直肠脱垂是指部分直肠黏膜或全层甚至乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病,是肛肠科的常见病之一,发病率随着年龄的增长逐渐上升。直肠脱垂虽然是良性疾病,但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量。直肠脱垂的治疗方法有很多,可分为经腹和经会阴两种手术入路,但目前关于直肠脱垂的最佳手术方法仍未达成共识。通常认为经会阴手术适用于年龄较大的高风险患者,可减少手术相关并发症,减轻疼痛和缩短住院时间。 近年底了,一位60余岁的老人家带着她的陈年顽疾来到我科,反复脱出的小尾巴困扰她十余年,不论走路、干活、排便,总是翻出肛门,需要手托回纳,大便也不时溢出,偶伴便血,量少,严重影响着她的生活质量。家属曾带其在当地医院就诊,肠镜下发现一根粗大的静脉曲张蛇形蜿蜒在肠壁上,从降结肠直达直肠处,遂转往我院来治疗。(具体脱出及肠镜图片如下) 肠道静脉曲张在临床上非常少见,多数发生于左半结肠即肠系膜下静脉分布的区域,病因多考虑门静脉高压引起,而绝大多数门静脉高压是由于肝硬化所致。患者入院后完善相关检查,包括血化验、胃肠镜、腹部血管彩超、腹部CT等,排除肝硬化以及腹腔肿瘤压迫,因此考虑结直肠静脉曲张为血管发育畸形,可能与遗传有关,对无症状的病例建议先随访观察。因直肠脱垂为患者目前首要解决的问题,结合具体情况,决定行Delorme术联合Thiersch术。(如下图) 术后处理:留置导尿、留置肛管;CVC置管;禁食3天改流质饮食再逐步过渡到普食;术后常规静滴抗生素1周,予预防出血、补液补能治疗,术后控便>3 天,后调畅排粪,避免努挣久蹲;术后3 天内以卧床休息为主,3个月内避免重体力劳动。 患者一周后顺利排便,无脱出物,无便血,饮食恢复正常。肛门情况如下:
一旦诊断为肛周脓肿,应积极治疗,防止脓肿进一步扩散。1..抗感染治疗口服或静脉滴注敏感抗生素,红肿硬结处外涂抗生素软膏。2.坐浴法或外敷法可选用清热解毒的中药煎汤坐浴外洗或外敷。3.手术治疗药物治疗常常效果不佳,容易出现脓肿扩大,甚至波及阴囊及对侧肛门,病情复杂化而给手术带来困难。其次,脓肿消退或脓肿自行破溃后,由于引流不通畅,常常短时间内反复发作,故主张早期手术,彻底引流或行一次性根治手术。0月-2月的宝宝可暂行切开引流术,解除症状,防止脓肿进一步扩散,对脓肿的局限有重要的意义,待6月后再行根治性手术;3月-6月宝宝可根据病情,酌情选择根治性手术或引流术;半岁后的宝宝一般可一次性行根治性手术。
临床经验丰富的肛肠科医师最怕碰上的疾病,可能不是肿瘤,而是肛门坠胀。这个病说简单也简单,说复杂那就是太复杂了,不但诊断复杂,而且治疗也可能非常麻烦。肛肠科常见疾病,如痔疮、肛瘘、便秘、直肠炎都可引起肛门坠胀,而对于很多并没有发现明确病变的病人,肛肠科医生最喜欢下的诊断就是肛窦炎了。 草率的诊断容易下,但治疗的效果就差别很大了,最终很多病人甚至觉得还不如患肿瘤的好,毕竟给她们生活带来的影响是非常巨大的。 我每年都会接诊一些肛门坠胀的病人,其中印象最深的一个病人,是在当地医院行痔疮手术(PPH术)后出现肛门坠胀,我也想尽了办法,全国各大医院看了个遍,中药、西药、手术都上了,仍然没有明显效果,后来我坚持让她去看心理门诊,果然是有抑郁症,最后进行了抗抑郁治疗而好转。 所以,肛门坠胀,实际上,很多情况下并不是肛肠科疾病引起的,以下疾病也会导致肛门坠胀: 1.妇科疾病:最常见的是盆腔炎,还有子宫内膜异位症、子宫后倾压迫直肠等情况; 2.男科疾病,如前列腺炎、前列腺增生等; 3.腰椎及相关神经问题,如腰间椎盘突出、腰椎退行性变、盆底神经受压、神经炎等; 4.更年期综合征、抑郁症、肛门直肠神经官能症等; 5.等等。因此,面对肛门坠胀,必须全面检查,综合分析,这样才有可能解决问题。
我们都知道,严重的痔疮,也就是分期在二期以上的痔疮(脱出明显)和部分保守治疗无效的二期痔疮(主要是出血)是需要手术治疗的。但是,除了对手术疼痛的恐惧,术后复发情况往往是患者最担心的问题。临床上,我们也会碰到这样的情况,往往有些患者术后不久,也就是1到2年时间就会复发,出现大便出血,甚至再次脱出的现象。这是为什么呢? 首先,我们还是要明确这样一个概念:痔是人体的正常解剖组织结构,称之为肛垫,有协助排便的功能。只有当其出现病理状态,出现临床症状时才称之为痔疮,所以痔疮手术的治疗原则是消除症状,而不是根治。当然,其治疗效果与肛肠科医生的诊疗水平和患者的体质状况以及自己日常调养有很大的关系。痔疮手术如同割草,不同的人割的水平可能有差别,而土地的肥沃程度和干预对草的生长也会影响很大,这就会直接影响到痔疮的治疗效果。而不良的饮食习惯(如喜欢吃辛辣刺激的食物),不良的排便习惯(如排便时间过长等),不注意局部卫生等,如同给割过的草施肥一样,容易导致痔疮术后复发。 那么,如何才能做到尽量减少痔疮术后的复发呢?这里面还是有学问的。首先,你得选择正规的肛肠科就诊,进行正规的手术治疗;其次,个人的调理也是非常重要的,如果能做到以下几点,那么,就能最大限度的减少复发: 1.每日大便后用清水(自来水就行)清洗肛门,保持肛门的清洁卫生; 2.预防便秘,多吃蔬菜水果,但同时也要防止腹泻 3.不过分用力排便,不久蹲厕所,尤其注意避免在蹲厕所的时候玩手机和看书,不能把蹲厕所当成是一种享受; 4.给肛门一个舒适的环境,不让屁股受凉受热,避免穿不透气的裤子; 5.尽量不要长时间保持一个姿势,避免久坐久立; 6.注意饮食,宜清淡饮食,控制烟酒槟榔以及辛辣食物摄入,减少对肛门的刺激; 7.如有不适,及时就诊及接受医生的正确的治疗。
结直肠癌的发病率越来越高,在所有的肿瘤中,其发病率和病死率已到达第三位了,这让很多人谈癌色变。那么,是不是所有能做手术的肠癌都必须要做大手术,把包含病变部位在内的一段肠子从系膜根部开始全部切掉呢?事实并不如此,事实并不如此,以下两种情况下的结直肠肿瘤是可以通过行局部切除就足够了的:1. 早期结直肠癌:即癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下,但未累及固有肌层。2. 高级别上皮内瘤变及原位癌:包括肠上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌,包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。以上两种情况,如果是结肠的话,可以通过肠镜下切除,但必须满足如下要求:(1)肿瘤大小<3cm;(2)切缘距离肿瘤>3mm;(3)肿瘤活动度好,不固定;(4)仅适用于T1期肿瘤;(5)病理检查为高-中分化;(6)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。如果是直肠的话,距肛缘8cm以下位置的肿瘤可以经肛门行局部切除,跟方便,更彻底。同时,需注意,如果是内镜下或经肛门切除的息肉,病理报告为癌伴浸润,或病理学不确定,是需要再做一次手术,即在原来切除的基础上追加扩大的局部切除,明确基底部及周围切缘没有癌组织才行。因此,肠癌行局部切除或肠镜下局部切除是有严格指征的,毕竟,癌是会要命的,保命是治疗的首要目的,在保命的情况下,要尽可能的将手术的创伤降到最低,这才外科治疗的基本原则。需要说明的是,尽管早期癌症转移的可能性非常小,但也存在一定的例外,即早期也有可能出现转移的情况。因此,一方面,患者及医生要慎重选择局部切除术。另一方面,术后的常规复查也必不可少的,也要按照结直肠癌术后复查的标准进行,术后3年内每3个月复查一次,3年到5年每6个月复查一次,术后6个月复查一次肠镜,每年复查一次增强CT检查。
作为一名肛肠外科医生,每天的工作就是面对患者的屁眼和肚子,处理的疾病除了痔疮肛瘘外,结直肠肿瘤也是非常重要的一部分。曾经有一位心理学家做过这样的研究:当你每天接触一样东西,时间久了,你自然就会受到它的影响。医生也是如此,每天处理结直肠肿瘤患者,难免也会疑神疑鬼的,好像自己也有类似的症状。想再做个肠镜检查的想法已经有1年多的时间了,因为经常有腹泻和腹胀的症状,虽然心里老不放心,但却一直下不了决心(这是科室里大部分的同事的共同想法),加上工作繁忙,也就一拖再拖。终于,因为同学肠镜发现早期肠癌后,我决定再也不能拖了,毕竟早期肠癌的治愈率摆在那,如果是息肉,更好,癌前病变,切掉就行。正好这个星期相对轻松,大手术比较少,时间也就确定下来了。一、肠镜前准备肠镜前准备也很简单,经常交待病人如何如何做,自己也没什么特殊的,只是多吃了两餐流质饮食,权当减肥。下午检查,上午10点钟开始喝泻药,就是普通的聚乙二醇电解质散剂。只是喝起来确实很难,有点苦,带点生味,又要喝那么多,说不出的味道。总算体会到患者的感受了(不少人喝了会出现呕吐,以前总以为是胃口浅),都说需要换位思考,如果没有亲身体验,还真是体会不到这种换位体验。好了,要喝4盒,但我只喝了2盒,大便就成清水样的了,这就说明肠道已经准备好了。二、肠镜检查过程下午3点钟开始检查,侧躺在检查床上,把屁眼露出来,缩腿(这是我每天给患者说的话),自己还可看到显示屏,可以清楚的看到结肠镜看到一切内容。国人的结肠长度因人而异,从1.2米到1.5米不等。检查从肛门开始,因为肛管括约肌的强大,以及肠镜的刺激作用,一种排便的感觉伴随着肠镜的插入油然而生(做完之后才体会到,这算是整个检查过程最为难受的部分之一),人的外科肛管长约5cm,通过了后排便的感觉也就随之减轻了。剩下的直肠只有7-8cm,这没有什么特殊感觉。接下来就进入乙状结肠了,其长度差异较大,为20~70cm,肠管呈“乙”字形弯曲而得名。这是肠镜检查的第一个难点和高风险点,尤其是老年人,结肠冗长,容易扭转,很不好通过,容易出现意外。还好,我的乙状结肠通过也很顺利,没有明显的不舒服的感觉,仅仅是略觉下腹胀胀而已。过了乙状结肠就是降结肠了,它上自脾曲与横结肠相接,下在髂嵴水平与乙状结肠相连,长约20cm左右,这段比较直,也很顺利,一直到脾曲。脾曲是肠镜检查最困难的地方,位置最高,又是一个反折部位(有些人横结肠冗长,下界可到肚脐以下,反折的也就更厉害了),是进入横结肠关口,操作者必须要不断的转动肠镜和打气,甚至要改变体位才能通过,因此,这时的感觉是最酸爽的,肚子胀的比较厉害,可以明显的感觉到肠镜在肚子里捣鼓。少数人不能坚持下去也基本上就是在这一步,一般来说,绝大多数人是完全可以忍受的。还好,我并没有很明显的不适感,顺利通过了脾曲进入横结肠。横结肠是结肠中最长最活动部分,长40~50cm,在肝曲与升结肠相接,在脾曲与降结肠连接,脾曲位置高于肝曲,这时往往需要助手帮忙压下肚子,让横结肠更容易通过,这时的腹胀感觉也比较明显。还好,过这段也顺利,除了过肝区要了稍长时间外,整体还算顺利。最后就是升结肠了,它下端接盲肠,上缘在肝下与横结肠相连,长12~20cm,这段没什么特殊的,很顺利的就到了回盲部,看到回盲瓣和阑尾开口,意味着肠镜已经做到位了,到了这一步,最痛苦的部分基本上就结束了。三、退镜接下来就是退镜了,这是操作者进行观察诊断的重点,在退镜子的过程中会仔细的观察肠壁的情况,不能漏过任何一个可疑的地方,因此退镜的过程是最考验操作者的观察判断能力了。还好,我的肠管没有发现息肉,也没有发现明显充血水肿及糜烂。看到我肠粘膜清晰的血管,我心里的大石头也就放下了。在整个肠镜检查过程还有一个令人尴尬的细节,直接影响到了我的体验,就是老想打屁的问题。开始觉得不好意思,老忍着,后来想,这根本不是屁,是打进去的二氧化碳,也就随意了,感觉也就好多了。整个肠镜检查过程也就20分钟左右,自身体会,还算良好,根本没想象中的那么可怕。当然,这还得感谢我们肛肠内镜中心的宋艳主任和熊伟医师的高超的操作水平了。事实上,我一直坚定的鼓励我的患者做普通肠镜而不是无痛肠镜,并不单纯费用的问题,主要还是无痛肠镜的风险要比普通肠镜高很多,除了麻醉的风险,肠穿孔等并发症的风险也会高很多,在没有必要的情况下,何必一定要冒这个风险呢?
半月前,一个小伙子因为肛门旁长一小坨,伴有分泌物流出难以擦干净,肛门潮湿,有时还伴瘙痒及肿胀疼痛等不适来看我的门诊。然后经过专科检查,我明确的告诉他这是肛瘘。患者一脸懵逼的问我:医生,肛瘘是个什么鬼啊?其实,这并不是一个个例,除了已经在其他医院就诊,明确诊断来直接手术的病人外,相当比例的人对自己患有肛瘘的情况几乎是一无所知。仔细询问病史,这些人基本上都有同样的经历:此前的某个时间里(病程时间不同,数个月到数年不等),出现过肛门周围肿痛的症状,后来经过治疗或自行破溃后好转。但此后一直未能痊愈,一直伴有少量的流脓流水,进食辛辣食物或患有其他疾病的情况下还会发作加重,反反复复。这时如果进行经肛门三维彩超的话,就可明确的诊断为肛瘘,并清楚的找到内口和瘘管的走行。那么,肛瘘是怎么发生的呢?首先,根据发生原因,我们可以将肛瘘分为两大类:肛腺源性肛瘘和非肛腺源性肛瘘。顾名思义,肛腺源性肛瘘是因为肛腺感染导致的肛瘘,它的发病需要经历从肛隐窝炎、肛周脓肿到肛瘘这样一个典型的过程。这里有一个解剖学概念,叫肛隐窝(也叫肛窦),就是肛门内齿线处(距肛门口约2cm左右)的一个类似于小口袋的结构,这个口袋的底就是肛腺的开口,每个人都有10个左右,数量和深浅各有差异。平时肛门腺分泌的黏液从里面溢出来,可以润滑大便,使排便更加顺畅。所以,排便正常的时候,肛隐窝没什么事儿。但一旦出现腹泻,稀便就会很容易进入肛隐窝这个口袋里,而且进去之后却不容易出来(肛窦深的跟容易出现),堵塞肛腺的开口,它就感染、化脓了,肛门旁边就会肿胀、逐渐隆起形成一个包,伴有疼痛、发烧等症状,这就是肛周脓肿,而一些肠炎的患者容易发肛周脓肿和肛瘘也主要是这个原因。除此之外,喜欢辛辣食品的人,容易导致大便过于干硬(当然也有腹泻的),干燥的大便及用力排便,很容易将肛隐窝蹭破或者撕裂,加上刺激性食品容易导致肛门局部充血(大多数人有这种体验的),就会导致和加重肛腺的感染,进而导致肛周脓肿和肛瘘。不管是脓肿自己破溃还是医生将其切开排脓,肿胀一般都会很快缓解,疼痛迅速减轻,但这并不是等于是痊愈了,而是进入了下一环节,也就是有了外口,形成了一条从肛门内通向肛门外的“管道”,也就是变成肛瘘了。简单来说,脓肿没破叫肛周脓肿,脓肿破了就叫肛瘘,肛瘘瘘管不通畅,局部感染加重,脓液聚集,就叫瘘管性脓肿。反正都是一家人,一回事,不同阶段而已。而非肛腺源性肛瘘也就是说感染原发灶不在肛门腺,而是因为外伤、结直肠癌手术后吻合瘘、肿瘤组织浸润、克隆恩病等导致的肛瘘,这种类型的肛瘘往往位置很高,也很复杂,处理起来相对更为棘手。那么,肛瘘是怎么诊断呢?第一步,也是关键的一步,就是专科医师的检查,包括眼睛看和手指摸,肛肠科医生的眼睛虽然不能说是火眼金睛,但对一般的肛瘘,看一眼,基本就可大致判断出是不是肛瘘,单纯性的还复杂性的肛瘘了;而肛肠科医生的手指就是真正的金手指了。有经验的肛肠科医生,可以根据指诊的情况,基本上明确瘘管的走向和内口的位置,判断手术的成功率。而现代医疗技术的运用,如三维直肠彩超和MRI等,可以更客观明确看到内口和瘘管的分布走向,大大提高复杂性肛瘘的手术的成功率。最后,就是治疗了。肛瘘是不能自愈的,拖延治疗,只会导致病情的加重和复杂化,而且长期慢性、反复的炎性刺激,还可能导致癌变(每年我们都会看到不下10例癌变的病人)。手术是根治肛瘘的唯一手段,但并不是所有的肛瘘都必须行手术治疗。肛腺源性肛瘘毫无疑问的,必须要进行手术,早期手术,创伤更少,效果更好,复发率也明显偏低。手术方法很多,最常用的切扩术、挂线疗法等,以后再作专题介绍。而对于非肛腺源性肛瘘,尤其是复杂的患者,手术不一定是最佳选择,基础疾病的有效治疗和带瘘生存也许是更好的选择。上述小伙子经过手术后,肛瘘最终痊愈。在这里,需要强调的是,肛瘘手术,哪怕是单纯的低位肛瘘,也要到正规医院的肛肠专科就诊,因为第一次手术是非常重要的,也是成功率最高的,随着手术次数的增加,成功率会逐渐降低,对手术医生水平的要求也会更高,痛苦程度也会逐步增加。作者每个月都会接诊一些有多次手术的复杂性肛瘘患者,虽然绝大多数均最终得以治愈,但其整个治疗过程的痛苦和艰辛也常人难以想象的。
在很多人眼里,痔疮手术是非常痛苦的手术,能下定决心做手术,已经是鼓起了十分的勇气。所以,大多数人在上手术台前,都会跟医生强调下:医生,您一定要给我割干净啊!而一旦术后出现伤口水肿或者愈合后还存在赘皮组织,大多数的患者心里一定会想:是不是医生没有给我割干净呢?在此,我先说明下,随着现代手术技术和自动套扎器、吻合器的广泛使用,以及止痛手段的改进,痔疮手术的痛苦已经明显的减轻了。甚至术后很多患者并没有感觉到明显的疼痛,所以手术远没想象中的那么可怕。其次,并不是所有的痔疮都需要手术切除的。痔又叫肛垫,是人体正常的器官组织,每个人都有,是起协助排便作用的。只有出现了便血,脱出等症状时,才叫痔疮。而只有排便时有脱出,需要用手推回去的,或者脱出难以推回去,或者伴有严重出血,保守治疗无效的情况下才需要手术。而对于脱出无法回纳,疼痛很明显的可能就要做急诊手术了。因此,痔疮手术的目的不是将痔组织完全切除,而让肛门恢复到正常的功能状态就行。换句话说,功能上的痊愈才痔疮手术痊愈的标准。因此,专业的肛肠科医生在做痔疮手术的时候,一定会设计好手术切口,给病人的肛门保留好足够的皮桥,这样,待伤口愈合后就不会出现肛门狭窄、肛裂等并发症。否则,肛门狭窄带来的痛苦将远远超过痔疮本身带来的痛苦。这样一来,部分患者术后保留的皮桥就会形成皮赘,给患者的感觉好像没有切干净一样。而这种皮赘是可随着时间的推移会慢慢平整一些的,实在觉得不适,也可在伤口愈合3个月左右,打个局部麻醉剪掉就是了,手术只需要几分钟就好,没有特殊情况,完全没必要住院,休息下就可回家。这样一来就可很好的保护肛门功能,避免肛门狭窄及肛裂等并发症了。因此,痔疮手术,尤其是严重的环状混合痔患者,手术中一定要保留好皮桥,不能单纯的追求美观而切得平平整整、干干净净,否则很容易导致术后并发症,即使术后存在少量的赘皮组织是根本无需担心的,只有术后肛门功能恢复良好就行。而对于术后严重水肿的,可先行保守治疗,在术后保守治疗不好的情况下再行局部修剪,这样就不会明显的影响患者的术后愈合和肛门功能。
小宝是2018年9月10日教师节那天出生的,在全家人还沉浸在小宝月子里的乖巧听话的喜悦时,噩梦却开始了。半个月后宝宝出现鹅口疮,于是医生开了一些清火的药物导致孩子开始腹泻,每天拉七八上十次,鹅口疮是没几天就痊愈了,但给宝宝洗屁屁时却发现肛门边长了个小红包,孩子他爸说应该就是个疖子,他小时候也长过,没什么问题。我还是觉得不妥,毕竟孩子这么小,小心驶得万年船,于是百度了一下,查到了一个专有名词——肛周脓肿。这个病我们从没听说过,但是百度上说得它是一种表面上的病,虽说不是很严重,但治疗过程却很麻烦。带着这颗忐忑不安的心连忙带宝宝去县人民医院肛肠科检查,结果医生给出了我最不想听到的结论:孩子得了肛周脓肿,这里没办法处理,最好是去儿童医院检查。一、切排坐浴的痛苦之路此时恰逢国庆长假,查了一下儿童医院的外科值班表,没有什么专家坐诊,甚至普通医生次日的号也已经挂满了,只好挂个新生儿科直接赶过去,新生儿科医生不能处理,要我们挂外科急诊,好不容易等到外科急诊医生做个小手术回来,请他看了看,交代说:先拿支百多邦药膏和康复新液回去,自行抹擦处理,如出现继续红肿或发烧症状要及时就医。本想着医生只开了一支小药膏就把我们打发回来了,于是抱有侥幸心理是不是孩子的肛周脓肿还算不太严重,回来后按医嘱执行涂药。可是才过两天,脓包越发越大,感觉脓包尖尖上还有点破皮,连忙再次赶往省儿童医院,此次挂个专家号。一就诊,医生就说,你们这个已经长肉芽了啊,必须住院,否则形成瘘管就会有大便排出。听这一说,吓得我赶紧办理住院手续。殊不知,一到新生儿科住院部,还没来得及给宝宝喂口奶,宝宝就被医生给脱光光,摁个脚模,给我一张探视卡并交代相关切排事宜,就直接把宝宝用包被打个包抱进去了。到后来我才知道新生儿科是无陪护病房,只能周一和周三下午两点到四点才能探视。现在唯一能做的就是相信医生了!经过四天的治疗,医院通知我去接孩子。兴高采烈地去病房外面等待,小小的十几平米的地方站满了焦急的父母,终于轮到我们了,一接到孩子,原本已经喜欢不停划着的小手不爱动了,整个人不哭不闹的,我还暗自窃喜是不是被医护人员带得守规矩了,结果到那个晚上才知道孩子是已经哭哑了嗓子,发不太出声音了。后来听别人说切排是不被打麻药的,硬生生地切个口子来排脓,对于一个二十几天的孩子来说,我听了心都碎了。然而还有更甚的在后头,出院时医生交代:每天用高锰酸钾坐浴两次,每次二十分钟左右,还要每天不停地挤脓。天气转凉,既要治小屁屁,又担心孩子因脱掉裤子泡水而感冒生病。顶着双重压力,还是一直坚持了半个多月,期间最最难过的就是给宝宝挤脓,按医生要求每次狠心去挤,宝宝疼的是腿都在弹弹弹。实在心疼也逼着自己为了孩子的健康狠心去挤,但结果仍不尽如人意。宝宝的肛周脓肿依然反复,来来回回又跑了两三次儿童医院,医生说坐浴是最好的方法,最多再给几种不同的药膏涂抹一下,还是效果不佳。真正让我绝望的是,在脓包旁边又出现了两个小白点,我问医生,是不是又出现了新的脓肿,如果形成了肛瘘怎么办?儿童医院的医生说:是新发的脓包,肯定已经形成肛瘘了,但是也没有办法,暂时只能切排治疗,必须一岁以后才能做手术。宝宝那时还不到三个月,这样反复还有九、十个月,我想我真是会崩溃的,每天一拉屁屁就担心脓包肿了没有,一家人都被这个屁股搞得精疲力尽了。二、熬敷中药的无望之路儿童医院感觉再去也无计可施,也不想孩子再去饱受一次切排的痛苦,问了县中医院有个治疗疮毒的老中医,她说她们也中药敷好过肛周脓肿的病例,还给我看了以前治好的宝宝图片案例,心里又燃起希望之光了,说实话,跟众多的爸妈们想的一样,这么小的孩子手术全麻怕以后影响智力之类的,这个老中医又说得信心满满,我便义无反顾得交给他治疗了,因为当时儿童医院是被我们视为权威的医院都说必须一岁以后,就想着这几个月看看孩子能否通过中药敷好或者那个瘘管随着年龄增长能够自愈,也能免除手术之痛苦。于是又开启了漫长的敷药之旅,这一历程又是长达四个多月之久,每次去买大约二十次的药膏涂抹敷,前前后后加起来花了差不多四五千块钱的药费,钱花了倒是小事,能治好什么都值得。可敷中药调理几天,这个脓包的确会消下去,感觉跟正常的皮肤一样平坦了,当我以为胜利在望的时候,过个几天那个烦人的小脓包又起来了。反反复复,始终无法解决根本问题。我觉得要不是有妈妈和姨妈一直在我身边陪着我照顾孩子,我可能要被这个病逼成抑郁症了。一方面为孩子这么小受这个罪心疼,另一方面感觉得了这个病怎么这么难以治愈呢,因为这个病孩子一直不能打预防针,担心孩子对外界病毒的抵抗力弱,又凭添了几分烦恼!三、手术根治的光明之路正当我在无望中,以为必须这样慢慢煎熬到孩子一岁以后时,突然有一天我无意在小区群里问了一下,看邻居有没有孩子得过这种病的,是怎么治愈的?有个邻居说他自己在湖南省中医附二治疗过肛瘘,而且说那里的肛肠科全国有名,更让我感到高兴的是,他说住院期间看到有几个月的小孩子在那里做手术。这真的犹如一盏明灯,给我指引了方向。因为前几个月的保守治疗,我已经彻底对自愈失去了信心,虽说手术会有风险,但是脓肿总是反复,对孩子可能会造成更大伤害,只要是能早日手术根治,让孩子免受更长时间的痛苦。于是连忙在网上预约了3月28号的中医附二肛肠四科门诊(这个科室专门治疗儿童肛肠)。门诊专家确诊肛瘘必须尽快手术。因为这个科室的床位非常紧张,我们预约了4月2号住院,护士非常和善,交代我们2号早上六点以后不能喝奶了,因为要进行抽血检查。4月2号我们如约而至,宝宝被安排在彭天书医生那一组,彭医生是宝宝的主治医生。这里比较人性化的是,小宝宝的检查和手术一般都安排在上午,免得孩子饿得太久而哭闹。等验完血做完B超,已经上午十点多了,孩子喝完奶终于睡了。检查结果出来后,医生给我做了一下术前指导,说明一下宝宝肛瘘的基本情况:表面上是只有一个低位瘘管的外口,实际B超检查出来在之前切排口下面还形成了一个高位复杂性瘘管,两个瘘管的位置在9点和11点,距离比较近,如果同时进行手术怕会影响括约肌的功能,所以会以挂线为主,等一个皮筋掉了后恢复几天再次紧线,这样做可以保护括约肌。手术过程中是全麻,但是属于吸入式全麻,不会对宝宝的大脑发育产生影响,而且手术时间比较短,约半个小时左右即可完成,只是要宝宝麻药苏醒需要一段时间。太过专业的术语我也不懂,我是觉得如果决定手术了,就一切听从医生的安排,毕竟他们才是专业人士。下午,麻醉科的医生来到病房,跟我交代清楚术前应该如何进食(凌晨两点以前可以喝点配方奶,凌晨四点前可以喝点母乳,凌晨六点以前可以喝五到十毫升糖水),麻醉师再三交代,还要我重复一遍,在这里我也想给这位麻醉师点赞,为他对小宝宝的安全负责任点赞。这还仅仅是中医附二医护人员负责任的冰山一角,其实在接下来的住院期间还有更多的医护人员让我们感动的地方。4月3号早上八点半就被通知抱宝宝去手术室门口等候,约九点,手术室的医生就把宝宝抱进去了,家属在外面等着。虽然只有一个小时左右,但是过得却十分漫长。终于十点十分孩子被送出来了,医生说手术很成功,两个瘘管都被切除,一个小时后再慢慢地给宝宝喝点糖水,观察一下后再喂奶。原本一个爱笑的开心果宝宝术后精神状态欠佳,总是要抱着,软趴趴地躺在我身上,第一次给他洗屁屁我都吓到了,两个拇指大的洞裸露着,上面还挂着两个橡皮筋,看着都心疼。痛定思痛,接下来就是好好给宝宝进行术后护理工作。彭医生叮嘱,时刻留意宝宝的大便情况,一拉粑粑就要马上冲洗,用药水冲洗,以防感染。另外不能让宝宝着凉,还开了一些益生菌调节宝宝肠胃,以免拉肚子。彭医生每天早上都会带领他们组的医生一起到病房里询问一下孩子的情况,他们的态度非常亲切,对于我们的疑惑、困难都是有问必答、有求必应。每天上午都要进行清理换药,同时还可以检查一下伤口恢复得怎样。正如彭医生所说,越小的孩子痛觉神经还没有完善,痛感没那么强烈,恢复能力是很强的,宝宝无精打采的状态只维持了两天就如往常一样爱玩爱笑了。大约第四天,一根皮筋掉了,洞洞里面的新肉也开始长起来了一些,离康复又近了一步。每天冲洗屁屁我们也有了经验,宝宝没有那么哭闹了!心情越发轻松了,也更加觉得尽早选择手术是明智的选择。要不是相信儿童医院说必须一岁以后才能手术给耽误,孩子也不会反反复复发作形成高位复杂性肛瘘了。因为在医院里每天都有小宝宝住院,往往年龄越小病情越轻,恢复的也越快越好。由于两个瘘管距离太近,彭医生说已经掉皮筋的那里的肉需要再多长长,长好一点,以免紧线时再受影响。之前已经耽误了孩子这么久的治疗,我们也不急于这几天,关键是效果好就行。可是又出状况了,宝宝突然发烧了。这是医生不希望出现的情况,因为如果感冒会加重腹泻,另外怕是伤口发炎而引起发烧。晚上八点多跟彭医生微信中说了,他说可以喝点退烧药,如果实在是反复烧,可以到医院儿科急诊去看看。那个晚上,值班护士也每隔两三个小时就来给宝宝量一次体温,这也是让我觉得中医附二医护人员给我的再次感动。万幸,宝宝第二天就不发烧了。第三次感动是“被骂“后的感动。宝宝的伤口正在逐渐愈合,彭医生说过两天皮筋掉了就可以出院了,终于经历了21天的住院治疗,宝宝可以出院了。不过为保证孩子的健康,彭医生说最好近期能每天来换一次药,医生也能跟进伤口愈合情况。我寻思着白天可以工作,毕竟请假一个多月了,晚上来可能路上没那么挤,停车也更方便,就问彭医生是否可以晚上来换药?结果被彭医生狠狠地说了一顿,质问我难道就这么忙吗?这么小的孩子动一次手术不容易,一次性治好比什么都重要啊!如果上午来换药他就可以亲自检查伤口。这一顿教育让我无地自容,的确啊,孩子的健康比什么都重要!所以我真的庆幸彭医生是宝宝的主治医生,他始终坚持对每个病人负责到底。后来回老家后,孩子的伤口处出现任何问题微信请教彭医生时,他都是及时回复,他的专业、耐心、细心也得到了很多病人的肯定。尾声历经大半年的抗瘘之旅终于结束了,复查时彭医生说已经完全愈合了。虽然伤疤还在,但是没有那份忐忑不安的未知无助感,我们现在要做的是常规消毒清洗,让屁屁透透气,时刻保持干爽。给仍然走在抗瘘之路上的宝妈几点建议:1、宝宝肛周脓肿和肛瘘是一个病的不同阶段罢了,自愈的可能性不大,所以尽早手术对孩子、对大人都好,孩子越小越容易恢复,家长的心态也会更加平和。2、如果想要准备手术,尽量不要孩子感冒了,另外在淘宝上买个洗屁屁神器,直接冲洗更方便。3、切排手术可能只会让肛瘘越来越复杂,我家的就是在切排口下隐藏了一个高位瘘管。还听群里有人说她孩子才五个月已经切排了六次,每次都会复发,最终还是要准备手术的,这样孩子多遭罪呀!4、湖南中医附二肛四科的小儿肛瘘非常专业,他们的临床经验相当丰富。因为宝宝在住院兼后来换药期间,该科室住院的宝宝最少的时候有三个,多的时候达七八个宝宝。所谓实践出真知,我相信中医附二的专业水平,也庆幸自己没有等到所谓的一岁以后手术或者抱有自愈希望的无止境的等待。5、彭天书博士的微信号:17773181860
常规的化疗方案和适应症术后辅助化疗是结直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一,部分Ⅱ期和全部的Ⅲ期术后患者均应接受术后辅助化疗,以期达到杀死残存的肿瘤细胞,降低术后复发率的目的。化疗方案常规的一线化疗方案包括:CapeOx(又称 XELOX)和 FOLFOX两种方案,疗效相当,因使用方便,临床上以前者应用更为广泛。原则上,患者术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗,一般在术后3周左右开始,不应迟于术后2个月。CapeOx方案卡培他滨+奥沙利铂,即奥沙利铂静滴1天,卡培他滨口服14天,休息7天为一疗程。FOLFOX方案奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸,常用方法为:静脉给药3天,每2周重复一次,也有采用每次给药5天,每4周重复一次的方法。术后辅助化疗的适应症Ⅱ期患者是否需要化疗,这得根据具体情况来定(均建议做微卫星不稳定检测和/或错配修复蛋白检测)。首先要评估患者是否有以下危险因素,包括:高危因素:T4(ⅡB、ⅡC期)、组织学分化差(3/4级,不包括MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚;低危因素:MSI-H(微卫星高度不稳定性)或dMMR(错配修复功能缺失);普危因素:指既没有高危因素也没有低危因素者。分期为IIA期的患者(建议做微卫星不稳定检测),如仅伴有低危因素的,不建议术后辅助化疗,定期复查就行;伴普通危险因素的,可选择氟尿嘧啶单药化疗或不化疗,但要定期复查;伴有高危因素或ⅡB、ⅡC期者,则应采用联合化疗方案。Ⅲ期患者已经有淋巴结转移了,这是毫无疑问必须要术后化疗的。化疗时间由于奥沙利铂报告的不良反应多有骨髓抑制、消化道反应、神经毒性反应,5-Fu不良反应多为消化道反应,且多随时间和用药量的增加而增加。因此,目前对术后化疗时间的疗程存在一定的争议。6个月标准疗程也就是常规的8个疗程(CapeOx方案),12个疗程(FOLFOX方案),共需要6个月时间。这个疗程是标准疗程,自2004年以来广泛采用的。3个月短期疗程由于化疗药的毒性作用随着治疗时间的增加而不断增强,有研究显示,患者严重不良反应发生率可达12.4%。因此,有学者减少医疗负担和化疗药毒副作用考虑,又提出了3个月短程治疗方案。2018年发表在权威杂志《柳叶刀》和《新英格兰杂志》上的两篇研究文章显示:对于Ⅲ期患者,如采用CapeOx方案,化疗3个月效果与6个月相当,但采用FOLFOX方案,前者疗效略低于后者。但无论采用哪种方案,3个月组神经毒性的发生率均显著小于6个月组(3%:9-16%)。总结总之,是否需要化疗和如何选择辅助化疗的具体方案需要综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等情况而定。例如70岁以上的老年人群,受限于其耐受性和受益问题,则需根据具体情况决定是否需要化疗。至于在疗程选择上,目前各指南的建议基本统一,除了Ⅲ期的低危患者(T1-3N1),也就是说转移淋巴≤3个的,可考虑选择短效的3个月的CapeOx方案辅助化疗外。其他患者,或采用其他化疗方案的患者,均建议其完成6个月标准疗程。对于需要化疗的Ⅱ期患者,各指南并没有明确建议,目前临床多参照Ⅲ期执行。至于需不需要联合使用靶向药物,目前尚缺乏充分的临床证据,相关的临床试验正在进行中,而我国指南建议,除临床试验外,均不推荐联合使用。当然,如果患者有这方面的意愿且符合要求,参加相关的临床试验也是值得推荐的,毕竟也有可能会取得更好的效果。本文内容均来源于以下参考文献 1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )Colon Cancer/Rectal Cancer Version 1.2019 — March 15, 2019 2.中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南 2018.V1 3.Iveson TJ, Kerr RS, Saunders MP, et al. 3 versus 6 months of adjuvant oxaliplatin-fluoropyrimidine combination therapy for colorectal cancer (SCOT): an international, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2018. 19(4): 562-578. 4.Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2018. 378(13): 1177-1188.