日照市中医院妇科科普号

为此镜下子宫切除的数量越来越多，相应子宫的体积也越来越大，在此过程中也许或多或少地会出现一些问题，影响手术的完成，阻碍技术的提高，影响术者的情绪，甚至失去信心，最终放异。因此，有必要和大家一起来探讨一下腹腔镜下子宫切除术的有关问题以及手术处理。腹腔镜手术是公认的好手术微创妇科是近年来在外科领域迅速发展起来的一门新兴学科，是21世纪发展的方向。自上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以来，目前妇科微创技术在妇科已得到广泛应用。到目前为止绝大多数二级以上医院都已开展了腹腔镜手术，许多医院妇科的大部分手术都由腹腔镜来完成。许多初学者把腹腔镜下子宫切除当做初步目标。 手术方式腹腔镜下子宫次全切除术腹腔镜下筋膜内子宫切除术腹腔镜下辅助阴式子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜设备电子腹腔镜系统照明系统人工气腹系统冲洗、吸引系统，良好的冲洗设备可以暴露良好手术视野，辨别出血部位，便于止血，提高手术质量。腹腔镜手术器械穿刺套管、针手术钳、剪；持针器止血设备：单极、双极电凝（PK刀、结扎速等）；超声刀；镜下缝合等。子宫粉碎器，主要用于子宫次全切和筋膜内子宫切除术。举宫器（杯）麻醉与体位多采用腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉。膀胱截石位、头低臀高位或平卧位并发症与纠纷术中发现的手术副损伤，可以叫并发症；术后发现的副损伤都会导致医疗投诉；往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的腹腔镜手术并发症并没有减少手术的并发症术中出血：最常见的术中问题，切断圆韧带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血，子宫动静脉切断时的出血，以及切断子宫主、骶韧带的血管出血。肠管的损伤：手术中使用电凝或锐性器械不经意损伤肠管，如直肠和小肠等泌尿系统的损伤：膀胱和输尿管的损伤。泌尿系并发症妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%~3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。如何预防手术中可能出现的问题手术适应证（结合个人手术经验）解剖（基础）手术熟练程度、技巧（关键）器械性能警惕团队清晰的解剖层次 是完成好一台手术的基础无论何种手术方式解剖是基础。腹腔镜技术还必须具备开腹手术的经验；手术的设备；麻醉等条件。女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖步骤是清楚的 如子宫切除术电凝切断圆韧带处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带打开阔韧带分离宫旁组织打开膀胱腹膜返折并下推膀胱电凝子宫动、静脉电凝切入阴道缝合阴道残端检查手术创面 问题及处理怎样减少手术过程中的出血在手术第一步切断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带时，我们可以使用电凝（单极或双极），超声刀，一般情况是不出血的，但随着手术的进行，残端因为组织松弛、术中反复刺激残端至出血，影响手术操作，并且由于血液吸收光亮度致使手术野变暗。 处理方法电凝止血 宫体或宫角处注射药物:如垂体后叶素等。圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位处理输卵管和卵巢固有韧带保留卵巢输卵管峡部是电凝切断最佳部位距离宫角太近，血管回缩止血困难距离子宫过远，影响卵巢的血运骨盆漏斗韧带处理处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时：明确输尿管的位置保持和输尿管的距离避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部膀胱腹膜返折与膀胱的处理判断膀胱的界限，将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折两侧达宫旁深部达到可以清楚判断上举之穹窿膀胱向两侧下推直至宫旁技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生子宫动、静脉的处理打开膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露将子宫向上尽量推举是处理子宫动脉的最佳位置体会阴道的切开处理方法切断子宫血管可用超声刀、电凝等，尽量要将子宫推向对侧，且切断部位要偏高，防止损伤输尿管。也有采用与开腹手术相同的缝扎止血方法，再在远端用电凝或超声刀切断。 如何避免脏器的损伤这是一个很重要的问题，一般情况下肠管的损伤是可以避免的，虽然手术中电凝的使用是不可缺少，因为镜下手术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎。一些小血管只能靠电凝止血，使用电凝时尽量想办法远离肠管防止电辐射损伤肠管，有时乙状肠与左侧盆壁有一些生理粘连，直肠容易遮盖左侧附件，亦使直肠窝不能暴露，手术操作时离肠管太近，不能排除电凝辐射损伤肠管的可能。 如何避免脏器的损伤我们可以先将粘连分离，既可暴露手术视野，又可使手术操作部位远离肠管。另外，手术过程的每一步骤，都必须小心翼翼，必须眼到器械才到，保证不让器械损伤肠管。如何避免脏器的损伤泌尿系统的损伤是腹腔镜下子宫切除术最严重的并发症之一。最常见的是膀胱损伤和输尿管损伤，如术中发现则好处理，如果术后才发现则成为膀胱瘘或输尿管瘘。如何避免脏器的损伤膀胱损伤多是在分离膀胱宫颈间隙时和缝合残端时缝到膀胱组织，在推膀胱时可以锐性和钝性分离，亦要宫颈钳钳夹宫颈前唇往上推宫颈，膀胱则很容易分离，缝合阴道残端时要避免缝到膀胱，术后建议留置尿管48小时以恢复膀胱功能。处理方法主、骶韧带多用超声刀、PK刀等切断，虽然子宫血管已切断，出血可能不多，但子宫动脉只切断了上行支，下行支仍有血管分布。如果没有超声刀或PK刀，亦可用单极电凝或双极电凝，但要注意只能紧贴宫颈，少量多次短时间电凝、剪切，因为输尿管就在主韧带的外侧，一般情况最好不要采用这种办法。 2.如何避免脏器的损伤这是一个很重要的问题，一般情况下肠管的损伤是可以避免的，虽然手术中电凝的使用是不可缺少，因为镜下手术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎。一些小血管只能靠电凝止血，使用电凝时尽量想办法远离肠管防止电辐射损伤肠管，有时乙状肠与左侧盆壁有一些生理粘连，直肠容易遮盖左侧附件，亦使直肠窝不能暴露，手术操作时离肠管太近，不能排除电凝辐射损伤肠管的可能。 我们可以先将粘连分离，既可暴露手术视野，又可使手术操作部位远离肠管。另外，手术过程的每一步骤，都必须小心翼翼，必须眼到器械才到，保证不让器械损伤肠管。泌尿系统的损伤是腹腔镜下子宫切除术最严重的并发症之一。最常见的是膀胱损伤和输尿管损伤，如术中发现则好处理，如果术后才发现则成为膀胱瘘或输尿管瘘。膀胱损伤多是在分离膀胱宫颈间隙时和缝合残端时缝到膀胱组织，在推膀胱时可以锐性和钝性分离，亦要宫颈钳钳夹宫颈前唇往上推宫颈，膀胱则很容易分离，缝合阴道残端时要避免缝到膀胱，术后建议留置尿管48小时以恢复膀胱功能。电凝辅射是输尿管损伤的主要原因，特别在切断子宫血管时使用电凝时间过长而造成输尿管损伤，而更麻烦的是电凝辅射损伤的输尿管在手术中不会立即表现出来，在术后慢慢坏死再出现尿瘘。防止输尿管损伤的关键是慎用电凝。 关键部位如断子宫血管时最好使用超声刀。超声刀是利用超声振动的原理来凝固切割组织，没有电凝辅射的副作用，如没有超声刀则可先行缝合子宫血管，再于血管远端电凝切断。如缝合技术暂不到位，只能用电凝，此时应充分暴露手术视野，将子宫体尽量推向对侧，在靠近子宫内口偏高的位置，距离分离后的主韧带约3-4cm处电凝子宫血管，此位置距输尿管应有相当的距离。 而在电凝子宫血管时，应注意电凝的范围，即电凝部位的白色气化范围，如半径达1cm即停止，然后再次电凝，重复几次。因为每次电凝都是从钳夹的部位开始，然后向周围扩大，这样，既加深了血管的凝固，又将电凝局限在安全的范围。如果子宫侧壁有肌瘤生长，影响血管的处理，应先剔除肌瘤，虽然此法可能出血稍多，但出血多也好过增加损伤输尿管的危险。何况，充分暴露了子宫血管的视野，就能很快地电凝血管，停止出血。输尿管在解剖位置是沿着主韧带的外侧向前饶行，切断主韧带时可用超声刀紧贴着宫颈切割，应用PK刀也应该紧贴宫颈，短时间电凝，以保证输尿管的安全。如果有膀胱损伤，或膀胱瘘则应膀胱留置导尿管，在保证尿管通畅的情况下，停留尿管2-3个月，瘘管能够自动愈合。而在术中发现有血尿，又怀疑有输尿管损伤时，应行膀胱镜检查并行输尿管逆行插管，以确定是否有输尿管的损伤。其它问题的处理随着手术技术的提高，腹腔镜下子宫切除的指征越来越宽，子宫越切越大，太大的子宫则难以从阴道取出，在断离主骶韧带后可先将肌瘤剔出，此时剔肌瘤因血管已全部断离而不会出血，既可方便从阴道取出子宫而不损伤阴道，又可练习行子宫肌瘤剔除术。子宫腺肌病的病人在手术中我们往往发现子宫后壁与直肠粘连，粘连疏松的话很好分离，否则很容易损伤肠管。要多加小心，可先处理子宫血管，再将粘连于子宫表面的肠管分离出去（可让部分浆膜粘于肠管表面），出血也不会多。子宫次全切除后残端往往少许子宫内膜存在，病人以后每月仍有“月经”，如果你不想病人有“月经”来，在切下子宫体时，残端部位行锥形切除，既切除了子宫内膜又使残端变薄利于缝合，当然，利用套扎切除子宫的术式不在此例。筋膜内子宫切除在切割时选择多大的切割器，一般情况下尽量使用大一点的切割器，如18mm或20mm,如果用小的较肥大的宫颈不能完全切除宫颈内膜，有人担心大的切割器容易损伤膀胱或直肠，实际上，出现这种情况可能多数是操作不当而引起， 我们在插入宫颈导引杆时应该顺着宫颈管道无阻力地插入，千万不能不管阻力大小而强行插入，因为这样导引棒容易穿入宫颈前壁或后壁，切割时也就容易损伤膀胱或直肠，使用大的切割器除了可以完全切除宫颈管内膜和宫颈移行带，而且切除子宫时不论是用套扎还是缝合都可以起到减低张力的作用，使残端可以扎紧或缝紧，对于偏小的子宫如绝经后的病人则应选择小的切割器。子宫后腹膜的缝合的问题：按照以前传统的手术都要缝合后腹膜，近年来从国外引进的观念不缝合后腹膜，许多医生在开腹手术和腹腔镜手术切除子宫时都不缝合后腹膜。究竟是缝好还是不缝合好？二者都没有定论。我认为缝合后腹膜使盆腔腹膜化，也许对防止盆腔粘连有好处。而这需要以后进一步研究才能证实。但至少有一个好处，通过缝合后腹膜可以提高镜下缝合技术。随着手术例数的不断增多，腹腔镜下子宫切除术的技术不断的提高，手术中出现的问题将越来越少，每一位术者都有自己的经验和体会，本文在此只是想起到抛砖引玉的作用，提出问题大家来共同探讨，达到共同提高的目的。谢谢！

一、早发型重度子痫前期带来的临床问题虽然对于自子痫前期疾病的认识已经不止一个世纪，但病因和发病机制还不清楚，仍然是妊娠期特发、常见的并发症，严重威胁母儿健康。尤其是重症者，常常伴发价高的孕产妇和围产病死率。在美国，大约17%的孕产妇死亡与此病有直接关系。迄今为止，终止妊娠是已知的唯一的治愈办法。对于已接近预产期的重度子痫前期，产科医生通常是毫不迟疑的终止妊娠。而如何处理距离足月为时较远的早发重度子痫前期（Early onset severe pre-eclampsia）,常常是产科医师所要面对的较为棘手的问题。早发重度子痫前期一方面使孕妇面临随时发生各种重要靶器官严重并发症发生的危险境地，同时，医源性过早终止妊娠带来早产儿不成熟的相关问题。十多年来，早发重度子痫前期的保守处理曾向临产科界提出了一次挑战。为了平衡孕妇随时发生严重并发症的风险和因胎儿不成熟带来的不良围产结局的矛盾，一方面在产科的严密监护下，期待疗法适当的延长了孕龄，另一方面新生儿加强护理中心的完善和发展壮大，使得早产儿，尤其是早期早产儿和极低体重儿的存活率有了明显的改善。产科医师会同新生儿科医师为了母儿的利益共同做出了努力。近年来，西方国家的早产儿存活率救治水平和早产儿存活率的改善又向前迈进了一个阶梯，临床界已经在从34周胎龄向32周胎龄提升。这意味着对早发重度子痫前期保守时限可以有所缩短—产科风险时段缩短！那么是不是保守处理的观念更新使得早发重度子痫前期的临床处理已经趋向于对母儿较有利的抑或比较完好的地步呢？事实上，保守处理带来的问题始终不断，近年来，如何最大限度的降低对孕妇生命的威胁，如何获得最低可能性的围产病死率和出生儿近远期的良好预后，仍然是世界范围内此领域临床研究热点之一。二、早发重度子痫前期期待治疗之抉择ES-PE的期待疗法（expectant management）或谓保守治疗（conservative management），是在力争保证母体安全的情况先尽可能的延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡。期待治疗是在历经一个惊险过程，在这个过程中，随时可能发生母体严重的并发症。Sibai等早在1985年对60例于18～27孕周发生重度先兆子痫采取保守处理者进行回顾分析，报道的围产死亡率高达87%，孕妇严重并发症相当高，当时认为保守性治疗并不适宜发生在中期妊娠的重度子痫前期。在随后的（1994，1999）随机对照研究中，发生在28-32孕周的重度子痫前期经保守性处理平均延长孕周15.4天，妊娠和围产结局获得明显的改善。Visser等对256名34孕周前发生的重度先兆子痫保守处理的围产结局和妊娠结局，结果孕周平均延长11天，围产死亡率为24‰，新生儿存活率达94%，孕妇的主要并发症是胎盘早剥（20%）、肺水肿（2%）、子痫（1.2%），提出早发重度子痫的期待疗法是可行的，但应严格选择病例，Beguml等分析51例入院时为24—34孕周的重度先兆子痫保守治疗结局，认为在严格挑选病例并经严密监测下，重度先兆子痫者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症。目前，随着临床医疗检测手段的提高，以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，严密监测母儿状况，对于早发重度先兆子痫的保守处理是可行的。在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症的发生，多数学者期望继续维持妊娠至34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。选择期待疗法不得盲目，首先要考虑病例选择问题。在做期待疗法抉择时，分析病情严重程度，并严格选择合适病例是采取保守治疗方案的第一步。目前关于ES-PE的保守治疗病例尚无统一入选标准，认为可以采取保守处理的对象包括：血压可以控制者；无论蛋白尿多少但病情属于稳定者；虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者；伴有HELLP但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护的结果。不适宜保守治疗的病例：入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及妊娠孕周＜23周，应及时终止妊娠而不论促胎肺成熟治疗是否完成；HELLP综合症进展和严重者、严重胎儿宫内生长发育受限伴或不伴羊水过少、脐动脉舒张期血流反向、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等、血小板减少以及孕周≥33周，或已经临产、胎膜早破者，可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。Sibai等的研究还提出，严重胎儿生长发育受限（IUGR），并非30孕周前重度子痫前期终止妊娠的绝对指针，在30孕周前，新生儿死亡率与孕龄密切相关，而之后新生儿死亡率与IUGR密切相关；对伴严重 IUGR的30周孕周前重度子痫前期，期待疗法并没有增加胎儿死亡率和新生儿死亡率，也不影响妊娠孕周的延长且可使胎儿进一步成熟。虽然有人认为脐动脉舒张期血流反流是保守治疗的反指针，但要根据病例的具体情况而言，有些病例可以在严密的监护下给予针对改善胎盘功能的治疗和抗凝治疗获得纠正。此外以后许多临床研究显示不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都未影响孕妇和围产结局，认为重度子痫前期仅伴有24小时尿蛋白定量＞5克并非是终止妊娠的指针。三级医疗机构为保障三级医疗保健机构的多学科技术力量和新生儿加强护理中心是实施保守治疗和保证成效的关键场所。医患沟通为基础 对ES-PE的处理个体化是原则。能否采取保守治疗既取决于胎儿和母体的情况，以及病情严重程度和重症发生的时间，地区医疗水平和母儿救治条件、患者和家属的救治意愿和经济状况以及社会支持力度也是应考虑在内的因素。此外，早产儿近远期并发症和医疗花费以及此次妊娠对以后生育的影响都是需要考虑的。在保守治疗过程中，由于重度子痫的病情复杂多变，医生需要随时随地的与患方交流信息。来自患方的信任和依赖、理解和支持关系到能否积极配合、有效监控及获得良好疗效的关键。病情监测是重点 监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。在期待过程中，不是等待并发症的发生，不是等待并发症发生后才施予干预，主动监护和防范并发症的发生，将使母胎损害降到最小而获益最大。监测指标/监测注意点/靶器官指标检测治疗处理重点 饮食/营养/休息关注。预防惊厥首选硫酸镁：应用硫酸镁目的是预防ES-PE的子痫抽出。抗高血压治疗并维持稳定的目标目标血压是期待得以持续的重要一步。大量询证医学证据已经正式糖皮质激素对于孕龄＜34周早产胎儿的存进胎肺成熟的作用。在ES-PE的抗凝治疗要注重选择性、指征性和个体化性。三、 终止妊娠时机之抉择孕龄与围产结局及婴儿预后：要考虑重度子痫前期发病孕周，要考虑重度子痫前期终止孕周。期待治疗出现下列情况可以考虑终止妊娠：孕周已达≥34周、在治疗过程中出现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时：如肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、HELLP综合征、子痫、心衰肺水肿等或者胎儿出现宫内危险，胎心监护异常、胎儿宫内生长发育受限经动态B超检测显示生长停滞等。保守治疗期间终止妊娠指针较为明确，但是妊娠达30周、32周甚至达33周出生儿预后是产科医生要考虑的问题，相关因素包括有孕妇、胎儿、医疗条件及社会和家庭的支持力度。今年美国的保守治疗时限已经从34孕周趋向32孕周，但也存在争议。保守时限的缩短意味着产科临床风险时期的缩短。但是，早产儿带来的远期后遗症和社会公共卫生健康问题仍然存在。近年对于胎龄在34周后的晚期早产儿远期并发症研究已经提示产科医生需要深思期待治疗至34周是否可以！依据我国的国情，更需要考虑出生人口质量和生存期质量问题。子痫前期/子痫最基本的处理原则是终止妊娠而且对母儿利益影响最小，获得可健康成长婴儿和达到孕产妇完全康复。ES-PE的保守治疗更加艰难，病例的选择和病程监测及治疗与结局环环相扣、息息相关。虽然ES-PE期待疗法已经备受关注，但随之带来的临床难题还存在。ES-PE及其并发症造成的孕产妇死亡和围产死亡仍然发生着，历经期待疗法后的早产儿的近远期影响仍然是不能回避的大问题。

1、子宫肌瘤：腹腔镜子宫肌瘤剥除术是腹腔镜最广泛使用的手术之一，通过4个0.5cm-1.5cm的小切口即可将单发或多发的肌瘤剥除。此外因病情需要或无需保留生育功能的患者还可行腹腔镜子宫次全切除术或子宫全切术。如此可避免传统手术的大伤口，减轻病人术后疼痛，术后一、二天即可进食、下床活动，恢复快，出院早。2、异位妊娠：目前腹腔镜检查被视为异位妊娠诊断的金标准，也是异位妊娠治疗的主要方法。腹腔镜手术可以做到在确诊的同时进行治疗。根据病情及生育要求可选择不同术式，（1）保守手术：腹腔镜患侧输卵管切开取胚术、胚物挤出术、胚物取出术，可以保留患侧输卵管；（2）根治手术：腹腔镜患侧输卵管部分切除术、宫角楔形切除术等。3、卵巢肿瘤：腹腔镜卵巢肿物剥除术既剥除了卵巢肿瘤，又保留了卵巢功能，是治疗卵巢良性肿瘤最常用的手术方式。另外，卵巢肿瘤因发生蒂扭转可致剧烈腹痛，需急诊手术，严重时卵巢缺血坏死需切除患侧卵巢或附件，故建议尽早行腹腔镜微创手术治疗卵巢肿瘤，尤其在孕前应先手术，以免孕期发生危险。未婚少女腹痛时应考虑卵巢肿瘤蒂扭转可能，必要时请妇科医生会诊。4、不孕症、输卵管伞端积水梗阻：腹腔镜可松解盆腔粘连，恢复盆腔正常解剖，行输卵管伞端成型术，同时做输卵管美蓝通液检查输卵管通畅度，也可以宫、腹腔镜联合诊治不孕症，术后给予恰当的生育指导。5、慢性盆腔痛：经保守治疗无效的慢性盆腔痛可行腹腔镜探查术寻找病因，并同时给予相应的治疗，如行盆腔子宫内膜异位灶电灼术等。6、子宫内膜癌及宫颈癌：可行腹腔镜下子宫内膜癌分期手术和腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。避免了开腹手术的巨大切口，减少病人术后疼痛，加速病人康复。腹腔镜手术治疗各种妇科疾病具有伤口小、创伤小、痛苦小、对盆腹腔脏器干扰少、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点，为越来越多的爱美女性患者带来了福音。

1 什么疾病需要行腹腔镜下子宫切除术？宫颈的癌前病变（CIN2--CIN3）、子宫的良性疾病（子宫肌瘤、子宫腺肌瘤丶子宫腺肌症丶子宫内膜的不典型增生）、绝经期卵巢肿瘤切除术同时切除子宫。功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫肥大症等既往也需切除子宫，但现已首选宫腔镜的内膜切除手术（TCRE）。南方医科大学南方医院妇产科张广亮2 子宫切除对人的生活有什么影响？子宫的功能主要有两个，一是在卵巢分泌的激素作用之下出现周期性的变化，表现为每月一次的出血----月经；二是胚胎着床、胎儿生长，怀胎十月，一朝分娩，生儿育女的地方。女性当卵巢功能衰退时月经就停止了，我们称这种现象为绝经。根据统计，广东地区女性绝经年龄在48-51岁，太晚绝经也不是好事。很多人担心切除子宫后会提前衰老，其实这是不正确的。只要卵巢在，继续分泌激素就不会衰老。正常情况下腹腔镜子宫切除对卵巢功能的影响甚微，只有手术误伤了卵巢的血供才会有影响。临床上许多妇科疾病的人脸色晦暗、满脸雀斑、熊猫眼，经手术切除子宫后焕然一新，红光满面。还有人担心手术后会影响性生活，其实也是多余的。子宫切除不会造成阴道的缩短，性生活质量不会有大的影响。如果说影响主要是心理上的影响，这就不详细说了。另外，子宫切除后部分女性容易患霉菌性阴道炎。3 究竟该不该切除子宫？子宫没有病变或小的问题，尽量还是要保留。人体没有一个器官是多余的，但当子宫发生器质性病变影响生活和生命安全时就应该果断地切除。俗语讲：趋利避害，两害相权取其轻就是这个道理。4子宫切除的方式和方法：传统的方式为开腹的子宫全切术（横切口和纵切口），经阴道的阴式子宫全切术（有子宫脱垂的病人最合适），现在应用最多的方式为腹腔镜下的子宫全切术（完全的腹腔镜下子宫全切TLH和腹腔镜辅助的经阴子宫全切术LAVH)。具体的每一个病人，不可强求做那种手术方式，要看疾病的情况和手术医生的技能而定。比如说，如果一个妇科医生擅长开腹手术，你非要要求阴式的手术或腔镜的手术切除子宫，就非常不妥。如果是在一个大医院，尽量能做腔镜不做开腹，适合做阴式就选阴式。一个好的医生会如实告知病人并作出最好的选择。5. 腹腔镜下子宫全切的并发症：任何手术都有风险，这就好比人生有风险这么简单，古语讲：天有不测风云，人有旦夕祸福。手术的麻醉、手术本事都有一定的风险，只要是人就会犯错误。手术就是用最小损伤来治疗疾病，提高病人的生活质量和延续生命。对妇科病人而言，既往有多次腹腔手术史、有过盆腹腔结核的、有过肠梗阻的、有过盆腔脓肿史的、4期子宫内膜异位症的、既往有血栓病史的、某些恶性肿瘤病人等等就是高危病人，发生并发症的几率就高。对一般的病人（低危患者）发生并发症的几率小于1%，高危病人就远远高于这个几率。常见的并发症有：术后的腹腔内出血、阴道残端的出血、术后出现的感染（腹腔或全是的感染）、下肢的血栓和栓子脱落形成的肺栓塞（可以致死）、膀胱和输尿管的瘘、肠道损伤形成的肠瘘。请您务必相信，医生与您无仇无怨，没有一个医生愿意患者出现手术并发症，但它还是会不幸的发生。有个妇科著名专家讲：如果一个医生从没发生术后输尿管、膀胱阴道漏，说明你做的手术太少。我们天天吃饭喝水，有谁没有咬过嘴唇、没有喝水呛过？足球场上罚点球，足球先生也会罚失。出现并发症不可怕，多数经过治疗后会完全康复。医患之间是一条战线上战友，要互相理解。如果你把医生当敌人，问题就会好复杂。6. 腹腔镜子宫全切术后注意事项：尽量吃流质，保持大便通畅防止便秘；适当散步运动避免爬楼和蹲；术后体弱防感冒；多饮水饮茶防止尿路感染。如有异常情况要及时咨询手术医生和就诊。一般术后2月随诊看残端愈合情况和有无息肉，有无阴道炎（子宫切除后容易得阴道霉菌），可以行盆腔B超检查。子宫切除不是万事大吉了，还有卵巢和输卵管，定期查体、行妇科B超检查是必要的。

腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科革命的先锋，它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来，是传统的手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术的以及各种能量传导等结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧，正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜手术的应用广泛、技术发展迅速。有人甚至预言在二十一世纪最初的四分之一过去后，妇科的绝大多数手术都可以通过内镜来完成。我们姑且不去评论这一预言的可实现性，但其趋势是毋庸置疑的。诚然，这种外科革命也必将带来新的问题，正如我们常说的，契机和挑战并存。一、为微创手术的腹腔镜外科的迅速发展1、从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床，迄今只有半个多世纪，但腹腔镜检查和手术业已妇科最常规的操作技术之一。这其中可以分以下几个重要里程：上一个世纪50-70年代，主要用于检查，简单的手术操作，如输卵管绝育（电凝环夹）及取卵术等。70年代是一个飞跃，一是手术适应证的扩大，如卵巢囊肿、宫外孕、盆腔炎症、内异症等；二是有专著出版；三是美国成立了腹腔镜医师协会（AAGL）及召开学术会议。这期间，我国也开始了腹腔镜的应用。1989年Reich首次的腹腔镜子宫切除及Querlen的淋巴清除使妇科腹镜手术提升到了一个新的水平，于是才有了近十年的迅速发展，才有了Semm的豪言壮语“没有腹腔镜下不能做的手术！”。现今，腹腔镜手术在以下几方面显示其优点，并得到确认和广泛应用：1、妇科急腹症——可以及时诊断，及时处理，如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。早期宫外孕通常可以保留输卵管；破裂的、休克型宫外孕可以在迅速的操作下得以完成。我们甚至可以说，对妇科急腹症腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，因为它标志着腹腔镜手术的基本概念，也是其普及的尺度的表现（有相当多数的可操作者才能胜任各个时间段的急诊）。2、妇科良性肿瘤——主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜手术应该是首选方式，有的医院对此类肿瘤的腹腔镜手术可达90%或100%。3、子宫内膜异位症——腹腔镜是内异症诊断的金标准，是rAFS分期的依据，是最好的治疗途径。无论是腹腔型或卵巢型都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。对于阴道——直肠内异症，腹腔镜手术虽然会遇到困难，但可以和阴道手术联合应用，以增加其安全性。重要的是，我们不主张对可疑内异症或附件包块的观察和实验性治疗，因为它可能会贻误病情（如卵巢癌），特别是血清CA125水平较高（>200iu/ml）或影像学检查提示特别者。4、慢性盆腔疼痛（CPP）——这是由多种原因造成的常见的症状，腹腔镜是明确诊断的最好方法，而且通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%的CPP可以得到缓解。对于EM引起的CPP，也可以在镜下做子宫骶骨神经横断术（LUNA）或骶前神经切除（LPSN），达到70%以上的缓解率。5、盆腔炎症性疾病（PID）——PID在20年前曾是腹腔镜检的相对禁忌证，现今认为无论是急性或慢性PID都可以施行腹腔镜检，达到阻止炎症进展，预防败血症及休克，减少盆腔粘连及CPP、不育的目的。对于盆腔脓肿若引流不彻底，将可长时间拖延疾病，镜下切开引流或附件切除等会改善治疗进程和结果。（待续）

人生有三种东西必须控制：情绪、语气和行为；有三种东西必须思考：生命、死亡和永恒；有三种东西必须摒弃：罪恶、贪婪和背叛；有三种东西必须避免：懒惰、野蛮和嘲讽；有三种东西必须挽救：圣洁、和平和快乐；有三种东西必须尊敬：坚毅、自尊和仁慈。（转）

妊娠糖尿病的饮食疗法原则1 ：初期不增加热量，中、后期依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。孕期中不宜减重。原则2 ：注意餐次分配，为维持血糖值平稳及避免酮血症，少量多餐，分成5～6餐。睡前补充点心。原则3 ：糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常，并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭；而是应尽量避免含糖饮料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高'因此早餐淀粉类食物的含量必须较少。原则4：注重蛋白质摄取。如果在孕前已摄取足够营养，则妊娠初期不需增加蛋白质摄取量，妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量各为6克、12克，其中一半需来自高生理价值蛋白质，如：蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。最好每天喝至少两杯牛奶，以获得足够钙质，但千万不可以牛奶当水喝，以免血糖过高。原则5：油脂类要注意。烹调用油以植物油为主，减少油炸、油煎、油酥之食物，以及动物之皮、肥肉等。原则6：多摄取高纤维食物如：以糙米或五谷米饭取代白米饭、增加蔬菜之摄取量、吃新鲜水果而勿喝果汁等，如此可延缓血糖的升高，帮助血糖的控制，也比较有饱足感。但千万不可无限量地吃水果。

核心提示： 妇科微创技术的应用非常广泛，在诊治妇科疾病中起着重要作用，目前妇科微创手术的临床应用，使众多女性患者可以轻松恢复健康，走出被妇科疾病折磨的日子。“微创技术”顾名思义就是微小创伤的手术，它是利用带有超微摄像的内窥镜手术系统，激光刀、粒子刀、超声刀等，将原来几十厘米的手术切口一下子缩小到几毫米，大大减少了手术给患者带来的创伤和疤痕。近几年来，微创手术以无碍美观的切口，痛苦大减的创伤，较快术后恢复等特点，受到了医患双方的青睐。下面我们来介绍各种微创手术的的适应症和临床应用。 宫腔镜 宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。对于大部分适应于作诊断性刮宫的患者，以先作宫腔镜检查明确病灶部位后再作活组织检查或刮宫更为合理、有效。 宫腔镜的应用---宫腔镜下取胚术的优势 可视：在高新视控系统下，能清晰的观察到子宫内的孕囊，让吸宫术准确无误。高精度操作，变传统操作的“吸、刮”为“取”——宫腔镜取胚术，是在宫腔镜直视状态下的新一代高端意外妊娠手术，是国际公认和推崇的微创可视技术。 无痛：人流过程中使用安全和有效的新型静脉注射全身麻醉药，来进行麻醉，协助人流手术。其通过受术者的静脉给药，在30秒后受术者就会进入昏睡，在受术者进入睡眠状态后，医生便可以在其毫无知觉的情况下实施完成人工流产。受术者手术后意识便能逐渐恢复。 安全：由国内著名妇产科专家亲自指导操作，麻醉师现场监控。药品及器材配备完善，大型妇科医院安全加倍、信心倍增。 无菌：超洁净层流净化手术室，绿色洁净，实现真正无菌手术环境，避免术后感染及并发症的产生；“一人一医一诊室”，保护患者隐私，全程温馨陪护。 腹腔镜腹腔镜手术是内窥镜的一种，集诊断、治疗于一体，在妇科诊疗方面有重要的作用将电子、光学、摄影等高科技应用于临床；不需开刀运用腹腔镜系统技术。医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。 腹腔镜 腹腔镜诊治疾病的适应症和优势有哪些呢？ 腹腔镜手术的适应症： 1.各类宫外孕，输卵管绝育术 2.不孕症，子宫穿孔及绝育环外游取环 3.卵巢囊肿、肿瘤、卵巢黄体破裂、多囊卵巢综合症。 4.子宫肌瘤、子宫脱垂、功能失调性子宫出血。 5.子宫内膜异位症、子宫肌腺症、卵巢巧克力囊肿。 6.盆腔炎和盆腔脓肿。 7.病因不明的慢性盆腔疼痛、性质不明肿物的术前中诊断，卵巢组织活检。 LEEP刀 LEEP刀亦称超高频电波刀，是近年发展起来的专门用来微创性诊断和治疗宫颈疾病的专业技术。是经由电极尖端产生3.8兆HZ的高频电波，于接触身体后，由于组织本身阻抗，吸收此高频电波而瞬间产生高热，以完成宫颈糜烂处理。 LEEP刀的优势 适用于：宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈上皮内瘤样病变(CIN)等病变。 1、一次性根治。不会复发，告别了传统手段疗效不理想、疗程长、容易复发、久治不愈等缺点； 2、.创伤小。对宫颈正常组织无损伤，切口平滑，不留瘢痕，不影响生育功能和夫妻生活质量； 3、痛苦小。没有疼痛，手术并发症（出血、感染）少； 4、疗程短。手术时间短，5分钟即可完成手术，不需要住院，不影响工作和学习； 5、组织标本完整。不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，可以得到不影响病理检查的完好的组织标本。 cook导丝 cook导丝系统由2根精致的导管和1根铂金导丝组成，有一导管长约30cm、外径为1.0mm、管腔直径为0.7mm，其前端约3cm长一段与导管形成一钝角曲线，角度约为140度。管远端呈小锥形钝头，以便抵住子宫输卵管开口处。铂金导丝直径约为0.4mm，导丝作用主要在于插入输卵管内起疏导作用，而导管又可做为通液用。 cook导丝治疗不孕症有哪些优势 COOK导丝是通过宫腔镜，使医生能一目了然、COOK导丝能清楚直观地发现女性不孕的原因，并对症施治，经阴道将0.038毫米的COOK导丝送入输卵管，在宫腔镜的全程监视下，推进到输卵管阻塞部位，COOK导丝会进行针对性疏通治疗。 COOK导丝不麻醉、不开刀、无痛苦，解决了不孕症女性到处乱求医、无疗效的绝望，使输卵管再通效率得到大幅度提升。 经临床证明，COOK导丝技术在治疗由输卵管阻塞引起的女性不孕症方面，疗效显著、确切，受孕率高。整个治疗过程患者只需经过短时间的治疗，即可疏通双侧的输卵管，COOK导丝不会对正常组织造成损伤，同时独有的镇痛机制，COOK导丝使患者在没有疼痛的状态下轻松完成手术，COOK导丝不会给患者带来痛苦，治疗彻底，不易复发。 COOK导丝疗法对因输卵管造成的不孕症有效率可达90％以上，COOK导丝是治疗输卵管阻塞性不孕的最新技术，COOK导丝技术已成功地帮助众多患者实现了生儿育女的梦.。 BBT自凝刀 BBT自凝刀也称为射频微创自凝刀，是一项妇科领域尖端技术，它是女性宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈湿疣、子宫颈上皮内瘤病变、宫颈癌、宫颈肥大、宫颈裂伤等宫颈疾的克星，已有很多被上述疾病困扰的女性，通过BBT自凝刀技术轻松摆脱了这一烦恼。 BBT自凝刀治疗的优势 从广义上说，医疗高科技必将给人类带来福音，这是由高新技术的内涵决定的。就“自凝刀”新技术来说，其显而易见的优势具体是： A、摧毁肌瘤保全子宫传统手术治疗，虽然可以切除整体子宫包括肌瘤，治疗较为彻底。然而对患者生殖系统、盆腔器官等结构和功能影响较大，造成患者衰老迅速，影响身心健康。特别对年轻未婚女性难以接受。而“自凝刀”可精确摧毁子宫肌（腺）瘤病灶组织，治疗妇科功能性出血、宫颈糜烂、盆腔炎等妇科疾病，并在治疗的同时保持组织器官的完整性，优越性显著。 B、消除传统药物疗法的弊端众所周知，传统药物，疗程长，而且药物对神经内分泌系统、心血管系统、骨质代谢及第二性征方面有副作用，特别是年轻患者长期服用，易衰老，一旦停药易反弹，难以治愈。而“自凝刀”治疗子宫肌（腺）瘤没有这些副作用。 C、痛苦少，恢复快，并发症低“自凝刀”治疗子宫肌（腺）瘤时间短，整个过程只需十多分钟。它通过介入技术释放巨能摧毁病灶，病人痛苦少，恢复快，并发症少，还不损害周围正常组织。 妇科微创手术多少钱：妇科微创手术多少钱需要根据个人的实际情况，每个人的具体情况不同，费用也是有所不同的,一般我院费用：附件（卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位症等约会5000-6000元左右，子宫手术约会7500元左右。若有疑问请咨询日照市中医医院妇科，联系电话：0633-8290457，8290637，8290215，我们会竭诚为您服务！”