哈医大四院神经外科科普号

时隔不到一年，加拿大高血压教育计划（CHEP）再次更新高血压防治与评估指南。这次更新后的指南有5点值得关注： 1. 血压测量工具首选全自动血压计； 2.检测血脂参数不再强调空腹采血； 3. 对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压； 4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），b受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择； 5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的SPRINT研究结论引入该指南，推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。 一、血压测量与高血压诊断 在血压测量与高血压诊断方面，CHEP新指南继续将诊室血压≥140/90 mmHg作为高血压的诊断界值，130-139/85-89 mmHg为正常高值；诊室血压测量工具首选全自动血压测量计，血压≥135/85 mmHg则视为增高；应用动态血压监测时，若清醒时段血压≥135/85 mmHg、或24小时平均血压≥130/80 mmHg，可诊断为高血压；患者家庭自测血压≥135/85 mmHg可诊断高血压；首次就诊时若患者表现为高血压急诊或亚急症即可诊断为高血压；其他患者需要重复测量方能确立诊断；但初次就诊时血压≥180/110 mmHg可直接诊断高血压。 初诊高血压患者常规检测的项目包括：尿液分析、血液生化检查（血钾、血钠、肌酐等）、空腹血糖和（或）糖化血红蛋白、血脂检测（包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、非HDL-C、甘油三酯，不再要求空腹血样检测）、标准12导联心电图。尿白蛋白排泄量也应作为患者的检测项目之一。 若患者具备以下≥2项因素时，需考虑肾血管性高血压：年龄＞55岁或＜30岁的患者突发高血压或高血压恶化；腹部血管杂音；应用≥3种药物仍不能控制血压；应用ACEI或ARB治疗后血肌酐升高≥30%；并存其他动脉粥样硬化性血管疾病（特别是吸烟或有血脂异常者）；血压骤升导致反复发作的肺水肿。 下列患者需要筛查原发性醛固酮增多症：高血压伴无明确原因的低血钾（

对颅内未破裂动脉瘤进行治疗，虽然可避免出血造成的灾难性后果，但事实上，绝大部分颅内动脉瘤患者终身都不会破裂。同时，无论开颅手术还是血管内介入治疗，都并非绝对安全。那么，如何准确预测动脉瘤的风险就成为关键。 被手术患者越来越多 近年来，由于神经影像学的进步和普及，越来越多的无症状或症状轻微的颅内未破裂动脉瘤(UIAS)被检出，对其自然风险的评价和干预措施安全性的评级，引起了医师和患者的高度重视。预防性治疗虽然可避免动脉瘤破裂出血造成的灾难性后果，但绝大部分患者的UIAS终身不会破裂。同时，无论是开颅手术还是血管内介入治疗动脉瘤，均并非绝对安全。因此，若对所有颅内未破裂动脉瘤均进行积极处理，则是一种过度医疗行为。这会使许多患者承担不必要的医疗风险。 对于评估和治疗UIAS的关键问题是： 一、如何准确预测某一特定病例是否存在动脉瘤破裂的风险。 二、能否保证治疗措施的安全性。 目前在UIAS破裂风险的预测指标中，最重要的是动脉瘤的大小。 所有的相关性研究均认为，越小的UIAS破裂的风险越低，而这部分微小动脉瘤的治疗难度和风险相对较高。所以对于颅内未破裂微小动脉瘤（mUIAS）治疗的风险和获益需要着重讨论。 随诊重点看大小变化 目前关于mUIAS的概念尚未统一。大多数文献将其定义为最大直径≤3mm的颅内动脉瘤。有文献报道，至少有>2%的成年人患有UIAS，但尚缺乏mUIAS患病率的确切数据。一项基于尸检和人群研究的荟萃分析显示，UIAS中最大直径

我叫#立春，今年28岁，八七年生人。2010年大学毕业，正处在一个崭新的转折点，本以为一切都会顺顺利利的开始，但是噩梦却悄悄地降临在我这样一个平凡的女孩身上，让我猝不及防。2011年3月份大学毕业之后，我找到了经理助理的工作，主要是处理一些文件什么的。新的环境新的心情，正在欣喜于忙碌的工作环境中，我的噩梦就在这时开始了。我的左眼皮开始频繁的跳动，本以为就是普通的神经跳动，没休息好的缘故，没有在意。可是事情不是我想象的那样，一直在跳，越来越频繁，连身边的人都开始注意到我的眼睛了，建议去看一下。同事介绍了一位老中医，中医也没说什么，让我针灸一段时间看看效果，我就在工作之余到中医那里去针灸，针灸一段时间没有好转。心情就变得不好。2011年12月份，我回到家乡，在哈市这边找工作，病情没有好转，我就一边找工作一边治病。我在一家宾馆做前台经理。不知在什么时候，我的病严重了，不只是眼皮跳，脸也开始抽动，嘴角和脸一起歪歪。这一下让我害怕了，该怎么办呢，一想到以后都是这个样子的话，都不知道该怎么活下去，才二十几岁，就得这样的病，简直快要崩溃了。我一边在网上寻找答案，一边接受同事的帮助。我在网上查到这个病叫面肌痉挛，得病年龄在四五十岁以上的年龄，我就想我怎么这么倒霉，得这样的病，老天太不公平了，一直到很久我也不能释怀，为什么老天这么不公平，让年纪轻轻的我遭这样的罪。我很恨这个世界，恨老天，恨所有的一切。那时不知道哭了多少次，有的时候下班之后，自己一个人走在回家的路上，都会哭的不行。哭过之后就想，不能这样下去，应该赶快去就医，去找到治病的方法。单位的老工人介绍我去祖研中医院，说这个病应该找中医，因为我年纪小，怕我会埋怨他，还有点犹豫，但还是告诉我了，对于他的好心，我很是感激，因为他给于我的不是嘲讽，而是帮助。我打听到地址之后，就去医院了，医生说需要针灸，过一段时间看看情况，医生不能肯定一定会治好，我就抱着试试的心态开始治疗。针灸加上吃药，几个月左右，钱也没少花，但并没有治好病。刚开始时有点见效，后来反复了，接着变得严重，跳的次数更多了。我就寻找其他方法。也是在网上查到，军区医院也可治疗此病，在网上预约了医生，医生问了我的治病经历，让我理疗一短时间试试吧。我就开始做理疗。因为还在上班，所以下午就找同事替班去做理疗，但是也没有好转。之后同事又介绍了一个地方，是扎脐针的小区医院，去治疗了一段时间，在这期间医生说可能是脊椎引起的，进行脊椎复位，也进行了小腿放血，看着小腿放出的黑血，我以为真的是这个原因，对此充满了期望。期望越大，失望越大。也没有见效，就又开始寻找另一条路。之后去了哈尔滨友谊神康医院，给我开了卡马西平。回去之后，吃了几次，但是药的副作用太大，头总是迷迷糊糊的，总想睡觉，还恶心，呕吐，脸也没见好，就没敢在吃这药，怕没治好这病，再把身体吃坏了。真是有病乱投医，在面肌痉挛贴吧看到一些偏方，辣椒泡酒，用酒擦脸，脸是火辣辣的疼，但是没有用处也没再使用。有的说是血管堵塞，用热毛巾敷脸，也没用处。由于是在宾馆工作，平时接触不少客人，如果别人不说不问还好些，有的客人就会问我的脸，或者一直盯着我的脸看，我就会受不了，不敢看人家的眼睛，甚至连头都不敢抬。我的自尊心受到了强烈的打击。自信也一点点消失，有时候还会猜疑，别人说什么，我就会认为是在说我的脸。我变得比较敏感，心情越来越差，病情反复。就这样两年多过去了反反复复用了很多办法，去了很多医院还是不行。2014年7月份由于工作变动，也由于身体原因我辞职回家了。在家休养期间，我也在不断的寻找治病的方法。查到了边防总队医院，使用的是面神经激活导向疗法，恢复受损神经。看着很有希望，就去医院看了一下。医生说这种方法很有效，一定会治好的。他说的这么肯定，反而让我有点疑惑，因为从来没有哪个医生可以包治百病。我犹豫了，在贴吧上，看到有病友治疗过，没有用处的，还很贵，就没有去。我想应该找大的医院。去了医大一院，做了磁共振，医生说目前为止没有什么有效的治疗方法，只能吃些药物缓解一下，开了一些药，维生素b1,b6,甲钴胺，天麻素，还有妙纳。吃了一个多月，开始时，缓解了一些，但是后来就不起作用了，并且比之前跳的更频繁。我的压力就更大了，总想着要逃避，不想去面对。后来去姑姑家散心，从一个上门打针的医生那里知道有一个女孩也是这种病，后来治好了。我就又看到了希望，由于女孩不在家，去了很多次才从家人口中得知，是去了一家寺庙，有个和尚用三棱针扎穴位可以治病，那个女孩去了三次治好了。但是和尚不包治，治好了给点赏钱。考虑了很久，还是没敢去。2014年12月份，仍然抱着希望继续找医院。自从得这病开始，总是关注面积痉挛贴吧还有一些聊天群，看看其他病人是怎么治疗的，有没有治好的。这里面有的是打广告卖药的，但更多的是病友的治病经历，我从这里知道了很多，病人之间的相互鼓励，还有病人的治病过程。大多数治好这个病的都是手术治疗，但是毕竟是开颅手术，有一定的风险，不到万不得已不会手术-显微血管减压手术。北京协和医院，中日友好医院，还有中国医科大学航空总院，还有西安红十字医院，还有很多医院都可以做这个手术，病人的评价很多，褒贬不一，也没考虑好去哪家医院，主要是都很远，来回也不方便，我就一直在网上查看有没有哈尔滨这边的。找了很久都没有，后来不经意间看到了哈尔滨医大四院的王雪峰主任可以手术，我就上网仔细查了一下王主任的资料，他发表了很多这方面的文章，还做成功很多这样的手术。我就给王主任办公室打电话，正好是王主任接的电话，他给我详细的讲解了手术的过程及方法。之后我又亲自都医院去看了一下，见到了王雪峰主任，又详细的了解了一下，决定在元旦之后手术。2015年1月7日到医院办理了住院，进行了详细检查，王主任对我的病情进行评估，他真诚的话语令我从心里信任他。1月13日手术，主刀医生是王雪峰主任，助手是麻旭东医生和邵正凯医生，8点30左右我被推进手术室，开始时有些害怕，但是进去了却没那么害怕了。进行麻醉时，医生和我聊天，让我放松，后来不知不觉就睡着了，等我再次醒来的时候，下午2点多了，手术已经结束了，我的脸一点都不跳了，我太兴奋了。看了一眼身边的亲人我就又睡着了。等我稍微清醒的时候，我已经在监护病房里了，身边有很多护士照顾我，我对麻药反应很强烈，总是吐，还头晕，护士门就在我身边无微不至的照顾我。我在监护室里呆了24小时，护士门一直照顾，都没怎么休息。第二天早上王主任，邵医生还有麻主任来看我。之后每天医生和护士们都来看我的情况，由于我年纪小，对我很照顾。我的身体慢慢的恢复了，这期间脸一直没有跳过，1月26日我出院了。真的很舍不得他们，是他们给了我新的人生，是他们让我的人生再次绚丽精彩，真的很感谢他们。感谢医生的精湛技术，感谢护士门无微不至的关怀与照顾。人们都说医生是白衣天使。我相信，你们就是上帝派来拯救我们的天使！是你们用实际行动让我明白：我生活在一个充满阳光，充满爱的世界里；也让我明白，只要人人都献出一点爱，世界将变成美好的人间。

脑膜转移 (meningeal metastases)，又称脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)、癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病，是恶性肿瘤严重并发症之一。【流行病学】 脑膜癌病发病率低，约占颅内肿瘤3%，MC原发灶国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。我国以肺癌转移最多见，肺癌引起的脑膜癌发病率约2%[1]。【病理生理学】癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。、【临床表现】 最常见症状包括头痛、四肢乏力、视物模糊、意识改变、癫痫等，本例患者具有上述症状。 MC临床表现缺乏特异性。MC可先于原发肿瘤之前出现神经系统症状，早期可只表现顽固性头痛，20%～40%的MC原发灶隐匿，找到原发肿瘤有助于诊断； 总结脑膜癌病人的临床表现：主要为脑部症状，如头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、舌下神经等脑神经麻痹症状；还有颈、腰、下肢疼痛等脊神经根受损症状，部分病例出现肢体无力现象。 其临床特征可以归纳为：①肺癌患者出现顽固性头痛、呕吐、颅神经或脊神经功能障碍，伴有不同程度的脑膜刺激征；头颅或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除脑部有病灶外，尚可见到柔脑膜有不规则占位性病变；脑脊液中可能找到癌细胞，且癌细胞病理与患者的肺癌病理相同；脑脊液中与肺癌相关的肿瘤标志物升高；脑脊液细菌培养阴性，能排除其他原因引起的脑脊膜病变；Wnq胸部肿瘤防治工作组 临床上对肺癌患者若出现颅内压增高及脑膜刺激征的表现即使CT及MRI检查无明显异常也应高度警惕脑膜癌病的可能.【诊断】 脑膜转移诊断较困难。 CSF细胞学检查是确诊MC的主要方法，但疾病早期和单次CSF阳性率低。重复腰穿、送检更多的CSF标本和及时处理标本等有助于进步阳性率，但仍有10%患者CSF细胞学持续阴性，因此阴性结果不能排除MC。 脑脊液中找到恶性肿瘤细胞是诊断的金标准，但阳性率不高。在一些临床研究中，第1次腰穿的细胞阳性率为50%，3次腰穿的阳性率为85%～90%，但仍有10%～15%的患者漏诊，提高阳性率可采取多次穿刺送检，有报告反复穿刺送检第5次才找到癌细胞。 脑膜癌病人的脑脊液检查均有一定程度的改变，主要为压力增高、白细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。脑脊液细胞学检查所见与一般恶性肿瘤相似，胞核明显增大，胞浆比例大于正常，核染色深，胞浆呈强嗜碱性，多为蓝色，可见空泡；核呈圆形或卵圆形，多为一个核，少数为多核，部分可见核仁及司状分裂。腺癌细胞还可见印戒样细胞，恶性黑色素瘤细胞胞浆内含黑色素颗粒。 核磁共振成像增强扫描对于诊断有帮助，而诊断率不高，Yousem等[2]报道肿瘤的软脑膜蛛网膜转移的MRI阳性率为31.4%，主要是与临床表现结合进行诊断。其他可通过脑脊液LDH和CEA异常升高辅助诊断。 脑膜癌临床表现复杂，除了脑膜刺激征外，还有其他脑神经、脊神经或脊神经根症状。头颅CT、磁共振成像、脑电图、脑脊液常规检查对这一疾病又无诊断价值，故临床极易误诊为中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。所以，当以这些疾病治疗效果欠佳时，临床医生应考虑脑膜癌的可能，并及时进行脑脊液细胞学检擦够对不能确诊的病人，应反复多次作检查如能在脑脊液中找到癌细胞，即可确诊。【治疗】 治疗手段包括全身化疗、鞘内治疗、局部放射治疗等。Wnq胸部肿瘤防治工作组 鞘内化疗已成为脑膜转移的主要治疗方法，鞘内化疗可选择的药物很少，主要是甲氨蝶吟、阿糖胞苷和噻替哌3种。同时，鞘内大剂量多次给化疗药物，会产生较重的神经系统毒性。 全身化疗的作用和开发有效的鞘内治疗药物是当前研究的焦点。 随着分子靶向药物的广泛应用，有报道易瑞沙治疗肺腺癌引起的脑膜癌疾病控制率达到60%，并能延长患者生存期[1，4]。 有报道患者脑膜转移应用吉非替尼和VM-26+DDP方案治疗后，患者自感头痛症状减轻，症状改善明显，生存期已超过1年。提示明易瑞沙联合VM26、顺铂同时治疗肺癌脑转移有明确的效果，患者耐受性好，可以为NSCLC脑膜转移的治疗开辟了一个新思路。 局部放疗能缓解症状但不能治疗整个蛛网膜下腔的肿瘤，而全脑全脊髓放射治疗易伴高死亡率和严重的骨髓抑制[3]，目前临床上较少采取。 用20%甘露醇静脉快速滴注难以缓解头痛症状。关于肺癌脑/脑膜转移的治疗更加复杂，除脑转移灶的治疗外，还要兼顾到脑膜病灶的治疗。鞘内化疗是脑膜转移的主要治疗办法，但大多效果较差。【预后】 脑膜癌病情进展迅速，预后差，生存期短，未经治疗的患者中位生存时间为4～6周，且对治疗反应率较低，约为20%，治疗后中位生存期仅为3～4个月，一般生存期4～6个月。 MC为肿瘤晚期，预后极差。朱海青等报道MC确诊后生存期为6～14个月，其中多数在数月内死亡。 脑膜癌均恶性肿瘤晚期，预后差，目前尚无满意的治疗方法。但只能缓解症状、延长生存期。【参考文献】 1 Sudo J, Honmura Y. Meningeal care inomatosis in patients with lung cancer,Nikon kokyuki Gakkai Zasshi, 2006,44：795799. 2 Yousem DM, Patrone PM, Grossman RI. Leptomeningeal metastases; MRI evaluation.J Comput Assist Tomogr,1990,14：255261. 3 De Angelia LM, Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastasis.Educational Book Am Soc Clini Oncol，2002：369374. 4 Carcinomatous meningitis from nonsmall cell lung cancer responding to gefitinib.Int J Cin Oncol,2006,11:243245.

高泌乳素血症是血内泌乳素水平高于正常值的一种临床状态，可由多种疾病或生理状态造成，而不能认为单是一种疾病诊断。因为泌乳素是一种应激激素，生理状态下可以升高；而许多病理状态和药物也可导致泌乳素高于正常如甲状腺功能低减和精神疾病的药物治疗等。临床中应首先确认高泌乳素血症的存在，然后对众多的病因进行鉴别，确认为垂体泌乳素瘤引起或特发性高泌乳素血症，对有临床需要的患者加以治疗。从2006年6月起，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、中华医学会内分泌学分会和中华医学会神经外科学分会的各位专家，并会同影像学、男性学、放射治疗学等各位学者，组成《高泌乳素血症诊疗共识》编写组，进行了多次研讨会，共同回顾高泌乳素血症的最新研究和临床经验，对高泌乳素血症的诊断和治疗提出指导性意见，达成本共识。这一共识整合了相关学科临床专家对高泌乳素血症的诊治认识，总结了因技术因素（如诊断影像学，神经外科手术等）的进步对诊断的影响，规范了药物治疗、手术治疗以及其他治疗方法的不同适应证，明确了孕前、孕期和孕后溴隐亭的应用原则，以对妇产科医师提供临床实践指导。前言上世纪20年代生理学家正式命名了泌乳素（催乳素、Prolactin，PRL）。1971年首次用放射免疫方法检测到人血清中存在PRL，不久成功地进行了人PRL的分离、鉴定、分子测序和基因定位。30多年来随着检测技术的提高和临床新技术的应用，对高PRL血症的基础和临床进行了深入研究，明确了临床高PRL血症最重要的原因是垂体泌乳素分泌腺瘤（垂体PRL腺瘤）。目前对高PRL血症和垂体PRL腺瘤的诊断和治疗已积累了丰富的经验。1969年起对多巴胺激动剂溴隐亭（Bromocriptine）进行临床研究，1973年正式上市，发现对高PRL血症有较好的疗效，使70%~90%的垂体PRL腺瘤患者血清PRL水平下降、抑制泌乳、缩小肿瘤、恢复月经和生育。这是垂体腺瘤治疗史上划时代的进步。随后一些疗效更佳的具有高效、长效和不良反应更小特点的新型多巴胺激动剂相继问世。越来越多的垂体PRL腺瘤被采用多巴胺激动剂治疗，垂体腺瘤传统的外科手术治疗和放射治疗在PRL腺瘤的治疗上逐渐减少。然而，随着经蝶窦途径垂体腺瘤切除术的推广、神经导航和三维立体定向等技术的运用，垂体PRL腺瘤外科手术的治愈率、安全性也得到了显著提高，手术并发症和术后垂体功能损伤也在减少。同时，垂体PRL腺瘤的放射治疗也有了长足的进步，涌现出了X-刀、γ-刀、质子刀等治疗技术以及立体定向放射外科治疗方法等，这些技术和方法较传统治疗照射范围小、疗效出现块、对周围组织损伤小、垂体功能低减发生率低。因此，在可供选择的治疗方法多样化的同时，轻度高PRL血症是否需要治疗、PRL大腺瘤的治疗选择、要求生育和无生育要求的高PRL血症妇女的治疗、PRL腺瘤妇女妊娠的合理处置、男性PRL大腺瘤的诊治、PRL腺瘤患者的长期治疗和随诊等问题均逐渐凸现，如何使PRL腺瘤患者得到合理规范的治疗已被摆到了议事日程。本共识旨在综合国内相关领域专家的诊治经验和意见，同时参考国内外最新文献资料，规范PRL腺瘤和高PRL血症的诊治，让患者和临床工作者分享PRL诊治的最新成果和经验，提高我国PRL腺瘤、高PRL血症的诊治水平。概述泌乳素的生理学泌乳素的分泌和调节泌乳素（PRL）由垂体前叶的PRL细胞合成和分泌。其合成与分泌受下丘脑多巴胺能途径的调节，多巴胺作用于PRL细胞表面的多巴胺D2受体，抑制PRL的生成与分泌。任何减少多巴胺对PRL细胞上多巴胺D2受体作用的生理性及病理性过程，都会导致血清PRL水平升高。高PRL血症时，多巴胺受体激动剂会逆转这一过程。PRL的生理功能PRL的生理作用极为广泛复杂。在人类，主要是促进乳腺分泌组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细胞合成蛋白增多。PRL可影响性腺功能，在男性PRL可增强Leydig细胞合成睾酮，在睾酮存在下PRL可促进前列腺及精囊生长；但慢性高PRL血症却可导致性功能低下、精子发生减少，而出现阳痿和男性不育。在女性，卵泡发育过程中卵泡液中PRL水平变化明显；但高PRL血症不仅对下丘脑GnRH及垂体FSH、LH的脉冲式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黄体酮及雌激素，导致卵泡发育及排卵障碍，临床上表现为月经紊乱或闭经。另外，PRL和自身免疫相关。人类B、T淋巴细胞、脾细胞和NK细胞均有PRL受体，PRL与受体结合调节细胞功能。PRL在渗透压调节上也有重要作用。PRL在生理情况下的变化昼夜变化PRL的分泌有昼夜节律，入睡后逐渐升高，早晨睡醒前可达到24小时峰值，睡醒后迅速下降，上午10点至下午2点降至一天中谷值。年龄和性别的变化由于母体雌激素的影响，刚出生的婴儿血清PRL水平高达100μg/L左右，之后逐渐下降，到三个月龄时降至正常水平。PRL水平在青春期轻度上升至成人水平。成年女性的血PRL水平始终比同龄男性高。妇女绝经后的18个月内，体内的PRL水平逐渐下降50%，但接受雌激素补充治疗的妇女下降较缓慢。在高PRL血症的妇女中，应用雌激素替代疗法不引起PRL水平的改变。老年男性与年轻人相比，平均血清PRL水平约下降50%。月经周期中的变化PRL水平随月经周期变化不明显，一些妇女在月经周期的中期PRL水平升高，而在卵泡期水平降低。排卵期的PRL轻度升高可能引起某些妇女不孕。妊娠期的变化妊娠期间雌激素水平升高刺激垂体PRL细胞增殖和肥大，导致垂体增大及PRL分泌增多。在妊娠末期血清PRL水平可上升10倍，超过200μg/L。分娩后增大的垂体恢复正常大小，血清PRL水平下降。正常生理情况下，PRL分泌细胞占腺垂体细胞的15%~20%，妊娠末期可增加到70%。产后泌乳过程中的变化若不哺乳，产后4周血清PRL水平降至正常。哺乳时乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放，产后4～6周内授乳妇女基础血清PRL水平持续升高。此后4到12周基础PRL水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的PRL升高幅度逐渐减小。产后3到6个月基础和哺乳刺激情况下PRL水平的下降主要是由于添加辅食导致的授乳减少。如果坚持严格授乳，基础PRL水平会持续升高，并有产后闭经。在健康的妇女，非授乳状态下刺激乳房也可以导致PRL水平上升。应激导致PRL的变化应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）时垂体释放的应激激素包括：PRL、促肾上腺皮质激素（ACTH）和生长激素（GH）。应激可以使得PRL水平升高数倍，通常持续时间不到1小时。高泌乳素血症的定义各种原因引起外周血清PRL水平持续高于正常值的状态称为高PRL血症。正常育龄妇女PRL水平不超过25 μg/L~30μg/L（各实验室有自己的正常值）。规范的血标本采集和准确可靠的实验室测定对判断是否为高PRL血症至关重要，尤其是PRL水平轻度升高时，需要重复测定确诊。血泌乳素的实验室测定规范由于高PRL血症的诊断是以血清PRL测定值为基础的，因而首先需要准确可靠的实验室技术。由于不同实验室使用的方法及试剂盒的差异可能会有检测值上较大的不同，这一点无论应用放射免疫技术还是目前更广泛使用的固相、夹心法化学发光免疫量度检测(solid-phase, two-side chemoluminescent immunometric assay)均存在。用于检测的血清样本必须确定离心前完全充分凝集以去除纤维蛋白的干扰，并宜用超速离心去除血脂。每个实验室均应具有严格的质控以最大限度地提高血清PRL测定的可靠性，并应建立由本实验室的正常值范围及参考试剂盒提供的参数提出的本实验室界定血清高PRL的标准。此外由于血清PRL水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血应在一日最低谷的时相，即上午10~11时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致PRL水平升高数倍，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。高泌乳素血症的流行病学高PRL血症是年轻女性常见的下丘脑－垂体轴内分泌紊乱。不同检测人群高PRL血症的发生率不尽相同。在未经选择的正常人群中，约0.4%有高PRL血症；在计划生育门诊人群中，高PRL血症的发生率为5%。在单纯性闭经患者中，约15%存在高PRL血症。而在闭经伴有溢乳的患者中，则高PRL血症达70%。15%的无排卵妇女同时有高PRL血症，43%无排卵伴有溢乳者存在高PRL症。约3%~10%无排卵的多囊卵巢综合征患者有高PRL血症。有关高PRL血症在不孕不育症患者中发生率的报告很少。垂体腺瘤占所有颅内肿瘤的10~15% 。PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性高PRL血症最常见的原因。PRL腺瘤多为良性肿瘤，依照大小可分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（>10mm）。总体来说，PRL腺瘤的年发病率约为6~10/百万，患病率约为60~100/百万。最近的研究表明，PRL腺瘤的患病率可能远不止此，要在此基础上增加3~5倍。高泌乳素血症的原因高PRL血症的原因可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性四类。生理性高泌乳素血症 很多生理因素会影响血清PRL水平，血清PRL水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。许多日常活动如体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激刺激、性交以及各种生理现象如卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期等，均可导致PRL水平暂时性升高，但升高幅度不会太大，持续时间不会太长，也不会引起有关病理症状。 药物性高泌乳素血症许多药物可引起高PRL血症，这些药物大多数是由于拮抗下丘脑PRL释放抑制因子（PIF，多巴胺是典型的内源性PIF）或增强兴奋PRL释放因子（PRF）而引起的，少数药物可能对PRL细胞也有直接影响。常见的可能引起泌乳素水平升高的药物包括：多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平；多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药；多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛；二苯氮类衍生物：苯妥因、安定等；组胺和组胺H1、H2受体拮抗剂：5羟色胺、苯丙胺类、致幻药、甲氰咪呱等；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼等；血管紧张素转换酶抑制剂：依那普利等。激素类药物：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物，促甲状腺激素释放激素等；中草药（尤其是具有安神、止惊作用的中草药）：六位地黄丸、安宫牛黄丸等；其他：异烟肼，达那唑等。药物引起的高PRl血症多数血清PRL水平在100 μg/L 以下，但也有报道长期服用一些药物使血清PRL水平升高达500 μg/L、而引起大量泌乳、闭经。病理性高泌乳素血症常见的导致高PRL血症的病理原因有：（1） 下丘脑PIF不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变，如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合征、外伤、手术、动一静脉畸形、帕金森病、精神创伤等。（2） 原发性和/或继发性甲状腺功能减退，如假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。（3） 自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株，见于垂体PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及异位PRL分泌（如未分化支气管肺癌、肾上腺样瘤、胚胎癌，子宫内膜异位症等）。（4） 传入神经刺激增强可加强PRF作用，见于各类胸壁炎症性疾病如乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、创伤性及肿瘤性疾病等。（5） 慢性肾功能衰竭时，PRL在肾脏降解异常；或肝硬化，肝性脑病时，假神经递质形成，拮抗PIF作用。（6） 妇产科手术如人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术等。特发性高泌乳素血症此类患者与妊娠、服药、垂体肿瘤或其它器质性病变无关，多因患者的下丘脑－垂体功能紊乱，从而导致PRL分泌增加。其中大多数PRL轻度升高，长期观察可恢复正常。临床上当无病因可循时，可诊断为特发性高PRL血症。但对部分伴月经紊乱而PRL高于100μg/L者，需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能，应密切随访。血清PRL水平明显升高而无症状的特发性高PRL血症患者中，部分患者可能是巨分子PRL血症，这种巨分子PRL有免疫活性而无生物活性。诊断高PRL血症的诊断包括确定存在高PRL血症和确定病因。确诊高泌乳素血症由于PRL并非常规的筛查项目，所以医生通常通过特异的临床表现或其他疾病检查过程中检查PRL水平而发现可疑患者，进而经过对临床表现和血PRL水平的综合分析而确诊高PRL血症。临床表现女性1. 月经改变和不孕不育：高PRL血症可引起女性月经失调和生殖功能障碍。当PRL轻度升高时（<100～150μg/L）可因引起黄体功能不足发生反复自然流产；而随着血清PRL水平的进一步升高，可出现排卵障碍，临床表现为功能失调性子宫出血、月经稀发或闭经及不孕症。2. 溢乳：高PRL血症时在非妊娠期及非哺乳期出现溢乳的为27.9%，同时出现闭经及溢乳者占75.4%。这些患者血清PRL水平一般都显著升高。3. 其他：高PRL血症通常存在体重增加。长期高PRL血症可因雌激素水平过低导致进行性的骨痛、骨密度减低、骨质疏松。少数患者可出现多毛 、脂溢及痤疮，这些患者可能伴有多囊卵巢综合征等其他异常。男性1. 男性勃起功能障碍：高PRL血症是导致男性勃起功能障碍的常见原因之一。反之，勃起功能障碍常常是高PRL血症的最早临床表现之一。导致男性勃起功能障碍的机理尚未完全阐明，目前认为血睾酮水平降低为其原因之一。但不少患者血睾酮水平完全正常，却仍然表现出明显的勃起功能障碍。此外，若不将血PRL水平降到正常，补充睾酮治疗效果并不明显，说明高PRL血症对阴茎勃起功能可能有直接的作用。不能射精和性高潮障碍等也是高PRL血症常见的性功能障碍的表现。2. 性欲减退：高PRL血症时下丘脑分泌GnRH的频率和幅度均明显减低，使垂体分泌LH与FSH的频率和幅度也减退、睾丸合成雄激素的量明显下降，而引起性欲减退，表现为对性行为兴趣下降甚至消失。3. 生精减退、男性不育：高PRL血症可导致生精作用减退。当垂体分泌LH与FSH的频率和幅度减退时，精子生成的功能就明显下降。4. 第二性征减退：长期明显的高PRL血症可导致男性第二性征的减退。可表现为胡须生长速度变慢，发际前移，阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等。此外，尚有不少患者出现男性乳腺发育。5. 其他：长期高PRL血症导致雄激素水平减低可能会造成骨质疏松。垂体前叶腺瘤的压迫症状PRL腺瘤是病理性高PRL血症的最常见病因。肿瘤占位的临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损和其他颅神经压迫症状、癫痫发作、脑积液鼻漏等。15~20%患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等神经系统症状，甚至蛛下腔出血、昏迷等危象。男性垂体PRL腺瘤患者，常因血PRL水平升高引起的症状轻、未能及时就诊，导致病程延长。而直到肿瘤体积较大，压迫视交叉引起视力视野障碍或垂体瘤卒中出现剧烈头痛时才就诊而获得诊断。血PRL异常升高由于血PRL水平受许多生理因素和应激影响，因此测定血PRL水平有严格的采血要求（应于安静清醒状态下、上午10~11时取血测定），PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRL测定结果在正常上限3倍以下时至少检测2次，以确定有无高PRL血症。另需注意一些临床表现和血PRL水平不一致的情况。在某些患者血清PRL水平升高，而没有相关临床症状或者症状不能解释升高程度，需考虑存在巨分子PRL。个别患者有典型高PRL血症和垂体腺瘤表现，而实验室测定值却很低或正常，可能因为PRL水平太高造成HOOK现象。这种情况与前面一种情况正好相反，需要用倍比稀释的方法重复测定患者血清PRL水平。高泌乳素血症的病因诊断需要通过详细询问病史、相应的实验室检查、影像学检查等排除生理性或者药物性因素导致的PRL水平升高，明确是否存在病理性原因。其中最常见的病因为垂体PRL腺瘤。病史采集需要针对性地从高PRL血症的生理性、病理性和药理性原因（具体见前）这三方面了解病人相关的病史。应询问病人的月经史、分娩史、手术史和既往病史，有无服用相关药物史，采血时有无应激状态（如运动、性交、精神情绪波动或盆腔检查）等。 其他实验室检查 包括妊娠试验、垂体及其靶腺功能、肾功能和肝功能等，根据病史选择进行。影像学检查经上述检查，证实为轻度高PRL而没找到明确病因或血PRL>100μg/L均应行鞍区影像学检查（MRI或CT），以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等。鞍区病变的影像学检查主要为CT和MRI。MRI检查软组织分辨率高，可以多方位成像，在垂体微小肿瘤的检出、对鞍区病变的定性、定位诊断等各个方面都明显优于CT，并且无放射线损伤，可以多次重复进行，是鞍区病变首选的影像学检查方式。MRI检查常规应包括薄层、小FOV的矢状位和冠状位T1WI序列，且需至少一个平面的T2WI（矢状位或冠状位）。尽管有些病变MRI平扫即可提出较确定的诊断，仍建议同时行鞍区增强MRI检查，病变检出率更高，必要时还应行鞍区动态增强的MRI检查。治疗概述高PRL血症的治疗目标是控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功能或恢复男性性功能、减少乳汁分泌及改善其他症状（如头痛和视功能障碍等）。在确定高PRL血症后，首先要决定是否需要治疗。垂体PRL大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛、骨质疏松等表现的微腺瘤都需要治疗；仅有血PRL水平增高、而无以上表现，可随诊观察。其次是决定治疗方案，选择哪种治疗方法。垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗；对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。治疗方法的选择，医生应该根据患者自身情况，如年龄、生育状况和要求，在充分告知患者各种治疗方法的优势和不足的情况下，充分尊重患者的意见，帮助患者作出适当的选择。药物治疗多巴胺受体激动剂药物治疗指征多巴胺受体激动剂治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其它颅神经压迫症状的所有高PRL血症患者，包括垂体PRL腺瘤。常用的药物有溴隐亭（Bromocriptine）、卡麦角林（Cabergoline）和喹高利特（Quinagolide）。溴隐亭溴隐亭是第一个在临床应用的多巴胺激动剂。为了减少药物不良反应，溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量。如果反应不大，可在几天内增加到治疗量。常用剂量为每天2.5mg~10mg，分2~3次服用，大多数病例每天5mg ~7.5mg已显效。剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25mg~2.5mg。溴隐亭治疗可以使70%~90%的患者获得较好疗效，表现为血PRL降至正常、泌乳消失或减少、垂体腺瘤缩小、恢复规则月经和生育，在男性也可恢复性欲和生精、纠正男性不育。应注意的是溴隐亭只是使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化。但停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再现，因此需要长期治疗。只有少数病例在长期治疗后达到临床治愈。溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，多数病例短期内消失。由小剂量起始逐渐加量的给药方法可减少不良反应，如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。该药最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故开始时剂量一定要小，服药时不要做那些可使血压下降的活动如突然起立、热水淋浴或泡澡。溴隐亭治疗期间不要同时使用致血PRL升高的药物。长期服用高于30mg/日剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。约10%的患者对溴隐亭不敏感、疗效不满意，或有严重头痛、头晕、胃肠反应、便秘等持久不消失、不能耐受治疗剂量的溴隐亭，可更换其它药物或手术治疗。其它药物卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。喹高利特每天服用一次75μg~300μg；卡麦角林每周只需服用1~2次，常用剂量0.5mg~2.0mg，患者顺应性较溴隐亭更好。药物治疗后的随诊药物治疗的随诊多巴胺激动剂治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤不论降低血PRL水平还是肿瘤体积缩小，都是可逆性的，需长期用药维持治疗。在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变3~6个月微腺瘤患者即可开始减量。大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量。减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控制，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。对小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。若PRL大腺瘤在多巴胺激动剂治疗后血PRL正常而垂体大腺瘤不缩小，应重新审视诊断是否为非PRL腺瘤或混合性垂体腺瘤、是否需改用其它治疗（如手术治疗）。治疗前有视野缺损的患者，治疗初期即复查视野，视野缺损严重的在初始治疗时可每周查2次视野（已有视神经萎缩的相应区域的视野会永久性缺损）。药物治疗满意，通常在2周内可改善视野；但是对药物反应的时间，存在个体差异。对视野缺损无改善或只有部分改善的应在溴隐亭治疗后1~3周内复查MRI以决定是否需要手术治疗缓解视交叉压迫。外科治疗由于垂体的解剖位置以及在内分泌方面的重要作用，垂体腺瘤可以出现由于肿瘤压迫和下丘脑－垂体轴功能紊乱而导致局部或全身各系统功能紊乱，治疗起来有一定的困难。近年来，随着神经导航及内镜等仪器设备的发展及手术微创技术水平的提高使经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少。因此，经蝶窦入路手术也是垂体PRL腺瘤患者除药物治疗之外的另一选择。手术适应证包括：1、药物治疗无效或效果欠佳者；2、药物治疗反应较大不能耐受者；3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；5、拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。在药物治疗之前或之后也可以采用手术治疗。手术几乎没有绝对禁忌证，相对禁忌证绝大多数与全身状态差及脏器功能障碍相关。对于这些患者，应在手术治疗之前进行治疗，改善全身一般情况。另外有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维化，可能增加手术的困难和风险。手术成功的关键取决于手术者的经验和肿瘤的大小。微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。在多数大的垂体治疗中心，60～90％的微腺瘤患者术后PRL水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低。另外，在手术后PRL水平正常的患者中，长期观察有20%患者会出现复发。经蝶窦手术死亡率和病残率分别为0.5％和2.2％。并发症主要包括三个方面：内分泌功能、局部解剖和医源性。内分泌方面并发症包括新出现的垂体前叶功能低下和暂时性或持续性尿崩症以及ADH分泌紊乱的症状，术后持续性垂体前叶功能减退症与原发肿瘤体积相关。解剖学并发症包括视神经的损伤、周围神经血管的损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、颅底骨折等，其中颈动脉海绵窦段的损伤是最严重的并发症，常常危及生命。其它与手术相关的并发症包括深静脉血栓和肺炎等，发生率均很低。但是也有内分泌专家认为术后垂体功能低下的发生率应高于上述水平。手术治疗后的随访和处理手术后，均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的患者需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。视情况每半年或一年再复查一次。手术后仍有肿瘤残余的患者，需要进一步采用药物或放射治疗。放射治疗放射治疗的地位由于手术与药物治疗的发展，各种垂体瘤的放射治疗病例已愈来愈少。随着立体定位放射外科（伽马刀、X刀、质子射线）的发展，文献中对部分选择性的PRL腺瘤患者采用立体定向放射治疗的报告日渐增多。综合文献报告，放射治疗主要适用于大的侵袭性肿瘤、术后残留或复发的肿瘤；药物治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的患者；有手术禁忌或拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者。放射治疗的方法分为传统放射治疗（包括普通放疗、适形放疗、调强适形放疗IMRI）和立体定向放射外科治疗。传统放射治疗因照射野相对较大，易出现迟发性垂体功能低下等并发症，目前仅用于有广泛侵袭的肿瘤术后的治疗。立体定向放射外科治疗适用于边界清晰的中小型肿瘤。最好选择与视通路之间的距离大于3～5mm的肿瘤，一次性治疗剂量可能需达到18~30Gy。有研究发现，多巴胺激动剂可能具有放射保护作用。因此，建议在治疗PRL肿瘤的同时最好停用多巴胺激动剂。疗效评价应包括肿瘤局部控制以及异常增高的PRL下降的情况。通常肿瘤局部控制率较高，而PRL恢复至正常则较为缓慢。文献报告，即使采用立体定向放射外科治疗后，2年内也仅有25%~29%的患者PRL恢复正常，其余患者可能需要更长时间随访或需加用药物治疗。并发症传统放射治疗后2~10年，约有12%~100%的患者出现垂体功能低下，此外，1%~2%的患者可能出现视力障碍或放射性颞叶坏死。放射外科治疗后也有可能出现视力障碍和垂体功能低下。放射治疗还需特别注意可能出现对生育的影响。高泌乳素血症患者的妊娠相关处理基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。未治疗者，PRL微腺瘤患者怀孕后约5%的患者会发生视交叉压迫，而大腺瘤患者怀孕后出现这种危险的可能性达25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者应在明确妊娠后停用溴隐亭，因为肿瘤增大的风险较小。停药后应定期测定血PRL水平和视野检查。正常人怀孕后PRL水平可以升高10倍左右，患者血PRL水平显著超过治疗前的PRL水平时要密切监测血PRL及增加视野检查频度。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭可望在1周内改善缓解。若不见好转，应考虑手术治疗。对于有生育要求的大腺瘤妇女，需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠；所有患垂体PRL腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每2个月评估一次。妊娠期间肿瘤再次增大者给予溴隐亭仍能抑制肿瘤生长，但整个孕期须持续用药直至分娩。药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小。药物治疗需要严密的监测。对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗并尽早终止妊娠（妊娠接近足月时）。高PRL血症、垂体PRL腺瘤妇女应用溴隐亭治疗，怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率在14%左右，与正常妇女妊娠的产科异常相近。没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女，除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗，一般要到患者想结束哺乳时再使用DA激动剂。尽管妊娠前的放疗（随后用溴隐亭）将肿瘤增大的危险降到只有4.5%，但放疗很少能够治愈。放疗还可以导致长期的垂体功能低下，所以这种治疗方法的可接受性较小，不建议使用。女性高泌乳素血症患者的不孕不育相关治疗药物治疗PRL正常后仍无排卵者采用克罗米芬促排卵高PRL妇女采用多巴胺激动剂治疗后，90％以上血PRL水平可降至正常、恢复排卵。若PRL水平下降而排卵仍未恢复者可联合诱发排卵药物促排卵，如克罗米芬(clomiphene，CC)。克罗米芬（Cloniphene,简称CC）又称为氯米酚，氯芪酚胺。为非甾体类抗雌激素，结构与雌激素相似，具有抗雌激素和微弱雌激素的双重活性。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone, GnRH）的释放，刺激垂体促性腺激素的分泌，刺激卵巢，促进卵泡的发育。CC还具有微弱的雌激素作用，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，并促进卵巢性激素合成系统活性，增加性激素的合成和分泌，促进雌二醇（E2）的正反馈效应。由于排卵前出现血E2峰，对下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）起正反馈效应，激发垂体LH峰而促进排卵。CC促排卵只适用于下丘脑－垂体轴有一定功能的患者，如果垂体大腺瘤或手术破坏垂体组织较严重，垂体功能受损则CC促排卵无效。术后低促性腺激素者采用促性激素促排卵CC促排卵无效时或垂体腺瘤术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者，可用外源性人促性腺激素（Gonadotropin,Gn）促排卵。Gn分为人垂体促性腺素和人绒促性素（human chorionic gonadotropin, hCG）。人垂体促性腺素又分为促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）；黄体生成素（luteinizing hormone，LH）。垂体肿瘤术后低Gn者应以人绝经后尿促性腺激素（HMG，每支含75 IU FSH及75 IU LH）促排卵治疗为宜，促进卵泡发育成熟，并用HCG诱发排卵。由于卵巢对促性腺激素的敏感性存在个体差异应以低剂量HMG开始，一般可从HMG 75IU，每日1次开始，连续使用5~7天超声监测卵泡发育，如果无明显卵泡发育，每隔5~7天增加HMG用量75IU/日。切忌Gn增量太快，以防严重的卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生。当最大卵泡直径达18mm时注射HCG。男性高泌乳素血症的不育相关治疗：高PRL血症经药物治疗，血PRL水平降到正常后，男性下丘脑－垂体－性腺轴的功能异常一般可以恢复正常，勃起功能障碍和性欲低下明显改善，生精能力也逐渐恢复。部分患者因垂体瘤压迫导致促性腺激素细胞功能障碍，在血清PRL水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常，应该同时进行雄激素补充治疗以恢复和保持男性第二性征或用促性腺激素治疗恢复生育功能。多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神科药，胃复安，吗丁啉，舒必利等；参考文献1. 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面肌痉挛又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛，表现为一侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作。抽搐多从一侧眼轮匝肌开始，逐步向下扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，严重者引起面部疼痛，影响视觉、言语和睡眠，病情缓慢进展，一般不会自然好转，发病率为1/10万。病因面肌痉挛致病机制可能为面神经从脑干的发出部位由于受到椎-基底动脉系统异常走形血管的压迫而发生脱髓鞘病变，传入与传出神经纤维之间冲动发生短路、导致发生面部抽搐症状发生。另外，血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高亦可能是面肌痉挛的一个病因。临床表现1．多见于中年发病，以一侧眼轮匣肌不自主抽动起病，以后逐渐扩散至面颊及口角肌、颈阔肌、痉挛初期为间歇性，逐渐频繁，情绪紧张、疲劳等可使症状加剧； 2．部分病人可出现患侧轻度面肌瘫痪； 3．面神经诱发肌电图可显示肌纤维震颤和肌束震颤波； 4．体格检查可见患侧面部抽搐症状外无其他神经系统阳性体征； 5．头颅CT或MRI检查均无异常。怎样确诊1、患者病史、发作时的典型表现2、头颅CT、MRI等影像学检查排除继发于颅内肿瘤的可能性治疗1．药物：疗效不佳。卡马西平、苯妥英纳、巴氯芬及各种镇静安定类药物，对少数患者可减轻症状。 2．中医：中药、针灸等。 3．肉毒素注射法：治疗机制是运用肉毒素阻断神经肌肉的传递，降低面肌痉挛的程度，不影响正常的神经传导。据报道早期完全缓解达80%-100%，但一般12-16周，肉毒素代谢后症状复发，须重复注射。常见的并发症有：面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。累计注射3年后，并发症达60%-75%。 4．乙醇注射法：用不同浓度直至无水乙醇注射于面神经干可暂时中断面神经的传导功能，使面肌出现瘫痪或不全瘫痪，此种面肌麻痹在数月内可以恢复。该方法疗效维持时间短，现以较少采用。 5．手术：主要为显微血管减压术，适用于：①原发性面肌痉挛，排除继发性病变；②无面神经损伤病史；③保守治疗效果差；④无严重全身性疾患。显微血管减压术是目前唯一能治愈面肌痉挛的治疗方法 显微血管减压术是在手术显微镜下将位于面神经根部走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开，并固定，使血管不接触到面神经，从而解除血管对面神经根部的压迫,恢复面神经的正常功能，使面肌抽搐消失。具有微创、安全性高、效果显著以及低复发率和低并发症发生率等特点，显微血管减压术治疗面肌痉挛的总有效率可达98%以上。

垂体ACTH腺瘤又称Cushing病，其临床表现为Cushing综合征，是一种目前能够通过手术治疗而有机会得到根治的疾病。Cushing综合征即皮质醇增多症，是三种独立的病理综合征（垂体性、肾上腺性、异位性）的统称，其临床症状主要由皮质醇分泌过多所致。而在垂体性 Cushing综合征（ Cushing病中），垂体ACTH腺瘤约占80%。1、Cushing综合征的临床征象Cushing综合征的症状与激素的关系尚未明了。皮质醇的升高仅能引起肥胖和精神障碍，但通过抑制垂体促性腺激素的分泌而导致女性病人的睾丸酮明显增多，表现为月经失调、多毛及痤疮三大症状；于男性恰相反，导致睾丸酮减少而出现阳痿、精液稀少、性欲减退等。蛋白质的过度分解则呈现肌萎缩无力，骨质疏松，腰背痛，皮肤变薄，面红、腹部紫纹等症状。血压持久升高可累及心、肾功能和眼底变化。2、ACTH腺瘤的临床诊断与鉴别诊断Cushing综合征诊断不难，惟其病因诊断，必须深入分析三种不同的情况，区别对待之。⑴ 确定有没有Cushing综合征：测定血、尿皮质醇含量，凡超常者始可定为Cushing综合征。⑵ 鉴别Cushing综合征的三种类型：测定血ACTH值（RIA法），按其结果进行鉴定： a、血ACTH值低于正常，属肾上腺性。b、ACTH值超过200pg/ml，属异位性。一些恶性肿瘤能产生ACTH。c、血ACTH值正常或稍高：属垂体性。这是由于负反馈作用，致使ACTH分泌相对减少，故其实际上已经超过了正常值。d、ACTH值介于100-200pg/ml，需作动态功能实验，放射学检查以及ACTH同族激素（β-LPH等）的测定以便鉴别。⑶ 大、小剂量地塞米松抑制实验：服药前、后分别测定血皮质醇（血F）、尿游离皮质醇（尿FF）、尿17羟类固醇（尿17-OH）、尿17酮类固醇（尿17=O），当小剂量时（DXM 2mgP.O ）,下降>50%为单纯性肥胖，下降<50%为 Cushing综合征；当大剂量时（DXM8mgP.O），下降超过50%为垂体性，下降低于50%为肾上腺性。并注意昼夜节律变化。⑷ 垂体ACTH腺瘤的确诊：在垂体性Cushing综合征中，ACTH腺瘤占80%，故一旦确定垂体性Cushing综合征，即使放射影像学无指征，大多主张直接经蝶显微外科手术探查。3、ACTH腺瘤的治疗 对于影像学定位检查明确肿瘤部位者，可选择采用经蝶入路切除肿瘤。对于影像学无法定位者，应在手术显微镜高倍放大下进行探查，多能发现肿瘤。但直径小于3 mm的肿瘤，术中易被遗漏，且ACTH腺瘤具有较高的侵袭性，故也有学者主张扩大的选择性肿瘤切除术，即切除腺瘤后，再切除瘤周薄层垂体组织。如垂体探查确未发现肿瘤，有专家认为可行垂体次全或完全切除。 手术失败或复发可能与下列因素有关：a 、诊断错误，即非垂体性Cushing综合征误诊为 Cushing病；b、ACTH腺瘤具有侵袭性，瘤体甚小而已侵入鞍底周边组织，无法彻底切除；c、垂体内多发性ACTH腺瘤，未能全切除；d、垂体增生而未行垂体全切除。 治疗效果：手术切除是ACTH腺瘤的首选疗法。专家认为，对大腺瘤伴蝶鞍扩大、视交叉受压者，手术治疗多数为时已晚、难根治且预后不佳。所以，手术对象主要是早期微腺瘤病例，可以达到微腺瘤选择性摘除而生物学根治和保存垂体功能的双重目的。手术根治成功者，术后垂体-肾上腺轴出现暂时性功能低下，提示选择性腺瘤摘除获得成功，又提示下丘脑-垂体-肾上腺轴在持久皮质醇分泌亢进之后，清除ACTH腺瘤而进入了懒性反应阶段，需约一年时间才能逐步恢复。所以，这是ACTH微腺瘤手术根治的最佳指标。垂体次全切除后，多需永久性替代治疗。

脑出血，又叫脑溢血，它多发生在40岁以上至70岁的老年人，近年来，发病年龄有愈来愈年轻的趋势。其发病原因75%为高血压病及脑动脉硬化等。由于精神紧张、情绪激动、激烈运动、过度体力劳动、用力排便等促使血压突然增高，而使血管破裂所致。一年之中脑出血以冬春寒冷季节发病率最高。脑出血，往往来势凶狠，突然发病，一般多无前驱症状，偶有头痛头晕、呕吐、随即跌倒、昏迷不醒、呼吸深沉、有鼾声、半身不遂、小便失禁、有时抽搐等。严重者可死亡或留下后遗症。脑出血是危害人们健康和生命的常见疾病。 怎样预防脑出血呢?根据发病因素及临床实践，可归纳为十个必须。 一、必须早期发现并及时治疗高血压病，做到定期检查，一经确诊，就必须坚持服药治疗，以降低及稳定血压，防止反跳及过度波动。 二、一旦发现动脉硬化，必须及早采取措施，降低血脂及胆固醇，以保持血管的弹性。丹参注射液、复方丹参片、地巴唑、脑益嗪等有养气活血，增加血液循环作用，可酌情服用。 三、精神必须乐观，避免情绪激动，防止血压突增。 四、必须劳逸结合，合理安排工作，保证足够的睡眠，避免过度劳累。 五、饮食必须清淡，少食动物脂肪或含胆固醇高的食物，糖也不宜多食，可多吃豆类、水果、蔬菜和鱼类等，尤其对血压较高、动脉硬化、血脂高者更为重要。 六、必须戒除烟酒。烟能加速动脉硬化的发展，对高血压也有害;长期大量饮酒也会促进动脉硬化。 七、大便必须经常保持通畅，避免过度用劲大便，预防血压突然增高。 八、必须注意季节变化，防寒避暑，防止寒冷、高温对机体的影响，避免使血管舒缩功能障碍、血压波动幅度剧增而发生意外。 九、蹲、弯腰及卧床、起身，或改变体位时，动作必须缓慢，可用头低位及眼睛向下方式渐渐起身，切勿突然改变体位，防止头部一时供血不足而发生意外。 十、必须适当坚持体育锻炼，从事力所能及的工作，应避免激烈的运动或过度疲劳。还必须具有正确的对待疾病的态度，树立同疾病作斗争的信心和毅力。牢记十个必须，坚持合理用药，注意发病规律，做好预防措施。这样，脑出血的机会就会大大减少。