大连医科大学附属第二医院血液科科普号

[2020年7月刚刚于国际著名期刊“Lancet Haematol”在线发表的多发性骨髓瘤的最新临床研究，提供了非常确信可靠的数据，该项多中心研究的数据来源于意大利，希腊，荷兰，土耳其，瑞士，澳大利亚，比利时，丹麦，葡萄牙等多个国家的医学中心，因此数据具有代表性和可靠性[1]]。大连医科大学附属第二医院血液科闫金松自体造血干细胞移植与VMP（硼替佐米-马法兰-强的松方案）比较，联合或者不联合VRD（硼替佐米-来那度胺-地塞米松方案）作为巩固治疗，继之以（来那度胺）作为维持治疗的多中心、随机、开放三期临床研究 [1]大连医科大学附属二院 血液科 闫金松对骨髓瘤具有高度治疗活性的新药进入临床，取得了良好的效果，但由此引发了下述问题：对于新诊断的多发性骨髓瘤来说，自体造血干细胞移植（AHSCT）及后续的巩固化疗，维持治疗其必要性和疗效如何？这需要有足够的临床研究数据来回答。本研究中，骨髓瘤的学者们比较了 ASHCT联合VMP方案（硼替佐米-马法兰-强的松）作为强化化疗方案，VRD（硼替佐米-来那度胺-地塞米松方案）作为巩固治疗或者不进行巩固治疗，上述不同治疗方案之间的疗效差别。该项多中心研究招募欧洲骨髓瘤联盟的172家医学中心的1503名MM 患者，年龄18-65岁，根据国际分期系统ISS将MM 分为1-3级， WHO体能分级0-2级别。1503名MM患者首先随机分为： 1）接受42天作为一个完整周期的VMP治疗（硼替佐米1.3 mg/m2，静脉或者皮下 第1，4，8，11，22，25，29 及 32天；联合马法兰(9 mg/m2 口服，第 1-4天) 以及强的松 (60 mg/m2 口服，第1-4天)；或者接受高剂量马法兰(200 mg/m2)后进行AHSCT；有条件的中心可以进行两次自体造血干细胞移植。在第一次随机分组治疗之后，再将患者分为维持治疗组或者不接受维持治疗组，维持治疗组接受28天一个周期的巩固治疗，巩固治疗方案VRD（硼替佐米13 mg/m2 静脉或皮下，第1，4，8，11天，来那度胺 25 mg 口服，第1-21天，地塞米松 20 mg 口服，第1，2，4，5，8，9，11，12天），不接受巩固治疗组则随诊观察。然后2组均接受来那度胺口服作为维持治疗(来那度胺10 mg 口服，第1-21天口服，每 28天作为一个周期)。结果：招募的1503例病人中， 1197例患者接受了第一次随机分组治疗，其中702例接受了AHSCT， 495例接受了VMP。在完成第一次分组后，877例病人接受了第二次随机分组，其中449例接受了VRD 巩固治疗，428未进行巩固治疗。随访中位数60.3月。接受ASHCT组的患者，与采用VMP化疗方案巩固治疗相比，无病生存时间显著延长（56.7 月 vs 41.9 月）。对于第二次随机分组治疗后随诊 42.1 月, 采用VRD 巩固治疗与不巩固治疗相比较，VRD巩固治疗显著延长了了中位无疾病进展时间， (58.9 月vs 45.5月).结论：该研究结果证实，即使在新药时代，采用ASHCT作为强化治疗，继之以巩固治疗，尤其是结合了免疫调节剂来那度胺，及蛋白酶体抑制剂硼替佐米，仍旧是非常有效及可靠的治疗方法。因此在骨髓瘤获得第一次缓解后，就应该采用自体造血干细胞移植，这样可以显著延长生存时间时间及无病生存时间。1.Cavo, M., et al., Autologous haematopoietic stem-cell transplantation versus bortezomib-melphalan-prednisone, with or without bortezomib-lenalidomide-dexamethasone consolidation therapy, and lenalidomide maintenance for newly diagnosed multiple myeloma (EMN02/HO95): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Haematol, 2020. 7(6): p. e456-e468.

急性粒细胞白血病AML，也称作急性髓细胞白血病。对于低危AML患者，高剂量阿糖胞苷的治疗是首选，在这儿给大家解读一下大剂量阿糖胞苷的使用。一、什么是大剂量阿糖胞苷？3.0g/m2, q12, day 1,3,5。阿糖胞苷的这个剂量就是大剂量了。具体解析一下：患者每平方米的体表面积，应用3克的阿糖胞苷，每12小时一次，每次持续静脉点滴超过4小时；在第1天，第3天，第5天使用。一般对于中国人来说，一个疗程的阿糖胞苷总剂量大约在30克左右。二、AML治疗中需要的疗程？对于低危、部分中危AML的患者，在诱导缓解治疗成功后，一般应用3-4次的高剂量阿糖胞苷化疗，就可以停止治疗了，总的治疗时间大约在半年左右，但临床治愈的比例显著提高，文献报告可高达50-60%。当然，如果在三次高剂量化疗后，第四次采用自体造血干细胞移植，这就是标准的低危AML的治疗方法了。三、大剂量阿糖胞苷的主要副作用骨髓抑制深度比较深，外周血恢复会延缓3-5天；并且随着化疗次数的增高，外周血恢复的时间会逐步延后，这样就增加了感染的风险。胃肠道反应明显：恶心、呕吐等症状等明显，但可以使用更为有效的止吐药物。少部分患者有阿糖胞苷过敏：皮疹、皮肤潮红、少数患者高热。一般应用糖皮质激素就可以有效的对抗阿糖胞苷的过敏反应。总体来说，高剂量阿糖胞苷的治疗对于AML患者是一个安全、有效的治疗方式。如果有简易层流床，则可以显著减少感染等并发症的影响。高剂量阿糖胞苷3个疗程，序贯自体造血干细胞移植对于低危的AML患者，应该是一个非常良好的治疗选择。

近年来，很多人主动进行健康体检，或者单位例行健康体检,往往体检发现,有部分人“贫血”，尤其是女性人群贫血的比例更高。血常规主要表现为1）红细胞数目减少，2)红细胞压积下降，3)血红蛋白下降。据流行病学调查，大约有20%的女性、50%的孕妇都会有贫血的情形。一般来说，这部分的贫血大多数属于缺铁性贫血，那么下一步该怎么办？一、什么样的是贫血？在我国海平面地区，成年男性Hb。中国贫血的人中，女性高于男性，老人和儿童高于中青年。二、贫血都有什么表现和感觉？贫血的人一般会有疲乏、容易困倦，皮肤、粘膜颜色苍白；常常会有心悸，运动或者行走、爬楼等体力活动时，出现胸闷和气短，气急或呼吸困难，心慌等症状，严重的有心动过速；也会有头晕、头痛、耳鸣、注意力不集中、记忆力减退、嗜睡等；胃口食欲减退，腹部胀气等诸多症状，而这些症状，对正常的工作和生活都会造成一定的影响。缺铁时常常皮肤与指甲有如下变化：皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。三、如何去分析贫血的种类和程度？一）根据血红蛋白的量，分为轻度贫血：血红蛋白>≥90g/L；中度贫血:血红蛋白≥60g/L,而贫血:血红蛋白≥30g/L,而贫血:血红蛋白贫血:MCV80-100,MCH27-34,MCHC32-36,常见于再生障碍性贫血、骨髓病贫血如白血病等大细胞性贫血:MCV＞100,MCH＞34,MCHC32-36,常见于巨幼细胞贫血及恶性贫血小细胞低色素性贫血:MCV＜80,MCH＜27,MCHC＜32常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。铁粒幼细胞性贫血单纯性小细胞贫血:MCV＜80,MCH＜27,MCHC32-3常见于慢性感染、肝病、尿毒症、肿瘤、自身免疫性疾病等。参考值：MCV(平均红细胞体积)80-100fl；MCH(平均红细胞血红蛋白含量)27-34pg；MCHC(平均血红蛋白浓度)320-36g/L四、确诊缺铁性贫血的需要做什么检查？血象：典型的小细胞低色素性贫血，红细胞中心淡染区扩大，大小不一，网织红细胞正常或轻度增多，白细胞正常或轻度减少，血小板在有出血者常偏高；血清铁蛋白测定：血清铁蛋白低于14μg/L，但在伴有炎症、肿瘤、时可、增高，应结合临床或骨髓铁染色加以判断；血清铁测定：血清铁降低64.44μmol/L(360μg/dl)，转铁蛋白饱和度降低；骨髓穿刺：对诊断意义很大，必须包括铁染色；红细胞游离原卟啉(FEP)测定：FEP增高表示血红素合成有障碍，用它反映缺铁的存在，是较为敏感的方法。总结：典型的小细胞低色素性贫血，SF下降，骨髓铁染色消失，这是诊断缺铁性贫血的关键指标五、缺铁性贫血的原因是什么？简洁的分为如下4种：铁的摄入过少：饮食中含铁丰富的食物太少，素食为主，都会影响铁的摄入；铁量需求供不应求：比如孕妇，怀孕期间胎儿的发育生长，使得孕妇的铁不足，容易发生缺铁性贫血。再比如青春期少女生长发育旺盛，需铁量远远超出一般需要量，若不注意改善饮食结构，不及外补充铁质，就容易发生缺铁；铁的吸收不良：虽然食物中铁的含量丰富，但是如果存在胃部疾病，比如萎缩性胃炎，胃溃疡等；慢性腹泻及肠道功能紊乱等均可影响铁的吸收；或者手术切除了铁的吸收部位如十二指肠等部分，这都会减少铁剂的吸收；铁的丢失过多：急性大量出血(如胃和十二指肠溃疡病、食管静脉曲张破裂或外伤等)所引起的；身体有胃溃疡慢性失血、胃癌慢性失血、痔疮，女性月经过多，这些都是导致缺铁的原因。六、诊断缺铁性贫血的简洁思路：确定有无贫血；确定贫血的程度；确定贫血的形态学分类；检测血清铁蛋白是否低于正常标准；骨髓铁染色阴性；这样就可以确定缺铁性贫血，但是确定了缺铁性贫血后，还需要进一步：确定缺铁性贫血的病因，重点需要排除和明确是否合并其他的基础疾病，比如消化道肿瘤（容易导致失血），以免遗漏重要的疾病，延误病情。七、缺铁性贫血的治疗原则？首选口服铁剂：多糖铁复合物、硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。这些药物都可以选择，但大多有胃肠道不良反应。多糖铁复合物口服简单，一天一次，消化道反应相对轻微，可以优先选择适用。口服铁剂后7～10天网织红细胞开始上升，72周后血红蛋白开始上升。待血红蛋白正常后，需继续服药3-6个月，作为一个完整的治疗疗程。注射用铁剂在特定情况下可以选择使用,常用药物为右旋糖酐铁、蔗糖铁等:a)因严重消化道反应而无法耐受口服铁剂治疗；b)消化道吸收障碍；c)严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；d)需要尽快提高纠正贫血的，比如等待手术，孕期贫血严重需要尽快提高血红蛋白者。3.病因治疗：纠正饮食习惯，治疗慢性失血，治疗胃肠道疾患等。八、什么食物中含铁丰富？动物肝脏、肉类、鱼类、蛋黄、谷类等富含铁质；许多蔬菜如黑木耳、紫菜、发菜、荠菜、黑芝麻、莲藕粉等；维生素C可以帮助铁质的吸收，维他命C的摄取量也要充足；不宜饮茶，菠菜中的铁只能吸收2%左右，缺铁性贫血期间尽量避免过多食用菠菜。本文系闫金松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性早幼粒细胞白血病（APL）使用诱导分化为基础的治疗方案，已经获得了良好的疗效，高达95%以上的患者可以获得长期无病生存。不同的单位，不同的国家，治疗方案目前仍存有不同，这使得APL的疗效也存在一定的差异，除此之外，更重要的是，APL 在临床治疗中仍存在几个关键问题：1）新发APL患者由于脑出血而导致早期死亡2）缓解后脑膜白血病复发。其现状与应对策略详细见下文《急性早幼粒细胞白血病的研究及治疗进展》。

血小板减少是妊娠后女性经常会遇到的问题，发生率远高于普通人群。该疾病经常给患者和临床医生带来很多困惑，因此，如何诊断和应对妊娠期的ITP，对于医生和孕妇来说，显然是一种压力和挑战。现在，首先来普及几个常识：一、妊娠合并ITP的发生率有多少？首先来看一下特发性血小板减少性紫癜(ITP)，ITP是一种以外周血血小板数目持续减少为特征的自身免疫性疾病,发于40岁以下育龄女性，而妊娠合并ITP则常见于怀孕后的前6个月。发生率约为1-2/1000名妊娠妇女，远高于普通的女性人群。二、妊娠合并ITP是什么样的诊断思路？妊娠之前有免疫性血小板减少病史或血小板计数少于50×109/L，妊娠后复又出现血小板减少者，诊断ITP可能性大；妊娠前无血小板减少病史，血小板减少出现于妊娠早期(前3个月)，且血小板进行性下降者，诊断ITP可能性大。三、妊娠合并ITP有什么特点？妊娠合并的TP，慢性型较为多见，病人多表现为无症状性的血小板减少，严重者可有皮肤黏膜出血点、青紫、瘀点、碰撞处瘀斑等症状和体征。一般在妊娠后的前6个月发病，妊娠6个月后病情大多会逐步加重。如果妊娠前曾患血小板减少性紫癜，那么妊娠后ITP会再次发作或者加重。四、如何诊断妊娠合并ITP？妊娠合并ITP的诊断是一种临床排他性诊断，因为妊娠合并血小板减少的原因较多。北美、欧洲和澳大利亚的22名专家于2010年发表了一份关于ITP诊疗的国际共识：只要血小板低于正常，无其他血细胞异常，能够排除其他原因引起的血小板减少(如妊娠偶发性血小板减少、先兆子癫、DIC、SLE及抗磷脂抗体综合征等)即可诊断；BCSH指南和2010年国际共识都不推荐常规行血小板自身抗体检测；除非怀疑有其他血液系统疾病时，骨髓细胞学检查也不做推荐；ASH指南认为血小板自身抗体检测虽然有用但也不是必需的。五、妊娠合并ITP应该和哪些疾病进行鉴别？妊娠期偶发性血小板减少(GT)：GT约占所有妊娠相关血小板减少的75％，患者妊娠前无血小板减少病史；多数在妊娠中晚期发现血小板减少，无其他合并症；血小板计数多在(70～100)×10／L之间，亦有不明显；分娩后血小板短期内回升至正常；所娩新生儿血小板多数正常。六、妊娠合并ITP何时开始治疗对于血小板>30×109／L的无症状患者，除北迫近分娩，暂不需治疗。ASH指南建议在妊娠期血小板低于10×109／L的，妊娠后的3～6个月血小板在(20～30)×109／L之问的，有活动性出血的需要治疗。2010年国际共识认为在妊娠后的前6个月，如有症状，血小板低于(20～30)×109／L的需要开始治疗。七、妊娠合并ITP分娩时血小板的安全范围血小板为80×109／L对于经阴道分娩、剖腹产和硬膜外麻醉都是安全的。ASH指南认为血小板为50×109／L对于经阴道分娩和剖腹产都是安全的；BCSH指南推荐剖腹产和硬膜外麻醉时血小板低限为80×109／L，经阴道分娩的血小板低限仍为50X109／L；2010年国际共识认为对于硬膜外麻醉建议血小板数目在75×109／L以上，对于剖腹产需在50×109／L以上。八、如何治疗妊娠合并ITP？ASH、BCSH指南和2010年国际共识均认为：糖皮质激素和静脉注射用免疫球蛋白(IVIg)是一线治疗；BCSH指南建议如妊娠末期开始治疗的，可用口服泼尼松每天1mg／kg(按妊娠以前体重计算)，逐渐减量至最低有效量；BCSH指南和2010国际共识均建议密切监测糖皮质激素的副作用如：高血压、高血糖、骨质疏松和精神异常等。如果糖皮质激素疗程比较长，有副作用出现或不能耐受较大维持最(>7.5mg／d)，BCSH指南建议此时可用IVIg治疗，每天0.4g／kg，共用5天。2010年国际共识认为泼尼松大剂量会给胎儿带来不利影响，短疗程、低剂量对母婴来说是相对安全的，其建议口服泼尼松(10～20mg／d)。在需要快速提升血小板时也可以应用IVIg治疗;ASH指南建议对于血小板低于10×109／L的妊娠末期患者，或是血小板在(20～30)×109／L之间合并出血的患者，IVIg是比较恰当的选择。九、什么情况下可以输注血小板？一般情况下，对于ITP患者不主张预防性输注血小板，但是有严重的出血或迫近手术或分娩时可输注血小板以快速提升血小板到曰标范围，比如在准备经阴道分娩而又有鼻衄或皮肤黏膜出血、或是在准备剖腹产时，血小板低于10×109／L的，可行血小板输注。十、妊娠合并ITP分娩方式如何选择？ASH指南建议在胎儿血小板计数低于20×109／L情况下，应进行剖腹产。原因如下：妊娠合并ITP患者体内的血小板相关抗体(IGIg)，可以通过胎盘进入胎儿体内，由于母体血小板和胎儿血小板可存在抗原交义，进入胎儿体内的母体血小板相关抗体可以黏附于胎儿血小板表面，导致血小板破坏、引起血小板减少，理论上有可能使分娩中胎儿出血风险增大。BCSH指南和2010国际共识一致建议：妊娠合并ITP的分娩方式单纯由妇产科情况决定，不应受母体及胎儿血小板数日的影响’。

再生障碍性贫血的严重程度分类一、中度/或非重型再障骨髓造血面积<30%中性粒细胞>0.5×109 /L 但是 <1.0×109 /L二、重型再障骨髓造血面积<30%至少符合下面2个条件：a)中性粒细胞<0.5×109 /L b)血小板 <20×109 /Lc)网织红细胞<20×109 /L三、极重型再障与重型再障诊断指标相同，但中性粒细胞<0.2×109 /L

大医二院血液二科开展自体造血干细胞移植让淋巴瘤、骨髓瘤患者有更长生存期及更好的生活质量 小李因为颈部淋巴结肿大在大连医科大学附属二院血液二科（淋巴瘤骨髓瘤亚专科）行淋巴结病理活检诊断为外周T细胞淋巴瘤，评估后分期III期，医生综合他的身体状况、分型、年龄、疾病预后等因素为他制定的个体化治疗方案为——诱导化疗后序贯自体干细胞移植。在一个月内血液二科已经有三个符合移植适应症的淋巴瘤患者完成自身造血干细胞的采集和冻存，而在近期还将有数名淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者进入自体干细胞移植的流程。作为大连血液科内首家淋巴系肿瘤诊治的亚专科，大医二院血液二科主任王晓波教授所带的团队主攻方向为淋巴瘤、骨髓瘤等疾病。“专科最大的优势在于患者可以得到更专业、更规范、更加个体化的治疗。对于年轻高危患者，作为专业医生，设计的治疗方案一定尽力让患者获得治愈的机会或尽可能长的延长患者的生存期,自体干细胞移植技术是现阶段达到这样目的的良好选择”。目前大医二院血液科拥有东北地区最好的移植层流室，已经开展异基因造血干细胞移植治疗白血病等的治疗，而针对淋巴瘤、多发性骨髓瘤的自体干细胞移植也在陆续进行。王晓波主任介绍，恶性淋巴瘤是一种血液系统恶性肿瘤，近年来新发病例逐年上升,目前已经进入恶性肿瘤发病的前十名。淋巴瘤分型非常繁多和复杂，大体分为惰性淋巴瘤和侵袭性的淋巴瘤，一些惰性的淋巴瘤可以观察而不治疗，但对于侵袭性的淋巴瘤，需要采取化疗、靶向治疗、放疗、生物治疗、干细胞移植等综合性治疗。王晓波主任介绍，目前针对恶性淋巴瘤，国内大多数医院使用单纯的化疗，而国外大多数医院和国内较好的医院对具有移植指征的患者使用化疗+自体造血干细胞移植成为常规治疗手段，有权威数据显示，该方法在化疗的基础上可以提高20-30%的治愈率，相比单纯的化疗，它具有治疗时间短、总体费用低、安全性好、早期脱离治疗从而患者有较好的生活质量等诸多优势。王晓波主任介绍，针对小李的情况，治疗组首先对小李进行了诱导治疗，如果小李病情得到缓解，他将有两个选择，一是继续接受多周期的高剂量化疗，反复长期住院；二是进行自体造血干细胞移植。前者治疗疗程长、费用高，且有很快复发的风险；后者则可明显缩短治疗时间，费用较低，且安全性高。王晓波主任介绍，小李已经具备进行自体造血干细胞移植的适应症——肿瘤危险度分层为高危，但脏器功能良好，对化疗敏感，所以治疗团队建议他进行自体造血干细胞移植并得到小李及其家人充分知情及同意。谈起移植，很多患者有顾虑，其实自体造血干细胞移植并不神秘，是指对患者进行诱导化疗杀除肿瘤，病情缓解后采集冻存自体干细胞，然后再进行高剂量化疗预处理，将自体造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。面对患者时，王晓波主任经常会做这样一个比喻：当人患上恶性淋巴瘤、骨髓瘤等血液恶性肿瘤时，人的造血体系就像一片出了问题土壤，肿瘤细胞就像杂草，首先通过化疗消灭肿瘤细胞，就像清洁“土壤”里的杂草一样，然后应用细胞刺激因子动员骨髓里的“种子”即造血干细胞，进入外周血，再用血细胞分离机分离出干细胞完成采集，并进行冻存。然后再次对患者全面评估，清洁身体所有可能隐藏的感染灶，进入特殊移植无菌房间，对其进行高剂量的化疗预处理，进一步消灭残存的肿瘤细胞。最后回输患者之前冻存的造血干细胞，利用造血干细胞独特的“归巢功能”，使其促进造血体系的重建。 除恶性淋巴瘤外，自体造血干细胞移植对于多发性骨髓瘤同样有效。多发性骨髓瘤平均发病年龄60岁，临床表现多种多样，如骨痛，贫血、出血倾向、反复感染、蛋白尿等。王晓波主任曾经接诊了一位50岁的，以骨痛、贫血就诊的女性患者，经过骨穿确诊为多发性骨髓瘤。“我们对她进行了4个疗程的靶向药物联合化疗，评估确定病情缓解后，为其进行了自体造血干细胞的移植，效果非常好，治疗总周期半年，花费远低于持续化疗的费用，而且因为早期脱离治疗，生活质量大大改善。” 淋巴瘤骨髓瘤近些年治疗进展较多，但很多靶向药物并没有进入国内而且价格昂贵不是普通百姓能承受得起的，所以自体造血干细胞移植的目的除了治愈部分疾病外，还可以延长患者生存，让他们有足够的生存期等待新药的来临。自体干细胞移植并不适合于所有人，王晓波主任介绍，高危淋巴瘤、复发或难治的淋巴瘤及所有多发性骨髓瘤患者，凡年龄在65岁以下，没有明显重要脏器功能衰竭的患者可以选择进行自体干细胞移植。 血液二科（淋巴瘤骨髓瘤专科病房）：大连医科大学附属第二医院B座13楼联系电话：84671291-3131 3132出诊时间：王晓波主任 每周五上午 李莉教授：每周二上午

在2009年当中央电视台著名播音员罗京因患淋巴瘤去世的消息传开，一时间，血液内科门诊因淋巴结肿大或是怀疑自己得了淋巴瘤的患者剧增，后来媒体又陆续报道了一些名人像高明骏等患有淋巴肿瘤的消息，确实引起一些人的恐慌。那么淋巴结肿大和淋巴瘤究竟是怎么回事？淋巴结是人体重要的免疫器官，正常人约有500-600个淋巴结，分散在全身各处淋巴回流的通路上。淋巴结按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。其中位于体表的称为浅表淋巴结。正常淋巴结直径多在12.5px以下,质地柔软,表面光滑,无压痛,与周围组织无粘边,除颌下、腹股沟、腋下等处偶能触及1～2个外，一般不易触及。淋巴结与淋巴管相连通，当细菌等病原体以及其他有害物质侵入您的皮肤或肌体某一部位时，很容易进入遍布全身的毛细淋巴管，随淋巴回流到达淋巴结，它们绝大多数被清除或局限在淋巴结中，这样有效地防止了有害成分进入血液循环而侵害机体的其他部位。淋巴结还能产生对这种抗原的特异性记忆细胞，随时对这些有害成分再次入侵进行监视。因此，淋巴结是淋巴防御系统的哨所和战场，对抵御外来侵害具有重要作用。当发生淋巴结肿大时，可摸到皮肤下有圆形、椭圆形或条索状的结节，尤其是颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处最容易摸到，这就是在提示身体可能出现了异常情况。淋巴结肿大很常见，可发生于任何年龄段人群，可见于多种疾病。有的人，一旦感冒、咽痛，颈部淋巴结就会肿起来。碰到这种情况，大家经常担心和恐惧，害怕自己得肿瘤。其实，淋巴结肿大良性病变居多。当我们发现淋巴结肿大时，要查明原因，积极治疗。引起淋巴结肿大的原因大体可以分为以下三类。 1.炎症反应 如急性和慢性淋巴结炎、淋巴结结核。当细菌进入机体时，淋巴结就会出现应答反应，生成更多的淋巴细胞和组织细胞，分泌淋巴因子和抗体，以有效地杀灭细菌，会表现出淋巴结肿大。淋巴结炎虽说是小病，但坏死性淋巴结炎有时可以很严重，表现为急性起病、高热、淋巴结肿痛等临床表现。2.淋巴结反应性增生 像身体的一些慢性病，如乳腺增生、甲状腺结节、免疫系统疾病等，都可以刺激淋巴细胞增生而导致淋巴结肿大。能引起淋巴结反应性增生的还有病毒、某些化学药物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等。这种情况往往比较复杂，医生也拿不出更多的证据来说明其原因，即使取淋巴结做病理检查也只有一个反应性增生的结论。 3. 肿瘤细胞淋巴结转移或淋巴瘤。淋巴结肿大最令人担心的就是肿瘤。在身体各处患恶性肿瘤时，肿瘤细胞常沿淋巴管转移，并停留在淋巴结内分裂增生，致使淋巴结肿大。淋巴系统自身也会患肿瘤性病变，如淋巴瘤。一方面我们说淋巴结肿大是疾病的一个报警器，不能忽视，另一方面，也不必恐慌，淋巴结肿大究竟大多数情况下还是以炎症为主，淋巴瘤的发病率还是很低。 发生淋巴结肿大后，区分淋巴结肿大不同性质最为关键，专业医生可以从肿块出现的时间长短、肿块软硬度、有无疼痛、肿块是否变大增多、全身有无其他不适等几个方面，大致判断其良、恶性。我们也可以做自检，比如说淋巴结肿大时间较短，摸起来比较柔软，自觉疼痛或压痛，一般属于良性，可能为急、慢性炎症以及其他慢性疾病等引起。而淋巴结肿大长时间不消，像石头一样坚硬，无疼痛或压痛，淋巴结随时间增多、增大，则要警惕肿瘤的可能。当然，也有例外的情况，如颈淋巴结结核，开始的时候就比较硬，常有多个肿大的淋巴结连成串状或融合成片，甚至有时被误诊为肿瘤。所以想彻底断定淋巴结肿大的性质还需要通过各种检查手段进行综合考虑，其中行淋巴结的病理活检是最为精确的诊断方法，淋巴结活组织检查是诊断淋巴结病变的金标准，淋巴结活检首选浅表的肿大淋巴结，并尽可能完整切除，一般不做针吸穿刺。淋巴结肿大时须寻找和治疗原发病 淋巴结肿大不是单一淋巴结本身的疾病，常意味着其属区范围内的器官有炎症或其他病变，所以当患者来看淋巴结肿大时，医生就会询问和检查患者有没有其他周围组织的病变，按淋巴结引流区域寻找原发灶，通过“顺藤摸瓜”和综合分析，躲在背后的病魔便会原形毕露。如在颌下摸到肿大的淋巴结，表示口腔内有病变，如扁桃体炎、咽喉炎、牙周炎等。找到病灶后要对症下药。如抗生素对咽喉炎等细菌感染引起的急性淋巴结炎治疗效果好；慢性淋巴结炎和病毒感染引起者，可选用中药消炎散结治疗；淋巴结结核要用抗结核药；肿瘤淋巴结转移无疑要以抗肿瘤治疗为根本。有以下几点临床表现应考虑淋巴瘤的可能性，需要及时到血液内科就诊：1.不明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点的(常见的颈部、腋下质韧的淋巴结肿大)；2.原来诊断为“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；3.淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；4.不明原因的长期低热或周期性发热，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大。淋巴瘤是一种全身性血液系统疾病，其发病与机体免疫功能状态密切相关，淋巴瘤治疗措施包括化疗、放疗、靶向治疗、生物治疗、干细胞移植等。近年淋巴瘤治疗取得了重大进展，霍奇金淋巴瘤大部分都可治愈，非霍奇金淋巴瘤疗效虽不如霍奇金淋巴瘤，但也有部分病例可以治愈。 目前淋巴瘤的发病原因不是很清楚，可能为许多因素与机体相互作用所致。但某些类型的淋巴瘤可能与细菌及病毒感染相关。因此，我们应该养成良好的生活习惯，定期体检，早期发现病变，早期治疗。淋巴瘤的临床表现无特殊症状，但如果出现没有原因的长期发热、盗汗、体重减轻或突然出现无痛性的淋巴结肿大等，就应该尽早到医院就诊。健 康 小 贴 士 1、淋巴结肿大要做哪些检查：血常规检查可以了解有无炎症、血液系统疾病等；B超检查可以了解淋巴结的大小、形态等；病理活检是最为精确的诊断方法。 2、引起淋巴结肿大的常见疾病有哪些：大多为良性疾病如急性和慢性淋巴结炎、淋巴结结核等，还有少部分是淋巴瘤、肿瘤淋巴转移等原因所致。3、无痛性进行性淋巴结肿大要及时就医。

张某，男，65岁，1年前体检时发现白细胞15.6*109/L，淋巴细胞9.2*109/L，进一步行骨髓细胞学检查诊断为“慢性淋巴细胞白血病”，当时无任何不适症状，门诊医生建议随诊。患者每2个月复查血常规，监测白细胞在15*109/L左右，半年前始未再规律复诊。2个月前患者逐渐出现乏力，纳差，进食后腹胀，未予重视。2周前始出现发热，体温最高在38.0℃以上，于社区医院反复应用多种抗生素静点抗感染，体温仍不平稳。遂来我院，查血常规示白细胞40.8*109/L，淋巴细胞38.6*109/L，血红蛋白88g/L，血小板104*109/L；血涂片中表现为小的成熟淋巴细胞；腹部超声示脾大；流式细胞术检测细胞免疫分型提示CD5(+)、CD10(-)、CDl9(+)、FMC7(-)、CD23(+)、CD43(+/-)、CCND1(-)；FISH检测提示del(1lq)异常，诊断为慢性淋巴细胞白血病。给予FC方案化疗1疗程后患者体温逐渐平稳，体力状态好转，消化道症状减轻，复查血常规白细胞9.8*109/L，6个疗程后评估疾病达完全缓解（CR）状态。慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。既往根据病史、血细胞计数、细胞形态学对CLL做出的初步诊断，对部分患者可能不够充分和准确。2004年英国CLL协作组提出了CLL诊断标准的免疫表型积分系统，免疫表型分析的地位越来越重要。随着多参数流式细胞术免疫分型的应用，大多数CLL患者可得到正确诊断。目前CLL的诊断要求外周血B淋巴细胞计数≥5×109/L，而不是淋巴细胞计数≥5×109/L，这需要应用流式细胞术以确定；同时具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征的患者，B细胞升高≥3个月不再作为诊断的必要条件，有利于早期诊断。而骨髓检查已经不是典型CLL诊断的必需条件，通常只有患者存在贫血及血小板减少时，行骨髓涂片及活检明确血细胞减少的原因。仅有少数不典型患者需结合细胞遗传学、分子遗传学、分子生物学及淋巴结/脾脏病理等多种技术以明确诊断。CLL患者的中位生存期7-10年，但不同患者的预后呈高度异质性。临床上估计预后最早、最广泛使用Rai和Binet分期系统，简单方便，仅需体检和常规实验室检查，但存在处于同一期的患者疾病的过程中仍有明显异质性和不能预测早期患者疾病是否进展及进展的速度等缺陷。由于健康体检的普及，多数患者诊断时处于疾病早期，需要新的预后标志。临床研究最多的预后指标有间期荧光原位杂交(FISH)技术检测染色体异常、免疫球蛋白重链基因可变区(IgHV)突变状态、CD38及ZAP-70等。染色体异常具有特别重要的预后价值，且推荐用于治疗方案的选择。具有del(17p)的患者预后最差，中位生存期仅2-3年；del(1lq)是另一个预后差的标志，但化学免疫治疗可改善其预后。诊断明确的患者，符合如疾病相关症状等任何一项NCI推荐的CLL治疗指征即开始治疗。不符合治疗指征的患者，每2-6个月随访，随访内容包括血常规，临床症状，肝、脾、淋巴结肿大等。治疗前需对患者进行全面评估，据患者FISH结果的危险度和年龄及身体适应性进行分层治疗，可使CLL的治疗更加合理，使患者取得更好的疗效和预后。几项国际多中心前瞻性临床试验结果报道，特别是德国的 CLL-8 研究，基本确立了化学免疫治疗如 FCR（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗）方案在可耐受患者中的一线地位。异基因造血干细胞移植仍是现今CLL的唯一治愈手段，年轻高危且有HLA相合供者的患者可尝试。适应症包括：①氟达拉滨耐药；②具有p53基因异常；③伴del(1lq)，治疗达PR；④Richter综合征。随着流式细胞术、免疫原位杂交等新技术和氟达拉滨等嘌呤类似物、利妥昔单抗等单克隆抗体等新药物的广泛应用，医生对CLL的诊治水平得到进一步提高，使得CLL患者的生存期进一步延长，生活质量进一步改善，为CLL患者迎来生命的又一个春天。

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种亚型，并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。在中国，DLBCL约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL)的45.8%和B细胞淋巴瘤的40.1%[1]。DLBCL主要发生在中老年人，儿童罕见，中位发病年龄为60-70岁。男性较女性多发。近年来，DLBCL的发病率持续上升，DLBCL的诊断及治疗也出现了一些变化。一、诊断、分期及预后1、诊断 DLBCL的诊断主要依靠活检组织病理学和免疫组化分析。DLBCL大体的病理表现为淋巴结结构大部或全部被均质鱼肉状瘤组织所取代，局部可见出血和坏死；镜下可见淋巴结内正常滤泡消失，取而代之的是弥漫分布的大细胞，细胞有明显的异质性，可见分裂象。这些细胞的典型免疫表型是：CD45(+)、CD20(+)、CD19(+)、CD79α(+)、CD3(-)。其他免疫标记物可以提供DLBCL的生物学和预后信息。例如Ki-67表示细胞增生程度的指数，指数越高，说明增生越快，预后越差。已有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针或粗针穿刺活检不适用于出发DLBCL的诊断。在特定情况下，无法对可疑病变行病理检查是，可应用细针或粗针穿刺活检联合免疫组化、流式细胞术、PCR、Fish等技术进行诊断[2]。如果一次的组织及其检查结果无法诊断，应再次进行活检明确。 近年来DNA微阵列（DNA microarray）技术应用于DLBCL的诊断中，依据基因表达模式不同，DLBCL可分为生发中心B细胞淋巴瘤[3-4]、活化B细胞淋巴瘤和第三型DLBCL[5]。 通过检测生化中心B细胞标志（CD10、BCL-6、GCET1)和生发中心后的B细胞标志（FOXP1、MUM1)可将DLBCL分为GCB亚型和non-GCB亚型，这些应用免疫组化进行分型可能会对患者预后存在一定意义。2.分期及预后 DLBCL的分期目前仍采用Ann Arbor/Costswolds分期系统。通过全面的分期检查，可以准确的了解病变侵犯的范围及患者的机体状况。但是上述分期对患者预后判断的临床价值不及国际预后指数（IPI），因此在制定最佳治疗方案时并不建议作为主要的参考因素。而PET-CT引入疾病评估系统后，能更精确的指导临床的治疗和判断疾病的预后。 IPI是目前公认的DLBCL预后判断指标（见表1-表3），预后不良因素包括：年龄>60岁，病变为III、IV期，LDH>正常值上限、ECOG体能状态评分≧2及结外侵犯部位≧2处。患者5年总体生存率分别为低危组（0-1分）70%-80%、低中危组（2分）50%-60%、髙中危组（3分）40%-50%、高危组（4-5分）20%-30%。年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为III/IV期、LDH>正常值上限、ECOG体能状态评分≧2作为评分标准，适用于<60岁的患者。表1，国际淋巴瘤预后指数（IPI） 相关因素 预后好 预后不良年龄 <60岁或 >60岁分期 I、II期或 III、IV期结外侵犯部位数 0、1或 >1体能分级（EGCO标准） 0，1或 2，3，4 LDH 正常或 不正常表2，淋巴瘤预后分级预后分级不良因素低危0，1低中危2高中危3高危4，5表3，ECOG体能分级标准（PS）级别体能状态0正常生活1有症状、不需卧床，生活自理250%以上时间不需卧床，偶需照顾350%以上时间需卧床，需特殊照顾4卧床不起二、治疗 近年来DLBCL的治疗取得了巨大进步，目前以CHOP方案为主的常规根治性化疗方案治疗DLBCL的治愈率约为30%-40%[6]，而利妥昔单抗联合CHOP方案的治疗进一步提高了DLBCL患者的治愈率。1、评估 DLBCL患者接受治疗前必须进行以下项目的检查：（1）病史包括B症状:发热>38.0℃，连续3天以上，且无感染原因；6个月内一种减轻10%以上；盗汗；（2）体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、肝脾和腹部包快。（3）体能状态。（4）实验室检查：三大常规、肝、肾功能，EKG、LDH、β2微球蛋白。（5）除常规检查外，DLBCL患者患者治疗前应进行骨髓细胞学及骨髓活检检查，以明确有无骨髓浸润。（6）监测乙肝病毒表面抗原/抗体和核心抗原/抗体。HBV DNA拷贝数及HIV。（7）影像学检查：颈部、胸部、腹部、盆腔CT；PET-CT建议进行；心脏超声；胃肠道受累时应行胃镜检查；有中枢神经系统症状时应行腰穿及颅脑磁共振检查。治疗前系统评估对治疗方案的选择有重要意义。2.治疗方案的选择目前建议依据年龄及危险度分解的不同选用不同的治疗方案：（1）年轻（<60岁）低危（aaIPI 0-1分）患者：标准治疗为6-8个疗程R-CHOP。而根据aaIPI评分不同可进一步选择化疗方案，aaIPI为0分的患者可应用6个疗程R-CHOP21；而aaIPI为1分的患者可应用8个疗程R-CHOP21，若同时伴有巨大肿块（≧7.5cm)可在8个疗程的R-CHOP21的基础上加用局部放疗，或直接应用高强度R-ACVBP方案。（2）年轻（<60岁）高危患者（aaIPI≧2分）：目前尚无标准方案，推荐在R-CHOP的基础上增加药物剂量或给药密度以提高疗效。对治疗效果差的患者，也建议行自体造血干细胞移植（AHSCT)治疗。（3）老年患者（>60岁）:可应用8R-6/8CHOP21治疗。对其中超高龄者（>80岁），若无心功能不全，可应用6个疗程R-minCHOP21方案；若存在心功能不全，则应慎用阿霉素类药物。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在应用化疗后建议行对此睾丸放疗。对于一些不能耐受高剂量化疗或利妥昔单抗的老年患者可选用一些低毒高效的二线治疗方案，并加强支持治疗。3.复发/难治患者的治疗选择 对于复发/难治的患者，可应用一些与CHOP无交叉的二线化疗方案联±利妥昔单抗治疗，或应用个体化方案治疗。对一些符合条件的患者可进行化疗后造血干细胞移植±局部放疗，或进入临床试验。在移植前进行PET-CT检查结果阴性的DLBCL患者预后较好[7]。若患者不具备移植条件或治疗后疾病状态仍为稳定或进展则进入临床试验或行支持治疗，或通过基因表达分析，筛选出一些适合的靶向治疗药物，给与基因靶向治疗[8]。4.并发症的治疗（1）中枢系统侵犯的防治：对一些中高危或高危患者，特别是一个以上部位结外累计、LDH升高、鼻窦受累及骨髓受累的患者应警惕中枢神经侵犯的风险，必须进行预防治疗，可给予4-8次鞘内注射MTX±Ara-C或3-3.5g/m2全身性MTX作为预防。若患者已存在中枢神经系统累及则应将MTX加入常规化疗中。（2）心脏不良反应的预防：应用蒽环类药物的患者，特别是老年患者应警惕心脏毒性，在应用化疗时可进行心脏保护。（3）乙肝病毒再激活：化疗药物及利妥昔单抗均可能引起HBV再激活，导致爆发性肝炎的发生。所以所有计划接受化疗或利妥昔单抗治疗的患者均应先检查乙肝病毒表面抗原，若为阳性则需检测乙肝病毒DNA拷贝数，并进行合适的抗病毒治疗。三．随访DLBCL患者治疗接受后需进行规律随访，时间及内容如下：1.时间：完成治疗后第一年每3个月1次；第2年，每6个月1次，3年以上每年1次。2.内容：血常规、肝肾功能、LDH、β2微球蛋白、EKG、腹部B超、胸片或CT，以及其他必要检查。结语 虽然近年来DLBCL的治疗取得了巨大的进步，但高危侵袭性DLBCL及复发/难治DLBCL的治疗结果仍不理想，仍有很多研究需要去做，分子靶向治疗、造血干细胞移植以及与常规放化疗联合的综合治疗模式可也许进一步提高DLBCL患者的治愈率。参考文献[1].Li XQ，Li GD,Gao ZF,et al.The relative frequencies of lymphoma subtypes in China:a nationwide study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group.Ann Oncol,2011;2(suppl4):iv141.[2].NCCN Guideline.Non-Hodgkin’s Lymphomas,version 2.2012[3].Rosenwald A,et al.The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma.N Engl JMed,2002,346:1937-1947.[4].Rosenwald A,et al.Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma.[J].J Exp Med,2003,198:851-862.[5].Savage KJ,et al.The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma.Blood,2003,102:3871-3879.[6]Ferrara F,Ravasio R.Cost-effectiveness analysis of the addition of rituximab to CHOP in young patients with good-prognosis diffuse large-B cell lymphoma[J].Clin-Drug Investig,2008,28(1):55-56.[7]Johnston PB,Wiseman GA,Micallef INM.Positron emission tomography using F-18 Fluorodeoxyglucose pre-and post-autologous stem cell transplant in non-Hodgkin’s lymphoma[J].Bone Marrow Transplant,2008,41(11):919-925.[8]杨国荣,钟美佐.弥漫大B细胞淋巴瘤的分子靶向治疗.国际肿瘤学杂志,2012,3（4）：311-315.