患者: 所患疾病: 乳腺纤维瘤就是靠近乳晕的地方有个肿块,20mm*10mm,不痛不痒,差不多半年时间,有去确诊,说是纤维瘤,还没治疗因为我还没结婚,我想问一下医生是微创好还是传统手术,是否对以后结婚有影响,还有传统手术是否要住院?深圳市妇幼保健院乳腺科李欢:你好! 乳腺纤维腺瘤是一种良性肿瘤,一般常见于20-40岁女性,肿瘤会缓慢增大,单发或多发都很常见,不影响生育,也不会明显增加乳腺癌风险。按美国的乳腺肿瘤诊治规范来看,用空芯针穿剌明确为良性后每年复查即可,一般不须手术切除。 但如果从患者的立场来考虑的话,最佳办法可能是手术切除,因为大多数人会认为肿瘤留在体内是隐患,把它去除掉才能安心。我个人认为应分情况对待,如果门诊考虑诊断为乳腺纤维腺瘤,可以每年复查一次彩超,这期间如果肿瘤增大超过50%或直径增加超过1cm或而且超声(或钼靶)评定为IV级,,说明肿瘤正在生长或有变化,最好选择手术。否则继续观察就好了。 手术住不住院与不同医院的规定有关,这不是主要问题,乳晕区有很多乳腺大导管,如果在生育前要手术切除,最好选择一家有乳腺专科的医院去做,因为肿物的深浅和大小,与乳头的距离都与手术的设计都有讲究,好的手术设计能减小对乳腺导管的破坏,从而降低哺乳期出现泌乳障碍的风险。
我做乳腺科医生也算很久了,见到了太多的乳腺癌患者及她们(他们)的亲人,得了这个病对于患者及家属是不幸的,对于他们来说简直就是晴天霹雳、灭顶之灾、世界末日······关于如何面对这个结果时每个人的反应都会不同,而这些反应有时是有帮助的,有时就是有害的!我想从我作为一个专科医生的角度分析一下:究竟作为患者及本人要如何应对这一局面?1、 接受这一结果:临床上目前常用的任何影像学检查结果都只能是作为医生判断该患者是否需要接受手术或穿刺活检的一个依据,不能作为诊断依据。精确地诊断应该是病理诊断。一旦病理诊断结果确认了乳腺癌的诊断,那就是不容质疑的了。当然医学上有时也可以碰到比较罕见的情况,比如说病理诊断有困难甚至还需要做进一步的免疫组化检查,但是这种情况一般来说不需要病人跟家属操心,医院方面一定会想办法搞清楚诊断,因为医院要对做出的诊断负责的,特别是恶性肿瘤的诊断,如果没有十足的把握任何一个病理科医生都不会轻易下这个诊断的!所以,当你的主治医生把诊断告诉患者或家属时,希望当事者一定要尽快接受眼前的事实。如果是一个有经验的乳腺科医生在手术前绝大部分情况下以他的临床经验就可以在心里面有一个诊断了!所以手术前或多或少会向本人或家属渗透一些信息吧!2、 患者本人该咋办?乳腺癌患者从十几岁到八九十岁都有,但多见于四五十岁的年龄,不论任何年龄对于得了这种病都是不幸的,任何人(包括家属甚至朋友)都很难在短时间内接受这一事实。患者及周围人的反应首先是震惊,表现为头脑一片空白,不敢相信眼前的事实,会反复问医生这是真的吗?会不会搞错呀?······稍微平静之后就会问医生我的病严重到什么程度?要如何治疗?会死吗?我的小孩咋办?老公还会爱我吗?这个家咋办?我的亲人、事业、朋友······接下来就会涉及到一些具体问题了,我的这个病严重到什么程度?如何治疗?我的将来如何?······3、 家属的心态:当我知道了病理结果以后我会先跟家属交代病情,作为家属最初往往也是跟患者的反应是一样的,但是基本上经过劝导都可以冷静下来听我们讲解病情、治疗方案······我们还会跟家属商量如何与患者沟通关于病情的事,我向来不主张对患者隐瞒病情,但是有例外:比如患者年龄较大、不方便或不能够很好的与我们沟通等情况。因为乳腺癌的治疗周期很长,患者有时要接受乳房切除手术,加之化疗会造成脱发等等。到最后你是没有办法一直向患者隐瞒的,况且我们的治疗过程当中一定要患者积极的配合、乐观的面对才可以达到最理想的结果,目前为止我的患者当中经过我们与家属的共同努力她们都能够正确面对、积极配合。所以在这里我也要谢谢我的患者及她(他)们的家属对我的信任以及治疗过程中跟我们的良好配合。4、 如何做出选择?如何选择医院:乳腺癌的治疗目前在所有癌症当中是治疗效果最好、最规范的,与其他比较常见的恶性肿瘤如肺癌、胃癌、肠癌、肝癌等等实体癌相比它的生存时间最长,有很多早期乳腺癌经过规范治疗完全可以治愈!这是令我们最鼓舞最有成就感的事,也是应该让患者及家属感到欣慰的。在癌症的治疗方面,有很多临床研究的结论、有治疗方法都是从乳腺癌开始的!乳腺癌的治疗规范与前沿进展也是更新比较快的。所以,大家在选择医院时请看看这家医院的乳腺癌治疗是有专门的乳腺科还是跟其他外科混在一起治疗的,如果是有一个独立的乳腺专科,有专门的医生护士从事这一专业,我个人认为会好一些。如何选择医生:在这里说这些话可能会得罪很多人,不过没有关系,只要能够帮到大家我愿意说出我的想法。首先要看这个医生的人品!一个人品不好的人其实不应该做医生,由于目前的医疗体制下关于一个人的品质、道德、责任感等等我认为做医生不可缺少的品质是处于一个监控真空的状态!这个在当前也不是卫生行政主管部门可以解决的事情,我们作为一个普通医务工作者更是无能为力,由于个别品行不好的医务工作者的行为影响了我们的形象是很无奈的事,但是我们可以选择做好自己就可以了。一个人的品行好不好我相信可以通过接触就不难发现,第一:你可以看看这个人的态度是否认真、诚恳、负责,特别是要想患者之所想,能为患者提供最适合的治疗意见,关于乳腺癌的治疗针对不同患者会有很多种选择方案,如果医生一股脑的将这些方案用一大堆专业术语丢给患者或家属自己去选择的话那是非常不负责任的方式,其实在这里面一定是医生要把最佳治疗方案根据患者的具体情况帮助患者去选择,实际上还是在“引导”患者去选择!这句话在很多外行听起来可能会很意外,甚至从律师的角度可能觉得是不合法的,但事实就是如此,只有医生才应该最清楚这个患者最需要什么而不是医生需要什么(比如为文章、为科研、为牟利、为不承担责任······)。所以医疗行业里面对人的道德要求应该是最高标准的!第二:一个人的口碑很重要,口碑一定是别人给的而不是自己要的,当然也不排除有些很会沽名钓誉的人搞了很多光环(虚的)会蒙蔽人们的视线,但是只要通过接触就不难发现一些真实的东西。患者(家属)一定要记得:最好的(或者说最时髦的)不一定是最适合你的!第三:还要看这个医生的从业经历,乳腺科医生应该首先是一名合格的外科医生,要经过长时间的外科基本技术训练,有了扎实的外科技术才能保证手术做得好,而手术做得干净、彻底是乳腺癌治疗当中最关键的第一步!5、 坚定信心、配合治疗乳腺癌的治疗方法有很多种,要根据患者的具体情况由经验丰富的专科医生来决定,每个患者的情况是不同的。这一点做为患者及家属一定要听从医生的建议,千万不要到处打听各种各样的治疗方法,更加不要道听途说。不要自己看太多这方面的资料,否则会影响你的心态甚至干扰治疗!你们要做的就是坚定信心,积极配合医生的治疗,医生会把详细的治疗方案向你介绍,与你讨论共同决定一个最佳方案的。6、 调整心态、懂得珍惜生病不可怕,怕的是心态坏了,人生病的机会是一样的,只是今天轮到你运气不好,你应该这样看:有关研究数据表明一个肿瘤生长到一公分大小要一年以上时间,你现在发现好过晚发现,现在治疗的效果与肿瘤再长大一倍时是不一样的!你应该庆幸我们已经发现了它的存在!要积极面对,相信医生会有办法治疗好我的病,事实上我们已经治愈的患者太多了,很多人我们之间已经建立起了一种超过了一般朋友的关系,更像是家人?亲戚?7、 美好祝愿及感恩之心我们做医生的很多年来经历多的生死场面,生病是件坏事,但是如果因为生病可以使你暂时停下来你忙碌的脚步,注意一下你所拥有的幸福生活,比如你的爱人、孩子、老人、朋友等等这些你爱的和爱你的人,怀着感恩之心对待他们,相信你的生活质量也许就是因为生病的关系会变得更加好!
王恩礼, 钟春嫦,罗建国,郑爱秋,张文夏深圳市妇幼保健院乳腺外科,广东 深圳 518048 [摘要] 目的:通过766例乳腺微创手术总结其在乳腺病灶切除及可疑病灶活检中的应用价值。方法:回顾性分析766例乳腺微创手术。结果:共完成在B超监视下的乳腺病灶切除766例,全部病例治愈出院。结论:乳腺麦默通微创手术与传统手术相比具有美观、创伤小、恢复快、一个切口切除多个病灶等优点,并且可以借助B超或钼靶对乳腺微小可疑病灶进行活检,对于发现早期乳腺癌有广泛的应用前景。关键词:乳腺肿瘤/诊断;乳腺肿瘤/外科学;活组织检查/方法Discussion of several issues in Mammotome operation[Abstraction] Objective: To discuss application value of Mammotome operation through analysis of 766 cases. Methods: Retrospective analysis of 766 Mammotome operation cases. Results: Mammotome operation represents many benefits over conventional opening procedure. Breast tumor can be resected via 2-4 mm skin incision in Mammotome operation. Multicentric neoplasms can be excised via one skin incision. Tiny neoplasm (<5mm in size) can be precisely located and resected. Minimized tissue injure and lower infection rate could be achieved..[Key Words]:breast neoplasms/diagnosis;breast neoplasms/ surgery;biopsy/ methods我院自2005年7月--2007年12月共完成B超监视下的乳腺病灶切除手术766例,全部手术顺利,效果满意,现总结如下:1、 临床资料1.1、 材料与方法:自2005年7月--2007年12月共完成B超监视下的乳腺病灶切除手术766例,切除病灶2757个,平均每一侧乳腺切除病灶3.59个。年龄13--53岁,其中左侧255例,右侧215例,双侧296例。一侧乳房经一个穿刺孔最多切除病灶38个,全部手术病例治愈出院。1.2、 结果:术后病理回报:乳腺纤维腺瘤481例,囊肿139例,增生伴纤维腺瘤形成101例,乳腺腺病41例,乳腺导管内癌一例,浸润性导管癌3例。其中39%存在两种以上的病理改变。平均住院天数3.5天,全部病人手术顺利,术后皮下可见淤血斑51例,约占6.7%,术中出血15ml以上63例,约占8.2%,而有术中出血者在术后多发生乳房内血肿,术后血肿形成89例,约占11.6%,无感染发生。2、讨论 近年来随着人们生活水平的提高,高脂肪饮食摄入增加,食物中雌激素的影响及环境污染,应用保健品不当及其他未知因素的共同作用下,乳腺良性及恶性肿瘤发病率不断增加。乳腺良性肿瘤的治疗传统上只有手术治疗的方法,手术治疗会在乳房表面造成影响美观的疤痕,这对当今社会的爱美女性是一种无法接受的残酷现实。美国强生公司于1994年推出真空辅助乳腺微创旋切系统[1](Mammotome),初期该设备在美国被FDA批准用于乳腺可疑病灶的定位活检[2,3,4],自从被引进中国后,国内医生在用此设备进行活检的同时发现了该设备的另一功能--对于小的肿瘤可以将其完全切除,从而达到治疗目的,后来该设备在美国也被FDA批准用于乳腺肿物的切除手术。我院于2005年6月引进了该设备,并于7月正式使用, 在B超监视下共完成乳腺肿物切除手术766例,取得了满意的疗效。关于麦默通乳腺微创旋切系统的应用方面,存在一系列热点问题。现就业界广泛关注的及我们所遇到的问题根据我们的经验提出一点个人看法。2.1、手术的原理、安全性、科学性、可行性问题:为了能清楚地说明这一问题则要从麦默通系统特殊设计与工作原理谈起。2.1.1、麦默通乳腺微创旋切系统工作原理:麦默通系统由主机、支持手臂、刀头、负压系统、屏幕显示器等几部分构成。刀头分为外刀头与内刀头,外刀头的尖端部分带有一凹型槽口,内刀头为一圆管状刀头,内外刀头上均连接有负压吸引装置。当刀头与支持手臂及负压吸引装置连接好后,机器会自动检测刀头的前进、后退、负压及旋转等基本操作动作,如通过自检后屏幕会显示出刀头模型及各种功能操作按键,在其后的任何一个动作屏幕会显示刀头的前进、后退、负压等各种技术指标,方便操作者的使用。切割肿瘤及取出标本:按支持手臂上的前进键,此时内刀头开始前进,同时负压吸引装置会在外刀头凹槽的底部产生一个向下的负压,将位于凹槽之上的肿瘤吸向凹槽内。当内刀头前进时同时带有高速旋转功能,内刀头到达顶端时被吸入凹槽内的肿瘤组织即被切割入内刀头。按后退键,内刀头开始后退同时内刀头内产生一个向后的负压,这样被切割下来的肿瘤组织即被抽吸到体外位于刀头上方的一个平台上,取走标本后重复以上前进、后退动作即可完成对肿瘤的切除操作。2.1.2、安全性与可行性:由于麦默通刀头及主机的特殊设计,完整切除病灶可以通过监视屏上清楚看到病灶被切割直至切除的全部过程,通过对病理标本的观察亦可见病灶组织与正常组织的分界,临床医生经过一定时间的学习后,对于病灶的切除手术可以熟练掌握,因而是可行的。关于该手术的安全性问题,学术界争议最多的是恶性肿瘤的种植与穿刺腔污染问题:到目前为止,我科所进行的766例手术病人发现一例导管内癌,占全部患者的0.13%。该患者手术前彩超、钼靶及体检均未提示癌可能,快速冰冻切片作出诊断后进行了保乳手术治疗,包括对病灶周围2cm及穿刺针道的腺体切除。手术切除标本病理检查,结果提示残腔未见癌细胞残留,穿刺针道未见癌细胞种植。患者手术后只给予了放射治疗及内分泌治疗,现已术后近两年,未见局部复发及远处转移。由于麦默通刀头带有负压吸引装置,切除标本是通过内刀头的进出被带出体外。在肿瘤被完全切除之前,外刀头是不用拔出的,所以穿刺针道被肿瘤污染的机会是比较少的。事实上,麦默通在应用于临床的最初目的正是要用于可疑病灶的活检之用,本组3例浸润性导管癌病例即为活检结果。我们建议在实际应用中如果为可疑病灶的切除,要注意切口的位置选择,应尽量靠近病灶,避免穿刺针道过长,另外要考虑到如果为恶性肿瘤应在二次手术时尽可能将穿刺针道及切口切除,这样则更进一步保证了手术的安全性。2.2、与传统开放手术比较的优势[5]2.2.1、切口小:麦默通手术约2—3mm,传统手术2—3cm或更长。2.2.2、乳房表面不留疤痕:由于麦默通手术切口选择在腋中线或其他远离乳房表面的隐蔽处,所以乳房表面看不到切口,自然不会有疤痕形成在乳房表面,因此具有传统手术无法企及的美容效果。2.2.3、组织损伤小,愈合快:由于避免了传统手术的切开皮肤、皮下组织、腺体及分离、钳夹等操作,最大程度的减少了对乳腺组织的损伤与破坏,穿刺针道可以达到解剖复原,因此,术后病人对切口的疼痛感亦比传统手术明显减轻,愈合非常快。2.2.4、一个穿刺口切除多个肿瘤:我们所做的病人当中,平均每个穿刺口切除3.6个肿瘤,最多切除实质性肿瘤12个,囊性肿物本组最多38个,如果是传统手术,要在乳房表面进行多处切开,会在乳房皮肤表面留下多个疤痕。2.2.5、切除0.5CM以下的肿瘤及定位活检:在高分辨率B超的配合下,可以发现及切除0.5CM以内的肿瘤,这在传统手术中只能凭医生的手感去切除肿瘤,也是很难做到的,配合钼靶摄片机的支持手柄对钼靶下发现的、不伴有肿块的可疑钙化灶进行定位活检则更是该设备的一大贡献,它可以使很多早期癌得以确诊。2.3 手术适应征:2.3.1 肿瘤大小在2.5CM以内,我们也切除了部分肿物直径达3CM的肿瘤,但这不作为常规建议。2.3.2 0.5CM以内,临床不可触及的肿块或肿块位置深、乳房体积较大、触诊不满意的肿瘤。2.3.3 多发肿瘤,只要手术过程顺利,可以进行多个病灶的连续切除。2.3.4 有美容要求的患者。2.3.5 可疑病灶的定位活检。2. 4 术中术后并发症的预防及处理[6][7]2. 4. 1 术中出血[4]:发生术中出血63例,占病人数的8.2%,小量出血(<25ml)不影响手术进行的,可以在切除肿瘤后再加压包扎即可,出血量较多且持续不断者要先行压迫,待出血停止后再进行切除肿瘤。① 产生原因:穿刺或切割时损伤血管。② 防治措施:由于穿刺针的刀尖部具有锐利的刀锋,穿刺过程中尽量保持刀头在直立位,避免横握刀头进行穿刺,这样可以尽可能减少对穿支血管的损伤机会。由于麦默通刀头上连接有负压吸引装置,因此,少量出血不会影响手术的正常进行,当出血发生时,B超监视下可以见到操作视野内有不规则的无回声影出现,其下方可以伴有移到及变化的强回声光点,并逐渐扩大,此时如启动负压吸引装置则回声影消失,继续切除病灶至完全切除后再加压包扎,如果遇到出血较多已影响到肿瘤切除时要及时暂停,局部压迫止血5-15分钟,待出血停止后可以继续完成肿瘤的切除,术后局部弹性绷带包扎48小时,辅以止血药物应用,至目前为止,我们所做手术的病例当中还没有一例因为出血不止而改为开放式手术止血的,值得一提的是在局麻药中加入少量的肾上腺素有助于减少出血的发生。2. 4. 2 术后出血:在766例手术当中只有一例发生了术后出血。① 原因:术后弹性绷带压迫不准确,或移位,造成病人于术后4小时内出现切口处有鲜血溢出,出血量约100ml,因该患者较肥胖,术后活动过大等原因造成弹性绷带滑落,对手术区没有起到压迫作用。② 防治措施:压迫要确实,可靠;向病人解释清楚压迫的重要性,争取病人的配合,医护人员要及时巡视病人,查看伤口情况,发现问题及时处理,针对这一病人我们采取了局部穿刺抽吸,然后重新予以包扎,48小时后拆除绷带时未再出血,只是术区有少量血肿,一个月后复查血肿完全吸收.2. 4. 3 血肿形成:多发生在24小时拆除绷带者[4,5],我们初期术后给予弹性绷带包扎时间为24小时,拆除绷带后有3例发生了血肿,有一例病人在术后5天内未发现明显血肿,反而于术后一周以后才出现血肿,这种现象较为少见,现我们于术后常规弹性绷带包扎48小时,未再出现血肿。① 产生原因:术后局部压迫时间不足够;压迫点不准确;拆除绷带时间过早;凝血功能障碍;绷带移位。② 防治措施:压迫点选择正确、可靠;压迫时间在48小时;观察绷带位置及其周围有没有血肿出现;注意凝血功能的检测。2. 4. 4 切破皮肤:本组病人有一例因为肿瘤与皮肤较接近,刀头自下而上切除肿瘤时,将皮肤吸入刀头内而造成切破皮肤,因此我们总结出教训就是:① 如果肿瘤(病灶)表浅,可以将刀头放置在病灶的侧边,然后通过转动刀头方向切除病灶,在切割过程当中如果在B超监视下见到皮肤被吸入刀头或在皮肤上看到皮肤已被吸入时要及时停止切割操作,重新调整刀头位置后继续手术,直至将肿瘤完全切除。② 肿瘤位置较浅、较小可以考虑选用11G或14G的刀头。③ 调整刀头方向,在肿瘤较小时使刀槽的一端吸入肿瘤,而另一端尽量远离皮肤。2. 4. 5 感染问题:本组病例中未发生一例感染,这可能与我们术中的无菌操作有及严格规定刀头一次性使用有关,如果是同一病人双侧病灶原则上也应使用2把刀头,由于麦默通的刀头结构较为复杂,普通清洗、消毒难以达到真正无菌要求,因此以我们的经验不建议重复使用刀头。2. 5 漏切与多切的问题:这一问题的发生主要以术前B超检查结果为依据,本组病例中出现一例漏切,该病例术前诊断为单发纤维腺瘤,术中亦将术前B超提示位置的肿瘤切除,但其同侧乳房相邻象限内存在另外一个可触及的肿瘤,由于触诊不仔细,术中没有详细B超定位,因此造成漏切。在我们的实际工作当中碰到最多的还是切除病灶数量较术前B超结果多,这可能与操作者术前的仔细B超定位有关,为避免纠纷的发生,现常规在术前B超定位,在术前小结中以图示标明病灶位置,数量并告知病人本人,在其认可签字后方进行手术。总之,通过766余例麦默通乳腺手术的实践得出如下结论:麦默通手术创伤小、美观,并发症发生的机率并不高,且每一种并发症均可防可治,这一技术值得推广应用[7]。[参考文献][1] Parker S H, Stavros A T. Dennis Ma Needle biopsy techniques[J]. Radiol Clin North Am, 1995, 33(6): 1171-1172. [2] Becette V, Cherel P, et al. Biopsy of breast microcalcifications using an 11-Gauge vacuum-assisted device: roles and challenges for the pathologist[J]. Ann Pathol. 2003, 23(6):496-507.[3] Sittek H, Kessler M, et al. Minimally invasive biopsy and preoperative marking of suspect mammary lesions[J]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2004, 44(2):69-83.[4] Helbich TH, Matzek W, et al. Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy[J]. Eur Radiol. 2004, 14(3):383-393.[5] Vargas HI, Agbunag RV, et al. State of the art of minimally invasive breast biopsy: principles and practice[J]. Breast Cancer. 2000;7(4):370-379.[6] Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy[J]. Radiol Clin North Am. 2002, 40(3):483-500.[7] Sperber F, Blank A, et al. Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy. Arch Surg 2003, 138(7): 796-800.[7] 王恩礼,张文夏,钟春嫦,等.卖默通乳腺微创手术切口的选择[J]. 中华肿瘤防治杂志,2007,14(17): 1335-1336.
先说结论:乳头溢液多数是生理现象不需要治疗的,所以关键是准确分辩乳头溢液的原因,最佳治疗是对因治疗,手术是最后的选择,手术应当追求精细化和个体化,良好的术前沟通非常重要。乳头溢液的原因有:1生理性分泌:文献报导,有2/3的育龄未哺乳女性通过乳房按摩或挤压,都能从乳头挤出数滴液体,其实这种液体是生理性分泌的,乳腺腺体小叶其实是一种特殊的顶浆分泌腺,在体内雌激素的影响下,乳腺腺体小叶不单呈现增生改变,还会分泌少量的液体,每个导管的溢液颜色可以不同颜色,从白色、黄色、绿色到褐色、深蓝色变化不等。如果挤压时仅能看到1-2滴溢液,不挤压就没有溢液的话,通常不用刻意去排空这些溢液,也不用担心溢液影响健康。2乳溢没有妊娠也没哺乳,却出现持续大量双侧乳汁样溢液,这种情况叫乳溢。乳溢患者多有高泌乳素血症,需要进一步排查高泌乳素血症的病因。3导管内乳头状瘤:患有乳头状瘤的女性可能会出现血性和浆液性(水样)的溢液,其比例约各占一半。因此仅靠颜色来确定有无导管内乳头状瘤是不准确的;少数乳头状瘤发生在较大的乳晕下导管内,仔细地触摸乳头根部及乳晕皮下有时可以触及米粒样的结节,但多数乳导管内的肿瘤比芝麻粒还要小,靠触诊也难以发现。加做乳腺超声或乳管镜检查对排查乳导管内病变很有帮助。4乳腺癌乳头溢液如果是鲜血或暗红的血样液体,而且是反复出现的话,很有可能是乳腺癌。因病变在乳管内,有时连乳腺超声和钼靶检查都难以发现(病灶太小),乳管镜检查往往可靠得多,但如果检查结果阴性,却仍反复溢血,我会建议患者考虑手术治疗,手术如果做得精细,对乳腺的创伤其实很小,确诊良性的患者术后第二天就可以回家或上班了。5其它罕见的乳头溢液原因有:幼年型乳头状瘤病。曾有3例18岁以下因乳头溢液到我门诊就诊的患者,经检查或手术确认为合并导管内乳头状瘤;超声提示乳管扩张、乳管内有占位性病变;这类患者的乳腺癌风险较正常人群增加,所以对这种病变的女性要进行密切的临床监测。妊娠期血性乳头溢液。妊娠期或哺乳期也可能会出现乳头溢液甚至溢血,可能的原因是发育中的乳腺管增内壁毛细血管增长过快过多,少数破裂出血了。如果经检查排除了乳腺癌风险,仅需定期复查,不需要特殊的治疗。所以我接诊乳头溢液患者时,首先是要分辨患者是生理性溢液还是病理性溢液,我的接诊记录中,有七成的乳头溢液患者经检查确认为生理性溢液,一年复查一次即可安心生活不再担心这个问题;约两成是良性疾病,其中最多见的是病种是导管内乳头状瘤,通过手术治疗可降低乳腺癌风险;另约有一成是癌前病变或乳腺癌,但乳腺癌基本都处于早期阶段,患者经过综合治疗后基本可以治愈。乳头溢液治疗最好是治疗是对因治疗。治疗前要仔细询问患者乳溢的病史,有闭经史和相对不孕状态提示可能是高泌乳素血症。其次强调用药史,因为很多药物尤其是精神疾病治疗药物可以引起高泌乳素血症。还要进行泌乳素检查,如果无任何药物原因而泌乳素水平显著升高(≥1000mU/L),则应进行垂体肿瘤的检查。治疗单纯性溢乳可用的药物包括卡麦角林、溴隐亭等,但是溴隐亭应用时有近1/3的患者产生明显的不良反应,也有文献报导服用溴隐亭后出现中风的病例。只有在非手术治疗效果不佳或考虑乳腺癌可能时,我才考虑建议患者手术治疗。比如对于具有令人厌烦的乳溢而又不耐受药物治疗的患者,可以考虑行双侧乳腺导管结扎术。另外乳头溢液如果是鲜血或暗红的血样液体,而且是反复出现的话,也会建议手术治疗几乎所有的乳腺专科都能开展乳头溢液手术治疗,手术方式是将美蓝(一种蓝色液体可代谢排出)注入溢液乳管,然后将染色乳管及小叶组织一并切除。但美蓝注射不得法的话,可能发生染色不充分、乳管破裂染料溢出导致切除不充分或过度切除的情况。我认为要做好溢液乳管及小叶切除手术,至少要做到术前精细的定位准备(了解病灶的区域和范围),术中对切除病灶和范围的实时校验技术(精准切除目标病灶的同时避免过度切除正常组织),还要有好的局部整形和皮肤缝合技术(以减少乳房变形、乳头凹陷,疤痕增生等手术并发症)。乳头溢液手术后1个月仍可能会有暗红色的液体从乳头溢出,这是术后手术残腔淤血造成的,如果溢液乳管的乳头端被手术医生保留并结扎的话,就不会有这种情况。通过随访我发现术前有坦诚跟医生沟通想法的患者,手术满意度往往更高,因为患者对乳腺手术质量的评价,已从只看有没切除病灶,发展为看术后乳房的外观变化,术后乳房的感觉变化。患者的审美理念、消费理念甚至健康认知都可以影响医疗细节的每一个选择,我掌握的个人信息越全面,在手术和配套医疗安排方面往往就能越切合患者的需求。[1].WangAT,MullanRJ,LaneMA,etal.Treatmentofhyperprolactinemia:asystematicreviewandmeta-analysis.SystRev2012;1(1):33.
传统的乳腺外科手术切口都要比切除的肿瘤直径要长,比如一个直径4厘米的纤维腺瘤,手术切口长度一般在4.5-5厘米。在没有电刀、窥镜和精细手术器械加持的年代,传统手术切口能够保障术中解剖清楚、止血充分,实现病灶的完整切除。但术后留在乳房上的疤痕,或许会让患者久久难以释怀。 为了减少患者的遗憾,我从开始主刀手术起就不断探索能缩小疤痕的手术技术,从手术技巧上比较容易实现的改进是利用乳晕边缘设计切口来隐藏疤痕(如图所示),在乳晕区做部分或全乳晕切口,只要不是过深或过远,直径1-5厘米的病灶(肿瘤)都可以应用这种切口切除肿瘤,缝合后切口就隐藏于乳晕外缘,乳房外观几乎不会改变。 第二种方式是将切口设计在腋窝下,让切口与腋下自然的纹路相重叠(图示黑圈标记为直径4cm肿瘤),手术切口可以用单股尼龙线缝合即可(拆线不疼几乎不剌激疤痕增生),或直接用手术粘合剂粘合皮肤(不用换药拆线),这类切口愈合后也基本上看不见手术疤痕。对于位于乳房外侧的大于2厘米的肿瘤,我基本上是用这种切口。 第三种是肿瘤“又小又多”的情况,比如乳房的内上和外下都发现多个肿瘤,采用传统手术方式手术可能需要2-3个手术切口,术后难免会留下多个疤痕。要解决这类难题,仅靠手术技巧已没有更多突破空间了。所以“笔管式微创手术器械”应运而生,我应用最多的是“真空负压旋切活检系统”,其带凹槽的笔管式穿剌针与筷子粗细相当,在超声引导下可以精准地将切割槽对准肿瘤,将肿瘤切成细条吸出体外,这样切口就可以缩小于3毫米以内,而且无论乳房内有多少个肿物,都可以通过一个切口将肿物取出,术后切口只是一个微孔。 乳腺钙化也是一类较为常见的乳腺问题,但钙化查体根本看不见也摸不着。在钼靶下发现的成簇或细沙样钙化往往提示早期乳腺癌风险,所以必需手术活检。传统手术方式是先在钼靶下往乳房穿入定位钢丝,让钢丝末端恰好位于钙化灶作为定位标记,挂在乳房上明晃晃的钢丝往往会给患者带来心理压力。因手术切除时只能看到钢丝看不到钙化,所以手术通常会切除比目标病灶更大更多的乳腺组织,对于乳房较小的病人可能会形成乳房局部凹陷。 但如果拥有一台俯卧式钼靶立体定位活检床,这类难题可以迎刃而解,患者俯卧于专用手术床上,医生在床下操作钼靶定位仪可以锁定乳腺钙化的空间坐标,患者不用更换体位,局麻后结合管式真空负压旋切活检系统可以在局麻下将病灶取出。因活检床的定位精度为1毫米,所以可以精确切除病灶组织避免过度切除正常组织,术后切口也只是一个微孔。 2007年,我科引进了全省第一台俯卧式钼靶立体定位活检床(国内第5台),不久后我们就实施了深圳市第一台乳腺钙化的微创活检手术,至今我们已帮助2000多位乳腺钙化患者完成了钙化灶的微创切除;加上其它的良性肿瘤微创技术,我们已帮助过数10万乳腺结节患者实施微创手术。 更复杂的乳腺微创手术改进是在乳腺癌治疗领域。随着我们对乳腺癌生物学特性的深入了解和医疗器械、治疗药物的升级换代,乳房切除手术越来越少,保乳和乳房重建手术越来越多,术中应用核磁、荧光、显微、腔镜技术进行定位、手术的操作越来越多,随之带来的改变之一就是乳腺癌手术切口变得越来越小。时至今日,我们已将乳腺癌切口尽量隐藏于腋下、乳晕、乳房下皱襞,我将在另外的文章用介绍乳腺癌微创手术的应用进展。
患者提问:疾病:男人乳腺增生病情描述:本人男,一个月前发现自己左胸增大增厚,去医院做了彩超,显示为乳腺增生,医生让做了肝功能检查,肝功能一切正常(检查单找不到了,各项指标正常),医生最后说是内分泌失调,没有药物可治,也许过段时间就好了。希望提供的帮助:男人也乳腺增生?如何才能治疗?目前还没变小的迹象。所就诊医院科室:阳煤总医院 普外科深圳市妇幼保健院乳腺科李欢回复: 1考虑雌激素增加或灭活异常,主要原因有:肝功能异常导致体内的雌激素没有转化而累积下来(你已查过可以排除)食物中雌激素增加(考虑下自已有没有吃一些特殊补品?)2 有没乳头溢液,有的话还要查头部CT排除下丘脑病变。 2 腺体异常发育,如果单侧腺体增厚,呈女性化发育,腺体厚度大于2厘米,考虑腺体异常发育,可以考虑手术切除腺体,但手术前要充分评估排除其它病因。
患者:王主任,我上周刚刚出院,其中有两个病例结果,两个是纤维瘤,一个是导管内乳头状瘤,想问一下,在动手术前(微创)未发现是导管内乳头状瘤,会不会有影响,身边朋友说,不太适合做微创,要行病变导管切除术,要把整个乳头状瘤所在的部位的腺体都要切除,以免复发。我有些担心.请给予指点.深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:做手术的目的是切除出现问题的病灶,普通手术切除的范围是应该包括(注意是应该!)病变在内的腺体,切除的范围一定是比微创大,如果单纯比切除的范围无疑是开放式手术强,但是如果病变不是集中在一个小叶内或者手术不能保证是精确切除的是一个、全部小叶那就达不到目的了。患者:嗯,谢谢王主任的解答.我大概明白了.深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:不客气患者:手术15天了,发现里面有个鸡蛋黄大小的肿块,请问是什么原因..听病友说是血肿会消失的.是吗?需要多长时间呢?谢谢.深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:鸡蛋大小事比较大的了,吸收时间可能会长一点,完全吸收快的话也要1-2个月,不要去动它,手术后一个月是回来给我看看情况。患者:好的谢谢!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:不客气患者:王主任,我微创手术两个月零10天了,上月月经时手术的乳房跟从前一样未有异样感觉,没有疼痛,这几天月经期,异常酸痛,阵痛,并在月经前几天,也很不舒服,因以前很少月经期及平时有疼痛之感,很担心"导管内乳头状瘤"复发或转成恶性.请问我这种情况正常吗?谢谢!患者:手术后的肿块,经过热敷,已基本找不到明显肿块,同时做手术的病友,手术时有些痛,恢复期一点疼痛都没有.我正好相反,手术时不觉得疼,恢复期反而不舒服,不知道是不是心理因素过重造成的. 深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:个人体质不同,不用比较,你能意识到自己的问题说明你还问题不大!哈哈!你只要定期检查即可。患者:已经不疼了,呵呵.证明我还是正常,呵呵,太感谢您!心放宽了!谢谢!
患者: 在贵院彩超查出左边纤维瘤1个,右边蘘肿增生。因准备怀孕,郑医生建议左边手术切除。当天住院,但第二天来例假,办出院。后到北大医院复查,再做彩超,查出右边情况一样,但左边查出三个纤维瘤。 无 看了您的很多文章,很信赖您的医德与医术。想尽快预约您给我做微创手术,可以吗?我现在的病例在贵院有,且手术前的检查都做完了,报告还有效。我要如何预约您的手术呢?那天去新洲路10楼找您,说没有门诊,请教该如何预约呢?谢谢了!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:打电话约83570000--1019即可患者:已在贵院由您主刀做完手术了,辛苦您了!请问石医生提及的后续要注意避免血肿,请问自己如何辨别是否有血肿了呢?患者:另外病理结果查出有一个乳腺导管内瘤,没有说是单发还是多发,我现在比较担心,石医生跟我说复发的可能性较大,查资料发现此项恶变的几率达到6~8%。石医生说让我后续注意有没有溢液和血样乳液流出,听听就有点吓人,我还没生BB,这样会不会影响哺乳。另外怀孕中雌激素一般会大量升高,这是否会引起这些良性肿瘤继续光顾?这些都是我的担心点,麻烦王主任帮忙介绍一下,谢谢了!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:手术以后半年复查B超,如果看不到问题加上没有溢液的话可以正常怀孕,不必耿耿于怀。患者:王主任,因我丈夫长期在外出差,我也已31了,所以我打算手术完一两个月就怀孕,因之前意外小产了一次,如果再等上半年时间太久,担心年龄越大小产风险也越高。我想什么都不去想,顺其自然,平时加强煅炼,把心态放宽,这样不知是否可以怀孕呢?谢谢了!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:如果本次住院没有做过放射检查的话就可以不必等半年,一个月后回来看看愈合的咋样吧,到时再说。
患者: 本人:女,38岁,未婚未育,有药流历史一次,26岁即诊断有小叶增生,未曾治疗过 例假正常,初潮较晚13岁开始,一般完全干净6到7天,间隔40天。 最近几年例假前一周双乳都非常涨疼,例假来后正常 看病原因: 2011.12.19日,体检彩超发现有13*8mm低回声区,检查结果为左乳腺纤维瘤可能 例假结束后一周内双乳仍然有隐隐刺痛感,手压某些部位有痛感,现在没有此现象了。 2012.3.9 著名三甲医院X线摄片检查结果(月经来之前一周检查,双乳有疼感) 表现:双侧乳腺皮肤及乳晕未见明显增厚,乳头无凹陷 皮下脂肪组织结构层次清晰 双侧腺体丰富致密,呈团片状密度增高影。边缘隆,大致对称 右乳外上见一点状钙化影。左乳外上见一长条状密影,大小约1.9cm*0.9cm 连缘光整 左乳外侧腺体结构稍率乱 双侧腑下淋巴结显示 诊断: 左乳外侧腺体结构稍紊乱,拟Bi-RADS 3类; 双侧乳腺致密型腺体,右乳外上点状钙化,双侧腑下淋巴结显示,拟Bi-RADS 2类 左乳外上条状致密影,拟Bi-RADS 3类 请结合临床查体及其它检查 2012.3.9著名三甲医院乳腺彩超检查结果 超声描述: 右侧乳腺组织厚度约:23mm,左侧乳腺组织厚度约:22mm 双侧乳房腺体增厚,边界光滑完整,内部回声增强,结构紊乱,分布不均,腺管未见明显扩张 , CFI未见明显异常血流信号。 左乳约1点钟可见一大小约19*8mm团块,水平位生长,呈椭圆形,团块边界清晰,边缘界限清楚,内部呈低回声,分布尚均,未见明显钙化灶,团块后方回声无明显改变,CDFI团块内边缘区域见少许血流信号,血管较纤细,走行较规则,三维超声未显示腺体和库氏韧带有明显异常分布征象。 双侧腋窝见低回声数个,右侧之一约:13*4mm,左侧之一约:19*6mm,淋巴门结构可见,CDFI:少量血流信号。 意见: 左侧乳腺实质性结节性病灶:拟US-Bi-RADS 4A类 ,请结合临床双侧乳腺小叶增生双侧腋窝淋巴结显示 现在压力很大,通过网上学习过,我的问题是: 1. “左乳外上条状致密影”到底是什么病证?是乳腺实质性结节性病灶还是左乳腺纤维瘤? 2. X线结果与彩超结果评级不一样,以什么为准?因为从网上学到的,是4A好像因为不能确定是否是良性或是恶性,建议手术;而Bi-RADS-3或是2可能就需要随访。 3. X线摄片中,右乳外上点状钙化,好像前段时间这个地方例假结束后也有疼感,这个是什么病证,是良性还是恶性? 4. 我目前的情况,是否需要手术? 手术的最好时间是什么时候?如果手术,建议手术形式是mm通、微创还是普通?为什么?如果手术部位,是左乳还是右乳, 还是两边都要?深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:左边手术,右边观察,不要把问题复杂化。患者:非常感谢!我压力较大,那请问:左边手术,是用什么形式?mm通、微创还是普通?另外想问,手术完了,是否就不再复发了呢?深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:微创、开刀都可以,不是说因为手术才复发,哪个医生也不能保证你不在长啊。心态很重要!听从给你看过病的医生的建议是明智的。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我今年23岁,未婚,前几天在沙井医院检查得了乳腺纤维瘤,检查结果:右侧乳腺9点钟方向约13MM*6MM*9MM,左侧乳腺1点钟方向约17MM*8MM*10MM,乳腺其余组织结构混乱, 无 是沙井医院介绍我来贵院做乳腺纤维瘤微创手术的,我想尽快做手术,请问如果我直接来贵院找王医生你,是不是还需要再次检查,那检查后多久能安排手术?(因为我在沙井,路途较远)请问贵院做乳腺纤维瘤微创手术需要住院几天?手术费用共多少,我的医保卡是综合医疗卡,医保可否报销多少?看了患者对您的评价,你是位好医生所以我相信你,谢谢您的回复!患者:超声诊断报告:右侧乳腺9点钟方向约13MM*6MM*9MM,左侧乳腺1点钟方向约17MM*8MM*10MM,边界尚清,规整,可见侧壁声影,内回声分布尚均匀,未见点状强回声,后方回声增强。 CDFI:低回声区周边及内部尚未见明显异常血流信号。乳腺其余组织结构混乱,腺组织回声增粗、增强。双侧腋窝见淋巴结回声,未见明显肿大。 检查提示:双侧乳腺增生,双侧乳腺实性占位性病变,考虑乳腺纤维腺瘤。患者:有新资料上传深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:看起来还是比较明显的里面长了东西啊!找时间过来看看帮你安排如何?患者:謝謝王醫生的回復 请问贵院做乳腺纤维瘤微创手术需要住院几天?手术费用共多少,我的医保卡是综合医疗卡,医保大約可报销多少?患者:因为这段时间公司要参加展会,所以没时间过来, 请问贵院做乳腺纤维瘤微创手术需要住院几天?手术费用共多少,我的医保卡是综合医疗卡,医保大約可报销多少,知道一些情况我也好有个准备, 王医生,以上问题还请你有时间回复,谢谢!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:5_6天吧,一侧有医保自己出两千多患者:王医生,请原谅我多次询问你相同的问题,我还没请到假来贵院找你,所以多次向你咨询。 因为前段时间我爸在长沙住院,钱都寄回老家了,我的是两侧各一个纤维瘤 一侧有医保自己出2000多,那两侧是4000多吗?还有我想请问下做门诊手术可以吗,因为我就一个人在深圳,做门诊手术的话是不是不能报销?患者:王医生,来贵院找你是否需要预约?还是周一至周日找你你都会在了,我怕过来找你挂不到号?我打算11月月底或次月初那几天过来找您?深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:门诊是直接用医保卡内的余额,两侧一万多都在卡内扣,还是住院好,住院自己只出四千多。在我特诊时间过来看过在安排手术事宜。患者:非常感谢你王医生,在你特诊时间的周一或周四我直接过来找你。深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:好的患者:王医生你好我是前几天在临床部检查过的患者,你让我前来做手术时先打电话预约,我可能要1月初的样子再预约手术,想请问一下,我两边都有纤维瘤,一定要用两把刀吗,可否用一把刀呀? 我家人也在做化疗需要用很多钱,我也是想过年了多存些钱回家, 谢谢你的回复!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:用两把刀好一些,因为怕一侧是不好的东西就麻烦了患者:嗯,谢谢王医生,我相信你。希望在没有你说的那种不好的情况,尽可能可以用一把刀那就更好。 感谢您百忙之中抽空回复!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:不客气患者:王医生你好,我已经打电话预约了手术, 2号住院,4号手术,到时候辛苦您了!深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:今天做的!!患者:在此感谢王主任,我4号做的手术 ,昨天出院的,您开朗的谈吐消除了我对手术的恐惧,希望您与您的家人身体健康、家庭美满、在此祝您新年快乐!患者:你好,王主任,我因為有事耽擱了,1月份做的手術,這些天來復查可以嗎?請問復查是在臨床部還是在保健部?深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼:两边都可以的