颈椎病,是指因颈椎劳损退变而造成的颈神经根、椎动脉、脊髓、交感神经等受压迫或刺激所引起的一系列症状的总称。近年来由于电脑的普及,工作和学习的压力加大,人们坐位工作时间逐渐延长,颈椎病的发生日趋年轻化。虽然颈椎病病变部位在颈椎,但其症状可出现在头颈、胸背的部位,有的还影响心脏、血压、视力、听力等,其症状复杂多样,治疗方法也较为特殊,所以患了颈椎病一定要到正规的中医医院推拿科或骨伤科去做规范的诊断和治疗,以免耽误病情。颈椎病常见诊断及分型1.颈型(或称落枕型):临床最为常见,症状较轻。多为颈肩背酸胀、板紧、僵硬、疼痛等反复发作。常为其他类型颈椎病的前期表现。早期治疗,对于防治颈椎病具有积极意义。2.神经根型(或称痹证型):患者最主要症状是上肢或手指的麻木。因为刺激臂丛神经所致。3.脊髓型(或称痿证型):多见四肢无力或感觉异常,双足可有踩棉感。由于压迫脊髓所致。4.椎动脉型(或称眩晕型):以眩晕为主要症状,轻者见头沉、发昏,由于影响椎动脉供血所致。5.交感型(或称五官型):本型颈椎病症状复杂多样。由于颈部的交感神经除支配头部、五官等器官外,还通过分支进入胸腔支配胸腔脏器,甚至影响腹部脏器,还影响着周围血管舒缩和发汗功能。因此,刺激交感神经可出现身体上相应区域内腺体、血管、内脏功能的失调。6.混合型:临床上出现以上两种类型或两型以上者,可诊断为混合型颈椎病。颈椎病易复发,治疗的关键是预防再次发作,因此,除了治疗之外,平时的自我锻炼调护有着不可替代的作用。预警症状疼痛 往往是最早期和常见的症状,常伴颈部僵硬不适,可牵涉至肩背部,也可表现为上肢莫名的不适感,一般劳累后加重,休息可略缓解。麻木 是颈椎神经受压的早期表现之一,麻木的程度及范围可以反映颈椎神经受压的位置及程度。神经受压严重时,可继而出现肌肉萎缩或无力。头晕头痛 是颈椎病影响脑部供血时的常见表现,也可表现为头脑不清醒、头部沉重感,失眠、健忘,甚至出现天旋地转的眩晕表现。
科室简介望京医院是国家中医药管理局中医骨伤科学重点学科、重点研究室、重点专科建设单位;是全国中医骨伤专科医疗中心。我院推拿科历史悠久,是以推拿临床为主,兼顾科研、教学三位一体的科室。长期负责我院研究生、全国进修生及海外医学生的推拿带教工作,为国内外培养了大量推拿人才。现有主任医师兼硕士生导师2人,硕士2人。目前开设专家门诊2个,普通门诊2个,日均接诊病人近百人。治疗上,采用中、西医理论为指导,以传统推拿手法与特殊手法相结合治疗骨伤科、内、外、妇、儿等科疾病约30余种。尤其在治疗脊柱相关疾病、四肢关节软组织伤方面有着显著疗效。
活动 避免颈部突然旋转、长时间一个姿势工作及肩负、手提体重物。平时低头体位工作或学习1~2小时后,应注意休息或活动颈部,可适选择做10分钟的广播体操以消除颈部疲劳。锻炼 长期坚持自我锻炼是颈椎病防治过程中重要的一环。可参考如下动作:1.前伸后仰 头向前时,下颌尽量前伸或上抬,可变换方向左前、正前、右前不同的角度进行锻炼,如此可充分拉长颈肌,缓解肌痉挛,增强颈肌的伸展性;后仰时要用双手四指同时护住颈项,并和头后仰之力对抗,如此动作对恢复颈椎的生理曲度,增强颈肌的力量十分有利。每次前伸后仰各10~20遍,每日2次,动作要缓慢。2.左右旋转 头颈部左左右的旋转运动,运动幅度尽可能大些,当旋转至最大限度并感到被牵拉侧颈肌有明显牵拉感时,可停留数秒,以加强刺激。旋转时速度宜慢,旋转方向应左右交替进行。左右各5~10次。3.左右侧屈 头颈部交替向左右侧屈,侧屈时耳部尽量向肩部靠近,当侧屈至最大限度并感到被牵拉侧颈肌有明显牵拉感时,可停留数秒,以加强刺激。左右各5~10次。4.耸肩挺背 用力将双肩同时上提,亦可左右交替进行;接着用力挺起后背,尽量将两侧肩胛骨向中间靠拢。缓慢进行,待肩胛部感到酸胀时,可停留数秒,加强刺激。动作各作5~10次。5.转动双肩 屈肘腕,五指扶于肩部,肩关节作环行旋转,向前向后各作30次。转动幅度尽量大些,开始时动作要缓慢,呼吸要均匀自然。6.颈后垫枕 对颈椎生理弧度消失,变直或反张者,可自制直径8~10厘米的结实小圆枕,置于颈部,取仰卧位躺20~30分钟,每天2~3次。而对颈椎生理弧度加深者,则可用高一点的枕头,约为正常的1.5~2倍,置于颈部,取仰卧位躺20~30分钟,每天2~3次。休息 睡觉时用较低而松软的枕头垫在枕项部。枕头的选择1.尺寸:要够大,长度至少是侧睡时三个头的宽度。高度相当于从颈肩交界处至肩膀外缘处。计算公式:(肩宽-头宽)÷2在入睡变换睡姿时,头部有足够均衡的支撑,不会从枕头上掉下去,侧卧时头颈与脊柱保持一条平直线,可避免颈椎侧屈受伤。2.软硬 要适中,透气良好,虽然头颈部轮廓凸凹,但枕头的接触面可对每一处都平贴一致地支撑着。睡眠体位的选族1.要求 既要维持整个脊柱的生理曲度,又应使睡眠者感到舒适,从而达到使全身肌肉松弛、容易恢复疲劳、调整关节生理状态的作用。2.姿势 最好采取侧卧或仰卧,不可俯卧。使胸部、腰部保持自然曲度,双髋及双膝呈屈曲状,此时全身肌肉即可放松。保暖 避免颈肩部受凉。夏季尤其注意避免风扇或空调冷风直吹颈肩部。天气变化及时添衣御寒。
临床疗效及其安全性是决定一种疗法能否立足于临床的关键,所以,如何做到安全有效兼顾也就成为推拿手法在临床应用中的首要问题。“工欲善其事,必先利其器”。有了正确的方法,规范地进行手法治疗,才有既安全又有效的可能。一个安全有效规范的推拿手法治疗,涉及到多个方面,下面根据本人的临床体会深入探讨规范推拿的几个必备条件,以保证手法安全,提高疗效,保护患者身体健康。1准确诊断,正确认识疾病规律,避免误诊误治而发生意外1.1正确的诊断是合理使用手法,提高疗效和安全性的前提和基础手法治疗疾病较为安全有效,但由于其适应证涉及伤、外、内、妇、儿等各科疾病,治疗前应结合现代医学的理论和各种检查手段,全面了解患者的全身和局部表现,对疾病进行综合分析,得出准确的中医和西医诊断。只有对疾病规律有了正确的认识,才能选择正确的手法和相应的治疗部位,取得满意的疗效。如果医生对疾病的诊断不正确,对疾病的规律也就失去了正确的认识,接着对手法的适应证掌握不准确,手法治疗方案亦就不恰当,会减弱应有的疗效。又如果疏忽大意,手法操作时机不当,禁忌证掌握不准确,或盲目暴力施法,也会出现一些不应有的意外情况,甚至危及患者的生命。如有报道1例:男性42岁患者,自诉为一周前因劳动背部牵拉受伤,导致左侧胸背、尤其肩胛内缘深处钝痛,伴有胸闷、头颈活动受限。未作影像学检查,根据症状诊断为“胸胁屏伤”,予手法治疗多次,患者症状加重,并出现肺部感染等症状,经X线片、CT检查,确诊为“肺癌,合并T1、T2、T4、T5骨转移”,20天后出现截瘫症状,3月后死亡。初诊时仅根据症状类似于“胸胁屏伤”,就局限于骨伤科疾患,对于发病前月余患者曾有反复低热及多年吸烟史等重要因素缺乏详细了解和询问,且不做影像学检查,诊断不明即盲目施以手法治疗,误诊误治并存。又如文献报道将T5、T7、T8、T11转移癌导致的腰背痛误诊为腰椎间盘突出症采用斜扳手法治疗致截瘫1例,医生诊治时只注意腰痛忽视了背痛,则拍片时只拍腰片而没有加拍胸片,造成误诊后误治,后果是十分严重。1.2正确认识疾病发展规律,不强求速效手法治疗的适应证,多数是持续多年的慢性疾病,即使是急性损伤,从损伤发生到病愈也需要一个较长的恢复过程,疾病发展规律一般是:疼痛→功能障碍→疼痛减轻→功能恢复,自然病程多较长。手法治疗不能改变这一规律,但能使其病程缩短,症状减轻。因此,指望短时间的一两次或数次治疗就能治愈的观点是错误的。如欲取得速效,必然使用重手法强扳硬抬、屈伸或摇动肢体关节,或频繁使用旋转扳法,盲目加大刺激量,超生理范围的行脊柱大幅度的旋转复位、侧屈和挤压等,极易出现意外。本文分析的很多骨伤手法意外也证实了这个观点。1.3获得正确诊断的方法正确的诊断要有正确的诊断方法,我们不但要做好望、闻、问、切四诊,而且还要采用现代医学的临床体检方法,包括一些特殊的试验,如巴彬斯基征、霍夫曼征等,同时还要进行实验室检查,以及拍X线片、CT、MRI、TCD、肌电图等检查等,详尽了解病情和采用多种检查方法和手段,对疾病做出正确的诊断,然后才能掌握好手法的适应证和禁忌证,给予恰当的手法治疗,从而获得事半功倍的效果。因此,要治好疾病,首先要认识疾病[69]。作为一名现代训练有素的医生,不但要具有手法的基本技能,还应不断学习相关专业的知识和技能,拓宽知识面,不断丰富临床经验,增强诊断与鉴别诊断的能力,提高诊断的正确率,从而尽量减少和避免临床上误诊误治而出现意外。2合理使用推拿手法,提高手法操作的正确性和安全性决定手法作用的因素很多,诸如诊断正确与否、手法的选择和组合恰当与否、手法操作的穴位与部位选择是否正确和准确、手法操作的力的大小、力的方向是否合理、患者对手法是否产生“得气”感应等,都是极为重要的因素。如果离开这些因素,单纯的讨论某一手法有何作用,是不科学和不现实的。不过,在这众多的因素中,手法的优劣,医生对手法技术要求的掌握,对手法的作用影响更大更直接[70]。手法是治疗骨伤疾病的一种基本手段,是一种“力”的运用技巧,是一种在医生意念支配下进行的有序的规范化的高级运动形态,具有很高的技术要求,是手法临床必备的一项专门的基本技能,不是人们随意和无序的动作。因此,加强手法训练,掌握符合人体生物生理病理需要的手法操作要领和用力技巧,规范操作,是提高疗效、减少失误和意外的重要因素。所以,任何一味强调手法的刚劲有力或轻快柔和都不免带有片面性,正确的手法要刚柔有度,讲究“力”与“技巧”的合理结合,才能使手法刺激更适合人体的生理学和病理学需要。2.1骨伤手法治疗的基本技术要求。2.1.1手法操作上始终要贯彻力量是基础,技巧是关键的理念无创和微创的诊断和治疗方式是医师和患者共同追求的目标,是要使病人付出尽量小的代价而取得良好的治疗效果,强化微创观念,就要像强化无菌观念一样,尽可能选择疗效好,安全舒适无创的诊疗方法。从常见推拿意外可以看出,除诊断因素外,暴力手法、被动运动类手法及手法操作幅度过大致伤占了相当大的比重。这些手法治疗方式大多重视西医的解剖,所以手法时只知道一味的用力,却忽视了中医的气血经络学说的指导。因此,手法操作自始至终要贯彻“微创”治疗观念,体现在手法上就是贯彻力量是基础,技巧是关键的理念,以理筋手法为主,注重经络气血津液系统调节作用。也就是说推拿手法是一种“力”的运用技巧,手法的力是要有控制的,使手法既深沉有力,且又缓和柔稳,达到力量和技巧要完美结合。这样的手法,不仅不会产生危险性,而且病人乐于接受,既安全又有效。而突然而猛力的手法,仅在必要的,有限的范围内使用。2.1.2手法治疗上提倡筋脉调整为主,结构调整为辅的治疗原则各种急慢性损伤,首先是外力影响脊柱和四肢骨关节外部肌肉等软组织的力学特性,进而影响一侧脊柱或肢体的动力功能,从而形成机体左右两侧的不对称,结果便是造成力学概念上的应力集中,具体体现为左右关节受力失衡,充血、水肿等无菌性炎性反应,机化、钙沉积和骨质增生,这是脊柱和四肢骨伤科疾病最为常见的发病途径。理筋手法虽然主要作用于肌肉、韧带、筋膜等软组织,但因为同时能改善脊柱和四肢骨关节的失稳结构及阶段运动协调性,又可恢复和加强脊柱和四肢骨关节的运动功能,故理筋可以整骨,可达到疗效和安全并重的目标。而反复地对脊柱和四肢骨关节应用调整手法,必然会造成维持其内源性稳定的韧带组织出现蠕变效应,更加松弛,以致脊柱和四肢骨关节的稳定性进一步下降,而影响疗效。所以临床手法治疗必须高度重视疏筋通络,而不能一味的滥用“正骨手法”,要做到筋脉调整为主,结构调整为辅,两者有机结合,辨证使用,确保安全。2.1.3手法用力上要持久有力,达到有效的刺激量指手法的操作要维持一定的时间。这包含两种意思。一是指手法对某一疾病的整个治疗过程,要能保证持续作用一定的时间,并在操作中保持动作和力量的连续性,以达到有效的刺激量;二是指手法在某一具体部位或穴位操作时,应维持一定的时间,要使该部位产生感应,也就是说要有得气感[33],切勿不停地移动操作部位,使穴位还未产生感应(得气感)就已离开,尤其是对某些需重点治疗的部位或穴位,如压痛点的操作,更需维持较长时间的操作刺激。这就是我们常说的“按而留之”之意。目的是使手法对机体的穴位或部位进行持久连续的刺激过程中,让手法产生的功力不断积累、渗透,最后达到由量变到质变的变化,形成手法的功效,即“意到神到,神至气到”和“以意运气,运气化力”,直达病所。2.1.4手法作用层面上要深透有应,直达病所手法对机体的刺激,无论是以柔和为贵,还是以刚劲为用,都必须是手法的功力由表及里、深入透达,直至病所,通过经络系统的传导和反馈,使深部组织产生一定的反应(得气感),进而通过神经反射、体液传输等途径,激发机体对手法的刺激产生较强的物理学效应和生物学效应,对机体内部组织的能量、信息变化产生相应的调整、调节作用,从而起到改善机体的生理病理状态,充分实现手法的防治功效。手法直接刺激的组织层次以及该层次所能接收到多少手法作用力能,决定该组织产生多大的有效生物学效应,这是手法施治产生疗效的关键。良好“深透”性的手法,不仅可达到很好的疗效,而且操作时患者会感到非常舒适,容易出现得气感。手法作用于组织,其深透程度如何,医生可根据手法选择、用力大小、用力方向、恰当的治疗点来控制。对疾病的手法治疗过程中,任意和无序的不分组织层次的操作,会导致手法力能的浪费,不但会消耗医生的体力和时间,而且不能集中手法力能产生最佳作用,还可能引发各种干扰反应,最终达不到好的疗效,甚至发生意外。临床实践证明,当损伤发生后,是皮肤及皮下脂肪下面的筋膜、肌肉、肌腱、韧带等组织产生紧张、痉挛、水肿、渗出、肌纤维断裂、韧带剥离、软骨挫伤、软组织粘连、纤维化、疤痕化等病理变化,而皮肤和皮下脂肪是没有病灶的。所以,手法的作用层面应该深透至筋膜层以及肌肉层。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有非常重要的位置,筋膜张力的变化可以直接表达疼痛的性质和程度,因为因为筋膜是一个完全封闭的致密结缔组织系统,很多病理因素都可造成筋膜内压增高,结果使筋膜腔表面的末梢感受器受拉、筋膜腔内的末梢感受器受压而产生一系列症状。肌肉的张力变化较大,人体只有肌肉才能对外界刺激做出收缩反应。手法按压时医生的手和患者的皮肤之间不发生摩擦运动,稍加用力既可感知皮下脂肪层,在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓,这便是筋膜层的表面,手法操作中应注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。肌肉的手法要注意压痛和肌紧张,当感受疼痛的神经末梢受到伤害性刺激,可反射性引起相应肌肉的急剧或持续收缩,疼痛和压痛均在肌腹内。而肌肉慢性劳损性损伤,是一种慢性反射性肌紧张,是患者在“不知不觉”的过程中形成的,特点是局部几块肌肉同时发生紧张,尤其是在维持姿势的羽状肌和扇形肌,与急剧收缩造成的肌肉拉伤迥然不同。手法操作时要注意与患者的交流与沟通,询问其对手法不同力度、层次、方向、作用点的不同反应。2.1.5手法刺激强弱上必须“得气”,“气至痛止”在手法的刺激下,要使被刺激的部位产生得气感,如《素问·举痛论》:“按之则热气至,热气至则痛止矣”。临床实践提示,得气感的有无及强弱都是判断手法的刺激量和疗效的前提,直接关系到治疗效果的好坏。所谓得气,是指手法刺激压痛点、腧穴、或阳性反应物后,通过一定的手法力的技巧变化,使治疗部位产生的经气感应。得气感的产生有赖于经气的运行和活跃,得气感越强,则说明经气运行越舒畅,所以手法直接作用于经穴,通过激发经气的运行,从而起到疏通经络的作用。但得气感绝不是明显的痛感,因为在正常位置进行按压刺激时也会有明显的痛感,但那种痛感和手法刺激压痛点时产生的得气感绝对是两个不同的概念。痛感出现患者很不舒服,不想再被刺激,是无效刺激,非良性刺激,而得气感患者的感觉是“痛得很舒服”,愿意再次被刺激,为有效刺激,良性刺激。得气与否,有多种感应,可从患者和医者两个方面来判断。当得气时,患者会感到有酸、胀、麻、沉,或热,且必有舒适的感觉,部分病人亦有不同程度的感应传导及扩散等循经感应现象。同时,医者会感到手下有厚实或沉稳或指下有物的感觉。如未得气,则医者感到手下虚无,感到找不到阳性反应物,患者也没有什么感觉。《标幽赋》说:“气之至也,如鱼吞钩饵之沉浮;气未至也,如闲处幽堂之深邃。”一般而言,得气迅速而明显,疗效较好;如无得气,则可能无效。因此在手法治疗过程中,若得气较慢,甚至不得气,就要分析其中的原因。如属穴位不准,手法的方向角度有偏差,没有刺激到有效的作用点或未达到一定的深度,可重新调整手法的部位、角度和深度,再次加力时,往往就会得气;若因病情较久,正气虚弱致经气不足,或因其它病理因素致局部感觉迟钝者,可采取两侧对比,取得正确位置再加力的方法,促使手法得气。2.2规范手法操作“力”的使用技巧手法的刺激要深透到一定深度和层面,产生感应出现“得气感”,达到由量变到质变的积累,起到治疗作用,主要是同通过力的变换来实现的。因为人体是个很复杂的有机整体,其内部存在着各种各样的能量代谢,而且总是处于一种动态的平衡状态。疾病发生后,机体内各系统组织的内在能量代谢发生变化,出现能量代谢紊乱,大量的有毒物质堆积,各系统组织的功能也不能协调工作,于是产生疼痛或其他各种不适反应。手法治疗属于物理疗法,手法所施的力有静止的力(如点、按法),产生一定的势能;运动的力(如推法及捏拿法)产生一定的动能,由运动产生的摩擦,可以形成热能;运动和静止结合的力(如振法),可产生动能、势能和热能。这些“能”直接或通过经络间接传入体内,可调整人体各系统组织的内能,使之重新趋于平衡。力学具有力的大小、方向、作用点三要素,在手法操作中也是十分重要的三个环节,三者不能分割开来,临床手法操作所产生的治疗效应取决于这三个要素的合理结合。2.2.1力的大小要“以当时相机而行”,恰当掌握手法治疗的量效关系力的大小运用是手法的核心。由于以往对手法治疗量效关系缺乏认真地分析和研究,导致了不少医生错误地认为手法力的大小,手法刺激的强弱与治疗效果之间是一种简单的线性关系,每当手法治疗效果欠佳的时候,会自觉或不自觉地以加大手法力度、强化手法刺激强度、增加关节运动幅度来寻求疗效的提高,然而在多数情况下,这种简单的思维方式,并不能带来临床疗效上的提高,相反可能对组织造成机械性损伤,出现一些异常情况,轻者影响疗效,重者可能对人体造成严重的损害甚至危及生命。手法要具有一定的力度,这包括某一具体固定部位的压力和整个治疗过程中运用的功力。所以,如何掌握手法的物理刺激量和治疗效果之间的关系,是手法临床应用规律的重要课题,对临床有普遍的指导意义。当然,手法力量的轻重没有绝对值,也不是固定不变的,而是要根据治疗的对象、病症的虚实、施治的部位和手法的性质来决定,使手法轻而不浮,重而不滞[33]。在医生方面,对于手法力量的运用,临床上仍难以定量施行手法操作,大体上只能根据个人的经验粗略分成轻、中、重三个等级,过轻达不到治疗效应,过重则易导致副作用,甚至医源性损伤,出现意外。在患者方面可因各人的体质和不同部位接受刺激的阈值的不同而异,在临床上以患者有较强的“得气”感和较轻的“得气”感来分界,当然这只是一个近似值。如慢性颈肩腰腿痛时接受刺激的力度大小:颈项肩背部最强,腰骶次之,胸背及下肢再次之。正如《厘正按摩要术》:“宜轻宜重,以当时相机而行。”2.2.2力的方向始终朝向病灶的核心手法“力”的方向和作用点,很难用一句话说清,需要医生体会揣摩。但关键一点就是无论是按揉、弹拨,还是拿捏等,施术者一定要感到手下有损伤组织的肥厚感、硬结感、条索感等,医生指下感觉很踏实很实在,而不是虚无不知按什么的感觉。换句话说手法施力要有“着力点”,手法功力的方向时刻要朝向病灶的核心。而对被施术者来说用力的方向正确与否以出现得气感为标志。临床上某些人说的“针灸一条线,手法一大片的”说法是不准确的,因为这个“一大片”的概念是缺乏“方向”和“着力点”的。临床实践表明,手法操作要和治疗部位结合起来,随着不同治疗部位组织结构的特殊性和个体的差异性的不同,手法的形态要适当的变化方向和作用点,以适合被治疗部位的结构特点。否则,在不同一部位进行千篇一律的手法操作,由于受力方向不同,其作用点也不同,所产生的得气感强弱也不一样。如:①颈椎两侧的按、揉、捏或拨,要根据颈部两侧呈斜行,且容易滑动的特点,不能象教科书一样垂直或相对用力,而是要朝向对侧眼球的方向斜向用力,在按揉或捏拿时存在一个向前的推力,使手法产生的功力吸定施治作用点,才能不使手法滑动而脱离作用点。②肩胛骨内缘按揉或弹拨也不能垂直胸壁用力,要在距离肩胛骨内缘一横指的部位按住阳性反应物朝向肩胛缝内用力,才能奏效。③捏拿法拿取的肢体部位或穴位更要准确,注意用力方向,指力要深透至肌肉深层或穴位核心,不可将皮肤和皮下脂肪拿起,否则不但不能产生得气感,减低疗效,还可能损伤皮表,使疼痛加重。④力的方向切忌不要朝向骨骼,手法操作要顺着局部解剖结构特点躲开骨突部,以关节缝隙或裂孔作为着力方向,沉稳柔和用力操作。如骶骨不得按揉骨突要尽量将力点朝向八髎穴,病人感到非常舒适,得气感很强,没有危险性。按揉督脉要用掌根固定在棘突上,力量要有控制,不要冲击棘突,且小幅度按揉,不可滑移,以免损伤皮肤。2.2.3手法作用点要吸定,切勿滑移临床除了推、摩、擦等需要在皮肤上有位移的手法之外,其他各种手法的操作一定要吸定治疗部位,动作幅度要小,否则容易造成着力点滑移,减弱手法的作用,降低疗效,甚至造成新的损伤,出现意外。如:①按揉类手法:揉动时一定要紧贴治疗部位,吸定并带动皮下部位损伤的软组织一起作左右揉动动作,否则医生与患者皮肤之间易有摩擦而产生疼痛加重。揉动的幅度要小,以免过分牵张皮肤引起疼痛加重,或失去手法作用的着力点,影响疗效;②搓法:操作时双手用力要对称、吸定,松紧适宜,搓动幅度要小,动作均匀、不摩擦,移动要慢,防止搓伤皮表。③抖法:抖动的幅度要小,用力要由下向上,频率可稍快,不可屏气,防止因幅度过大损伤关节韧带。④振法:操作时力量要集中于指端或手掌上,着力稍重,吸定治疗点,不可滑移。振动的幅度小而频率快,使施治局部有振颤感,轻松感和微热感。本法是以力以气施振,医者手不可离开施治部位,否则由于幅度过大而与叩击法无异,或失去治疗点影响疗效。⑤拨法:按而拨之。即先按压阳性反应物并吸定,待压力深透到某一深度后,沿垂直方向来回拨动,拨动时指下应有弹动感。力点要固定,否则会滑移搓动,失去作用点。拨动幅度要小,幅度过大易致皮肤及软组织损伤。⑥扳法:如颈椎扳法操作时,对作用点要有控制,不宜大幅度的旋转及做过快的旋转动作[30],对颈椎严重退变失稳者,操作更应减小旋转的幅度和力量,以提高手法的安全性。可让患者自行将头向一侧旋转,当旋转至最大限度时,稍为停顿一下,随即医生控制好作用点两手同时用力作相反方向的扳动,扳动幅度要有控制(5°~10°)。⑦摇晃腰椎:医生可双手相叠用掌根在脊柱两旁骶棘肌做有节奏的推揉,同时使腰段脊柱左右摇晃,达到放松腰肌,恢复小关节解剖关系之目的。操作时手法一定要吸定在着力点,也就是先按压患部骶棘肌,待有一定的压力的基础上再进行推揉,即一边有力的按揉腰肌缓解肌痉挛,一边摇晃腰椎纠正小关节紊乱。不可只是一味左右摇晃腰椎,而忽视了按揉损伤腰肌。这个着力点可以是痉挛的肌肉,也可以是压痛点或偏歪的棘突侧旁。2.3多用理筋手法恢复关节失稳结构,避免创伤脊柱或关节负重力线改变,造成脊柱和关节结构失稳,运动障碍。我们在微创观念的指导下,少用运动关节类手法,主要应用理筋手法给脊柱和四肢骨关节周围组织施加外部负荷,同样能改善脊柱和四肢骨关节的失稳结构、阶段运动协调性,及其运动功能,理筋同样可以整骨,可达到疗效和安全并重的目标。如有报道将颈椎的斜扳法列为颈椎的禁忌手法,认为颈椎的斜扳法是一个非常危险的手法,因为颈椎钩椎关节是冠状结构,斜扳法产生的剪力很容易导致钩椎关节脱位或骨折,严重者合并脊髓损伤、高位截瘫。况且,颈椎斜扳达到的目的,改用其他手法也可达到,不必冒此风险[73]。此认识虽有些偏激,但确实能避免失误,保证安全。以颈椎病治疗为例,来阐述理筋手法的优势。从病因学看,慢性劳损者是本病最重要的外因,主要是长期从事低头伏案工作的人,颈部的负荷过度,颈椎周围软组织长时间处于过度疲劳状态或不良的姿势下等,使颈椎周围各种韧带及其他附属软组织发生紧张、痉挛、肥厚、纤维变性等,进而增加了对颈椎的压力,造成颈椎间盘、后关节、钩椎关节等损伤,从而破坏了颈椎结构的稳定性,促使颈椎发生代偿性骨质增生。但并不是每一位颈椎有退行性变的人都发为颈椎病,只有增生物(包括紧张变硬的软组织和骨刺)刺激或压迫邻近的神经、血管和其他软组织才会出现各种症状。所以,颈椎病的发生当具备两个条件:一是颈椎间盘为主的退行性改变;二是退变增生组织对颈部肌肉、韧带、肌腱、脊髓、神经根、血管等软组织的压迫和刺激。在引起症状上第二点更为重要,这就是临床影像学检查和临床症状不相符的原因所在。应用理筋手法作用于软组织,能缓解肌肉和血管痉挛,解痉止痛,改善局部血液供应和肌肉的营养代谢,加速代谢产物的清除,促进病变组织修复,从而重建或恢复了颈椎软组织的力学平衡。一旦肌肉等软组织恢复正常弹性,其力学关系恢复平衡,脊柱的失稳结构就能自然的逐渐的得到矫正和恢复,而且疗效非常稳定。必要时通过手法牵引和一些小幅度的轻巧的运动类手法以扩大椎间隙和椎间孔,并使椎体错位者复位,使失稳的颈椎恢复正常生理曲度,从而缓解或消除对临近组织的压迫。临床一味通过较大幅度的运动类手法整复复位,确实起到一定的作用,但是试图通过几次被动手法快速恢复脊柱、关节的力学平衡,是不恰当的,也是不现实的,因为脊柱力学关系的改变是在一个较长的时间逐渐形成的,所以其理顺和复位也需要一个过程,不可能快速恢复平衡。2.4慎用旋转扳法,保证手法安全2.4.1行扳法前要明确诊断,掌握好适应证和禁忌证,排除骨折、脱位或肿瘤等疾病,以免造成不必要的伤害。2.4.2扳法操作时尽可能要降低手法调整的阻力,提高手法的成功率,所以,一定要在关节周围软组织和患者心理两个方面均充分放松的状态下进行操作,有利于手法发挥效应,故其也多在操作后期使用。患者肌肉放松,扳动时无抵抗,有时只用轻轻外力即可成功。如果关节周围肌紧张僵硬,扳法不易成功,也易出现意外。2.4.3扳法不是一种大幅度的被动运动,不能在不确定位置的情况下使用,而必须把要扳的关节先作最大功能位的伸展或旋转,在保持这一位置的基础上再作一个稍微加大的动作幅度的扳动,且动作要稳准轻巧。禁止大幅度的猛烈扳动。因为从生物力学角度看,与脊柱垂直方向的剪力过大,可能导致小关节的骨折;而与小关节方向平行(大约与水平位成45°)的剪力过大,可能导致小关节的半脱位[74]。2.4.4扳法是治疗脊柱、关节外伤的有效方法,操作时用力要稳而有突发性,以听到有弹响声为佳,但切不可强求有弹响声,要适可而止,不能粗暴用力。2.4.5颈部手法操作,不要把旋转扳法视为万能的而不加选择的使用。病理性棘突偏歪,是医生作旋转复位手法的可靠依据。至于头部体位,后伸位牵引旋扳颈椎风险最大,中立位或轻度前屈位下较安全,旋转时宜施以一定拔伸力。不宜做过快的旋转动作,以避免可能在颈椎失稳病人身上发生椎间关节的骨折和脱位。对有严重颈椎退变失稳的患者应减小旋转的幅度、范围,对眩晕者应先试行缓慢左右旋转患者头部,如有明显头晕加重,暂不宜施行颈部旋转手法治疗。3恰当的选择手法施治部位或穴位3.1手法施治部位或穴位的特异性是手法施治的关键在正确诊断前提下,一个合理规范的手法治疗,决定于两个要素,一是手法作用的性质和量,也就是说医生一定要选择好适合患者体质和病情的手法,有效的刺激量,及合理的手法操作;二是被刺激部位或穴位的特异性,也就是说手法作用的部位,即治疗部位一定要选择准确。正确的治疗部位,就是病灶所在部位,因为这些部位可有肌纤维断裂、韧带剥离、软骨挫伤等急性病理变化,也可有创伤性炎症所造成的软组织粘连、纤维化、疤痕化等慢性病理变化。临床通过各种手法对压痛点给予恰当治疗,可有效集中手法力能产生最佳作用,使病变组织产生最佳的生物效应,达到最佳治疗效果,这些病理变化大部分可以消除,疼痛和压痛也就随之消失。如果治疗点选择不准确,就不能产生良好的生物学效应,没有得气感,医生就自觉或不自觉地扩大手法操作部位、加大手法力度强化刺激强度和延长手法操作时间来寻求疗效的提高,从而导致手法力能的任意和无序释放,如此不但会消耗医生的体力和时间,而且不能集中手法力能产生最佳作用,还可能引发各种干扰反应,最终达不到好的疗效,甚至发生手法意外。手法治疗的理论基础之一是经络学说,手法的施术部位应以经络、穴位为主,如离开了经络、穴位,会大大降低治疗效果。《黄帝内经》有“以痛为俞”的理论。俞,也是疾病在体表的反应点,在此我们不能片面地理解为阿是穴,“以痛为俞”的意思是说,取有压痛反应的部位作为治疗的腧穴,这里的腧穴泛指阿是穴、十四经穴、经外奇穴以及手法特定穴。不管是什么疾病,都会在一定的点、面、或线路上反映出一定的变化。这些反应点,在急性损伤性疾病诊治中较容易找到,而大多数慢性损伤性疾病、内外妇儿等各科杂病,其体表的反应点,有的在病变所属的经络循行路线上,有的则没有一定的规律,尤其是对某些复杂的疾病,更是难以寻找。但由于这些反应点恰恰与疾病之间有着某种最直接的关系,在这些点上进行手法施治往往能起到意想不到的效果。3.2压痛点的病理表现形式在阿是穴、十四经穴、经外奇穴以及手法特定穴中,尤以阿是穴最为重要。在手法治疗中抓住原发性压痛点,是舒筋通络,解痉止痛的关键。找到了原发性的压痛点,就确定了病灶所在,同时也确定了手法操作的治疗点。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“因跌仆闪失,以致骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛,宜用按摩法。按其经络,以通郁闭之气,摩其壅聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”大多数反应点(压痛点)既是损伤的部位,也是治疗的关键部位。因此,要仔细寻找,力求准确,但不要被大范围的扩散痛和传导痛所迷惑[59]。在这里不要把压痛仅仅理解为按之疼痛,临床有很多的病理表现形式,常见的有:①痛觉过敏:手指轻压,病人即觉锐痛或酸麻痛胀,有时亦可循经或循着一定的路线传导一定的距离[69]。主要是浅筋膜、腱膜、肌腱、肌腹及肌肉起止点的拉伤。②痛性结节:痛性结节在慢性劳损性软组织损伤中的发生率特别高,其解剖层次多在深筋膜层,患处能触到结节状物,压之酸痛,质地柔软,表面光滑,活动度好,与周围组织界限清楚。产生原因尚不十分清楚,可能是增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。③条索状的反应物:也是慢性软组织劳损的一个特殊体征,其解剖层次亦多位于深筋膜层,压之明显酸胀疼痛,有时向远或近端放射,包块为增生的纤维结缔组织,在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。④弥漫性僵硬:患处能触到一定范围的肥厚、饱满、僵硬感,压之酸胀舒适,可与健侧相比较,解剖层次亦在深筋膜层,主要是筋膜张力增高或纤维化造成。⑤痛觉减退:少数慢性疾病,在行触诊检查时,未见明显阳性变化,甚至感觉减退,待按揉片刻后逐渐出现酸胀麻木并有舒适感。病情较久,病灶较深者,组织变性明显者较易出现,亦多在深筋膜层。总之,重视诊断、辨证施治、合理操作是骨伤手法治疗特色和优势所在,正是这些优良的治疗技术和良好的治疗观念,才使我们能自立于世界医学之林。所以,要使脊柱和四肢骨关节损伤的治疗达到以最轻巧的力来实现,手法应符合安全、简单、省力、规范的标准,这就要求我们一定要加深手法作用机理的研究,引入现代医学生理病理学以及生物力学原理,从人体的生理需要入手,研究及应用符合人体生理病理需要的手法,从而加快手法治疗由经验型向科学型过渡,减少和避免手法意外发生,保证患者身体健康。当然,目前人们对手法治病的科学认识,问题仍旧多于答案,基础研究落后于临床研究,此有待于今后进行深入探索。