山西白求恩医院血管外科科普号

警惕人体内"不定时炸弹"---腹主动脉瘤一、概述腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。该病主要发生于60岁以上的老年人，年轻人也偶尔可见，男女之比为10：3。常伴有高血压病和心脏疾病。腹主动脉瘤是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，而非通常意义上的“肿瘤”，然而它对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。世界著名物理学家爱因斯坦及我国著名地质学家李四光均因腹主动脉瘤破裂而死亡。二、腹主动脉瘤的危害和发病率？腹主动脉瘤一旦发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在数分钟内患者失血可达数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳，所以，临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”。近年来，全球腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势。在美国，腹主动脉瘤的发病率比30年前上升了7倍,每年有约15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位。在我国，随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化，腹主动脉瘤的发生率呈逐年上升趋势。三、病因腹主动脉瘤的发生主要与动脉粥样硬化有关，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。四、临床表现多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。五、如何早期发现和诊断临床上用于检查血管的方法很多，如超声、CT、核磁共振、动脉造影等。其中，血管彩超凭借其无创、价廉、操作简便等优势，已成为目前筛查腹主动脉瘤的重要手段。它不但能迅速发现主动脉瘤，而且还能提供许多重要的瘤体信息，如动脉瘤的直径、长度、硬化斑块大小和血栓情况等。根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。六、如何治疗手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。1、一般治疗：避免做增加腹压的动作，如用力解大便、大声呼喊或唱歌、剧烈咳嗽、打喷嚏等，避免剧烈活动，宜食低盐、低脂、软食易消化食物。2、药物治疗：严格控制血压，根据病情可同时加入降血脂、β阻滞剂、抗血小板药物等，免疫性疾病引起动脉瘤需服用相关药物控制炎症反应，可在一定程度上控制动脉瘤直径的增加。3、手术治疗：腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。手术适应证包括：（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。（2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。（3）有症状的腹主动脉瘤。4、腔内治疗：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。七、如何预防？1.低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，预防动脉粥样硬化的发生。控制肥胖、高血脂，积极治疗高血压和糖尿病。2.戒烟戒酒，以降低其有害物质对血管壁的损伤。3.保持充足睡眠、情绪稳定、心情舒畅，避免过度紧张、情绪激动。4.一旦确诊,应严格控制血压，避免外伤，避免用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的活动，密切观察有无腹痛。

4、弹力袜的保养按照正确的方法穿着弹力袜并且洗涤弹力袜时应使用中性洗涤剂在温水中水洗，不要拧干，处于阴凉处风干；同时应该勤剪指甲，避免划伤袜子。5、有关弹力袜的其他问题1）穿弹力袜能否治愈静脉曲张？循序减压弹力袜做为静脉曲张的治疗手段之一已经在世界各国包括国内的各大医院的血管外科被广泛应用，静脉曲张是一种不可逆转的疾病，到目前为止还没有能够彻底根治的方法，包括手术治疗，静脉曲张手术后半年到一年也要穿用弹力袜，消除术后下肢肿胀,巩固手术效果，防止复发。2）弹力袜穿多长时间见效？弹力袜穿上后应该立即感觉腿部有舒适感并给腿部一个向上的助力，不是勒的感觉，每天早上起床下地前穿上，晚上睡觉时脱下来，每天坚持穿至少8小时以上，下肢不会像平时那样容易酸涨、乏力、麻木、肿痛，对于下肢长期肿胀的患者，穿用一个多月后，腿部肿胀会逐渐消失，对于溃疡患者，穿用2个多月后直径小于一公分的溃疡会逐渐愈合，坚持穿用，可以逐渐平复凸出的静脉，使变黑变硬的皮肤逐渐转好。随着静脉曲张症状的减轻，可以逐渐减少穿用的时间和频率。3）只有一条腿有症状，穿一只还是穿一双？建议穿一双，这样两条腿感受相同，对另一条腿也有积极的保健预防作用，也可以两只袜子轮换穿在一条腿上，因为弹力袜需要手洗阴干，不能烤晒，两只轮换穿方便换洗，延长使用寿命。4）如何选择适合的弹力袜压力和长度？首先根据穿者的腿部症状选择合适的压力，根据静脉曲张的部位选择弹力袜长度，量一下腿部尺寸，脚踝（脚脖子最细处）周长，小腿肚最粗的周长，大腿最大周长，以确定合适的号码。5）弹力袜薄厚如何区分？弹力袜有薄型及普通型两个厚度的，薄型以夏天为主，春夏秋冬都可以穿，舒适型的比薄型略厚以冬天为主，相同压力的无论薄厚效果一样。6）一双弹力袜可以使用多久？弹力袜按照说明书的方法穿用和洗涤,弹性一般可以保持一年多，之后的压力不像初期那么大就需要更换了。弹力袜需要手洗阴干，不能烤晒，至少应该备有两双医用循序减压弹力袜，以便替换使用,同时可以延长弹力袜的使用寿命。7）护小腿和中统袜的区别是什么？护小腿穿上后的长度是20多公分，可以覆盖小腿中间的一部分，一般是静脉曲张患者剧烈运动时保护下肢静脉的，运动时使用比较方便。中统弹力袜的脚踝处压力是最大的，连袜的可以更好的帮助下肢静脉血回流。8）下肢静脉曲张手术后为什么要穿用循序减压弹力袜？下肢静脉曲张手术后穿用循序减压弹力袜，可防止剥脱部位及切口处的出血，减少静脉血淤滞，应该坚持穿半年左右，况且不能久站久坐，这样才能巩固手术效果。因为静脉曲张做手术治疗是一个破坏性治疗，大隐静脉剥脱术，毕竟是把人体下肢回流的一部分静脉去除掉了，相应来说深层静脉的负担随之加重，静脉曲张手术后，医生会给患者缠弹力绷带，拆了绷带后就使用弹力袜，使用循序减压弹力袜可以帮助下肢静脉血回流，消除术后下肢肿胀，防止复发。静脉曲张术后要使用二级压力的长统弹力袜。9）下肢深静脉血栓容栓治疗后为什么要穿用循序减压弹力袜？下肢深静脉是下肢静脉血的主要回流渠道，只有小部分的静脉血通过浅表静脉回流，如果深静脉形成血栓了，下肢深静脉血的回流受阻，大部分的静脉血要靠浅静脉来代偿，会导致浅静脉向外扩张。深静脉血栓溶栓治疗后的恢复期，要穿用循序减压弹力袜，以外部压力来抵消因为深静脉堵塞所导致的静脉压力增高，促进静脉血回流，改善局部皮肤营养不良，减轻水肿，还可以使病人在急性期过后早期下床活动，下地活动本身又有预防下肢深静脉血栓再形成地效果。部分深静脉血栓容栓治疗后的患者由于溶栓不彻底或者其他原因会有各种综合症状，要长期坚持穿用。10）为什么弹力减压袜可以治疗下肢静脉曲张？正常人的下肢静脉压力自上而下是逐渐增加的，理想的弹力袜应自下而上地对下肢产生循序递减的压力，起到支持下肢静脉并促使下肢静脉血液回流，以利于有效地缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力，使静脉功能不全的临床症状得到明显的改善。穿用循序减压弹力袜是治疗下肢静脉疾病和淋巴水肿的有效措施之一。对下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及下肢深静脉血栓形成后综合症及淋巴水肿等疾病都有较好的治疗效果。

华法林抗凝治疗中国专家共识来源：中华内科杂志日期：2013-01-12 由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1.华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。 2华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 2.1遗传因素 达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P4502C9和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，[4,5]还可能与副作用增加有关。2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。 2.2环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6]饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。 服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。 可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 3华法林的剂量和监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。 3.1抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。 3.2初始剂量 随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ACCP9）建议[7]，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8] 3.2.1为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。 3.2.2建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。 3.2.3某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。 3.2.4如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。 国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是P4502C9和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新，建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60％的华法林个体差异，[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。 3.3剂量调整 3.3.1治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 3.3.2如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。 3.3.3华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 3.3.4INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 3.3.5如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 3.4监测频率 治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。 3.4.1住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。 3.4.2门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。[10] 3.5INR异常和/或出血时的处理 INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K15~10mg。 当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。 3.6不良反应 3.6.1出血 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如，在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR2-3时严重出血的发生率为每年1.40％至3.40％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。ATRIA注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12] 值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。服用华法林的患者，应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。 3.6.2非出血不良反应 除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。 4抗凝治疗的管理 虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此，建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成，因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。[13]应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。 5华法林的临床应用 5.1预防和治疗静脉血栓栓塞症 预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般均采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，便于围术期应用，但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如，骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康复阶段的患者，长期使用口服华法林抗凝应该至少延长到损伤1周后。 深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。 通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除，则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期（每年）再评估血栓和出血危险。 5.1.1如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。 5.1.2首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 5.1.3复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。 5.1.4首次发生的没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 5.1.5VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 5.1.6有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，例如原发的近端静脉血栓形成，恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者，如因子5Leiden基因型为纯合子、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。 5.1.7所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)患者，应华法林终生治疗。 5.2心脏瓣膜病 心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝： 5.2.1风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者； 5.2.2风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 5.2.3原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。 5.2.4植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 5.2.5植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0－3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。 5.2.6植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。 5.3非瓣膜病心房颤动 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。 非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林。 5.4心腔内血栓形成 前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据，基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物，但是联合治疗时间应该尽量短，即裸金属支架后1个月，药物涂层支架3-6个月。 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常）的患者： 5.4.1未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。 5.4.2置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 5.4.3置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。 6特殊情况下的治疗 6.1外科围手术期的处理 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。 若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。 6.1.1血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）； 6.1.2中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量UFH5000U皮下注射或预防剂量的LMWH皮下注射，术后再开始低剂量UFH（或LMWH）与华法林重叠。 6.1.3具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用。 6.1.4进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。 6.1.5若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。 术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗， 6.2稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 6.3急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。 6.3.1择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。 6.3.2ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月； 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。 6.4妊娠期间抗凝 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择： 6.4.1妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素； 6.4.2妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素； 6.4.3妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。 6.4.4分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4-5天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 但是，瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0-2.5，以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天，发生胚胎病的风险很低，可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大，也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH，但是分娩后可以给予华法林。 6.5癌症患者 癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍，一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括：静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。 非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后，首选LMWH治疗，如不能使用LMWH，应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。 6.6出血性脑卒中后的治疗 对于有颅内出血病史的患者，如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议： 6.6.1如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中， 6.6.2某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。 原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。 6.7冠状动脉介入和器具植入术的围术期 在接受冠脉介入治疗的患者中，大约有5-10％长期服用华法林。目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示，不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大，约60％的医生采取桥接治疗。[15]但是，近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。 7华法林的未来 美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据，研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的联合使用等等。此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理（如催吐、洗胃、输注凝血因子等）。此外，迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。

下肢深静脉血栓患者如果早期得不到及时治疗，到后期，静脉内血栓机化，静脉壁粘连，静脉血液回流受阻，加之，静脉瓣膜被破坏，静脉血液逆流，导致下肢静脉高压，下肢长期处于瘀血状态，出现下肢深静脉血栓形成综合症。主要有下肢沉重、肢体肿胀，浅静脉曲张，瘀积性皮炎，静脉性溃疡等一系列临床表现，静脉性溃疡长期不能愈合或愈合后仍反复发作，甚至会癌变，或需要截肢治疗，严重地影响了患者的生活质量。 为防止下肢深静脉血栓后综合征的发生，对于急性下肢深静脉血栓形成的患者，除了规范抗凝治疗，早期血栓清除及弹力支持也至关重要，应该引起医护人员及患者的高度重视！

媒体报道我省首台血栓抽吸系统落户山西大医院2017年1月 23日， 山西大医院血管外科科率先在山西省开展下肢急性动脉栓塞、下肢深静脉血栓Angiojet血栓抽吸术，血栓减容治疗已经被越来越多的医生所认可，这类产品将带来血栓领域的重大变革，Angiojet为我省首次引进，具有诸多优势深受国内外专家的喜爱，随着Angiojet血栓抽吸术的开展，将为更多的血栓患者带来福音，让我们为更多的血栓患者提供更优化的治疗方案。Angiojet血栓抽吸清除术是目前最先进的血栓清除方法，主要应用于外周动、静脉的急性、亚急性血栓清除，特别适用于下肢深静脉血栓的治疗。近年来，随着各级医院对静脉血栓栓塞症的不断重视，下肢深静脉血栓的诊出率也逐年升高，该手术方法能迅速清除深静脉和肺动脉血栓，极大地降低了肺动脉栓塞风险，避免了长时间溶栓所带来的各种出血并发症，患者术后恢复快。该例手术的成功完成，标志着我科在外周血管血栓性疾病的综合诊治领域，已经达到了国内领先的水平。

2017年1月 23日， 山西大医院血管外科科率先在山西省开展下肢急性动脉栓塞、下肢深静脉血栓Angiojet血栓抽吸术，血栓减容治疗已经被越来越多的医生所认可，这类产品将带来血栓领域的重大变革，Angiojet为我省首次引进，具有诸多优势深受国内外专家的喜爱，随着Angiojet血栓抽吸术的开展，将为更多的血栓患者带来福音，让我们为更多的血栓患者提供更优化的治疗方案。 Angiojet血栓抽吸清除术是目前最先进的血栓清除方法，主要应用于外周动、静脉的急性、亚急性血栓清除，特别适用于下肢深静脉血栓的治疗。近年来，随着各级医院对静脉血栓栓塞症的不断重视，下肢深静脉血栓的诊出率也逐年升高，该手术方法能迅速清除深静脉和肺动脉血栓，极大地降低了肺动脉栓塞风险，避免了长时间溶栓所带来的各种出血并发症，患者术后恢复快。该例手术的成功完成，标志着我科在外周血管血栓性疾病的综合诊治领域，已经达到了国内领先的水平。

一、概述腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。该病主要发生于60岁以上的老年人，年轻人也偶尔可见，男女之比为10：3。常伴有高血压病和心脏疾病。腹主动脉瘤是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，而非通常意义上的“肿瘤”，然而它对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。世界著名物理学家爱因斯坦及我国著名地质学家李四光均因腹主动脉瘤破裂而死亡。二、腹主动脉瘤的危害和发病率？腹主动脉瘤一旦发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在数分钟内患者失血可达数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳，所以，临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”。近年来，全球腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势。在美国，腹主动脉瘤的发病率比30年前上升了7倍,每年有约15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位。在我国，随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化，腹主动脉瘤的发生率呈逐年上升趋势。三、病因腹主动脉瘤的发生主要与动脉粥样硬化有关，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。四、临床表现多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。五、如何早期发现和诊断临床上用于检查血管的方法很多，如超声、CT、核磁共振、动脉造影等。其中，血管彩超凭借其无创、价廉、操作简便等优势，已成为目前筛查腹主动脉瘤的重要手段。它不但能迅速发现主动脉瘤，而且还能提供许多重要的瘤体信息，如动脉瘤的直径、长度、硬化斑块大小和血栓情况等。根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。六、如何治疗手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。1、一般治疗：避免做增加腹压的动作，如用力解大便、大声呼喊或唱歌、剧烈咳嗽、打喷嚏等，避免剧烈活动，宜食低盐、低脂、软食易消化食物。2、药物治疗：严格控制血压，根据病情可同时加入降血脂、β阻滞剂、抗血小板药物等，免疫性疾病引起动脉瘤需服用相关药物控制炎症反应，可在一定程度上控制动脉瘤直径的增加。3、手术治疗：腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。手术适应证包括：（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。（2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。（3）有症状的腹主动脉瘤。4、腔内治疗：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。七、如何预防？1.低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，预防动脉粥样硬化的发生。控制肥胖、高血脂，积极治疗高血压和糖尿病。2.戒烟戒酒，以降低其有害物质对血管壁的损伤。3.保持充足睡眠、情绪稳定、心情舒畅，避免过度紧张、情绪激动。4.一旦确诊,应严格控制血压，避免外伤，避免用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的活动，密切观察有无腹痛。

内脏静脉血栓包括BuddChiari综合征，门静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成。其主要临床表现为：腹痛（最常见）、胃肠道出血、腹水等。内脏静脉血栓的危险因素包括：1、系统性风险因素：如血液系统疾病、自身免疫性疾病、激素的使用；2、局部风险因素：腹部实体肿瘤、肝硬化，腹膜炎和腹部手术是门静脉和肠系膜静脉血栓形成最的危险因素。内脏静脉血栓的总生存期低于下肢深静脉血栓，其长期后遗症包括门静脉高压症和肝硬化。据报道，复发性血栓的年发病率约为2.5%。内脏静脉血栓治疗 问题一：是否需要抗凝？答： 抗凝治疗应用于没有活动性出血的SVT患者，对于偶然发现无症状的SVT应该在个体基础上，仔细平衡的存在复发的危险因素(如潜在的凝血状况)和出血的风险。内脏静脉血栓治疗问题二：合并消化道出血的患者是否需要抗凝?答：对于存在活动性出血的患者，只有当出血部位已成功控制并且病人临床表现稳定才能决定考虑抗凝。决定开始抗凝治疗应由存在血栓复发的风险因素、能够解决根本原因的出血、位置和血栓形成的程度。内脏静脉血栓治疗 问题三：DVT治疗方式是否同样适合于内脏静脉血栓形成的患者答：低分子肝素重叠华法林的抗凝方案不适合癌症合并内脏静脉血栓形成的患者或有出血风险因素的患者（如肝硬化和/或食管静脉曲张、血小板减少症），对于这类患者，应选用LMWH（3-6个月）更合适。对于合并有血小板减少症的患者，应根据血小板计数来决定是否使用LMWH及使用的剂量。对于其他的患者，选用华法林应在患者临床症状稳定后。对于有高出血风险因素的患者及近期进行有创操作的患者，UFH优于LMWH。内脏静脉血栓治疗问题四：对于合并有肝硬化的患者，抗凝开始时，应该考虑哪些因素？答：对于合并肝硬化的内脏静脉血栓患者，常规行内镜检查，以明确食管静脉曲张及预防性出血的治疗。在没有活动性出血的患者，应立即行LMWH抗凝治疗，最初开始应尽量减少剂量LMWH(预防性剂量或一半治疗剂量也根据血小板计数)。内脏静脉血栓治疗问题五：溶栓是否有作用应严格选择溶栓患者，例如伴有肠坏死症象或尽管行抗凝治疗但并且持续恶化者。内脏静脉血栓治疗问题六： 抗凝治疗的最佳时程是多久？影响治疗持续时间的主要因素是什么？对于内脏静脉血栓患者，应该至少3个月的抗凝，对于短暂的危险因素如手术或感染引起的血栓，终止抗凝似乎是安全的。对于合并肝硬化、癌症（包括骨髓异常增殖综合症、胃癌）、自身免疫疾病的内脏静脉血栓患者，应仔细考虑无限期抗凝治疗并评估其的风险和收益。内脏静脉血栓治疗问题七：新型口服抗凝药物是否有作用？缺乏对于直接口服抗凝剂的临床经验，目前还缺乏大宗临床研究数据证明新型口服抗凝剂在内脏静脉血栓的疗效和安全性，仅有小样本的临床数据支持新型口服抗凝药物在内脏静脉血栓患者的使用是安全的。如果决定使用这些药物，应与患者充分沟通，要仔细询问患者的意见以及进行持续的临床监测。

患者，男性，27岁，刀捅伤左肩部，拔出后血流不止，于2016年9月10日17时就诊于我院急诊。左肩部伤口敷料包扎固定，敷料全部血性湿透。因患者左肩部伤口血液不断涌出，无法进一步完善相关检查明确损伤情况。此刻，患者血压进行性下降，意识淡漠。血红蛋白57.5g/L。为抢救患者生命，山西大医院血管外科 续慧民副主任医师，凭借自身多年血管外科从医经验，力排万难，当机立断，决定行血管造影明确血管损伤情况，同时行球囊阻断或腔内成形修复血管，阻断出血，抢救生命。准备手术同时予以输血、补液、抗感染等治疗。血管造影发现左锁骨下动脉远端造影剂外溢。行覆膜支架覆盖破口，复查造影可见左锁骨下动脉血流通畅，造影剂外溢消失。观察患者左肩部伤口，无血液渗出自左上肢留置针持续推注造影剂，显示左锁骨下静脉未见造影剂外溢。最后予以左肩部伤口清创缝合。手术过程顺利。感谢导管室郝大洁护士长、李慧、冯璐的配合；感谢钱宇轩、焦乐牺牲休息时间前往医院给予帮助；感谢急诊科、输血科全力配合。术者：山西大医院血管外科 续慧民 副主任医师。 助手：苏旭东主治医师、田宇住院医师夜间予以输血、补液、抗感染等治疗，术后12小时，患者生命体征平稳。左肩部伤口敷料包扎固定，干燥，无明显渗出。复查血常规血红蛋白94g/L。祝愿患者早日康复。我们一直在路上，请关注我们。

患者，男性，45岁。2012年7月因“左下肢肿胀、疼痛1月”就诊于我院，诊断为双下肢深静脉血栓形成；陈旧性肺栓塞。出院后予以华法林抗凝治疗。2016年8月20日患者突发左下肢疼痛，以为血栓复发，自行增加华法林用量。由原来3.75mg增加致7.5mg，服药四天后出现左下肢大片淤斑，遂来我院就诊。化验INR 3.51（理想值2-3）彩超提示左下肢血肿形成自行增加华法林用量是非常危险的。严重时会发生颅内出血，危及生命。从这个真实的故事，我们不难发现，血栓疾病虽然是血管外科的常见病、多发病，但很多病人不仅对自己的病情不太了解，而且对自己所服用抗凝药物的用法和带来的危害也并不了解。我们血管外科医生还需要在此方面做很多工作。华法林是治疗静脉血栓的经典药物，但它同时也是一把“双刃剑”，因为如果用药过量，患者出血风险增加，而服用量少，起不到抗凝效果。所以在医生指导下正确服用华法林直接影响了患者疾病的转归。现将华法林的一些知识与大家分享华法林的用法为一天一次，每天大约同一时间服药，服药剂量需根据INR的结果进行调整。INR的理想值为2-3。如果您忘记吃药了，千万不要在第二天吃两倍的剂量，来弥补这次的缺失。正确的做法是第二天按正常剂量继续同一时间吃药。正如所有的其他药物一样，抗凝药物也有其可能出现的并发症，其中最严重就是出血。如果您发生了以下任意一种情况，请立即与我们联系：超过十分钟的鼻出血出现呕血或痰中带血出现尿血或者便血出现黑便严重的或者无意识的挫伤异常的头痛许多药物可以影响抗凝治疗的疗效，当您需要应用其他药物时，请与我们联系。一些食物含有丰富的维生素K，维生素K可以影响INR的水平。这些食物在日常饮食中很重要，但每周的摄入量不要太多（这里要注明，并非不能食用），因为如果这些食物的摄入量突然发生很大变化的时候将影响到您的INR水平。一些含有大量维生素K的食物 绿叶蔬菜 三角豆 动物肝脏 蛋黄 含有小麦和燕麦的谷物 奶酪 梨 海带 橄榄油为保证抗凝患者的安全，山西大医院血管外科于每周二下午、每周三全天特开设抗凝门诊。请关注我们，我们会不定期推送血管外科相关知识。