河北省中医院脾胃病科科普号

1.诱因：大多数由急性胃炎转变而来，其他诱发本病的因素有：进食太快，食物咀嚼不充分（如有牙病时），摄食过于粗糙、过冷或过热的食物，长期食用有刺激性的调味品，长期饮酒，以及长期服用对胃有刺激性的药物。2.临床分类：慢性浅表性胃炎；慢性萎缩性胃炎；慢性肥厚性胃炎。3.临床表现：慢性胃炎临床表现颇不一致，缺乏明显的特点，主要症状有：① 上腹部痛：为最常见，无溃疡病之规律性，无饥饿痛与进食后缓解的特点，上腹部压痛范围亦较广泛。② 腹胀：上腹部饱胀或全腹饱胀，进食之后更明显，伴嗳气。③ 可有食欲不振、恶心、呕吐、消化不良、泛酸、舌苔厚腻等。

引起胃炎的原因很多，总结起来有以下几点：首先是饮食不规律，常常饥饱无常，三餐不定时。其次，饮食习惯不好，常常狼吞虎咽，食物在口腔内未经牙齿的研磨，就已经下咽，或者边吃饭边看电视、看书。第三，进食了一些生冷油腻刺激性的食物而诱发，如浓茶、咖啡、辛辣、过热或粗糙食物。或进食了变质或者不符合食品卫生要求的食品。第四，长期大量的饮酒和吸烟。第五，某些药物刺激诱发。第六，精神过于紧张，思虑过度，或过于劳累。第七，身体其他部位严重疾病的代偿。以上这些你具备几条呢，如果有，就需要改变饮食和生活习惯，多加注意了。

泡腊八蒜是北方，尤其是华北地区的一个习俗。就是在阴历腊月初八的这天用醋来泡制蒜。作用：腊八蒜既有生蒜的抗癌、抗炎杀菌、延缓衰老作用，而且酸辣可口，解腻祛腥。不适宜人群：1、腊八蒜也是蒜，胃肠功能不好的人群，不建议服用，它对胃肠粘膜有刺激作用，还增加胃酸的分泌，产生烧心、反酸。 2、另外大蒜的挥发性成分可使血液中的红细胞和血红蛋白等降低，所以贫血患者不宜食蒜。 3、民间有“大蒜百益而独害目”之说。中医讲蒜辛辣、伤血，而血能养肝，眼睛的视物功能主要来源于肝脏，因此“目得血方能视”。所以有眼疾的人群也不适宜吃。

河北医科大学中医院消化内科郭立芳回复：慢性萎缩性胃炎的病理特征是胃粘膜的固有腺体数量减少或者消失。有临床研究发现使用胃粘膜保护剂和胃动力药可以减少食物、胃酸等对胃粘膜的损害，维生素B和叶酸能够促进胃粘膜的修复和再生，有一定的疗效。中医药辩证治疗该病可以缓解症状，促进组织修复的作用。平时饮食要注意使用质软易消化的食物，要细嚼慢咽，禁食生冷、酸辣，过甜和过咸等刺激性食物。同时要注意加强营养，保证蛋白质等营养物质尤其是奶类、蛋类和新鲜蔬菜的摄入有利于疾病的恢复，如米粥、蛋羹、酸奶、菜泥等。

中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海）中华医学会消化病学分会 房静远 刘文忠 李兆申 杜亦奇 纪小龙戈之铮 李延青 姒健敏 吕农华 吴开春 陈萦晅 萧树东自2006年9月在上海召开的全国慢性胃炎研讨会制订了《中国慢性胃炎共识意见》以来，国际上有关慢性胃炎的诊疗出现了某些新进展，慢性胃炎的分级分期评估系统（operative link for gastritis assessment,OLGA）、欧洲《胃癌癌前状态处理共识意见》、Maastricht Ⅳ共识提出幽门螺杆菌（H.pylori）与慢性胃炎和胃癌的关系及根除H.pylori的作用、慢性胃炎内镜和病理诊断手段的进步等，这些均促使我们要及时更新共识意见。为此，由中华医学会消化病学分会主办，上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市消化疾病研究所承办的2012年全国慢性胃炎诊治共识会议于2012年11月9日至10日在上海召开。82名来自全国各地的消化病学专家对此前起草小组专家撰写的共识意见草案进行了反复的讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《中国慢性胃炎共识意见》。表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意；若选择①者所占比例＞2/3或选择①和②者所占比例＞85％即通过该条款。全文如下。一、流行病学１．由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率大致与当地人群中H.pylori感染率平行，可能高于或略高于H.pylori感染率。H.pylori现症感染者几乎均存在慢性胃炎（见后述条款），用血清学方法检测（现症感染或既往感染）阳性者绝大多数存在慢性胃炎。除H.pylori感染外，胆汁反流、药物、自身免疫性等因素也可引起慢性胃炎。因此，人群中慢性胃炎的患病率高于或略高于H.pylori感染率。２．慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。慢性胃炎包括慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄的增加而升高，这主要与H.pylori感染率随年龄增加而上升有关，萎缩、肠上皮化生（以下简称肠化）与“年龄老化”也有一定关系。这也反映了H.pylori感染产生的免疫反应导致胃黏膜损伤所需的演变过程。其患病率与性别的关系不大。３．慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关。慢性萎缩性胃炎的发生是H.pylori感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。在不同国家或地区的人群中，慢性萎缩性胃炎的患病率大不相同；此差异不但与各地区H.pylori感染率差异有关，也与感染的H.pylori毒力基因差异、环境因素不同和遗传背景差异有关。胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的患病率高于胃癌低发区。４．我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜下肉眼观察和病理诊断的符合率有待进一步提高。2011年，由中华医学会消化内镜学分会组织开展了一项横断面调查，纳入包括10个城市、30个中心、共计8907例有上消化道症状、经胃镜证实的慢性胃炎患者。结果表明，在各型慢性胃炎中，慢性非萎缩性胃炎最常见（59.3％），其次是慢性非萎缩或萎缩性胃炎伴糜烂（49.4％），慢性萎缩性胃炎比例高达23.2％（但多为轻度）。胃窦的H.pylori阳性率为33.5％，胃体为23.0％；胃窦病理提示萎缩者占35.1％，高于内镜提示萎缩的比例（23.2％）；伴肠化者占32.0％，上皮内瘤变［intraepithelial neoplasia，与异型增生（dysplasia）同义，详见附录部分］占10.6％。研究表明我国目前慢性萎缩性胃炎的发病率较高，内镜和病理诊断的符合率有待进一步提高。二、内镜部分１．慢性胃炎的内镜诊断，是指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。慢性萎缩性胃炎的诊断有内镜诊断和病理诊断，而内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据。２．内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎（即旧称的慢性浅表性胃炎）及慢性萎缩性胃炎两大基本类型。如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。由于多数慢性胃炎的基础病变都是炎性反应（充血渗出）或萎缩，因此，将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎是合理的，也有利于与病理诊断的统一。３．慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基本表现。而其中糜烂性胃炎有２种类型，即平坦型和隆起型，前者表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到最大径数厘米不等；后者可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大径5～10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。４．慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。５．特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理。特殊类型胃炎的分类与病因、病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致者等。６．根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。内镜下较难做出慢性胃炎各种病变的轻、中、重度分级，主要是因现有内镜分类存在人为主观因素或过于繁琐等缺点，合理而实用的分级有待进一步研究和完善。７．放大内镜结合染色对内镜下胃炎病理分类有一定帮助。放大胃镜结合染色，能清楚地显示胃黏膜微小结构，对胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现上皮内瘤变和肠化具有参考价值。目前亚甲基蓝染色结合放大内镜对肠化和上皮内瘤变仍保持了较高的准确率。苏木精、靛胭脂染色也显示了对于上皮内瘤变的诊断作用。８．内镜电子染色技术结合放大内镜对慢性胃炎诊断及鉴别诊断有一定价值。共聚焦激光显微内镜可以实时观察胃黏膜的细微结构，对于慢性胃炎以及肠化和上皮内瘤变与活组织检查诊断一致率较高。电子染色结合放大内镜对于慢性胃炎以及胃癌前病变具有较高的敏感度和特异度，但其具体表现特征及分型尚无完全统一的标准。共聚焦激光显微内镜等光学活组织检查（以下简称活检）技术对胃黏膜的观察可达到细胞水平，能够实时辨认胃小凹、上皮细胞、杯状细胞等细微结构变化，对慢性胃炎的诊断和组织学变化分级（慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化）具有一定的参考价值。同时，光学活检可选择性对可疑部位进行靶向活检，有助于提高活检取材的准确性。９．活检应根据病变情况和需要，取２块或更多。内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜引导下进行。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。三、病理组织学１．各种病因所致的胃黏膜炎性反应称为胃炎。以急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时称为急性胃炎，以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时称为慢性胃炎。当胃黏膜在慢性炎性细胞浸润同时见到急性炎性细胞浸润时称为慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动。胃肠道黏膜是人体免疫系统的主要组成部分，存在着生理性免疫细胞（主要是淋巴细胞、组织细胞、树突状细胞、浆细胞），常规镜检时，免疫细胞与慢性炎性细胞目前在病理组织学上难以区分。病理学家建议基于实际工作的可行性，将高倍镜下平均每个腺管仅一个单个核细胞浸润者不作为“病理性”胃黏膜对待（超过此值则可视为病理性）。２．为准确判断并达到高度的可重复性，胃黏膜活检标本的基本要求为：活检取材块数和部位由内镜医师根据需要决定；活检组织取出后尽快固定，包埋应注意方向性。３．慢性胃炎观察内容包括5项组织学变化和4个分级。5项组织学变化包括H.pylori感染、慢性炎性反应（单个核细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩（固有腺体减少）、肠化（肠上皮化生）。4个分级包括0提示无，＋提示轻度，＋＋提示中度，＋＋＋提示重度。参见附录的 “直观模拟评分法（visual analogue scale）”。四、螺杆菌属细菌感染与慢性胃炎螺杆菌属细菌目前已有近40种，新的细菌还在不断发现中。H.pylori或海尔曼螺杆菌（Helicobacter heilmannii）感染会引起慢性胃炎。１．H.pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因。H.pylori感染与慢性活动性胃炎的关系符合Koch提出的确定病原体为疾病病因的4项基本法则（Koch's postulates）：80％～95％的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有H.pylori感染，而5％～20％的H.pylori阴性率则反映了慢性胃炎病因的多样性；H.pylori相关性胃炎患者H.pylori的胃内分布与炎性反应一致；根除H.pylori可使胃黏膜炎性反应消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间；志愿者和动物模型已证实H.pylori感染可引起慢性胃炎。在结节状胃炎（nodular gastritis）中，H.pylori的感染率最高，可接近100％。该型胃炎多见于年轻女性，胃黏膜病理组织则以大量淋巴滤泡为主。２．H.pylori感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应，长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化；宿主、环境和H.pylori因素的协同作用决定了H.pylori感染后相关性胃炎的类型和发展。H.pylori感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应；胃黏膜活动性炎性反应的存在高度提示H.pylori感染。长期H.pylori感染所致的炎性反应、免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化。H.pylori相关性慢性胃炎有2种常见类型：全胃炎胃窦为主胃炎和全胃炎胃体为主胃炎。前者胃酸分泌增加，发生十二指肠溃疡的危险性增加；后者胃酸分泌减少，发生胃癌的危险性增加。宿主（如白细胞介素-1B等细胞因子基因多态性）、环境（吸烟、高盐饮食等）和H.pylori因素（毒力基因）的协同作用决定了H.pylori感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化的发生和发展。３．根除H.pylori可使部分患者的消化不良症状得到改善。多数H.pylori相关性胃炎患者无任何症状；有消化不良症状者就其症状而言可归属于广义的功能性消化不良的范畴。因此，根除H.pylori是否可消除慢性胃炎消化不良症状可基于功能性消化不良的研究结果。Meta分析表明，根除H.pylori可使部分功能性消化不良患者的症状得到长期改善，是消除或改善消化不良症状治疗方案中最经济有效的策略。研究表明，治疗前胃黏膜炎性反应和活动性程度高或以上腹疼痛为主者，根除H.pylori后症状改善更显著。４．根除H.pylori可消除H.pylori相关性慢性胃炎活动性，使慢性炎性反应程度减轻，防止胃黏膜萎缩和肠化进一步发展；可使部分患者的萎缩得到逆转。大量研究证实，根除H.pylori可使慢性胃炎胃黏膜组织学发生改变，包括消除活动性，减轻慢性炎性反应的程度。Meta分析表明，根除H.pylori可使部分患者的胃黏膜萎缩得到逆转，但肠化似乎难以逆转。一些因素可影响萎缩、肠化逆转的判断，如活检部位差异、随访时间的长短、H.pylori感染胃黏膜大量炎性细胞浸润造成的萎缩假象等。萎缩发展过程中可能存在不可逆转点（the point of no return），如超过该点就难以逆转。多数研究表明，根除H.pylori可在一定程度上防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展。５．海尔曼螺杆菌感染亦可引起慢性胃炎。在慢性胃炎患者中，海尔曼螺杆菌的感染率约为0.15％～0.20％。与H.pylori感染相比，海尔曼螺杆菌感染者胃黏膜炎性反应程度较轻，根除海尔曼螺杆菌也可使胃黏膜炎性反应消退。海尔曼螺杆菌感染也可引起胃黏膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue,MALT）淋巴瘤。五、临床表现、诊断与治疗１．多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，且为非特异性；消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见及胃黏膜的病理组织学分级无明显相关性。部分慢性胃炎患者可出现上腹痛、饱胀等消化不良症状。有消化不良症状的慢性胃炎与功能性消化不良患者在临床表现和精神心理状态上无显著差异。有学者发现85％的功能性消化不良患者存在胃炎，且51％合并H.pylori感染。该数据在不同地区因H.pylori感染率而异。部分慢性胃炎患者可同时存在胃食管反流病和消化道动力障碍，尤其在一些老年患者，其下食管括约肌松弛和胃肠动力障碍尤为突出。流行病学研究显示，约50％～70％的老年人存在慢性萎缩性胃炎。不同内镜表现和病理组织学结果的患者症状无特异性，且症状的严重程度与内镜所见和病理组织学分级无明显相关性。２．慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检，尤其是后者的诊断价值更大。鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，而且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以做出慢性胃炎的正确诊断。慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大（详见本文前述的“内镜部分”和“病理组织学部分”的相关内容）。３．慢性胃炎的诊断应力求明确病因，建议常规检测H.pylori。H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因，建议作为慢性胃炎病因诊断的常规检测。在慢性胃炎中，胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的比值降低；胃窦萎缩者，前者降低，后者正常；全胃萎缩者则两者均降低。因此，血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的检测有助于判断胃黏膜有无萎缩和萎缩的部位。萎缩性胃体炎可由H.pylori感染或自身免疫所致，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维生素Ｂ１２以及壁细胞抗体、内因子抗体等。４．慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、H.pylori阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。５．H.pylori阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除H.pylori。H.pylori相关性胃炎是否均需根除H.pylori尚缺乏统一意见。国内H.pylori感染处理共识推荐对有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者根除H.pylori。前已述及，慢性胃炎的主要症状为消化不良，其症状应属于功能性消化不良。根除治疗可使H.pylori阳性的功能性消化不良患者症状得到长期缓解。根除H.pylori可使胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义，对改善或消除消化不良症状也具有费用疗效比优势。６．有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）。胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜糜烂（尤其是平坦糜烂）、反酸和上腹痛等症状的发生中起重要作用，抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效。抗酸剂作用短暂；包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑等在内的PPI抑酸作用强而持久，可根据病情或症状严重程度选用。某些患者选择适度抑酸治疗可能更经济且不良反应较少。７．根据患者症状可选用促动力药、消化酶制剂等。上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药，而伴胆汁反流者则可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，可考虑应用消化酶制剂。胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一。幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃，后者削弱或破坏胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用，产生炎性反应、糜烂、出血和上皮化生等病变。上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关，胃动力异常是慢性胃炎不可忽视的因素。促动力药如莫沙必利、盐酸伊托必利和多潘立酮等可改善上述症状，并可防止或减少胆汁反流。胃黏膜保护剂如硫糖铝、替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、依卡倍特等可改善胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，但对症状改善作用尚有争议。而有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂，可增强胃黏膜屏障并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害。在排除了胃排空迟缓引起的饱胀、胃出口梗阻、胃黏膜屏障减弱或胃酸过多导致的胃黏膜损伤（如合并有消化性溃疡和较重糜烂者）情况下，可针对进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状而应用消化酶制剂（如复方阿嗪米特、米曲菌胰酶、各种胰酶制剂等）缓解相应症状。８．有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。精神心理因素与消化不良症状发生相关，睡眠障碍或有明显精神因素者，常规治疗无效和疗效差者，可考虑进行精神心理治疗。９．中医中药可用于慢性胃炎的治疗。六、慢性胃炎的转归、慢性萎缩性胃炎的随访与癌变预防１．慢性胃炎的转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。慢性萎缩性胃炎多数稳定，但中重度者不加任何干预则可能进一步发展。伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度的增加。多数慢性非萎缩性胃炎患者病情较稳定，特别是不伴有H.pylori持续感染者。某些患者随着年龄增加，因衰老而出现萎缩等组织病理学改变，更新的观点认为无论年龄，持续H.pylori感染可能导致慢性萎缩性胃炎。反复或持续H.pylori感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调吸烟、长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险或加重慢性萎缩性胃炎甚至增加癌变可能。慢性萎缩性胃炎常合并肠化，少数出现上皮内瘤变，经历长期的演变，少数病例可发展为胃癌。低级别上皮内瘤变大部分可逆转而较少恶变为胃癌。２．H.pylori相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡，多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分H.pylori相关性胃炎（＜20％）可发生消化性溃疡：以胃窦炎性反应为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分慢性非萎缩性胃炎可发展为慢性萎缩性胃炎。３．慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学检查随访。一般认为，中、重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率。为了既减少胃癌的发生，又方便患者且符合医药经济学要求，活检有中至重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎1年左右随访1次，不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情内镜和病理随访。伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来自于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访1次；而高级别上皮内瘤变须立即确认，证实后采取内镜下治疗或手术治疗。为了便于对病灶监测、随访，有条件时可考虑进行胃黏膜定标活检（mucosa target biopsy,MTB）。该技术采用胃黏膜定标活检钳和定标液对活检部位进行标记定位，同时取材活检，可对可疑病变进行准确定位和长期随访复查。糜烂性胃炎建议的定标部位为病灶处，慢性萎缩性胃炎的定标部位为胃窦小弯、胃窦大弯、胃角、胃体小弯、胃体大弯及病灶处。但需指出的是，萎缩病灶本身就呈“灶状分布”，原定标部位变化不等于未定标部位变化。不能简单拘泥于与上次活检部位的一致性而忽视了新发病灶的活检。目前认为萎缩或肠化的范围（见本共识意见的“需进一步研究的问题”中OLGA分级分期系统内容）是判断严重程度的重要指标，这是定标活检所不能反映的。４．根除H.pylori可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前病变（包括萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前。较多研究发现，H.pylori感染有促进慢性萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。根除H.pylori可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险。新近发表的一项根除H.pylori后随访14.7年的研究报告称，H.pylori根除治疗组（1130例）和安慰剂组（1128例）的胃癌发生率分别是3.0％和4.6％。根除H.pylori对于轻度慢性萎缩性胃炎将来的癌变具有较好的预防作用。根除H.pylori对于癌前病变病理组织学的好转有利。某些具有生物活性功能的维生素，如维生素Ｃ以及微量元素硒可能降低胃癌发生的危险度。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态而减少胃癌的发生。七、需进一步研究的问题１．H.pylori毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用尚需进一步研究和综合分析。H.pylori感染有不同临床结局，如慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌等。一般认为，其感染结局的多样性是H.pylori、宿主和环境等因素综合作用的结果。H.pylori因素主要指其携带的毒力或毒力相关基因，如cagA、vacA、cagA致病岛基因、iceA、babA2等，但感染携带这些基因的H.pylori与其临床结局的相关性尚存争议，有待进一步研究澄清。２．H.pylori感染在淋巴细胞性胃炎、Ménétrier病、自身免疫性胃炎或Russell小体胃炎（Russell body gastritis）的发病中可能起作用。（１）淋巴细胞性胃炎：是一种特殊类型的慢性胃炎，较少见，病因尚不清楚。其病理特征为胃黏膜上皮内有显著的淋巴细胞浸润。一项较大样本（51例）的多中心研究表明，H.pylori阳性的淋巴细胞性胃炎在根除H.pylori后绝大多数（95.8％）患者的胃炎得到显著改善，而服用奥美拉唑或安慰剂的对照组仅53.8％得到改善，未改善者在根除H.pylori后均得到改善。提示H.pylori阳性的淋巴细胞性胃炎根除治疗对部分患者有效。（２）Ménétrier病：以胃体底巨大黏膜皱襞和低蛋白血症为特征，其病因尚不清楚。已有若干H.pylori阳性Ménétrier病在根除H.pylori后得到缓解或痊愈的报道。目前已将检测和根除H.pylori作为Ménétrier病处理的策略之一。（３）自身免疫性胃炎：是发生在自身免疫基础上以胃体黏膜炎性反应和萎缩为病理特征的胃炎。在遗传易感个体，H.pylori感染可激活胃CD4+Th1淋巴细胞，后者可交叉识别蛋白和壁细胞H+Ｋ+ -ATP酶共享的表位（epitope），即通过分子模拟机制，参与胃自身免疫。H.pylori在自身免疫性胃炎的早期阶段起作用；发生萎缩前，根除H.pylori有望在一定程度上治愈自身免疫性胃炎。（４）Russell小体胃炎是一种罕见的以胃黏膜中胞质富含Russell小体（PAS染色阳性）的浆细胞浸润为特征的胃炎。该型胃炎可并发胃溃疡，组织学上需与印戒细胞癌和MALT淋巴瘤鉴别。根除H.pylori可使多数Russell小体胃炎好转。３．环氧合酶（COX）２抑制剂与胃癌的预防问题需要继续研究。虽然某些报道认为COX2抑制剂有一定降低胃癌发生的作用，但鉴于存在诱发心血管事件发生的可能，不主张在一般人群中应用。４．关于国际上部分专家提出的有关慢性胃炎的OLGA分级分期系统，是否适合我国应用尚待研究。2005年，国际萎缩研究小组提出了如下不同于新悉尼胃炎系统的胃黏膜炎性反应和萎缩程度的分期标准，此后国际工作小组总结成为OLGA分级分期评估系统。该系统不同于新悉尼胃炎分类系统，而旨在将慢性胃炎的病理组织学、临床表现和癌变危险联系起来分析。但其是否适合于目前我国的临床工作，尚待研究。

河北医科大学中医院消化内科郭立芳回复：溃疡性结肠炎病因尚不十分清楚，是一种慢性的非特异性的炎症性疾病。病情迁延难愈，常常反复发作。治疗上首先要注意休息，改善全身营养状况，有贫血者可予输血，一般应进食软，易消化且富有营养和足够热量的食物，尽量避免食用牛奶和乳制品。如果应用艾迪莎、美沙拉嗪等治疗效果不理想，可以考虑中药辨证治疗。

胃烧灼就是烧心，是胃食管反流引起的，同时可有反酸、打嗝、胸骨后不适等，不要小视该病，这与食管癌关系很大。中医对此认识相当明确，即“吞酸，虽小疾也，然可暂不可久，勿以疾小而忽之，此不知反胃嗝噎之渐也”。因此，长期烧心反酸会引发食管癌。及时治疗意义十分重大。

中药煎煮质量的好坏直接影响治疗效果和用药安全。正确的服药方法也可以减少不良刺激，以发挥更好的药效。1 煎药用具 煎煮用具与药液质量密切相关，史有记载，“银为上，磁者次之”，不主张用锡、铁之类的锅煎煮。目前，一般认为煎药宜用砂锅、瓦罐，忌用铜、铁、铝锅。其中，砂锅受热均匀，导热和缓且性质稳定，不易与中药内所含化学成分起变化，故为首选。有些药物遇到铜、铁等金属后会发生沉淀，且此类金属化学性质活跃，极易与中药内所含的鞣质、甙类等成分起化学反应，轻则使药液变色，重则破坏有效成分，甚至产生毒副作用。2 煎药方法（1）煎煮火候 煎药有“武火”“文火”之分。使温度上升及水液蒸发迅速的火候谓武火，也称急火；使温度上升及水液蒸发缓慢的火候称文火，也称慢火。一般先武后文，即开始用急火，煎沸后改用慢火。（2）煎煮方法 由于药物的性味功能和治病的要求不同，中药煎煮的时间和方法亦有区别。一般说，煎煮前要用凉水浸泡最少30分钟，根茎、果实浸泡时间更应长些，花、草、叶浸泡时间可略短，这样可使水分逐渐渗入药内，药的有效成分能充分溶解，就可使药物充分发挥其应有的功效。加水以淹没药面1-2cm为宜。先用武火煮沸后改用文火。一般煎药时间为:第一煎30分钟；第二煎20分钟；如有特殊需要第三煎者则以10分钟为宜。需说明的是，煎煮时间要从药液煮沸后开始计时。脾胃虚弱者选用滋补药时宜用文火久煎，对质地坚硬的贝壳类、矿物类药物宜先煎20-60分钟，气香易于挥发的药物宜采用后下，煎5-10分钟即可。另外，煎药不宜频频搅动，一方面会使锅中的温度丧失过多，不利于中药有效成分的溶出，另一方面会使某些药物中的易挥发成分大量挥发，影响药物的疗效。大约10分钟左右翻动一次即可。治胃病临床用药，一般用文火水煎2次，共取汁300mL，煎液去渣滤净，混合后分2次服用。3 服药方法 胃病患者服药均以温服为宜，药液温度在40度左右，以减少冷热对胃肠的直接刺激。服药方法及时间应根据病人具体情况区别对待。中草药一般分2次温服。我们推荐的服药方法有两种：一是在早、晚饭后2小时服药，如9：00、21：00；二是晨起空腹及睡前服药。可根据个人体质、病情及生活规律适当调整服药时间。特殊情况应遵医嘱。 部分患者平素食量很小，甚至饮水稍多都出现饱胀，堵闷等，加之一些中草药煎剂有特殊味道，服药后病人可出现上腹不适、恶心等，对此，建议改为小量多次服药，分3次服用，如9：00、14：00、21：00，并在煎药时加3-5片生姜，多能缓解。对于病情较重者，如癌症或呕吐患者，可调整为每天服药5-6次，如9：00、11：00、14：00、17：00、21：00，减少每次服药量，一天1剂药服完即可。 对于中成药的服用，我们一般主张在饭后半个小时服用，因为饭前服用，容易影响饮食。一般来说胃病患者本来食欲就不好，在饭前吃了几种药之后就吃不下饭，不吃饭营养就跟不上，使疾病更不容易恢复，所以我们还是建议在饭后服用中成药，在不影响正常饮食的情况下服药。对于有刺激性的药物更应在餐后服用。4 服药疗程 胃病多病程较长，病机复杂，常见寒热虚实兼夹，其治棘手，绝非二三诊所能奏效。胃病的治疗多疗程较长，且中间易于反复。因此，一定要按疗程服药。在治疗过程中，坚持一个“守”字，而不乱更方，药既中病，当守方守法服用，正如近代名医岳美中所云：“治慢性病要有方有守”，不可因短期疗效不著而改弦易辙。 对于普通的慢性胃炎来说，如浅表性胃炎，用药治疗一般在4-6周，如伴有胆汁反流或出血糜烂等，治疗时间相应较长，一般在6-8周。反流性食管炎的患者，服药时间也在6周以上。消化性溃疡的患者，因病情轻重的差异，疗程也有差别，其中溃疡面≤2cm单发的十二指肠溃疡，溃疡愈合在6周左右；溃疡面＞2cm或多发的十二指肠溃疡，或胃溃疡，或是复合型溃疡（胃及十二指肠均有溃疡），服药时间应延长至8周。 当胃黏膜上皮遭到反复损害后导致黏膜固有腺体的萎缩、甚至消失时，即出现了萎缩性胃炎，因其临床表现不规律，缺乏典型症状，故需胃镜乃至活检才能明确诊断。对于萎缩性胃炎的治疗，特别是在伴有肠上皮化生和（或）不典型增生时，服药时间相对较长。目前，大多数的学者认为胃黏膜固有腺体的恢复需要3个月（即3个月为一个疗程），临床一次治疗一般需2-3个疗程（6-9个月）。而对于胃癌术后的患者，则应坚持按需服药。 此外，当病情稳定后，我们建议逐渐减少药量，而不骤停。如慢性胃炎患者，经服药治疗，胃脘不适、嗳气等临床症状基本消失后，即可减少服药次数或服药量，巩固治疗2周左右。可将原来1日1剂的中药汤剂，改为2日1剂，可在每天晚上服用1次，而早晨不服；或是服药次数不变，减少药量，每次服用原来药量的一半。有时在恢复过程中，因某些因素的刺激，如饮食不当、情志影响及天气变化等，出现病情的反复，应灵活掌握，适当延长服药时间。

一、胃病可以癌变吗？胃病可以癌变吗？答案是肯定的。但是，胃黏膜上皮细胞癌变并非是由正常细胞一跃而变成癌细胞，而是一个渐进的过程，在发展成恶性肿瘤之前，常经历多年的持续性的癌前变化，这些癌前变化统称为“胃癌前病变”。什么是胃的癌前疾病？它是一个临床概念，指的是患有这类胃病的病人发生胃癌的机会较多。慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃息肉等是癌前状态，或称癌前疾病。什么是胃的癌前病变？癌前病变是一个细胞病理学概念，是指一类具有细胞不典型性和分化异常的增生性病变。目前公认,胃黏膜异型增生和肠上皮化生是胃癌前病变。“胃癌前病变”一定发展为胃癌吗？经随访胃黏膜有癌前病变的患者，胃癌的发生率明显高于没有胃黏膜癌前病变的患者，但是并不是所有“胃癌前病变”的患者均发展成胃癌。二、胃病的这些信号您有吗？经过多年的临床实践，我们发现胃病患者多表现为“痛、胀、呆、嗳、烧、苦、寐、泻、秘、瘦”十症，此十症可单独出现，也可几症同时出现。1. 痛。胃痛是胃病患者最常见的一个症状，多见急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃神经官能症，胃粘膜脱垂，胃下垂，胰腺炎，胆囊炎及胆石症等疾病。疼痛部位在上腹胃脘部，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状。上腹胃脘部暴痛，痛势较剧，痛处拒按，饥时痛减，纳后痛增，多属实证；上腹胃脘部疼痛隐隐，痛处喜按，空腹痛甚，纳后痛减，多属虚证。2. 胀。胃胀是指患者自觉胃脘撑胀，外观又有胀满的形态表现的一种病症，可同时伴有胃脘疼痛、恶心、呕吐、不能进食等表现。关于胃胀的描述，最早见于《灵枢胀论》篇，条文形象地描述了胃胀病的特点，“夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑，扩胸胁，胀皮肤，故名曰胀。”当胃、十二指肠存在炎症、反流、肿瘤或胃液、十二指肠液成分发生改变时，就会使胃的排空延缓，食物不断对胃壁产生压力；同时，食物在胃内过度发酵后产生大量气体，使胃内压力进一步增高，因而就出现了上腹部的饱胀、压迫感，即胃胀。3. 呆。即“纳呆”。顾名思义，即胃的受纳功能呆滞。也就是我们通常所讲的消化不良、食欲不振，不想吃饭。慢性胃炎、功能性消化不良、胃癌，都会出现纳呆症状。值得注意的是，肝病初期也会产生纳呆，尤其是厌食油腻。这时就要及时发现问题，到医院消化科进行必要的检查，定期随访诊治。此外，像肾脏病、甲状腺机能不足等内分泌疾病、痢疾、霍乱等感染症以及心脏病、脑肿瘤等，也都可能导致食欲不振。 4. 嗳。俗称“打饱嗝”、“嗝气”，是各种脾胃病的常见的症状之一，反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡和功能性消化不良，多伴有嗳气症状。中医认为，嗳气是胃气失和而上逆的一种表现，是胃中气体上出咽喉所发出的声响，声长而缓，与短促冲击有声的呃逆不同。饱食之后，偶有嗳气，无其他兼症，不属病态，多可自愈。 5. 烧。即剑突或胸骨下的一种烧灼或发热感，同时伴有反酸的症状。多见于反流性食管炎、贲门炎，亦可见于幽门不全梗阻、消化性溃疡等疾病。主要是由于胃内容物反流到食管内，刺激食管粘膜所致。当食管下端括约肌功能障碍或食管蠕动功能异常时，酸性的胃内容物反流到食管内而产生烧心症状，多发生在饭后，卧位或前躬位。饱餐、饮酒和服用某些药物亦可诱发或促使烧心症状加重。 6. 苦：口干口苦症状：表现为口干而渴，但喝水不多，口苦以晨起明显，占50%。7. 寐。失眠不寐虽不属于危重疾病，但严重妨碍着人们正常生活、工作、学习和健康。中医认为，胃不和则卧不安。大部分脾胃病患者都有过因胃疼、胃胀、嗳气、烧心、腹泻等消化道症状而引起的不易入睡，睡后易醒，睡眠不实，早醒等，甚至有些患者出现彻夜难眠，神经衰弱，记忆力差的症状，痛苦不堪。而随着脾胃病的好转和治愈，睡眠也得到了相当大的改善。 8. 泻。即泄泻，指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。中医将大便溏薄者称为“泄”，下如水样者称为“泻”。泄泻一年四季均可发生，但以夏秋两季多见，常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。可见于多种脾胃病，须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病例通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。 9. 秘。便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便干结、排便费力等，部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘发病率有增高趋势。便秘在人群中的患病率高达27%。女性患者多于男性患者，老年患者多于青、壮年患者。10. 瘦：身体消瘦，最多体重下降21kg，一般伴精神衰弱、面色不化、疲乏无力，严重者软弱无力、行走困难。 如果您在平时的生活、工作中发现您出现了以上一种或几种不适，请引起您的重视，这些都是脾胃病的“报警器”，提示您应该注意自己的饮食习惯和生活起居，及时到医院就诊。三、胃病防癌十五招 1、心情舒畅：调查表明，家庭失睦、劳逸失调、精神紧张等，都会造成大脑皮层与内脏功能的失调，从而成为慢性胃炎的发病基础，这与中医“肝脾不和”、“肝胃不和”、“忧伤思虑则伤脾”是一致的。所以精神调养是不可忽视的重要方面。平日要保持情绪乐观，心情开朗舒畅。2、劳逸结合：劳逸结合，历来为我国养生家所提倡。较轻的胃病病人是可以进行适当运动和劳动的，因为适量的运动可以是血脉流通，加强胃肠的运动功能，帮助食物消化。运动的形式以散步和打太极拳为好。但不可过劳，避免运动过量和大汗淋漓，跑步、打球等剧烈运动不适合于胃病患者。对较重的胃病病人更要注意休息，尤其要注意适时的卧床休息。“脾宜静则磨”。卧床休息状态下，大量血液汇集于消化器官，帮助胃肠正常而有节律地蠕动，充分消化食物、吸收营养。如果胃病病人运动量过大，则血液流注于肢体、肌肉较多，胃肠等消化器官就的不到充足的血液供应，而处于相对缺血、缺氧状态，一则不利于食物的消化吸收，二则不利于病情恢复。对较重的胃病病人还是以饭后卧床休息一会为好，时间可为30分钟到一小时。卧床的姿势应以略微弯曲的侧卧，一般以右侧卧位为好，一来可以减轻心脏负担；二来胃通向十二指肠以及小肠通向大肠的口都是向右侧开，右侧卧有利于胃肠道内容物的顺利运行；再者右侧卧时肝脏流经的血液多，对食物的消化、体内营养物质的代谢、药物的解毒及肝脏组织本身的健康都有利。当然，有胃食管反流或饭后卧床出现不适症状者，不可强求卧床，可于饭后静坐一会再活动。3戒除烟酒。统计表明，每日吸烟20支以上的人，有40％会得胃窦炎；每日吸烟10支的人，20％～30％会得胃窦炎。而酒对胃黏膜的伤害比烟还大，长期每日喝烈性酒100～150毫升的人，胃窦炎发病率高达60％。因而戒除烟酒是十分有必要的。4、忌浓茶、咖啡、碳酸饮料：茶和咖啡由于主要成分——咖啡因的作用，饮后使人精神振奋，消除睡意和疲倦，提高脑的活动能力，增进食欲，促进消化。但饮用过量、过脓也会产生弊端：① 饭前、饭后大量饮用，会冲淡胃液，影响消化。② 饮用过浓、过量，会使心跳加快，兴奋不安、失眠，影响胃病患者尤其合并有神经衰弱者休息和恢复体力。③ 咖啡因能刺激胃酸分泌，有溃疡病的病人饮用能引起溃疡病加重，出现疼痛、出血，甚至有危险。④ 茶中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质、铁、维生素B1等结合，影响三者的吸收，严重者可引起贫血。⑤ 由于鞣酸有收敛作用，喝茶能引起大便秘结。胃病病人需要长期服药治疗，茶中的鞣酸可和药物结合而沉淀，会改变药性，阻碍吸收，影响药效。5、忌生冷、油腻：忌食生冷的食物，如冷饮、生菜等；水果可以吃，但要根据个人体质和气候季节决定，水果宜榨汁加热喝，或蒸熟吃。一般胃病患者，鸡鸭鱼肉可以吃，提倡清炖，忌煎炸熏烤。6、忌辛辣食物：如：辣椒，生姜，生葱，生蒜；辣椒对胃黏膜损害较厉害，据动物实验观察，0.3g辣椒能促进大白鼠的血液循环，0.5g辣椒就会立即造成大白鼠胃黏膜大面积糜烂。有些人将大蒜当作胃肠道杀菌剂或防癌佳品，但生大蒜吃的过多也可造成急性胃黏膜的糜烂。7、忌空腹喝牛奶，酸奶：必须吃早餐，睡前不加餐。酸奶虽好，但不适合所有人，胃酸患者请尽量避免。8、食物要软，避免坚硬。提倡食用米粥，细面条，鸡蛋羹，易消化的蔬菜等；不宜食用玉米，花生米，硬米饭，烙饼，包子，饺子，粽子，月饼，汤圆，红薯，甜食，韭菜，芹菜，蒜苗，西红柿等。9、. 不吃烫食、熏食；酱菜咸菜。10、注意保暖：胃紧贴腹壁，若腹部受寒，可反射性刺激胃及血管收缩，加重胃功能紊乱。在季节交替的冬春和秋冬之交，胃病患者更应该注意保暖。11、饮食规律，饥饱有度，忌暴饮暴食，减少在外用餐时间。12、忌服药物：严格按照医嘱，按规定服用某些药物，因为有些药物，如阿斯匹林、保太松、消炎痛、激素、抗生素等药，常可引起胃黏膜损伤，引起胃病发生。若必须赴上述药品，尽量在饭后。13、中药治疗。临床观察中药对治疗胃癌前病变确有疗效。我们在经过数万例临床经验的基础上提出和创立了“浊毒学说”，认为胃癌前病变与浊毒关系密切，采用“化浊解毒法”治疗胃癌前病变，并研制出一系列的纯中药制剂，在临床上取得了显著疗效。14、定期复查。对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或不典型增生者，要定期做胃镜及病理复查：一般性萎缩性胃炎3年复查1次，肠上皮化生伴轻度不典型增生者1年复查1次，中度不典型增生者3个月复查一次，重度不典型增生者（癌变率10％以上），可考虑手术治疗。15、推荐养生粥：百合薏米莲子粥（取适量百合，薏米，莲子和大/小米煮软煮熟，即可食用）。 百合粳米莲子粥（取适量百合，粳米，莲子和大/小米煮软煮熟，即可食用）。

1疼痛：胃脘部疼痛是主要症状之一，疼痛可以是隐痛、胀痛、钝痛，也有绞痛或剧痛者，或见饱痛、饥痛。有的胃中不适或胃中难受无可名状，除胃脘部疼痛外，也可表现为胁部、背部、腹部或胸部疼痛。可伴有局部压痛或深压不适感。2上腹部胀满、痞闷：胃胀或腹、胁、胸、背部胀满或见胃堵、痞闷，多数较顽固。3嗳气：嗳气可持续不断，频繁发作，亦有间断发作，有的声小，有的声音响亮。4饮食方面症状：可出现无食欲或善饥、食少，纳呆或进硬凉食物后即感痞胀、消化不良。5情绪症状：可见悲观厌世、烦躁、易怒、忧思焦虑，每因情绪变化病情亦随之变化，疼痛、胀满、嗳气加重，并可影响食欲。6衰弱症状：常见精神委靡，疲乏无力，工作或学习不能持久。严重者软弱乏力，行走困难。7贫血：萎缩性胃炎引起胃酸缺乏使食物中的高价铁不能还原为低价铁，使铁吸收困难，时间长了可引起缺铁性贫血。另外，萎缩性胃炎可引起的维生素B12吸收减少，使红细胞生长停滞在巨幼红细胞阶段，造成恶性贫血。8出血症状：可有吐血或便血，或大便隐血试验阳性。9大便方面症状：便溏尤为多见。胃病患者多见大便粗糙，呈消化吸收不好的性状。10睡眠方面症状：入睡困难，多梦，易醒或醒后不解乏等。失眠为慢性胃炎常见的兼症之一。