江门市中心医院核医学科科普号

血管瘤，血管瘤外敷卡替洛尔滴眼液或噻吗洛尔滴眼液，每次要用纱布，要用保鲜膜，特殊部位还不好敷，真让人头疼！现对于有条件的患友，可考虑用皮肤液体敷料的方法使用。医用皮肤护理敷料的优势：①涂抹后快速成膜，使用方便省事；②透皮给药，使药液快速到达患处，使药物充分吸收利用；③成膜后可以达到持续给药;④节约眼药水，远期计算节约眼药水的花费和总费用⑤具有湿润皮肤及养护、修护作用。不足：医用皮肤护理敷料较为昂贵。本方法简单方便、安全有效，每次就像抹擦脸油一样，抹到血管瘤表面即可！现以肤源奇皮肤护理敷料+噻吗洛尔滴眼液为例，具体混药、抹药的操作步骤如下：如用卡替洛尔，方法如上类似。相关视频可以腾讯视频中查阅https://v.qq.com/x/page/n3024sbteet.html 1.一般一盒肤源奇配合一瓶滴眼液或者一瓶半的滴眼液，大概可以用7-14天左右。 2.用于液体演变于凝胶体，大大减少液体有效成分挥发。 3.减少浪费，代替传统纱布介质，更易吸收，增强液体有效成分效果。 4.使用隽带方便；体积小，凝胶体涂抹方便，不存在瓶颈部位。 5.自助动手操作，成份看的见，安全、放心。 6.本方法使用简单，每天可增高涂抹次数为三四次。7.配药后建议放在冰箱冷藏室中保存（0-8度，不须急冻室保存）14天，常温下建议5天内使用完。

甲亢病人的饮食一、总体要求：三高一忌一适量高热量、高蛋白、高维生素饮食（三高）；忌碘饮食；适量补充钙、磷。1）增加热量供应：每日应给足够的碳水化合物，以纠正过度消耗，比正常人增加50％～75％2）高蛋白供应：每日每千克体重供应蛋白质1.5克，但应限制动物性蛋白每天不要超过50克。3）高维生素饮食：直供给丰富的多种维生素。尤其是B族维生素。维生素D是保证肠钙、磷吸收的主要维生素，同时补充维生素A和维生素C。4）忌碘食物和药物：食物如海带、海草、紫菜、发菜、海味、海鱼、海虾等所有的海产品！中药如牡砺、昆布、海藻、香附、浙贝等。药物如碘酒、碘化钾等。食用白萝卜可产生硫氰酸盐，硫氰酸是抗甲状腺的物质，可抑制甲状腺的功能。长期食用白萝卜会导致甲状腺肿大，故应忌食。注☆市场上的加碘盐均含微量的碘，一般甲亢患者均可正常使用（如医生实施其它特殊诊疗需要时才会个别告知使用无碘盐）。5）适量补充钙磷：为预防骨质疏松、病理性骨折，尤其是对症状长期不能得到控制的患者和老年人。二、饮食习惯：为了纠正体内消耗，在每日三餐主食外，两餐间增加点心，以改善机体的代谢紊乱。l）直选食物：根据病人平时的饮食习惯，可选用各种含淀粉食物，如米饭、面条、馒头、粉皮、马铃薯、南瓜等；各种动物食物，如猪肉、各种鱼类等；各种新鲜水果及富含钙、磷的食物，如牛奶、果仁、鲜鱼等。低钾时，可多选蕉、橙、橘子、猕猴桃等带酸的水果。2）合理补充蛋白质。甲亢患者要注意增加蛋白质食物摄入，但增加部分应以豆类、牛奶和鸡蛋为主，切忌大量食用肉类，特别是牛羊肉。因为肉类有刺激兴奋作用。可加重潮热、多汗等症状，故而每日食用肉类一般不要超过50克。甲亢患者的进食欲望会很强烈，但是消化功能较差。所以应忌食羊肉、母鸡，以及油腻、煎炒等不易消化和吸收的食物。3）注意食物的性昧功能：从中医观点来说，食物直选有滋阴功效的，如龟、鳖、水鸭母等，少吃温热、辛辣刺激性的食物。4）关于人参：参类除了花旗参（西洋参）可以食，其它参类请尽量避免。

甲亢同位素碘-131治疗为成人甲亢的首选治疗方法，其具有方法简便、适应范围广、安全有效、治愈时间短、费用低廉以及极少复发等优点，除有可能发生甲减外无其它远期不良后果。碘-131治疗不会降低病人生育能力、无致癌性、妊娠前使用对后代发育无影响。我院核医学科是江门五邑地区合法开展同位素碘-131治疗甲亢的唯一专科，从97年开始至2015年11月，已治疗甲亢患者近2万人次，取得很好的治疗效果。服用碘-131前后的注意事项：1、孕妇、哺乳甲亢患者禁服碘-131治疗，目前有高热、频繁腹泻、呕吐及心率超过140次/分的患者不宜即刻进行碘131治疗。如果近期服用我科医生开的药有特殊不适的，请提前与医生说明。2、服药前至少空腹2小时，服药后2小时方可进食固体性食物，服药当天可适当多饮水。3、服完碘-131后即可离开核医学科。路途较远有晕车呕吐的患者最好就近住宿一晚才回家，或至少当天下午才回去。4、服药后两周要多休息，避免剧烈运动、熬夜及重体力劳动，可以从事轻体力劳动（如家务、坐办公室等）。如需写假单和证明的，请服药前（提前！）请医生写请假证明。如果1月内要坐飞机、过严格安检的也请与医生说明。5、服碘-131后不要用力按、压甲状腺，可以擦汗或瘙痒。6、服碘-131后要特别注意避免精神刺激（如吵架）和预防感染。如遇感冒、发烧、胃痛或其它不适可到医生看病取药，不影响疗效。如需用到中药、请看病的医生确认是否有含碘中药。7、服碘-131后甲亢未愈前忌吃含碘的食物（如海带、海草、紫菜、所有的海鲜），不擦碘酒。普通加碘盐只含微量的碘，可如常使用（不建议使用无碘盐）。8、服碘-131两周内尽量少接触孕妇及12岁以下小朋友，不能与他们同睡一床1-2周。平时避免超过半小时及1米以内的接触！大人或成年人无任何要求，可以一齐如常生活。对有生育需求的男女，碘治疗后4月内必须避孕，甲亢治愈前不建议怀孕。9、治疗后1-4周少数患者可能出现病情一过性加重，因此请同时服用辅助性治疗药物（医生已开具），但如何治疗后1月内出现①高热（超过39℃）、②频繁腹泻、③呕吐及④心率超过140次/分症状(任何之一的时候！)，请尽快到当地医院治疗或与我科联系（可微信或电话）！看病的时候请带齐病历、告知医生甲亢服过碘-131，尤其剂量超过15mCi的病友）。10、服碘-131后1-2周内可能有颈部针刺样感觉或甲状腺肿痛、恶心、乏力、头晕等症状，这属于治疗反应，一般在1-2周后逐渐消失，不需特别处理。11、碘治疗3-4周后有部分人可能出现抽筋、手足麻木等症状，可补充钙片或多饮牛奶。12、服碘-131一般2-4周后显效，2-3月后症状明显好转或消失，约6个月超过90%患者会痊愈。13、为了更好了解您的病情和观察疗效，请务必于服药后1个月后回我科复诊（请带病历），若第1次碘-131治疗无效或治疗未愈，3月或半年后可再考虑再次治疗。另补充：A、我科医生之前开的药物请按份量继续用(碘治疗当天只服2次)，食完哪种就停那一种！一月后复查。个别人部分药物可能加服或提前停用，请按医生的要求服用，足一月后复查！如服药后不适或病情变化，可随时提前复诊。B、 复查须知：碘-131治疗后，第一次复查时间为1个月后（可留意病历背面复诊时间或微信提醒），一般是1月后的2-3天(建议星期二人少一些，如时间有冲突可提前一天或延迟一天)。第一次复查可食早餐（一般不需抽血）。以后复查时间为碘治疗后3月、半年、1年均需验大血。同时必须注意，甲亢病需要终身随访，就算彻底治愈后也至少1-2年复查一次。C、 随着移动医疗的发展，建议复诊前（提前一天以上）预约，减少您候诊的时间。预约方式多样。D、如果治疗前后出现手脚无力、如果不是饥饿的原因，请及时补钾并低糖饮食（可多食蕉、桔、橙、弥核桃等高钾食物，不饮支装糖精饮料，少食甜品及甜水果）。E、 因甲亢突眼与抽烟有明显相关性，建议有突眼的病友务必戒烟。F、甄医生开诊的时间是星期一、星期二（8-12时，15-17时），具体以好大夫@甄大夫 公众号公告栏为准。祝您早日康复！江门市中心医院、中大附属江门医院 核医学科江门北街.海傍街23号医院2号楼二楼也可申请免费义诊电话，具体见公众号网上工作室：http://zhendf.haodf.com版本号：V201512@甄大夫本文系甄作武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

介绍放射性碘治疗甲状腺功能亢进症发表者：蒋宁一许多人都知道原子弹、氢弹是一种杀伤力很大的核武器，这是放射性核素及核技术在军事上的应用，但对核技术在医学方面的应用了解不多。近年来，随着科学技术的发展及人们文化素质的提高，对放射性核素治疗工作的认识逐渐提高，但并不深入和全面。如放射性碘治疗甲亢是一种有效的治疗方法，它简便、安全、一次性治愈率高、复发率低、费用少等优点，故深受病人欢迎。不过，还有许多病人不了解这种方法或对此认识不足和片面，作为核医学工作者，我们有责任帮助人们了解和理解有关核医学治疗知识。下面我将谈谈有关放射性碘治疗甲亢的一些基本知识，仅供参考。甲亢(既甲状腺功能亢进症的简称)是一种十分常见的内分泌疾病，是甲状腺激素分泌过多所致代谢率增高的一种综合表现。病因很多。病理呈弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿和多种脏器、组织由甲亢引起的病变，包括由于甲状腺激素过多作用于全身各脏器所发生的一系列病理生理变化。甲亢可分为多种类型，其共同特点是甲状腺激素过多，故不一一赘述。甲亢病人会出现一些自觉症状，如心慌、心跳加快、怕热、多汗、脾气急躁、乏力、消瘦、食欲亢进、大便增多等，有的病人还可能发现自己颈部增粗、眼球突出。如果出现上述症状和体征就很可能患了甲亢，应及时到医院做有关检查，以明确诊断。在医院，医生根据病人的症状一般要安排做血清T3、T4(包括TT3、 TT4 、 FT3、FT4)、促甲状腺激素(TSH)检查，同时做甲状腺扫描以了解甲状腺的形态、位置、大小、有无结节及功能状况，如果发现T3、T4水平增高(部分人仅有1项增高)，TSH水平降低及甲状腺弥漫性肿大或毒性甲状腺瘤。甲亢的诊断基本上可以确定。如果血清T3、T4水平无明显增高，还可以进一步做甲状腺吸碘率及甲状腺素抑制试验及甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，这些检查对不典型的甲亢症诊断有帮助。患了甲亢的病人不必惊慌，在医学科学发展的今天，这种病是完全可以治好的。不过它不同于伤风感冒，并不能几天之内就会治愈，要有一个过程。只要听从医师的医嘱，正规服药，是不难治愈的。目前常用的治疗方法大致有四种：内科抗甲亢药物治疗；手术治疗；放射性碘治疗及中医中药。内科治疗是指使用抗甲状腺药物治疗，如赛治、他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶等，主要起到抑制甲状腺激素合成的作用。这是一般常用的方法，疗效肯定，方法简便。它的缺点在于疗程时间长，一般要正规服药2年以上，而且停药后复发率高，可达50%，有些病人还会出现过敏反应、或白细胞减少，或肝功能损害等。手术也是治疗甲亢的一种方法，特别是对毒性甲状腺腺瘤疗效最佳。如果腺瘤切除干净，日后一般不出现甲亢复发。但毕竟是外科手术，有一定的风险，而且复发率较高(30%)，也有甲减的风险，特别是甲状腺弥漫性肿大性甲亢。中医中药根据中医理论，认为甲亢是由内伤七情引起的心肝阴虚火旺，辩证施治也有一定的疗效，但此病程较长，长期煎熬中药不太现实，也有的效果欠佳。利用放射性碘治疗是目前世界上公认的有效方法。美国前总统布什，在执政期间患甲亢，经过许多世界级权威医学专家会诊和讨论，最后确定的治疗方案是采用放射性治疗，并且收到了良好的治疗效果。目前，在西方一些国家已将此列入首选方法。为什么同位素治疗有如此显效?因为甲状腺合成甲状腺激素的进程中，碘元素是必备原料，放射性碘和稳定性碘具有相同的生理生化特性，因此甲状腺组织同样对放射性碘有高度的吸收和浓集能力。一般情况下甲状腺内碘浓度可达到血浆浓度的25倍，甲亢患者由于合成甲状腺激素的速度和量都增加，此时对放射性碘的浓集能力更高，可达80～90%。碘在甲状腺的有效半衰期平均为3.5～4.5天。大量浓聚的放射性碘使甲状腺受到辐射作用，部分甲状腺组织被破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。碘-131是一种不稳定的放射放射性核素，在衰变过程中可发射γ和β射线，起治疗作用的β射线占99%。因为β射线射程较短，平均1毫米，最长2.2毫米,故既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织和器官影响很少或基本不受影响。由此可见放射性碘治疗甲亢是一种安全而简便的方法。哪些甲亢患者适宜放射性碘治疗?普遍认为成年男女患者均适宜碘-131治疗。现在有争论的是青少年和儿童的治疗问题。在很久以前，有人担心碘-131有致癌及白血病的危险、胎儿先天性异常等。 经过半个世纪的临床实践证明这些担心已被消除，国内外100多万病人资料统计，没有发现白血病和甲状腺恶性肿瘤的发生率增加，胎儿畸形不超过自然发生率，对生育力和后代发育无影响。这些都有大量的文献报道。目前专家一致公认的是妊娠期和哺乳期的甲亢患者不宜用碘-131治疗，因为这可以引起胎儿或婴儿的甲状腺功能减退。 因此我们认为除妊娠和哺乳期妇女外，碘-131对所有年龄的病人(包括育龄期妇女和儿童) 都是安全的治疗形式，成年人可以作为首选治疗方法。用放射性碘治疗甲亢一般在核医学科进行，核医学医生根据病人的甲亢症状、临床表现、实验室检查结果、甲状腺吸碘功能及甲状腺扫描结果等资料综合分析，决定服用放射性碘的时间和剂量。一般来说，甲亢确诊后，在用碘-131治疗前要做一些准备工作，如控制某些较重的并发症，戒用含碘的食物或药物。在服用碘-131前后根据临床表现可配用一些辅助治疗剂，服药后一段时间应注意某些反应等。大多数病人在治疗后病情可控制，一次用药可达到治愈结果。少数病人需要进行第二次治疗。服用碘-131后需2周以上开始出现疗效，1-3 个月内症状逐渐改善，甲状腺缩小，病情缓解。大部分患者6个月～1年症状全部消除。如果需要进行第二次治疗者，应在半年以后进行。有些甲亢病人伴有眼球突出，称为突眼，其原因较复杂，可能与体内某些免疫紊乱等因素有关，也有部分人发现这些病人血清中存在一种与突眼发生有关的物质，各种因素综合作用使眼球后组织增多及堆积，肌内纤维组织水肿、淋巴细胞浸润等使眼球外突。突眼的发生及加重与甲亢的病情不平行。碘-131治疗后多数甲亢病人不会加重突眼，仅少数病例可能会使突眼加重。这一点应该正确认识。甲亢病人服用碘-131后一般无任何反应，仅少数病人出现一些副作用。在服药后2周内出现的一些反应称早期反应，主要有恶心、呕吐、头晕、乏力，少数病人有皮疹和搔痒，一般较轻，可自行消失。有些病人可出现一过性甲亢症状加重，一般为暂时性的，极个别严重者要住院观察。晚期并发症主要是甲低，即甲状腺功能减低症(亦称为甲减症)。为甲状腺激素合成分泌或生理效应不足所致。碘-131治疗后引起的甲低，一种是一过性甲低，症状较轻，经6～9个月可自行消失，是因为受放射性损伤不全的甲状腺细胞有所恢复或残留组织代偿性增生的缘故。另一种是永久性甲低，国内报道第一年内发生率为2～5%，随时间延长，其发生率逐年递增2～3%。甲低不可怕，只要补充适量的甲状腺素，就可以维持正常的甲状腺功能。有学者认为甲低是甲亢的自然病史，各种治疗方法之后均可出现，并非碘-131治疗所特有。综上所述，治疗甲亢的几种方法各有特点，针对病人个体情况制定正确的治疗方案很有必要。相对而言，放射性碘-131治疗甲亢适应范围广，方法简便，安全有效，服药次数少，并发症少，一次治愈率高，费用底，对于大部分患者可作为首选方法。最近，有不少人对放射性碘-131治疗甲亢提出一些具体问题，答复如下。1． 放射性碘治疗甲亢一般在核医学科门诊进行，不需要住院。2． 服用放射性碘必须在核医学医生指导下进行，药物不得带走，不能邮寄。3． 接受放射性碘治疗前后，提倡吃一些清淡、有营养的食物，少吃海鲜及含碘食品。4． 患甲亢的育龄期女性接受放射性碘治疗后半年可以怀孕。5． 有甲亢史，经治疗后好转，目前无症状、实验室检查正常着，不需要服放射性碘。6. 巨大甲状腺肿无甲亢者也可接受放射性碘治疗。

甲亢突眼目前尚无有效的治疗手段，常见的治疗方法有：1、 局部治疗：（1） 注意用眼卫生，适当休息。少看电视、电脑等，尽量减少用眼疲劳。（2） 对症处理：使用含激素(地塞米松或强的松)的眼药水；眼疲劳可使用减轻结膜充血症状的眼药水如艾唯多、润尔乐等。若有结膜炎、角膜炎等合并症，可用抗炎药水滴眼。（3） 局部激素注射：部分严重突眼患者可考虑进行激素等球后注射治疗，具体可咨询眼科专家。（4） 针灸疗法：有报导，针灸的局部处理可缓解突眼程度。2、 全身治疗：（1） 甲状腺激素：甲状腺激素可抑制球后水肿等，对甲亢突眼有可能起到一定的抑制作用（2） 地塞米松：激素口服及静脉滴注有可能改善患者的免疫亢进状态，起到抑制突眼的作用。（3） 免疫抑制剂：免疫抑制剂可有效改善患者免疫亢进状态，有学者使用其进行恶性突眼的治疗。（4） 云克治疗：放射性核素“云克”的治疗目前也被用于甲亢突眼的治疗，必要时可尝试，优点：无任何毒副作用。（5）血浆置换：较少使用。（6） 放射治疗：球后的放射性照射，有可能改善症状。（7） 手术治疗：若眼球突出情况严重，影响了视力等，可能行手术摘除眼球等治疗。

放射性碘（131I）是多种治疗甲亢方法中的一种最简便有效的方法，通常是口服药液（有的地方使用胶囊），由适量的矿泉水（冷开水也可）加上一定剂量的放射性碘组成。一般只需要治疗1－2次就可治愈，而且复发率低。严格地说，甲亢口服放射性碘被胃吸收后进入血液循环，循环过程中可能有极其微量的放射性经过生殖器官或生殖器官邻近组织，但这个过程很短，剂量很微量，不足以损伤生殖系统，更谈不上影响生育。科学研究表明无论男性或女性，其生殖器官均无浓集放射性碘的能力，仅在碘的吸收、代谢和排泄过程中对其有一过性微量照射。正常成年人甲状腺24小时的吸碘率在30％左右，甲亢时，24小时吸碘率可高达90%以上，绝大部分进入甲状腺，少量的排出体外。有学者对大量接受放射性碘治疗的生育期妇女调查，其不育的发生率与自然不育及遗传疾病发生率是没有差别的。当然，我们要尽量避免放射性可能造成的影响，接受放射性碘治疗后的半年怀孕最适宜。 有一个需要说明的问题是，有极少数生育期妇女患甲亢后会导致继发性闭经或不育症。原因是甲亢患者体内甲状腺激素增多，造成多种器官的功能状况不平衡，其中生殖器官也不例外，女性可出现月经紊乱，甚至闭经；排卵减少，无规律，甚至不排卵。此时卵巢功能不正常，不容易怀孕，也不适宜怀孕。有些怀孕期妇女发生了甲亢，或原有甲亢，怀孕后复发，这种伴有甲亢的妊娠很容易发生流产、早产及妊娠高血压综合征等，胎儿发育迟缓，胎死宫内的现象也时有可见。因此，甲亢病本身会造成不育，或影响生育。如果妊娠期发生了甲亢，应该与医生保持联系。另外，男性甲亢患者可能出现阳痿，应引起重视。 所以，我们没有理由怀疑甲亢服用放射性碘治疗后会引起不育，而非常明确的是患了甲亢可以影响生育或导致不育。在中华医学会编著的核医学操作规范中对用放射性碘治疗甲亢有明确的适应症，其中对年龄没有特别要求，主要禁忌症是妊娠和哺乳期妇女。原因是妊娠期和哺乳期妇女服用放射性碘可能会对胎儿和婴幼儿的甲状腺有损伤，造成甲低。如果经放射性碘治疗后出现甲低，可采用甲状腺激素替代治疗，在维持体内甲状腺激素水平平衡的状态下，不会影响生育，也不会产生畸胎。

甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减，俗称：甲低）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。普通人群约1.0%（女性较男性多见），随年龄增加而上升。造成甲减的原因很多，放射性碘治疗后可出现甲减。 碘-131治疗甲亢后出现甲减可分为早发甲减与晚发甲减。任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲减，现在能方便、敏感地早期诊断甲减和进行生理性替代，所以世界上部分地区（以北美地区为代表）的临床医师治疗甲亢使用131I的剂量偏大，以确保能获得较高的治愈率。 早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减，国内报道约10%。早发甲减发生的原因是射线对甲状腺细胞的直接破坏，与给予的碘-131剂量、个体对射线的敏感性等因素有关。目前对早发甲减的发生无法预测和无法避免，即使采用较低的治疗甲亢的碘-131剂量也不能保证绝对不发生甲减。如通过降低碘-131剂量来降低早发甲减的发生率，则必然使治愈率降低。采用碘-131治疗的主要目的和主要优点是尽快控制甲亢，而不是避免甲减的发生。发生甲减后及时给予甲状腺激素替代治疗，患者可正常的生长发育和生育，保持正常的生活质量。部分早发甲减患者甲状腺功能可自行恢复。 晚发甲减：指接受碘-131I治疗一年以后发生的甲减，以每年2%~3%的比例递增。晚发甲减发生的原因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱有关，与碘-131剂量的大小无关。晚发甲减并非碘-131治疗所特有，内科药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减，甚至不采用任何治疗措施GD自发性甲减发生率可高达16%~20%。所以甲减可能是GD病程发展的自然转归之一。处理原则是早期发现，及时替代治疗。

恶性肿瘤是当今致死的主要病因之一,单一治疗的疗效常不满意,多种治疗手段综合应用才能取得较好疗效,提高生活质量,延长患者生存时间。放射治疗技术与外科切除、内科化疗以及介入治疗是当今肿瘤的四大治疗体系。100多年来,外放疗技术的发展为肿瘤患者带来了福音,但也带来一些难以避免的严重副反应和合并症。为了最大限度地减少放疗的副反应及对正常组织的损害,放射性粒子组织间植入近距离放射治疗技术脱颖而出。1 基本概念组织间近距离放射治疗,是将封闭型放射源种植到肿瘤组织或其附近受癌细胞浸润的组织(包括淋巴扩散的组织)内治疗肿瘤的一种方法,是肿瘤外科学与肿瘤放射治疗学相结合的边缘科学。所谓“近距离”是指将放射性同位素放置在距肿瘤组织5ｃｍ范围内,甚至在肿瘤组织内进行治疗。放射性粒子种植包括短暂性插植和永久性植入。前者常用的放射性同位素是192Ir和137Cs,通过后装治疗机将放射源运输到肿瘤组织部位进行照射治疗。后者常用的同位素包括198Ａｕ、103Ｐｄ和125Ｉ,可通过模板种植、Ｂ超或ＣＴ引导下种植、术中或内镜下种植等方式进入组织间。2 国内外发展动态1914年Ｐａｓｔｅａｎ和Ｄｅｇｒａｉｓ医师首次利用镭粒子种植治疗前列腺癌,开创了粒子种植治疗前列腺癌的先河。此后的数十年间,美国多家医院应用125Ｉ放射微粒组织间永久性植入治疗无法切除的恶性肿瘤,获得延长患者寿命的结果,使此方法迅速得以开展和深入研究。1993年,Ｍｉｔｔａｌ等发展了计算机治疗计划系统和超声引导下模板植入技术,使放射性粒子在靶区的分布更均匀,对周围组织的损伤更小,从而使该技术更趋于成熟。20世纪90年代中期,影像学、放射物理学的飞速发展以及计算机治疗计划系统、术后分析系统和新的放射性核素的出现,使这项技术进一步发展和完善。20世纪90年代后期,我国放射性粒子植入技术发展迅速,国内已能研制生产125Ｉ和103Ｐｄ放射性粒子,可满足国内临床需要。1998年,上海中心医院、上海胸科医院、上海第八医院等10家医院报道1000余例粒子植入治疗恶性肿瘤病例,共植入2万多枚125Ｉ粒子,全组无一例出现白细胞减少,也未出现放射病现象。目前,国内2000多家医院均已开展了此项工作,并取得良好疗效。3 治疗原理及优势组织间植入放射性粒子近距离治疗是将低剂量的微型放射源植入肿瘤组织内或受肿瘤侵犯的组织中,通过微型放射源发出持续低能量的γ射线,杀死肿瘤细胞并使肿瘤细胞失去繁殖能力。γ射线对ＤＮＡ分子链具有直接作用:单链断裂、双键断裂;同时具有间接作用:使机体内水分子电离,产生自由基。自由基与生物大分子相互作用,引起组织细胞损伤。在ＤＮＡ合成期及有丝分裂期的肿瘤组织对γ射线最敏感,少量的γ射线就能破坏肿瘤细胞的繁殖能力并杀死肿瘤细胞。因此,放射性粒子产生低剂量的γ射线能够持续对肿瘤组织起作用,不断杀死进入ＤＮＡ合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞而达到治疗目的。肿瘤组织内分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀照射,而周围正常组织由于处于细胞分裂的静止期,对放疗不敏感,仅有轻微的损伤。同时,由于粒子放射活度小,可使肿瘤之外的正常组织所受剂量锐减,从而减少了周围正常组织的损伤。与外放疗相比,组织间植入放射性粒子近距离治疗具有明显的生物学优势:①肿瘤局部治疗的持续时间长。②放射治疗的剂量较低。③对周围正常组织的损伤小。④对肿瘤细胞的杀伤力强。4 放射性粒子种植治疗的条件、适应证和禁忌证放射性粒子种植治疗属于近距离治疗的范畴,但是又有别于传统的近距离治疗。粒子种植治疗一般需要三个基本条件:①放射性粒子。②粒子种植三维治疗计划系统和质量验证系统。③粒子种植所需要的辅助设备。4.1 适应证 ①未经治疗的原发癌,如前列腺癌。②肿瘤局部或区域性扩散病灶,特别是累及重要组织或难以手术切除者。③为缩小手术范围,保留重要功能性组织,可行局限性病灶切除与近距离放射治疗相结合。④病灶较孤立的复发性或转移性癌;⑤外放疗后,由于剂量或组织耐受等原因仍有局部残留癌灶。4.2 禁忌证 肿瘤部位有活动性出血、坏死或溃疡,病灶范围广泛,放射性治疗不宜(如血液病等)及有麻醉禁忌等。5 放射性粒子植入的方法放射性粒子植入的操作方法为:首先通过超声、ＣＴ、ＭＲＩ所提供的肿瘤及周围器官的信息,测出肿瘤二维径线,将数据输入三维治疗计划系统,最终得出粒子的放射总剂量,粒子的数量,粒子种植的准确部位以及粒子的间距,使得粒子在三维方向上剂量分布均匀,最大限度地减少周围正常组织的放射量。然后通过手术暴露肿瘤,在超声或ＣＴ引导下,按计划将穿刺针刺入肿瘤,各穿刺针应平行排列,再用粒子植入枪将粒子植入肿瘤的不同深度。边缘粒子应位于肿瘤表面下0.5～1.0ｃｍ。种植前应将邻近脏器尽可能移开,以便最大限度地减少这些器官及组织的照射剂量。术后摄Ｘ线片来确定粒子种植的部位,显示治疗部分与周围正常组织的关系,得出粒子的放射剂量分布图,从而验证粒子种植后剂量分布是否与治疗计划一致。放射性粒子植入的方式有盲插法,模板立体定位法,超声或ＣＴ引导下经皮穿刺植入,及直肠内螺旋ＭＲＩ引导、内镜引导等方式。ＣＴ在放射性粒子植入技术中起着重要的作用,因其具有良好的空间分辨力和密度分辨率,可精确显示病灶大小和外形,病灶内的坏死空腔区,以及与邻近组织结构的解剖关系。所采集的相关数据输入到计算机立体定位系统进行治疗计划的设计,选择最佳的皮肤进针点和进针路径,避免损伤血管、神经等重要结构;同时计算出杀死肿瘤的有效剂量和分布、粒子数和分布位置。之后在ＣＴ引导下行粒子植入的操作,根据计算机模拟实体肿瘤的剂量分布图将粒子植入到肿瘤瘤体内。6.放射性粒子植入的临床应用6.1 脑肿瘤 目前应用放射性粒子植入治疗的脑肿瘤包括:脑星形细胞瘤、脑胶质瘤、脑转移瘤等。Ｈａｌｌｉｇａｎ等对22例高分化的复发性脑星形细胞瘤进行125Ｉ粒子治疗,结果全组中位生存期为65周,年实际生存率57%。Ｓｎｅｅｄ等报道了复发脑胶质瘤给予放射粒子治疗后,中位生存时间为51周,Ⅲ级胶质瘤为53周,3年生存率分别为14%和23%。多数学者认为,对于体积较大的脑肿瘤应首选外科手术治疗,当手术无法彻底切除肿瘤时,可配合给予低剂量的放射性粒子植入治疗。6.2 鼻咽癌 鼻咽癌是放射敏感性肿瘤,放疗常能取得较好疗效。但由于其解剖位置隐蔽,鼻咽腔内结构狭小不规则,使得临床外科治疗及腔内放射治疗的应用十分有限。在ＣＴ及鼻窦内镜的定位和引导下进行放射性粒子组织间植入治疗,可以提高局部的无瘤控制率。蔡德江等利用198Ａｕ对76例局部残留或复发鼻咽癌进行治疗,结果残留组和复发组局部控制率分别为87.5%和49.3%,6年实际生存率分别为76%和35.2%。6.3 肺癌 早期肺癌病例以手术切除为首选,然而如果肿瘤侵犯血管或局部淋巴结缠绕血管时,手术风险增加;且肺癌一般恶性程度较高,大部分患者发现时已失去手术机会。对于一般情况较差、心肺功能不理想的Ⅰ期非小细胞肺癌的患者,手术切除受到一定限制,可采用电视胸腔镜或小切口直视下放射性粒子植入治疗。Ｃｈｅｎ等对23例心肺功能不理想的Ⅰ期非小细胞肺癌患者行胸腔镜配合术中125Ｉ粒子种植治疗。术后平均住院7ｄ,随访11个月,胸部ＣＴ扫描提示所有患者没有发现125Ｉ粒子移位和肿瘤局部复发。因此,研究认为对心肺功能不理想的Ⅰ期非小细胞肺癌患者胸腔镜配合术中125Ｉ粒子种植治疗是一个很有潜力的治疗手段。6.4 肝癌 原发性肝癌是恶性程度极高的肿瘤,手术是其主要的治疗方法,肝癌术后1和2年的复发率分别达到56.9%、81%。放射性粒子植入术治疗肝癌是目前联合治疗的手段之一,适应证为未经治疗的原发癌、局部或区域性浸润扩散区,特别是累及重要组织,难以手术切除以及复发性或转移性癌等。在腹腔镜下进行放射性粒子植入,具有诊断与治疗的双重效果。杨少芳等应用放射性粒子植入术治疗4例肝癌,结果显示治疗准确,周围组织器官损伤小。 6.5前列腺癌 早期前列腺癌的治疗包括手术和外放疗。但是,这些治疗均可引起较严重的晚期损伤,如阳痿和神经损伤。近年来随着ＣＴ定位技术的不断发展及经直肠超声显像技术的出现,使前列腺癌的放射性粒子植入治疗有了长足的进步。多中心研究结果显示前列腺癌在分级、分期相同的条件下,如果放射性粒子种植的质量能够保证(≥140Ｇｙ),那么应用125Ｉ放射性粒子植入治疗与外放疗的局部控制率相当,两种方法均显示出较好的疗效。Ｒａｇｄｅ等[19]报道该方法治疗早期前列腺癌的无病生存率达66%～79%,其效果可与根治性手术相媲美,而且创伤小、恢复快、可门诊进行,因此目前已逐渐取代手术治疗。7 放射性粒子种植治疗展望随着新的放射性核素如100Ｐｄ的研制成功和Ｂ超、ＣＴ三维治疗计划系统的应用,放射性粒子组织间植入近距离放射治疗定位更加精确,剂量分布更均匀、更合理。对于那些术后复发的肿瘤,尤其是外科和放疗后复发的肿瘤,粒子种植治疗无疑是更合理、更有效的治疗途径。但临床尚有许多问题需要解决:①如不同增殖速率的肿瘤如何选择不同的放射性核素,以获得最大的杀伤效应。②粒子种植近距离放射治疗如何与手术、外放疗、激素治疗和化疗等多种治疗的合理结合。③新的放射性核素如241Ａｍ和152Ｃｆ的临床应用前景如何等还需进一步明确。总之,放射性粒子组织间种植治疗肿瘤由于对正常组织创伤小、靶区剂量分布均匀和医务人员易于防护等优点,临床应用具有广阔的前景。

甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示,生活在非缺碘地区的人群中,有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。1996年,美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南,在过去的十年间,又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。为此,ATA指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略,并按循证医学原则制定了新版临床指南。[Thyroid 2006, 16(2)] 甲状腺结节 甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变,超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常,而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径1 cm时,应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性,因此,无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,该检查有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即便TSH升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下,血清降钙素>100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。 FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上,FNA活检结果可分为4类:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。 甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态,如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检,则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供,则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性,也需对患者进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%,这部分患者虽少,但不可忽视。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行活组织检查的适应证。 分化型甲状腺癌的初期治疗分化型甲状腺癌的根本治疗目的为: 1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。 2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。 3. 对肿瘤进行精确分期。 4. 便于在术后适当时机行131I放疗。 5. 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。 6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。 经标准病理学检查可知,有20%~50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者有颈部淋巴结受累,即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。术后超声检查可在20%~31%的患者中检出颈部可疑淋巴结,手术方案也会因此而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要,然而,与其他肿瘤不同,存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131I放疗敏感,因此,即便存在转移灶,也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。 甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。保留病变侧后部甲状腺组织(>1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。 如有下列情况,建议行甲状腺近全或全切除术:①肿瘤直径>1 cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远端转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议也采用上述术式。有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移,其他型肿瘤患者的转移率则较低。行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术,以确保完整切除病灶,并为131I放疗做好准备。 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期 甲状腺癌的术后分期可用于:①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后;②指导术后辅助治疗,包括131I放疗和TSH抑制治疗,以减少患者的复发率和死亡率;③确定随访的时间和频率,对高危患者进行更密集的随访;④有助于患者与其医师更好地交流。 AJCC/UICC基于TNM参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤,也包括甲状腺癌,因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法(表 1)。这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素,最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。表 1. 分化型甲状腺癌的TNM分期系统定义 T1 肿瘤直径≤2 cm T2 原发肿瘤直径为2~4 cm T3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外 T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经 T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管 TX 原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外 N0 无淋巴结转移 N1a 肿瘤转移至VI 区[气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结] N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结 NX 术中未评估淋巴结 M0 无远处转移灶 M1 有远处转移灶 MX 未评估远处转移灶 分期 患者年龄2 ng/ml,则应行颈部及胸部成像检查,如颈部超声和胸部薄层(5~7 mm)螺旋CT,查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶,但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗,则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性,则手术治疗可能治愈疾病,但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗(100~200 mCi)。针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。多柔比星适量(每3周使用60~75 mg/m2)对40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情),但其作用的持续时间不确定。展 望 这篇指南中介绍的手术和放射性碘疗法可治疗多数分化型甲状腺癌患者,但有少数患者的肿瘤会快速生长,广泛转移,甚至危及生命,对这些患者可采取试验性治疗。当前对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入,多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段,这些疗法包括:抑制癌基因、生长或凋亡调控、抑制血管新生、免疫调节和基因治疗等。