天津医科大学总医院疼痛科科普号

骨质疏松症是老年人常见的一种骨骼疾病，以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。天津医科大学总医院疼痛科陈亚军作为老年人常见疾病，其最严重的后果是发生脆性骨折，即日常生活中受到轻微的创伤即可导致的骨折。骨质疏松性骨折常见骨折部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等部位。脆性骨折一旦发生将会严重影响患者生活质量，同时骨质疏松性骨折后其再骨折的概率会增加。下图解释了老年人驼背及身高变矮的原因。因此，骨质疏松症应引起我们的重视！

带状疱疹是一种临床很常见的急性炎症性皮肤病，民间俗称“缠腰龙”、 “蛇盘疮”等。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，初次感染是通过呼吸道粘膜进入人体，在皮肤上出现水痘。临床上多数人为隐性感染，不出现水痘，成为病毒携带者。由于此种病毒具有嗜神经性，在穿过血液-神经屏障后，可沿着外周神经移动到脊髓后根的神经节中，并潜伏在该处。当人体免疫功能低下时，如感冒、发热、过度劳累以及恶性肿瘤时，病毒又被激发，致使神经节发炎、坏死。同时，再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤，发生疱疹。由于带状疱疹典型的临床表现就是疼痛和随后出现的表皮成带状或者簇状分布的疱疹，所以门诊首诊通常都是选择皮肤科。经过规范的应用抗病毒药物、抗炎和营养神经、镇痛和对症治疗；有的还可以联合应用中药针灸等传统医学方法，多数患者随着疱疹的消退痊愈，疱疹引起的疼痛也逐渐消失。但是总会有一些病例经过治疗后疱疹消退了，但是疼痛仍然存在甚至加重，给患者和医生都造成了很大的困扰。带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹(HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。据报导，带状疱疹发病率为人群的1.4‰-4.8‰，约有10%的患者会遗留有神经痛。而以60岁以上的老年患者带状疱疹后遗神经痛的发生率为最高，可达50%-75%，且随年龄增长带状疱疹转变为带状疱疹后遗神经痛的几率明显增加。该病是医学界的疼痛难题，是中老年人健康潜在的杀手。PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入。PHN疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。疼痛特征为自发痛、痛觉超敏、感觉异常。30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。需要鉴别诊断的疾病包括原发性（三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛）、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。指南推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。疼痛科的特色治疗技术包括：1、神经介入技术①神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。②选择性神经毁损：用化学方法或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗。③鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。2、神经调控技术①脉冲射频治疗：脉冲射频通过影响感觉神经能量代谢以及离子通道的功能，持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而抑制的受累神经的痛觉传导。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用，更适合用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。②神经电刺激：目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(SCS)，外周神经刺激(PNS)和经皮神经电刺激(TENS)等。为了有效防止带状疱疹演变成PHN，我们建议要做到以下两点：1、带状疱疹的治疗，一定要在抗病毒、营养神经的同时早期充分镇痛。因为早期镇痛可以有效的打断疼痛的恶性循环。不能等到已经有明显的神经痛出现后，才考虑进行镇痛治疗，错过了最佳的治疗时机。2、疱疹消退后仍有剧烈的疼痛，包括自发痛和触诱发痛，说明已经演变成PHN这时必须尽快到疼痛专科进行治疗，除了药物治疗以外，还需要进行神经阻滞、神经根射频、硬膜外镇痛乃至脊髓电刺激等治疗方式。研究表明，出现带状疱疹后神经痛6个月以后再进行镇痛治疗，多数效果不理想。

“医生，我的疼痛是肿瘤导致的，可为什么我通过治疗肿瘤却缓解不了疼痛呢？”2017-12-22疼痛医生谢广伦河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟 查完房，和往常一样，下级医生匆忙的处理着医嘱，而我，则根据查房的情况，让病人和家属到医生办公室，依次开始和他们的“话疗”。--------肿瘤疼痛，每个人原发病不同，疼痛部位、性质和程度都不一样，治疗非常个体化。因此，和病人沟通病情，讨论治疗方案，交代治疗注意事项显得特别重要。 这次“话疗”的病人是一个中年男性患者，肺鳞癌术后两年，现在伴有多发骨转移，先后经历了十几次的化疗、原发部位和骨转移部位的放疗以及粒子植入手术，这次复查和上个月相比肿瘤也还算稳定，但是疼痛却仍然越来越重。主要表现为胸肋部疼痛剧烈，芬必得、西乐葆、曲马多、吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴......一年多来前前后后用了许多止痛药，剂量也越来越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛药的用量换算成口服吗啡达到了近600mg，每天仍然是疼痛难忍，夜不能寐，翻身困难，痛的连饭都不想吃，也没胃口。 其实病人家属在两月前已经通过病友介绍找过我了。当时病人刚做完化疗以及放疗，止痛药用到口服吗啡大约300mg仍然控制不佳。我建议使用微创镇痛治疗，在疼痛控制以后，保证生存质量的同时，进行后续治疗。可家属回家和病人商量后，觉得还是控制肿瘤最重要。结果又继续用了各种治疗手段，花费了将近十万块钱后，病情虽然没有进一步进展，可疼痛却依然让一家人苦不堪言。为了进一步止痛，才不得不来到我这里。目前病人和家属对治疗方案依然意见不一，家属在初步同意我的治疗方案的同时，还在向我咨询PD-1的止痛效果。 我把病人和家属召集到一起，和他们开始了“话疗”。还好，病人非常了解自己的病情，是家里的顶梁柱，平时说一不二。这样的病人沟通不容易，但一旦沟通好，病人的配合倒是会很不错（为叙述方便，我用“王哥”代替病人名字）。我问他们：“你们都知道现在王哥的病情吧？”王哥和家属都点点头。“那你们现在主要是什么想法？”王哥：“我知道我的病是治不好了，虽然说这次看起来稳定，但说不定又像以前一样很快又进展了。我也想的很开，看得很开，早晚就是个死，可儿子刚结婚不久，儿媳妇刚怀孕几个月，只要让我看到孙子出世，别让我受罪就行。谢主任，说出来不怕你笑话，我要不是想看到孙子，我早自杀了。这疼痛太折磨人了，活的太受罪了！”王哥爱人：“你也别想的那么悲观，现在不是肿瘤没再长大吗？不是还有治疗方法吗？前两天孩子不是说现在的新药PD-1治疗癌症效果挺好的，虽然说还得好几十万，但咱们家条件还行，可以考虑让孩子们买点来用用试试看。说不定到时候你还可以带着孙子到处转呢！”王哥儿子：“是的谢主任，别人都说你是止痛专家，我想你把我爸的疼痛止住了，我们再试一试别的治疗方案，让我爸早点好起来。我前两天也咨询过PD-1治疗的专家了，有的专家说像我爸这样如果疼痛控制不好，估计PD-1治疗效果也不会太好。说起来也是挺奇怪的，谢主任你看，我们手术也做了，化疗也做了，放疗也做了，粒子也做了，前前后后花了几十万，现在病情还算稳定，咋就控制不住这烦人的疼痛呢？”哎，又是这样一个问题。有这样想法的病人和家属太多了！我问：“王哥我记得你说你的疼痛是从发现肿瘤转移就开始了，现在已经有一年多了，对吧？” "是的，虽然手术后我胸部也疼了一段时间，但很快就过去了，我知道那是伤口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了个复查就发现肿瘤转移了。”“你还算很及时了，有的病人以为疼痛是手术切口损伤引起的，就一直拖，结果到最后全身都转移了才发现。”我又问他们：“那你们知道肿瘤治疗有有效率吗？”王哥点点头：“是的，每次化疗的时候都和我们说过。当时一线化疗的时候说有效率还挺高的，能在50%以上，当时前几个疗程确实挺有效的，肿瘤缩小了，疼痛也减轻了一些，可过了不久肿瘤又长大了，又开始了二线化疗，当时说有效率不到30%，上次三线化疗的时候就和我们说可能有效率不到10%。不过我们运气还算不错，这次通过三线化疗加粒子，肿瘤至少没有再长大。就是疼痛却越来越重了。”“你们想过为什么吗？”他们都摇摇头。“既然肿瘤治疗有有效率，那么反过来想就会有无效率。比如，对你来说，放疗和一线化疗的有效率是50%左右，那么就是说无效率也将近50%，同样，二线化疗无效率在70%以上，而到了三线，无效率则有可能达到90%以上。也就是说，如果想单纯通过化疗或放疗来控制疼痛，一开始就可能只有一半的成功率，而到后来就会越来越不好，最后的成功率可能连10%都不到。”“哎呦！这个问题还真没想过，真是一语点醒梦中人啊！”王哥立马醒悟过来。“我一直在想着用治肿瘤的方法来治疼痛，想着肿瘤治好了疼痛自然就消失了，原来有效率这么低！”“可是谢主任，我们现在肿瘤暂时控制稳定了，为啥疼痛还越来越重，止痛药越吃越多还控制不住呢？”王哥儿子问道。“这就是另外一个问题了。”我回答，“有一种疼痛叫神经病理性疼痛。你们简单点理解也可以叫神经痛，就是肿瘤把神经破坏了，神经不能正常传导导致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因为肿瘤把肋骨吃了，然后肋间神经也受到了破坏，产生了传导异常。所以你看虽然你的肿瘤部位在背部这个地方，但是你的疼痛不只是背部，还向前胸部传，而且有时候还一阵一阵的像过电一样，就是肿瘤把肋间神经吃了导致了神经痛的缘故。这就像老鼠把电线啃了导致漏电是一个道理。虽然肿瘤稳定甚至缩小，但是已经破坏的神经却无法修复，或者在修复过程中产生了修复紊乱，引起神经传导紊乱，跟发疯了一样到处乱窜，时间越长，越难以控制。结果就导致了你现在这样，肿瘤虽然稳定，疼痛却仍然加重。”我对着电脑上王哥的CT片子解释道。“另外，我们现在治疗癌痛主要用的药物就是阿片类药物，这种药物对于神经病理性疼痛反应不敏感，也即是说，一般的癌痛用10mg吗啡就可以控制住，但是这种疼痛可能30甚至50mg的吗啡才能够控制。同时，阿片类药物还有一个特点就是随着用药时间延长，治疗效果会下降，用药量也会越来越大，我们叫产生了耐受。”“这个我知道，就是耐药了，是吧？”王哥的爱人问道。“不完全一样，不过你们可以这样理解。”我继续解释道。“你看，第一，单靠肿瘤治疗来控制疼痛，治疗有效率低；第二，你的疼痛成分里有神经病理性疼痛，肿瘤即使控制了，但是已经破坏的神经却不可能恢复如初；第三，神经病理性疼痛本身对止痛药反应就不敏感；第四，你用药的时间比较长，身体对阿片类药物产生了耐受。这些原因都导致了你现在用了这么多止痛药，止痛效果仍然不好。”“那怎么办呢？是不是一点办法都没有了？”王哥着急的问道。“那倒不是。你原来疼痛控制不好的原因是光关注治疗肿瘤，没关注治疗疼痛，所以虽然也在用药，但是止痛治疗还是不够专业专注。”我回答道，“人们常说疼痛不是病，疼起来真要命，其实这句话只说对了一半。对于肿瘤病人来说，疼痛确实很要命，而且实际上也是一种疾病，只是这个疾病是和肿瘤一起互为依存，紧密联系的。肿瘤会导致疼痛加重，疼痛反过来也会影响肿瘤治疗的继续进行。如果肿瘤病人伴有疼痛，一定要把它当做两种病：一种病是肿瘤，一种病是疼痛，两种病要同时进行治疗。你只要从心底里重视起来，把疼痛当做一种疾病，积极配合我们进行治疗就行了。只不过，你现在属于难治性疼痛，对药物反应不够敏感，可能需要采用一些微创治疗手段来进行治疗。放心，我们疼痛科采用的这些手段有效率很高，创伤也非常小，只要你积极配合治疗，疼痛一定很快就会缓解的。”“谢主任，没问题，我一定配合治疗。”王哥连忙答应道，“原来他们说你们疼痛科治疗癌痛效果好，我还半信半疑的。因为这两年我去了好多医院好多科室，整个人已经折磨的没有多少信心了。不过今天听你一说，我一下子明白了很多，也有了治疗信心了。我以前光想着治肿瘤，这些东西真没在意，早知道这些原因，我就早找你，估计会少受好多罪了！”我笑了笑：“经常有人一开始光顾着治肿瘤，不关注治疼痛，结果肿瘤和疼痛都没控制住，最后来找我的时候连侧卧都侧卧不了了，后续治疗都没法上了，我也就没办法了。不过你还好，你还不算太晚，还有很大的几率来控制。我看了你的片子，根据你的情况，可以采取鞘内镇痛治疗，有80%以上的几率能够让你疼痛得到控制，让你晚上能睡个安稳觉，翻身、活动不受太多影响。”“是吗？那太好了！谢主任，就按你说的办吧。”王哥很干脆地拍板。这是半月前的事情了。“话疗”很成功，病人也很配合。在详细向病人告知了鞘内镇痛治疗的注意事项后，病人很快做了微创手术。术前每天600mg吗啡控制不住的疼痛，术后每天从蛛网膜下腔应用5mg左右的吗啡就得到了很好的控制。病人一扫之前的阴霾，每天能吃能睡能休息，已经顺利出院。祝愿他能开开心心地看到孙子的顺利出生！

1：骨性关节炎是是老年病骨性关节炎，是由于多种原因导致的关节退行性病变，主要累积软骨、软骨下骨、严重时还会出现“骨刺”。很多人认为骨性关节炎是老年人的专属，但是近年来，随着全民参与体育活动的热情不断高涨，也有不少由于训练不规范、创伤、劳损等因素导致的骨性关节炎正悄悄蔓延到年轻人的身上。2：骨性关节炎就是关节发炎感染了，需要抗生素治疗。很多人认为发炎与感染是划等号的，所以也有很多患者曾经咨询过我得了骨性关节炎是不是需要服用一些抗生素。其实骨性关节炎的炎性反应，基本上都是无菌性炎症，所以自然是不需要抗生素治疗的。3：物理治疗对骨关节炎没有效果很多骨关节炎患者在门诊反应，我做了很多理疗对我疼痛缓解效果不明显，其实物理治疗是对骨关节炎有十分良好的效果的。但是由于物理治疗存在治疗方法多样，治疗周期长，患者依从性差的问题，影响了物理治疗的疗效，对初发症状较轻的骨关节炎患者进行物理治疗是十分良好的一个手段。4：骨性关节炎导致的骨刺磨掉就好了曾经听说过不少的患者，认为把增生的骨刺磨掉就好，于是他们每天疯狂的爬楼梯，企图把骨刺“磨掉”。其实骨刺只是为了让不稳定的关节更加稳定而反应性增生。磨掉骨刺并不能让关节“返老还童”，反而还会加重症状。5：得了骨性关节炎后必须静养也有不少患者在发生骨性关节炎后，就停止一切活动，长期卧床。其实这样消极的做法也是会让关节的症状加重的，关节软骨得不到应力的刺激，就无法代谢滑液。停止正常的活动，就会让肌肉萎缩，让关节承受更大的压力。其实得了骨性关节炎，在症状较重的时候的确是要适当休息，但是在关节状态比较好的时候，我还是推荐做一些静力性的肌肉力量练习，和一些非负重的体育活动，比如游泳。6.：通过手术或药物可以使骨性关节炎痊愈骨性关节炎早期主要累积关节表面软骨，如果在症状较轻的时候就及时干预，那么还是有很大的机会让骨性关节炎远离我们。在关节炎性期，服用NSAID类药物是可以比较明显的缓解症状。在平时，服用氨基葡萄糖类的保健品也会有一定的帮助。但是，如果关节软骨已经磨损殆尽，现代医学也是不能使关节表面的透明软骨再生，手术的目的也只是缓解症状。所以骨性关节炎的预防意义大于治疗意义。7：膝关节疼痛就是骨性关节炎在临床上我们经常看到老年人腰腿痛，拍片检查有膝关节退行性变，就给诊断为骨性关节炎，其实膝关节退变是人变老的一个生理变化，引起膝关节疼痛除了骨性退变以外，大多数是由于骨关节周围的肌肉及筋膜损伤造成的疼痛，诊断骨关节炎之前，首先排除膝关节周围软组织是否存在损伤。8：拍片可以诊断骨关节炎吗？在门诊经常看到患者拿片子给我看，让我做个诊断，是不是骨关节炎。其实拍片子只是骨关节炎诊断的一个手段，一定要根据患者的临床表现，体格检查，体征及辅助检查即片子，CT,MRI等做出诊断，因此单纯从片子等辅助检查做骨关节炎的诊断是不准确的。9：骨关节炎需要换关节吗？在门诊经常看到有老年，甚至中年人进行了关节置换手术，那么什么样的骨关节炎要进行关节置换手术呢。典型的骨关节炎患者经过正规的保守治疗无效，或者保守治疗效果不能持久的才需要进行关节置换，大多数骨关节炎患者，可以通过正规的保守治疗取得良好的治疗效果的。10：健步走对骨关节炎有好处没？经常有老年人忍这腰腿痛疼坚持进行户外锻炼，担心不锻炼骨关节炎会加重，其实适当锻炼对骨关节炎的恢复是有好处的，但是如果过度锻炼反而会加重骨关节炎的症状，甚至会造成关节不可逆的损伤，因此，合理的锻炼及健步走是可行的。11：骨关节退变就是骨关节炎？在临床经常可以看到中老年人拿着拍的片子到门诊，说我骨关节有退行性变，有疼痛，我是骨关节炎怎样治疗。其实中老年人关节有退变是生理现象，同时伴有疼痛要排除膝关节周围肌肉筋膜及半月板交叉韧带损伤及其他相关因素造成的疼痛才可以诊断的。在临床上典型的骨性关节炎没有向现在拍片就诊断，要少的多。

神经指南：痛性周围神经病的诊断和治疗共识痛性周围神经病(painful peripheral neuropathy)是以神经病理性疼痛(neuropathic pain)为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病(painful sensory peripheral neuropathies)或痛性感觉运动周围神经病(painful sensory and motor peripheral neuropathies)。在本文中是指痛性感觉周围神经病以及泛化于伴有疼痛症状的周围神经病，包括可有运动-感觉共存的混合体。痛性周围神经病可以是单一的疾病主体，也可以是系统性疾病的表现。病变主要累及小或无髓神经纤维(C类纤维)，可伴有或不伴有大纤维的病变。一、病因和分类痛性周围神经病的病因多种多样，分为先天遗传性和后天获得性两大类。先天遗传性痛性周围神经病主要包括：遗传性感觉和自主神经病、家族性淀粉样变性多发性神经病、Fabry病、卟啉性神经病、Tangier病等。后天获得性痛性周围神经病根据发病原因主要包括：(1)代谢性和营养障碍性：最常见的为糖代谢异常如糖尿病、糖耐量异常引起的相关周围神经病，尿毒症性多发性周围神经病，甲状腺疾病相关性周围神经病，维生素缺乏或过量等引起的周围神经病；(2)外伤和压迫性：嵌压性周围神经病、急慢性外伤周围神经病；(3)免疫介导性：吉兰-巴雷综合征、淀粉样变性多发性神经病、血管炎性周围神病、副蛋白血症性周围神经病、结节病性周围神经病等；(4)感染性：人类免疫缺陷病毒相关性周围神经病、Lyme病周围神经病、麻风病周围神经病等；(5)药物或其他理化因素中毒性：呋喃唑酮、拉米夫定等药物或酒精、砷、铊等；(6)肿瘤相关周围神经病：直接浸润或远隔效应；(7)隐源性，也称特发性痛性感觉性神经病。痛性周围神经病的病因根据发病的频度依次为：糖尿病，糖耐量异常，特发性，家族性，维生素缺乏或过量(B12、B1、B6)，甲状腺疾病，炎症性或免疫性(Sjogren综合征，系统性红斑狼疮，风湿性关节炎)，副肿瘤性，药物性(胺碘酮、氯喹、秋水仙碱、氨苯砜、戒酒硫、异烟肼、甲硝唑、苯妥英、萘磺苯酰脲、长春新碱)，毒物或重金属(氨酰、砷、铊、氧化乙烯)。二、临床表现痛性周围神经病主要表现为疼痛和其他感觉异常，可伴有周围神经病的其他表现，包括运动神经症状和体征。慢性疼痛可伴有焦虑、抑郁状态和睡眠障碍。(一)症状1. 疼痛的特点：疼痛包括自发性疼痛和非自发性疼痛(诱发性疼痛)。(1)自发性疼痛：指持续或间歇出现的跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感，由此患者产生恶心、恐惧感或残酷的被折磨感[见简明Mcgill疼痛调查表(SF-MPQ)]。(2)非自发性疼痛(诱发性疼痛)：包括感觉过敏(hyperesthesia)、感觉倒错(dysesthesia)、感觉过度(hyperpathia)、感觉异常(paresthesia)等异常感觉。2. 疼痛的性质：(1)局部疼痛：系统病变部位的局限性疼痛，如神经根病变的局部神经痛。(2)放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。多见于神经干或后跟神经病变，如坐骨神经痛。(3)扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分布区，如手指远端挫伤，疼痛可扩散至整个上肢。(4)牵涉痛：当内脏疾病的疼痛冲动经交感神经、脊髓后根至脊髓后角，扩散至该脊髓节段支配的体表而出现疼痛，如胆囊炎引起右肩疼痛，心绞痛引起左肩臂疼痛。(5)灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤等。(二)体征1. 感觉障碍：(1)浅感觉障碍：包括阳性体征和阴性体征。阳性体征包括：感觉异常和疼痛、感觉过敏和(或)感觉过度；阴性体征包括：感觉减退(hypesthesia)、感觉迟钝(hypoaesthesia)、感觉缺失(anesthesia)。(2)深感觉障碍：可以伴有或不伴有深感觉障碍，受累程度不同。对痛性周围神经病而言，浅感觉障碍更为主要和突出。2. 运动功能障碍：周围神经病的运动功能障碍也分为刺激性症状(包括肌束颤动、痉挛等)和抑制性症状或麻痹症状(主要包括肌肉无力和肌萎缩)。3. 腱反射异常：周围神经病变会出现腱反射减低或消失。只累及小纤维的痛性周围神经病的痛温觉和自主神经功能明显异常，而腱反射却相对保留。4. 自主神经功能障碍：无汗和体位性低血压是自主神经功能异常最常见的临床表现。其他自主神经功能异常还包括无反应性瞳孔，汗液、泪液和唾液分泌减少，性功能障碍，直肠膀胱括约肌功能障碍导致尿便障碍，胃肠道扩张等。(三)疼痛程度评分1. 视觉模拟评分：用长达10cm的直线表示疼痛的强度增加，直线两端分别为“无疼痛”和“最严重疼痛”。请受试者在直线上最能描述过去某段时间或此刻疼痛程度的位置画一斜线，画好后由工作人员测量其数值，即为疼痛评分。2. 现时疼痛强度指数：无痛为0分，轻度疼痛为1分，不适感为2分，痛苦感为3分，恐惧感为4分，极痛苦为5分。3. SF-MPQ：对下列每一项疼痛性质作出程度的判断：跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感、恶心、恐惧感、残酷被折磨感。无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，然后相加得到总分，范围为0-45分。4. 临床表现评定量表：可以初步判断是否为神经病理性疼痛。(1)神经病理性疼痛自评量表：对以下6个问题进行“是”或者“否”的判断：①你是否有针刺样疼痛?②你是否有烧灼或如火烧一样的感觉?③你是否有麻刺感?④你是否感觉疼痛像触电一样?⑤你是否在碰到床单或衣服时疼痛加剧?⑥你的疼痛是否只出现在关节部位?前5个问题每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，第6个问题回答是则计为-1分，回答“否”则计0分。最后将总分相加。范围为-1-5分，分数越高，神经病理性疼痛可能性越大。(2)Leeds神经病理性痛症状和体征评价表：对以下7个问题进行“是”或者“否”的判断：①疼痛是否为奇特的不适感?比如针刺，虫爬，麻刺等感觉?②疼痛区域皮肤的感觉是否和正常皮肤感觉不同?如更红或肿胀等?③疼痛区域皮肤是否对触觉更敏感如痛觉过敏?④疼痛是否会突然爆发而无外因?如闪电样?⑤疼痛处皮温是否有改变?⑥用非疼痛的刺激如羽毛触碰疼痛区皮肤，疼痛区是否出现痛觉过敏?⑦在疼痛区域感受到的针刺觉是否与非疼痛区域不同?每回答1次“是”则计5分，回答“否”则计0分。最后将分值相加，总分最高为35分，>12分则考虑为神经病理性疼痛。(3)DN4(Douleur Neuropathique 4 questions)：对以下9个问题行“是”或者“否”的判断：①疼痛是否呈烧灼样?②疼痛是否为冷痛?③疼痛是否为电击样?④疼痛部位是否伴有麻刺感?⑤疼痛部位是否伴有针刺样感觉?⑥疼痛部位是否伴有麻木感?⑦疼痛部位体检是否有触觉减退?⑧疼痛部位体检是否有针刺觉减退?⑨疼痛是否会因轻触加重?每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分。最后将分值相加。总分应为0-9分，>4分则高度考虑神经病理性疼痛的诊断。三、辅助检查(一)神经电生理检测1. 神经传导测定：包括感觉神经传导和运动神经传导(包括F波)的测定，是诊断周围神经病的常规检查方法，可以判定轴索损害和脱髓鞘病变，有助于对单神经病及多发性周围神经病、嵌压性周围神经病、神经根和神经丛病变的诊断。并非诊断痛性周围神经病的特异性手段。2. 同心针肌电图：反映周围神经运动轴索功能。如痛性周围神经病的诊断明确，一般不需进行同心针肌电图的检查。3. 皮肤交感反应(skin sympathic response，SSR)：人体接受刺激后诱发汗腺同步活动出现的皮肤反射性电位，是交感神经传出纤维的冲动所致。主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测 方法之一，刺激方法有疼痛或惊吓。影响SSR测定的因素有皮肤温度、年龄、刺激强度和适应性等。4. 定量感觉测定(quantitive sensory testing，QST)：(1)不同频率电刺激测定法：采用不同的电刺激频率对不同神经纤维功能进行检测，评判A-B、A-d、C类纤维的功能。(2)定量温度觉测定：通过对皮肤的冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断评判A-d、C类纤维的功能。(二)自主神经的特殊检测对伴有明显自主神经系统症状和体征的痛性周围神经病，可根据实际情况选取以下的检测(表1)。神经指南：痛性周围神经病的诊断和治疗共识痛性周围神经病(painful peripheral neuropathy)是以神经病理性疼痛(neuropathic pain)为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病(painful sensory peripheral neuropathies)或痛性感觉运动周围神经病(painful sensory and motor peripheral neuropathies)。在本文中是指痛性感觉周围神经病以及泛化于伴有疼痛症状的周围神经病，包括可有运动-感觉共存的混合体。痛性周围神经病可以是单一的疾病主体，也可以是系统性疾病的表现。病变主要累及小或无髓神经纤维(C类纤维)，可伴有或不伴有大纤维的病变。一、病因和分类痛性周围神经病的病因多种多样，分为先天遗传性和后天获得性两大类。先天遗传性痛性周围神经病主要包括：遗传性感觉和自主神经病、家族性淀粉样变性多发性神经病、Fabry病、卟啉性神经病、Tangier病等。后天获得性痛性周围神经病根据发病原因主要包括：(1)代谢性和营养障碍性：最常见的为糖代谢异常如糖尿病、糖耐量异常引起的相关周围神经病，尿毒症性多发性周围神经病，甲状腺疾病相关性周围神经病，维生素缺乏或过量等引起的周围神经病；(2)外伤和压迫性：嵌压性周围神经病、急慢性外伤周围神经病；(3)免疫介导性：吉兰-巴雷综合征、淀粉样变性多发性神经病、血管炎性周围神病、副蛋白血症性周围神经病、结节病性周围神经病等；(4)感染性：人类免疫缺陷病毒相关性周围神经病、Lyme病周围神经病、麻风病周围神经病等；(5)药物或其他理化因素中毒性：呋喃唑酮、拉米夫定等药物或酒精、砷、铊等；(6)肿瘤相关周围神经病：直接浸润或远隔效应；(7)隐源性，也称特发性痛性感觉性神经病。痛性周围神经病的病因根据发病的频度依次为：糖尿病，糖耐量异常，特发性，家族性，维生素缺乏或过量(B12、B1、B6)，甲状腺疾病，炎症性或免疫性(Sjogren综合征，系统性红斑狼疮，风湿性关节炎)，副肿瘤性，药物性(胺碘酮、氯喹、秋水仙碱、氨苯砜、戒酒硫、异烟肼、甲硝唑、苯妥英、萘磺苯酰脲、长春新碱)，毒物或重金属(氨酰、砷、铊、氧化乙烯)。二、临床表现痛性周围神经病主要表现为疼痛和其他感觉异常，可伴有周围神经病的其他表现，包括运动神经症状和体征。慢性疼痛可伴有焦虑、抑郁状态和睡眠障碍。(一)症状1. 疼痛的特点：疼痛包括自发性疼痛和非自发性疼痛(诱发性疼痛)。(1)自发性疼痛：指持续或间歇出现的跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感，由此患者产生恶心、恐惧感或残酷的被折磨感[见简明Mcgill疼痛调查表(SF-MPQ)]。(2)非自发性疼痛(诱发性疼痛)：包括感觉过敏(hyperesthesia)、感觉倒错(dysesthesia)、感觉过度(hyperpathia)、感觉异常(paresthesia)等异常感觉。2. 疼痛的性质：(1)局部疼痛：系统病变部位的局限性疼痛，如神经根病变的局部神经痛。(2)放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。多见于神经干或后跟神经病变，如坐骨神经痛。(3)扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分布区，如手指远端挫伤，疼痛可扩散至整个上肢。(4)牵涉痛：当内脏疾病的疼痛冲动经交感神经、脊髓后根至脊髓后角，扩散至该脊髓节段支配的体表而出现疼痛，如胆囊炎引起右肩疼痛，心绞痛引起左肩臂疼痛。(5)灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤等。(二)体征1. 感觉障碍：(1)浅感觉障碍：包括阳性体征和阴性体征。阳性体征包括：感觉异常和疼痛、感觉过敏和(或)感觉过度；阴性体征包括：感觉减退(hypesthesia)、感觉迟钝(hypoaesthesia)、感觉缺失(anesthesia)。(2)深感觉障碍：可以伴有或不伴有深感觉障碍，受累程度不同。对痛性周围神经病而言，浅感觉障碍更为主要和突出。2. 运动功能障碍：周围神经病的运动功能障碍也分为刺激性症状(包括肌束颤动、痉挛等)和抑制性症状或麻痹症状(主要包括肌肉无力和肌萎缩)。3. 腱反射异常：周围神经病变会出现腱反射减低或消失。只累及小纤维的痛性周围神经病的痛温觉和自主神经功能明显异常，而腱反射却相对保留。4. 自主神经功能障碍：无汗和体位性低血压是自主神经功能异常最常见的临床表现。其他自主神经功能异常还包括无反应性瞳孔，汗液、泪液和唾液分泌减少，性功能障碍，直肠膀胱括约肌功能障碍导致尿便障碍，胃肠道扩张等。(三)疼痛程度评分1. 视觉模拟评分：用长达10cm的直线表示疼痛的强度增加，直线两端分别为“无疼痛”和“最严重疼痛”。请受试者在直线上最能描述过去某段时间或此刻疼痛程度的位置画一斜线，画好后由工作人员测量其数值，即为疼痛评分。2. 现时疼痛强度指数：无痛为0分，轻度疼痛为1分，不适感为2分，痛苦感为3分，恐惧感为4分，极痛苦为5分。3. SF-MPQ：对下列每一项疼痛性质作出程度的判断：跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感、恶心、恐惧感、残酷被折磨感。无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，然后相加得到总分，范围为0-45分。4. 临床表现评定量表：可以初步判断是否为神经病理性疼痛。(1)神经病理性疼痛自评量表：对以下6个问题进行“是”或者“否”的判断：①你是否有针刺样疼痛?②你是否有烧灼或如火烧一样的感觉?③你是否有麻刺感?④你是否感觉疼痛像触电一样?⑤你是否在碰到床单或衣服时疼痛加剧?⑥你的疼痛是否只出现在关节部位?前5个问题每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，第6个问题回答是则计为-1分，回答“否”则计0分。最后将总分相加。范围为-1-5分，分数越高，神经病理性疼痛可能性越大。(2)Leeds神经病理性痛症状和体征评价表：对以下7个问题进行“是”或者“否”的判断：①疼痛是否为奇特的不适感?比如针刺，虫爬，麻刺等感觉?②疼痛区域皮肤的感觉是否和正常皮肤感觉不同?如更红或肿胀等?③疼痛区域皮肤是否对触觉更敏感如痛觉过敏?④疼痛是否会突然爆发而无外因?如闪电样?⑤疼痛处皮温是否有改变?⑥用非疼痛的刺激如羽毛触碰疼痛区皮肤，疼痛区是否出现痛觉过敏?⑦在疼痛区域感受到的针刺觉是否与非疼痛区域不同?每回答1次“是”则计5分，回答“否”则计0分。最后将分值相加，总分最高为35分，>12分则考虑为神经病理性疼痛。(3)DN4(Douleur Neuropathique 4 questions)：对以下9个问题行“是”或者“否”的判断：①疼痛是否呈烧灼样?②疼痛是否为冷痛?③疼痛是否为电击样?④疼痛部位是否伴有麻刺感?⑤疼痛部位是否伴有针刺样感觉?⑥疼痛部位是否伴有麻木感?⑦疼痛部位体检是否有触觉减退?⑧疼痛部位体检是否有针刺觉减退?⑨疼痛是否会因轻触加重?每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分。最后将分值相加。总分应为0-9分，>4分则高度考虑神经病理性疼痛的诊断。三、辅助检查(一)神经电生理检测1. 神经传导测定：包括感觉神经传导和运动神经传导(包括F波)的测定，是诊断周围神经病的常规检查方法，可以判定轴索损害和脱髓鞘病变，有助于对单神经病及多发性周围神经病、嵌压性周围神经病、神经根和神经丛病变的诊断。并非诊断痛性周围神经病的特异性手段。2. 同心针肌电图：反映周围神经运动轴索功能。如痛性周围神经病的诊断明确，一般不需进行同心针肌电图的检查。3. 皮肤交感反应(skin sympathic response，SSR)：人体接受刺激后诱发汗腺同步活动出现的皮肤反射性电位，是交感神经传出纤维的冲动所致。主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测 方法之一，刺激方法有疼痛或惊吓。影响SSR测定的因素有皮肤温度、年龄、刺激强度和适应性等。4. 定量感觉测定(quantitive sensory testing，QST)：(1)不同频率电刺激测定法：采用不同的电刺激频率对不同神经纤维功能进行检测，评判A-B、A-d、C类纤维的功能。(2)定量温度觉测定：通过对皮肤的冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断评判A-d、C类纤维的功能。(二)自主神经的特殊检测对伴有明显自主神经系统症状和体征的痛性周围神经病，可根据实际情况选取以下的检测(表1)。(三)神经和皮肤活体组织检查1. 腓肠神经活体组织检查：通过重点观察有髓和无髓神经纤维丢失、血管和血管间隙病变、间质的炎细胞浸润等情况判断周围神经病，尤其是感觉性周围神经病的病变程度和可能病因。对于腓骨肌萎缩症(CMT)神经病-1型、Dejerine-Pick病、CMT神经病-4B型、X连锁显性遗传CMT神经病、慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病有确定病变性质的诊断意义。2. 皮肤活体组织检查：观察皮肤中支配皮肤浅表感觉和汗腺、立毛肌、血管的神经纤维，定量分析表皮层神经纤维密度和形态学改变，对小纤维病的诊断有确诊意义。(四)影像学检查超声检查对于周围神经嵌压、外伤等也有辅助诊断意义。MRI对于某些肥大性神经病、神经根压迫或周围神经肿瘤有重要意义。(五)血液和脑脊液生化检测1. 血液学检测：用于痛性周围神经病的病因诊断。血糖、电解质对于系统性疾病并发周围神经病有提示意义，相关血清抗体对于原发病的诊断有重要意义。血液学毒物筛查可明确中毒性周围神经病的诊断。感染性疾病可检查相应病原体抗体。血免疫球蛋白检查可提示单克隆球蛋白病或副蛋白血症。血液维生素检测可提示营养障碍性疾病。血清中特异抗体的测定能辅助诊断免疫相关性周围神经病。受篇幅所限，在此不再一一列举。2. 脑脊液检测：脑脊液检查对免疫介导的周围神经病有辅助诊断的意义。某些感染性周围神经病进行脑脊液检查有助于了解神经系统炎性反应的情况，可用于诊断和鉴别诊断。血清和脑脊液相关同类抗体的测定与某些免疫介导的周围神经损伤有关。血清和脑脊液出现的副肿瘤相关抗体可有助于肿瘤的检查。四、诊断流程和评分(一)疼痛的诊断1. 判断疼痛是因周围神经病所致，且能完全解释疼痛的来源。2. 针对周围神经病治疗后，疼痛减轻或消失。(三)疼痛的评分参见前文“疼痛程度评分”部分。五、治疗痛性周围神经病的治疗包括病因治疗和对症治疗。病因治疗应根据原发病进行相应的治疗，如糖尿病周围神经病应注意控制血糖，对酒精性周围神经病应戒酒，并补充B族维生素，对免疫相关的周围神经病应进行免疫抑制治疗等。此部分内容因牵涉较多，不在本文中讨论，本文讨论的主要是一般治疗。1. 饮食和生活方式的指导：戒酒、补充维生素等。2. 药物治疗：应遵循个体化原则，疗效因人而异，疼痛只能部分得到缓解。医患应达成共识，以寻求有效的治疗及可忍受的不良反应。目前疼痛药物的疗程是根据专家经验而来。一般可在疼痛稳定控制并有效治疗原发病后，每6个月评估患者疼痛基线，并酌情停止治疗或减量，部分患者需维持原来剂量。(1)单药治疗：从最小剂量开始，每3-7天逐渐增加1个剂量单位，逐渐增加剂量到满意疗效，判断的指标为：①疼痛显著缓解(缓解>50％)；②可以忍受的不良反应(根据患者的判断而非医生的判断)；③患者的活动和社会功能改善。(2)联合用药：当单药控制欠佳，增加剂量又出现无法耐受的不良反应时，可考虑换药或联合用药，并选用不同机制的药物。在换药或联合用药前应至少应达到4-6周的足量治疗时间。药物或非药物治疗都可作为备选。(3)药物选择：目前关于痛性周围神经病的治疗临床试验均基于糖尿病痛性周围神经病。常用的药物有：①抗惊厥剂：加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯；②抗抑郁剂：三环类抗抑郁剂(阿米替林)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(度洛西汀和文拉法辛)；③鸦片类镇静剂：曲马多、羟考酮、吗啡；④局部用药：局部辣椒素、局部利多卡因。对不同的痛性周围神经病的药物治疗参考欧洲神经病学会的推荐(表2)。3. 其他治疗：(1)物理疗法：温热疗法、寒冷疗法、水疗、光疗等；(2)经皮神经电刺激，脊髓刺激；(3)介入疗法：神经阻滞，微创治疗包括针刀疗法、射频疗法、脊髓电刺激、硬膜外腔镜等；(4)外科治疗：痛觉传导径路破坏术，痛觉抑制系统的刺激疗法，微血管减压术，伽马刀；(5)心理治疗：生物反馈和行为治疗；(6)中医中药和针灸疗法。(三)神经和皮肤活体组织检查1. 腓肠神经活体组织检查：通过重点观察有髓和无髓神经纤维丢失、血管和血管间隙病变、间质的炎细胞浸润等情况判断周围神经病，尤其是感觉性周围神经病的病变程度和可能病因。对于腓骨肌萎缩症(CMT)神经病-1型、Dejerine-Pick病、CMT神经病-4B型、X连锁显性遗传CMT神经病、慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病有确定病变性质的诊断意义。2. 皮肤活体组织检查：观察皮肤中支配皮肤浅表感觉和汗腺、立毛肌、血管的神经纤维，定量分析表皮层神经纤维密度和形态学改变，对小纤维病的诊断有确诊意义。(四)影像学检查超声检查对于周围神经嵌压、外伤等也有辅助诊断意义。MRI对于某些肥大性神经病、神经根压迫或周围神经肿瘤有重要意义。(五)血液和脑脊液生化检测1. 血液学检测：用于痛性周围神经病的病因诊断。血糖、电解质对于系统性疾病并发周围神经病有提示意义，相关血清抗体对于原发病的诊断有重要意义。血液学毒物筛查可明确中毒性周围神经病的诊断。感染性疾病可检查相应病原体抗体。血免疫球蛋白检查可提示单克隆球蛋白病或副蛋白血症。血液维生素检测可提示营养障碍性疾病。血清中特异抗体的测定能辅助诊断免疫相关性周围神经病。受篇幅所限，在此不再一一列举。2. 脑脊液检测：脑脊液检查对免疫介导的周围神经病有辅助诊断的意义。某些感染性周围神经病进行脑脊液检查有助于了解神经系统炎性反应的情况，可用于诊断和鉴别诊断。血清和脑脊液相关同类抗体的测定与某些免疫介导的周围神经损伤有关。血清和脑脊液出现的副肿瘤相关抗体可有助于肿瘤的检查。四、诊断流程和评分(一)疼痛的诊断1. 判断疼痛是因周围神经病所致，且能完全解释疼痛的来源。2. 针对周围神经病治疗后，疼痛减轻或消失。(三)疼痛的评分参见前文“疼痛程度评分”部分。五、治疗痛性周围神经病的治疗包括病因治疗和对症治疗。病因治疗应根据原发病进行相应的治疗，如糖尿病周围神经病应注意控制血糖，对酒精性周围神经病应戒酒，并补充B族维生素，对免疫相关的周围神经病应进行免疫抑制治疗等。此部分内容因牵涉较多，不在本文中讨论，本文讨论的主要是一般治疗。1. 饮食和生活方式的指导：戒酒、补充维生素等。2. 药物治疗：应遵循个体化原则，疗效因人而异，疼痛只能部分得到缓解。医患应达成共识，以寻求有效的治疗及可忍受的不良反应。目前疼痛药物的疗程是根据专家经验而来。一般可在疼痛稳定控制并有效治疗原发病后，每6个月评估患者疼痛基线，并酌情停止治疗或减量，部分患者需维持原来剂量。(1)单药治疗：从最小剂量开始，每3-7天逐渐增加1个剂量单位，逐渐增加剂量到满意疗效，判断的指标为：①疼痛显著缓解(缓解>50％)；②可以忍受的不良反应(根据患者的判断而非医生的判断)；③患者的活动和社会功能改善。(2)联合用药：当单药控制欠佳，增加剂量又出现无法耐受的不良反应时，可考虑换药或联合用药，并选用不同机制的药物。在换药或联合用药前应至少应达到4-6周的足量治疗时间。药物或非药物治疗都可作为备选。(3)药物选择：目前关于痛性周围神经病的治疗临床试验均基于糖尿病痛性周围神经病。常用的药物有：①抗惊厥剂：加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯；②抗抑郁剂：三环类抗抑郁剂(阿米替林)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(度洛西汀和文拉法辛)；③鸦片类镇静剂：曲马多、羟考酮、吗啡；④局部用药：局部辣椒素、局部利多卡因。对不同的痛性周围神经病的药物治疗参考欧洲神经病学会的推荐(表2)。3. 其他治疗：(1)物理疗法：温热疗法、寒冷疗法、水疗、光疗等；(2)经皮神经电刺激，脊髓刺激；(3)介入疗法：神经阻滞，微创治疗包括针刀疗法、射频疗法、脊髓电刺激、硬膜外腔镜等；(4)外科治疗：痛觉传导径路破坏术，痛觉抑制系统的刺激疗法，微血管减压术，伽马刀；(5)心理治疗：生物反馈和行为治疗；(6)中医中药和针灸疗法。

疱疹（herpes）系皮疹的一种，表现为局限性、隆起性、内含液体的腔隙性皮损，疱壁一般较薄易破，可单发、成簇、集群或散发于全身的皮肤和黏膜上。广义上的疱疹是指疱疹病毒科病毒所致疾病。目前已知在疱疹病毒科中有八种病毒（单纯疱疹病毒1、2型，水痘-带状疱疹病毒，人巨细胞病毒，EB病毒和人类疱疹病毒6、7、8型）可造成人类疾病，这类病毒被统称为人类疱疹病毒（HHV）。HHV是一组中等大小的有囊膜的DNA病毒，能引起人类多种疾病，并能长期潜伏在体内，在一定条件下发生再发感染。临床上常见的有水痘、带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹等疾病。可侵犯人体多个器官，任何年龄都可发病。常见病因疱疹病毒感染疱疹病毒具有以下共同特点：①病毒呈球形，病毒核衣壳表面是由162个壳微粒组成的对称20面体，其内是由DNA组成的核心。核衣壳的周围有一层脂蛋白包膜，病毒外周直径是150～200nm。②除EB病毒外均能在二倍体细胞核内复制，核内出现嗜酸性包涵体。③病毒可通过细胞间桥直接扩散。疱疹病毒主要侵犯外胚层来源的组织，包括皮肤、黏膜和神经组织。疱疹病毒有α、β、γ三个亚科，与人类感染有关者包括以下几种：1、HHV-1单纯疱疹病毒第一型（HSV-1），属α疱疹病毒。HSV-1的原发感染多发生于半岁以后的婴幼儿，大多呈隐性感染，病毒潜伏于三叉神经节和颈上神经节内。少数患者可表现为急性疱疹性口腔炎、疱疹性角膜结膜炎、疱疹性湿疹、疱疹性脑炎等。疱疹性脑炎多发生在大龄儿童和成人中，死亡率可达70%。2、HHV-2单纯疱疹病毒第二型（HSV-2），属α疱疹病毒。HSV-2的原发感染多见于青春期以后的患者，可潜伏于骶神经节内，主要引起生殖器疱疹。3、HHV-3水痘-带状疱疹病毒（VZV），属α疱疹病毒，会引起水痘和带状疱疹。水痘是儿童的多发性传染病，带状疱疹是成年人的一种散发性疾病。4、HHV-4人类疱疹病毒第四型（EBV），属γ疱疹病毒，是一种淋巴细胞病毒，会引起人的传染性单核细胞增多症，还与伯奇淋巴瘤和鼻咽癌的发病有关。5、HHV-5巨细胞病毒（CMV），属β疱疹病毒。可以引起先天性感染，妊娠期感染者可通过胎盘传染给胎儿。此外，CMV还可能有致癌作用。6、HHV-6玫瑰疹病毒（Roseolovirus），属β疱疹病毒。会造成第六症，即小儿急疹（婴儿玫瑰疹）。原发感染后与其他疱疹病毒一样，可造成潜伏感染。7、HHV-7与HHV-6相近，属β疱疹病毒。引起的症状也大致相同。8、HHV-8是猴病毒属（kSHV），属γ疱疹病毒。在卡波西肉瘤和艾滋病患者的淋巴组织中可发现。临床表现1、水痘-带状疱疹病毒引发的疾病（1）带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重，且可以引起带状疱疹后遗神经痛。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。（2）水痘-带状疱疹性葡萄膜炎可为先天性的或获得性的，其所致的急性视网膜坏死综合征，已成为一种重要的致盲性眼病。从感染组织中分离培养出水痘-带状疱疹病毒可以确定诊断。裂隙灯检查可以发现前葡萄膜病变；眼底荧光血管造影检查可以发现视网膜血管炎，视网膜新生血管视盘炎相应的特征性改变。（3）眼睑带状疱疹典型的病变多在三叉神经第一支眼神经各分支（额神经、泪腺神经及鼻睫状神经）或第三主支各分支（比较少见）的皮肤分布区域，发生群集性水疱样皮疹。但不跨越睑及鼻部的中央界线，而仅局限于一侧。多见于中、老年患者。治愈后极少复发。（4）耳带状疱疹1907年由RamseyHunt首先描述，故又称为RamseyHunt综合征或Hunt综合征，即亨特综合征，是由水痘-带状疱疹病毒感染的疾病。因面神经膝状神经节疱疹病毒感染所引起的一组特殊症状，主要表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，可出现同侧周围性面瘫，伴有听力和平衡障碍，故又称为膝状神经节综合征。2、单纯疱疹病毒引发的疾病（1）新生儿单纯疱疹多见于早产儿，也可以发生在足月儿。病变常累及全身多个器官。70%是由HSV-2型所致，一般出生后3～5天发病，表现为皮肤、口腔黏膜、结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾大、意识障碍等。（2）妊娠合并生殖器疱疹孕妇于妊娠前经常出现外阴复发性疱疹，属于已感染单纯疱疹病毒并潜伏于体内，因妊娠病毒再活化而诱发。常见外阴有2～3个溃疡或水疱，病程短，一周左右自然痊愈。如果孕妇在妊娠早期（妊娠头三个月内），首次感染上疱疹病毒，并且出现明显的症状时，容易发生流产或死胎。如果孕妇在妊娠晚期（妊娠的最后三个月），首次感染上疱疹病毒，病毒可传播给胎儿，使得新生儿易患上新生儿疱疹，可能导致新生儿死亡。（3）生殖器疱疹又称阴部疱疹，是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的性传播疾病，主要是HSV-2型，少数为HSV-1型。是常见的性传播疾病之一，本病主要通过性接触而传染，患者和无症状的带病毒者是主要传染源。生殖器疱疹可反复发作，对患者的健康和心理影响较大；还可通过胎盘及产道感染新生儿，导致新生儿先天性感染。患病部位先有烧灼感，后出现红斑；很快在红斑基础上发生3～10个成群的红色丘疹，伴有瘙痒；丘疹迅速变成小水疱，3～5天后变为脓疱，破溃后形成糜烂和溃疡，自觉疼痛，最后结痂愈合。整个病程可持续20天左右。复发性生殖器疱疹在原发后1～4个月内发生。复发多发生在外阴、阴道、宫颈及龟头等部位，全身症状较原发轻，每次发作的病程也较短，通常皮损约10天消退。（4）单纯疱疹性葡萄膜炎由于单纯疱疹病毒（HSV）侵入机体后，通过直接侵犯或通过诱发的免疫应答而引起葡萄膜炎。临床上可表现为前葡萄膜炎，也可以表现为后葡萄膜炎。前葡萄膜炎可伴有或不伴有角膜炎，后葡萄膜炎主要表现为视网膜炎或急性视网膜坏死综合征。（5）疱疹性龈口炎为较常见疾病，原发型多见于1～5岁儿童，好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、咽等部位。表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成表面溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡，疼痛明显。自然病程1～2周。可在诱发因素刺激下，于同一部位反复发作，称为复发型，多见于成人。（6）单纯疱疹性脑炎是由单纯疱疹病毒感染引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。其常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害。（7）接种性疱疹皮损为局限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。（8）疱疹性湿疹常发生于患有湿疹或特异性皮炎的婴幼儿，多由HSV-1所致，表现为发生于躯干上部、颈部和头部的密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕。

很多疼痛病人长期得不到有效治疗。即使是治疗，采用的治疗方法也多是几十年前的老方法——打封闭等。对于很多的疼痛病人，这种方法根本无法减轻疼痛。 国际疼痛学会1994年对疼痛的定义为“疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验。”有些疼痛可以使人避免损伤，如脚踩在针上引起的疼痛，但如果脚没踩在针上却感觉扎有几十根针或感到肢体被刀割、被撕裂开来或火烧一样，其性质就完全变了，所以疼痛也被认为是一种疾病。有些疼痛有明显器质性诱因，但有时原发病因不明或原发疾病很轻微，但继发疼痛却很严重。 慢性疼痛主要分为伤害性和神经病理性疼痛，其中后者较为常见，普通常用止痛药解决不了问题，常见症状有针刺样、烧灼样、搏动样、刀割样和撕裂样疼痛，皮肤摸着感觉到火辣辣的痛更为典型。有时疼痛会超出原有损伤的范围，并且原有损伤早已好转但疼痛症状反复出现、迁延不愈，如有上述症状应及时就诊以免延误。疼痛尤其是重度疼痛严重影响病人的生活和工作能力，严重疼痛造成的夜不能眠很快会毁掉病人的健康，有的还造成肢体功能障碍和残疾，虽然疼痛不直接引起死亡，但有些病人却会因疼痛而选择死亡。 由于疼痛的病因非常复杂，给诊断和治疗带来困难。很多患者辗转就诊多家医院，就诊疼痛区域的相应器官所分属的各科室，检查结果都是正常的或病变轻微，解释不了病人的疼痛症状真正原因。通常各专科医生对疼痛也是束手无策。然而，很多患者最后就诊疼痛门诊后，疼痛医生从专业视角，很快就找到了病因，绝大多数病人的问题得到了解决。 疼痛涉及很多种疾病疼痛是由多方面的原因引起的，主要有以下六个方面—— 1.头面部疼痛：三叉神经痛、血管性和颈源性头痛等。2.脊柱源性疼痛：椎间盘源性颈、腰痛、颈椎病、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、腰脊神经后支综合征等。3.癌性疼痛：如头颈部肿瘤、胸腔肿瘤、胰腺癌、肝癌、腹腔和盆腔原发及转移癌和骨肿瘤等疾病引发的疼痛以及肿瘤转移侵及外周神经引发的疼痛。4.缺血性疼痛：雷诺氏症，动脉粥样硬化性疾病，闭塞性血栓性脉管炎，血栓性静脉炎，红斑性肢痛症，糖尿病足等静息疼痛，反射性交感神经萎缩症等。5.神经病理性痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛、残端痛、糖尿病性神经痛及复杂区域疼痛综合征等。6.骨关节、软组织痛：退行性骨关节病、肩周炎、骨关节炎，跟痛症、颞下颌关节功能紊乱综合征、软组织痛等。 疼痛治疗的原理 疼痛尤其是慢性疼痛，是一定时期内形成的疼痛不良循环造成的。即：“疼痛→肌紧张或小血管平滑肌痉挛→局部缺血→组织缺氧、代谢产物堆积→致痛物质增多→疼痛加剧，最终导致神经病变，少数是不可逆的病变”这一不良循环。以疼痛治疗最常用的神经阻滞技术为例，其原理是：阻滞痛觉的神经传导通路；降低交感神经兴奋性，扩张血管，改善血液循环和组织代谢；抗炎症作用，消除局部非菌性和免疫性神经炎性反应，而这种神经炎性反应是引起疼痛的重要原因之一。神经阻滞调节神经功能，从而打断疼痛不良循环的链条，逐渐恢复自身的良性循环。有些神经病变严重，单纯通过神经阻滞不能达到目的，射频等其它神经调节手段也能取得良好的效果。此外对颈、腰椎间盘的微创治疗也可达到治愈的目的。 疼痛治疗也可以去“病根” 有的患者认为，疼痛治疗也就是打个封闭，药劲过去了，还痛，只治标不治本。丛勇滋介绍，其实，疼痛治疗的手段很多，包括很多要求很高的技术应用。那种局部痛点注射（也就是大家都说的封闭）所占的比例小于5%。在美国，疼痛专业是非常成熟的学科，有70多年的历史。和大家想象不同的是，疼痛治疗大多既能解决症状，也能去除病因。 和其他内外科疾病相比，治愈的比例要高很多。慢性疼痛不是一天、两天短时间内形成的，解除疼痛同样也需要一个过程。 几种治疗疼痛的先进技术 治疗疼痛的技术很多，不同的病因，不同的患者采用的治疗方法不同。 射频技术。有些疼痛通过神经阻滞治疗有效，但疗效不持久，说明两个问题，一是确实是这些神经在疼痛中起作用，另一是疼痛对神经的损害较严重，这时就需要使用射频技术，可产生长久的治疗效果，允许神经功能在较长的周期内恢复其自身的良性循环。此外，针对间盘的射频可治疗间盘源性的疼痛，同时可以保留病人自身的间盘功能。 脊髓电刺激神经调控技术、蛛网膜下腔吗啡泵植入等先进技术。对一些复杂、难治性疼痛提供了很好的治疗效果。脊髓电生理调控技术和蛛网膜下腔吗啡泵植入技术在美国应用广泛，我们在大连地区引入此两种技术，对于难治性神经病理性疼痛和顽固性癌痛的病人，均取得了良好的疗效，解决了以往不能解决的疼痛问题。 微创是疼痛治疗的优势X线、超声技术的应用，拓展了疼痛治疗的领域。神经阻滞、射频技术是疼痛治疗的两种重要手段，一些神经如胸腔、腹腔和盆腔内的神经以往是需要开胸和开腹手术才能找到，现在的疼痛技术在通过X线引导下经皮穿刺就可找到所要治疗的神经，大大减少了病人的损伤，所以微创是疼痛治疗的一大优势。 超声的应用，使疼痛医生第一次直观的看到神经，使精确的找到神经而避免对血管等重要脏器的损伤成为可能，在以往，对一些神经进行治疗是不可能的，而在X线、超声引导下则是可行的，大大拓展了疼痛治疗的领域。

“封闭”是20世纪40年代从前苏联直接翻译过来的名词，原意是通过在病变部位近端注射局部麻醉剂（当时新发明的麻醉剂是普鲁卡因，现临床已经不再使用），阻断从病变部位传入中枢神经系统的不良伤害刺激，打破由此产生的疼痛恶性循环，把不良伤害刺激“封闭”在局部，从而有利于疼痛症状的缓解和疾病的自然恢复。这个含义强调了当时所流行的“神经反射”的作用（著名的巴甫洛夫狗的神经反射实验也是那个年代发现的）。 临床医生总能够迅速地把先进的理论发现应用于临床对病人的治疗之中。在“封闭”治疗用于临床之后，医生们对其做出了两项改进：一是将局部麻醉剂直接打入病变的炎症部位，而不是病变的近端部位,这样的止痛效果更直接、更好；二是在注射的药水中加入皮质激素，通过发挥其强大的消炎作用达到止痛也治痛、治标也治本的效果。再后来，有的医生为了追求“一针灵”，就提高局部麻醉药的浓度，加大激素的使用剂量，同时增加注射药水的容量。显然，治疗效果是更加好了，但随之带来的药物副作用、特别是激素的副作用，在长期反复注射的病人中开始广泛出现。 长期大剂量注射皮质激素，会诱发产生高血压病、糖尿病、消化道溃疡和骨质疏松，以及肥胖、内分泌失调等其他不良反应。而且这些并发症可后遗很长时间，给患者及其家庭带来长期痛苦。因此，人们常常谈“打封闭”而色变，也是有其原因的。 医学科学发展到今天，难道就不能既获得良好治疗效果、又把副作用降为最小吗？ 答案是，可以的！我们疼痛医生现在做的“局部注射”治疗，药液中使用极低浓度的局麻药和安全剂量的糖皮质激素，同时注射技术更为精准也就减少了药液使用量，因此相关的副作用明显减少。另外，根据患者病情，还可注射其他药物如医用臭氧、透明质酸钠等，这些更和“封闭”不搭边。所以，现代的治疗方法叫做“注射治疗”，而不是打“封闭”。 与口服药物相比，注射药物作用范围更精确、局部治疗作用更强而全身副反应更小，对于颈肩腰肢疼痛是首选的非手术治疗方法。

在我国非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatory drug，NSAID）是仅次于抗生素的第二大处方药，广泛应用于退热、消炎、镇痛。心血管病患者或有心血管病高危因素的患者在合并慢性骨关节病、各种疼痛、外伤以及急慢性炎症情况下各科医生经常给予NSAID，由于部分NSAID是非处方药，容易在药房购买，使得不少人错误地认为NSAID是无害的，在没有医生指导的情况下患者也常常自购服用。事实上自1998年开始就发现NSAID可以导致血压升高、浮肿、心力衰竭（心衰）加重、心肌缺血事件增加、脑卒中增加、死亡率增加，近年来NSAID使心血管风险增加的相关证据不断丰富更加详尽，对此我们应当进一步加强认识，在使用此类药物前要充分评估心血管风险，合理选择药物。一、事件回顾2000年的VIGOR试验比较了风湿性关节炎患者服用新型NSAID环氧化酶2（cyclo-oxygenase，COX-2）抑制剂罗非昔布与传统NSAID萘普生胃肠道的不良反应，结论提示罗非昔布导致胃肠道不良反应少，但患者突发心脏病或卒中成倍增加。从此对NSAID心血管风险争论和担忧的大幕拉开，2004年9月，Merck公司将罗非昔布撤市。2004年12月初美国食品药品管理局（FDA）宣布对伐地昔布的“黑框”警告，在实施冠状动脉旁路移植术（CABG）患者禁用，2周后美国国立卫生研究院（NIH）因塞来昔布增加心血管危险停止了塞来昔布预防结肠腺瘤研究，仅3d后NIH因同样原因提前终止了一项关于萘普生和塞来昔布治疗阿尔茨海默病的研究。基于罗非昔布、塞来昔布和伐地昔布增加血栓事件的报道增加，同月FDA发表了对所有NSAID中昔布类药物的建议，2005年2月FDA召集委员会会议分析已有的证据，将塞来昔布和伐地昔布在使用“黑框”警示心血管病风险的前提下保留在市场，并提示所有的NSAID均有潜在的心血管风险，心脑管疾病患者应尽量避免使用此类药物，要求这些药品生产厂家在其说明书中对此提出警示，但2个月后就建议辉瑞公司将伐地昔布撤市。2007年2月美国心脏协会（AHA）发布声明：尽量避免使用会为患者带来心血管疾病风险的NSAID，在已经有心血管疾病或心血管病风险高危患者避免使用COX-2抑制剂，尽量使用其他类型的止痛药。2008年7月我国食品药品管理局对NSAID处方说明书进行修订，内容包括：禁用于CABG围手术期疼痛的治疗、禁用于重度心衰患者，慎用于有高血压和（或）心衰（如液体潴留和水肿）病史的患者。同时注明：可导致新发高血压或使已有的高血压加重，可能引起致命性的严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加，所有的NSAID有相似的风险；有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者，其风险更大，即使既往没有心血管症状，医生和患者也应对此类事件的发生保持警惕。二、近年来的新证据丹麦学者对1995年到2004年107092例心衰出院患者进行了再住院和死亡分析，因心衰再住院患者中的33.9%曾经服用NSAID，服用时间14～197d（平均60d），包括罗非昔布（5.7%）、塞来昔布（5.4%）、异丁苯丙酸（15.8%）、双氯芬酸（8.8%）、萘普生（2.0%）和其他NSAID（10.7%），在研究期间共有60974例（56.9%）患者死亡，死亡风险增加与使用NSAID相关，因心肌梗死住院患者8970例（8.4%），因心衰再入院39984例（37.5%）。结果发现，大剂量双氯芬酸（＞100mg/d）增加死亡和心肌梗死风险最高，大剂量罗非昔布风险（＞25mg/d）次之；大剂量罗非昔布增加心衰风险最高，大剂量双氯芬酸风险次之，风险均成剂量依赖。低剂量异丁苯丙酸和萘普生并不增加死亡风险，其中萘普生风险最低。Patricia等持续关注此课题，2000他们发表了NSAID使心衰住院增加2倍的研究报告，支持3个关于新型或传统NSAID恶化心衰的研究，在2008年又发表了关于新发与再发心衰与NSAID的关系的新的研究结果，发现有趣的变化，2003年后再发心衰的患者NSAID的使用率为15.4%，新发心衰患者NSAID的使用率为28.4%，再发心衰的患者NSAID的使用率约为新发心衰患者的一半，再发心衰人院与此无关，而是与β受体阻断剂使用率低相关。提示2003年后澳大利亚医生在心衰患者使用NSAID时已经较前明显慎重。他们在2011年发表了新的研究结果，对大量资料进行分析综述，系统分析了30个观察研究，21个队列研究，包括共270万研究对象，其中共发生184946例心血管事件（心肌梗死和心肌梗死相关死亡）。研究涵盖十几种NSAID：萘普生、异丁苯丙酸、塞来昔布、罗非昔布、双氯芬酸、吲哚美辛等。在研究最多的药物中（≥10个研究），具有最高心血管风险的仍然是罗非昔布和双氯芬酸，低剂量的罗非昔布、塞来昔布、双氯芬酸风险即增高，高剂量时更高；风险最低的是异丁苯丙酸和萘普生，异丁苯丙酸在高剂量时也显示风险升高，萘普生在所有剂量时风险均是中性结果。在研究较少的药物中艾托考昔、依托度酸，吲哚美辛风险最高：在单药间的对比研究中，艾托考昔比异丁苯丙酸、萘普生风险高：依托度酸与萘普生和异丁苯丙酸比较风险无差异，萘普生与异丁苯丙酸比较风险显著降低，风险产生的时间为服用罗非昔布后7～14d、塞来昔布14-30d、异丁苯丙酸7d，双氯芬酸使用后风险立即出现，风险最高。结论是，在广泛使用的DISAID物中萘普生和低剂量异丁苯丙酸，增加心血管风险的可能性最低。2011年发表的一项来自瑞士的骨关节炎病患者的网络荟萃分析研究，资料为截止到2009年7月的文献数据库、会议资料、FDA网站资料、药物注册系统、SCI检索到有关文章的参考目录和报道等，主要观察心肌梗死，次要观察卒中、因心血管病所致的死亡及任何原因所致死亡。2位研究人员独立采集资料。资料分析共31个试验的116429例患者（随访115000患者年）。结论是，服用7种NSAID均显著增加心肌梗死、卒中或心血管疾病死亡风险。7种常见镇痛药包括萘普生、异丁苯丙酸、双氯芬酸、塞来昔布、依托昔布、罗非昔布和罗美昔布。接受调查的大部分病患者是老年人，本身面临多种心脑血管疾病风险。与安慰剂相比，心肌梗死发生风险最高的为罗非昔布，其次是鲁米考昔；卒中发生风险最高的为异丁苯丙酸，其次是双氯芬酸；心血管死亡风险最高的为依托考昔，其次是双氯芬酸，萘普生的心血管事件最少。流行病研究专家指出网络荟萃分析可以对所有随机研究进行提供统一、连贯分析，并可以进行NSAID单药间或与安慰剂的对比分析，为之前的较小规模研究引发的争论提供更加有说服力的研究结果。台湾学者2012年发表的通过对台湾健康保险数据库的病例交叉研究分析结果，该研究分析了近期使用口服或静脉NSAID导致新发心肌梗死风险，对照共纳入1370万例NSAID使用者，其中8354新发心肌梗死符合入选标准，住院前1～30d和91-120d使用14种口服NSAID和3种静脉NSAID（酮洛酸、酮洛芬、双氯芬酸），研究提示与塞来昔布一样，非选择性的NSAID和静脉使用导致心肌梗死风险均升高，静脉使用较口服使用风险更高（P＜0.01）。长期大量使用NSAID使心血管病风险增加，而短期使用的情况也不容乐观。SchjemingOlSen等研究提示有心肌梗死病史的患者即便短期使用NSAID风险也增加，研究共纳入83675例首次发生心肌梗死的患者，平均年龄68岁，其中42%的患者接受NSAID治疗。合并NSAID治疗第1周内死亡和（或）心肌梗死复发风险增加45%。双氯芬酸风险最高，异丁苯丙酸、罗非考昔和塞来昔布分别与治疗第1周内、治疗1周后和治疗14-30d后死亡和（或）心肌梗死复发风险显著增加有关。研究发现使用传统NSAID增加阵发或持续性心房颤动风险，使用大于30d风险开始增加，使用1年以上的患者风险更高。另有研究报道传统或新型NSAID均增加心房颤动的风险，研究对象为1999-2008年期间32602例住院或门诊的心房颤动患者与325918例对照，发现NSAID明显增加心房颤动和心房扑动的发生，与对照组比较相对风险增加了40%-70%（非选择性的NSAID为40%，COX-2抑制剂为70%）。三、增加心血管病风险的机制目前认为NSAID导致心血管病风险的机制足多方面的，首先是抑制前列环素2（PGI2）的产生。PGI2是一种心脏保护物质，具有抗动脉硬化、抗血栓、对抗血管紧张素Ⅱ、扩张血管降低血压作用，并能抑制氧自由基，抑制血小板活化，增加肾血流，对维持肾脏功能有重要意义。当PCI2降低时，肾髓质血流减少，尿钠排泄减少，水钠潴留增加，充血性心衰及高血压加重，血栓形成增多，患者易出现心脑血管不良反应，甚至导致脑卒中、心肌梗死和心衰加重；其他机制包括内皮功能受损、一氧化氮减少．血栓素相对失衡等等；另外一个方面是脂氧酶途径产生白三烯途径增强，炎症反应增强。NSAID通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase，COX）丽抑制前列环素的合成发挥作用，其中COX主要有COX-1，COX-2两种亚型。COX-1又称结构型，生成PGI2存在于正常组织中起到稳定细胞、保护细胞作用，抑制时产生不良反应如胃肠道症状；COX-2又称诱导型，存在于受损伤的组织中，有强的致炎、致痛作用，受到抑制时产生止痛消炎的治疗作用。药物对COX-1与COX-2选择性的不同产生不同的不良反应，其中抑制COX-1为主产生胃肠道不良反应。为减少胃肠道不良反应，研究出主要抑制COX-2的环氧化酶抑制剂，但是随着胃肠道不良反应的减少心血管不良反应增加。依照抑制cOx亚型的种类不同，NSAID可以分为以下4类：（1）COX-1特异性：只抑制COX-1，对COX-2无明显影响。目前只有小剂量阿司匹林（＜0.3g/d）被列入此类。（2）COX非特异性：即同时抑制COX-1和COX-2如异丁苯丙酸、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。（3）COX-2选择性：即在抑制COX-2的同时并不明显抑制COX-1（两者比例为20/1），但在较大剂量时也抑制COX-1。如美洛昔康、氯诺昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托度酸等。（4）COX-2特异性（两者比例为100/1）：即几乎只抑制COX-2，对COX-1没有活性。如罗非昔布、塞来昔布。目前认为NSAID心血管不良反应的大小排序为：特异性COX02抑制药＞选择性COX-2抑制药＞非选择性COX抑制药。选择性COX-1抑制药（如低剂量阿司匹林）具有心血管保护作用，因此服用小剂量阿司匹林没有心血管风险反而有益，因为小剂量阿司匹林是惟一的选择性COX-1抑制药，对COX-1的选择性是COX-2的166倍，对血小板COX-1产生不可逆的抑制作用，小剂量应用可较好的抑制TXA2合成具有抑制TXA依赖性血小板聚集的作用，而不影响前列环索（PGI2）合成。四、临床工作中如何选用止痛消炎药物一个来自欧洲10个国家19人的专家组，包括风湿免疫科、心内科和消化内科专家，于2010年9月在线发表了题为风湿病患者如何合理使用NSAID的指导性文章，该报告于2011年5月发表在《风湿病年鉴》上。在对144例慢性风湿性疾病患者单用或与质子泵抑制剂（PPI）合用5种NSAID：异丁苯丙酸、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布、依托考昔的收益/风险进行评估后指出，综合针对患者以下情况进行评估：年龄≥65岁、上消化道疾病、抗凝剂使用如华法林或其他抗血小板药物如氯吡格雷使用情况、全身皮质类固醇药物使用、间断重复或持续治疗模式、10年心血管风险≥10%，以及小剂量阿司匹林使用（具有心血管风险患者）。专家组认为，对于胃肠道和心血管疾病风险最低的患者，使用非选择性NSAID（异丁苯丙酸、双氯芬酸或萘普生）是合理的；对于胃肠道风险增加的患者，单用COX-2抑制剂塞来昔布和依托考昔或使用非选择性NSAID加PPI是合理的；如果患者胃肠道风险较高但心血管风险一般，异丁苯丙酸、双氯芬酸加PPI或COX-2抑制剂加PPI是最佳选择；如果患者胃肠道和心血管风险均较高，建议避免使用所有NSAID，或尽量短期、低剂量使用双氯芬酸、萘普生、塞来昔布或依托考昔加PPI。另外一个较好的办法是首先试用对乙酰氨基酚或者阿司匹林，不奏效，再用萘普生。但应注意对乙酰氨基酚虽然对血小板及凝血没有影响但镇痛作用弱，另外要注意其肝脏毒性。对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外）则建议使用中枢神经系统镇痛药物。对急性疼痛，建议联合使用对乙酰氨基酚与阿片类药物，因为二者有协同作用，合用可以减少阿片类药物的用量。阿片类药物可以安全用于心衰的患者。美国老年学会公布的指南指出，对于持续疼痛患者来说，小剂量阿片类药物要比长期使用NSAID对生命的危险性更低。一直以来秋水仙碱用于治疗急性痛风造成的疼痛，但是2010年9月3日FDA宣布，在美国境内停止秋水仙碱药品的营销。FDA称该药未通过FDA的审核验证。严重的痛风疼痛可使用阿片类药物或是阿片类药物与乙酰氨基酚联合来控制。针对神经性疼痛建议可以首先进行精神神经状况评估，依照诊断酌情应用抗抑郁、抗焦虑药物或抗癫痫药。还可辅以非药物治疗措施，如患者教育、锻炼、放松、冥想、理疗、认知一行为疗法等。在不可避免的要使用NSAID时加强监测，告知所有患者使用NSAID药物的风险。

梨状肌综合征是由于坐骨神经在通过坐骨切迹时受到梨状肌的压迫所导致的，表现为坐骨神经分布区域内的疼痛、麻木、感觉异常以及相应的肌肉无力。症状最初多表现为臀部剧烈的疼痛，并放射至下肢及足部。患者可逐渐出现步态改变，从而继发骶髂背部及髋部的疼痛，使得临床表现更加复杂。若病症不予以诊治，可出现进行性的臀肌及下肢的运动功能障碍。梨状肌综合征的症状通常在骶髂、臀部遭受直接创伤后出现，少数可因髋关节和下肢重复性的活动导致，梨状肌及其下方的坐骨神经反复受压也可能是病因之一。更为少见的病因包括相应解剖位置隐蔽的肿瘤，若在坐骨神经通过坐骨切迹的位置对其产生了压迫，则可引起类似于梨状肌综合征的症状。体格检查可发现坐骨切迹处压痛。梨状肌下方坐骨神经行径处可有Tinel征阳性。直腿抬高试验阳性提示坐骨神经卡压可能是由于梨状肌综合征引起。触诊梨状肌可发现肌腹肿胀、硬结并有触痛。大多数患者腰部和髋部的抬举及弯曲动作会加重疾病的症候群。未经治疗而持续发展的梨状肌综合征可引起受影响的臀肌及下肢肌肉的无力，并最终导致肌肉废用。梨状肌综合征常被误诊为腰神经根病，或归因于髋部原发性疾病，髋部x线平片及肌电图可协助进行鉴别。大多数腰神经根病的患者通常伴有背痛以及相应的反射、运动、感觉功能的改变。而梨状肌综合征的患者只有继发性背痛，并没有反射功能的改变。其运动和感觉功能的改变局限于坐骨切迹下方坐骨神经的支配区域。腰神经根病与坐骨神经卡压可同时存在，称为“双重卡压综合征”。肌电图有助于鉴别梨状肌综合征与腰神经根病。建议所有表现为梨状肌综合征的患者进行髋部和骨盆的x线平片检查以排除隐蔽的骨源性病变。根据患者的临床表现，可选择性地进行一些辅助检查，包括全血细胞计数、尿酸、血沉、抗核抗体检测等。如果怀疑存在椎间盘突出、椎管狭窄、脊椎占位性病变，应行背部MRI检查。后续所描述的注射技术既是一种治疗手段也可协助诊断。临床相关解剖梨状肌起自骶骨前方，纤维向外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子的上端。梨状肌的主要作用是外旋、外展髋关节。梨状肌由骶丛神经支配。在股骨内旋时，梨状肌肌腱及肌腹可压迫坐骨神经，如果压迫持续存在，即可导致坐骨神经卡压。除了由隐神经支配的小腿和足内侧区域，坐骨神经支配下肢远端的其它部分。作为机体最粗大的神经，坐骨神经起源于L4-L5、S1-S3的神经根。神经根在骶骨前表面的外侧融合，向下走行，于梨状肌下缘经坐骨切迹离开骨盆。闭孔内肌在这个位置位于坐骨神经下方。坐骨神经位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在股二头肌长头深面继续下行。在大腿中部，坐骨神经分出支配腘绳肌和大收肌的分支。在大多数病人，坐骨神经在腘窝上部分分为股神经和腓总神经，也有少数病人这两支神经走行全称始终分开。股神经继续下行支配远端下肢，腓总神经向外下行走支配膝关节的一部分，其外侧皮支则负责小腿上部背面及外侧的感觉支配。操作技术患者置于Sims体位（半俯卧位），大腿放松。确定患侧大转子及坐骨结节的位置。坐骨神经即位于这两个骨性标志之间的中线上。确定中点，消毒皮肤。取3.5英寸25G穿刺针从中点处非常缓慢地垂直刺入皮肤，直至引出异感。应事先告知病人可能会有异感出现，并嘱咐病人一旦出现异感，病人应该立刻用言语表示回应。通常在进针2.5英寸时出现异感。如果感到针头碰到了坐骨切迹的骨质，应将穿刺针回抽至皮下，轻度向外向上调整方向，直至引出异感。一旦坐骨神经支配区域出现异感，应将穿刺针回抽1mm，观察患者以确认并没有持续的异感存在。如果没有持续的异感并反复抽吸注射器以确认没有误入血管后，缓慢注入8mL 1％不含防腐剂的利多卡因及40mg甲强龙。注射时应注意防止因针尖进入神经干内部而发生的神经内注射。注射完毕后，压迫穿刺点，减少封闭治疗后瘀斑和血肿的形成几率。副作用及并发症注射技术的主要副作用是封闭后血肿和瘀斑。如前述，封闭治疗后应对注射部位进行压迫，以避免血肿和瘀斑的形成。由于要求引出异感，穿刺针存在损伤坐骨神经的可能，通过缓慢进针、轻度回撤穿刺针以离开神经等手段可避免穿刺针引起的坐骨神经损伤。临床精粹上述的注射技术是一项简单的操作，但对于遭受梨状肌综合征折磨的患者可产生非常好的缓解作用。文献显示，坐骨神经相比其它外周神经更容易出现穿刺针导致的创伤，而引起术后持续的感觉异常。这种论断是真实情况或仅仅是猜测还有待进一步观察。但无论如何，封闭治疗前对患者神经状况的评估是非常重要的，这样可以避免将本来存在的神经损伤归咎于后来进行的坐骨神经封闭。这种评估对神经容易受损的患者更有意义，如糖尿病患者。行封闭治疗后数日可进行步态训练和轻度的功能锻炼。