胃癌的治疗方案以根治性手术切除为主,由于切除了大部分胃或者全胃,术后不能正常进食,使体内蛋白质,脂肪等消耗,致使体重下降,还会发生一些维生素缺乏病等一系列因食物消化不良或营养吸收障碍导致的并发症。国际上没有临床证据证明所谓的“发物”能够引起肿瘤复发或者切口愈合不良,所以西医看来,只要有营养的,能够被吸收的,都能食用。一切以供给病人营养为准。 胃癌术后既要注意营养的补充,还须结合患者自身对饮食耐受的情况,视胃容量酌情调整进食量及种类。合理的饮食调理可增强胃癌术后患者的全身营养情况,提高免疫力,减少术后并发症,改善生活质量。 技巧1:饮食分期分类 术后初期应按照水分、清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜,应避免会诱使肠胀气的食物。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化的食物。动物性蛋白最好的来源是鱼类,鼓励患者多食鱼类,如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后应多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物,以保持大便通畅,促进毒素排泄。 技巧2:少食多餐 因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠间置代胃,进食容量比原来明显减少,只有增加餐数,才能弥补食量不足,满足机体对营养物质的需求。因此患者应养成良好的饮食习惯,进食时间规律,定时定量进餐,坚持少食多餐,以每天5~6餐为宜。 技巧3:细嚼慢咽 胃癌术后,胃的研磨功能缺乏,所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。当患者进食较粗糙不易消化的食物时,更应细嚼慢咽;如果要进食汤类或饮料,应注意干稀分开,并尽量在餐前或餐后30分钟进食汤类,以防止食物过快排出影响消化吸收;进食时患者可采取半卧位,或进餐后侧卧位休息以延长食物的排空时间,使其完全消化吸收。 技巧4:多吃补铁食物 胃癌术后常见由于铁缺乏导致的贫血。因此,术后每日膳食中要注意适量增加铁含量高的食物,如菠菜、茄子、黑豆、金针菇、黑木耳、发菜、桑葚、葡萄、桃子、红枣,还有肝脏类、红肉类、海鲜类等。 技巧5:注意两种维生素的补充 维生素b12的吸收依赖于胃内壁细胞的内因子,胃癌术后的患者由于内因子的分泌减少,导致维生素b12和叶酸吸收障碍。此外,胃癌术后常伴有维生素d缺乏,进而影响钙的吸收,胃癌术后的患者应注意日常膳食中这两种维生素的补充。维生素b12的主要食物来源为肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类及蛋类;花生、菠菜、豆类、动物内脏中叶酸的含量比较高,积极补充可预防恶性贫血。食物中的维生素d主要存在于酵母和蘑菇,动物肝脏、蛋黄、奶油、干酪等动物性食物以及含脂肪多的鱼和鱼卵。必要时也可在医师指导下口服维生素d制剂补充维生素d。 技巧6:补充钙剂 胃癌术后,有15%的患者会出现骨软化病。骨软化病的病因不明,可能与胃切除术后骨质脱钙增加及进食钙的不足有关。因此,胃癌术后的患者应注意膳食中补钙。含钙较高的食品有各种豆制品、乳制品以及燕麦片、卷心菜、白菜、胡萝卜、芹菜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、韭菜、蒲公英、冬瓜等,某些坚果和种子类食品含钙量也很高,如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等,水果类如橙等。
我先举个例子说明老百姓对微创有多么的误解或不了解。今天在门诊,遇到一位直肠癌病人,我看了她的肠镜和影像检查报告,告诉她,可以手术,推荐做微创手术。她听了微创这个词,很疑虑地对我说,微创啊,就是不开刀吧,这不行。也是在门诊,还遇到一位胃肿瘤病人,我评估以后对他说,可以做微创手术,他很不安地对我说,微创怕弄不干净,还是开大手术吧! 以上就是对微创手术的典型误解,一是微创手术等于不手术,二是微创手术就是缩小手术范围。 在消除误解之前有必要说说微创这个概念。老百姓都知道手术这个词汇,手术就是开刀,就是通过手术刀消除病变。我想说的是,手术对于病人来说,它具有两面性,它一方面切除了病灶,另一方面,也是不能忽视的一面,就是它造成了创伤。以肠癌手术为例,一方面外科医生通过手术刀切除了肠癌病灶,另外一个方面也给病人带来创伤,例如少了一段肠管,局部破坏了血管和神经,腹部留下了一个长长的伤口,等等,另外病人还要禁食,插胃管尿管,手术以后还要放引流管。只不过这种创伤是不得已而为之,是外科手术的副作用。鉴于此,医学界一直在追求一种完美的境界,那就是尽可能地减少创伤,在朝着这一目标的努力的道路上,微创手术应运而生! 以腹部微创手术为例,通过腹部几个钥匙孔大小的切口进入腹腔镜,将腹部脏器放大,这种放大能将手术解剖细节例如神经血管放大,使得手术直观解剖格外清晰。由于微创技术的发展,我们对腹部脏器的解剖有了更深入的理解,因此对胃肠疾病的治疗尤其是胃肠肿瘤,更加细致和彻底,也更加规范!微创手术给病人印象最深的是,腹部的伤口变小了,以肠癌为例,原来需要20公分的伤口,腹腔镜手术可以缩小到3公分。这种显而易见的改变也给大家提供了想当然的机会,基于对疾病彻底治疗的心情,病人自然而然提出一个疑问:微创手术是不是缩小了手术范围? 实际上,微创非但没有缩小手术范围,相反,在保证治疗原则的前提下,局部解剖细致,清扫范围彻底,同时大大缩小了开腹手术给病人带来的创伤。更进一步,微创手术,病人术后疼痛小,下床活动早,肠蠕动恢复快,我们可以将原本需要留置的胃管导尿管,早些拔除,好多时候,可以不插胃管尿管,提前出院。有了微创手术,才有了现在快速康复的理念和实践。通过微创,临床上常能见到良好的效果,因此,在临床工作中,好多微创病人发出感叹,原以为会大受痛苦的手术,术后怎么显得那么舒适和轻松,实在是没想到! 因此,不要再误解微创手术,它是医学工作者不懈努力一份成果,是为了让我们服务的病人,能够获得最好的治疗效果和最少的手术创伤。朝着这个目标,微创也给生病住院的紧张焦虑中增加了轻松和愉快的情愫! 本文系朱建伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
直肠指检,顾名思义,就是医生用一个手指伸进病人的肛门,通过触摸肛管和直肠下端,探查有无异常。直肠指检是发现直肠肛门疾病的一种简便易行却极为重要的临床方法。它不需任何辅助设备,在门诊就能施行,也不会给病人带来痛苦,但能及时发现直肠肿瘤等重大疾患。检查时,医生戴上消毒手套,食指涂上一些润滑油,常用液体石蜡油,也可以用肥皂液或凡士林。病人体位可以采用膝胸位,类似于趴着,臀部抬高,还有采用左侧卧式,背对医生,屈膝。医生用食指尖轻轻地在肛门口按摩片刻,使病人肛门括约肌放松并适应检查,然后将手指徐徐插入肛门,触摸肛管和直肠的各个部位。通过指诊可以触摸到直肠下端及肛管有无肿物和触痛等,以判断是否有痔疮、肛瘘、炎症和肿瘤等疾病。也可以了解括约肌的松紧度以判断肛门功能的好坏。根据指套上是否染血及血的颜色,帮助医生发现局部的炎症、肿瘤等疾病,有时候,也可通过粪便性状的第一手观察,为消化道的其他疾病提供诊断线索。人体肛管直肠环是由直肠下端、外括约肌和耻骨直肠肌等共同构成的肌性管道,它帮助人体感受和控制粪便的排泄。正常时,食指能顺利的伸入肛管内,如果食指通过困难或不能通过,说明肛门有不同程度的狭窄;如果肛门括约肌过于松弛无力,可能就会有肛门失禁。检查肛管和直肠的前后壁及其周围有无肿块,是直肠指检最重要的意义所在。以肠癌为例,直肠癌的比例占了三分之一以上,其中大部分是位置较低可以触及的直肠肿瘤。因此直肠指检这种简便易行的方法,对于尽早发现直肠肿瘤意义重大。对于发现大便带血而害怕肠镜检查的病人,应该尽早来医院,请胃肠外科医生首先做一下直肠指检,排除一下肛管和直肠下端的疾病。对于有痔疮历史,大便时有带血的病人,最好定期到医院做一下直肠指检。因为直肠肿瘤发生的时候,也常常表现为大便带血,此时,通过直肠指检,可以识破直肠肿瘤的“瞒天过海”之计,尽早发现和得到及时的治疗。在检查到肿块时,医生可以感知肿块的大小、硬度、形态和活动性等,用来初步判断肿块的良性和恶性。若指检后发现指套表面带有黏液、脓液或血液,就会怀疑直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃。必要时,取点大便做常规检查,或进行直肠组织病理检查可帮助诊断。多数直肠癌及直肠息肉,可通过该检查而早期发现。此外,像痔疮、肛瘘、肛周脓肿、直肠息肉、肛乳头肥大、肛乳头瘤等疾病,也可以通过简单地“摸”一下直肠肛门而被发现。除外发现直肠肛管疾病,直肠指检还有其他妙用。由于男性直肠前面有前列腺,医生通过“摸直肠”了解前列腺的大小、质地、否有压痛感等,从而得知病人是否患前列腺肥大、前列腺炎、甚至前列腺癌。对于女性来说,如果不方便做阴道检查,直肠指检可以初步了解子宫及盆腔的一些情况。有些腹腔内恶性肿瘤如胃癌、卵巢癌等,癌细胞可以掉到腹腔的最低处(子宫直肠窝或膀胱直肠窝内),落地生根而形成转移癌,此时,直肠指检也能发现该处有质地坚硬的东西。对于有些大病卧床、腹部胀气、便秘的病人,直肠指检的时候,通过对直肠下端排便感受神经的刺激,可以促进肠管蠕动,起到意想不到的通便效果。在直肠癌病人手术前后,医生常通过直肠指检,判断肛门的功能、直肠吻合口的通畅性、有无肿瘤的复发等。直肠指检是胃肠外科医生常用的检查方法,简便易行,但屡建奇功。对于有腹部及肛门不适、大便带血、大便规律改变、有痔疮便秘病史、以及作为日常体检,都是一种廉价、方便、无痛苦且有效的检查方法,值得向广大患友介绍和推荐。本文作者:朱建伟,南通大学附属医院胃肠外科二病区科主任,教授,主任医师,上海第二医科大学外科学博士,美国Maryland大学癌症中心博士后。精通胃癌、结肠癌、直肠癌的外科手术治疗。“十二五”江苏省医学重点人才,科教兴卫工程领军人才,江苏省中青年技术带头人,江苏省六大人才高峰培养对象,江苏省优秀科技工作者,南通市226高层次人才。中国抗癌协会、中国细胞生物学会、美国胃肠与内镜外科医师协会、美国科学促进会会员,兼任中国抗癌协会南通市肿瘤标志物专业副主任委员、江苏省中医药学会肛肠专业常务委员、江苏省医学会外科感染与危重病学组委员,中国研究型医院学会、中国医疗保健促进会胃肠专业委员。致力于癌症的外科治疗和学术探索,近年在国内外医学杂志发表学术论文60多篇,SCI英文论文20篇。主持国家自然科学基金、教育部留学回国人员基金、江苏省自然科学基金、江苏省卫生厅重点项目等肿瘤研究课题。多次获得国家和省市科技奖励,包括首届中国抗癌协会科技进步奖、江苏省科技进步奖、江苏医学科技奖、江苏省卫生厅医学新技术奖、南通市科技进步奖、南通市自然科学优秀论文奖等。多次授予南通大学优秀教师、先进工作者、医德医风先进个人等荣誉称号。本文系朱建伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我诊治的一位男性晚期胃癌病人,腹腔及左锁骨上淋巴结多处转移,左锁骨上淋巴结病理证实为腺癌,胃窦溃疡性病灶病理取材活检为腺癌。按照以前的观念,只有回家等待生命结束。后采用新的辅助化疗,几个月后左锁骨上淋巴结消失,腹腔淋巴结明显缩小,之后选择时机行腹腔镜胃癌根治手术,胃空肠uncut roux y吻合,术后标本检示病灶位于胃窦小弯,溃疡性,有趣的是病理检验癌细胞空泡化几乎找不到。患者术后恢复顺利,上个月出院。体会: 在临床上,不要强调统计学,肿瘤的个体差异非常大,如何个体化和所谓的精准治疗有待探讨!
喉返神经损伤是甲状腺手术的大忌,损伤带来的问题立竿见影,声音变低、变调、嘶哑,说话费力,更厉害的出现呼吸困难。目前我做的甲状腺手术,所有都需要探查喉返神经,探查成功率达到100%,即所有开展的手术病人都能探查到该神经,极大的避免了损伤的发生,确保甲状腺手术的安全性。 该神经的特点是:白色,扁形,发亮,粗细因人而异(见下本人手术的图片集)。下图为不同病人的喉返神经的比较,粗细不一,但位置比较固定。