安庆市立医院老年病科科普号

老年综合评估(CGA)是近年来新兴的老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。

临床营养历经半个多世纪的快速发展，临床营养支持的概念已经变成临床营养支持治疗，临床营养支持治疗目前已成为救治外科围手术期病人、危重症病人、肿瘤恶液质病人不可或缺的部分，发挥举足轻重的作用。在过去，营养支持被简单认为提供能量，改善营养状况，但是伴随营养支持技术的发展及新产品的不断应用于临床，营养治疗不但可以改变机体的组成、功能，甚至改善机体的免疫调节、器官功能、降低了疾病并发症及死亡率。临床营养支持治疗的方式，主要包括肠内营养和肠外营养，肠内营养符合生理状态，但在胃肠道功能缺失患者中应用受限；肠外营养成分调配灵活，能快速供能，有效改善疾病机体营养代谢，临床应用中也发挥着关键作用。目前，肠外营养液的配置通常由静脉输液中心完成，而很多临床医生对于不同类别氨基酸、脂肪乳之间的差别认识不足，对营养支持在疾病治疗过程中的作用亦缺乏重视，导致肠外营养的临床应用存在一定随意性。在临床实践中，肠外营养存在哪些优势和不足？您会为哪些患者选择肠外营养？除了能量供给，您是否关注肠外营养制剂对代谢和疾病转归的影响？长链脂肪乳、物理混合中长链脂肪乳和结构型脂肪乳在临床效果上存在哪些差异？说出您的观点和各位同仁一起分享吧。

病例详情李女士（化名）是一位 42 岁乳腺癌晚期患者，曾经接受过积极的手术和化疗。但近期出现了多发转移，医生估计得生存期恐怕不会超过六个月。出于对患者的保护，家人和医生并没有完全告知她真实病情。李女士只知道自己癌症复发，但以为经过治疗后还能有几年的生存期。李女士平素性格内向，得知罹患癌症后最担心的就是 13 岁的儿子。她希望能够积极治疗延长生命，渴望有尽可能多的时间陪伴儿子长大。但是，她也了解癌症的可怕，担心自己撑不到那一天，所以一直情绪低落。李女士父母健在，有一个哥哥，丈夫和孩子均性格内向，平时家庭关系和睦，但是出现这件事情后家中的气氛一直比较压抑，孩子的学习成绩也有所下降。由于体质过于虚弱、合并腹水，不能正常进食，李女士到和睦家康复医院住院治疗。在充分征求她的意愿后，医院遵照缓和医疗的原则开展对症治疗，缓解疾病引发的症状和痛苦。通过治疗，李女士的腹水得到明显缓解，食欲有所恢复。住院期间，缓和医疗团队（包括医生、护士和服务顾问）作了另外一件重要工作——帮助李女士及家人召开家庭会议，讨论下一步治疗计划及可能遇到的问题，包括如何帮助她的孩子、签署 DNR（Do-not-resuscitate）等。这个会议最艰难的环节就是告知李女士她的真实病况和预期生存时间。李女士原本以为自己还能有几年时间，家里人担心她不能承受，也不愿意如实告知。但是，大家心里也都清楚，如果不如实相告，李女士没有足够的准备，很可能会带着遗憾离开。在两难的境地中，家人纠结其中，始终无法决择。最后，李女士的主管医生作出决定，询问李女士是否愿意知晓全部情况，如果不想知道会希望委托谁为代理人？出乎所有人意料，李女士表示非常愿意了解自己的状态，并且希望在有限的时间里完成一系列事情。在家人都在场的情况下，主管医生最终将病情如实告知了李女士。尽管突如其来的实情让李女士震惊和失望，但是在家人和医务人员的陪伴下，她最终接受了现实，转归平静。她明白自己无法改变现状，与其悲观失望地度过最后一段日子，不如掌握自己的命运，做自己能做的事。李女士明确地告诉了家人和医生自己最后的目标，并且开始给儿子写信，希望在自己过世后依然能够关注孩子的成长，尽到做母亲的责任和义务。在医生的指引下，她签署了拒绝有创抢救知情同意书，选择有尊严地离开。令人欣慰的是，她对现实的接受也令家人们逐渐从压抑无助的情绪中走出来，积极帮助她完成各种心愿。在医院接受一段时间缓和治疗后，李女士的症状得到改善，出院回家继续休养，在最后的日子里平静地陪伴孩子和家人度过每一天。一个人，可能没有机会选择出生，但是，应该有权利选择如何离开。缓和医疗的意义即在于让更多的人拥有尽可能完美的结局，平静走过最后的旅程。

缓和医疗（Palliative Care），不以治愈疾病为目的，不延缓也不加速死亡，旨在通过多学科团队的共同努力，为患有威胁生命的疾病的患者及家属提供专业的医疗照顾，专注于提高他们的生活质量。其理念是「以人为本、全人照顾」 。尽管缓和医疗的概念引入大陆地区多年，但是很多人，包括很多医生仍对其知之甚少，相关法规建设也任重道远。部分医院十多年前开始开展缓和医疗工作，在长期实践中形成了一套自己的临床实践规范，但在缓和医疗的实践中也遇到了很多困扰和挑战，除了医疗问题，还会涉及伦理、法律及灵性层面的问题。生命的尊严在于生，亦在于逝。如何面对生命最后一程？如何能更切实地帮助患者和家庭？欢迎各位参与讨论，分享问题及经验，共同梳理思路、寻求解决方法，最终帮助更多的患者和家属缓和医疗病例分享这是一个晚期乳腺癌多发转移患者的案例，42 岁的年轻生命只剩下最后六个月期限。要不要告知患者实情？如果告知应该怎样处理？这对于患者家人和医务人员都是两难的决择。在这个案例里，患者从蒙在鼓里仍期望积极治疗延长生命，到最终了解和接受现实，经过了一个艰难的过程；这中间医务人员与家属一起做了一系列工作。这些工作做得是否足够？是否还可以做的更好？我们期待抛砖引玉，引起大家的思考和讨论。

作者：Peter Andrey Smith,编译：吾理 两年前，当时57岁的凯瑟琳泪眼汪汪地向华盛顿的一个事务委员会哭诉说，她被对抗生素耐药的艰难梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile）感染，发作了八次。但是她说，她在家用含有她丈夫的大便混合物的灌肠袋治疗这种胃肠道感染后，她就好起来了。 当时年轻的微生物学博士马克就在现场听凯瑟琳讲述，他非常同情她的遭遇。为了帮助更多像凯瑟琳这样的病人，他开创了一个叫OpenBiome的非盈利性机构，这是美国第一个“粪便银行”,专门收集健康捐献者的大便，然后分发出去用于治疗那些被艰难梭菌感染的人们。 现在OpenBiome取得了新的进展，使这种治疗变得更简单，叫做粪便微生物移植法。他们制作了一种含有粪便微生物的胶囊，长得跟其他普通药丸一样，但是这是粪便药丸。 “这是很明显的进步。”马克说道。 艰难梭菌和其他菌群共存于正常的、健康的人体中。当抗生素的使用破坏了艰难梭菌和其他菌群间的竞争性抑制后，细菌就在肠子中散布开来，并产生毒素，引起持续性腹泻。在美国，这种疾病每年感染45万人，并导致1.5万人死亡。这种感染大多数发生在医院和疗养院。 这种讨厌的细菌对常见的抗生素产生了耐药性。这时候，粪便移植通常是最后的绝招了。 捐献者的粪便通过灌肠剂、肠镜或鼻导管注入到病人的肠道内。粪便中健康的细菌在肠道内，通过置换艰难梭菌和重建一个正常的微生物环境而发挥作用。 但是，粪便移植是很昂贵、耗时的，且具有侵入性。“我们首先考虑到的是，我们要摆脱肠镜（侵入）。”马克说道。有两个研究显示，冷冻干燥的封装粪便胶囊，对艰难梭菌的复发感染是有效的，但是还不知道怎么样去大批量地生产这种胶囊。“（在生产过程中）必须要维持药效，生产车间的温度必须全程都与人体温度相同（也就是说，必须是热翔）。”马克博士说道。 摆中我们面前的挑战就是如何去维持粪便的生物活性。 经过一年半的努力，OpenBiome终于制造了一种用微生物乳液做成的粪便胶囊，这种胶囊在室温下是固体状态，当服用之后，在小肠上段液化溶解。 在上个月的一个欧洲科学大会上，临床医生在初步研究后报道称，单剂量服下30颗这种粪便胶囊，可以治愈70%艰难梭菌感染的病人，给予还未治愈的病人第二个剂量，治愈率上升到94%. 对比发现，在此前的研究中，通过肠镜进行的粪便微生物治疗艰难梭菌感染的有效率只有90%;而抗生素治疗艰难梭菌感染的有效率低于40%. 虽然制造出了粪便胶囊，但是用药量比较大，而且服用这些装着大便的胶囊也不是没有风险的。比如说，一旦这些肠道菌群进入肺脏，则是会要了性命的。有人认为，最后不一定非要用健康人的粪便来做药丸。比如Seres Therapeutics生物技术公司，正在开展一个名为SER-109的二期临床试验，他们在测试一个四药丸方案（four-pill regimen）。捐献者的粪便用乙醇处理过之后，得到有孢子形成的厌氧菌，然后用于制作四药丸方案中使用的药丸。 Seres公司的首席执行官Roger博士说，他们公司还生产了第二代的这种药丸，第二代药丸含有在实验室综合成的微生物，这些微生物与粪便中的微生物是类似的。Roger博士认为，那些含有真正的大便的药丸，是没有未来的。 “我不认为有人愿意吃（粪便），”Roger博士说道“未来整个国家都在运送粪便，真的让人难以置信。” 马克博士和他的同事们说，封装的粪便胶囊将可以帮助研究的开展，整个国家甚至整个世界的临床试验，都在试验粪便微生物移植，这不仅可以治疗艰难梭菌感染，也可以治疗其他的胃肠道疾病。 波士顿的一个内科医生Jessica博士，就正在做这样的试验，她正试图用粪便胶囊治疗克罗恩病（Crohn's disease）、肥胖和艰难梭菌感染。 “这减少了从评估到施治的时间，还能使大规模的病人得到治疗，因此，粪便胶囊是大势所趋，”她说道，“特别是对于那些需要综合治疗或者维持治疗的小病。” “粪便胶囊需要我们去做的事情是，去从事这方面的长期研究，长期维持疗法，这对于克罗恩病的治疗更加切合实际。如果没有粪便胶囊，我们不可能去开展这些研究。” Jessica博士说道。 编译自：PETER ANDREY SMITH. Fecal Transplants Made（Somewhat）More Palatable,THE NEW YORK TIMES,

随着年龄增加，老年人患有疾病的数目也随之增加，并且呈现出表现不典型、并发症多等多种表现形式。 各种疾病通常都有其特异性的症状，但老年人往往以非特异性症状表现为主。如老年心肌梗死患者，可以不出现胸痛，而以盗汗、呼吸急促、呕吐、晕倒、牙痛为主要表现；老年充血性心力衰竭患者，可以不出现气短，而表现为精神症状、味觉异常、腹胀和腹痛。所以，老年人轻微症状的背后可能隐藏着很严重的疾病。这些非特异性症状提示患者可能正处于患病的状态，但并不能提示患有何种具体疾病，从而使老年疾病的诊断变得更困难。如老年人患失明、偏瘫等疾病时，体力活动受限，可以使冠心病心绞痛的症状或心功能不全的症状被掩盖。还有一个常见的现象是，一个器官的症状有时也会反映出另外一个器官的疾病，如肺炎可以表现出意识改变或厌食，尿路感染可以表现为走路不稳或跌到等。 无症状患者多，无痛性心肌梗死、无三多一少的糖尿病典型表现、无症状性消化性溃疡、无症状性腔隙性脑梗死等疾病。由于老年人的免疫功能减退，容易在慢性疾病的基础上并发呼吸道、胆道及泌尿系统感染。在使用广谱抗生素治疗时，又容易继发真菌感染。 由于内环境的稳定性减退、代偿能力差，只要稍有诱因就可导致水、电解质紊乱，老年人容易出现多个器官功能衰竭。例如老年人活动能力减退或卧床，会引起食欲下降，血清白蛋白减低，进而引起免疫力下降。一旦发生感染、创伤、出血等应激性疾病，会迅速引起多个器官功能衰竭。 老年人因各种原因导致长期卧床，容易发生运动减少性疾病。发生在局部，可表现为挛缩、失用性肌肉萎缩、压疮、血栓与栓塞、水肿以及皮肤指甲萎缩等；若发生于全身，可表现为感染性疾病（坠积性肺炎、泌尿系统感染、败血症)、抑郁症、痴呆、消瘦、直立性低血压、低蛋白血症、便秘、大小便失禁等。 老年病多属于慢性病，常常起病隐匿、进展缓慢，可以在相当长时间内没有症状，无法确定其准确的发病时间，如动脉粥样硬化、老年性白内障、糖尿病及骨质疏松等。因此，对老年人进行定期健康检查，有助于早期诊断和治疗疾病。 老年病虽然起病隐匿，但随着疾病的进展，器官功能逐渐发展到衰竭的边缘，一旦出现应激反应，器官功能将迅速衰竭，导致病情恶化。如老年冠心病患者并发肺炎时，如果诱发了急性左心衰，肺淤血的存在将有利于细菌的生长繁殖，使肺部加重而不易控制，从而形成恶性循环。 75岁以上老年人最脆弱的部位是脑、下尿路、心血管及运动系统。跌到、活动减少、精神症状、大小便失禁和生活能力丧失被称为"老年病五连征"，随着老化程度加重，无论发生何种疾病，都以'五连征'之一或几项表现出来，年龄愈大愈是如此。所以，有人说，你不能用成年人的眼光看待儿童，同样也不能用成年人的眼光看待老年人。