3~7；重度>7~10。若VAS>5，则表示患者的生活质量受到影响。也可采用鼻腔鼻窦结局测试-20(sino—nasal outcome test-20，SNOT_20)量表。 2．客观病情评估：常用方法有：(1)对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。(2)对感染和变应性因素的评价。(3)对伴发疾病与慢性鼻-鼻窦炎相互关联的评价。(4)对病变范围的评价：是评估病情严重程度的一项重要内容，主要根据鼻窦CT扫描来评定，推荐使用Lund-Mackay评分法。“海口标准”(1997)中的CRSsNP(I型)和CRSwNP(II型和III型)也可以作为对慢性鼻-鼻窦炎分型和病变范围评定的一种方法。(5)鼻内镜检查量化评估，采用Lund—Kennedy评分法。 六、药物治疗 （一）、抗炎药物 1．糖皮质激素 (1)鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。 （2)全身糖皮质激素：主要用于CRSwNP，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服。需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。 2．大环内酯类药物：14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎患者。推荐小剂量(常规剂量的1/2)长期口服，疗程不少于12周。 鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻黏膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用。 （二）、抗菌药物 慢性鼻．鼻窦炎伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，常规剂量，疗程不超过2周。 （三）、黏液溶解促排剂 可稀化鼻腔和鼻窦分泌物并改善鼻黏膜纤毛活性，有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用，推荐使用。 （四）、抗过敏药物 对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。 (五)、中药 中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，中药制剂作为治疗慢性鼻一鼻窦炎的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。 (六)、减充血剂 原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程