深圳市中医院外科科普号

2016-09-14 火箭军总医院 马松胃食管反流病医患联盟 一、胃镜： 1）检查项目介绍：胃镜检查可以观察的范围有咽喉、食道、贲门、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、十二指肠降部及十二指肠乳头；因此可以明确患者是否存在以下病变：咽喉炎、反流性食管炎、Barrett食管、食管癌、贲门口有无松弛、有无食管裂孔疝、胃炎（可以明确胃炎的严重程度，同时取活检明确有无萎缩性胃炎、有无肠化、有无不典型增生、有无癌变等，也可以同时取活检检查有无幽门螺杆菌感染）、有无胃溃疡、有无胃息肉、有无胆汁反流及有无十二指肠炎、十二指肠溃疡等病变。 2）推荐检查的对象：所有患者，胃镜检查分常规胃镜和无痛胃镜。 3）检查前注意事项：当天早晨需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），而且在做胃镜之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验，如口服由抗凝药，能否停服需咨询大夫，做无痛胃镜还需要行心电图检查和抽血化验肝功能。 二、上消化道造影（俗称：钡餐造影）： 1）检查项目介绍：此项检查可以明确食道（无短食管、食管憩室、食道有无扩张或扭曲、食道有无狭窄、食道排空的快慢、贲门有无狭窄）、胃（可以明确有无胃下垂、胃动力、胃排空情况）、幽门、十二指肠（有无狭窄、扩张、排出是否顺畅，排除肠系膜上动脉压迫综合征）等病变。 2）推荐检查的对象：存在吞咽不顺畅、腹胀、呕吐症状的患者。 3）检查前注意事项：检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长）； 三、食道高分辨率测压： 1）检查项目介绍：此项检查可以明确食管动力、食管扩约肌压力、有无食管裂孔疝等。对有吞咽困难的患者可以明确吞咽困难的原因（以明确是否为贲门失弛缓症及类型、有无结蹄组织病的可能）； 2）推荐检查的对象：所有患者，特别是存在吞咽、胸痛的患者； 3）检查前注意事项：检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），检查前需停止服用促进胃肠动力的药物和抑酸药一周左右。 四、食管测酸（食管PH-阻抗监测）： 1）检查项目介绍：此项检查可以明确食管有无胃酸反流及反流的次数和严重程度， 不但可以明确是酸反流还是碱反流，并且还可以明确是气体反流还是液体反流，以及反流事件的发生与难受症状的相关性。 2）推荐检查的对象：所有患者，特别是存在烧心、胸痛、咳嗽、哮喘的患者以及服用抗反流药物效果不佳的患者。 3）检查前注意事项：检查前建议停服抗反流药物（抑酸药、促动力药及胃粘膜保护剂）1-2周以上；检查当天早晨需空腹，检查完成后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。 五、咽喉反流监测： 1）检查项目介绍：可以明确是否存在胃-食管-咽喉病理性酸反流。 2）推荐检查的对象：存在咽喉部症状（如咽痒、咳嗽、喉痉挛、咽部异物感、声音嘶哑等）的患者。 3）检查前注意事项：检查前建议停服抗反流药物（抑酸药、促动力药及胃粘膜保护剂）1-2周以上；检查当天早晨需空腹，检查完成后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。 检查当天早晨需空腹，检查做好后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。 六、胃蛋白酶检测： 1）检查项目介绍：胃蛋白酶大量存在于胃内，如在唾液、痰液及鼻部、耳部、鼻泪管等部位分泌物中检测到超过一定浓度的胃蛋白酶，均提示存在胃食管反流病。 2）推荐检查的对象：存在咽喉部症状（如咽痒、咳嗽、喉痉挛、咽部异物感、声音嘶哑等）、口腔症状、耳部症状、鼻部症状以及眼部症状的患者。 七、其他检查： 根据患者不同症状，有时候还可以行以下检查： 1）心电图、冠脉CTA、冠脉造影、心脏超声检查以排除心血管疾病； 2）行胸部CT、肺功能检查以排除胸部、肺部疾病； 3）行腹腔CT、超声以及血管CTA检查，以排除肝胆胰疾病或血管疾病； 4）焦虑、抑郁量表评估； 5）颈椎、胸椎相关影像学检查。 八、备注： 1.检查结果阴性怎么办？ 建议可以行药物诊断性治疗，需足量、足量程，讲究个体化、全面治疗，我们可以给您一个最合理的建议。 2.饮食控制不容忽视 需注意少食多餐原则，避免暴饮暴食，避免睡前进食；忌烟酒、浓茶、浓咖啡；避免进食辛辣刺激食物和生、冷及不易消化的食物；进食蔬菜、水果和适当饮水十分必要，保持大便通畅和愉快的心情，适当体育锻炼均十分重要。 【汪忠镐院士领衔，吴继敏教授精英团队】 【人物】吴继敏： 吴继敏，火箭军总医院胃食管反流病科主任，主任医师，硕士研究生导师。兼任中华医学会消化病分会食管疾病协作组委员，中国医师协会外科分会疝和腹壁外科医师委员会委员，中华胃食管反流病电子杂志副主编，多家医学杂志编委。专注于胃食管反流及相关疾病的研究，参与组建国内首家胃食管反流病科，擅长腹腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠术、腹腔镜heller括约肌切开术治疗贲门失弛缓症及其它腹腔镜手术，还擅长胃镜下Stretta射频治疗胃食管反流病。特别在腹腔镜抗反流手术方面积累丰富的经验，行腹腔镜胃底折叠手术2400余例，病例数居国内首位，形成规模化和专科化效应，并形成一整套针对各种类型反流采取的综合治疗模式。获军队医疗成果二等奖一项，三等奖多项。 好大夫网站（提供加号）：http://wujimin.haodf.com 医院官网：http://www.hjjzyy.cn/Html/Departments/Main/Index_275.html 火箭军总医院胃食管反流病科联系方式： 咨询台：010-66343428（周一至周五上班时间） 门诊时间：专病门诊周一至周五全天，吴继敏专家门诊周一、周四上午 中心网站：http://gerd.haodf.com 中心地址：北京西城区新街口外大街16号 如果您觉得此文好，请分享到您的朋友圈，让您的朋友都可以来学习和交流。

意大利帕多瓦大学Edoardo?V.?Savarino教授 胃食管反流病（GERD）是西方国家中最常见的慢性胃肠道疾病之一，该病因广泛流行、临床表现变化多样、尚未被识别的发病率以及巨大的经济花费而引起广泛关注。抗分泌治疗，尤其是质子泵抑制剂（PPIs）是目前治疗的主要方式，因为这类药物在消除反流症状、治疗食管黏膜损伤方面效果明显。目前，有GERD症状（如烧心和/或反流）的患者首先接受4~8周的PPI试验性治疗，治疗期间，患者必须在早餐前服用PPI药物。若患者对治疗无反应（见于高达40%的患者），医生需首先确认患者的依从性，核实患者是在推荐时间服用了恰当的PPI剂量，然后更换为第二代PPI进行治疗，或者将PPI服用频率改为每日2次。如果症状仍然存在，并且不存在报警症状（否则须强制行内镜检查），这种情况下有必要进行诊断检查。 事实上，当GERD患者对内科药物治疗（8~12周PPI治疗每日1次或2次）或外科治疗无效时，或者怀疑存在并发症（难治性糜烂性食管炎、食管狭窄、Barrett食管）时，或者考虑改变治疗方案之前必须进行确诊时，必须进行诊断评价。然而，记录GERD患者反流的作用可能是一个挑战。事实上，内镜检查有一定的局限性，因为大部分患者镜下的表现是正常的。而且，上消化道内镜检查时食管活检的组织学评估还有一些弊端。因此，大多数情况下，我们主要致力于发现异常的胃食管反流。 2014年，应用于临床实践的发现胃食管反流证据的技术主要有两种：无线pH测量法和联合阻抗pH测量法。 Bravo pH监测系统使用一个无线电遥测的pH传感胶囊，行上消化道内镜检查时可以将此胶囊放置于食管远端黏膜处，一般放置于鳞柱状上皮交界以上6cm处（不使用经鼻内镜时放置在9cm处）。这个胶囊是椭圆形的，长度为25mm，可以测量pH变化，通过射频信号将数据传递到夹在患者腰带的接收器上，接收器大小与传呼机一样。多项对照试验研究已经证实了这种无导管的无线电pH电极可用于测量食管酸暴露。这种监测系统的主要优势在于，相较与导管pH测量法患者的耐受性更好，这种方法也增加了将胶囊固定于不同位置的可能。然而，此法也有许多弊端。单一传感器可能会将吞咽事件也进行测量从而导致对反流的评价过度，胶囊过早脱落也会引起监测结果变化，需要重复放置。而且，对于主诉有严重胸痛（5%），吞咽痛，或者胶囊无法脱落的患者需要行额外的内镜检查。因此，无线电pH监测系统是一种经过验证的可作为导管pH监测法的替代方法，对于不能耐受导管放置的患者或者需要长期进行pH监测的患者（例如症状一整天较少发作的患者，像非心源性胸痛）来说可能是十分有用的。 联合多通道腔内电阻抗及pH（MII-pH）通过测量与导管伴行的电阻抗的方向（逆行食团运动）和范围（食管下端括约肌以上至多17cm）变化检测反流，从而根据相关的pH变化来判定反流属于酸性（pH4.0）。与电阻抗监测系统相比，利用导管法测pH弊端很大。主要表现在电阻抗检测非酸性反流方面。因此，随着这项技术的应用，临床医生可以将更多的反流症状与反流事件相关联。这将会提高GERD的诊断率，单一pH测量会导致GERD的过低评估和功能性烧心的过度评估。但是，这种测量方法也有缺点。反流事件精确度的确认需要人工分析，因此这种技术比传统的全自动化pH测试需要花费更多时间。而且，在糜烂性食管炎，或者Barrett’s食管，或者重度动力异常疾病中，往往出现低基线电阻抗，会使电阻抗-pH追踪的分析更加费力。最后，将反流症状与反流事件关联起来的实际指数（症状指数SI和症状相关可能性SAP）有许多局限性，需要以后的结果对照研究来明确它们的效用。尽管存在这些缺点，MII-pH监测系统目前被认为是检测反流事件和评价难治性GERD内科或外科治疗效果的金标准。 反流监测能够进一步描述难治性患者的特性，因为研究可能会发现： PPI治疗失败，酸反流持续存在时，需要升级治疗或手术来控制胃酸反流。 酸性反流已被充分控制，但是非酸性反流症状仍持续存在时，需要求助于特异治疗（短效食管下端括约肌松弛抑制剂、手术、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药）。 根本无反流存在。在难治性GERD患者中，反流监测系统显示阴性，这些患者的烧心症状被归类为“功能性烧心”，那些食管外的症状（哮喘、咳嗽、喉炎）需要额外的或重复的诊断检查来明确非GERD病因（肺部、过敏、耳鼻喉）。 有两点需要考虑：①反流监测应在PPI治疗时或非治疗时实施；②应用什么技术（导管pH监测、无线电pH监测、电阻抗pH监测）。未治疗时进行反流监测可以应用任何可行的技术（无线电或电阻抗pH）。如果检测结果为阴性（食管远端酸暴露正常，阴性症状-反流相关性），患者很有可能不是GERD，PPIs治疗应当中止，需要调查非GERD病因。但是，如果检测结果是阳性的，并不能表示PPI治疗失败。治疗时进行反流检测应使用电阻抗pH监测系统，因为它能测量非酸性反流。电阻抗pH检测可以检测出所有可能的情况：持续性酸性反流、持续性非酸性反流、无反流。目前为止，电阻抗pH检测结果阴性强烈表示症状并不与反流相关。在难治性GERD患者，比较治疗存在与否时反流检测的诊断率的研究十分有限，而且结果并不统一。因此，最近的指南建议是否在PPI治疗时进行检测，应依赖GERD的预测可能性和需要解决的问题。GERD可能性很低的患者（例如，非典型临床表现，无相应典型GERD症状），pH监测最好在非治疗期间实施，因为这样可以排除GERD。GERD可能性高的患者（典型症状，至少对PPI部分有效，之前内镜检查或pH检测结果为阳性），在治疗期间进行反流监测可以找寻PPI治疗时仍存在的持续性反流。手术之前进行GERD评估，反流监测最好在无PPI治疗时进行，以便确认GERD的存在。 目前数据资料有限，关于难治性GERD患者pH测试方法的选择尚无明确的共识。检测方法的选择可能取决于患者的临床表现，GERD的预期可能性，以及技术和专业知识的可行性。 Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common chronic gastrointestinal diseases in Western countries, notable for its prevalence, variety of clinical presentations, under-recognized morbidity, and substantial economic consequences.1?The use of anti-secretory therapy, in particular proton pump inhibitors (PPIs), represents the mainstay of its treatment given the high efficacy of these drugs in relieving reflux symptoms and healing esophageal mucosal damages. At present, patients who have GERD symptoms (ie, heartburn and/or acid regurgitation) are given a 4- to 8-week trial with a PPI to be taken in the morning before breakfast. In case of lack of response (in up to 40% of patients), the physician should confirm patient compliance, check that the patient is taking the PPI dose at the recommended time, switch to a second-generation PPI, or administer a twice-daily PPI. If symptoms still persist and alarm signs are absent (otherwise endoscopy is mandatory), a diagnostic work-up is necessary. Indeed, diagnostic evaluation in patients with GERD symptoms is typically required when patients do not respond to medical (8- to 12-week trial with a PPI given once or twice daily) or surgical therapy, complications are suspected (refractory erosive esophagitis, stenosis, Barrett’s esophagus), or the diagnosis must be confirmed before a change in treatment strategy.However, documenting the role of reflux in GERD symptoms may be challenging. Indeed, endoscopy has several limitations given that the majority of patients have a normal endoscopic findings. Moreover, histologic assessment on esophageal biopsies taken during upper endoscopy present few drawbacks. Therefore, in most cases, our efforts are focused on documenting an abnormal gastroesophageal reflux. In 2014, two different techniques are mainly used in clinical practice in order to document gastroesophageal reflux: wireless pH-metry and combined impedance-pH testing. The Bravo pH monitoring?system uses a radiotelemetry pH sensing capsule that is attached during upper endoscopy to the mucosa of the distal esophagus, commonly at 6 cm above the squamocolumnar junction (at 9 cm if a transnasal endoscopy-free approach is used). The oblong capsule is 25 mm in length and measures pH changes, thus transmitting data via a radiofrequency signal to a pager-sized receiver clipped onto the patient’s belt. The performance of the catheter-free wireless pH electrode in measuring esophageal acid exposure has been proven in several controlled trials. The main advantages of this system are the lack of a catheter with increasing tolerability when compared with catheter-based pH monitoring and the possibility of fixing the capsule in different positions.11?However, there are some drawbacks to note. A single sensor may overestimate reflux by including swallow events, and early detachment can also alter results and may require repeated placement. Furthermore, additional endoscopic procedures may be required for patients who report severe chest pain (5%), odynophagia, or failure of the capsule to detach.?Thus, wireless pH monitoring is a validated alternative to catheter-based pH monitoring and may be very helpful in patients who do not tolerate catheter placement or in whom longer-duration pH monitoring is required (for instance, in patients with symptoms less frequently reported during a single day, such as non-cardiac chest-pain). Combined multichannel intraluminal impedance and pH (MII-pH)?detects reflux by measuring the direction (retrograde bolus movement) and extent (up to 17 cm above the lower esophageal sphincter) of changes in impedance along a catheter and qualifies reflux as acid (if pH < 4.0) or nonacid (if pH >4.0) based on the concomitant pH changes. Compared with impedance monitoring, detection of reflux with catheter-based pH monitoring is clearly inferior. This is mainly related to the impedance detection of nonacid reflux. Therefore, with the use of this technique, the clinician can correlate an increased number of reflux symptoms with a reflux episode. This increases the diagnostic yield in patients with GERD and shows that the use of pH-metry alone will result in an underestimation of GERD and an overestimation of functional heartburn. However, there are some limitations to mention. Accuracy of reflux episodes identification requires manual analysis and therefore more time than does the fully automated conventional pH test. Moreover, low baseline impedance, common in patients with erosive esophagitis or Barrett’s esophagus or with severe motility disorders, can make analyzing impedance-pH tracings arduous. Finally, the actual indices used to correlate symptoms to reflux episodes (the symptom index [SI] and the symptom association probability [SAP]) present some limitations that highlight the need for future controlled outcome studies to address their validity.Thus, despite these limitations, MII-pH monitoring is currently recognized as the gold standard for the detection of reflux episodes and for the evaluation of patients with symptoms refractory to medical or surgical treatment< Reflux monitoring enables further characterization of the refractory patient, as the study may reveal: PPI failure with ongoing acid reflux, which will require escalation of therapy to control acid reflux or surgery. Adequate acid control but ongoing symptomatic nonacid reflux, which may respond to specific therapy (transient lower esophageal sphincter relaxation inhibitors, surgery, antidepressants [selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors]). No reflux at all. Among refractory GERD patients with a negative reflux monitoring study, those with heartburn may be classified as having “functional heartburn,” while those with extra-esophageal symptoms (asthma, cough, laryngitis) will need additional or repeat work-up for non-GERD (pulmonary, allergic, ENT) etiologies. Two key issues are relevant to consider: 1) performing reflux monitoring on or off PPI therapy and 2) what technique to use (catheter-based pH, wireless pH, or impedance pH). Reflux testing off therapy can be performed with any of the available techniques (wireless pH or impedance pH). If the test is negative (normal distal esophageal acid exposure and a negative symptom–reflux association), GERD is very unlikely, PPIs can be discontinued, and non-GERD etiologies should be investigated. However, if the test is positive, it does not provide insight about the PPI failure. Reflux testing on therapy should be performed with impedance-pH monitoring to enable measurement of nonacid reflux. Impedance-pH testing may reveal all possible scenarios: ongoing acid reflux, ongoing nonacid reflux, or no reflux. So far, a negative impedance-pH test on medication strongly supports that the symptoms are not related to reflux. Studies comparing the yield of “ off vs on” therapy reflux monitoring in refractory GERD patients are limited and have provided opposing results.19,20? Recent guidelines therefore suggest that the choice of on PPI or off PPI should rely on the pretest probability of GERD and the question that needs to be answered. In patients with a low likelihood of GERD (for instance, atypical presentations without concomitant typical GERD symptoms) pH monitoring off medication may be preferred as it will enable ruling out GERD.

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌，多见于40~60岁女性，全世界每年有约120万妇女发生乳腺癌，约50万妇女死于乳腺癌，且有越来越多的趋势，已成为严重威胁妇女健康的主要恶性肿瘤。男性亦可发生乳腺癌，但较罕见，其发病率约为女性的1%。乳腺癌属于中医学“乳痞”“乳岩”等范畴，中医药治疗做为手术治疗、放化疗、内分泌治疗等乳腺癌西医主要治疗的重要补充，在减轻乳腺癌放化疗及内分泌治疗所致的毒副反应，增强其治疗效果，降低乳腺癌术后的复发转移率，治疗乳腺癌术后患肢水肿等并发症，促进乳腺癌患者术后恢复，改善患者的生存质量、提高生存率等方面均有显著积极的作用。一、乳腺癌术前常见辨证分型证治1.肝郁气滞证 主症：心烦易怒或情志抑郁不畅，胸闷胁胀，失眠健忘，阵阵叹息，乳房结块如石，胃纳欠佳，口苦咽干。舌暗红有瘀点，舌苔薄白或薄黄，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，化痰散结，活血消痈。 方药：逍遥散加减。柴胡10g，枳壳10g，香附10g，郁金10g，当归10g，白芍15g，瓜蒌皮15g，浙贝母15g，白术15g，茯苓15g，炮山甲10g（先煎），山慈菇10g，甘草5g。每日1剂，水煎服。乳房胀痛明显者，加橘核15g，青皮10g；情志不畅，多怒抑郁者，加佛手9g，木香9g理气畅中；肝火偏旺者，加丹皮10g、山栀10g。 2.冲任失调证 主证：乳肿结块，皮核相亲，坚硬如石，推之不移，伴有腰膝背痛、膝软腿弱，女子月经不调，男子遗精阳痿。五心烦热，潮热汗出，舌淡少苔，脉象弦细或无力。 治法：补益肝肾，调理冲任，软坚散结。 方药：二仙汤合左归丸加减。 淫羊藿15g，仙茅10g，龟板（先煎）30g，熟地15，山萸肉15，枸杞子15，菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草15g，生黄芪30g，炮山甲10g（先煎），山慈菇10g，麦芽30g，砂仁10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。阴虚盗汗明显者，再加鳖甲（先煎）30g，地骨皮30g，牡蛎（先煎）15g，浮小麦30g。 3.瘀毒内阻证 主证：乳房、腋下、胸锁乳突肌下有坚硬的肿块，皮下结节累累，甚则破溃，性情急燥易怒，胁肋攻窜刺痛，大便秘结，小便黄赤，舌暗红苔薄黄，脉弦滑数。 治法：清热解毒，活血祛瘀，化痰散结。 方药：海藻玉壶汤加减。 海藻15g，昆布15g，清半夏10g，浙贝母10g，陈皮10，青皮10g，石见穿30，重楼30g，半枝莲30g，山慈菇10g，柴胡10g，白花蛇舌草30g，炮山甲10g，海浮石15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。气虚乏力者加黄芪30g以益气扶正；热象明显，苔黄腻者，加黄芩10g、鱼腥草30g以清热解毒；毒热盛、疮流脓血者，加芦根15g，冬瓜仁15g清除脓毒，也可配合外治法；大便不通，加生大黄6～12g，黄芩10g通腑泄热。 4.气血两虚证主证：乳房结块溃烂，色紫黯.，时流污水，臭气难闻，头晕耳鸣，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，心悸气短，面白无华，失眠盗汗，月经延期，量少色淡或闭经；唇舌色淡，舌苔薄白，脉细弱无力。治法：益气养血，祛瘀散结方药：香贝养荣汤加减香附15g，浙贝母10g，陈皮10g，桔梗10g，太子参15g，茯苓15g，白术15g，当归10g，白芍15g，熟地15g，姜半夏10g，炒枣仁30g，远志10g，生黄芪30g，鸡血藤30g，阿胶珠20g，炮山甲10g，山慈菇10g，炙甘草5g。偏寒者，加桂枝10g；偏热者，加夏枯草15g，疼痛者，加延胡索10g，乳香、没药各5g；骨转移者，加骨碎补10g、透骨草15g、鹿含草15g。二、乳腺癌术后及化放疗期常见分型证治1、脾胃不和证主症：痞满纳呆，食后腹胀或腹痛，恶心欲呕或呕吐，舌胖大，边有齿痕。次症：嗳气频作，面色淡白或萎黄，疲倦乏力，大便溏薄或排便无力，舌质淡，苔腻，脉细弱。方药：香砂六君子汤加减：党参15 山药15 白术15 茯苓15 陈皮15 木香10 砂仁5（后下）法半夏15 炒麦芽30 山楂15 苏梗15 姜竹茹15。加减：如舌苔白厚腻者，加藿香15、佩兰15，呕吐剧烈者，加旋覆花15。2、气血两虚证主症：神疲懒言，声低气短，活动后上述症状加重，面白无华或萎黄，舌淡，脉细弱无力。次症：自汗、口唇、眼睑、爪甲色淡白，月经量少、延期或闭经，苔薄白。方药：归脾汤或合当归补血汤加减：党参15或太子参30 舌淡者或用红参 黄芪30~60，白术15，茯神15 当归头10 炙远志10 酸枣仁15 木香10 龙眼肉15 鸡血藤60 黄精30加减：舌红少苔者用西洋参；纳差者，加炒麦芽30，山楂15；皮瓣缺血或坏死者，加川芎10，红花10；伴有上肢肿胀者，加桂枝10，姜黄10，木瓜15，威灵仙15。3、气阴两虚证主症：神疲懒言，口燥咽干，舌红少津，少苔。次症：声低气短，自汗盗汗，潮热颧红。治法：益气养阴方药：生脉散合增液汤加减。黄芪30 太子参30（或西洋参15） 玄参15，生地黄15，白芍15，白术15，茯苓15，五味子10 麦冬15。加减：伴腰酸痛者，加女贞子15，旱莲草15；咽喉疼痛者，加千层纸5，胖大海10，麦冬15；皮瓣缺血或坏死者，加川芎10，红花10；伴有上肢肿胀者，加桂枝10，姜黄10，木瓜15，威灵仙15。4、肝肾亏虚证主症：头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，舌红，苔少，脉细数。次症：失眠多梦，脱发，爪甲变黑或不泽，形体消瘦，盗汗。治法：滋补肝肾，生精养髓方药：六味地黄丸合龟鹿二仙汤加减：山药15 山萸肉15 熟地15 丹皮15，泽泻10，茯苓15，生龟板50（先煎）鹿角胶15（烊化）阿胶15（烊化）人参15 枸杞子15加减：腰痛明显者，加仁仲15，寄生15，川断15；伴有脱发者，加制首乌15，肉苁蓉15；伴有爪甲变暗者，加西洋参10，田七粉3；伴有头晕头痛者，加天麻15，川芎10；夜尿频数者，加乌药15，益智仁15；伴失眠者，加合欢花15，夜交藤30。5、脾肾两虚证主症：食欲不振或食后腹胀，面色恍白，气短乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。次症：脱发，头晕目眩，小便频数而清或夜尿频，泄泻，完谷不化，粪质清稀。治法：健脾补肾方药：六味地黄丸合四君子汤加减：黄芪50 党参30 白术15 茯苓15 山药15 泽泻10 山萸肉15 熟地15 丹皮10 仙灵脾15 女贞子15 枸杞子15或健脾补肾方：黄芪50 女贞子15 党参30 山药15 茯苓15 白术15 黄精30 鸡血藤60 仙灵脾15 桑椹子15 菟丝子15 肉苁蓉15 山萸肉15配合龟鹿二仙丹加味：生龟板50 鹿角胶15 阿胶15 枸杞子15 西洋参15 沙参306、阴津亏虚证主症：放射灶皮肤干燥，瘙痒，脱皮毛，口干舌燥喜饮，舌质红，无苔或少苔，脉细数。次症：咽喉疼痛，虚烦难眠，小便短赤，大便秘结，形体消瘦。治法；养阴生津方药：百合固金汤合四君子汤加减：百合30 生熟地各10 山药15 白术15 桔梗10 玄参15 麦冬15 茯苓15 太子参30 鱼腥草30沙参30加减：伴有口腔溃疡者，加白茅根30，半枝莲30；伴有干咳者，加炙杷叶15，款冬花15；伴有便秘者，加天冬30，瓜蒌仁30；伴有失眠者，加合欢花15，夜交藤30。 7、阴虚火毒证主症：放射灶皮肤潮红、皲裂或溃疡、疼痛，口干舌燥喜饮，舌质红，无苔或少苔，脉细数。次症：咽喉疼痛，牙龈肿胀，虚烦难眠，干咳少痰，口腔溃疡，小便短赤，大便秘结。治法：清热解毒，养阴生津方药：银花甘草汤合犀角地黄汤加减：银花15 甘草10 水牛角30 生地黄15 黄芩15 丹皮15 白芍15 玄参20 麦冬15 太子参30 鱼腥草30 沙参30加减：伴有牙龈肿痛者，加知母15、生石膏30、栀子15；伴咽喉疼痛，口苦咽干者，加千层纸5，胖大海10，麦冬15。 一般脾胃不和证、气血两虚证、气阴两虚证常见于术后期化疗后，化疗后常出现骨髓抑抑制，常表现为肝肾亏虚证型或脾肾两虚证型，而阴津亏虚证及阴虚火毒证则更常见于放疗后，放疗中医一般考虑为火毒之邪，易损伤阴津，化生燥热。三、常用特色专方：1、 乳癌术后方：生黄芪 30g，党参12g，白术9g，茯苓12g，南沙参10g，枸杞子15g，仙灵脾15g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，石见穿30g，莪术30g，蜂房12g，每日一剂，常规煎煮400毫升，分早晚两次服。6个月为1疗程，连续治疗10个疗程。本方是由唐汉钧及陆德铭教授创立，具有益气健脾，温阳益肾，清热养阴，活血解毒的功效。适合于乳腺癌术后服用，本方具有明显降低乳腺癌术后复发转移的作用，尤其对于Ⅲ期乳腺癌的作用最为明显。2、 乳移平方：莪术12g，生苡仁12g，山慈菇12g，露蜂房12g，八月札9g共煎汤剂，每日一剂，常规煎煮400毫升，分早晚两次服。6个月为1疗程，连续治疗4个疗程。本方由陆德铭教授创立，针对乳腺癌术后复发转移是因“余毒旁窜”的核心病机所导致，具有散结解毒的功效，适合于乳腺癌术后服用，具有明显降低乳腺癌术后肺转移的作用，与乳癌术后方作用相近。但本方中无扶正之品，更适合于无明显正虚表现之患者服用。 3、 术后上肢淋巴水肿方：生黄芪30~60克，桃仁15克，红花15克，当归10克，赤芍15克，川芎10克，茯苓15克，泽泻10克，桑枝30克，地龙15克。伴上肢红肿热痛者，加忍冬藤30克，土茯苓30克，连翘15克；气虚明显者加党参、白术；水肿日久，按之硬韧者，加白芥子10克，鹿角片15克。术后上肢淋巴水肿病因病机考虑为本虚标实，气虚血瘀。治疗以益气健脾，活血通络，利水消肿为法。还可配合外治法：阳证者，可用如意金黄散蜜糖调成膏外敷或清热消肿膏外敷。阴证者：将四子散（白芥子、苏子、莱菔子、吴茱萸各120克）装入布袋包裹，加热后外敷患处以温经行气，消肿止痛或用中药水煎，药液蒸气熏蒸并温汤外冼（外冼方：川木瓜15克，艾叶30克，干姜30克，威灵仙15克，桂枝15克，姜黄15克，伸筋草30克，苏木15克，当归15克） 疾病发生于局部，其实与人的整体状态密切相关，而临床就诊的常见的乳腺癌病人，大部分都是经西医手段处理后的术后病人，其局部病灶已不存在，我们应更注重发挥中医药的优势，建立辨体-辨病-辨证三位一体相结合的诊疗模式，运用中医药手段，来调整病人体质，使患者恢复到一个气血阴阳平和、脏器功能和谐的健康的生理状态，从而达到一个预防肿瘤复发转移的目的。

作为一个肝胆外科医生，几乎天天都遇到有人问我：“我有胆囊结石，想保胆取石，好不好？”我每次都要苦口婆心，重复回答同样的问题。我现在想借这个平台告诉大家，简单地总结成一句话：如果胆囊有病一定要切除，只有胆囊功能完全正常才考虑保胆！ 1、为什么要切除胆囊？当胆囊有结石、慢性炎症、息肉等病症时，它对于人体来说就是一个病灶，保留它在体内，随时会出现症状，轻者疼痛，严重时需要手术，更严重时可能危及生命。结石、炎症二者是互相促进的。有结石多数会有炎症，而炎症可以促进结石的形成和发展。再说，到目前为止，胆囊结石的形成机理并非完全清楚，就是把结石取尽了，也没有可靠的方法预防结石而使结石不复发，几乎所有病人，过几年结石都会复发，到时只好再做手术。至于息肉，特别是较大的，有可能是癌前病变，那就更加该切除了。如果是慢性炎症，胆囊往往已经没有没有功能了，胆囊有病，又没有功能，还是一个危险的定时炸弹，那为什么还要留呢？其实，保留胆囊的手术比切除胆囊简单很多，但是为什么绝大多数肝胆外科专家仍然不主张保留胆囊，就因为保留胆囊存在结石复发的隐患。 2、胆囊切除后，会有什么后果？ 正常胆囊的功能是在非进食时储存由肝脏分泌的胆汁，必要时加以浓缩，当进食时，再收缩排泄这些胆汁到肠道协助脂肪的消化吸收。通俗地描述就是：假如胆汁是一种产品，肝脏是胆汁的工厂，胆囊是一个胆汁的仓库，胃肠道是胆汁的市场，仓库是可有可无的。很多患有胆囊疾病的病人，如胆囊结石、慢性胆囊炎等，胆囊的仓库功能已经没有了，但是并没有任何感觉，所以切除胆囊对他（她）没有任何影响。但是如果胆囊功能完全正常的话，切除胆囊后，由于进食与胆汁排泄不协调，在术后的最初数个月内可能有脂肪泻，就是吃油腻食物时可能会有腹泻症状，但是对身体影响也不会很大（有些情况可能还有益，比如比较肥胖的，减少脂肪的吸收，有利于减肥，呵呵）；由于人体有一定的适应能力，通过自身调节。如人体可以调整到：在进食时胆汁分泌增加，非进食时胆汁分泌减少或者停止分泌；胆管也可以适当扩大一些，用来储存胆汁。所以，即使是胆囊功能正常的，大多数人在切除胆囊后过几个月脂肪泻也会消失。胆囊切除手术已经进行了100多年，现在全世界每年切除胆囊的例数达目前到数百万例，事实证明，切除胆囊是安全可行的。有个别学者研究认为切除胆囊后，可能提高大肠癌发病率，但不同的研究得到不同的结论，到目前为止，没有得到业界权威一致认可。权衡利弊，综合评估，对于胆囊结石、胆囊炎，教科书和专业参考书上的治疗原则仍是切除胆囊，仍然是首选方法；至于有些专家建议保胆手术，由于胆结石保留胆囊，术后结石复发率高，一般都需要再次手术，有待进一步对利弊进行评价。 3、保胆取石可行吗？ 上面已经介绍了，一般情况，患有胆囊结石是应该切除胆囊的！但是，如果患有胆囊结石，通过正规的检查评估，有充分的证据，如胆囊造影或核磁共振成像，证明胆囊功能完全正常、而且没有炎症或炎症轻微，还是可以考虑保留胆囊的。但是，在做了保胆取石手术后，你仍然需要在医生指导下，改变之前的饮食习惯，或者长期服药预防胆囊结石复发。但是仍然有复发可能。

现代社会由于饮食结构趋于高脂状态，另由于生活习惯的亚健康改变（晚睡早起），胆囊结石病已经成为多发高发病。无症状胆囊结石随着病程的发展，部分患者可能出现腹痛或并发症，有学者观察到有50%无症状患者在以后会出现症状，60岁以上患者出现并发症的机会较大，病死率高达15%，如果合并糖尿病和高血压则是更加危险。而且胆囊癌和胆囊结石有一定的关系，胆囊癌患者中60%~92%有胆囊结石存在。因此，老年无症状的胆囊结石患者最好择期手术治疗，即在没有腹痛的情况下手术。 另外，在老年无症状的胆囊结石患者中，有一部分合并患有心肌缺血，胆囊结石引起胆绞痛时，可通过胆心反射诱发心脏病。此类病人应在心功能能够耐受时手术治疗胆囊结石，有利于集中精力治疗冠心病。 在治疗上，目前不建议进行机械碎石或者药物碎石治疗，但是我国很多老百姓却存在着胆囊结石可以“打掉”“化掉”的误区，因为一旦结石进入胆总管，就可引起急性化脓性梗阻性胆管炎和胆源性胰腺炎，这比单纯的胆囊结石所带来的风险要大的多。药物溶石治疗尚缺乏理想药物，目前的药物疗程长，疗效较差，副作用较大。 目前的内镜微创保胆取石是个不错的方法，该治疗采用腹腔镜与胆道镜联合取石，手术时间短、术后并发症少，既能微创取净结石，又能保留胆囊，然而该方法仅针对胆囊功能正常且完全无症状患者，否则复发结石率极高，得不偿失。但是即使胆囊功能正常的老年人是否宜采用也存在争议，目前广泛的观点是不推荐老年人行保胆取石。 腹腔镜胆囊切除是一个不错的选择，因为伴随着结石的发生发展，胆囊壁已经炎症化，胆囊功能已经丧失。我科开展单孔（只有脐部一个切口）和微孔（切口只有黄豆大小）腹腔镜胆囊切除术，十分熟练，更小的创伤相信会给广大老年患者带来更多的福音。

三阴性乳腺癌指乳腺癌细胞的雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体-2均为阴性的一类乳腺癌的亚型。由于三阴性乳腺癌没有特殊的治疗办法，治疗手段相对局限，只能依靠化疗，相较其它类型乳腺癌，治愈率较低，预后也较差。近年中医中药在乳腺癌治疗方面发挥了重要作用，在治疗三阴性乳腺癌上取得了较大进展，中药不仅能单独用于治疗乳腺癌，而且能在治疗同时增强和恢复机体免疫功能。对于这一类型乳腺癌患者，在不同治疗时期可以采用不同的中药辅助方法，乳腺癌中医治疗讲究辨证与辨病相结合，根据术后不同证型，采用不同汤药和方剂。中药联合放化疗可以起到减毒增效的效果。对于放化疗期间出现恶心、呕吐，可以根据四诊合参辨证采用健脾行气、温中止呕药物，如四君子汤和黄连温胆汤进行加减。而对于术后或者放疗后身体虚弱患者，也可以采用四君子汤或者六君子汤进行辨证加减。

直播时间：2022年04月21日19:20主讲人：李志新主任医师深圳市中医院甲乳外科问题及答案：问题：术后康复过程中，胸壁、肩背部疼痛，晚上睡觉时怎么躺都不舒服，影响心情和睡眠，有什么方法解决吗问题：医生请问术后康复过程中，胸壁、肩背部疼痛，晚上睡觉时怎么躺都不舒服，影响心情和睡眠，有什么办法解决吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，晚上老睡不着觉，感觉很恐惧该怎么办呢？问题：乳腺癌术后，饮食有什么需要特别注意的吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生请问乳腺结节3级，左边乳房有针刺样疼痛，医生说定期检查。请问这样就可以了吗？问题：主任，我是手术化疗后医生说用他莫昔芬的，但是我认识的病友在广州用了依西美坦。这两个药有什么区别。哪个视频解答：点击这里查看详情>>>问题：如果想进行比较可行的心理治疗，在家里可以怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺结节16mm?9mm钙化4a级，需不需要手术视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双乳和腋下结节可以按摩消除吗？视频解答：点击这里查看详情>>>