杭州市肿瘤医院肿瘤放疗科科普号

    近两年，靶向治疗和免疫治疗这两大类新型抗肿瘤疗法，可谓风头正盛、后劲十足，已经多次改变临床实践，成为目前多癌种的主流治疗方案。临床上，也有很多患者问，靶向治疗和免疫治疗谁更好？我该选哪个呢？靶向治疗和免疫治疗谁更厉害？要想了解靶向治疗和免疫治疗药物两类药物谁更厉害，我们首先从以下三方面对比一下。01打击目标靶向治疗与传统化疗相同，目的都是尽可能杀伤癌细胞。区别在于，靶向药物是“定向爆破”，针对的是癌细胞上特定的靶点，例如某个特有的基因突变。比起化疗的无差别杀伤，靶向药物理论上只打击癌细胞，而不会对正常细胞造成显著伤害。目前，大部分靶向药物的使用原则越来越清楚，打击目标也更加精准，一般就是携带某种特定基因突变的肿瘤，例如有EGFR敏感突变的肺癌，使用EGFR靶向药物，多数会有效。有ALK突变的肺癌，用ALK靶向药，效果也很好免疫治疗则与以往抗肿瘤药作用机理截然不同。它的作用对象不是癌细胞，而是免疫细胞。这类药物自己不能直接杀伤癌细胞，而是激活针对癌细胞的免疫系统，然后让大量免疫细胞活跃起来，成为真正的抗癌武器。目前的PD1抑制剂，PD-L1抑制剂，或CTLA4抑制剂都是如此。对于免疫药物，预测疗效还很难，使用还相对“不精准”。预测免疫治疗的疗效可能是目前最热的领域之一，希望能尽早有突破，让免疫疗法也进入“精准医疗”行列。由此可见，如果说化疗是无差别杀戮机器，靶向治疗就是精准定向的特种部队，而免疫药物是给特种部队进行动员培训的政委。 02起效速度和时长由于靶向药物针对性杀死癌细胞，因此往往起效较快。几个星期，甚至几天，就会发现肿瘤缩小。临床上甚至有卧床不起的晚期患者，服药几天后下床走路，复查转移灶全消的神奇效果。如果用在相应适应证患者身上，靶向治疗可以说有效率高、起效快，能迅速缓解肿瘤带来的症状，提高患者的生活质量和生存率。但是，耐药性是靶向治疗一大难关，由于肿瘤的异质性和进化，靶向治疗一段时间后几乎无一例外会出现抗药性，需要换药，长期存活或治愈的患者有，但是很少。 而免疫治疗通过激活免疫系统，间接杀死癌细胞，因此，起效要慢得多，PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗起效的时间通常在3个月左右，因此建议患者每8～10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI，对比以往的结果判断肿瘤大小进展情况，从而判断治疗效果。免疫治疗另一个问题是有效率不高，仅在10%~20%，这就意味着有些肿瘤对于免疫治疗药物一开始就没有响应，不过虽然免疫治疗起效较慢，但是一旦起效，持续时间比较长，对于部分响应的患者，则会长期受益，一小部分患者甚至会长期存活，甚至被治愈。例如，使用CTLA4抑制剂的黑色素瘤患者，一旦活过3年，80%都能活过10年，甚至临床治愈！这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。 长期随访数据显示，免疫治疗可以让一部分晚期肺癌患者的长期生存得到显著延长。2019年的ASCO官方新闻稿曾指出，在免疫疗法问世前，晚期非小细胞肺癌患者的5年平均生存率仅为5.5%。而在免疫疗法的治疗下，患者的总生存率可以达到18%，也可所谓是历史性的突破。 因此，从起效速度和时长来看，两者各有千秋。03不良反应是药三分毒，任何药物都有不良反应。不过由于作用机制不同，靶向药物和免疫药物不良反应也很不一样，靶向药物针对的是对癌细胞生长不可或缺的命脉。通过抑制这些命脉达到“饿死”癌细胞的目的。但由于种种原因，药物也会“饿死”一些正常细胞，产生副作用，这点和化疗有点相似。比如肺癌EGFR靶向药物，也会对表皮细胞有副作用，所以患者使用后会有明显的皮疹。免疫药物功能是激活免疫细胞，来对抗癌细胞。它的副作用就是免疫细胞激活后，除了攻击癌细胞，也会攻击自身的正常细胞，这会产生暂时的“自免疫疾病”，严重的话也是可能致命的。目前使用的PD-1单抗、CTLA-4单抗等免疫药物，代表性的副作用就是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等，它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同，治疗这类副作用需要的药物也不同。 由此可见，靶向药物和免疫药物没有绝对谁强谁弱，而是不同的药适合不同的患者，再好的药也不会对100%患者有效。对于这两种抗癌治疗，花费较高，一旦用错药还会耽误治疗，造成不必要的不良反应。那么，究竟如何选择最适合自己的治疗呢？靶向治疗和免疫治疗如何选择？靶向治疗和免疫治疗如何选择？了解适应证是关键。靶向治疗的适应人群主要为基因检测后有特定突变的人群，因此，靶向治疗患者在进行靶向治疗前需要做一下基因检测，如肺癌患者做EGFR、ALK、ROS1等检测，如果有基因突变，可以选择针对性的靶向药物。肺癌常见检测靶点：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……（肺癌最多）肠癌常见检测靶点：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK胃癌常见检测靶点：HER2、NTRK肝癌常见检测靶点：无（多激酶抑制剂不需要检测，可直接用）乳腺癌常见检测靶点：HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK卵巢癌常见检测靶点：BRCA1/2、NTRK靶向治疗也并非所有人都需要做基因检测，无需做基因检测的药物一般为抗血管生成药物，例如贝伐珠单抗、安罗替尼等。对于免疫治疗来说，虽然免疫治疗没有靶向治疗那么精准打击，但是也不是谁都能用的。从目前来看，对于免疫治疗有效的人群，如下的特点。（1）PD-L1表达高，PD-L1表达＞1%即可用，这种情况一般是联合化疗药使用；PD-L1表达＞50%疗效更好，单独用药即可，也可以承受最小的副作用；（2）肿瘤基因突变负荷TMB高，治疗效果更好好，但是不同的癌种TMB的分界值不同，要按照基因检测报告执行；（62%的高度TMB患者在免疫治疗一年后仍存活，而在低TMB患者中此存活率只有20%。)（3）微卫星高度不稳定即MSI-H，免疫治疗效果较好，适用于所有实体瘤的后线治疗;（4）肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，也就是所谓的TIL高；（5）患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等。因此，靶向治疗还是免疫治疗一定要根据病情需要进行选择，在如今多种治疗手段的配合下，恶性肿瘤已经逐渐成为一种可控、可治疗、可期待的疾病。相信随着研究的进一步发展，我们也可以预见未来将有更多的新方法问世并进一步增加抗癌的效率，通过个性化的诊断和治疗，大家也会越来越有信心和享受美好的生活！

鼻咽癌生长在鼻腔后方的鼻咽部、其位置较隐蔽，早期常无明显症状，容易被忽视。大多数病人是因发现颈部肿块或其他转移症状后才被确诊，从而失去了治疗的最佳时机，我们都知道，放疗是治疗鼻咽癌患者的首选方法，鼻咽癌患者在准备放疗之前，也需要很多做准备工作和明确一些相关注意事项。那么，鼻咽癌放疗前后需要注意的是什么呢? 一般，鼻咽癌放疗时需要注意以下几点，分别是： 1、不要吸烟和喝酒，忌食辛辣燥热煎炸肥腻之品。 2、鼻咽癌放疗时需要注意每次放疗后静卧半小时，注意多饮水。 3、照射10-20天左右，可先后出现口腔粘膜水肿、充血、疼痛、唾液分泌减少、口干等症状，病人应保持口腔清洁，可用朵贝儿氏液漱口，每日10次左右;用软毛牙刷刷牙，至口腔粘膜正常为止。 4、为了预防颞颌关节僵硬、功能障碍，应持之以恒，每日做张口运动300次以上。 5、鼻咽癌放疗时需要注意保护放射野皮肤，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强;忌用肥皂和粗毛巾擦拭照射野皮肤;避免冷热刺激，局部不可使用热水袋或热敷;夏天外出时戴帽子遮挡，防止日光直射。 6、根据情况行鼻咽部冲洗，保持局部清洁，提高放疗敏感性。 7、中药冲鼻。根据病人的具体情况，选择合适的中药剂型每日冲鼻，以改善鼻塞、鼻咽部粘膜损伤等。 8、鼻咽癌放疗时宜高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免过热、过冷、及坚硬、粗糙的食物。多吃蔬菜、水果。 希望鼻咽癌家属在患者接受放疗时注意鼻咽癌患者的护理，保证放疗的顺利进行，从而提高患者的生活质量，达到完全康复的目的!

目前鼻咽癌公认的有效根治性治疗手段为放射治疗或以放疗为主的综合治疗。随着放疗设备的更新及放射治疗技术的不断改进，特别是调强适形放疗技术、图像引导放疗技术等精确放疗技术应用于临床以来，患者的生存率明显提高。但是放射治疗在治愈肿瘤的同时，不可避免地损伤正常组织和器官，严重影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗时照射体积大、放疗疗程长，并发症较多。为了提高患者的生活质量，减轻或减少放射治疗晚期损伤，放疗中并发症及时、正确的处理及放疗后的功能锻炼指导显得更为重要。下面就鼻咽癌的放疗并发症及防治措施总结如下。 1 听力下降、耳聋 1.1 临床表现 鼻咽癌放射治疗在改善由于肿瘤压迫而引起的耳塞、耳鸣、听力减退等症状的同时，也可引起放射性中耳炎和中耳积液。特别是再次照射时其损伤更为严重，早期临床表现主要为耳痛、耳闷及耳道渗液，合并感染者出现流脓液、耳鸣、平衡失调、对噪声异常敏感等。放射数月后至数年，随着血管、结缔组织的进行性变性和纤维化，可导致鼓膜穿孔、耳道粘连闭锁，耳蜗毛细胞逐渐坏死，听小骨硬化，故晚期临床表现为感音性、传导性或混合性耳聋。据文献报道鼻咽癌根治性放疗后2 年，耳聋发生率可达55%。 1.2 防治措施 第一，尽量减少耳部的照射剂量。第二，放射性中耳炎穿破鼓膜溢液时，要保持引流通畅，避免进脏水、脏物，早期使用抗菌类滴耳液。第三，3%的过氧化氢行外耳道冲洗，保持局部清洁，切记压力不可过大。第四，不要随意自行掏挖耳道，减少中耳外源性感染。第五，放疗中或放疗后用1%麻黄素滴鼻和坚持每天冲洗鼻咽腔，去除鼻咽分泌物，减少咽鼓管的阻塞。第六，及时治疗鼻咽部急慢性炎症，以免细菌通过开放的咽鼓管造成乳突感染。第七，保持外耳清洁，洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道，加强自身锻炼，注意保暖，预防感冒，减少感染机会。 2 放射性脊髓病 2.1 临床表现 多在放疗后1～3 年内出现，轻者表现为低头或抬腿时从颈部向四肢放射性的触电感或麻木感，严重者可自下向上发展，从感觉障碍到运动障碍，导致肢体瘫痪。 2.2 防治措施 第一，尽量使用放疗新技术，如调强适形放疗，减少脊髓的照射量。第二，一般持续4～6个月可自行消失。第三，放射性脊髓损伤治疗常规采用类固醇治疗为主，辅以脱水(甘露醇)、维生素治疗。第四，中医用活血化瘀、通经活络及滋补肝肾等中药治疗。 3 鼻腔粘连、萎缩性鼻炎 3.1 临床表现 鼻腔和鼻窦照射后黏膜充血、肿胀、腐烂出血及白膜形成，引起鼻甲与鼻中隔紧贴，加上鼻道充满黏稠脓性或脓血性分泌物，致使窦口阻塞，从而导致鼻腔粘连、鼻孔闭锁、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等放疗后并发症。鼻咽癌放疗后鼻腔粘连和鼻窦炎一年半的累积发病率约为30%和90%。临床表现为放疗后持续鼻塞伴流涕、嗅觉减退或丧失，放疗后鼻腔粘连虽不直接影响其预后，却明显降低其生存质量，发生如张口呼吸、头昏、精神萎靡、失眠、疲乏等症状。 3.2 防治措施 第一，放疗中、放疗后坚持用0.3%的双氧水和生理盐水交替冲洗鼻咽腔，每日2 次。第二，适当使用血管收缩药滴鼻改善鼻腔引流。 4 放射性口腔干燥症 4.1 临床表现 鼻咽癌根治性放疗后，涎腺(包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的损伤，唾液分泌量显著性减少且变得黏稠，患者自诉有持续性的口干，有时产生烧灼感，味觉减退，唾液不足不但直接影响口腔正常功能(如说话、咀嚼、吞咽、睡眠等)，并可改变口腔内正常菌群丛，易致牙周病和龋齿、念珠菌感染或者是溃疡性口角炎以及不常见的急性假膜性白色珠菌感染。 4.2 防治措施 第一，使用放疗新技术，减少唾液腺照射体积及剂量，吴柳青和王伯钧研究鼻咽癌患者调强适形放疗后2 年腮腺分泌指数可恢复到原来的95.2%，而常规放疗后发生永久性腮腺功能损伤，基本丧失分泌功能。第二，当唾液分泌减少时，口腔很容易感染，此时特别要注意口腔的清洁卫生，坚持漱口，每日6～8 次，使用含氟牙膏刷牙。第三，吸烟、喝酒会加重口干的症状，因此患者应戒烟、戒酒。第四，平时可以咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。第五，用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。第六，尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料，如可乐。第七，用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液，帮助吞咽。可以选择一些质地较软、较细、容易吞咽的点心，如布丁、果冻、蒸蛋等。第八，放疗过程中联合使用保护剂氨磷汀治疗可以明显减少放疗引起唾液腺实质的损害，提高患者的生活质量。 5 放射性龋齿 5.1 临床表现 放射治疗后唾液分泌量减少，使口腔自洁功能减弱，细菌数量增加，从而导致龋齿发生。据报道鼻咽癌放射治疗后放射性龋齿的发生率为49.2%，而且距放疗后时间越长，出现放射性龋齿的机会越大。 5.2 防治措施 第一，放疗前一定要洁牙、修补龋齿，拔除病牙，包括残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙，尽量治疗各种口腔疾病，如牙周炎及牙龈炎。放疗前拔牙应允许牙床有一定时间的愈合，一般以拔牙后1周左右放疗为宜。文献报道放疗前做过口腔处理的患者放射性龋齿的发生率为17.2%～48.7%，明显低于未做口腔处理者（88%）。第二，放疗中及放疗后必须保持良好的口腔卫生习惯，坚持漱口，每日至少6～8 次，清除食物残渣。含漱剂可选用朵贝尔溶液、洗必泰液、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱。第三，早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促进牙齿再矿化、提高牙组织的硬度和抗酸蚀作用，增加牙齿的抗病功能，对预　防放射性龋齿有显著的疗效。张燕群和元萍报道由于放疗引起的涎腺破坏多不可逆，口干常常持续存在，因此，接受放射治疗的头颈部肿瘤患者，需要终身采用防龋措施。第四，注意合理的营养结构，少吃糖类甜食，忌食辛辣食物，戒烟、戒酒。 6 放射性骨髓炎(放射性颌骨坏死) 6.1 临床表现 颌骨受到一定量的照射后，可使颌骨内动脉发生炎症反应，内膜肿胀，血管栓塞，骨膜纤维性变，导致局部血供和营养障碍，骨的活力降低，易于发生无菌性放射性骨坏死。下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应，90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。一般多发生在放疗后的2～3年。初期有持续性刺痛或剧痛，牙龈肿胀，牙槽溢脓，牙齿松动、脱落。严重时有颌骨缺损，颌面畸形。后期表现为慢性骨髓炎，有骨面暴露，在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管，长期流脓，久治不愈。并可同时伴有张口困难，甚至牙关紧闭。部分患者可发生病理性骨折、口腔上颌窦瘘。 6.2 防治措施 第一，制订合理的放疗计划，避免各照射野间的剂量重叠，尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。第二，放疗前洁牙、修补龋齿，对不能修补的龋齿或残根应拔除，拔牙和放疗之间的间隔应不少于1周。第三，行高压氧和全身支持治疗，并适当使用抗生素。高压氧治疗，现已被推荐为放射性骨坏死的最有效的常规辅助治疗方法。 7 张口困难 7.1 临床表现 多因颞颌关节障碍及咬肌纤维化引起。临床主要表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小，甚至牙关紧闭，言语和进食困难，不能进行口腔及咽部检查。关键在于预防。 7.2 防治措施 第一，使用调强适形放射治疗技术，可以减轻颞颌关节的损伤，鼻咽癌外照射剂量应掌握在70 Gy左右为宜。第二，在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶，可以减少放射性颞颌关节障碍的发生。第三，嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习，每日至少3 次，每次20 个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。第四，用木制开口器练习张口动作。 8 放射性头、颈部软组织纤维化 8.1 临床表现 照射野内的软组织受到一定量的照射后可以发生退行性变，出现肌肉萎缩和纤维化变硬，从而引起一系列的症状。临床表现为放射治疗1～2 年后，患者可出现颈部、峡部、软腭、会厌等硬化，颈部活动障碍，头面部肿胀，呛咳，误咽呛入气管，不能自主的阵发性颈肌、舌肌、咬肌痉挛抽搐，因而出现反复发作的一过性斜颈缩舌、牙关紧闭。放射性头、颈部软组织纤维化一旦发生，治疗起来难度大，效果差，因此，重在预防。 8.2 防治措施 第一，放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。第二，放疗中或放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。 9 神经系统的放射性损伤 9.1 临床表现 鼻咽癌放射治疗时部分大脑颞叶、脑干、颅神经等均遭受放射线或辐射影响，出现不同程度的损伤，常见的临床表现如下。 9.1.1 神经精神性症状 记忆力减退、迟钝、失眠、短暂的思维停顿或意识丧失，部分患者表现异常兴奋，讲话多，近于激动情绪。 9.1.2 内分泌紊乱症状 月经紊乱、闭经、性欲减退、阳萎、乏力、畏寒等症状。 9.1.3 外周神经性损伤症状 某一支颅神经麻痹，如舌肌萎缩，吞咽困难，眼外展神经麻痹。 9.2 防治措施 第一，使用调强适形放射治疗技术，减少照射野周围正常组织照射量。第二，使用神经细胞辅助药物，常用的有脑活素、脑复康、胞二磷胆酯、维生素B1、B6、B12及维生素E等。第三，有条件的地方可行高压氧治疗，每周2～3次，每次1～2 h，对脑细胞的恢复很有帮助。 10 放射性皮肤损伤 皮肤晚期反应延迟至数月或数年才表现出来，主要是真皮发生延迟反应，表现为皮肤干燥、变脆、变薄，轻微的损伤即可造成难以愈合的溃疡，血管与淋巴管壁增厚甚至闭塞。 10.2 防治措施 放疗结束后继续保持放疗区皮肤清洁，穿纯棉衣服，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)等因素刺激。 11 放射性面部、颈部皮下水肿 由于面颈部组织受照射后淋巴回流不畅，深部毛细血管水肿闭塞、受阻引起面部、颌下部、颈部水肿，局部不红、不痛、不热，无功能障碍，水肿随体位而变化，早晨起床较重，活动后减轻，一般不需特殊处理，在发生后10 个月左右开始缓解，1～2 年左右症状可消失。若水肿较重并诱发感染，引起急性蜂窝织炎时则应积极处理，最好静脉给予大剂量抗生素。 小 结 调强适形放疗可以对肿瘤靶区进行高剂量精确的照射，而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少，很好地保护了正常组织器官，从而提高局部控制率，减轻放射治疗带来的并发症，提高患者的生存率及生活质量。由于鼻咽癌解剖位置和周围淋巴结分布形式以及其周围有许多重要组织器官(如脊髓、垂体、腮腺、颞下颌关节、眼球等)，使射野设计在头颈部肿瘤中最为复杂和困难，是最适宜应用调强放疗治疗的恶性肿瘤。行调强适形放疗及正确地处理放疗中的并发症、坚持功能锻炼可减轻或减少鼻咽癌患者放射治疗的晚期损伤，减轻鼻咽癌的放疗后遗症，提高患者的生活质量。

在过去的 40 年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从 10% 降到 2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者 5 年局部-区域复发率降低到原来的 1/3～1/4。 乳腺癌术后放疗适应证 早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后 4～6 周内，切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量 45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5 次/周。全乳照射结束后，一般需要瘤床区补量 10～16 Gy，5～8 次。 在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案，即 2.66 Gy，16 次，总剂量 42.5 Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。 乳腺癌根治术或改良根治术后 （1）原发肿瘤最大直径 ≥ 5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁； （2）淋巴结转移 ≥ 4 个。 （3）淋巴结转移 1～3 个的 T1/T2 患者, 其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高，放疗更有意义：年龄 ≤ 40 岁，腋窝淋巴结清扫数目＜10 个时转移比例 ＞20%，激素受体阴性胸壁和锁骨上是最常见（80%）的复发部位，是术后放疗的主要靶区；T3N0 患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗，常规剂量为 50 Gy/5 周/25 次，对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至 60～66 Gy。 在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面 3 个问题：放疗是否适合所有保乳术患者？哪些患者适用大分割放疗？哪些患者需区域淋巴结照射？下面一起来讨论一下。 >> 1. 哪些保乳术后患者可减免放疗？ 上面提到，放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率，但在很多亚组分析中，放疗的获益其实很小。因此，如何确定放疗的适用人群非常重要。 纳入 636 例患者随访 12.6 年的 CALGB 9343 研究证实，70 岁及以上、病理 Ⅰ 期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中，远端转移发生率为 5%，这些很可能均是 Luminal A 型。 根据 PRIMEⅡ的研究结果，65 岁及以上、肿块最大直径 ≤ 3 cm、激素受体阳性，可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。 保乳术后的放射治疗，应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上，筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募 ER 阳性/HER2 阴性 Luminal A 型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗，但是目前，研究证实的还只是上述患者类型。 哪些患者适用大分割放疗？ 相较于常规放疗，大分割放疗有许多益处，比如可以缩短治疗时间，使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。 纳入 4451 例患者随访近 10 年的 START 研究显示，与常规分割放疗相比，大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。 基于 START 研究结果，大分割放疗得到极大应用。但是，大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经，临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。 目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性，相关评估研究正在英国和丹麦进行，预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异，这对大分割放疗来说是致命一击。 >> 3. 哪些患者需区域淋巴结放疗？ 关于这个问题，目前争议较大，尚无专家共识。 ACOSOG Z11 研究表明， ≤ 3 个腋窝前哨淋巴结阳性 I～II 期乳腺癌患者全乳放疗术后，腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。 MA20 研究和 EORTC 研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善 10 年无病生存率。 依据 MA20 研究结果，新鲜出炉的 2016 年 NCCN 指南 V1 中，区域淋巴结放疗适应 IIB 推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的 I 类推荐及 1～3 个的 IIA 类推荐。 虽然指南有这种推荐的改变，但是实际上腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的患者，既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有 30%～40% 左右，若要作为 I 类推荐进行内乳区放疗，也就意味着 60%～70% 患者可能被过度放疗。 区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率，同时也有不良反应。在 MA20 研究中，2～3 级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加，而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏，这可能诱发其他肿瘤。 区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑 Z-11 和 MA20 的结果，平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。 推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移，以此来指导个体化的内乳区放疗，而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个患者进行放疗。 术后放疗降低复发转移风险 2005 后 EBCTCG 开展的两项荟萃分析证实，乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。 MA20 研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存，但可明显降低复发和远端转移风险。 2008 年～2011 年，波士顿 DanaFarber 肿瘤中心的 Jay Harris 教授等证实乳腺癌局部复发主要与肿瘤亚型、 HER2 状态、年龄有关，而与治疗方法、肿瘤大小、淋巴结状况无显著相关。如，三阴性乳腺癌 5 年局部复发率为 6%，而 Luminal A 型乳腺癌仅 1%；年轻患者较年长患者的复发风险高。

根治术后有放疗指征者一般在两周后可开始行放疗，不要超过4周。如果身体条件允许可同时行放化疗，化疗周期需适当延长。 保乳术后可采用夹心疗法，或同时进行，还没有大宗的病例报告证明何种更有宜。 最好是行几个周期的化疗后再进行,否则放疗后局部血运较差,可能会影响化疗的疗效。 目前比较公认的是六个周期化疗结束后放疗，因为放疗也是局部治疗，而乳腺癌手术后更要重视全身治疗。 有研究表明：6个月内开始放疗对局控率无明显差异，因此目前认为乳腺癌患者改良根治术后应先化疗4－6周期，然后开始术后放疗。 在Recht等的一项前瞻性随机研究中，比较了接受肿瘤切除-放疗-化疗和肿瘤切除-化疗-放疗的两组患者的长期随访。结果发现，首先接受术后放疗的患者组5年局部复发率降低（31%比38%），但远处转移率增高（36%比25%），首先接受辅助化疗的患者组5年生存率高（81%比73%）。通过这项研究可知：序贯治疗方式的选择需综合患者的各项危险因素，当局部复发不是主要的危险因素时，如在大多切除完整的情况下，首先开始辅助化疗更合理。 放疗、化疗同时进行的主要问题是正常组织的毒性，尤其对乳房保留手术患者对美观效果的影响。Gore等比较了各41例分别接受化疗和放疗序贯治疗和化疗、放疗同时治疗的乳房保留治疗患者，化疗方案为CMF，随访2年获得优良美观效果的比例分别为52%和12%。 辅助化疗和放疗的时间配合问题的答案不应该是惟一的。根据目前可以获得的临床证据和经验，当手术切除完整，患者具有辅助化疗指征，建议首先化疗；如果切缘阳性，最合适的选择是重新行手术切除直至获得满意的阴性切缘。当患者拒绝第二次手术，以致局部控制的迫切性更高时，建议首先开始术后放疗。

放疗，你真的了解吗？放疗，即放射治疗，是一种利用各类放射线（包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和x射线等）对肿瘤细胞进行局部照射，从而使其死亡的治疗方法。它与手术、化疗并列为三大传统抗肿瘤治疗方式，具有举足轻重的地位。在临床上，约有70%的癌症患者需要接受放疗。放疗适用于多种肿瘤类型，如鼻咽癌、喉癌、舌癌、扁桃体癌、皮肤癌、恶性脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、恶性骨肿瘤、肝癌以及恶性淋巴瘤等。然而，许多患者在面对放疗时，常常会产生一系列疑问，如“放疗需要做多少次？”“放疗过程中是否可以间歇？”“放疗会损伤正常细胞吗？”等。 放疗效果显著吗? 放疗不仅治疗范围广，疗效也很明显，对肿瘤治愈的贡献仅次于手术。根据世界卫生组织的统计，有45%的恶性肿瘤患者可被治愈，其中手术治愈的贡献占22%，放疗占18%，化疗占5%。具体是否适合放疗，应根据肿瘤的类型、分期以及患者的身体状况等来决定。 放疗会损伤正常细胞吗? 人们最担心的是，放疗在杀灭癌细胞的同时，也会杀死大量的正常细胞，所以，治疗效果往往得不偿失。这大概就是人们对放疗存在偏见的原因之一。随着放疗技术的日新月异，损伤正常细胞的问题已经得到了很好的解决。放疗需要做多少次? 放疗次数是根据患者肿瘤的类型、分期以及患者的自身情况来决定的，一般需要做20-30次。放疗是分阶段进行的，1个阶段就是1个疗程。放疗次数根据具体病情确定，大部分患者是1天1次，一般常规治疗25—28次算1个疗程，5—6周完成治疗；少部分患者，譬如前列腺癌根治性放疗，就会治疗30次以上，需要6周以上的时间完成；也有的放疗隔1天治疗1次或者隔2天治疗1次，2~3周内完成治疗。在一些特殊情况下会1天治疗2次甚至3次。每个人的病情不同，治疗不仅要求规范化，而且要个体化。放疗过程中可以间歇吗?一般情况不可以。大量文献研究报道，在头颈部肿瘤、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、膀胱癌、皮肤癌等多种肿瘤的临床治疗结果中发现，随着总疗程的延长，肿瘤的局部控制率会明显下降，进而影响生存率。这主要与肿瘤细胞在间歇期的加速再群体化有关，在正常组织器官耐受的情况下，在相对较短的时间内给予足够的总照射剂量，与在一个较长的时间内给予相同的总照射剂量，对肿瘤的损伤效应是不同的，故疗效也不同。有研究表明，疗程每增加1周，肿瘤的局部控制率会降低14%左右，疗程每增加2周，肿瘤的局部控制率会下降26%左右。有美国学者报道了一项纳入超过1.4万名局部晚期肺癌患者的针对放疗疗效的相关研究，发现有44%的患者出现过放疗中断的现象，而这些患者的生存期比按时完成放疗的患者缩短了4个多月。与连续放疗相比，断续放疗虽然总放疗次数与前者相同，但生存期还是缩短了，即使只中断几天,生存期却可能缩短几个月。中断的天数越长，生存期缩短越多。因此，除非医生建议，放疗期间最好不要随意中断，即使被迫中断，中断的时间也最好不要超过1周，否则将影响治疗效果，降低局部控制率，影响生存率。

最新研究：周末补充睡眠可使心脏病风险降低20%当地时间8月29日，2024年欧洲心脏学会大会（ESC2024）公布了一项来自中国北京国家心血管病中心阜外医院的新研究，研究结果显示，通过周末睡懒觉来「补觉」的人，患心脏病的风险可能会降低五分之一。该研究的数据主要来自英国生物样本库项目（theUKBiobankproject）中90,903名受试者的数据。为了评估周末补觉与心脏病之间的关系，研究团队按照补觉时长最短到最长，将受试者分为Q1～Q4共4组，其中，Q1组的补觉时间最短，Q4组最长。研究发现，经过近14年的随访，Q4组患心脏病的可能性比Q1组低19%。上述结果在睡眠不足的人群中更明显。该研究将每晚睡眠时间少于7小时的受试者被定义为睡眠不足。在睡眠不足的亚组中，Q4组患心脏病的可能性比Q1组低20%。研究中评估的心脏疾病包括缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和中风。

切缘阴性的IIIA-N2非小细胞肺癌术后要不要做放疗？这是最近被同行问到的问题基于两项研究Lung-ART和PORT-C研究，大家都说术后放疗地位不保，但是却忽略了其中的门道。事实上我们首先要搞清楚一件事——对于非完全切除患者，放疗一直是明确推荐的。那么什么是完全切除？可不仅仅是切缘阴性（R0）完全切除值的是①切缘阴性②系统性淋巴结清扫必须包括隆突下淋巴结的三站纵隔淋巴结清扫和包括肺门淋巴结的肺内三组淋巴结③上述淋巴结包膜完整并且最高站纵隔淋巴结包膜完整这里的隐藏内涵就是①淋巴结清扫不全不算完全切除！②淋巴结包膜外侵不算完全切除！③还需要强调的是切除的最高站淋巴结受累属于不确定性切除！所以1)未行纵膈三组+肺内三组淋巴结清扫2)切除的最高组纵隔淋巴结病理为阳性pN2-Ⅲ期3）淋巴结包膜外侵的患者是有术后放疗指征的！除此以外，NCCN指南对于高风险N2患者，如多站纵隔淋巴结阳性、淋巴结转移比率高、拒绝或者不耐受术后化疗的患者也建议行术后放疗。

直播时间：2021年06月23日15:09主讲人：毛燕娇主任医师杭州市肿瘤医院肿瘤放疗科

树上十只鸟， 一枪打掉一只，请问还剩几只？ 经典答案：一只都不见了 因为鸟儿都吓飞啦。 那么问题来了： 一共十个病灶 放疗打掉一个，还剩几个？ 答案是： 一个都没有了。 因为肿瘤“吓跑”了~ 这就是就是放疗的远隔效应：当针对肿瘤局部病灶照射时， 照射靶区之外的肿瘤病灶也会缩小。 为什么会有这样的现象呢？今天就带领大家探索放疗的远隔效应。 为什么会有远隔效应远隔效应最早由R.H.Mole于1953年提出，直到2012年来自Memorial Sloan Kettering癌症中心的一个黑色素瘤病例报告才引起了医学界对远隔效应的关注。 这是一例患有晚期黑色素瘤的女性病例，在免疫治疗进展后接受胸部转移病灶的姑息性放疗，其他未经放疗的转移灶也自然缩小。 同时，外周血中一些免疫生物标志物的变化情况说明，局部放疗会引起人体免疫格局发生变化，增强机体免疫系统对远处肿瘤病灶的免疫效应。 这激起了专家们对这一现象进行研究的极大热情。 随着对机体抗肿瘤免疫以及肿瘤免疫逃逸机制深入的研究以及认识更新，现在主流认为，放疗远隔效应的出现主要有两个原因，一是致死剂量的照射下诱导免疫原性细胞死亡；二是非致死剂量的照射使肿瘤细胞发生免疫原性的免疫调节作用。听上去是不是很复杂，看完下面的解释你就懂了。 原因1：致死剂量下，树突状细胞开始“工作” 树突状细胞是目前所知最有效的抗原呈递细胞，在杀灭肿瘤细胞的过程中发挥关键的作用。 然而，肿瘤细胞活着的时候会发出“don't eat me”信号（拒吞噬信号，俗称别吃我）。树突状细胞无法识别和吞噬肿瘤细胞，也无法将抗原传递给T细胞，整个免疫系统对肿瘤组织束手无策。 然而在致死剂量的放疗后，肿瘤细胞死亡，之前的“don't eat me”信号失活并暴露或释放“eat me”信号（吞噬信号），同时死亡的肿瘤细胞还会产生或释放“危险”信号，招募和激活树突状细胞，促进肿瘤细胞的清除。由此启动树突状细胞的识别和吞噬死亡的肿瘤细胞，经过一系列的复杂加工和处理，最终激活机体的抗肿瘤免疫效应。 原因2：非致死剂量下，免疫系统开始调节 非致死剂量下，肿瘤细胞会发生一些独特的变化。肿瘤细胞会表达肿瘤相关抗原，诱导T细胞的激活、识别和攻击远位的肿瘤转移病灶。 当然，被激活的T细胞足量分布于肿瘤转移灶时，才有可能引起远隔效应的发生，并且被激活的 T 细胞在肿瘤组织不同转移部位的分布，很大程度上取决于肿瘤转移病灶的解剖结构、转移灶的大小、放疗部位等因素。 放疗和免疫，强强联合？通过上面的原因我们了解到，远隔效应的产生其实是激活了机体免疫系统对肿瘤细胞的反击。那么，放疗能够和免疫联合起来，增强远隔效应吗？ 2015年顶级医学杂志《柳叶刀》上，一篇关于局部放疗联合免疫治疗的临床试验结果显示，部分晚期肿瘤患者产生了远隔效应。 研究共入组 41 例晚期肿瘤患者（18 例非小细胞肺癌、14 例乳腺癌、2 例胸腺癌、2 例尿路上皮肿瘤、2 例卵巢癌、1 例外分泌腺癌、1 例宫颈癌、1 例小细胞肺癌）。 然后，研究者对肿瘤病灶进行35Gy/10f的放疗，放完一个放第二个，作为放疗靶区以外的远隔效应观察点，观察没进行放疗的病灶是否也在放疗的第二周起，为患者注射GM-CSF （粒细胞巨噬细胞集落刺激因子）2 周。3 周后改变放疗部位，重复上述联合治疗方案。 结果发现，治疗后有1/4的患者（11例）出现远隔效应（4 例非小细胞肺癌、5 例乳腺癌、2 例胸腺癌）。具有更大肿瘤负荷并且病灶数量大于6个的患者没有观察到任何远隔效应（定义为未接受放疗病灶出现超过30%的肿瘤缩小）。 产生远隔效应组中位总生存期(OS)为20.98个月，非远隔效应组中位OS为8.33 个月，由此可见产生远隔效应者有更明显的生存 虽然，局部放疗联合免疫治疗激发远隔效应的现象现已经许多临床研究证实， 现有的临床试验也表明出现远隔效应的患者有明显的生存获益。但如何减轻联合治疗的副作用，找到放疗与免疫联合最佳的组合策略（最佳剂量、分割模式、靶病灶的筛选、序贯还是同步）仍然需要进一步探索，我们也期待这一天能够尽早到来。