广州中医药大学第一附属医院肛肠外科科普号

夏老伯今年68岁，前几天因为“大便次数增多伴反复便血半年”到家附近的医院看病，医生肛门指检发现是“直肠癌”作祟。经亲戚介绍，他来到广州中医药大学第一附属医院肛肠科住院进一步诊治。平常夏老伯就是一个急性子，知道自己是患的是“直肠癌”后更急的不行。刚住进医院医生给他安排CT、核磁共振、肺功能等检查他还是有耐心的，今天早晨查房跟他讲“要先做放化疗，两个月以后再手术”，夏老伯就急了“医生，是不是先做手术好一点呀？我家有亲戚前几年也得了这个病，先做手术后做化疗，现在看起来挺不错的。我听他说发现直肠癌越早做手术越好呀？”为了打消夏老伯的顾虑，我们约了影像科、放疗科、肿瘤科的专家，一起跟他以及家属详细分析了病情，并介绍了“新辅助治疗”在他的治疗方案中的作用。夏老伯和家属们心里的结都打开了，同意先做新辅助放化疗再手术。近10余年来，随着腹腔镜微创手术技术的推广、各类消化道吻合器械的使用以及全直肠系膜切除（TME）理念的指导，直肠癌手术的根治性和保肛率均有显著提高。而对较为棘手的中低位局部晚期直肠癌行术前同步放化疗+手术+化疗的治疗方案已经成为国际标准治疗策略。大量研究证实，通过术前新辅助同步放化疗，能够有助于提高保肛率，降低局部复发率，甚至有一定比例的病人经过新辅助治疗可以获的完全缓解。那么，哪些直肠癌病人适合术前新辅助同步放化疗呢？ 首先术前新辅助同步放化疗主要是针对局部晚期的中低位直肠癌，也就是肿瘤距离肛门较近（＜10cm）并且已经浸润穿透肠壁的肌层甚至肠周组织。通过术前临床及影像学的评估，患者如果为cT3~4和/或N+，推荐先行术前新辅助放化疗后再手术；对于某些 cT3~4和/或N+，但不适合放疗者，推荐在多学科讨论下决定是否直接根治性手术治疗，或行单纯新辅助化疗后评估手术可能性；对保肛存在困难，但保肛意愿强烈者，可考虑增加间隔期联合化疗，包括全程新辅助治疗（TNT）模式。对于cT4b期RC患者在在长程同步放化疗或短程放疗之后，根据肿瘤退缩情况再进行全身化疗，经过以上治疗，可以为一些病人创造出手术切除的条件。近年来，广州中医药大学第一附属医院肛肠科遵循以上治疗策略为大量低位甚至超低位（肿瘤距离肛门＜4cm）直肠癌患者成功实施了直肠癌根治+保肛手术，获得了患者广泛赞誉。 小常识：85%的结直肠癌是由结直肠息肉发展而来，结肠镜检查是诊断早期结直肠癌和癌前病变的重要手段,可使结直肠癌的发病率降低76%~90%,死亡率降低53%，预防结直肠癌的最佳策略就是适龄定期行电子结肠镜检查。本人有癌症病史和一级亲属有肠癌病史、有大便习惯改变（慢性腹泻和便秘）、阑尾或胆囊切除手术史、精神压力大、肥胖的人群属高危人群，这类人群建议从40岁开始，至少每隔5年行电子结肠镜检查一次；如条件不允许，则可每年行粪便潜血试验或/和血清肿瘤标记物等检查1次，发现异常及时就医并做肠镜（和/或胃镜）检查。国内数项研究显示，健康人群的肠息肉检出率在10%-20%，所以健康人群建议在45岁-75岁每隔5-10年做一次肠镜检查。

近10余年来，随着腹腔镜微创手术技术的推广、各类消化道吻合器械的使用以及全直肠系膜切除（TME）理念的指导，直肠癌手术的根治性和保肛率均有显著提高。大量原来不得不切除肛门并永久结肠造口的患者现在也能在根治肿瘤的前提下保留肛门，但随之而来的是在手术同时要做一个临时性、保护性回肠造口（见图1）转流粪便，以保护脆弱的直肠吻合口。图1回肠襻式双腔造口保护性回肠造口术是预防肠道吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症的有效手段，一般会在手术后3个月左右实施回肠造口关闭术以恢复肠道完整性。回肠造口患者手术后早期容易因造口排出量过多导致脱水、电解质紊乱，甚至严重肾功能损伤。科学地补水、膳食以及出入量监测能有效防治以上并发症。建议手术后至少30天内注意以下几点：一．每天监测液体入、出量，24小时造口排出量300-500ml（糊状）、尿量＞1200ml为佳。如果24小时造口排出量＞1200ml或尿量＜800ml请及时告知您的手术医生并门（急）诊复诊。二．保证每天总液体摄入量＞总液体排出量+500ml。推荐每天饮用补液盐溶液不少于1000ml（配比：口服补液盐Ⅲ1袋+温开水250ml）；不推荐饮用葡萄糖水、果汁、茶水、苏打水等。三．保证营养均衡，推荐少食多餐，进食高碳水化合物、高蛋白、易消化饮食（鱼、肉、蛋、肠内营养粉、乳清蛋白粉等）、高钠食物（咸榨菜等）、高钾食物（香蕉、菠菜、土豆等）；减少食用油腻食难消化食物（如糯米制品等）、高膳食纤维食物（火龙果、豆类、卷心菜等），以避免腹泻、腹痛等并发症。四．定期门诊复查：建议出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周返回您的手术医生门诊复诊（具体复诊时间以医生建议为准），并做血分析、电解质、肝肾功能的检验；如有腹泻、少尿、腹胀腹痛、明显疲倦乏力甚至嗜睡、心慌胸痛等症状，请及时与医生联系并复诊。 国外研究数据显示：回肠造口高排量（HOS）发生率高（23.8%-30%），继发肾功能损害（9.5%-17%）可能是永久的，影响远期预后。为了有效预防以上并发症，近期广州中医药大学第一附属医院肛肠科医护团队设计了路径化的围手术期饮食宣教、造口自我护理相关理论与实践训练和回肠造口高排量中西医防治方案。我们建立了回肠造口患者出院后随访微信群，保持出院后连续一个月的专业医护人员提供的持续性健康指导。通过以上措施的实施，在造口护理、回肠造口高排量及其继发的肾损伤和其他造口并发症防治方面取得了很好的效果。超低位直肠癌保留肛门手术是所有结直肠肛门外科医生工作的重要挑战之一，也是我们团队主要的研究方向之一。广州中医药大学第一附属医院肛肠科医护团队始终致力于将最高水平的中、西医学结直肠肛门外科规范化诊疗技术运用在临床工作过程中，细化每一个诊疗环节，使患友获得最大可能地长期生存时间并减少围手术期的并发症、提高患友的生活质量。 温馨提示：广州中医药大学第一附属医院门诊楼五楼肛肠科换药室有富有经验的专业造口护理师出诊，假如您或您的亲友有造口护理方面问题可以在正常工作日就诊，联系电话020-36591301。

在今天的分享开始之前，让我们看一个特殊的病例：病人女性，头晕、腹痛2天，血象白细胞增高（2万多），入院时血压低，收治于ICU。血糖54.6，酸中毒。据说病情进展很快，片子很罕见，但是基本看一眼就忘不了。一、“死神之征”是什么？肝门静脉积气（hepatic portal venous gas，PVG）是指由于各种原因导致气体在门静脉及其肝内门静脉分支异常积聚形成的影像学征象，是一种少见的影像学征象。门静脉积气本身是独立的病变，造成门静脉积气的原因有很多，病因不同其预后也不相同。最常见于肠缺血和坏死。败血症、腹部感染等非消化道病变也会出现该征象，另约有15%的PVG为特发性。肝门静脉积气CT：沿着门脉走行的枯枝样低密度影二、“死神之征”为什么会发生？PVG不是一个独立疾病，通常是伴随消化道疾病而出现的一种征象。自Wolf和Evans 首次报道以来，关于多种疾病合并门静脉积气的报道陆续出现，如肠梗阻性疾病、肠系膜血管性疾病、炎症性肠病、闭合性腹外伤、肝移植术后，甚至肠道内镜检查后均可见出现。2001 年，Kinoshita等回顾了文献报道的182 例门静脉积气患者，按不同病因分析，该组患者中肠缺血坏死合并门静脉积气者死亡率仍高居75%。这一结果提示找到门静脉积气的主要病因对于临床进一步治疗有一定意义。据报道，门静脉积气不仅发生于肠系膜缺血，而且也发生于一些非致命性疾病，如炎症性肠病和移植物抗宿主病。发病机制一般认为有两种途径：1、为各种原因造成的肠坏死和肠道及腹腔内产气菌的感染波及肠道粘膜或小静脉，静脉内产气菌的直接感染造成门静脉内积气；2、另一途径为各种原因的肠梗阻或外伤造成肠管内压力增加，肠粘膜水肿、坏死、粘膜屏障破坏使得肠腔内气体渗入肠壁，沿着肠壁小静脉，进入肠系膜血管回流至门静脉。三、跟“死神之征”很像的一个病PVG是一种罕见的放射学发现，表现为肝周和门肠系膜静脉系统处管状区面积减小，PVG需要与胆道积气进行鉴别：PVG表现为枯枝状气体样低密度区，气体多位于肝脏边缘和左叶，可能由于肝内门静脉离心方向的血液流动使得气体多位于外周，而胆道积气的位置相对较固定。胆道积气的气体常位于在肝门区域，以左右肝管为主，多为分散不连续的气体影，由于胆汁的向心方向流动使得胆道积气多位于肝脏中心部位，多伴有胆系手术或胆系感染病史。图中白色箭头示：胆道积气四、“死神之征”可怕吗？最近一项 209 名患 PVG 患者研究发现：年龄＞60 岁、腹膜炎体征、高血尿素氮与肠缺血或者肠坏死密切相关。另外，积气发生在特殊门肠系膜静脉系统部位，也就是拱形或者节段性血管（the arcade and segmental vessels），被认为是预后较差的指标。进一步出现肠坏死征象的 PVG 患者，尤其是定位于和可见于门静脉节段性分支上，死亡率较高（＞50%）。病例（↓↓↓）一名 58 岁的女性，素有慢性肠系膜缺血相关性进展性餐后疼痛和便血，因疼痛加重和发热（38.2℃）来就诊。患者既往史：心肌梗死、吸烟史。体检显示：弥散性腹部压痛和严重的败血症（脉搏 135bpm，血压 80/40mmHg）。实验室检查：白细胞计数增高、为 22,000/mm3 、乳酸增高、为 8.8mmol/l。CT 结果（A，B，C）与术中（D）所见请见下图。（注：本病例来自丁香园）图A：CT 显示大量积气伴肝脏低灌注，以及左侧膨胀性血管瘤（箭头所指）。图B：扩张积气的肠枝伴有位于节段性系膜血管中（箭头所指）的门肠系膜静脉系统积气。图C：弥散性主动脉壁钙化、腹腔干和肠系膜上动脉内容物缺如。图D：对患者施行紧急开腹手术，术中可见位于节段性门静脉中的积气。 另外发现弥散性、不可逆肠梗阻，考虑患者不能治愈。9 个小时后患者死于多器官衰竭！支持我们的医学平台，点个赞再走呗声明：本文为原创作品，欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是：dr-sunfeng，微信马上搜索关注！“孙锋医生”微博是：@孙锋医生，微博马上搜索关注！

没有规矩不成方圆，这一点在外科手术基本操作中同样成立！尤其是刚刚工作的年轻医师，希望大家能把老一辈专家总结的这些手术中的“不”（禁忌）牢记在心，扎实打好外科基础，为个人职业生涯的起点画出精彩的一页！一、无菌操作：1、不要用标注不明的或过期的失效的一次性材料；2、口罩不要露出鼻子；3、颜面部不要离手术野太近；4、不乱丢乱放脏纱布；5、不要忘记换下破损的手套；6、缝皮前不要忘记洗手；7、不要忘记消毒接触粘膜的器械和手指；8、吸引器管有菌和无菌的不能混用；二、结扎：1、不做不确实的结扎、不打滑结；2、打结时不要断线；3、不要用太粗的结扎线；4、不要在打第一个结时双手就交叉；5、用合成线结扎时不要忘记打三个结；6、不得大块结扎大网膜；7、集束结扎线不得剪得过短，吻合口线不要留得过长；前者防松脱，后者减少异物残留；8、结扎时不得牵拉组织；9、外科医生不得放弃练习打结；三、止血：1、不得放任活动性出血；2、不因出血点小而疏于止血;；3、不要忘记全身和局部易出血的因素存在；4、意外的出血不得乱夹乱扎；5、不要忽视器官断面的出血；6、不用纱布搓擦出血部位；7、在确认无出血前不得关腹；四、缝合：1、缝合时拔针抽线不要过快；2、不对脾脏随意下针乱缝；3、缝合不要过紧、过松、过疏、过密；4、不得用器械吻合来掩饰自己缝合技术的拙劣；5、不要认为吻合器都是好的；五、切开与显露：1、手术切口不是越小越好；2、不要死拉钩、拉死钩；3、不要将创口和内脏裸露在外；4、大棉垫的系带不得塞进腹内；5、不得在眼睛看不到的地方钳夹；6、不在一处做过深的游离，不在小视野内盲目操作；7、不要闲置左手；8、游离肿块不得孤军深入，要学会打包围战；六、探查：1、开腹后探查不得马虎了事；2、探查不得从病变部位开始；3、手术探查不得“翻箱倒柜”，费时过长；4、术中不得忽视出血颜色的变化；七、引流：1、引流管头部不得靠近吻合口;端口要离开吻合口1—3cm；2、引流管固定线不要离皮肤太远；3、引流管不要从原切口引出体外；4、不过分相信和依赖引流管，引流管是补救性措施；5、该放的引流物不要犹豫；6、吸引器的负压不要太大；八、无瘤化操作：1、不在肿瘤上操作；2、不随意扩大癌根治手术范围；3、不用手直接接触肿瘤；4、不要忘记肿瘤的综合治疗；九、器械使用：1、止血时血管钳不要张口太大；2、圆弧刀片不用刀尖，尖刀片不用刀腹；3、持针器长轴不要和切口长轴成角；4、不得将带钩的器械用在腹内操作；5、手和器械不得放在患者的胸前。支持我们的医学平台，点个赞再走呗声明：本文分享自“中国医学博士联络站”公众号，特此声明“孙锋医生”微信公众号是：dr-sunfeng，微信马上搜索关注！“孙锋医生”微博是：@孙锋医生，微博马上搜索关注！

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。有15%～25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移（colorectal liver metstases，CLM），而另15%～25％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因！今天我们来聊一聊结直肠癌肝转移患者的分组。临床上，我们所面临的结直肠癌患者中，不管我们接不接受，最终大约有50%的病人将演变成为CLM患者。近年来，随着诊治理念的更新和外科技术的发展，有一项超过20000例的数据分析：手术切除的CLM患者的5年和10年总生存率分别已经达到42%和5%了！结直肠癌肝转移面对NCCN将CLM统一划归IVa期的“尴尬境遇”，作为结直肠外科医生，我们却深知CLM患者病情是复杂的，即使同样都是IVa期的诊断，但是不同的患者的预后是有差别的：一句话，CLM患者显然存在“天然的异质性”，怎样避免不分青红皂白地眉毛胡子一把抓？没错，我们需要科学地对CLM患者进行个性化地分组！NCCN（National Comprehensive Cancer Network ，美国国立综合癌症网络）指南：将CLM分为可切除、潜在可切除、不可切除3类。ESMO（European Society For Medical Oncology，欧洲临床肿瘤协会年会）发布的《转移性结直肠癌临床实践指南》对CLM进行了更为细致的分组：1、第0组患者：肝转移灶为初始可切除；治疗目标是通过R0切除手术使其最终获得治愈机会；2、第1组患者：肝转移灶为初始潜在可切除，经过治疗有望转为可切除，且患者的全身情况能够接受高强度的治疗和外科治疗；治疗目的是最大程度地缩小肿瘤和（或）增加剩余肝脏体积，使其能够达到R0切除的标准，从而使患者达到长期生存或治愈的可能。3、第2组患者：肝转移灶不可能切除，患者伴有相关症状和（或）存在疾病快速进展的风险（尤其是肿瘤侵袭性强或病变范围广泛者），患者的全身情况允许接受较高强度的治疗；治疗目的是姑息性的，选择非常积极的一线治疗以期在短期内诱导肝转移灶退变，控制疾病进展。4、第3组患者：肝转移灶可能始终无法切除，但并无症状或快速进展风险，或伴有严重合并疾病无法进行高强度治疗；治疗目的是阻止疾病的进一步进展。2015年ESMO对该指南进行了更新，建议除了关注肿瘤特征之外，强调同时应该关注患者本身。最新的分组方法是，依据患者能否耐受积极的治疗而分为：能耐受积极治疗；不能耐受积极治疗但可能获益；不能耐受积极治疗。能耐受积极治疗组又可以分为：肝转移灶明显可切除，以R0切除手术为治疗目标；以细胞数减少或肿瘤缩小为治疗目标；以疾病控制为治疗目标。结直肠肝转移的治疗已经进入了一个精准的个性化治疗时代，通过MDT（Multidisciplinary team，多学科团队）对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化制订治疗目标，并开展相应的综合治疗，是提高肝转移灶手术切除率和5年生存率的必由之路！支持我们的医学平台，点个赞再走呗声明：本文为原创作品，欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是：dr-sunfeng，微信马上搜索关注！“孙锋医生”微博是：@孙锋医生，微博马上搜索关注！

肝脏是人体最大的实质性脏器，是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官，所以，肝脏是最容易形成转移性肿瘤的器官之一。在行影像学检查时，多发性肝转移瘤需要和多发性肝囊肿相鉴别，今天我们就聊聊这两个疾病的影像学鉴别要点吧！肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变，可单发也可多发，多发性肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。CT诊断：CT平扫表现为单发或多发的圆形低密度区，边界锐利光滑，CT值与水接近。增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而不能显示。如下图（1）和图（2）。图（1）：CT平扫可见肝左叶有一5*4cm低密度灶，CT值接近脑脊液，密度均匀，边缘清晰。图（2）：CT增强扫描，低密度灶无强化，边缘清晰。MRI诊断：MRI上T1WI上呈明显低信号，T2WI上呈明显高信号。增强后囊肿信号不增强，如下图3和图4。注意：肝囊肿在T2WI上与血管瘤信号强度非常相似，难以区别，此时应仔细观察T1WI图像，肝囊肿信号强度明显低于血管瘤。在MRCP上，肝囊肿显示为明显高信号，而血管瘤则无任何信号显示。图（3）：肝脏内多发囊性变，T1WI上呈明显低信号，边缘光滑（注：水在 MRI T1 像为黑色，在 T2 像为白色；正常肝组织 T2 像比 T1 像更黑）图（4）：肝脏内多发囊性变，T2WI上呈明显低信号肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌，死于癌症的患者25%~50%有肝转移。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌等。大多数的肝转移是多发的，77%涉及肝脏两叶，只有10%的病例是孤立的。CT诊断：（1）CT平扫表现：在正常肝组织基础上发生的肝转移瘤，其密度平扫低于肝实质，呈多发性、结节状低密度灶，且以病灶内可见中心性圆形或不规则形坏死为特征，如下图（5）。图（5）：肝脏CT平扫可见多发肝脏占位，呈低密度灶，病灶中间可见高密度（注：局部出血）。（2）增强扫描：肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。①因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。②从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强。③转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以，边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式，如下图（6）。图（6）：肝脏CT见多发结节影，增强可见环形增强。MRI诊断：典型的肝转移MRI表现：T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号。①“环靶征”：肿瘤中心T1WI为低信号；T2WI为高信号。②“亮环征”或“晕征”：T2WI瘤周呈高信号环（与肿瘤周边水肿或丰富血供有关）。图（7）：肝脏MRI可见多发结节，病灶边缘性强化，部分中心坏死，呈“牛眼征”表现。支持我们的医学平台，点个赞再走呗声明：本文为原创作品，欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是：dr-sunfeng，微信马上搜索关注！“孙锋医生”微博是：@孙锋医生，微博马上搜索关注！

肛瘘需手术方能完全治愈，大部分低位肛瘘手术手术目的以瘘管切除、开放引流以期待伤口愈合为主，存在伤口愈合缓慢、疼痛剧烈且持久、出血、假性愈合等并发症。文献调查显示：平均伤口愈合时间约30天，复发率0-12%，且需每日返医院伤口换药严重影响手术后返回正常生活、工作的时间。有没有什么办法可以加速伤口愈合、手术后比较舒适而又不容易复发呢？采用肛门皮肤移植的方法似乎可以解决这个问题。近2年来我们开展的创新性手术“肛瘘切除联合肛门皮肤移植术”治疗低位肛瘘60余例，到目前为止的统计数据显示：治愈率100%，伤口愈合时间缩短至4-7天，住院时间缩短至5-6天，且疼痛明显减轻、费用较常规手术无明显增加，有利于加速肛瘘术后康复，得到了肛瘘手术患者极高赞誉。

肛门部位神经敏感、血管丰富，痔疮手术有常有伤口疼痛、出血、感染及尿潴留等并发症。术后自我护理尤为重要：1.在生活作息上注意早睡早起，避免熬夜，避免久坐久站。2.饮食宜清淡易消化食物如粥、粉、面等。不宜进食大辛大热之品，如烈酒、辣椒、烧烤煎炸食物等，以免助热生火。3.保持大便通畅，每日1-2次大便，大便质地软或称稀糊样，避免大便干硬撑裂伤口引起疼痛或出血；当然大便次数过多也不利于伤口愈合4.大便后可用温水清洗肛门后再以中药坐浴15-20分钟，可减轻肛门部疼痛等不适并能预防伤口感染。5.待伤口愈合（约20-30天）后建议每天做适当的提肛运动（早、晚各做30次），有助于促进肛门控便功能恢复并预防痔的复发。6.如内热体质、大便干硬可食用梨、香蕉、火龙果等，但不宜久食多食以防寒凉伤脾。7.如果伤口出现反复便血、或疼痛等请尽快到肛肠门诊复查；如出血量多请立即到我院急诊就诊，避免病情延误。本文系赵永昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

血液从肛门排出称之为便血，是消化道及肛门疾病的常见症状。便血的颜色、性状及伴随症状有助于疾病的诊断及治疗。一般来讲，便血色鲜红，提示出血部位位于远段结肠、直肠或肛门；便血色暗红夹有粘液，提示出血部位位于近段结肠或小肠；黑色大便或沥青色大便提示便血来自食管、胃或十二指肠；有时，由于吞咽了口腔、鼻、气管部位的出血也会出现便血。小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。当然，便血的颜色因出血部位不同，出血量的多少及出血速度可有一定差异。根据便血的伴随症状可初步诊断疾病：鲜红色便血并伴有大便干硬、肛门疼痛，可能为肛裂。大便后手纸带血或肛门滴血，血色鲜红而肛门疼痛不明显，可能为内痔。便血色暗红秽浊、恶臭或夹有脓液，伴大便次数增多、排不净感，或伴大便变细、消瘦，可能为直肠恶性肿瘤。中年以上无明显诱因出现粘液血便，伴腹胀腹痛、大便习惯改变，可能为肠道肿瘤。突发血水样大便伴腹痛、腹泻，或伴恶心呕吐、发热，发病前有不洁饮食史，可能为急性出血坏死性结肠炎。反复腹泻，大便为黏液脓性或血性，或伴腹胀腹痛、消瘦，可能为非特异性炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎。大便糊状或粘液脓血状，伴有右下腹痛、午后低热、盗汗、消瘦可能为肠结核。儿童出现鲜红色便血，无肛门疼痛、腹痛等不适，可能为肠息肉。婴幼儿突发阵发性腹痛、红色果酱样大便或伴腹部肿块，可能为肠套叠。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。肠肿瘤的早期粪便隐血可呈现阳性，定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查（初筛）的重要途径。引起便血的原因还有很多，比较常见的还有细菌性痢疾、伤寒与副伤寒、类风湿性关节炎等；口服某些药物如肾上腺皮质激素、阿司匹林等会诱发消化道黏膜损伤出血或出血性糜烂性胃炎，从而引起黑便或便血。 便血是许多疾病的提示症状，应引起重视并及时去医院肛肠外科就诊，作相关检查如肛门指检、肛门镜检查、结肠镜检查、胃镜检查等明确病因，积极治疗。本文系赵永昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痔疮是肛肠科常见疾病，素有“十人九痔”之说，根据其症状、表现可分为内痔、外痔、混合痔三大类。其主要表现是便血、大便时肛门肿物脱出、发炎或脱出嵌顿时伴有疼痛。痔疮是不是都需要手术呢？答案是否定的，痔疮的治疗一般首选药物保守治疗。偶有少量便血或轻度痔脱出可通过改善饮食生活习惯、避免排便久蹲等，再选择药物、内痔硬化剂注射等治疗方式控制其症状并避免进一步加重。有些女性病人肛门口会有一些赘皮外痔突起，如无明显不适症状亦可不予手术。哪些痔疮需要手术呢？如果肛门肿物脱出明显或需要用手方能将其纳入肛门，或部分便血严重，药物止血效果不佳甚至出现贫血的病人建议入院手术；肛门血栓性外痔疼痛剧烈也可选择手术；少数病人出现肛门痔疮环形脱出嵌顿疼痛建议立即入院行急诊手术，避免拖延日久痔疮坏死引起其他并发症，给进一步治疗增加难度与风险。本文系赵永昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。