宜昌中医院肛肠科科普号

一般痔疮患者对PPH手术都有一定的了解。目前我科成功开展了东方PPH手术,简称EPH. PPH手术在我国已经开展数十年了，它的优劣势在临床都已经充分表现出来了。优点：术后患者痛苦较少，几乎没有什么疼痛（在不行外痔修剪的前提下）。但其最大的缺点是如操作不当，很容易形成术后肛管狭窄。东方PPH（以下称EPH）术式为直肠粘膜负压吸引分点套扎术。也就是其手术切口不像PPH手术一样是一个平面的完整的环状切口，是分点在不同平面的不连续的切口，所以术后不会形成肛管狭窄。目前此手术我们已开展数十例，反映较好。欢迎广大患者前来咨询。

在痔疮患者中，存在很大部分人都认为痔疮手术非常痛苦，而有部分患者在医院做了PPH手术，都认为这种手术不痛苦，而且治疗时间短。这里面就存在一个误区，并不是所有的痔疮都可以用PPH手术来治疗的。 PPH手术全名叫做痔上粘膜环切吻合术，其适应症为3--4度内痔，以脱出为主要症状的痔疮，或者直肠粘膜脱垂可以采用本方法，手术效果明显，疗效确定。但凡有肛瘘、肛裂，环形混合痔，便血症状严重者，其PPH手术效果就大打折扣了。 我认为痔疮患者最好到医院就诊后，医生会酌情为患者选择最好的手术方式的。

在我们的临床工作中，会遇到很多的肛瘘的病人，一般有几年病史，但都不知道自己得的是什么病。这说明肛瘘这种病，很多人对它还不了解。 肛门脓肿和肛瘘分别属于肛周化脓性感染的两个病理阶段，急性期疼痛明显称作肛瘘，慢性期脓肿破溃后即为肛瘘。现代医学认为肛瘘形成的主要病因有：①肛门直肠周围脓肿，即肛周脓肿。这是形成肛瘘的主要原因，由于肛门腺体受感染而形成。95%以上的肛瘘皆由此所致。②肛门直肠损伤。因异物引起的肛管损伤，直接形成瘘道。③肛裂引起的肛门腺体反复感染，形成肛周脓肿，继而形成肛瘘。④会阴部的手术伤口愈合不良而形成瘘道。⑤血行感染。患糖尿病、血友病、再生障碍性贫血等疾病，由于人体的抵抗力低下，血行感染可引起肛瘘。⑥其他疾病。结核病并发结核性肛瘘者不少见。约5%--20%直肠癌也常并发肛瘘。 肛瘘多由肛周脓肿形成，因此肛瘘感染期表现为脓肿症状。脓肿消散，瘘管形成后，则以局部有分泌物为主要症状。肛瘘患者描述最多的就是肛门周围间断、反复有脓血性分泌物，自己触摸肛门周围有硬块或者索状硬结。偶尔有疼痛，当分泌物溢出后，疼痛明显减轻。 当确诊为肛瘘后，是必须手术治疗。肛瘘的手术主要分以下几种： ⒈肛瘘切除术，适宜表浅，短、直、细的瘘管。 ⒉肛瘘切开术，适宜表浅，瘘管比较粗，切除范围的的肛瘘。 ⒊肛瘘切开挂线术，适宜内口深，可能穿过肛门括约肌的瘘管以及复杂性肛瘘。 患者如有以上症状，应该及时到医院肛肠科就诊，早日手术治疗。时间拖延太长，就会出现简单肛瘘变成复杂性肛瘘，单纯肛瘘变成有多个瘘管的复杂肛瘘。再者肛瘘反复炎症刺激也有癌变的可能。

一般来说，痔疮手术后当天就可进食，一般为流质或半流质饮食，如汤，牛奶，蛋汤，果汁，稀饭，面条等，手术后第３－４天，大便通畅后，即可普通饮食．手术后应鼓励患者正常饮食，以及时补充营养，饮食以易消化、营养好，富含纤维素、维生素的食物为主，如鸡蛋、肉类、鱼、新鲜水果、蔬菜等。同时应注意饮食卫生，不可饮酒，不食用辛辣刺激食物。手术后３天内以卧床休息为主，此后可下床轻微活动，活动量不能过大，尤其在手术后７－１０天为痔疮结扎组织坏死脱落期，此时过量的活动容易诱发大出血。防止感冒，咳嗽，引起肛门疼痛。手术患者还应注意肛门清洁卫生，排便后应以温水加少量高锰酸钾坐浴，坐浴时间不宜太长，３分钟左右为宜，痔疮结扎线脱落完全后，此时不要坐浴，以清洗肛门为主。 痔疮手术为小手术，但手术后会给患者造成一定的痛苦，很多患者手术后恐惧排便，害怕换药，这就要求患者在接受治疗时要有一个良好的心理状态。要知道，手术后早期解便，对手术后肛门功能的恢复和锻炼是很有好处的。

痔疮若不及时处理，引起的并发症有时也会产生严重后果，主要有以下几个方面。 (1)贫血。痔疮最主要的症状之一是便血，大便时反复多次的出血，会使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。这是因为在正常情况下铁的吸收和排泄保持平衡状态，铁的丧失量很微小，正常成年男子每天铁的丧失量不超过2毫克，而便血的病人，若每日失血量超过6～8毫升，则丢失铁3～4毫克以上。正常人体男性含铁总量为50毫克/千克体重，女性约为35毫克/千克体重，若长期便血，丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。 (2)坏死。长时间的痔核嵌顿，痔核脱出于肛门外，由于局部水肿、缺血不断加重，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，使痔核嵌顿更趋严重，形成恶性循环，最终会出现痔疮黏膜糜烂、痔核坏死。国外有报道因痔核内的血栓向上扩散，若坏死扩展到直肠壁，会引起盆腔内严重的脓毒血症。此种情况虽属少见，但必须引起高度的重视。 (3)感染。痔核嵌顿后会出现不同程度的感染。病人出现里急后重、肛门坠胀明显等症状，此时感染多局限在肛门部分，如果治疗不当，强力复位，容易引起感染扩散及黏膜下、肛周多间隙脓肿。若脱落的细菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未使用任何抗生素，则会形成门静脉菌血症，甚至发生脓毒血症，亦可形成肝脓肿。国外有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。 总之，痔疮对人体有诸多危害，应引起广大临床工作者的重视，但痔疮病人也不必过于紧张，只要能早期治疗和及时处理，均可避免以上严重并发症的发生。

1.便血 便血是内痔的早期症状及主要症状。多因排便时干硬的粪块擦伤痔粘膜或排便时用力过猛，腹压增高使痔扩张的血管破裂出血。血为鲜红色，最初多为便中带血，继而滴血，严重甚者喷射状出血。出血量从数滴，数毫升至数百毫升不等。反复大量出血可使病人陷于严重的贫血。当内痔发展到三期阶段时，因痔粘膜纤维化出血量反而减少。有时因痔粘膜糜烂、撕裂引起血管破裂，而致大出血，严重者可发生出血性休克。2.内痔脱出 多见于二、三期内痔和混合痔，脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入，使痔核体积不断增大，直至动脉血管被压闭，形成血栓，出现痔核变硬、疼痛，难于复送回纳至肛门内。当痔核脱出不能送回时，称为嵌顿痔，又称“绞窄性内痔”。 二期内痔排便后可自行复位。三期内痔排便后需用手托回，或卧床休息才可缓慢复位。3.疼痛 多由外痔、混合痔炎症，或内痔嵌顿不能还纳的水肿、痔坏死所引起。大便时出血肛周疼痛现象。因为肛周的神经系统比较发达和敏锐，受到刺激后很容易发生疼痛。一般表现为轻微疼痛、刺痛、灼痛、胀痛等。 4.粘液溢出 多见痔核脱出阶段，内痔分泌粘液较多，也见于直肠疾病的慢性炎症，引起粘膜环状细胞分泌粘液较多，肛门周围湿润。晚期内痔，因肛门括约肌松弛，常有分泌物由肛门流出。轻者大便时流出，重者不排便时也自然流出。 5.肛门瘙痒 多为粘液分泌物过多，肛管和肛缘皮肤受到刺激，局部湿疹样改变所致。6.直肠坠痛 肛门直肠坠痛主要是外痔的症状。如果内痔被感染、嵌顿、出现绞窄性坏死，这样会导致剧烈的坠痛。轻者有胀满下坠感，重者则会出现重坠痛苦。

痔是一种正常的生理结构，由肛管内壁黏膜、血管及纤维支持结构共同构成，是人人都有的一种生理结构，属于人体一种勃起性组织，医学上称之为肛垫。一般情况下，其静脉血管保持一定程度的充血，起垫性作用，增加肛门关闭时的密封性能，不使粪便流出。 当痔发生病理性改变而出现临床症状时则称为痔疮。从病理学上观察，可见直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张而形成静脉团。痔疮组织内不仅有大量的高度迂曲扩张的静脉，同时有痔内间质组织水肿，伴炎症细胞浸润，部分血管内有血栓形成。 痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。通常当排便时持续用力，造成此处静脉内压力反复升高，静脉就会肿大。妇女在妊娠期，由于盆腔静脉受压迫，妨碍血液循环常会发生痔疮，许多肥胖的人也会罹患痔疮。如果患有痔疮，肛门内肿大扭曲的静脉壁就会变得很薄，因此排便时极易破裂。内痔是长在肛门管起始处的痔，如果膨胀的静脉位于更下方，几乎是在肛管口上，这种曲张的静脉就叫外痔。外痔有时会脱出或突现于肛管口外。但这种情形只有在排便时才会发生，排便后它又会缩回原来的位置。无论内痔还是外痔，都可能发生血栓。在发生血栓时，痔中的血液凝结成块，从而引起疼痛。 痔是人类的常见、多发病。民间素有“十人九痔”之说。1977年，我国曾在全国各省、市、自治区各地区，对工矿、机关、学校、部队、服务业、街道居民、农民、渔民等76692人进行了肛门直肠疾病普查。对其中取得完整资料的人进行了统计分析，共有33837人患有肛肠疾病，总发病率为59.1%，也就是说10个人中就有近6个人患有这种疾病，其中痔疮的发病率最高，占发病总人数的87.25%（内痔占59.86%，外痔占16.1%，混合痔占24.13%），其他肛肠疾病占12.75%，其中肛裂占4.12%，直肠脱垂占0.58%，肛瘘占1.67%，肛乳头肥大占2.85%，直肠息肉占0.28%，肛门瘙痒占0.17%，其他肛门直肠疾病占3.08%。

PPH手术简介手术原理 PPH全称为痔上粘膜环切钉合术，它的原理是在痔的现代概念即肛垫下移学说理论指导下施行的一种新术式，它是通过痔疮吻合器环状切除痔上粘膜使肛垫上移，同时切除、结扎直肠下动、静脉的末端分枝，使痔的供血量减少，痔核逐渐萎缩。适应症 一次性使用肛痔吻合器适用于肛管内直肠粘膜内脱垂或痔膜组织钉合修复，以及脱垂性痔疮，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔或以内痔为主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮。也就是说每次大便时掉出来越多越大的痔疮越适合做PPH术。 赘皮外痔及外痔为主的混合痔则不是适应症。PPH术的优缺点优点是肛门无疼痛、出血少，手术时间及恢复工作时间明显缩短（一般3至7天即可正常上班），疗效满意而并发症少；这些都是传统痔疮手术所无法比拟的。由于其不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响；肛门部皮肤及痔核不予切除，肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统外剥内扎术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。 缺点是痔疮吻合器为一次性使用，价格较贵。该手术对于治疗内痔脱垂和痔引起的出血近期效果比较确实，但远期效果尚待进一步观察，初步结果复发率在3%～4%。禁忌症 对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。手术机理特点 一次性使用肛痔吻合器是PPH手术器械。PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，趋于变小。因此，该手术的确切名称为“吻合器痔上粘膜环形切除肛垫悬吊术”。 其结构特点是将抵钉座组件和吻合器器身设计成相互分离的结构形式，以便于缝扎荷包，吻切时再将二者对接，操作方便。 PPH的远期预后较传统的痔核切除效果要好， 复发率要低，现在已被许多医院的普外科广泛接受并且开展，较前者有很多优势，如外观美观，出血少等。常见并发症1、尿潴留：发生率约为40%～80%，男性多于女性，可能与腰麻以及术后肛门疼痛和刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关； 2、 肛门部疼痛：从pph手术肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，但由于手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，因此多数患者术后仍然有肛门部的疼痛，但与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，一般手术当晚疼痛明显，次日即可缓解，除少数患者需要痛剂，一般均可耐受； 3、下腹痛：大约有20%的患者术后当日诉下腹部疼痛，个别患者伴有腹泻或呕吐，不需特殊处理，次日可自行缓解，其发生机理尚不明确，可能与吻合时肠道的牵拉反射有关； 4、出血：是手术后比较常见的并发症，主要位于吻合口部位，大部分患者出血较少，不需特殊处理。但有报道部分患者在吻合口部位有搏协性出血，甚至术后引起失血性休克，主要预防方法是吻合后认真检查吻合口处有否出血，在作者的一组手术病人中，约30%的患者吻合后可以在吻合口部位见到搏动性出血，多数位于右前方，其次为右后方和左正中的部位，与3个母痔的部位一致，另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；相反如果吻合口距齿状线较近，即吻合口位于内痔的中部（部分内痔被切除）时，出血较多； 5、感染：发生率较低，但有术后因盆腔感染引起死亡的报道； 6、直肠阴道瘘：有文献报道，主要由于前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，并伴发感染引起。

一般患者诉解干燥大便后，肛门火辣辣或者剧烈疼痛，一般估计就有肛裂了。 生理状态下，当粪便进入直肠而产生便意时，肛门括约肌开始舒张和收缩，为排便做好准备。如遇到粗硬的粪便通过肛管，冲击和撕裂肛管而致肛裂，便会引起剧烈疼痛。由于肛管部位神经为脊神经，疼痛感觉故十分明显，而且疼痛会持续30分钟左右，当括约肌痉挛收缩至疲乏无力时，疼痛会逐渐减轻，此时可间歇20至30分钟左右，然后肛门括约肌有开始痉挛，疼痛便又会加重，这样反复可持续数小时左右，患者十分痛苦。从而产生排便的恐惧感，会不由自主的忍便，而这样会是大便更粗更干燥，街边时进一步加重肛裂程度，形成恶性循环。 肛裂一般为肛管皮肤的纵向裂伤，位于肛缘与齿线之间。一般外力至肛裂为主要因素，其它有如局部损伤，肛管慢性炎症、先天肛管狭窄等原因。其主要症状为排便疼痛伴少量便血。早期肛裂（一期），也即新鲜裂口只需软化大便，局部外敷消炎膏，一般可自愈。二、三期肛裂，或者陈旧性肛裂，需手术治疗。患者一般有上述症状，应及时就医，以免发生肛裂感染。

在临床接诊过程中，遇到很多患者诉说肛门瘙痒，而且十分顽固，在家自行外用止痒膏剂后，疗效不明显。给病人检查后，发现大部分病例就是肛周湿疹。 肛周湿疹急性期，起病快，常对称发生。初起皮肤潮红，边界不清，逐渐向周围蔓延，患者感肛周皮肤潮湿，病变皮肤呈橄榄球形状，瘙痒，患者搔抓后，皮肤表面有渗液，腥臭味。急性湿疹反复发作，迁延而成慢性湿疹，皮肤损害严重，表面粗糙，皮纹加深，皲裂，阵发性瘙痒，病程数月或数年。 湿疹治疗可以分3步： 1。外治 一般用中药熏洗，常用枯矾、苦参、蛇床子、黄柏、花椒等，结合外用膏剂。早期湿疹或病程短，皮损不严重者疗效较好。 2。注射疗法 皮内注射亚甲蓝、强的松龙混合液，起到皮下毛细神经阻滞作用，达到止痒目的，适合外治疗效不显著或瘙痒特别严重者。 3。手术 可做肛周皮肤切除缝合法，适宜病变范围大，病程长，皮损严重，上述方法无效者。 肛周湿疹是可以预防的，首先消除各种可疑病因，如肠道寄生虫，消化系统疾病，肛周局部疾病。其次尽量避接触致敏物质如刺激性食物，药物，化学物质等。遇肛门瘙痒时不要过分清洗，忌用热水和肥皂擦洗，搔抓。最后要注意情志的调节，避免精神紧张，忧郁，疲劳等。