上海市第九人民医院黄浦分院乳腺外科科普号

考虑是不好的（也就是恶性的）乳房肿块，肯定是要手术啦（需要术前检查排除远处转移）。目前乳腺癌手术其实是包括乳房和同侧腋窝两个相对独立的部分（腋窝很可能有淋巴结转移，具体下面讲）。 乳房手术多数有两种手术方式：一种是乳房整个切除；一种是肿块扩大切除术，即保乳手术。患者最关心的是哪个治疗效果好就选哪个。实际上不是这么简单的理解那个效果好或者不好啦，两者各有利弊，要看肿块大小、部位等因素还有自己内心的选择。乳房全切手术虽然切除足够彻底，但创面大，术后有一个约15cm长的伤口，对自我外形影响大；保乳手术，是把肿瘤包在里面切除，保证肿瘤全部切掉，乳腺正常组织尽量保留，以保证术后美观的外形。这里最要强调是保乳手术术后需要加做乳房放疗（放疗具体后面讲），这样的话治疗效果和全乳切除几乎没差别，甚至有研究保乳手术效果优于全切手术，这就是患者最关心的治疗效果。中国人的理解多数是既然是癌还是都切掉才放心，而西方国家因为有穿抹胸装的习惯而首选保乳手术。另外，西方女性的乳房体积多数比中国女性大，所以保乳手术后效果也会比中国女性相对较好。肿块距离乳头太近，太靠中间的话，想做保乳手术也没有条件，因为乳房中间切除一块的外形就没保证啦。还要补充的就是乳腺癌全乳切除后的一期或者二期乳房重建，对年轻女性，无法保乳又有外形要求者可以考虑（具体以后讲）。肿块比较大可以先用化疗药使肿块缩小，由不能保乳变成可以保乳（新辅助化疗，后面讲）。 下面说下腋窝手术，腋窝手术患者自己不需要纠结改选择啥手术方式啦，这个纯粹由病情决定。如果术前就摸到肿大腋窝肿大淋巴结或者影像学提示有转移者就直接做腋窝淋巴结清扫术了（如果乳房也全部切除的话，加在一起就叫做乳房癌改良根治术），就是腋窝淋巴结能切除的都切除，这种手术也是和全乳切除一样，切除的彻底，但是损伤大，手术后可能有上肢水肿，麻木等类似后遗症。如果术前没有提示腋窝淋巴结转移的，手术的时候一般是先切除几个淋巴结看看是否有转移，如果有那么就腋窝淋巴结清扫，如果没有那么就幸运的不需要做腋窝淋巴结清扫啦。这里先切除的几个淋巴结，称为前哨淋巴结，就如同边境线上的哨兵一样，是首当其冲先被攻击的对象，如果他们还没有被肿瘤细胞攻击（即发生转移），那么我们就认为腋窝其他淋巴结也没有问题，这个理论是经过科学证实的、可靠的，应该比较好理解。 下面再补充几点，乳腺癌手术实际上是包括相对独立的两个部分，一是乳房一是腋窝淋巴结。乳腺癌手术和放疗（后面讲）都是局部治疗，根据局部危险程度（或说是复发可能），选择手术方式和是否追加放疗以及放疗范围（胸壁，锁骨上下区）。有的患者可能有以下的错误理解： 1.有患者想选择保乳手术要加做乳房放疗，那选择乳房全切就不用放疗啦。不是这样的。乳房肿块比较大（比如＞3cm）,或者肿瘤位置深已侵犯胸肌，考虑局部复发风险高，医生可能建议即便乳房全切后还是要做胸壁的放疗。还有就是腋窝淋巴结手术切除后转移数目比较多（比如＞3枚），医生可能建议即便做了腋窝淋巴结清扫，还是要做锁骨上、下区放疗。总之，您要理解的是，手术和放疗都是局部治疗，局部复发风险高的就要追加足够的局部治疗，这就是规范的治疗原则。 2.有患者想我不选择保乳手术，不选择前哨淋巴结切除，我直接选择乳房全切加腋窝淋巴结清扫，切除的这么足够，付出如此的损伤作为代价，是不是我就不要化疗啦（除了手术怎么做，患者最最都关心的第二个问题就是要不要做化疗，后面具体讲）。。。答案听着让人失望。。不是的。。还是要反复说的是，乳腺癌的治疗包括局部治疗（手术和放疗）和全身治疗（化疗，内分泌治疗，靶向治疗等）。局部复发风险决定局部治疗，远处复发风险决定是否要追加全身治疗。如果医生评估了您的病情，需要做化疗的，不管局部如何手术或者放疗，都是要追加化疗等全身治疗的。。。如果局部治疗就能解决问题，那我们可以理解为乳腺癌完全被我们征服了。但实际上还并非如此。。 本部分就先讲到这里吧，虽然有些内容让人沮丧失望，但我相信您通过知道医生为啥要这样做那样做，当您能参与到治疗中和医生一同面对困难的时候，您将不再恐惧乳腺癌，因为我们还有办法，因为我们一起并肩作战。 声明：此为个人理解，具体请咨询您的医生，另转载请注明。 本文系胡光富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

9.问：乳头有时候会挤出一些乳汁样或者清亮液体，是什么原因，该怎么办？ 答：乳头挤压时挤出乳汁样或者清亮液体（非哺乳期），如果溢液量不多，偶尔有，多数没啥问题，必要时需作乳管镜（以后讲）和查血PRL（催乳素），排除乳腺导管内乳头状瘤，或者垂体瘤。需要注意的是如果乳头溢液呈混浊样或伴有血，多提示有导管内乳头状瘤，且有恶性可能，需尽快就诊。 10.问：乳房囊肿是啥，要紧吗？ 答'：通俗的讲，乳房囊肿就好比一层囊壁里面包了一包水，彩超下表现为无回声液体区，并没有实性的肿块。囊肿几乎不会癌变，一般不必手术，除非很大直径＞5cm。 声明：此为个人理解，具体请咨询您的医生另转载请注明。

乳腺增生症是一个统称，乳腺增生病既非肿瘤，亦非炎症，而是乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化。乳腺增生病老百姓也称小叶增生，关于乳腺增生病的命名，由于国内外许多学者根据本病的病变特征及病理变化采用了不同的病名，所以其命名颇为混乱，它属于良性乳腺疾病，也是妇女最常见的乳腺疾病，约占全部乳腺疾病的60%左右，其实良性乳腺疾病绝大部分不会发生癌变，无须惊慌。本文强调的乳腺囊性增生病可以看做是一种特殊类型的乳腺增生症。乳腺囊性增生病是以乳腺小叶小导管及末端导管高度扩张形成的囊肿为特征，伴有乳腺结构不良病变的疾病。与单纯性乳腺增生相比较，该病乳腺增生与不典型增生共存，存在一定的恶变危险。由于普通人对乳腺囊性增生相关医学知识认识不全面，往往会走向二个不同的极端，一部分人群认为乳腺囊性增生无所谓，忽视随访观察，也不进行相关生活方式上调整，少数部分人群对于乳腺囊性增生危险性担心，频繁检查，采取许多不正规的治疗方式，甚至采取了过度手术干预。问题一：囊性增生会变成乳腺癌？临床实践中，部分乳腺囊性增生的临床症状和体征有时与乳腺癌难以鉴别。那么，乳腺囊性增生为什么会转变成乳腺癌呢？（1）乳腺囊性增生病的发生与女性激素关系密切,而乳腺癌与性激素的密切相关性也早已明确，理论上,乳腺癌与囊性增生病具有同一种重要的致病因子。（2）近年对乳腺囊性增生病的研究已深入到分子生物学水平，研究发现，乳腺囊性增生与乳腺癌在ras，c-myc，c-erbB2癌基因和抗癌基因P58表达、细胞核DNA含量、细胞超微结构等方面均有相关的内在联系。（3）临床相关调查研究发现：切除的乳腺癌标本经常可见到纤维囊性乳腺病的变化,而且这种上皮的增生程度比没有癌的一般人群严重；将浸润性乳腺癌患者从前取过的活检标本重新检查,发现其上皮呈旺盛的增生甚至非典型增生,而不是一般的增生形式；在不同的人群,其乳腺癌的发生率与乳腺良性增生性疾病的发生率呈平行关系,具有乳癌家族史的人群,其良性增生的发生率亦高。问题二：乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多远？综合目前的临床研究结果，有乳腺囊性增生病的妇女发生乳腺癌的危险性是一般妇女的2-4倍,10年随访乳腺癌发生率约5%,从活检病理证实至发现乳腺癌平均间隔10年,而临床也发现囊性增生病高发年龄比乳腺癌早约10年，乳腺囊性增生病多在30岁左右发病。虽然乳腺囊性增生病存在一定的恶变危险，少数有可能发展为乳腺癌，但是大家也不要过于担心，因为研究发现，乳腺癌的发病其实是多因素的共同作用，比如，家族遗传，月经初潮早(55岁)；未婚，未育，晚育，未哺乳；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量抽烟，酗酒等这些都与乳腺癌密切相关。问题三：如何避免乳腺囊性增生病转变为乳腺癌？（1）乳腺囊性增生病的女性所以应控制体重在标准范围，而控制体重的科学方式是坚持运动和合理的膳食结构。每周坚持运动，多进食新鲜蔬菜水果，不吃霉变食物，不吃腌、熏、烤制品，低脂饮食。（2）有乳腺囊性增生病的女性，应该注意自我检查，建议每月1次，固定一个时间（3）保持乐观的精神状态,避免长期劳累、精神紧张、过度悲伤等不良情绪,以免引起内分泌功能紊乱导致雌激素分泌异常；提倡母乳喂养,尽量不用口服避孕药和激素类药物。（4）对于发现乳腺囊性增生病的女性，建议每半年复查1次乳腺彩超，特别是中年妇女，即便无症状，也要每半年内到医院乳腺专科检查一下乳房，一年一次钼靶检查。如果发现乳房异常情况，及时到乳腺专科门诊就诊咨询。对于恶变风险较高的乳腺囊性增生病，可以手术切除干预。问题四：如何正确理解与进行乳房自我检查？我们所追求乳腺自我检查观点是“接触身体、了解身体”，而不是让女性程序化去寻找癌的蛛丝马迹。由于许多正常乳房都有一些结节感，自我检查乳房的目的不是时刻警惕去发现任何可能的恶性变化，而是熟悉自己乳房的平时状况，在此平时状况基础上发生的异常变化才应该注意。方法可以在洗澡时候，在明亮的光线下，在镜前检查，对着镜子两手下垂于身体两旁，再将两上肢缓慢上举过头，观察乳房的任何改变，包括乳房的轮廓、有无肿起部分、有无皮肤微凹或乳头的回缩。接着，双手叉腰，观察双侧乳房是否对称。观察完毕后触诊乳房，在触摸时，正确的手法是用手掌或并拢手指以指腹轻轻触按乳房，不能用手指提、抓、捏，否则很容易将正常乳腺组织误以为肿块。触诊时候注意要按照一定的顺序进行，一般先外上、外下象限,后内上、内下象限，最后乳头及乳晕。用左手触摸右乳，用右手触摸左乳，乳房触摸完毕后还要触摸腋窝淋巴结。一般来说，乳腺增生和良性肿瘤一般活动性好,质韧或硬,圆形或卵圆形。恶性肿瘤肿块常不规则，边界不清，因易与周围组织粘连故活动度差或固定不活动、质地不均，多为周围软或韧、中心坚硬突起。本文系汪成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2007年美国临床肿瘤学会 (ASCO) 公布乳腺癌治疗方案制定过程中应该考虑为雌激素受体呈阳性、淋巴结未扩散的早期乳腺癌患者进行乳腺癌21基因检测。美国国家癌症联合中心系统 （NCCN）在 2008 年乳腺癌治疗指南中，建议使用乳腺癌21基因检测。2011 St. Gallen会议对于乳腺癌分子亚型的定义中，绝大部分专家团成员对于Luminal B (HER2-)同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用21-基因标记(Oncotype DX)来预测化疗的疗效。NCCN 2011指南中，对于ER+/HER2-患者的化疗指征评定需要结合21基因检测来判断。2013 St. Gallen会议共识中，对于Luminal A型乳腺癌中，如果21基因评估高RS的患者需要化疗。可见，乳腺癌21基因检测已经成为乳腺癌研究中一个热点，笔者对此加以简单梳理。<!--[if !supportLists]-->一、 <!--[endif]-->什么是『乳腺癌21基因检测』肿瘤基因的调节通过基因表达（转录和翻译）来完成。基因表达模式包括基因的正向调节和负向调节，它决定着其相关蛋白的表达量。『乳腺癌21基因检测』检测恶性肿瘤组织中一组特异基因的表达，对预测预后、复发、瘤灶转移乃至指导治疗提供信息，最终目的是为患者的个体化治疗提供帮助。多参数基因表达试验同时检测多种肿瘤基因的表达产物。结果以积分的形式表示，积分用于对肿瘤可能发生的生物学行为的预测。『乳腺癌21基因检测』是指检测乳腺癌肿瘤组织中21个不同基因的表达水平，包含16个乳腺癌相关基因和5个参考基因（如图1），这个检测能够提供个体化的治疗效果预测和10年复发风险的预测。通过检测检测21个基因，观察他们之间的相互作用来判断肿瘤特性，从而可预测乳腺癌复发指数以及接受化疗的 效益比。 图1. 乳腺癌21基因检测的基因分为6组：增殖组、侵袭组、HER-2组、雌激素组、其它基因组、参照基因组。二、『乳腺癌21基因检测』能带来何种益处1、提供个体化化基因检测结果每个肿瘤患者都是独一无二的，都具有特性，没有完全一样的，因此每个乳腺肿瘤患者复发指数及治疗方式也是不同的，『乳腺癌21基因检测』属于基因组学(genomics)。通过检测乳腺肿瘤中21个基因，观看它们之间的相互作用来判断肿瘤特性，从而可预测个体化的乳腺肿瘤复发指数以及接受化疗的效益比。2、辅助制定乳腺癌的治疗方案乳腺癌21基因检测提供更精确的资料让医生和病患更进一步了解肿瘤状况，有助于医生作出更精确的治疗判断。检测报告中的复发指数 (RS) ，是一个介于 0 到 100 之间的数字，患者的复发指数越低，乳腺癌复发的机率也就越低，同时预示患者越不容易在化疗中获益，因此，医生可能建议这部分患者只需使用激素治疗 。但低复发指数并不表示乳腺癌就不会复发；患者的复发指数越高，乳腺癌复发的机率越高。虽然这令人很沮丧，但好处是这些患者在化疗中获益的机率也同时增高，因此在激素治疗外需加以化疗，将有助于这类患者降低乳腺癌复发的概率。同样的，高复发指数也不一定代表示乳腺癌就一定复发。检测报告中也会有ER、PR、Her2组指数，使医生更加了解病患的肿瘤特性。3、改善癌症个案管理计划无论是低复发指数或是高复发指数，『乳腺癌21基因检测』结果都可以进一步地协助拟订个体化的癌症康复管理计划。假设一个检测结果为高复发指数的患者，意味该患者再度复发且转移的概率相较于低复发或中复发指数者为高，因此在手术后不仅仅需要接受化疗和激素治疗，更需要提高癌症治疗管理等级(如定期做相关的检查、接受专业营养师的饮食建议等) 。<!--[if !supportLists]-->4、 <!--[endif]-->避免治疗上处理不足(undertreatment) 或治疗上过度处理(overtreatment) 等状况化疗是治疗有效的一种手段，但是并不是所有的患者都适用化疗，有时无谓的化疗甚至会加重患者的病情。三、『乳腺癌21基因检测』适合哪些人处于I或 II期、雌激素受体阳性、淋巴结转移阴性、将要采用他莫昔芬治疗的新确诊乳腺癌患者 。绝经后，淋巴结阳性、雌激素受体阳性的侵润性乳腺癌患者，也可以通过21基因检测确定化疗获益。四、应在何时使用『乳腺癌21基因检测』乳腺癌21基因检测检测应在患者接受手术（乳房肿瘤切除手术或乳房切除手术）之后，并在患者和医生作出治疗决定之前进行。乳腺癌21基因检测检测属于一种非侵入性检测，在原来的手术（乳房肿瘤切除手术、乳房切除手术或核心穿刺活组织检查）过程中取出的组织检测即可，无需再接受任何额外的刺穿程序便可进行乳腺癌21基因检测检测。五、『乳腺癌21基因检测』结果及判定检测结果为“复发风险评分”，分值为0-100分。<18分为复发低危；18-30为复发中危；>31为复发高危。复发高危的患者采用辅助性化疗更有效。 判读标准：（1）RS<18，复发风险较低，请谨慎选择化疗； （2）18<RS<31，复发风险为中等，在考虑是否化疗时必须结合其他临床因素；（3）RS>31，复发风险较高，化疗获益较大。

随着乳腺疾病普查和筛查工作广泛开展，越来越多的乳腺病变进行手术活检、微创活检、空心针穿刺等方式明确病理诊断，乳腺癌前病变越来越多被检出，但由于乳腺良性增生性疾病、癌前期病变及原位癌的概念、病名、分类等尚未完全统一规范，各家医院病理诊断名称参考标准及诊断水平不一致，临床上出现各种各样病理诊断名称的病理报告，困扰了临床医师，也糊涂了患者。笔者就此问题加以梳理，有助于患者对于乳腺疾病病理报告有一个初步认知。一、基本认识——肿瘤发生(tumorigenesis)正常细胞发展成为肿瘤的过程称为肿瘤发生。从细胞水平上看，癌的发生是极偶然的事件。从遗传上看，癌细胞都是由一个正常细胞发展而来，由一个失去了增殖控制的细胞发展而来。人体有百万兆的细胞，每天都有几十亿个细胞进行分裂，理论上几乎任何一个细胞都有可能由遗传成份的改变而癌变，但实际上并非如此。细胞的恶性转化需要在多种外在因素的作用下发生多个遗传改变，即一个细胞发生多次遗传突变。因此肿瘤发生是一个渐进式的过程，涉及多级反应和突变的积累。癌的定义：恶性上皮细胞肿瘤，在医学上专指由上皮组织来源的恶性肿瘤。乳腺癌主要发生来源于乳腺导管上皮。乳腺间叶结缔组织来源常称之为肉瘤（包括纤维上皮性肿瘤），不属于本讨论范围。过去一直认为，从正常细胞发展到肿瘤细胞，都要经历一个这样的过程或分类，以乳腺导管腺上皮细胞为例，即：正常细胞；增生细胞(普通型 UDH)；非典型增生细胞（ADH 也称不典型增生）；原位癌（低级别、中级别、高级别；与一些高度不典型增生难以鉴别）；浸润癌，而非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站，是由量变到质变的关键点，因此，将非典型增生称之为“癌前病变”。值得注意的是乳腺癌的发生有自身的规律，上述线性进展理论过于简单，导管内增生性病变与浸润性乳腺癌之间的关系远为复杂不一定按照上述路径安步骤进行线性发展，不同类型乳腺癌可以来自不同发生途径，不同癌前病变有不同的转归方向。非典型性增生是癌前病变的形态学改变。增生的上皮细胞形态和结构出现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。但必须指出，并非所有癌前病变都必然转变为癌，也不是所有的癌都可见到明确的癌前病变阶段。二、国内常用的诊断分类（过去常将导管内增生性病变分为以下三类。虽然与2003年版WHO分类标准名词有点差异，但许多医疗机构仍习惯性使用某些名称及分类方法，仍然对于临床工作有一定指导意义）1.普通性增生(乳腺导管上皮 UDH) ⑴一般性轻度增生：导管扩张、小叶增生、大汗腺化生等。⑵囊肿为主型增生：单纯性囊肿、脂性囊肿，大汗腺囊肿等。⑶腺病为主型增生：管状腺病、硬化腺病、纤维硬化病、盲管腺病、结节性腺病等⑷纤维腺瘤样变为主型增生：纤维腺瘤样增生、纤维腺瘤。⑸高度增生2.导管非典型增生（ADH）（详见后面介绍）⑴形态：筛状、乳头状、实性、腺管状。⑵分级：轻、中、重。3.导管原位癌（DCIS包括了极为多样性的一组病变，它们在表现方式、病理学形态、生物学标志物、遗传和分子生物学改变以及进展为浸润癌的危险度方面均不同）（详见另外文章介绍。）三、2012年第四版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》（目前已逐渐进入主流病理诊断名称，许多大的医疗机构开始采用相关诊断名称及分类方法）（此处主要录入与本文章内容相关的病理诊断名称）1上皮性肿瘤⑴微小浸润性癌（略）⑵浸润性乳腺癌（略）⑶上皮-肌上皮肿瘤（略）⑷前驱病变：①导管原位癌②小叶肿瘤：小叶原位癌（经典型、多形性）；非典型小叶增生⑸导管内增生性病变：①普通型导管增生（UDH ）②柱状细胞病变（包括平坦型上皮非典型增生）③非典型导管增生（ADH）⑹乳头状病变①导管内乳头状瘤②导管内乳头状癌③包膜内乳头状癌④实性乳头状癌（原位、浸润性）⑺良性上皮增生①硬化性腺病②大汗腺腺瘤③微腺管腺病④放射性瘢痕/复合硬化性病变⑤腺瘤：管状腺瘤、泌乳腺瘤、大汗腺腺瘤、导管腺瘤2.间叶肿瘤（略）3.纤维上皮性肿瘤⑴纤维腺瘤⑵叶状肿瘤：良性、交界性、恶性、导管周围间质肿瘤⑶错构瘤4.乳头肿瘤⑴乳头腺瘤⑵汗管瘤样肿瘤⑶乳头Paget病5.恶性淋巴瘤（略）6.转移性肿瘤（略）7.男性乳腺肿瘤（略）8.临床模式（略）：炎症性癌、双侧乳腺癌四、非典型增生1.定义非典型性增生（dysplasia,atypical hyperplasia）是病理学的名词，主要指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。细胞排列较乱，细胞层次增多，极向消失。但一般不见病理性核分裂；可发生于皮肤或粘膜表面的被覆上皮，也可发生于腺体上皮。2.非典型性增生的治疗非典型性增生的治疗取决于病变的程度。有研究资料表明，导管内增生性与发生浸润性乳腺癌的危险度相关，不同类型的危险性有差异，UDH大概是正常人的1.5倍，ADH为3-5倍，DCIS为8-10倍。但是，这并不意味着非典型增生就一定会发展成癌。如果对非典型增生进行积极的治疗与监控，其中的许多会停止发展，也有可能会发生逆转而恢复正常。所以，对非典型性乳腺增生这一重要的病理阶段应给予足够的重视。 对于轻度病变，一般不需要治疗，但应定期进行随访。但是，对于中、重度病变，由于很难通过自体清除，因此需要进行相应的治疗。临床上以手术治疗为主。 五.几点共识临床上诊断的小叶增生95%为单纯性的小叶增生（普通型 UDH）和乳腺癌无密切关系。单纯的小叶增生一般是不会发生癌变的，但如高度增生及非典型增生(ADH)是有可能发生癌变，也是发生乳腺癌发生的危险因素之一。所以，绝大多数的小叶增生并不是癌前病变，但非典型性增生和乳腺癌有着密切的关系。及时发现和治疗这些非典型增生，可预防相应癌的发生。

患者：经细胞穿刺说硬块内系乳汁 ，因怕久了会发炎或病变，试过揉和热敷，但效果不明显 如何才能把硬块内的乳汁弄出来，谢谢上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群：说实话较难，操作不当反而会引起乳腺炎。建议：1、每日坚持温热敷后，由乳腺四周向乳头适度挤压。（可能很痛要忍下）2、尽量让孩子吸尽乳汁。（孩子吸奶的力量是很大的）3、保持乳头干洁。（每次哺乳后要擦净）4、切勿暴力挤压，人为造成损伤至乳腺炎。关键是尽量排尽乳汁，避免乳腺炎的发生！

乳腺癌患者术后患侧上肢肿胀1、发生率 国外 6～60% 国内 15～33%2、发生时间 术后六月～四年3、原因先天性的淋巴管发育不全手术→切除.术后疤痕粘连放疗→局部组织纤维化4、分级轻度：患侧周经比健侧粗3CM以下，或上肢近端，或病程短（半年内）。中度：患侧周经比健侧粗3CM～6CM，或整个上肢。重度：患侧周经比健侧粗6CM以上，或皮肤硬韧，或手指、前臂、上臂、肩关节肿胀活动严重受限，易感染出现丹毒、皮下毛细淋巴管炎等发作。5、预防（70～80%）（1）减少血液淋巴液回流受阻的因素 术后早期适当活动 患侧上肢不输液、抽血、测血压 预防患侧上肢感染（淋巴管炎） 衣服袖口、乳罩的带子应宽松（2)减少血液淋巴液流入患侧上肢 患侧上肢避免提重物 减少患侧上肢的下垂（平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里) 避免手臂过热或过冷注意低盐饮食(3)帮助血液、淋巴液回流 抬高手臂，高于心脏的位置 加压绷带、加压服(4)放射治疗时，减少对皮肤的摩擦 宜穿纯棉衣服 保持其清洁和干燥，不要贴胶布等刺激性的东西。 坚持锻炼6、治疗药物治疗：利尿剂、迈之灵、爱脉朗（地奥司明）等物理治疗：手法淋巴引流按摩、口腔负压吸引压力泵治疗？(有争议）低水平放射治疗、低功率激光治疗手术治疗：淋巴管－静脉吻合加压力治疗

编者按：绝经后乳腺癌患者术后进行芳香化酶抑制剂（内分泌治疗）治疗过程最常涉及到骨质疏松问题常常困扰临床。服药后骨质疏松症状及加重迹象出现，一方面由药物性不良反应，另一方面可能本身绝经后原因造成叠加效应。现转载卫生部 《防治骨质疏松知识要点》，希望广大患者对骨质疏松有一个初步了解，正确对待及处理治疗过程出现的相关问题。一、骨质疏松防治的11点提示（一）骨质疏松症是可防可治的慢性病。（二）人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系。（三）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益。（四）无论男性或女性，吸烟都会增加骨折的风险。（五）不过量饮酒。每日饮酒量应当控制在标准啤酒570ml、白酒60ml、葡萄酒240ml或开胃酒120ml之内。（六）步行或跑步等能够起到提高骨强度的作用。（七）平均每天至少20分钟日照。充足的光照会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。（八）负重运动可以让身体获得及保持最大的骨强度。（九）预防跌倒。老年人90%以上的骨折由跌倒引起。（十）高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测，早诊断。（十一）相对不治疗而言，骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚，但早诊断和早治疗会大大受益。二、知识要点（一）什么是骨质疏松症？1.骨质疏松症是中老年人最常见的骨骼疾病。2.骨质疏松症是一种全身性疾病，它的主要特征是骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低、易发生骨折。3.疼痛、驼背、身高降低和骨折是骨质疏松症的特征性表现。但有许多骨质疏松症患者在疾病早期常无明显的感觉。4.骨质疏松性骨折是脆性骨折，通常在日常负重、活动、弯腰和跌倒后发生。5.骨折是骨质疏松症的直接后果，轻者影响机体功能，重则致残甚至致死。常见的骨折部位是腰背部、髋部和手臂。（二）骨质疏松症的危害。1.骨质疏松症是第四位常见的慢性疾病，也是中老年最常见的骨骼疾病。2.骨质疏松症被称为沉默的杀手。骨折是骨质疏松症的严重后果，常是部分骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。髋部骨折后第一年内由于各种并发症死亡率达到20－25%。存活者中50%以上会有不同程度的残疾。3.一个骨质疏松性髋部骨折的患者每年的直接经济负担是32,776元人民币。中国每年骨质疏松性髋部骨折的直接经济负担是 1080亿元人民币。（三）发生骨质疏松症的病因。骨质疏松症受先天因素和后天因素影响。先天因素指种族、性别、年龄及家族史；后天因素包括药物、疾病、营养及生活方式等。年老、女性绝经、男性性功能减退都是导致骨质疏松症的原因。（四）骨质疏松症的高危人群。有以下因素者属于骨质疏松症的高危人群：老龄；女性绝经；母系家族史（尤其髋部骨折家族史）；低体重；性激素低下；吸烟；过度饮酒或咖啡；体力活动少；饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）；有影响骨代谢的疾病；应用影响骨代谢的药物。（五）骨质疏松症的预防。1.骨质疏松症可防可治。2.人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与骨质疏松的发生有密切联系。3.人体骨骼中的矿物含量在30多岁达到最高，医学上称之为峰值骨量。峰值骨量越高，就相当于人体中的“骨矿银行”储备越多，到老年发生骨质疏松症的时间越推迟，程度也越轻。4.老年后积极改善饮食和生活方式，坚持钙和维生素D的补充可预防或减轻骨质疏松。均衡饮食：增加饮食中钙及适量蛋白质的摄入，低盐饮食。钙质的摄入对于预防骨质疏松症具有不可替代的作用。嗜烟、酗酒、过量摄入咖啡因和高磷饮料会增加骨质疏松的发病危险。适量运动：人体的骨组织是一种有生命的组织，人在运动中肌肉的活动会不停地刺激骨组织，使骨骼更强壮。运动还有助于增强机体的反应性，改善平衡功能，减少跌倒的风险。这样骨质疏松症就不容易发生。增加日光照射：中国人饮食中所含维生素D非常有限，大量的维生素D3依赖皮肤接受阳光紫外线的照射后合成。经常接受阳光照射会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。正常人平均每天至少20分钟日照。（六）早诊断、规范治疗，降低危害。骨质疏松症任何阶段开始治疗都比不治疗好。及早得到正规检查，规范用药，可以最大程度降低骨折发生风险，缓解骨痛等症状，提高生活质量。骨质疏松的预防和治疗需在医生指导下进行，其防治策略包括基础措施和药物治疗两部分。基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食；注意适当户外运动；避免嗜烟、酗酒；慎用影响骨代谢的药物；采取防止跌倒的各种措施。骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D。药物治疗包括抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及一些多重机制的药物。必须在医师的指导下应用。（七）骨质疏松症高危人群的自我检测。以下问题可以帮助进行骨质疏松症高危情况的自我检测，任何一项回答为“是”者，则为高危人群，应当到骨质疏松专科门诊就诊：1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您连续3个月以上服用激素类药品吗？3.您的身高是否比年轻时降低了三厘米？4.您经常过度饮酒吗？（每天饮酒2次，或一周中只有1－2天不饮酒）5.您每天吸烟超过20支吗？6.您经常腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）7.父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋部骨折的情况？8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？（八）骨质疏松症的误区。1.喝骨头汤能防止骨质疏松。实验证明同样一碗牛奶中的钙含量，远远高于一碗骨头汤。对老人而言，骨头汤里溶解了大量骨内的脂肪，经常食用还可能引起其他健康问题。要注意饮食的多样化，少食油腻，坚持喝牛奶，不宜过多食入蛋白质和咖啡因。2.治疗骨质疏松症等于补钙。简单来讲骨质疏松症是骨代谢的异常（人体内破骨细胞影响大于成骨细胞，以及骨吸收的速度超过骨形成速度）造成的。因此骨质疏松症的治疗不是单纯补钙，而是综合治疗，提高骨量、增强骨强度和预防骨折。患者应当到正规医院进行诊断和治疗。3.骨质疏松症是老年人特有的现象，与年轻人无关。骨质疏松症并非是老年人的“专利”，如果年轻时期忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食中钙的摄入少，体瘦，又不拒绝不良嗜好，这样达不到理想的骨骼峰值量和质量，就会使骨质疏松症有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性。因此，骨质疏松症的预防要及早开始，使年轻时期获得理想的骨峰值。4.老年人治疗骨质疏松症为时已晚。很多老年人认为骨质疏松症无法逆转，到老年期治疗已没有效果，为此放弃治疗，这是十分可惜的。从治疗的角度而言，治疗越早，效果越好。所以，老年人一旦确诊为骨质疏松症，应当接受正规治疗，减轻痛苦，提高生活质量。5.靠自我感觉发现骨质疏松症。多数骨质疏松症病人在初期都不出现异常感觉或感觉不明显。发现骨质疏松症不能靠自我感觉，不要等到发觉自己腰背痛或骨折时再去诊治。高危人群无论有无症状，应当定期去具备双能X线吸收仪的医院进行骨密度检查，有助于了解您的骨密度变化。6.骨质疏松症是小病，治疗无须小题大做。骨质疏松症平时不只是腰酸腿痛而已，一旦发生脆性骨折，尤其老年患者的髋部骨折，导致长期卧床，死亡率甚高。7.骨质疏松症治疗自己吃药就可以了，无需看专科医生。对于已经确诊骨质疏松症的患者，应当及早到正规医院，接受专科医生的综合治疗。8.骨质疏松容易发生骨折，宜静不宜动。保持正常的骨密度和骨强度需要不断地运动刺激，缺乏运动就会造成骨量丢失。体育锻炼对于防止骨质疏松具有积极作用。另外，如果不注意锻炼身体，出现骨质疏松，肌力也会减退，对骨骼的刺激进一步减少。这样，不仅会加快骨质疏松的发展，还会影响关节的灵活性，容易跌倒，造成骨折。9.骨折手术后，骨骼就正常了。发生骨折，往往意味着骨质疏松症已经十分严重。骨折手术只是针对局部病变的治疗方式，而全身骨骼发生骨折的风险并未得到改变。因此，我们不但要积极治疗骨折，还需要客观评价自己的骨骼健康程度，以便及时诊断和治疗骨质疏松症，防止再次发生骨折。提示1：防晒霜、遮阳伞也会使女性骨质疏松几率加大。平时户外光照不足的情况下，出门又要涂上厚厚的防晒霜或者用遮阳伞，会影响体内维生素D的合成。提示2：高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测，做到早诊断、早预防、早治疗。提示3：高龄、低体重女性尤其需要注意骨质疏松，医生常用“瘦小老太太”来形容这类高危人群。此外，缺乏运动、缺乏光照对年轻人来讲同样是骨质疏松的危险因素。

近年来随着B超及钼靶检查在常规体检中大量运用及公众对于乳房疾病健康知识认识提高，门诊因“乳腺结节”就诊的病人越来越多，许多人为之担心其结节会不会是早期乳腺癌或局部癌变。临床处理上也有一定难度，是否手术或活检是一个艰难的选择。 一、乳房结节是一个比较笼统性的统称 临床上习惯于将较小的肿块称为结节，结节可发生于任何部位。较小的乳腺肿块可称之为乳腺结节。大多数“乳房结节”是经B超或者专科体检发现的，如乳腺B超描写乳腺低回声结节、实质性结节，体检描述为乳房结节等等。有些注重自检的女性在自我检查时常常能够触摸到乳房内质地较硬的结节而前来就诊。其实乳腺结节是乳腺组织的形态学改变，是一种含糊不清的诊断名词或是一种临床表现。乳腺内可触及或影像检查发现的异常占位，在没有定性诊断前都统称为乳腺结节或乳腺肿块。乳腺正常的生理状况和良、恶性乳腺疾病都可以表现为结节。也就是说，乳腺结节只是一个症状，而非疾病的诊断。 二、 乳腺结节临床诊断 （一）．详细的病史询问 结节是新发现的还是既往存在的？经前疼痛？结节大小与月经周期的关系？有无乳头溢液？乳房手术史？家族史？用药史？等等 （二）．细致的体格检查 1.明确结节的六个方面特征（年龄、数目、大小、形态和边界、质地、活动度）（详见 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_135361.htm） 2.注意结节外在表现的蛛丝马迹（详见 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_135370.htm）（三）．影像学检查 1．乳房B超：B超检查技术成熟且无创性，无辐射性，可反复检查，特别是对乳腺囊肿诊断率达90%以上，中国女性乳腺较小而腺体致密，通过对肿块弹性指数及血流信号测定可初步鉴别良恶性，是结节良恶性初步筛查的首选。但对小结节性质判断有困难，且B超检查对检查医生的水平依赖较大。 2．乳腺钼靶：主要是为了乳腺癌普查，一般用于40岁以上女性乳腺腺体脂肪含量高的病人体检，对乳腺肿块伴有钙化良恶性鉴别，乳腺癌病人复查，明确乳腺癌病人检查有无多发病灶及肿块范围。如果病人乳腺腺体比较致密，小结节可能漏诊。 3．乳腺磁共振检查。磁共振检查有良好的对比度，能三维立体观察，可以显示乳腺病变边缘、位置、信号强度、侵犯范围，但乳腺磁共振需专用设备，检查费用贵。 三、乳房结节临床处理 临床上大多数乳腺结节为良性病变，不用过度担心，但发现乳房结节后应该及时到乳腺专科检查进一步明确性质。乳腺结节的治疗方法不能一概而论，应根据患者的病情确定详细的诊疗方法。 （一）手术治疗或穿刺活检适应症： 1． 对于临床体检及影像学考虑恶性病变，将会进行相应的治疗程序。 2． 原则上结节直径超过一厘米建议手术治疗或穿刺活检。 3． 对于持续存在的单发结节，且边界不清、或血流丰富，质地较硬，可考虑行手术或穿刺活检病理检查，以明确诊断，以防遗漏乳腺癌而延误治疗。 4． 对于随访过程中持续增大的结节，即使考虑良性病变，也建议手术治疗。 5． 对于穿刺病理报告的特殊病变，如导管或小叶非典型增生、导管内乳头状瘤等，由于不能除外恶性病变，需要手术切除或再次活检。 6． 对于临床上难以鉴别诊断的乳房结节也应该建议手术治疗或穿刺活检。(特别对于中老年患者、有家族史等高危因素) （二）中成药治疗与生活调理 临床明确为乳腺小叶增生引起的乳腺结节及乳房周期性疼痛可以辅助应用一些中成药治疗缓解 （三）观察随访的重要性 对于那些经影像学检查或活检诊断为良性病变的乳腺结节，无论手术切除与否，都要建议定期复查。目的在于观察结节的性质、大小有无变化，有无新生病变。对于可触及的结节，患者固然可以通过乳腺自查观察大小的变化，但对于内在结构的变化以及不可触及的新生病变却无法察觉。多数乳腺增生的病人进行超声检查时可发现多个低回声结节，大多数情况是乳腺囊性增生的表现，对于多发性小结节，一般无需特殊处理，定期观察结节的变化，必要时可行手术或穿刺活检。(备注：本文章已被上海大众卫生报录用发表，如同行转载，请注明来源)

☆有几种乳房重建的方法？乳房重建的方法有自体组织再造、假体（或扩张器）置入再造及自体组织联合假体再造三大类。假体乳房重建优点是创伤小，手术操作相对简便。近二十年来，自体组织移植再造乳房逐渐成为主流，其中以下腹部组织皮瓣应用最广。背阔肌肌皮瓣与假体联合乳房重建也是临床上应用较为广泛。☆自体组织乳房重建（Body OwnTissue Reconstruction /BOT）常用皮瓣有哪些？最常应用的皮瓣：下腹部皮瓣（横行腹直肌皮瓣/TRAM和腹壁下动脉穿支皮瓣/DIEP等）和背阔肌肌皮瓣/ LD（单纯性肌皮瓣和扩大的背阔肌肌皮瓣等）。下腹部组织皮瓣特别对胸部组织缺损严重，腹部脂肪过多，需要整形以及乳房比较大的患者尤为适用。对于组织量需要较少的患者也可以应用背阔肌肌皮瓣转移再造乳房。较少应用的皮瓣：腹壁浅动脉皮瓣、臀大肌肌皮瓣、侧胸皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣等。☆哪些人适合乳房重建?随着医疗水平的提高，不管乳房切除的手术方式如何，胸部肌肉是否保留，都可以根据个人情况选择不同方式的乳房重建。年龄不是影响乳房重建的主要因素。由于宗教原因，有报道为96岁高龄的女性施行乳房重建手术。☆哪些人不适合乳房重建？自己不愿意手术以及全身一般状况差，不能耐受常规手术者如进行性或严重的全身疾病（如心肺部疾患）患者不宜进行乳房重建。已有局部复发或远处转移是乳房重建术的禁忌。☆手术时机如何选择？乳房重建可以在切除乳房后即刻进行，麻醉清醒后再造的乳房已经完成，也可以在术后的任何时间进行。即时乳房重建的优点是患者只需一次手术，而且术后没有乳房缺失变形的体验，精神上遭受的痛苦少。后期再造的优点是患者对乳房缺损有着切身的体验，对是否要求乳房重建能够做出理性的判断。缺点是需要两次手术，所需费用也较即时再造高。随着研究的深入，证明在乳腺癌手术的同时进行乳房重建，手术安全可行，在并发症、癌症复发率及死亡率等方面与单纯乳腺癌手术相比并无差异，因此，近年来即时乳房重建呈现增加的趋势。☆扩张器/假体的类型有哪些？主要有Implant/Sillicone gel硅胶假体、Expander/扩张器、Permanent Expander/长期植入扩张器等三大类。☆假体乳房重建的过程如何？如果胸前组织量充足，可以直接放置乳房假体再造乳房。否则需要进行组织扩张后置入。也就是再造过程分两期进行。第一期是置入软组织扩张器，术后2~4周开始注水扩张，每次注水后可能会感觉胸部压迫感。注水扩张完成后4~6周进行第二期手术，取出扩张器，置入永久乳房假体。☆自体组织乳房重建的过程如何？将下腹部或背部的组织做成带血管的皮瓣，转移到胸部，塑造成乳房的形状，腹部或背部供区直接缝合。有时为了加强皮瓣的血液供应，需要在显微镜下将下腹部的血管与胸部的血管吻合。手术大约需要2~4个小时，住院2个星期左右。☆乳房重建术是否会影响癌症的治疗？乳房重建术不会限制乳房切除的手术类型。如果再造的乳房源于自体组织，它不会影响放疗、化疗或内分泌治疗。不影响术后复查，通过定期的体格检查以及乳房X线检查、B超或MRI等辅助手段可以及时发现复发的肿瘤。但如果选择硅胶假体，它有可能因为放疗而变形。因此，一般对预计需要术后放疗的患者，选择自体组织移植或二期假体乳房重建。☆为了和再造的乳房对称，健侧乳房需要修整吗？一般情况下，再造的乳房可以与健侧乳房对称。极个别的情况下如健侧乳房非常下垂，乳房发育不良，乳房过小或异常肥大等，根据患者的要求对健侧乳房进行重新塑形。☆乳头和乳晕如何再造呢？可以在乳房重建的同时进行，也可以在乳房重建手术后任何时间进行。门诊手术可以完成，不需要住院。乳头可以用局部皮瓣再造，乳晕可以选择其它部位的皮肤移植，通过纹身的方法使其颜色加深。☆乳房重建后会留下新的瘢痕吗？应用下腹部或背部肌皮瓣进行再造的情况下，手术后腹部的下方或背部会留有一横形的瘢痕，可被内衣遮盖。手术后3~6月内瘢痕会发红，以后慢慢地变得不明显。可以通过硅凝胶贴剂外敷抑制瘢痕形成。个别瘢痕体质的人，术后可能会瘢痕增生，可以通过放疗加以抑制。☆手术后会有哪些不适？术后胸部（和腹部/背部）会有疼痛。是手术所致，使用止痛药物或应用硬膜外止痛方法，可以有效地缓解手术后的疼痛。手术后为了防止腹部张力过大，需要保持腹部屈曲或上肢制动，有些人会不习惯。一般情况下手术后第4天可以逐渐开始下床活动。☆对再造的乳房应该抱有怎样的期待？最近再造乳房的技术有了长足的进步，可以塑造出形态逼真的乳房。但不能认为再造乳房和正常乳房完全一样，如果这样认为的话，可能会对手术结果失望。首先，再造乳房的表面根据乳房切除方式的不同会遗留不同程度和形状的瘢痕。应用自体组织进行乳房重建，手术后皮肤的感觉需要10个月~1年的时间逐渐恢复，但不能完全恢复到正常，且因人而异。再造乳头没有正常的性感觉。哺乳是乳腺的生理功能，再造只是单纯的形态再造，所以再造乳房没有哺乳功能。☆手术的并发症有哪些？乳房重建和任何手术一样都有可能发生麻醉意外、感染或血肿。除此以外，自体组织乳房重建可能出现的并发症主要是皮瓣的血液循环障碍，导致组织坏死。采用带蒂转移，一般不会完全坏死，但可能会出现部分坏死。较常见的是部分脂肪液化或短时间内形成硬结，随着时间延长会慢慢消失。一般情况下，患有糖尿病、吸烟或接受大剂量放射线的患者容易出现并发症。☆利用下腹部组织再造乳房，对腹部有影响吗？腹壁有很多层，手术只切取腹壁的部分皮肤、脂肪以及一部分腹直肌，无需进入腹腔，只要修补得当，不会对腹部有太大的影响。为了防止腹部的张力过大，手术后应保持腹部屈曲位，腹部加压包扎，防止咳嗽和便秘。术后4天逐渐下床活动，2周后可挺直行走。术后3月至半年内穿戴弹性绑裤。文献报道下腹部组织乳房重建后仍可妊娠，自然分娩。☆利用背部组织再造乳房，对上肢活动有影响吗？术后上肢短时间内制动，待渗出停止，伤口基本愈合后，加强上肢功能锻炼。由于有其他肌肉的作用，切取背阔肌后一般不会引起功能障碍，但对游泳、网球等运动员影响较大。☆乳房假体对身体有危险吗？由于怀疑硅凝胶假体会导致自身免疫性疾病，1992年1月美国FDA禁止应用硅凝胶假体，同年4月又批准硅凝胶乳房假体可以应用于乳房重建，1999年美国国家科学院医学研究所的研究报告表明：硅凝胶假体不会导致全身性疾病，不会增加乳腺癌的发生几率，部分研究结果甚至表明接受硅凝胶假体的人群中乳腺癌的发生率有所下降，可能引起的主要问题在于局部并发症，不会对生命构成危害。局部并发症包括假体破裂、包膜挛缩、感染及疼痛等。☆再造后的乳房会变化吗？自体组织再造的乳房，最初包含有部分肌肉组织，较健侧稍微大一些，2~3个月后肌肉萎缩，形态逐渐稳定对称。再造乳房随体重变化而变化的情况因人而异。一般认为和正常的乳房一样，随着肥胖或消瘦等体重的变化而变化。实际临床实践中，手术后体重增加6kg以上的患者，再造乳房开始有所增大。☆乳房重建后还需要二次手术吗？乳房重建的最终目的是制作出左右对称、形态完美、富有魅力的乳房。第二次手术是进行乳头乳晕再造。如果此时再造乳房不对称，需要做一些小的调整，如瘢痕修整，局部脂肪抽吸，或经原切口切除一部分过多的脂肪等，和第一次手术相比要轻松得多，可以门诊手术，但对乳房重建来说也是很重要的。（特别说明：本摘编内容为基本常识，乳房再造术涉及医学、美学、社会学、伦理学等多个学科，以上内容仅供参考，具体问题可网上咨询）