武汉市金银潭医院结核病科科普号

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核分枝杆菌感染人体后，由于免疫系统的作用，结核菌的繁殖受到了限制，并未出现结核病发病的症状，这个过程就是结核分枝杆菌潜伏感染。简单地说，没有典型的发热、咳嗽、盗汗等结核病症状和体征，胸片及胸部CT检查肺部无结核病灶，但结核菌素皮肤试验或结核感染T细胞检测结果阳性。 活动性结核病是指结核病灶属于活动期、发病期，这个时候的致病活性比较强，具有传染性，需要治疗，特别是活动性肺结核。这个时候一般查痰结核菌涂片阳性，说明有结核分枝杆菌排出,胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞,或者播散病灶,说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强，这个时候病灶属于活动期。 结核潜伏感染与活动性结核病有着密切的联系，结核潜伏感染部分可以进展成活动性结核病，部分结核潜伏感染者可能自愈，这与人体感染结核后的免疫状态有很大的关系。结核潜伏感染者可能随着年龄的增长、免疫力下降、营养差、劳累等因素，特别是患糖尿病、艾滋病、肿瘤等疾病，由于免疫功能差，潜伏在机体内的结核菌活性增强，就有可能快速发展为结核病。据统计，儿童结核潜伏感染发病风险明显高于成人，而成人感染后仅5%-15%发病。所以，建议1-15岁儿童、HIV阳性等结核潜伏感染者到正规专科医院预防治疗。 活动性结核病密切接触者应主动筛查结核感染，假如发现结核潜伏感染，要积极动态随访，需要预防性抗结核治疗者应积极配合。中国是一个结核病大国，全社会要重视结核病的防治，早期筛查出传染患者，切断传染源，争取早日“终结结核流行，自由健康呼吸”。

年近50岁的姚女士，2014年曾因右肾结核将右侧肾脏全部切除，术后仅抗结核治疗3月就停药了。今年2月份姚女士突然出现腰部持续性疼痛，伴双下肢放射痛，寝食难安，到我院就诊竟然是结核菌又侵犯了腰椎，腰椎被破坏还化脓了，医学上称“腰椎结核伴寒性脓肿”。 53岁的王先生，2012年曾患左肾结核，当年就做了左肾切除手术，手术后也仅服用了3个月结核药，自己以为病好了就停药了。今年5月份出现尿频尿痛，经检查确诊右肾也得了结核，并且发生了肾功能衰竭。 看来肾结核即使切掉坏肾，也不是万事大吉，由于使用抗结核治疗的时间太短，结核菌没有被彻底消除，导致结核病又继续损害了身体的其它的部位。 武汉市医疗救治中心重症结核科张丽主任医师提示：肾结核多发生在成年人，肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分，单侧肾多见，症状甚少，早期很难发现。假如在尿液中找到结核杆菌可以确诊。病情继续发展，可以出现明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，还可以出现血尿、脓尿、腰痛，食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等全身症状，也可能侵犯其他系统。 肾结核的病变过程非常缓慢，早期又不容易确诊，发展到后期，一侧的肾脏保不住了，就必须手术切除坏肾。 由于坏肾切除后，病人感觉舒服了，就以为自己的肾结核完全治好了，还有非结核专业医生的 指导错误，导致患者早期中断了抗结核治疗。恶果一般在几年后出现，结核病又复发了，结核病可以破坏对侧的好肾，导致肾功能衰竭。还有的身体的其它部位结核病复发。 因此，肾结核手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散，术后巩固治疗不能忽视。在抗结核治疗时必须坚持早期、联合、适量、全程和规律十字用药方针，抗结核方案18～24个月，在停止用药后，病人仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。 因此，肾结核术后亦需坚持抗结核药物治疗，完成抗结核疗程，以防结核播散和术后巩固治疗。 本文系张丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝炎初治结核病人抗结核治疗方案 肝炎结核病人对抗结核药物耐受性相对较差，最容易导致肝损害或肝功能异常而影响治疗及加重肝病，因此肝炎初治结核病人抗结核方案最好不用国家推荐的免费方案，也不要用HRZE方案，建议根据情况，推荐用异烟肼，利福喷丁，左氧，及乙胺丁醇治疗，注意复查肝功能情况。

结核性胸膜炎治疗过程中有少部分病人出现了胸膜瘤怎么办？根据形成胸膜瘤大小决定怎么处理：如果直径小于3.0CM可以观察，加强锻炼，原治疗方案不变如果直径大于3.0CM，可以考虑作CT或超声引导下肺穿介入治疗。如果至今大于6.0CM，也可以考虑在超声引导下作射频消融治疗

初治菌阳肺结核患者耐多药临床评估初治菌阳肺结核患者早期都给予送检了痰结核菌培养+药敏及耐药基因检测，初治菌阳肺结核患者最初大多给予HRZE方案治疗，大多患者治疗两月左右药敏实验出结果 问题1.药敏结核出现耐HR 或以上怎么办？2.耐药基因检测结果怎么评估？ 评估方法一：如果两月末复查痰结核菌阴性，胸片对比有明显吸收好转，临床症状消失或好转1.如果耐药基因检测没有耐多药，建议继续原方案治疗观察2.如果耐药基因检测也是耐多药，还是建议根据药敏情况调整治疗方案二：如果两月末复查痰结核菌阳性，不管其他检查结果怎么样，建议根据药敏情况调整治疗方案。三：如果两月末复查痰结核菌阴性，胸片对比有好转但不明显，临床症状有好转，1..如果耐药基因检测没有耐多药，建议告之病人和家属，征求患者和家属意见，可选择继续原方案治疗观察，也可以考虑根据药敏情况调整治疗方案。2.如果耐药基因检测也是耐多药，还是建议根据药敏情况调整治疗方案

CT引导下经皮肺穿术：经皮肺穿术是较成熟的操作技术，常用于肺和胸膜疾病的活检诊断，其标本的阳性率50-70%，诊断准确率达98%，但其不良反应及并发症近40%，主要是气胸和咯血及感染等，因此，临床开展不够普及，近几年来，医疗技术的进步和医疗设备的发展，CT引导下经皮肺穿术在临床中应用有提高。一：常用器材 活检枪， 14-18G， 长度10-15cm 切割针， 16-20G, 长度15-20cn 活检针, 16-20G， 长度15-20cm 同轴定位针，12-16G 长度10-15cm 治疗针 18-20 定表器：自制二：适应对象 （一）、肺内病变的应用 （1）肺内肿块（2）肺内结节病变（3）肺部弥漫性病变（4）肺间质纤维化（4）肺结核空洞（5）肺脓肿空洞（6）肺结核球、（7）结核干酪病灶（8）肺癌介入治疗 （二）、胸膜病变的应用（1）胸膜瘤、肿块（2）原因不明的胸膜疾病（3）反复大量胸水生长（4）局限性包裹积液（5）脓胸（6）胸膜结核瘤三：禁忌症 1）严重肺气肿 心功能不全或心肌梗死者。 2) 肺内血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤，因为可导致难以预知的出血并发症，但非绝对禁忌证。 3）有凝血机制障碍者。 4）结肠胸膜间位（只对14号针禁忌），因为结肠与肋膈角极为接近，穿刺时穿刺针易于刺进结肠腔内。

非结核分枝杆菌感染在临床中发现比例日益在上升应引起结核专业医师高度关注，非结核分枝杆菌感染与是否发病如何治疗，及结核分枝杆菌和非结核分支杆菌同时感染，怎么区分是否同时致病，哪个以优势菌致病很难去，关于这方面内容，我将继续定期发表个人总结供大家参考

之一：初治菌阳肺结核治疗两月以上痰结核培养结果示耐多药怎么办？大多分三种情况：复查：痰菌转阴 ，肺CT示肺内病变明显吸收好转，临床症状好转或消失建议：抗结核治疗方案不变 告之患者严密观察，每月查痰菌复查：痰菌菌量减少，肺CT肺内病变有吸收好转，临床症状有好转建议：告之患者有两个选择：一：更改为复治肺结核方案二：治疗方案不变，一月后复查根据情况再考虑复查;痰菌阳性 肺CT肺内病变无明显吸收，临床症状好转不明显建议：更改方案以上情况需在，经过专家级结核医师分析，结核专业医师指导下进行

男子感染艾滋病病毒一年后发病。 “世界艾滋病日”专家提醒：行动起来，向‘零’艾滋迈进。 按艾滋病的自然演变过程，从感染到发病一般有2～10年的潜伏期，但如今40岁的张先生，检查出艾滋病毒到发病仅间隔一年？如此快速的艾滋病进展，这是为什么呢？ 作为“瘾君子”的张先生，长期通过不洁针头静脉注射海洛因，近十年每年接受国家对高危人群的艾滋病免费筛查，一年前筛查出艾滋病病毒（HIV）阳性，当时CD4细胞数有350个/ul，拒绝接受艾滋病抗病毒治疗。不久前，张先生经120急救送往武汉市医疗救治中心，经检查诊断为全身播散性结核病、结核性脑膜炎、血播型肺结核、肝结核，复查CD4细胞数降至30个/ul，按诊断标准艾滋病已进入发病期。 “艾滋病和结核病相互促进病变进展、恶化，快速导致病人死亡。”武汉市医疗救治中心武汉市艾滋病专家组组长张丽主任介绍：“艾滋病病毒（HIV）侵入人体，让人体的免疫系统‘全面崩溃’，使机体处于严重的免疫缺陷状态，完全丧失自卫防御能力，为结核病侵犯人体‘扫清’了道路，中国属于结核病大国，因此结核病和艾滋病狼狈为奸。” 普通人群感染结核后大多数处于不发病的潜伏感染状态，一生中只有10%的机率进展成活动性结核病；而HIV感染者感染结核后，每年就有10%的机率进展成活动性结核病，且该机率随着患者免疫缺陷的不断加重而提高。 随着艾滋病患者的增多，张丽主任提醒各位：希望大家洁身自好，远离毒品，使用安全套，避免感染艾滋病，从而减少患结核病的机率。艾滋病病毒携带者更应加强对结核感染的预防及筛查，早期发现，及时治疗，以延缓进入艾滋病发病期，减少危险！行动起来，向‘零’艾滋迈进！

结核病诊疗与预防进展 武汉市医疗救治中心 陈南山 结核病困扰人类已有上千年的历史，至今仍是严重的公共卫生问题。全世界因结核病而死亡的人数比所有传染病死亡的总和还要多。耐多药结核病及近年出现的超级耐药菌则有可能使结核病再度成为“不治之症”，艾滋病的出现更是加剧了全球结核病的流行。我国政府对此给予了高度重视，并向全世界作出控制结核病的庄严承诺。目前我国是除印度外的全球结核22个高负担国家之一。早在上世纪八十年代，美国、日本、欧洲发达国家经分析本国结核病发病与治疗情况后宣布，在本世纪二、三十年代消灭结核病。然而到现在这些国家的结核病不仅没有被消灭，反而有增无减，特别是耐药结核的出现，结核合并症的增加，更加重了控制与消灭结核病的难度。一、什么是结核病及人体感染结核杆菌后是否会发病？ 结核病是由结核分支杆菌感染人体后，经与人体相互作用而造成的一种疾病。人体除头发、牙齿与指甲不患w结核病外，其它任何部位均可患结核病。现今有三分之一以上的人均感染了结核菌，但大多数均不会患病，感染者中只有10%可以发展为结核病。这与以下因素有关：感染细菌的数量、细菌的毒力、变异菌、耐药菌，人体的抵抗力、免疫力、人体是否合并其它疾病等条件。在结核病中肺结核病约占70~80%，其它部位的结核相对较少，但也有极少数人患全身多部位的重症结核病。通常所说的有否传染性，主要是指肺结核是否具有传染性。任何传染病的传播都需要三个条件，即传染源、传播途径、易感人群。痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性。他们通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔将结核菌喷出体外，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。据统计没经治疗的痰菌阳性的肺结核病人每年至少可传染10~15个人而使其患活动性结核病。由此可见，早期发现结核病人显得尤为重要。实践证明痰菌阳性的肺病人经抗结核治疗7~14天时，即使仍然排菌，但其细菌的毒力减轻了，细菌量也极速降低了，从而使传染性大大降低或无传染性。这说明了治疗新发现的病人是最好的预防及控制结核病的方法。二、结核病的分类与分型（附典型CT影像学图片） 结核病分类与分型经历了几次大的改进，这里就不仔细介绍，只讲现今国家的分类法。1、原发性肺结核病（Ⅰ型肺结核病）：结核菌初次侵入人体肺脏后，引起病理改变，且有临床表现者，称为原发型肺结核病。原发型肺结核病多见于儿童，青少年约占20%左右。近年来原发型肺结核病的发病年龄后移，成人原发型肺结核病有增多的趋势。原发型肺结核病包括原发综合征和支气管淋巴结结核。初感染者中90%以上不经过治疗而自然痊愈，其对儿童发育生长不产生影响。本院设有专门的儿童结核病科。2、血行播散型肺结核（Ⅱ型肺结核病）分三类：即急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 亚急性血行播散型肺结核（亚急性粟粒型肺结核） 慢性血行播散型肺结核（慢性粟粒型肺结核） 此类结核病的临床症状多较重，易发展为全身重症结核及结核性脑膜炎。凡临床诊断急性血行播散型肺结核者常规行腰椎刺术送检，必要时行头颅MRI检查，可发现无脑膜炎症状的结核性脑膜炎。本院设有专门的结核性脑膜炎科。3、继发性肺结核病（Ⅲ型肺结核病）此型最多见，占肺结核病中的90%，其中包括四种特殊类型 干酪型肺炎 结核球 支气管结核 慢性纤维空洞型肺结核本院设有呼吸介入科、重症结核科等科室收治此类患者。4、结核性胸膜炎（Ⅳ）5、肺外结核病（Ⅴ）三、结核病的诊断方法1、病史的采集： 要注意既往史、接触史、卡介苗接种史及卡疤与卡痕是否存在，以往抗结核用药史及用药规则情况，是否中断，疗程如何等。结核病的症状与体征有时不典型，甚至有的完全没有症状，而是在体检或就诊其他疾病时而被发现的。有四分之一的患者经胸部X线检查发现肺部有钙化点，这是人体多次少量感染了结核杆菌，而人体抵抗力强而自愈了。2、结核菌素皮肤试验： 分旧结核菌素试验（OT）与结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。价值评价：有假阳性与假阴性，对小儿强阳性者有诊断意义，对成人即使强阳性也只能说明有结核杆菌感染的证据。3、DNA环介等温扩增（LAMP）新技术：临床上常用检出结核杆菌的方法是痰涂片抗酸染色和痰结核菌培养。但痰涂片敏感性差，痰培养费时且阳性率低。LAMP是新进推出的一种便捷、特异、灵敏、快速的新型核酸基因扩增检测技术。4、γ—干扰素释放试验（IGRAS）：人体初次感染结核菌后体内会存在致敏淋巴细胞，当人体再次接触结核菌抗原后，致敏的淋巴细胞就会迅速活化为效应性淋巴细胞，并产生水平较高的细胞因子，其中最重要的细胞因子为γ—干扰素，因此γ—干扰素的水平可以作为诊断结核病和结核潜伏感染的一项指标。γ—干扰素释放试验（IGRAS）主要包括全血ELISA法和酶联免疫斑点法（T SPOT—TB）两种方法。目前我国PPD皮试液缺乏，可用此检查方法代替，但其价格高，仍有假阴性与假阳性出现。5、结核抗体与结核芯片、血沉检测：6、结核分支杆菌检测：痰、脓液、体液、坏死组织涂片抗酸染色测及培养。7、组织病理学检查：8、X线平片检查；9、胸部CT检查：10超声检查：11、骨关节、头颅等处的MRI检查：12、纤维支气管镜检查：13、胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜等检查：14、开胸活检：四、结核病的治疗方法及治疗原则：1、药物治疗：2、介入治疗：3、外科治疗：4、免疫治疗：5、中医药治疗：6、结核病治疗要特别强调五大原则 结核病临床上有初、复治、耐药之分，病人有排菌和不排菌之别。因此，一个合理正规的化疗方案必然有合理的杀菌药和剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病。⑾早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难。未收录医院结核病科朱苏宝②联合：无论初治还是复治患者均要联合用药，联合用药必须要联合二种或二种以上的药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。③适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒副作用。④规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。⑤全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，全疗程一年或一年半。最短不少于6个月或10个月。五、耐药结核病：1、单耐药：指结核杆菌只对一种抗结核药物耐药；2、多耐药：指结核杆菌耐H或R及其他一种或几种抗结核病耐药；3、耐多药：指结核杆菌同时耐H及R包括或不包括其他抗结核病药物：4、超级耐药：指结核杆菌同时而H、R、氨基糖类至少一种、喹诺酮类至少一种药物。六、抗结核药物：1、异烟肼2、利福平胶囊及注射剂3、链霉素4、乙胺丁醇5、对氨基水杨酸钠6、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺7、氨硫脲8、环丝氯酸9、卷曲毒素10、卡那毒素11、结核放线菌素12、吡嗪酰胺13、氟喹诺酮类药物14、利福霉素类（利福喷叮、利福布叮）15、对氨基水杨酸异烟肼（结核清）16、抗结核药物复合制剂17、丁胺卡那毒素18、氯苯吩嗪19、β类酰胺抗生素和β类酰胺酶抑制剂的联合应用20、新的大环内酯类21、利奈唑胺22、亚胺培南/西司他丁。当然现还有新药在不断研究中。七、抗结核药物副反应及处理：（一）常见不良反应：1、胃肠道反应2、电解质乱3、肝脏毒性4、耳毒性和前庭功能障碍5、肾脏毒性6、关节痛或肌肉酸痛7、血液系统损害8、惊厥9、外周神经炎10、视神经炎11、精神症状12、甲状腺功能紊乱13、过敏反应（二）处理原则：1、认真对待和监测抗结核药品引起的不良反应是防止或避免发生严重不良反应的最好预防，因此要做到早期发现，及时诊治。2、如果药品不良反应轻微，未引起肝肾功能、血尿常规异常，可采取对症措施，在继续抗结核治疗的同时密切观察并检测不良反应，必要时可予药品辅助治疗或由专科医生适当调整剂量或治疗方案等；但要严格掌握由于药品引发不良反应所致的更换抗结核药品或中断治疗的指征。3、严重不良反应：如高热、皮疹、皮肤黄染、听力改变、尿少或精神症状等应立即就诊，并同时停用所有抗结核药品，住院治疗，必要时请专科医生会诊共同救治。对婴幼儿语言叙述不清者，一般不用乙胺丁醇和氨基糖苷类药物。对小于18岁者，喹诺酮类慎用或不用。八、结核病的预防措施 肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前，所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源，这也是防治结核病的最主要措施。? 1 结核病的预防措施主要有以下三种? 1.1 尽早发现病人，实行DOTS这是目前结核病防治的最重要的措施，因为它能直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是：①.有结核病症状的人尽快到当地结核病防治机构就诊，及早进行确诊；②.一旦确诊为活动性肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗，治疗成功的关键是完成全疗程，不要中途停药，中途停药不仅会导致治疗失败还会产生耐药，危害他人。? 1.2 接种卡介苗卡介苗是一种减毒、弱毒的活菌疫苗。通过人工的方法，使未受感染的人产生一次轻微的感染，没有发病的危险，又可以产生抵抗结核病的能力，减少结核病的发生。在结核病发病率较高的地区，接种卡介苗在预防结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病，如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。卡介苗接种的主要对象是新生儿、婴幼儿。卡介苗接种被称为“出生第一针”，在产院、产科出生的新生儿一出生就应接种。如果出生时没有及时接种，在1岁以内一定要到当地结核病防治机构或其他卡介苗接种站去补种。? 1.3 已感染者的预防治疗对已经感染结核菌的人，用抗结核药物预防结核病的发生是非常有效的。在我国高感染率的情况下，应对以下特殊人群或重点对象进行药物预防，这样可以减少结核病的发生:①.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者。②.与新诊断传染性肺结核病人有密切接触的结核菌素阳性幼儿和青少年。③.未接种卡介苗、5岁以下结核菌素试验阳性的儿童。④.结核菌素试验阳性的下述人员：糖尿病病人、矽肺病人、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者、接受免疫抑制疗法者。⑤.X线胸片有非活动性结核病变而又没有接受过抗结核治疗的人。⑥.结核菌素试验强阳性者。?九、菌阴肺结核的相关问题：1、诊断标准?①具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②诊断性抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR及探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核样病变；⑦BALF检出抗酸杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。以上具备①~⑥中的3项或⑦~⑧中任何1项即可确诊。2.我国菌阴肺结核病诊断现状 我国结核病诊断工作中正在应用的诊断标准有三个：（1）《内科学》中的肺结核病诊断标准；（2）中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”和“中国结核病分类法”，（3）中华人民共和国卫生部2008年1月16日发布的肺结核诊断标准[5]。 尽管有这三个标准，肺结核诊断和治疗指南中还特别制订了菌阴肺结核诊断的八条标准，但这些标准在结核病诊断实际应用中存在许多令人困惑的问题--菌阴肺结核的诊断困难—特别是细菌学和病理学都无法取得阳性结果的病人。也就是说，当前肺结核病的诊断标准还没有解决菌阴肺结核诊断的难题。3.“菌阴”肺结核诊断困难的原因 从理论上讲，任何结核病人都是可以取得细菌学和病理学依据的。但实际工作中受到很多因素的影响：① 结核病人的临床表现差别很大，随着社会经济条件的改善和民众卫生保护意识的提高，因典型结核病临床表现就诊的病人越来越少。有的病人根本没有咳嗽、咳痰的表现，无痰可查。② 影像学上异病同影和同病异影的情况非常多见。临床医师对结核病是常见病的认识淡薄，忽略结核病的相关检查。③ 获取临床标本的技术水平程度高低在不同等级不同地区的医院之间差异很大。④不是所有病人或病人家属都能接受或允许使用有创性获取标本的方法；即使是尸检标本也不是想取得就能取得。⑤ 进一步的细菌学检查取得阳性结果未必一定是结核病。（培阳痰标本中非结核分枝杆菌约占5%）⑥病理学往往有不典型或难以界定的结果（如报告慢性肉芽肿性炎症）。⑦诊断性抗结核治疗有效也有少数属于过诊，不同病人“治疗有效”的时程也不一样。⑧ 肺结核病可以与其它疾病同时存在，合并肺部感染、肺癌、尘肺等都是常见的。有尸检报告一个病人同时存在多种疾病。我们追求的好的诊断方法，实际上是正确率高的方法，不是绝对的“金标准”（包括所有疾病都如此）。4、菌阴肺结核诊断中要注意避免的几个问题①不要把结核病当成少见病。②要避免“诊断A则排除B”的诊断思维模式。任何事物都存在量、质、概率的辩证关系。多病并存的情况也是常见的。诊断了其它疾病并不一定能排除结核病诊断。同理，诊断了结核病也不一定能排除其它疾病。③不要为了证实一个还不能确定存在的恶性疾病而延误甚至放弃一个可治愈疾病的治疗。要注意处理好可短期治愈、需较长时间治愈、难以治愈、无法治愈的疾病之间的诊断检查和治疗之间的顺序安排。十、诊断性抗结核治疗的判断标准 1.以下情况可诊断性抗结核治疗：① 肺部炎性影像+典型的肺结核病呼吸系统及全身临床表现，短期内未找到其它疾病的病因学或病理学依据。② 典型的肺结核病的X线表现，病变多形态、分布多部位、出现在两肺上叶尖后段、两下叶背段及后基底段，短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。③ 肺部炎性影像+抗感染治疗无效或疗效不佳。④肺部病变影像 + 不典型慢性炎性病理改变，短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。⑤ 肺部病变影像 + 免疫学依据，无抗结核治疗史。或有结核治疗史，肺部出现新鲜病灶或病灶周围炎改变或出现新的空洞。（包括已找到其它疾病病原学或病理学依据者。其中血象升高、感染中毒表现明显或找到其它病原学依据者先行抗感染治疗）2.关于诊断性抗结核治疗的时程的建议 大多数结核病人在治疗一周内症状明显改变，胸片上的明显改善通常需要1-2个月。但如果出现类赫氏反应者有可能2-3个月无明显改善，其中少数病人要等到3个月以后才有明显改善。所以诊断性抗结核治疗的时程建议以两个月为宜，遇上类赫氏反应者应将时程延长到4个月。十一、结核病治疗相关问题： 1 所有为结核病患者提供治疗的从业者都担负着极其重要的公共卫生职责。为了完成好这一任务, 从业者不仅能够提供恰当的治疗方案, 还要具有评估病人对方案的依从性及提高病人依从性的能力。通过努力保证病人对方案的依从性以完成治疗。? 2 所有未接受过治疗的患者(包括HIV 感染者) 都应使用国际认可的已知生物利用度高的第一线药品的治疗方案。初始阶段应进行2 个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇的治疗。首选的继续期方案是进行4 个月的异烟肼和利福乎治疗。如果此方案影响病人治疗依从性, 继续期使用6 个月的异烟肼和乙胺丁醇也是一个备选方案, 但这一方案有较高的失败率和复发率, 尤其是对合并HIV 感染者。抗结核药物的使用应同国际建议相符合。强烈推荐采用两种(异烟肼和利福平), 三种(异烟肼、利福平及吡嗪酰胺)及四种(异烟肼、利福平, 吡嗪酰胺及乙胺丁醇)的固定组合药物制剂, 尤其是在没有进行生物利用度测定的前提下。? 3 为了提高和评估依从性, 建立在满足病人需求和医患相互尊重基础上的以病人为中心的治疗管理方法应推广到全部病人。监管和支持应区分性别和年龄, 并且要采用包括病人建议和教育在内的全面有效的干预和支持服务。以患者为中心的战略重点是采取措施来评估和提高治疗依从性以及在出现不依从的情况下采取的调整措施。这些措施应该按照每位患者的不同情况来制定并且为患者和医生双方所接受。这些措施包括由一名负责任的能够被患者和卫生体系所接受的医务人员直接面视患者药物服用情况(直接观察治疗DOT)。? 4 所有患者都应接受治疗效果的监测, 至少分别在初始阶段(2 个月)治疗完成时、5 月末和治疗结束三个时间段各进行两次痰涂片镜检, 并以此对肺结核患者作出最好的诊断评价。? 5 应保留全部患者的药物使用、细菌学反馈及不良反应的书面记录。? 6 在HIV 高感染流行区及结核病和HIV 感染同时存在的地区, 所有结核病患者进行HIV 咨询和检测应作为日常管理项目。? 7 应对所有感染HIV 的结核病患者进行评估以确定在结核病治疗过程中是否需要进行抗逆转录酶病毒治疗。对有治疗指征的患者应适当安排抗逆转录酶病毒药物治疗管理。? 8 应掌握所有建立在以下基础上的患者耐药性情况评价: 治疗史、耐药菌株接触史及社会上耐药菌株的流行情况。应对治疗失败及慢性排菌病例的患者进行耐药性评估。对于被认为可能出现了耐药的患者应尽快进行异烟肼、利福平及乙胺丁醇的药物敏感检测。? 9 对感染耐药菌株的结核病患者[特别是耐多药(MDR)者]应采用二线抗结核病药物进行治疗。十二、影响抗结核化疗效果的因素 （一）、病灶中结核菌的代谢状态 1978年通过实验，观察到结核病灶中有四种结核菌菌群。A群是正处于生长繁殖、代谢旺盛的菌群，INH、SM、RFP等抗结核药物都能迅速将之杀灭。B群是大部分时间处于代谢低下、呈半静止状态，但可在较短时间内（约1小时）发生突然生长繁殖的菌群。当其处于静止状态时，抗结核药物几乎没有作用，只有当它在生长繁殖时，药物才能将之杀灭。由于RFP在接触结核茵l小时后就有杀灭作用，这种可短暂生长繁殖的菌群只能被RFP杀灭，其他抗结核药物对它均无杀灭作用。C群是存在于巨噬细胞内或空洞内偏酸环境中、生长繁殖缓慢、代谢低下的菌群，只有PZA能杀灭这种菌群。D群是完全处于静止休眠状态的菌群，任何药物对其都不起作用。这种菌群数量很少，人体免疫力已足以消灭。山东省胸科医院结核内科郭新美B、C菌群不易被一级药物杀灭，称为“顽固菌”或“持续存活菌”。结核病经化疗痊愈后的病变复发，就可能是这些细菌所引起。消灭“顽固菌”的办法有二：一是采用既有杀菌作用（能杀灭正在生长繁殖的菌群的药物，如INH、RFP、SM）又有灭菌作用（能杀灭生长代谢低下的菌群的药物，如RFP、PZA）的药物组合方案；二是将治疗时间延长到1年或更长，以期达到使“顽固菌”被杀灭、病变不致复发的目的；三是若病变局限又无禁忌症，可考虑手术切除病灶，然后再行抗结核化疗。（二）、耐药性 结核菌对抗结核药物产生耐药性后，耐药菌不受药物的影响，仍然继续繁殖，数量不断增多，最终可取代全部敏感菌，使病变不断发展，导致化疗失败。 结核菌的耐药性分为原发、继发两种。继发耐药性是因为化疗不合理，如单一用药或不规律用药而产生的。原发耐药性是以往从未应用抗结核药物治疗过的病人排出的耐药菌引起的，其发生原因有二：一是被有继发耐药菌病人排出的耐药菌传染所致；二是感染的结核菌发生自然突变所致。前者是主要原因，因此原发耐药病例的多少也在一定程度上反映了该地区继发耐药病例的多少，合理化疗和严格管理好排菌病人，可以减少原发耐药病例的发生。我国的原发耐药病例约占结核病人的10%左右。由于结核菌群中存在一定数量的自然变异耐药菌，故病变中菌量越大，存在的变异耐药菌也越多。药物对之不敏感，势必影响化疗效果。预防细菌产生耐药性的措施是：①适量用药，使药物在血中达到有效的剂量浓度，迅速减少菌量。②联合用药，不同药物对结核菌的作用不同，在体内的分布不同，联合用药就可有效地杀灭或抑制结核菌。（三）、环境因素1.解剖学方面：由于结核病变的部位、性质不同，病灶中结核菌的数量也不同，这也影响药物的作用和效果。早期病变的肺泡内， 有炎性细胞浸润和纤维渗出，细菌在这种环境下代谢活跃，药物对之最能发挥杀灭或抑制作用。病变进展为干酪坏死、干涸硬化或被纤维组织包绕，或因不与支气管相通而缺氧、环境偏酸性，细菌在这些环境中，代谢多不活跃而处于静止、半静止状态，有些药物对之就不能发挥作用。在新形成的空洞内，细菌大量存在且代谢活跃，如无强有力的药物加以杀灭，极易变为耐药菌而影响化疗效果。此外，不同药物在各组织中分布及穿透各种生物膜的能力不同，这也是药物效果受解剖学影响的生物因素。2.生物化学方面：环境的酸碱度和氧分压的高低，是影响药物抗菌作用的主要生化因素。一般药物在中性环境中的制菌效果最好；SM在偏碱、PZA在偏酸的条件下效果最好。药物对在氧分压高处的细菌比在氧分压低处的细菌更有效。（四）、药物因素1.剂量：药物的剂量必须适够，使血中的药物浓度足以杀菌或抑菌， 但不一定保持不变的浓度，关键在于能使药物在血中达到高峰浓度，以达到最高有效的杀菌或抑菌效果。这也是抗结核药物日剂量顿服的效果优于分服的理论根据。2.药物浓度：如前所述，在药物常规剂量下，血中或细胞内的药物浓度达到试管内最低抑菌浓度（MIC）至少10倍以上，才有杀灭结核菌的作用。如在10倍以下，仅有抑菌作用。INH、RFP、SM、PZA是杀菌药，其余均为抑菌药。抑菌药在联合化疗中，可达到增强其他药物疗效及延缓耐药菌产生的作用。3.药物作用于细胞内外的效应：结核菌侵入人体后，为巨噬细胞所吞噬，并可在细胞内繁殖。有些细胞内的细菌可被释放到细胞外繁殖。INH和RFP有较高的渗透力，能进入细胞内。它们在细胞内外的药物浓度都可达到最低抑菌浓度的10倍以上，以杀灭结核菌，故为“全杀菌药”。SM不能穿过细胞壁进入细胞内，又不适于细胞内的酸性环境，只有在细胞外偏碱性的环境中，药物浓度才可达到最低抑菌浓度10倍以上。PZA虽可进入细胞内，药物浓度能达到其最抵抑菌浓度的10倍以上，但在细胞外中性及偏碱性环境下不能发挥作用，故SM、PZA是“半杀菌药”。 肺结核排菌病人一般在开始化疗不久， (0.5～2.3月内)痰菌就阴转。这是因为细胞外代谢旺盛的结核菌很快被抗结核药物所杀灭，菌量迅速减少。因此，痰菌阴转是细胞外细菌被杀灭的标志，也是化疗近期疗效的考核指标。如果化疗方案不尽合理或过早停药，存在于细胞内的结核菌还不能完全被杀灭而可能再重新繁殖，痰菌又可转为阳性，亦即细菌复发。因此，可以认为复发率的高低是衡量细胞内结核菌杀灭程度的标志，也是化疗远期疗效的考核指标。但有空洞的病人虽经正规治疗，有时需3个月或以上才能转阴。 实践资料证明：包括INH、SM和PAS(或EMB或TB1)的标准化疗方案中，含有1.5个杀菌药，杀灭细胞外的结核菌需3～6个月，较完全地杀灭细胞内结核菌需12个月。为此，标准化疗方案至少用12个月，含INH、RFP等二个以上杀菌药的方案，杀灭细胞内的结核菌至少需6个月，亦即短程化疗至少需6个月。（五）、机体因素 年龄、性别、营养状态、情绪和体力、内分泌变化、遗传因素、异烟肼乙酰化类型、机体免疫状态以及其他疾病等，都对结核病的发生具有临床和流行病学的重要性，这些因素在一定程度上也影响化疗的效果。临床工作中仍须给予一定的重视，以进一步提高化疗效果。（六）、医源性因素：1、延误诊断；2、治疗方案选择不合理；3、未对患者进行督导管理；4、出现药物副反应后未及时处理或未正确处理；5、随意增减药物种类或用药剂量；6、未对患者进行定期的观察与门诊治疗等。（七）患者方面原因：1、过早中断；2、不按时用药；3、不定期复诊；4、出现药物副反应后不就医等。十三、结核病健康教育目标人群及健康教育内容：（一）健康教育目标人群：1、各级领导：2、结核病人：3、医务人员：4、密切接触者：5、普通公众：6、学生7、流动人口：8、HIV、糖尿病人、老年人、接受免疫抑制治疗人群：9、监狱劳教人员。（二）教育内容：肺结核是一种严惩危害人民健康的慢性呼吸道传染病；咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血丝，应怀疑得了肺结核；只要坚持治疗，绝大多数肺结核患者是可以治愈的。