昆山中医院关节骨科科普号

前交叉韧带重建后康复计划（重点）说明1. 本计划应在骨科医生的指导下执行。2. 由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。3. 前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具6-8周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以 尽早开始。4. 康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。5. 肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。6. 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。7. 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。第一阶段：术后1~7天（术后水肿期）支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。功能锻炼：1. 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。2. 等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习3. 活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。1. 直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。2. 每天锻炼3组，每组20~30次。3. 膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于45度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。4. 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。5. 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。6. 每日锻炼4次，每次约30分钟。1. 可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。2. 每日2次，每次20~30分钟。第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）进展到第2阶段标准：1. 股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高2. 膝关节能够完全被动伸直3. 被动屈伸膝关节活动达到45度4. 良好的髌骨活动5. 膝关节肿胀减轻第2阶段锻炼方案：1. 继续以上练习2. 增加俯卧位屈膝练习3. CAM训练4. 终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。5. 抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩 。6. 膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度7. 足沿墙面下滑训练8. 站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第3阶段：控制行走阶段（术后4~6周）进展到第3阶段的标准：1. 主动膝关节屈伸活动度 0~90度2. 膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案：1. 髌骨松动2. 被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度；3. 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼4. 肌力训练：1. 直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）2. 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）3. 微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组5. Biodex 训练（在医院康复科进行）1. 主动助力膝关节活动度练习2. 股四头肌多点等长的力量训练3. 腘绳肌多点等长的力量训练6. 负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。1. 平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练2. 游泳池内行走20分钟3. 功率自行车训练 15分钟术后5~6周锻炼方案：1. 膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度2. 腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节3. 负重及平衡训练： 平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练4. 前后、侧向跨步训练5. 单拐步行训练6. 功率自行车训练 15分钟第4阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准：1. 膝关节主动屈伸活动度 0~125度2. 股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）3. 腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）4. KT-1000测定无明显改变第4阶段锻炼方案：此阶段患者能够完全脱离拐杖行走1. 热身：功率自行车 15分钟2. 髌骨松动3. 膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度4. 力量训练 ：1. 单腿提足跟训练：20个/组2. 功率自行车抗阻力训练：15分钟3. 蹲起训练：每组20个，每日3组4. 平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练5. 上下台阶训练6. 髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收7. Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）5. 本体感觉训练（膝关节稳定性训练）6. 重心转移训练7. 向后行走8. 步态训练第5阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）进展到第5阶段的标准：1. 增强力量，耐力2. 开始准备功能活动3. KT-1000测试无改变4. Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周）5. 股四头肌缺失≤35%， 腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案：1. 适应性训练：功率自行车2. 力量和协调性训练： 包括等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）3. 髋关节训练器训练4. 等速训练：使用Biodex 开始60°和180°力量，耐力训练5. 平衡和稳定性训练： Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练6. Treadmill 步行训练7. 灵活性训练：1. 膝绕环练习2. 侧方移动训练3. 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练4. 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动

1. 后方疼痛 现在前交叉韧带重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。这种疼痛较轻或仅有压痛，一般在术后1周左右出现，会持续3-4周。2. 体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。3. 关节肿胀 前交叉韧带重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。4. 内踝淤血重建前交叉韧带取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、加强踝泵练习，促进其吸收。5. 皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。6. 行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。二、康复时的常见问题及注意事项1. 支具佩带北医三院运动医学研究所的前交叉韧带术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。2. 屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。3. 学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。4. 静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：1.静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），一般推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。2.静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！3.膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。4.静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。5.练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。6.静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。7.练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。5. 关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是前交叉韧带重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。6. 肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便获得及时的应对措施。运动医学的手术患者在术后基本上都会经历一个康复过程。我的体会是患者和医生的及时、全面、有效的交流最为重要。患者如果不能及时提供信息或者医生获得信息不全，对康复进程都会带来不好的影响。医生不是患者，当然也就不能体会到康复进程中的点点滴滴，所以有效的沟通是相辅相成、互相提高的过程。

髋关节骨性关节炎是股骨头关节面软骨先发生病变，而后累及股骨头内部，引起股骨头出现囊性变等改变。而股骨头缺血坏死是因为股骨头内血运破坏、中断，股骨头出现病变：囊性变、股骨头塌陷等，发展到晚期才累及髋关节面软骨。两者晚期都需要进行人工关节置换手术。许多医生分不清这些差别，因此，往往把二者混为一谈。两者晚期治疗都是一样的，需要进行人工关节置换手术。股骨头坏死与髋关节骨性关节炎的主要应从X线片方面来区别：股骨头坏死X线片表现为股骨头出现骨纹理细小或中断，骨密度不均匀，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷等情况;骨关节炎多为早期关节间隙变窄，髋臼与股骨头关节面同时出现欠平滑或出现波浪状等异常现象，有的患者可出现半脱位，与间隙狭窄相对应的骨面，常有不规则的骨质硬化，髋臼的周边非承重区有骨质增生，股骨头呈蘑菇状，髋臼边缘的骨质增生形成致密的三角形骨块或弧形长条，覆盖于向外扩大的股骨头上方，在股骨头承重区骨面下和髋臼外上方可见有单个或多个大小不等，略呈圆形，卵圆形或不规则的囊性变，可有硬化的骨壁。坏死和骨性关节炎有本质区别的，前者是缺血坏死，关骨头变凹，关节间隙改变等，骨性关节炎多是退行性的，随着年龄相关的，出现增生硬化等。

前交叉韧带损伤后由于其自身结构的特点，不可能通过缝合修补等方法进行治疗，恢复其组织结构连续性的唯一方法就是“重建”，也就是“重新造一根韧带”。犹如盖房子需要砖瓦，重建前交叉韧带也需要“建筑材料”，材料根据来源大概可以分为：1、自体肌腱；2、异体肌腱；3、人工韧带。临床上常常遇到对移植物的选择难以决断，非常“纠结”的患者，由于各有利弊，往往使人难以抉择，甚至有人直到手术室还在犹豫。我希望在此对不同的移植物的优缺点进行一次简单的梳理，为广大患者朋友在选择移植物时提供参考。首先，我想谈谈自体移植物。髌骨-髌腱-骨（BPTB或BTB）和股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又称腘绳肌腱）是自体肌腱中最有代表性的移植物。相对来说，BTB重建材料更容易愈合，但有术后跪地痛、膝前痛等并发症可能；而ST-G的术后并发症较少，绝大部分患者取材后不会造成功能丧失，国内有文章报道可能对于足球的后卫运动员有一定影响，也就是说对于“倒着跑”可能有稍许影响。自体肌腱最大的优点是“经济”，不担心“免疫排斥”、“传播疾病”等。虽然没有证据表明自体肌腱取材后对于患者功能有明显影响，但是“天生我才必有用”，“自身的结构缺失”、“对可能发生功能丧失的畏惧”使得一些患者和患者家长拒绝使用自体肌腱。然而坦诚地说，自体肌腱或异体肌腱重建的患者，其术后最终的功能恢复没有明显差异。异体肌腱的取材范围很广，从尸体上取材，全身多处可获取供使用的移植物。目前仅有几家国家批准的商业公司供给，应该说来源的安全性是有保证的。异体肌腱除了BTB、ST-G外，还可以使用跟腱、胫前肌腱等。跟腱、胫前肌腱等的腱性结构粗大，是理想的前交叉韧带移植物，但不能在患者自身取材，因为会造成残疾。异体肌腱最大的优势是避免了“拆东墙补西墙”。缺点是“额外增加了医疗费用”，一根前交叉韧带重建的异体肌腱材料大约1-2万元。常常有患者咨询是否异体肌腱会有排斥？应该说人体对于异体肌腱的免疫排异反应比较小，以我们每年数百例的经验看，发生者寥寥。不论是自体肌腱还是异体肌腱，术后都有一个再塑形（Remodeling）的过程，因此术后半年到一年是不应该参加剧烈运动的，以免肌腱与骨结合部、肌腱内部等未达到满意的生物力学性能，而发生松弛或再断裂。相比之下，人工韧带很好地解决了这个问题。人工韧带不存在再塑形的问题，它是通过金属的螺丝钉将人工韧带挤压在骨壁上达到固定作用的，犹如“用钉子将一幅画挂在墙上”。因此，人工韧带最大的优势就是早期运动。这无疑为职业运动员带来了福音，因为对于他们来说，早日恢复运动就意味着“收入”。当然，对于工作压力很大的人群，急于恢复工作者等，人工韧带也是不错的选择。但人工韧带有其自身的“软肋”，并不适合所有的患者。首先人工韧带应使用于急性韧带损伤，或有残端保留的慢性损伤。缺乏自体韧带残端的病例，可能加剧韧带磨损。其次，正如前面所说，人工韧带和骨壁间是通过螺丝钉挤压获得固定的，人工韧带和骨壁之间永远不可能获得愈合。那么如果发生骨质疏松、骨隧道壁的骨质吸收等问题时，就可能出现螺丝钉的松动，进而导致韧带的松动。最后，使用人工韧带并非像很多医生想象的那样“简便易行”，人工韧带的重建必须要寻找股骨隧道和胫骨隧道相对的“等长点”，才能保证术后膝关节活动过程中韧带始终保持紧张，否则要么影响活动度，要么再某个角度时韧带松弛而关节不稳。通过上面的叙述，想必感兴趣的朋友会对前交叉韧带移植物的选择有了一个大致的了解。就我的病人来说，如果是运动员或有特殊需要，建议使用人工韧带；其余的绝大部分患者，建议在自体或异体移植物中选择。而在“自体”或“异体”中摇摆不定的人，我的意见是如果“不差钱”，就用异体的；如果经费上有压力，“自体”的完全可以，没有必要给自己增加额外的负担。

康复原则：无痛，循序渐进0-4周1、脚背上下摆动，收缩小腿肌肉（踝泵）2、膝关节伸直时绷紧大腿肌肉，持续5~10秒3、直腿抬高（配戴膝关节支托），30~50度，持续5~10秒4、1周内：可以完全伸直0°5、足跟滑动，膝关节屈曲小于45°6、每次功能锻炼后，立刻冰敷，每次10-15分钟7、不能负重行走，拄拐不踩地，配戴膝关节支具4-8周1、脚背上下摆动，收缩小腿肌肉（踝泵）2、膝关节伸直时绷紧大腿肌肉，持续5~10秒3、直腿抬高（配戴膝关节支托），30~50度，持续5~10秒4、膝关节完全伸直0°5、足跟滑动，练习膝关节屈曲90°-120°6、每次功能锻炼后，根据肿胀情况，适当冰敷7、双拐部分负重，过度到单拐部分负重，

为达到令人满意的康复治疗效果，患者应清晰的认识自身情况，从而能够更好的配合医生保证实施康复计划顺利实施。在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行。1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5. 早期关节活动度（屈、伸）练习，应在康复医师指导下进行，不可自主进行，以免发生危险。6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时或练习后感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷，每日2－3次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。正文半月板体部、前、后角损伤缝术后6周内患肢皆不完全负重（经医生允许可以部分负重），且术后1周内不进行屈曲练习，4周内被动屈曲练习在0-90度以内，4周内不进行主动屈曲练习。 一． 保护期——术后1天至4周（一）术后当天及术后1天：术后即刻加压包扎，抬高患肢，予以直夹板固定；麻醉消退后，开始尝试：1、踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2、股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3、腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松 要求同上，大于500次/每日（二）术后2天：1、开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日2、开始各方向抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（三）术后1周：1. 继续并加强上述力量练习（四） 术后2-4周：1、继续并加强上述力量练习；2、开始“踢皮筋”练习，以加强腿部力量。30次/组，组间休息30秒，4组连续进行，2-3次/日。3、每周被动屈膝角度增加10°左右（一周60°、二周70°、三周80°、四周90°）

半月板损伤一般分为3度，1度及2度损伤一般是半月板内的变性，未涉及半月板面，只有3度损伤的患者才涉及半月板表面，因此1度及2度损伤的患者不需要手术治疗，只需要保守治疗就可以了，3度损伤的患者绝大部分手术治疗才能治愈，手术可以根据撕裂的情况选择半月板切除和半月板缝合手术，半月板是股骨及胫骨间的一个软骨，运动时可以起缓冲作用，可以延缓关节的退变，因此半月板损伤后能够缝合经可能缝合。半月板损伤后可以出现膝关节疼痛，活动时加重，有时会出现膝关节卡住不能活动，有时也会出现膝关节无力的表现，如果撕裂的半月板不早期处理：1、患者膝关节疼痛等不适会反复出现，有时膝关节会肿胀；2、撕裂的半月板会导致膝关节软骨面的损伤，加速膝关节的退变；因此只有通过手术才能将半月板撕裂引起的后遗症降到最低，恢复患者的运动功能，术后患者膝关节疼痛等不适消失。

1、前交叉韧带解剖：前交叉韧带起自股骨外髁内侧面向远，向前、内斜形，止于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。2、前交叉韧带功能：防止胫骨前移；控制膝关节旋转；控制膝关节内外翻；防止膝关节过伸；具有本体感觉功能。3、前交叉韧带损伤机制：外翻伤；内翻伤；过伸伤4、前交叉韧带临床表现：关节不稳症状：不能急停、急转；不敢用患肢起跳；不能快跑、慢跑、快走。并发损伤引起的症状：例如并发半月板损伤引起膝关节疼痛、交锁；膝关节滑膜炎可以引起膝关节肿胀；晚期涉及软骨损伤可以引起行走疼痛，严重后需进行全膝关节置换手术，经研究前交叉韧带损伤后十年就可以形成骨性关节炎。5、前交叉韧临床查体：前抽屉实验阳性；Lachaman实验阳性。6、前交叉韧带重建的重要性：重建前交叉韧带可以恢复膝关节稳定性，解除不稳症状，阻止继发损伤的发生，早期重建，继发损伤的情况大为下降。7、前交叉韧带重建：自体肌腱；异体肌腱；自体+异体肌腱。8、前交叉韧带解术后康复：术后伸膝支具固定（包括睡眠时），加强股四头肌收缩及直抬腿锻炼；术后3天可开始进行被动屈膝练习，下床时戴伸膝支具扶拐部分负重行走；蛮一月内被动屈膝不超过90度；满6周可以负重行走，满3月去掉伸膝支具；满6月开始慢跑；满1年开始逐渐恢复体育运动。

前交叉韧带损伤后由于其自身结构的特点，不可能通过缝合的方法进行治疗，为了恢复前交叉韧带的功能需要在以前的位置上重建韧带一根，又称解剖重建。需要材料根据来源大概可以分为：1、自体肌腱；2、异体肌腱；3、自体+异体；4、人工韧带。临床上常常遇到病人对移植物的选择难以决断，非常“纠结”的患者，由于各有利弊，往往使人难以抉择，甚至有人直到手术室还在犹豫，我希望在此对不同的移植物的优缺点进行一次简单的梳理，为广大患者朋友在选择移植物时提供参考。一、自体韧带：1、髌骨-髌腱-骨（BPTB或BTB）：BTB重建材料更容易愈合，但有术后跪地痛、膝前痛而且髌骨骨折并发可能等并发症可能；2、股薄肌-半腱肌腱（又称腘绳肌腱）是自体肌腱中最有代表性的移植物，术后并发症较少，90%患者取材后不会造成功能丧失。自体肌腱最大的优点是“经济”，不担心“免疫排斥”、“传播疾病”等。虽然没有证据表明自体肌腱取材后对于患者功能有明显影响，但是“天生我才必有用”，“自身的结构缺失”、“对可能发生功能丧失的畏惧”使得一些患者和患者家长拒绝使用自体肌腱。二、异体肌腱 异体肌腱的取材范围很广，从尸体上取材，全身多处可获取供使用的移植物。目前仅有几家国家批准的商业公司供给，应该说来源的安全性是有保证的。异体肌腱除了髌骨-髌腱-骨、股薄肌-半腱肌腱外，还可以使用跟腱、胫前肌腱等。跟腱、胫前肌腱等的腱性结构粗大，是理想的前交叉韧带移植物，异体肌腱最大的优势是避免了“拆东墙补西墙”。缺点是“额外增加了医疗费用”，一根前交叉韧带重建的异体肌腱材料大约1-2万元。常常有患者咨询是否异体肌腱会有排斥？应该说人体对于通过深低温处理异体肌腱的免疫排异反应比较小，以我们每年数十例的经验看，未发现明显排异反应。三、自体+异体有些患者因发育等原因完全取自体韧带时发现直径较小（因前交叉韧带平均直径要10毫米），并不能完全满足重建后承担的力量，此时可以选用一条较粗的异体肌腱加上一根自体半腱肌腱就能达到足够的直径，满足术后重建韧带承担的力量，而不会重建后失败，同时也可以节约一部分医疗费用，从我们临床中看效果良好。四、人工韧带 目前在中国市场使用的人工韧带都为法国的LARS韧带，人工韧带最大的优势就是早期运动。这无疑为职业运动员带来了福音，对于他们来说，早日恢复运动就意味着“收入”。当然，对于工作压力很大的人群，急于恢复工作者等，人工韧带也是不错的选择。但人工韧带有其自身的“软肋”，并不适合所有的患者。1、人工韧带应使用于急性韧带损伤，或有残端保留的慢性损伤，如缺乏自体韧带残端的病例，会加剧韧带磨损。2、人工韧带和骨壁间是通过螺丝钉挤压获得固定的，人工韧带和骨壁之间永远不可能获得愈合。那么如果发生骨质疏松、骨隧道壁的骨质吸收等问题时，就可能出现螺丝钉的松动，进而导致韧带的松动。3、使用人工韧带并非像很多医生想象的那样“简便易行”，人工韧带的重建必须要寻找股骨隧道和胫骨隧道相对的“等长点”，才能保证术后膝关节活动过程中韧带始终保持紧张，否则要么影响活动度，要么再某个角时韧带松弛而关节不稳。因此移植物的选择是根据自身情况而做出的，但除了韧带的选择，重建前交叉韧带最关键是选择好胫骨及股骨隧道的位置以及移植物固定的方法，还有一个很关键的是术后指导患者的功能锻炼，祝愿重建患者获得一个良好的膝关节功能。

目的：观察在自体腘绳肌腱重建前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL) 手术中，保留原ACL胫骨残端的鞘内重建方法，对术后2年膝关节功能的影响。方法：2008年1月-2009年12月，江苏省昆山市中医院骨科收治的ACL损伤病例中，经关节镜下证实ACL胫骨端韧带残端保留1/3以上的18例患者。男11例，女7例；平均年龄28岁（18-42岁）；从第一次受伤到术前平均6.8个月（1-18个月）。取自体腘绳肌腱（半腱肌腱和股薄肌腱）分别对折后编织成移植物备用。保留ACL胫骨残端，制备股骨和胫骨隧道后，将移植物经ACL残端纤维束内引入骨隧道，ACL残端呈鞘状包绕移植物。股骨端Rigidfix固定，胫骨端Intrafix固定。记录术后最后一次随访时的Lysholm评分，以评价膝关节功能；同时评价患者膝关节的稳定性和活动度；并通过再成角试验评估患膝本体感觉功能。结果18例均获随访, 随访时间平均17.3个月（15-24个月），术后无滑膜炎、韧带再断裂、活动明显受限等并发症。术前和术后最后一次随访时Lysholm评分，分别为49.43±2.85分和91.56±4.60分 (P<0.05)。术后最后一次随访时在屈膝15°、30°、45°位置的再成角试验，患侧与健侧无明显差异（P>0.05）。结论：保留原有残端的ACL重建术，能有效恢复膝关节功能，并有利于本体感觉的重建。关键词：前交叉韧带 残端 保留The Short Follow-up for Eighteen Cases of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Hamstring Autograft Through the Sheath of RemnantBinfeng Sun1, Yan Dong1, Jiwu Chen2, Jianyuan Lv1, Xiaojuan Gu11 Department of Orthopaedic, Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital, Kunshan, Jiangsu Province, 215300; 2. Department of Sports Medicine, Fudan University Huashan Hospital[Abstract] Object: To observe the outcome of ACL reconstruction with hamstring autograft through the remnant by 2 years following surgery. Methods: From January, 2008 to December, 2009, 18 patients, including 11 male and 7 female with average age of 28 years (from 18 to 42 years), had undergone ACL reconstruction in Kunshan traditional Chinese medicine hospital, Jiangsu province. All cases were confirmed that the remnant of torn ACL were more than 1/3 by arthroscopic observation. The gracillis and semitendinosus tendons being harvested from the patient were folded and weaved as a graft, which was pulled into the femoral and tibia tunnel through the sheath formed by the remnant preserved carefully, then was fixed by Rigidfix at femoral side and Intrafix at tibial side respectively. The Lysholm scores were recorded at the last follow-up to evaluate the postsurgical knee function. The knee stability, range of motion (ROM), and proprioception were evaluated by physical examination. Results: During the average follow-up of all 18 patients was 17.3 months (from 15 to 24 months), no synovitis, graft tear, and ROM limitation were found. The average postsurgical Lysholm score was 91.56±4.60 improved from presurgical score as 49.43±2.85 respectively (P<0.05). There were no difference between bilateral knees on the reproduction of knee flexion (P>0.05). Conclusions: To preserve the tibial remnant of torn ACL during ACL reconstruction had good outcomes, and contributed to recovery of knee proprioceptive function.Key words: anterior cruciate ligament; preserve; remnant膝前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤在膝关节损伤中很常见，可以导致膝关节稳定的降低，继发导致半月板及关节软骨的损伤，其结果加速膝关节的退变，而引起骨性关节炎的发生。随着运动医学理念及关节镜技术的在我国普及发展，膝关节镜下进行前交叉韧带重建的手术量逐年上升，但随着时间的推离，重建韧带的骨腱的愈合，韧带的再血管化，本体感觉的恢复等问题均影响手术的效果，严重时可能导致手术的失败。本院自2008年1月-2009年12月采用自体腘绳肌腱鞘内重建18例前交叉韧带2年内随访观察，疗效显著，现总结如下：1 临床资料1．1 一般资料本组患者18例，其中男11例，女7例，年龄18-42岁（平均28.2岁），均为单侧肢体受伤，其中左下肢7例，右下肢11例。致伤原因：车祸6例，运动伤8例，高处堕落伤4例，从第一次受伤到术前平均6.8个月（1-18个月），入院时均诉患肢乏力，酸痛不适，急转急停受限。Lachman征均为阳性，膝关节MRI检查均提示前交叉韧带损伤。入组标准：所有ACL损伤均先进行关节镜下确认，并证实ACL胫骨残端长度保留1/3以上。排除标准：合并后交叉韧带损伤或Ⅲ度的侧副韧带损伤，合并半月板损伤需要进行缝合者，合并OutBridge Ⅳ度关节软骨损伤者，ACL胫骨残端不明显或保留的长度<1/3者。1．2 方法1.2.1手术方法1）探查患膝关节，取常规入路，按顺序检查，证实前交叉韧带损伤且残端长度保留1/3以上，2）取同侧自体腘绳肌腱（半腱肌腱和股薄肌腱），内侧胫骨平台关节面内下3CM作斜形切口，切开缝匠肌，暴露半腱肌腱和股薄肌腱，取出后分别对折后以Ethibond 4843缝线缝合肌腱末端编织成4股移植物以备用。3）股骨隧道的建立：于ACL前内束与后外束股骨止点交界偏后处作为股骨隧道的中心点，屈膝120度从前内侧辅助入路制作匹配移植物的直径的骨道。3）胫骨骨隧道的建立：胫骨定位器设定于50°，以经过外侧半月板前角后缘的左右水平线与胫骨内外侧髁间嵴中点的前后垂直线交点作为胫骨隧道的中心，并确认其位于ACL残端纤维内。根据移植物的直径制作相应骨道，注意保护ACL残端的纤维。4）韧带的安装与固定：将编织好自体腘绳肌腱经胫骨ACL残端纤维束内引入股骨隧道，ACL残端呈鞘状包绕移植物。股骨端Rigidfix固定，胫骨端Intrafix固定，术毕膝关节支具伸直位固定。1.2.2 术后康复麻醉清醒后即鼓励患者行踝关节主动背伸—跖屈、股四头肌伸膝位等长收缩锻炼；术后3天间隙去除支具，患膝足跟滑床膝关节主动屈曲锻炼（不超过30度），术后4周内膝关节屈曲<45°，戴支具扶拐不负重行走；术后5～8周逐步屈膝达到120度，戴支具扶拐部分负重行走，负重力量逐渐加大；8周后弃拐和支具，3个月基本恢复日常生活；术后6～12个月逐步恢复体育运动。1.2.3 随访与评估比较两组患者术前及术后症状、体征的变化，注意观察有无并发症的出现。以膝关节Lysholm评分的变化评价膝关节症状的改善；用KT－2000评价膝关节的稳定性；通过患膝与健膝在膝关节屈位再成角试验（reproduction of passive positioning ，RPP)，评估患膝本体感觉功能恢复的情况。1．3 统计学分析采用SPSS11.0软件进行配对t检验比较术前及术后Lysholm评分单项及总分的变化及术后健膝及患膝再成角试验的差别，均以均数±标准差表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。2．结果1.2.1术中及术后早期情况本组18例患者术中关节镜下均前交叉韧带体部或股骨点处断裂，因此有足够的残端覆盖重建的前交叉韧带，所有病例患膝术后肿胀均在2～4周内消退，均未出现关节内感染，神经血管损伤及滑膜炎等并发症。1.2.2 术后症状和体征变化18例患者全部获得随访，随访时间平均17.3个月（15-24个月），随访期间1例偶感酸痛，但较术前明显减轻，其余患者疼痛缓解，术膝均无交锁现象，术前膝关节不稳症状消失，前抽屉试验阴性，1例Lachman试验Ⅰ度阳性，两组患者术前及术后15月时Lysholm评分中分项评分及总的平均分有明显的统计学差异，术后患膝恢复良好。（见表1）。表1 两组术前、术后Lysholm评分的比较Table1 Evaluation of the operated knee’s function pre and post-operation时间跛行支撑交锁不稳疼痛肿胀爬楼下蹲总分术前2.79±0.163.66±0.238.68±0.2810.10±1.6913.39±2.004.72±0.454.36±0.491.73±0.4549.43±2.85术后4.63±0.164.64±0.1714.08±0.5522.79±2.0123.18±2.328.62±0.829.01±0.844.61±0.5891.56±4.60t值38.3716.5335.7725.0914.9517.4820.2616.9241.60术前、术后Lysholm评分分项评分、总评分比较,P＜0.05。1.2.3 KT－2000对术后患膝关节稳定评价KT－2000评价患膝术后稳定，术后3个月和6个月的随访中，，所有病例关节错动在2毫米内；术后9个月时有1例关节错动超过3毫米，为3.2毫米，患者本身无膝关节不稳感觉。术后15个月时原先的1例关节错动超过3mm，错动程度无进一步变化，其余关节错动均在３毫米以内，测量健侧KT－2000，侧—侧差值＜３毫米，说明重建前交叉韧带正常。1.2.4 术后15月再成角试验术后15月时，我们分别于屈膝15°，30°，45°对术侧及健侧膝关节进行再成角试验，评价术侧与健侧本体感觉功能的差别，如表2所示。表2 术侧与健侧再成角试验评价本体感觉功能Ble2 Evaluation of the proprioception by the reproduction of passive positioning测试角度（Test Angle）平均值（Mean Value）t值术侧膝关节健侧膝关节15°3.32°±0.74°3.15°±1.04°0.5650630°4.06°±1.09°4.16°±0.98°0.2894445°7.22°±0.72°7.02°±1.12°0.63728注：P＞0.05，差异无统计学意义，患膝本体感觉恢复良好。3．讨论3、1重建移植物的选择ACL重建术目前已经成为膝关节镜下常见的微创手术[1]。目前移植材料包括自体移植物、异体移植物、人工韧带三种选材。虽然取自体肌腱增加人体额外的损伤，但异体肌腱存在潜在的免疫排斥、继发感染和灭菌处理后机械性能的顾虑；人工韧带因后期易出现疲劳断裂，机械力学强度下降［2］，从而限制了其推广应用。因此自体肌腱移植仍是很多手术者和患者的选择。目前自体移植材料主要有B-PT-B和腘绳肌腱，但B-PT-B可以引起膝前痛，严重可以引起髌骨骨折和髌腱断裂。而半膜肌腱与股薄肌腱分别折叠可共同构成直径约10mm的四股结构的移植物，其极限张力可达4108N[3]，对照研究显示，四股肌腱的张力明显比B-PT-B 强[4]。因此腘绳肌腱移植物的优点是①张力足够；②不影响膝关节的伸展功能；③对供区的影响小，无膝前疼痛，几乎不影响膝关节的屈曲；④四股半膜肌腱与股薄肌腱在结构上更接近健康ACL的两股解剖结构[5]。3、2影响ACL重建手术效果的因素 1）骨隧道定位的准确是影响手术效果的重要因素，好多术者为了便于骨隧道的准确定位，在行ACL重建时彻底清除韧带残端；2）术后骨腱的愈合，如果术后因为骨隧道的扩大或骨腱面积接触的有限而导致骨腱愈合的失败，必然会导致膝关节稳定的丢失，需进行复杂翻修手术；3）移植物的再血管化，成纤维细胞或肌腱细胞能否成功长入移植肌腱与肌腱再血管化的程度密切相关；4）移植物的本体感觉的恢复，一条具有生物活性的韧带具有精细的本体感受器，正是因为这些“精密仪器”使得ACL可以根据膝关节的位置调节其紧张程度，可以感受关节的位置及运动，协调关节的运动，维持关节的稳定。3、3自体腘绳肌腱鞘内移植前交叉韧带的优点 本组病例经过外侧半月板前角后缘的左右水平线与胫骨内外侧髁间嵴中点的前后垂直线交点能准确定位胫骨隧道中心，并能保证隧道中心位于前交叉韧带残端纤维内。在本组病例内，均选择患者前交叉韧带胫骨残端纤维﹥1/3，使残端纤维呈鞘状包绕移植物。1）临床研究重建术后膝关节液进入骨隧道，会对隧道和移植物进行浸蚀，重建术后7d，关节液中IL - 6及NO水平升高，刺激破骨细胞活性，诱导骨吸收发生，使骨隧道扩大[6]。而本组病例采用自体腘绳肌腱鞘内重建，胫骨遂道在关节腔的开口被ACL残端有效覆盖，减少了关节液向骨道的渗漏，可以有效防止骨隧道的扩大，为骨道的再骨化创造了有利的生物化学环境，在临床随访中我们也发现，保留了胫骨端ACL残端的患者，其骨道扩大不明显，骨腱愈合良好；2）Tsuda等研究证实，ACL纤维中存在Pacinian小体、Ruffini小体和Golgi小体等机械感受器， Freeman等将其分为4种类型: Ⅰ型:球形或者卵圆形的鲁菲尼小体；Ⅱ型:同心环圆柱状的环形小体；Ⅲ型:纺锤形的高尔基体；Ⅳ型:非髓鞘自由神经末梢。Lee等对ACL损伤残端纤维进行免疫组织学观察，见Ⅰ型和Ⅲ型感受器位于韧带胫骨止点附近的滑膜下层中,感知关节的位置以及运动，参与构成反射弧，刺激肌肉收缩,稳定关节,保护韧带［7］。而本组病例中均保留前交叉韧带残端纤维超过1/3，前交叉韧带残端纤维内存在大量的本体感受器，前交叉韧带残端纤维对移植肌腱进行有效覆盖，有利于移植物的再血管化和促进大量本体感觉长入移植物，从而使移植物真正变为自己的具有生物活性的韧带。3）股骨端Rigidfix固定，胫骨端Intrafix固定，可以保证骨腱100%界面的接触，为骨腱的愈合创造良好的条件，有利于骨腱的愈合，本组病例未发现骨腱愈合的失败。通过本组病例临床观察，自体腘绳肌腱鞘内重建前交叉韧带随访期间内取得良好的效果，但本组病例样本较小，观察时间较短，远期效果还待临床进一步观察。参考文献：1、 Cory M. Edgar， Scott Zimmer， Sanjeev Kakar et al. Prospective Comparison of Auto and Allograft Hamstring Tendon Constructs for ACL Reconstruction .Clin Orthop Relat Res ，2008,，466(9)：2238–2246。2、Rollier JC， Besse JL,，Lerat JL et al. Anterior cruciate ligament revision:analysis and results from a series of 74 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007; 93(4):344-350。3、张磊，刘劲松，孙晋等，同种异体胫前肌腱与自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的病例对照研究。中国骨伤2009[3]22 166-169。ZHANG Lei ,Liu Jin-song ,Sun Jin etal, Compayison of the clinic outcome of anterior cruiate ligament reconstruction using allograte anterior tibials and autologous hamstring tendon.Chin J orthop&Trauma 2009(3).22 166-169。4、Brown CH Jr,Steiner ME,Carson EW. The use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports Med 1993;12:723-756.5、Corry IS, Webb JM, Clingeleffer AJ, Pinczewski LA. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament, A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. 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