1.咽下梗噎感最多见,可自选消失和复发,不影响进食。常在病人情绪波动时发生,故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛,其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性,当癌肿侵及附近组织或有穿透时,就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉,食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。
肺癌早期症状表现 咳嗽,多为刺激性咳嗽。咳嗽是肺癌的早期症状,其特点是以阵发性刺激性呛咳为主,有咳不净的感觉,一般无痰或只有少量白色泡沫痰,继发感染可出现脓痰。如经抗炎治疗2周后无改善,应警惕肺癌的可能。或在原有慢性咳嗽基础上出现咳嗽性质改变,甚至伴有“气管鸣”、“气短”应予注意。肺癌的另一警号是间断性反复少量血痰,或痰中带血丝。此外,还出现胸背痛、胸闷、发热等症状 。 胸闷胸痛,一般症状轻,定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时,疼痛加剧,定位较前明确、恒定。 气促,癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。⑤发热,阻塞性肺炎或癌性毒素所致。⑥晚期患者可出现较明显的恶病质 建议出现以上症状的患者,进行到医院科学检查,肺癌应该早发现早治疗,早解除病痛之苦之难。 肺癌早期的常见体征 早期肺癌一般并不产生症状,所以又叫无症状期,短则数月,长则几年,因人而异,此时患者很少就医,所以临床上很难发现,部分肺癌的早期症状只是干咳、胸痛、低热、咳血等一般呼吸道症状,这些症状与感冒、支气管炎、肺炎等病相混淆,很难引起患者的注意。除了那些症状外,由于肺癌对其他神经之类的压迫,多数外在体征上也会有所表现,患者及家属应多加留意,并及时就诊。 1)局限性喘鸣音:为单侧性局限性喘鸣声,特别在吸气阶段的喘鸣音,咳嗽后并不消失,是肺癌早期体征之一,但为时短暂,容易被忽视。 2)淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经(左侧多见)时出现声音嘶哑。喉镜纵隔检查有患侧声带麻痹。 3)癌肿压追上腔静脉时,常见于右上叶小细胞癌,头部和上肢静脉回流受阻,产生头面部和上半身瘀血水肿及静脉怒张(即上腔静脉压迫综合征)。 4)肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤,常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小。上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂狭小、额部少汗等霍纳综合征。 5)压迫臂丛神经引起同侧肩臂酸痛,不能抬举,肩部及手指有放射性疼痛和感觉异常,肌肉萎缩。 6)压迫食管引起吞咽困难,甚至发生支气管一食管瘘,导致肺部感染,压迫气道严重时可窒息而死。 7)压迫膈神经时引起同侧膈肌麻痹和上升,X线透视可见病侧膈肌运动迟缓,缩鼻吸气有矛盾运动。 8)肿瘤接近胸膜时可引起反应性胸水,侵及胸膜时常产生血性胸水。 9)癌肿侵犯迷走神经可使心率加速,侵犯心肌的传导系统可引起心律不齐,侵犯心包可产生心包积液,出现缩窄性心包炎的症状。 10)肺癌通过淋巴道转移时可见到相应部位淋巴结群肿大和邻近相应部位的压迫症状。通过血道转移到脑、骨、肝等部位时,均有相应的体征出现。 11)其他体征,四肢关节疼痛或肥大杵状指,多发性神经炎,重症肌无力,库欣综合征及男性乳房增生肥大,精神异常等。 12)舌苔以厚腻苔为多,黄苔剥脱苔次之,舌体有裂纹及芒刺者明显增多。舌下青筋显露,大络脉充盈,小络脉曲张,舌下瘀斑瘀点明显增多。 13)面色,肺癌患者的面色多见苍白,无光泽,潮红,紫红,面红如妆,面部蟹爪纹、晦暗、萎黄等异常表现,尤以两颊部为显著。特别是颧部的蟹爪纹随着临床分期的加重而加重。 支气管肺癌在早期一般没有特殊的体征,应及时就诊,科学诊断与鉴别,早发现,早治疗,避免癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象,也尽力避免癌病侵及胸部肺外组织者,出现的胸膜腔积液、心包腔积液、膈肌升高、胸壁压痛点、上腔静脉受压迫、声带麻痹等体征。胸外远处转移可涉及身体各个部位,呈现的体征也多种各样。因此对肺癌病人进行体格检查时要全面细致,特别应注意颈部[1]有无肿大淋巴结,肝是否肿大等常见的转移病灶。肺癌早期,应多加注意,科学的饮食护理与调理,听从医师的安排治疗,减少肺癌转移的威胁程度,健康快乐生活。 肺癌早期治疗 早期的肺癌病人,其消化系统功能是健全的,在临床诊断后,应抓紧时间给机体补充营养,以提高身体素质,增强抵抗力,防止或延缓恶液质的出现。肺癌早期患者,早发现,早治疗,中医中药治疗与补充营养相结合,可以取长补短,为肺癌病人提高治愈率,延长生存期、消减病痛,提高生存质量。所以早中期肺癌病人在消化吸收能力允许的条件下应尽快可能补充各种营养素,如优质的蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐和多种维生素。 针对肺癌病人咳嗽、咳血等症状,祖国医学有许多养阴润肺和止咳止血、收敛的药方和食方,例如有养阴润肺功有和食物有杏仁海蜇、百合、荸荠等,而藕节、莲子、柿子、鸭梨、山药、百合、白木耳等都有止咳、收敛止血的作用。根据民间的验方,肺癌病人还可以吃蛤蚧、龟板膏、龟肉、糯米等滋阴补养的食品。 选择中医治疗是很好的,但中医治疗讲究辨症施治的,病人最好是经过医生看过之后,医生会根据病人的病情来对症下药的,中药比较平和,没有副作用,病人一般都是可以接受的,而且癌症病人一般通过服用中药大多数都可以做到减轻痛苦,延长生命,提高生存质量的. 同消化道肿瘤比较,肺癌病人的饮食应是比较好解决的。除上述中医中药的滋补食品外,肺癌病人宜选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品、新鲜的蔬菜水果等等。可以尽量增加病人的进食量和进食次数。要注意:肺癌病人应忌腥油腻食物,禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。 认识与了解些 肺癌早期症状特征性,认真学习肺癌的科普知识 ,应高度警惕患肺癌的可能性,肺癌早期患者应加强肺癌中医中药养生,及时就诊,以免贻误病情。 肺癌早期症状早诊断 由于癌细胞的生物学特征不同,医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类,后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。 肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值,临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例,均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现,早诊断,早治疗,减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。 早期肺癌临床症状常不典型,因此当出现持续2周以上的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、憋气、消瘦等症状时,就应到医院做相应的检查,以排除肺癌。近年来随着X线、CT及MRI等影像学技术的发展,肺癌的确诊率有了很大提高,但是值得注意的是,部分患者,甚至许多基层医疗单位的医生在认识上也存在着“依靠影像学检查就可确诊肺癌”的误区。事实上,痰细胞学检查、血清肿瘤标记物检查、纤维支气管镜检查在肺癌的诊断中都有着不可低估的作用。 肺癌早期如何护理 肺癌是一种十分常见的癌症,在我国恶性肿瘤死亡率中排第二位。一般肺癌的全身症状并不明显,早期可有咳嗽、气急、痰中带血等炎似结核的症状,晚期病人可有发烧、消瘦、乏力、甚至出现恶液质。! 早中期的肺癌病人,其消化系统功能是健全的,在治疗前后,应抓紧时间给机体补充营养,以提高身体素质,增强抵抗力,防止或延缓恶液质的出现。如果在治疗以前营养素被充的较充分,机体状况较好的病人对化疗、放疗的耐受力较强,治疗效果赤较好;同样机体状况较好的病人较营养状况较差的病人更接爱手术治疗并能较快的康复。所以早中期肺癌病人在消化吸收能力允许的条件下应尽快可能补充各种营养素,如优质的蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐和多种维生素。 针对肺癌病人咳嗽、咳血等症状,祖国医学有许多养阴润肺和止咳止血、收敛的药方和食方,例如有养阴润肺功有和食物有杏仁海蜇、百合、荸荠等,而藕节、莲子、柿子、鸭梨、山药、百合、白木耳等都有止咳、收敛止血的作用。根据民间的验方,肺癌病人还可以吃蛤蚧、龟板膏、龟肉、糯米等滋阴补养的食品。 同消化道肿瘤比较,肺癌病人的饮食应是比较好解决的。除上述中医中药的滋补食品外,肺癌病人宜选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品、新鲜的蔬菜水果等等∩以尽量增加病人的进食量和进食次数。要注意:肺癌病人应忌腥油腻食物,禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。
肺癌的新辅助化疗是1981年SkarinFrei首先导的。定义为在局部治疗前的细胞减量治疗。是手术与化疗相结合的另一种形式,与辅助化疗相比,新辅助化疗就是将全身治疗提前至局部治疗之前进行。归纳各家告其潜在的优点是:通过完整的血管辅入化疗药物,早期杀死全身的微转移灶。减少局部的肿瘤负荷,降低肿瘤分期,增加手术切除的可能性,提高手术的完全切除率。通过体内评价化疗的有效性,指导术后的正确化疗;防止术中的肿瘤播散,避免术后肿瘤复发和转移,延长生存期;增加患者的顺应性和耐受性[14,15]。Roch等告许多回顾性和前瞻性研究均证实,NSCLC术前化疗是安全的,患者耐受性好。ⅢA期的NSCLC患者应用新辅助化疗对提高手术切除率及改善生存期是有益的[16]。该氏在一项前瞻性研究中,将ⅢA期NSCLC病例随机分为新辅助化疗组和单纯手术组,新辅助化疗组术前行3个周期的环磷酰胺,依托泊苷、顺铂方案的化疗,结果发现两组的中位生存期分别为64个月和11个月,3年生存率分别为56%和15%,两组差异有统计学意义。一组可手术的373例Ⅰ期~ⅢA期患者随机分为接受2个周期丝裂霉素,异环磷酰胺、顺铂方案化疗手术组和单纯手术组,分组为187例和186例,术前化疗组达到临床部分缓解和病理完全缓解后手术,术后再接受2个周期治疗,两组的中位生存期分别为37个月和26个月,两组的生存率差别从1年的8.3%增加到4年时的8.6%,有统计学意义的受益者仅限于N0.N1期患者。但该研究发现90%的受试者接受了计划的治疗剂量,提高新辅助化疗的良好治疗的依从性。Rosell等[17]前瞻性随机研究60例ⅢA期病例,新辅助化疗组接受3个周期的丝裂霉素、异环磷酰胺、顺铂的方案化疗。对照组直接手术,结果两组中位生存期分别为26个月和8个月,3年生存率分别为30%和0,差异有统计学意义
中文论著摘要·电视胸腔镜切除食管平滑肌瘤目的探讨胸腔镜手术切除食管平滑肌瘤的方法、可行性和安全性。方法回顾性分析并比较本院2005年至2009年期间电视胸腔镜(Video-assistedTh-oracicSurgery,VATS)10例(A组)和标准剖胸切口开胸(Standardposterolateralthoracotomy,SPT)10例(B组),两组均食管中下段平滑肌瘤。比较两种开胸方法的切口长度、开胸出血量、实际手术时间、关胸时间、总体手术时间、术后引流量、术后进食和排气时间、下床时间、带管时间、术后杜冷丁使用量、术后住院日、住院费用、术后肩关节活动障碍、预防与处理术后肺部并发症以及术后随访。结果胸腔镜组中2例平滑肌瘤体稍大并且和粘膜粘连,行胸腔镜辅助小切口(Video-assistedminithoracomoty,VAMT)手术。两组患者术前性别、年龄、身高、体重、BMI、FVC、FEV/FVC%基本一致的条件下,分析两组间的年龄、性别、身高、体重、BMI、术前肺功能(FVC,FEV/FVC%)、肿瘤的大小、术后进食和排气时间、总体手术时间,均无统计学意义(P﹥0.05)。开胸时间、关胸时间、实际手术时间、开胸出血量、两组间的术后引流量、胸管拔出时间、杜冷丁使用量、术后住院日、住院费用、术后肩关节功能障碍,A组与B组相比,有统计学意义(P﹤0.05)。术后随访两组对比,无统计学意义(P﹥0.05)。术后肺部并发症两组发生率相似,无统计学意义。结论根据文献及自身体会熟练掌握电视胸腔镜手术操作技术适合于部分食管平滑肌瘤微创手术治疗。电视胸腔镜手术有十分可观的临床效果,手术操作简易、暴露完全、机体损伤小、失血量少和疼痛小、功能恢复快以及达到美容效果。关键词电视胸腔镜;食管平滑肌瘤;微创手术·英文论著摘要·TheclinicalapplicationofVideo-assistedThoracicSurgeryintheleiomyomaofesophagusObjectiveToexplorethemethod,feasibilityandsecurityofVideo-assistedThoracicSurgeryintheleiomyomaofesophagus.MethodsWeretrospectivelyanalysedandcomparedtwogroupsasthemidst-inferiorsegmentleiomyomaofesophagus,whichisVideo-assistedthoracicsurgery(10cases,groupA)andstandardposterolateralthoracotomy(10cases,groupB)respectively.Incisionlength,openingtime,bloodlossduringthethoracotomy,realoperatingtime,closingtime,totaloperatingtime,postoperativedrainagevolume,postoperativefoodintakeandventingtime,postoperativeambulationtime,drainagetuberetentiontime,postoperativedosageofdolantine,postoperativemeanhospitalstay,postoperativeshoulderjointdysfunction,thepreventionandtreatmentofpostoperativepulmonarycomplicationsandpostoperativefollow-uptimewerecomparedbetweengroupAandgroupB.ResultsTwocaseingroupAwasoperatedwithVAMT(Video-assistedminithoractomy)becausebiggerleiomyomaandheavierpleuraladhesion.Thetwogroupswerebasicallyidenticalinpreoperativeconditionbyusingtheparameterofgender,age,Heigh,bodyweight,BMI,FVC,andFEV/FVC﹪.Thecomparisonofthedatamentionedaboveandsizeoftumor,postoperativefoodintakeandventingtime,totaloperatingtimebetweengroupAandgroupBisnostatisticalsignificance(P>0.05).Therewasstatisticalsignificanceinopeningtime,closingtime,realoperatingtime,bloodlossduringthethoracotomy,postoperativedrainagevolume,drainagetuberetentiontime,postoperativedosageofdolantine,postoperativemeanhospitalstay,postoperativeshoulderjointdysfunctionbetweengroupAandgroupB(P<0.05).althoughtheincidencerateofthetwogroups,Therewerenostatisticalsignificanceinfollow-uptimebetweengroupAandgroupB(P>0.05).ConclusionsVideo-assistedthoracicsurgerycanuseasMinimallyinvasivesurgeryinapartofleiomyomaofesophagus.Video-assistedthoracicsurgerycanachieveexcellentclinicalefficacyandhassuchadvantagesasalittlecomplexmanipulation,satisfactoryexposure,lessinvasiveness,reducedbleedingvolumeandpain,quickrecoveryfromfunctionandcosmeticappearance.Keywordsvideo-assistedthoracicsurgery,leiomyomaofesophagus,minimallyInvasiveSurgery.·英文缩略语表·英文缩写英文全称中文译名VATSVideo-assistedThoracicsurgery电视胸腔镜手术VAMTVideo-assistedMinithoractomy胸腔镜辅助小切口SPTStandPosterolateralThoracotomy标准剖胸切口开胸BMIBodyMassIndex体重指数FVCForcedVitalCapacity用力肺活量FEVForcedExpiratoryVolume用力呼气量CTComputerizedTomography计算机控制体层摄影·论文·电视胸腔镜切除食管平滑肌瘤前言食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤,生长缓慢,约占食管良性肿瘤的60%-70%[1]。文献报道食管平滑肌瘤多见于食管下段[2],而本院食管平滑肌瘤主要分布在食管中段,这和Choong等的报道结果相似[3]。食管平滑肌瘤的症状显着手术治疗效果肯定。传统的食管平滑肌瘤切除术是典型的“大切口,小手术”,此切口创伤重、出血多、术后痛苦大、切口长、瘢痕大,不美观。手术后由于患者往往出现上肢上举困难,部分患者还会出现“冰冻肩”等后遗症。正是因为这种手术方式破坏性大,使一些年龄较大,肺功能较差的患者由于不能耐受手术而失去了手术机会。随着电视胸腔镜(VATS)技术的发展,我院于2005年1月至2009年4月共进行了电视胸腔镜切除术10例,均获得成功。现在我们采取回顾性分析,对此项手术方法的优缺点进行探讨。材料与方法一、临床资料2005年1月至2009年4月,回顾性研究辽宁医学院附属第一医院胸外科收治的食管平滑肌瘤病例20例,均为术后病理证实。10例采用标准剖胸切口,10例采用电视胸腔镜。现将两组资料对比分析如下:1.A组10例中,男6例,女4例;年龄28-67岁,平均年龄41岁;体重62-82kg,平均体重72kg;吞咽困难5例;胸骨后疼痛3例;反酸、膈逆、嗳气6例;病程3周到6年,平均18.3个月;肿瘤直径2.0到4.5厘米。2.B组20例中,男4例,女6例;年龄33-67岁,平均年龄39岁;体重55-75kg,平均体重65kg;吞咽困难7例;胸骨后疼痛2例;反酸、膈逆、嗳气4例;病程8周到5年,平均14.8个月;肿瘤直径2.5到5.0厘米。两组病人一般资料见表1,两组肿瘤资料见表2。表1:两组病人一般资料(±s)A组B组P值病例数(例)男/女年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI(kg/㎡)FVC(L)FEV/FVC%肿瘤大小(㎝)106/446.36±12.99169.24±9.2369.3±5.4824.38±3.102.99±0.5880.80±3.223.10±0.69104/647.50±12.87166.75±9.2866.90±5.5124.10±1.712.94±0.4080.40±2.553.51±0.84P﹥0.05△P=0.51﹡P=0.56﹡P=0.34﹡P=0.81﹡P=0.80﹡P=0.76﹡P=0.25﹡表2:两组肿瘤资料(例)组别平滑肌瘤所在部位(㎝)上/中/下段食管AB1/6/31/5/4二、方法(一)手术方法1、A组病例均采用双腔气管插管静脉全麻,行健侧单肺通气。体位根据病变部位而定,中上段食管的平滑肌瘤采用前倾15度左右的左侧卧位,右胸入路。下端食管平滑肌瘤则左右两侧均可;本院习惯右胸入路。肿瘤位于中上段食管的病人,用两台电视监视器分别置于手术床两侧,靠近病人头部。下端食管病变,两台电视监视器则置于病人足部的手术台两侧。手术步骤:通常需要安放4个套管,对于中上段食管病变,套管的放置要位于病变以下,一般将第一个套管置于腋中线第7或8肋间,用于放置胸腔镜。第二个套管置于第6或7肋间腋中线稍前方,可置入吸引器。其他2个套管分别置于第4、5肋间腋前线和腋后线[4]。对于食管下段病变,第一个套管置于第4肋间腋前线,第二个置于第5肋间腋后线稍后方,其余2个置于第6肋间锁骨中线和腋中线的位置。放置好套管后置入胸腔镜探查整个胸膜腔,用电刀分离存在的胸膜粘连;从第4肋间置入拉钩将肺子拉向前下方暴露后纵隔食管床,从另外两个套管用L形电刀纵向切开食管肿瘤表面的后纵隔胸膜,并且上下各延长3到5厘米。游离食管一般只游离食管侧面,一般不需要食管全周[5]。根据肿瘤位置,有时需要切断脐静脉。注意不要损伤迷走神经;若定位不明确,立即经口置入食管镜协助定位。肿瘤找到后用有创钳抓住瘤体或者缝线牵拉瘤体,以使瘤体和粘膜暴露清楚;分离瘤体时可以采用钝锐相结合的方法,本院习惯用钝性分离,此时食管镜检查很重要,一是指示瘤体分离范围;二是向术者提示分离深度,以防伤及粘膜;三是可以顶起瘤体,有利于剔除肿瘤。完整剔除瘤体后冲洗术野,同时通过食管镜充气,检验有无粘膜损伤,如有损伤用4-0可吸收线修补。食管肌层用不吸收线缝合(也有部分文献[6]提示也可以不缝合食管肌层)。最后直视下置入胃管,于最下套管口置入胸腔闭式引流管,拔出其他套管,检查是否有活动出血,缝合切口,术毕。2、B组病例単腔或双腔插管,静脉复合麻醉。体位根据病变决定左侧卧位还是右侧卧位。标准后外侧切口,长约20-30cm,中下段病变左第6或7肋间进胸,上端病变可以右5或6肋间进胸。术中常规切断背阔肌、前锯肌等肌群,经肋间进胸常规手术。(二)统计学分析应用SPSS11.5统计软件,计量资料以±s表示,均数的率比较采用t检验,率的比较采用χ2检验。结 果A组(电视胸腔镜)10例,2例患者因为瘤体和粘膜部分粘连,而行胸腔镜辅助小切口手术。肿瘤大小3.10±0.69cm,开胸时间9.90±1.10min,开胸出血量11.90±2.47ml,关胸时间9.20±1.03min,实际手术时间75±10.54min,总体手术时间94.40±11.69min,术后引流量313±57.74ml,术后3.8±0.63天拔出胃管开始进食,带管时间3.5±0.71天,杜冷丁使用量40±51.63毫克,术后住院日6.4±0.84天,住院费用2.23±0.08万元,术后随访11.1±0.99月,肺部并发症1例,肩关节活动障碍1例,术后病理确诊均为食管平滑肌瘤。B组(标准剖胸切口开胸)10例,肿瘤大小3.51±0.84cm,开胸时间18.40±2.17min开胸出血量18.60±3.13ml,关胸时间21.20±2.94min,实际手术时间52±13.69min,总体手术时间91.50±12.70min,术后引流量453±67.50ml,术后3.6±0.52天拔出胃管开始进食,带管时间4.4±0.70天,杜冷丁使用量100±66.67毫克,术后住院日12.2±0.63天,住院费用1.77±0.13万元,术后随访11.7±0.48月,肺部并发症3例肩关节活动障碍4例,术后病理确诊均为食管平滑肌瘤。两组间手术期数据见表3。两组并发症比较见表4。表3:两组间手术情况比较(±s)A组B组P值﹡开胸时间(min)开胸出血量(ml)关胸时间(min)实际手术时间(min)总体手术时间(min)术后引流量(ml)术后进食时间(d)带管时间(min)术后杜冷丁使用量(mg)术后住院天数(d)住院费用(万元)术后随访(mon)9.90±1.1011.90±2.479.20±1.0375±10.5494.40±11.69313±57.743.8±0.633.5±0.7140±51.636.4±0.842.23±0.0811.1±0.9918.40±2.1718.60±3.1321.20±2.9452±13.6991.50±12.70453±67.503.6±0.524.4±0.70100±66.6712.2±0.631.77±0.1311.7±0.48﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.05﹥0.05﹤0.01﹥0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.01﹤0.01﹥0.05注:﹡采用成组t检验表4:两组术后并发症的比较(例)A组B组P值△肺部并发症肩关节活动障碍11340.152﹥0.050.029﹤0.05注:△采用χ2检验分析两组间的年龄、性别、身高、体重、BMI、术前肺功能(FVC,FEV/FVC%)、肿瘤的大小,术后进食和排气时间,均无统计学意义(P﹥0.05)。A组与B组相比,开胸时间、关胸时间、开胸出血量、实际手术时间、两组间的术后引流量、带管时间、杜冷丁使用量、术后住院天数、术后肩关节功能障碍、住院费用比较,有统计学意义(P﹤0.05)。总体手术时间、术后进食时间、术后随访两组对比、肺部并发症,无统计学意义(P﹥0.05)。讨论一、电视胸腔镜切除平滑肌瘤的优缺点常规开胸手术多采用标准后外侧切口,其手术术野开阔、操作方便,但切口长、出血多、创伤大,增加了对心肺功能的负担,甚至造成术后胸壁畸形。与标准剖胸切口相比,电视胸腔镜手术具有术后疼痛轻、对肩部运动影响小、胸壁肌肉保留完整有利于手术后肺功能的改善等优点。但是电视胸腔镜也有不足之处:首先,电视胸腔镜手术术野狭小,操作缺乏真实感,术中处理大血管损伤等意外情况困难,多需要腋下小切口甚至标准开胸切口辅助手术。其次,如不熟练掌握电视胸腔镜应用,则手术时间和常规开胸手术相比没有优势,熟练应用电视胸腔镜需要大量病例和长时间的学习锻炼。最后,应用电视胸腔镜比常规开胸手术住院费用要高。二、胸腔镜手术的适应症和禁忌症适应症:胸腔镜手术适合肿瘤直径2厘米以上的胸段食管各部位单发或者多发平滑肌瘤,肿瘤形态以圆形和椭圆形为主,螺旋形等不规则形状瘤体手术时容易损伤粘膜,直径大于5厘米以上的平滑肌瘤多需要辅助腋下小切口,所以最合适2到5厘米的平滑肌瘤[7]。禁忌症:胸膜腔严重致密粘连;心肺功能或身体状况不能耐受全麻或开胸术;近期内(尤其是2周内)曾行粘膜活检术者;伴有食管恶性肿瘤者;巨大食管平滑肌瘤食管肌层萎缩菲薄或者已经破坏,瘤体切除后肌层缺损范围较大无法修复,常需要食管切除[8]。三、胸腔镜切除食管平滑肌瘤术前术中注意事项食管平滑肌瘤术前诊断很重要,常需与纵隔淋巴结结核相鉴别,术前需要行胃镜检查,Dllow等曾经指出,为了明确病变性质排除肿瘤,对于任何有食管平滑肌瘤症状和X表现的病例必须行内镜检查[9],但不要盲目行局部组织活检,以免损伤粘膜影响进一步手术治疗,同时食管钡餐摄片,胸部CT,还有食管超声检查都很有必要。术中胃镜辅助作用非常大,不止能帮助游离瘤体,还能检查是否有粘膜损伤。四、两种手术方式的时间和术中出血量的比较胸腔镜组组由于切口小、损伤肌肉少,不损伤肋骨,在开胸时间和关胸时间短于标准剖胸切口组,二者相比具有统计学意义(P﹥0.05)。由于操作难度增加,胸腔镜手术实际手术时间较普通后外侧切口手术时间要长。而总体手术时间两组相比无统计学意义,因为胸腔镜开、关胸时间的缩短,补偿了实际手术时间。手术出血量是衡量手术效果好坏的一个很重要的指标,它关系到术中对患者心肺功能的打击和决定是否患者需要输血来完成手术,术后患者回复状况,和住院费用。从表3可以看出,胸腔镜组不论是开胸出血量还是术后引流量都少于常规开胸组,存在统计学意义(P﹥0.05)。常规开胸组出血多的主要原因:①切口大,沿途需要切断2-3层胸壁肌肉,并损伤胸背动静脉、胸外侧动静脉,必要时切断一根肋骨,而造成肋间血管的损伤;②开胸及关胸时间比较长,使创面暴露时间过长;③术后存在肋骨断端和较大创面等易渗血因素。五、术后疼痛的比较术后疼痛是外科手术最常见的,开胸手术由于损伤肌肉和肋骨所以术后疼痛更加明显和顽固。常规后外侧切口术后疼痛主要由于肋间神经的牵拉和损伤、肋间神经皮支的横断,以及由肌肉的切断和肋骨撑开或者个别患者肋骨断裂所导致的创伤而引起的。胸腔镜组肌肉损伤小,不切断肋骨,不用撑开肋间,所以术后疼痛轻。对比表3,可以看出胸腔镜组术后杜冷丁使用量(40±51.63毫克)明显少于常规开胸组(100±56.67毫克),两组比较,具有统计学意义(P﹤0.01)。六、常见胸部并发症的比较胸腔镜手术和常规开胸手术都需要气管插管麻醉,术中对肺的挤压和损伤,术后胸部的疼痛,使胸廓运动受限,而影响有效的咳嗽及咳痰,往往导致患者肺不张或肺部炎症。从表4可以看出,两种手术方式术后并发症发病率大致相同,无统计学意义。但国外有学者认为标准剖胸切口组术后并发症发生率高[10],原因是:①创面大,术后患者疼痛剧烈,害怕咳嗽,而导致痰液储留;②胸壁肌肉损伤及肋骨切断破坏了胸廓的完整性,影响正常呼吸运动和咳嗽反射,使肺的通气障碍,排痰困难。胸腔镜组,切口小、损伤轻、胸壁肌肉保留完整,术后疼痛轻,故有利于术后肺功能的改善。基本上不影响呼吸、咳嗽、咳痰,所以肺部并发症少。七、肩关节功能状态与两术式的关系常规开胸组由于对肩带肌的损伤,而且术中需要使用撑开器将肩胛骨撑开,所以术后大部分患者较长时间出现肩关节活动受限,甚至引发肩周炎。胸腔镜组因不须撑开肩胛骨,所以术后大多数患者肩关节活动正常。本文A组术后肩关节活动障碍1例,而B组有3例发生,二者有统计学意义(P﹤0.05)。八、胸腔闭式引流时间和手术切口创伤愈合程度的比较术后胸腔闭式引流时间在此次统计中也有也有统计学意义,胸腔镜手术要比常规开胸手术带管时间短,这也是手术创伤小的表现。创口愈合的好坏与快慢,直接影响患者的生活质量及病程。标准剖胸切口,由于需要切断多层肌肉,而且切口靠后,患者仰卧时受压,导致伤口局部血运障碍,影响切口愈合,本文常规开胸组2例因切口感染而裂开。A组,因损伤小,切口小,患者仰卧位,切口不受压迫,所以大多数患者切口愈合又快又好。现在随着社会的发展,人民生活质量的提高,越来越的患者,特别是女性患者对术后瘢痕的大小是有要求的,越小、越不明显、位置越隐晦的手术瘢痕得到大多数患者的欢迎[11],以上两种手术切口瘢痕的大小和美观程度的差距是有目共睹的,所以胸腔镜在这方面也有很大优势。九、住院费用的比较由于胸腔镜手术中一次性器械的应用和其他条件的限制,现在胸腔镜手术要比常规开胸手术的住院费用稍微多一些,图标3中可以很明显的看出来这20例患者住院费用的比较是有统计学意义的,这种差距会随着社会科学技术的发展的经济建设的繁荣而得到彻底解决。结 论通过对该10例手术的经验总结,我们认为注意一下几点有利于手术操作:①病人左侧卧位,胸部垫高;②术中用胃镜将食管从食管床中抬起,以显露病变并且起到支撑作用[12];③游离食管或瘤体时遇到条索状结构时,用钛夹夹闭或者电凝止血。根据查阅相关文献[13]及我们的体会,胸腔镜下食管平滑肌瘤切除术是安全可靠的微创术式,有常规开胸手术不能比拟的优点,而其弱点随着胸腔镜技术和社会的发展会逐渐得到改善或者消除。
大部分肺癌现时已为晚期,仅能进行姑息治疗,致使生存时间很短。导致肺癌发现较晚的原因很多,但主要是缺乏对于高危人群有效的早期诊断方法。原位癌微侵犯的早期肿瘤,治愈的可能性近100%。如果临床上能更多地早期诊断肺癌,将明显改善患者的预后,提高患者生存率。为此,需要不断地改善和发展新的肺癌早期诊断方法。 CT检查 周围型肺癌的常规筛查方法 目前大部分的试验认为,CT在早期诊断肺癌方面的作用是肯定的。7项临床试验显示,CT发现早期肺癌的稳定性较好,I期肺癌的发现率为71%~100%。另2项临床试验显示肺癌总体长期生存率大于71%,I期肺癌经CT诊断后的生存率为92%。但有小规模研究表明,CT虽然可以提高早期肺癌的检出率,但在降低肺癌死亡率方面的作用不明显。这可能与年度CT检查不能发现那些生长迅速、早期即发生转移的肺癌有关。然而,最新的临床试验结果则显示,与胸片相比,CT可提早一年诊断肺癌,每次CT检查可多获得0.019年的生存时间,总体上降低15%的死亡率,而年度CT筛查可降低23%的肺癌死亡率。目前人们多认为低剂量CT(LDCT)其在肺癌早期诊断方面与普通CT类似,关于LDCT降低肺癌死亡率,在美国NLST试验和荷兰-比利时NELSON试验结束后,可能会有明确的结果。 尽管CT筛查肺癌仍有争议,但在大规模随机临床试验出现之前,CT仍是筛查周围型肺癌,降低肺癌死亡率最简单有效的方法。然而,中央型肺癌不易被现代的放射学方法发现,而支气管镜检查术作为创伤性检查,也不适合筛选,因此需要发展新的检查方法。 CT仍是筛查周围型肺癌,降低肺癌死亡率最简单有效的方法。 CT扫描融合显像(PET-CT)诊断肺癌的敏感性、特异性、准确性均可达85%左右,大大超过常规CT,并且在肺癌分期、是否有远处转移的鉴别中均有重要价值,但其昂贵的价格和10%左右的假阳性率限制了PET-CT的广泛应用。 支气管内超声(EBUS) 有助于早期肺癌分期的诊断方法 CT和MRI扫描对肺癌的分期无法做到精确,在进行纵隔和支气管旁结构分期时,外部超声也无法检查气管旁和肺门区域,经食道超声检查也无法检查气管前、肺门右侧及其前面结构。气道和纵隔结构的声解剖学的建立使应用支气管内超声(EBUS)检查成为可能。 EBUS有两种检查方法,一种是在支气管镜顶端有一个旋转传感器,提供沿气管镜长轴36度的图象;另一种是气管镜顶端的线性传感器,可以提供和长轴平行50度的图象。EBUS的作用主要有以下三点: 1.增加孤立肺结节活检的阳性率 研究表明,使用旋转传感器对< 2 cm的孤立肺结节进行活检时,EBUS可将阳性率提高到70%以上,远高于常规支气管镜。在纵隔和肺门结节的检查中,EBUS亦较常规盲法经支气管针吸活检(TBNA)的阳性率高。 2.增加普通TBNA对肺门和纵隔淋巴结活检的阳性率,更好地进行肺癌分期从而指导治疗 EBUS在适当的条件下可发现小至2~3 mm的淋巴结。此外,EBUS与TBNA结合可定位小至8mm以下的淋巴结,提高诊断率并减少并发症。 纵隔淋巴结分期决定非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗策略和预后。有研究使用EBUS正确检查了207中172例患者(71%)的纵隔淋巴结分期,平均淋巴结大小为1.7 cm。在PET阳性的纵隔淋巴结中,EBUS也可用来进行淋巴活检采样。EBUS和超声内镜(EUS)联合使用,可以对大部分纵隔淋巴结进行穿刺。 3.增加早期支气管内肿瘤(原位癌)的检出率和进行局部治疗 EBUS可发现CT不能发现的支气管内肿瘤。早期肿瘤的病理解剖定义是肿瘤没有超过黏膜下。当黏膜改变时,甚至当黏膜似乎完整时,EBUS可发现改变后的声解剖学结构,有时还可发现肿瘤黏膜下浸润。此外,EBUS可以检查肿瘤的浸润程度,并对原位癌进行治疗。一项来自日本的研究显示,EBUS正确检查出24例肺癌患者中23例患者的肿瘤浸润深度,敏感性特异性均较CT明显增高。对其中18例早期NSCLC或9例原位癌患者进行了光动力疗法,在其后32个月的随诊中,均未发现有肿瘤的复发。 一个随机前瞻性研究结果表明,荧光纤支镜和EBUS结合使用能明显提高支气管壁良、恶性病变的鉴别诊断水平。进一步的前瞻性研究将致力于对比EBUS与常规方法,并改进包括多普勒声解剖学、组织计算分析并加活检。随着多方面研究的深入开展,未来EBUS有可能成为常规操作,为诊断和介入纤支镜提供重要帮助。 经X-线检查肺部阴影诊断肺癌往往为时已晚。 荧光共聚焦显微镜(FCFM) 尽管自荧光纤支镜能更多地发现支气管内早期肿瘤,但其特异性仍较低,有报道认为只有25%~50%。因此近年来又发展了荧光共聚焦显微镜(FCFM),通过将1 mm的纤维光学探头装入支气管镜的工作通道,获得活组织的显微镜图像。使用这项技术可以获得实时无创的组织学图像,即“光学活检”,可提高支气管镜活检的阳性率,并避免不必要的活检和重复操作。FCFM的信号主要来自于基底膜区的弹性蛋白成份。已有体内试验证明,FCFM准确诊断了22例支气管化生或者发育不良患者中的19例,准确发现了全部5例原位癌患者和2例浸润性癌患者。荧光共聚焦显微镜与支气管镜联合检查,可以在组织损伤最小的条件下,观察到与癌前期病变有关的支气管基底膜的变化,甚至是原位癌。这项技术同时也可以用于观察哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)的气道重构。细胞和分子生物学 痰液检查中,只有根据形态学方法得到的直接结果,才能为诊断提供重要参考意见。如鳞状细胞化生和发育不良之间的差别,只有靠细胞病理学检查才能鉴别。目前,新的痰液检查包括:(1)液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术,可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率。(2) 24小时痰液凝固沉渣切片检查,其阳性率明显优于痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合检测则阳性率更高。 此外,已有将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰细胞分析仪应用到前瞻性研究中。结果表明,自动痰细胞分析可作为无创和敏感的方法发现痰中的恶性变化,可提供有无肿瘤的第一诊断。此外,将来也有可能将某些明确的分子生物学标记与痰细胞自动分析结合,以筛选高危人群肺癌。 运用分子生物学的方法检测肺癌早期的基因及分子的改变。常用的检测技术包括聚合酶链反应(PCR)、逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)及基因芯片技术,已广泛应用于痰液、支气管刷检、支气管肺泡灌洗液、组织活检、外周血和骨髓标本的检测。 肺癌分子学检查包括多种肺癌分子标记物,如K-ras和p53突变和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微卫星异常。研究发现p53突变和p16超甲基化可能是有希望的痰液筛查指标。在痰液细胞基因检查中,痰烟草相关的HYAL2和FHIT基因缺失可能作为早期肺癌的筛查指标。但是,这些检查应用于临床为时尚早。 评论与分析 随着新的筛选和检测早期病变方法的进步,这些方法的结果已被证明是有希望的,自荧光、EBUS、荧光共聚焦、电磁导航支气管镜会越来越多地应用于临床。并且,在最近的将来,会有更多的努力去进一步改善并发展其他的新方法,如分子标志物最佳相参性分层(Optimal coherence tomography,OCT)等。此外,为了能更早地检测病变,我们需要更深入地了解肺癌的自然史,这将为我们预防或基因修复提供帮助。