浙江省中医院胃肠外科科普号

几乎每个直肠癌患者及家属最关心的手术方式是能不能保留肛门。保肛手术是每个直肠癌患者的要求。每一次，手术结束，出来告诉家属，肛门保住了，大家会松了一口气，患者知道自己的肛门还在，也很是欣慰。然而，接下来的痛苦日子，只有遇到过的人才自己知道。经常有直肠癌术后患者咨询术后的大便问题，我都一遍一遍地讲，有些患者还是一次一次地问。我在这里再谈谈这个问题：切除了大部分直肠的肛门，其功能大大地打了折扣的！完整的肛门功能有赖于三方面功能的健全：感知、节制和排出动力。 首先，正常的肛门功能需要良好的感知功能。齿状线附近粘膜有化学感受器，能够感知粪便的化学刺激，直肠下段及壶腹部粘膜下及肌间神经有压力感受器，这两者感知了粪便的化学及充盈性压力的刺激，使人产生便意，这是正常排便控制的第一步，如果直肠切除过多，甚至完全切除，吻合口到了齿状线，这样，感受器的缺乏，往往出现大便已经排出来了刺激了皮肤才知道，即使直肠有所残留，吻合口在齿状线1cm以上，因为吻合口太低，预警时间太短，导弹已经在头上了，拦截肯定是来不及的了。 其次，正常的肛门需要有健全的节制功能。也就是，当大脑收到了便意信号，需要上卫生间，当暂时没有条件上卫生间时，能够憋得住，这就需要有健全的括约肌。一般来说这一点，直肠癌术后的患者，绝大多数括约肌都是不受损伤的，提肛肌和外括约肌应该是健全的，能够憋得住，只要粪便不要太位于门口，也就是预警时间不要太短，吻合口过低者，当感觉到便意，粪便已经到了肛管了，再括约肌收缩都是没有用的了。 第三，正常的肛门功能需要有健全的排出动力。常人正常情况下当便意信号产生后，能够憋住，然后找到卫生间，坐到马桶上，这时，排便所有条件都允许了，大脑指挥肛门括约肌松弛，腹压增高，肛门括约肌松弛肛门打开同时信号传递到近端肠管，协调性地产生乙状结肠及直肠壶腹的蠕动冲（集团运动），有顺序的向远处的推进动力，促使粪便顺利排出，完成排便过程。但是当直肠切除后，吻合口的愈合使肠管的管道结构得以连续，但是神经并不链接，就像脊髓断裂后永久截瘫一样，愈合肠管的神经并不连续，这样，就像多米诺骨牌抽掉了一张牌，传输就会中断，吻合口以上的肠管平时多是分散运动，较少的集团运动，而且内脏植物神经并不受大脑控制，这样，人有便意，坐在马桶上，即使肛门开得再大，吻合口上的肠管没有象直肠壶腹那样增厚特化的肌肉并且有顺序由方向的蠕动冲的推进动力，上面的粪便是没有办法顺利排出的，即使使劲增加腹压，也感觉使不上劲，排出困难。 低位直肠癌手术以后，因为上述三方面的影响，几乎每个人都出现这种情况：有时大便出来了还不知道，大多数人一天不停地想大便，但坐到马桶上有拉不出来，或者出来一小颗，起来后又想拉了，主要是不能把吻合口上方的肠管内的粪便一次拉干净，就是排便困难。举个例子，超低位保肛的人，乘坐大巴去出差，在高速公路上，要大便了，怎么办？好不容易到了服务区，冲进厕所，怎么也拉不出来，或者拉出一点点，起来坐上车子，又要拉了，下一个服务区可是要50公里以外呢，司机还不一定会给你停，这种情况，对于做腹会阴联合切除的患者，也就是挖除原位肛门做人工肛门的人来说，带着肛门袋，一点担心也没有，甚至比普通人还要坦然。所以有不少低位保肛的患者出门操着尿不湿的。据统计，直肠癌低位保肛术后30%的保肛患者的肛门功能极差甚至有的患者重新要求做造瘘手术。所以，每个人度肯定要求保肛，殊不知保下来肛门，功能已经大折扣，已经不是原来那个肛门了，只有自己体会过才会知道。

无痛肠镜能让患者免除插镜引起的排便感，充气后引起的腹胀，牵拉肠壁引起的腹痛和恶心等不适，广受患者欢迎。但是任何事物都有两面性，痛觉其实是一种避免更大伤害的保护机制，试想，一个没有痛觉的人，手握烙铁到手烧烂都不会放开。患者在清醒的时候，如果我们充气太多，肠管过度拉伸、肠镜起攀等情况下患者都会喊腹胀腹痛，我们会及时的吸气、推镜、解攀、操作医生的手势会减轻甚至暂停，但是在病人被麻醉后没有和病人的交流，内镜医生可能气会多充气，会滑镜，会在带攀的情况下继续插镜，这样会增加肠穿孔的风险，或者系膜受到过度牵拉导致系膜损伤。根据各家大医院内窥镜大夫的反馈，自从无痛肠镜广泛开展以来，肠镜引起的缺血性肠病明显增加，一般表现为无痛肠镜尤其是小肠镜后一周左右，出现腹痛腹泻便血，再次肠镜表现为肠黏膜水肿，粘膜下出血，部分粘膜坏死、溃疡等。这是因为无痛肠镜时患者不能给予医生有害信息反馈，患者肠管曲度大，医生手势重，导致系膜过度牵拉引起系膜血管损伤，导致肠道缺血。所以，无痛肠镜不宜过度使用，当然医生的手势轻柔、熟练程度也都很有关系。所以需要提醒：1.即使是无痛肠镜，病人不会喊疼，操作医生也尽可能的少给气，明视下操作，操作轻柔，不带攀进镜。2.无痛肠镜结束后患者如果腹痛难仍，要想到肠穿孔的可能，急诊拍腹平片，不能大意造成感染性休克等更严重的后果。

肝囊肿是一种良性病变，多数没有症状，一般多在查体时发现。可以出现囊肿的部位比较多，包括肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、脾囊肿、卵巢囊肿等。可单发，也可多发。小的囊肿没有任何症状，囊肿大时可以出现压迫症状。肝囊肿的诊断比较容易，B超或CT 均能明确诊断。原则上讲，肝囊肿＜5 cm 又没有任何症状，不需要做任何治疗。可定期复查B超，观察囊肿大小的变化即可。若囊肿较大，超过5 cm 而无不适没有重要结构的压迫，也不一定治疗，如果有不适，那么可以考虑治疗。目前较常用的方法为腔镜下囊肿开创术和穿刺注射治疗。在B超或CT 的引导下，进行穿刺，先将囊肿里面的囊液抽干净，然后往囊腔里注射一定量的无水酒精，稍等片刻再将无水酒精抽出来就可以了。注射无水酒精目的是破坏掉囊肿囊壁细胞，否则即使已经抽光了囊肿里面的囊液，过一段时间囊肿又会长起来。经过反复几次注射无水酒精再抽出来就能达到治愈的目的。但是对于酒精过敏的患者可采用其它硬化剂，如鱼肝油酸钠等。另外注入的酒精要适量，必要时可以在透视下利用造影剂和B超结合显示囊腔大小及抽吸情况。 术后患者一般没有不良反应，但须观察12小时，静卧，24小时内卧床休息避免剧烈活动，防止穿刺点出血。肾囊肿穿刺完后3日内，每日检查尿常规一次，有血尿可以给与适当对症处理。 穿刺注射治疗囊肿不用开刀，局部麻醉，穿刺针非常细，安全，痛苦小，疗效好，并发症非常少。 郑大姐因肝多发巨大囊肿经朋友介绍来找我，要求给予治疗，从CT检查来看，肝内多发囊肿，最大者左右肝各一12cm直径，本人给予CT引导下深静脉留置针穿刺，左右干囊肿各留置一根，分别抽出250ml和26oml淡黄色透明液体，然后注入100ml无水酒精，3-5分钟后抽出，抽出液变略浑淡乳黄色，反复3次。为了加快囊腔瘪陷，给予负压球吸引，观察3天无不良反应，肝功能无异常，半月后复查发现深静脉置管因为酒精作用变软，内容物已无法吸出，故拔除置管（说明以后应早日拔除），5个月后再次复查，囊肿已经萎缩至3cm以下。患者花很少的钱，很小的痛苦，疗效颇为神奇。以前这种需要处理的类似患者我都介绍给相关专科做腔镜去顶术的，需要全身麻醉，费用贵，对身体的影像肯定比局麻大，尽管腹腔镜号称微创（那是相对于以前开腹手术而言）的，但穿刺只要局麻，创伤更微，费用也不必说。也有时碰到腔镜去顶以后的患者，原来12cm的囊肿，复查还有6cm的囊肿，这是因为去顶手术只是囊肿开放了一边，如果港湾依然存在，当开放的一边重新堵上，又是一个囊肿，只是变小了。所以当郑大姐来找我时，我给她几个方案让她选择，她选择穿刺，结果效果比我预想的要好很多，有点神奇。所以我把这个病例给全科室分享，本想可以把更微创更简单更为病人省钱的方法应用体会介绍给大家，结果却遭到领导的炮轰！科主任们也跟着附随！说目前最好的方法是腔镜手术，穿刺无水酒精注射风险大，出了问题拿我是问！我都想不通，局麻能解决的问题何必一定要全麻？一根细针能解决的问题何必一定要5-10mm的3个穿刺戳卡呢？千把元钱能解决的问题何必一定要几万元钱去解决呢？肝囊肿穿刺也不是我首创，临床上已有不少报道已经是很成熟的技术了，应该是一项安全的技术。不知道他们怎么想。我想，最根本的问题，是“你、我、他”的问题，我在为患者诊治的时候，首先考虑的是“你或他”，然后考虑“我”，而当今“为人民服务”的个别同行，在行医过程中，首先是“我”，然后是“你或他”，也许这是社会现实所决定的，他们代表了先进文化的前进方向，他们与时俱进了，而我，落后了！穿刺前左肝的囊肿穿刺前右肝的囊肿穿刺注射半月后的左肝囊肿，置管未拔除穿刺注射半月后的右肝囊肿，置管未拔除穿刺注射5月后左肝囊肿消失穿刺注射5月后右肝囊肿萎缩至3cm以下

1.对已清除全部甲状腺的DTC患者，血清Tg在长期随访中的应用对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC患者而言，体内应当不再有Tg的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的DTC患者，应定期检测血清Tg水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg测定。TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用rhTSH的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定[106]。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性[65]。TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性[107]。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，则也无法用Tg进行随访[108]。Tg检测结果应采用CRM-457国际标准来校准。不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Tg检测试剂[109]。对血清Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始，此时应检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。131I治疗后12个月，宜测定TSH刺激后的Tg[110]。随后，每6-12个月复查基础Tg。如无肿瘤残留或复发迹象，低危DTC患者在随访过程中复查TSH刺激后的Tg的时机和必要性不确定[111]，而复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。推荐2-37：对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。（推荐级别A）推荐2-38：随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。（推荐级别A）推荐2-39：随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg检测。（推荐级别C）问题46. 对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预测值约为85%[113]；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%[111,114]。推荐2-40：对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL。（推荐级别C）2.未完全切除甲状腺的DTC患者，能否用血清Tg进行随访未完全切除甲状腺的DTC患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一，区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，以血清Tg测定为随访手段，发现DTC残留或复发的敏感性和特异性均不高。尽管如此，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定。推荐2-41：未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。（推荐级别C）

部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分（多因体内存在较大量的稳定碘），或清甲所用131I剂量不足，或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后，可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清Tg持续<1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。

通常清甲治疗后24-72h开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。

目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即3.7GBq (100mCi) 的131I。在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低[73-75]。残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。儿童DTC患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量[76]。下述情况可直接应用3.7-7.4GBq (100-200mCi)131I：残留较多手术不能切除的DTC病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的血清Tg水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。推荐2-14：非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11-3.7GBq(30-100mCi)。（推荐级别B）推荐2-15：中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I 剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I。（推荐级别C）