武汉市金银潭医院结核病科科普号

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核分枝杆菌感染人体后，由于免疫系统的作用，结核菌的繁殖受到了限制，并未出现结核病发病的症状，这个过程就是结核分枝杆菌潜伏感染。简单地说，没有典型的发热、咳嗽、盗汗等结核病症状和体征，胸片及胸部CT检查肺部无结核病灶，但结核菌素皮肤试验或结核感染T细胞检测结果阳性。 活动性结核病是指结核病灶属于活动期、发病期，这个时候的致病活性比较强，具有传染性，需要治疗，特别是活动性肺结核。这个时候一般查痰结核菌涂片阳性，说明有结核分枝杆菌排出,胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞,或者播散病灶,说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强，这个时候病灶属于活动期。 结核潜伏感染与活动性结核病有着密切的联系，结核潜伏感染部分可以进展成活动性结核病，部分结核潜伏感染者可能自愈，这与人体感染结核后的免疫状态有很大的关系。结核潜伏感染者可能随着年龄的增长、免疫力下降、营养差、劳累等因素，特别是患糖尿病、艾滋病、肿瘤等疾病，由于免疫功能差，潜伏在机体内的结核菌活性增强，就有可能快速发展为结核病。据统计，儿童结核潜伏感染发病风险明显高于成人，而成人感染后仅5%-15%发病。所以，建议1-15岁儿童、HIV阳性等结核潜伏感染者到正规专科医院预防治疗。 活动性结核病密切接触者应主动筛查结核感染，假如发现结核潜伏感染，要积极动态随访，需要预防性抗结核治疗者应积极配合。中国是一个结核病大国，全社会要重视结核病的防治，早期筛查出传染患者，切断传染源，争取早日“终结结核流行，自由健康呼吸”。

年近50岁的姚女士，2014年曾因右肾结核将右侧肾脏全部切除，术后仅抗结核治疗3月就停药了。今年2月份姚女士突然出现腰部持续性疼痛，伴双下肢放射痛，寝食难安，到我院就诊竟然是结核菌又侵犯了腰椎，腰椎被破坏还化脓了，医学上称“腰椎结核伴寒性脓肿”。 53岁的王先生，2012年曾患左肾结核，当年就做了左肾切除手术，手术后也仅服用了3个月结核药，自己以为病好了就停药了。今年5月份出现尿频尿痛，经检查确诊右肾也得了结核，并且发生了肾功能衰竭。 看来肾结核即使切掉坏肾，也不是万事大吉，由于使用抗结核治疗的时间太短，结核菌没有被彻底消除，导致结核病又继续损害了身体的其它的部位。 武汉市医疗救治中心重症结核科张丽主任医师提示：肾结核多发生在成年人，肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分，单侧肾多见，症状甚少，早期很难发现。假如在尿液中找到结核杆菌可以确诊。病情继续发展，可以出现明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，还可以出现血尿、脓尿、腰痛，食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等全身症状，也可能侵犯其他系统。 肾结核的病变过程非常缓慢，早期又不容易确诊，发展到后期，一侧的肾脏保不住了，就必须手术切除坏肾。 由于坏肾切除后，病人感觉舒服了，就以为自己的肾结核完全治好了，还有非结核专业医生的 指导错误，导致患者早期中断了抗结核治疗。恶果一般在几年后出现，结核病又复发了，结核病可以破坏对侧的好肾，导致肾功能衰竭。还有的身体的其它部位结核病复发。 因此，肾结核手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散，术后巩固治疗不能忽视。在抗结核治疗时必须坚持早期、联合、适量、全程和规律十字用药方针，抗结核方案18～24个月，在停止用药后，病人仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。 因此，肾结核术后亦需坚持抗结核药物治疗，完成抗结核疗程，以防结核播散和术后巩固治疗。 本文系张丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝炎初治结核病人抗结核治疗方案 肝炎结核病人对抗结核药物耐受性相对较差，最容易导致肝损害或肝功能异常而影响治疗及加重肝病，因此肝炎初治结核病人抗结核方案最好不用国家推荐的免费方案，也不要用HRZE

结核性胸膜炎治疗过程中有少部分病人出现了胸膜瘤怎么办？根据形成胸膜瘤大小决定怎么处理：如果直径小于3.0CM可以观察，加强锻炼，原治疗方案不变如果直径大于3.0CM，可以考虑作CT或超声引导下肺穿介入治疗。如果至今大于6.0CM，也可以考虑在超声引导下作射频消融治疗

初治菌阳肺结核患者耐多药临床评估初治菌阳肺结核患者早期都给予送检了痰结核菌培养+药敏及耐药基因检测，初治菌阳肺结核患者最初大多给予HRZE方案治疗，大多患者治疗两月左右药敏实验出结果 问题1.药敏结核出现耐HR 或以上怎么办？2.耐药基因检测结果怎么评估？ 评估方法一：如果两月末复查痰结核菌阴性，胸片对比有明显吸收好转，临床症状消失或好转1.如果耐药基因检测没有耐多药，建议继续原方案治疗观察2.如果耐药基因检测也是耐多药，还是建议根据药敏情况调整治疗方案二：如果两月末复查痰结核菌阳性，不管其他检查结果怎么样，建议根据药敏情况调整治疗方案。三：如果两月末复查痰结核菌阴性，胸片对比有好转但不明显，临床症状有好转，1..如果耐药基因检测没有耐多药，建议告之病人和家属，征求患者和家属意见，可选择继续原方案治疗观察，也可以考虑根据药敏情况调整治疗方案。2.如果耐药基因检测也是耐多药，还是建议根据药敏情况调整治疗方案

CT引导下经皮肺穿术：经皮肺穿术是较成熟的操作技术，常用于肺和胸膜疾病的活检诊断，其标本的阳性率50-70%，诊断准确率达98%，但其不良反应及并发症近40%，主要是气胸和咯血及感染等，因此，临床开展不够普及，近几年来，医疗技术的进步和医疗设备的发展，CT引导下经皮肺穿术在临床中应用有提高。一：常用器材 活检枪， 14-18G， 长度10-15cm 切割针， 16-20G, 长度15-20cn 活检针, 16-20G， 长度15-20cm 同轴定位针，12-16G 长度10-15cm 治疗针 18-20 定表器：自制二：适应对象 （一）、肺内病变的应用 （1）肺内肿块（2）肺内结节病变（3）肺部弥漫性病变（4）肺间质纤维化（4）肺结核空洞（5）肺脓肿空洞（6）肺结核球、（7）结核干酪病灶（8）肺癌介入治疗 （二）、胸膜病变的应用（1）胸膜瘤、肿块（2）原因不明的胸膜疾病（3）反复大量胸水生长（4）局限性包裹积液（5）脓胸（6）胸膜结核瘤三：禁忌症 1）严重肺气肿 心功能不全或心肌梗死者。 2) 肺内血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤，因为可导致难以预知的出血并发症，但非绝对禁忌证。 3）有凝血机制障碍者。 4）结肠胸膜间位（只对14号针禁忌），因为结肠与肋膈角极为接近，穿刺时穿刺针易于刺进结肠腔内。

非结核分枝杆菌感染在临床中发现比例日益在上升应引起结核专业医师高度关注，非结核分枝杆菌感染与是否发病如何治疗，及结核分枝杆菌和非结核分支杆菌同时感染，怎么区分是否同时致病，哪个以优势菌致病很难去，关于这方面内容，我将继续定期发表个人总结供大家参考

之一：初治菌阳肺结核治疗两月以上痰结核培养结果示耐多药怎么办？大多分三种情况：复查：痰菌转阴 ，肺CT示肺内病变明显吸收好转，临床症状好转或消失建议：抗结核治疗方案不变 告之患者严密观察，每月查痰菌复查：痰菌菌量减少，肺CT肺内病变有吸收好转，临床症状有好转建议：告之患者有两个选择：一：更改为复治肺结核方案二：治疗方案不变，一月后复查根据情况再考虑复查;痰菌阳性 肺CT肺内病变无明显吸收，临床症状好转不明显建议：更改方案以上情况需在，经过专家级结核医师分析，结核专业医师指导下进行

男子感染艾滋病病毒一年后发病。 “世界艾滋病日”专家提醒：行动起来，向‘零’艾滋迈进。 按艾滋病的自然演变过程，从感染到发病一般有2～10年的潜伏期，但如今40岁的张先生，检查出艾滋病毒到发病仅间隔一年？如此快速的艾滋病进展，这是为什么呢？ 作为“瘾君子”的张先生，长期通过不洁针头静脉注射海洛因，近十年每年接受国家对高危人群的艾滋病免费筛查，一年前筛查出艾滋病病毒（HIV）阳性，当时CD4细胞数有350个/ul，拒绝接受艾滋病抗病毒治疗。不久前，张先生经120急救送往武汉市医疗救治中心，经检查诊断为全身播散性结核病、结核性脑膜炎、血播型肺结核、肝结核，复查CD4细胞数降至30个/ul，按诊断标准艾滋病已进入发病期。 “艾滋病和结核病相互促进病变进展、恶化，快速导致病人死亡。”武汉市医疗救治中心武汉市艾滋病专家组组长张丽主任介绍：“艾滋病病毒（HIV）侵入人体，让人体的免疫系统‘全面崩溃’，使机体处于严重的免疫缺陷状态，完全丧失自卫防御能力，为结核病侵犯人体‘扫清’了道路，中国属于结核病大国，因此结核病和艾滋病狼狈为奸。” 普通人群感染结核后大多数处于不发病的潜伏感染状态，一生中只有10%的机率进展成活动性结核病；而HIV感染者感染结核后，每年就有10%的机率进展成活动性结核病，且该机率随着患者免疫缺陷的不断加重而提高。 随着艾滋病患者的增多，张丽主任提醒各位：希望大家洁身自好，远离毒品，使用安全套，避免感染艾滋病，从而减少患结核病的机率。艾滋病病毒携带者更应加强对结核感染的预防及筛查，早期发现，及时治疗，以延缓进入艾滋病发病期，减少危险！行动起来，向‘零’艾滋迈进！

结核病诊疗与预防进展 武汉市医疗救治中心 陈南山 结核病困扰人类已有上千年的历史，至今仍是严重的公共卫生问题。全世界因结核病而死亡的人数比所有传染病死亡的总和还要多。耐多药结核病及近年出现的超级耐药菌