上海市光华中西医结合医院脊柱外科科普号

1982年，Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合的方法（TLIF）。TLIF仅破坏腰椎单侧的后方结构，术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。手术适应征1. 腰椎滑脱症(Meyding I / II)2. 椎间盘源性腰痛3. 复发性椎间盘突出症伴腰痛4. 椎间盘切除术后椎间隙塌陷导致椎间孔狭窄伴神经根致压。5. 假关节形成6. 椎板切除术后腰椎后凸。7. 腰椎畸形伴冠状面/矢状面失平衡。相对反指征1. 多节段椎间盘累及（>3 节段）。2. 严重骨质疏松。3. 重度中央管发育狭窄4. 椎间盘中央钙化5 严重和Ⅲ～Ⅳ°脊柱滑脱，我们近期开展MIS-TLIF手术，结合其技术特点及实践操作，做如下报道：

患者，中年女性，右侧腰腿疼3天入院，患者右下肢放射痛明显，不能下地行走，右侧足拇指麻木，右侧伸拇肌力2及，MRI显示L5/S1椎间盘向右上方脱出，压迫L5神经根，CT显示完善检查明确为双侧L5峡部裂。术前诊断为“腰椎间盘突出症突出症，双侧L5峡部裂”，完善检查行后路减压椎间融合内固定术(TLIF)，术中见椎间盘右上方脱出，压迫右上方的L5神经根，彻底经椎间孔减压后，行椎间融合内固定术，对侧L5峡部，咬除瘢痕后，峡部断端打毛后行峡部的植骨处理。手术顺利，患者术后一周可以下地行走，右下肢麻木明显患者，肌力较术前明显好转。手术情况：

腰椎峡部裂治疗，不是以治愈峡部裂为目的，而是改善椎管狭窄、减轻神经压迫症状，提高生活质量；因为没有临床症状，部分峡部裂不需要治疗，而治疗基本上是按椎体滑脱有无进行手术治疗；（一） 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条：①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。（二） 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。（三） 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1 减 压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复 位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高，损伤大，易造成性功能障碍及术后粘连等并发症，不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合，其优点是：(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单，植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 （5）术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑，较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合；同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对椎骨的完整性破坏相对较少，而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根，不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术（PLF）的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血液循环丰富，利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用，作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高；术后后外侧植骨区承受较强张力，长期反复剪切应力作用下，可出现融合区拉长或疲劳骨折，使腰椎滑脱进一步发展。椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK；

基本定义 良性发作性位置性眩晕(BPPV)是一常见的内耳机械性疾患，占所有眩晕症的20％左右，也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎－基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。现结合文献，对其病因、发病机制以及诊治作进一简要总结以增加对该疾患的了解，减少误诊率。 BPPV于1921年被Barany首次报道，此后有很多类似的报道。Dix和Hallpike于1952年提出手法测试方法，为诊断BPPV提供了依据。BPPV的发病率为每年107/10万,平均年龄54岁(11～84岁)，女性比男性多见。病因及发病机制 BPPV的病因，早期的研究认为是嵴帽沉石症或管沉石症。以后对病人的耳部手术和对个别病人的尸检发现半规管中出现游离的碳酸钙盐晶体，证实了管沉石症学说[7,8]。该学说推测椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落，因解剖位置的缘故多沉积于水平半规管中。头位变化(低头或抬头)使水平半规管处于水平位置，转头致使耳石碎片在管中受重力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经，产生眩晕[1～5]。该学说可以很好地解释BPPV的各种临床特征：耳石碎片有惯性才出现潜伏期；头位变化停止后不久，耳石碎片也停止移动，眩晕呈短暂性；头位回复原来位置，耳石碎片再次反方向移动，产生又一次眩晕；多次运动后，“拔塞效应”减弱，出现疲劳现象。但大多数患者无明确病因，17%的患者起病前有头外伤史，15%有前庭神经元炎史(可在炎症后2周～8年内发生)，少数可有椎基底动脉供血不足史。目前仍认为管沉石症是主要的病因。临床表现 BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。本患者的表现均符合这5项特征。BPPV又分为后半规管性BPPV（PC－BPPV）、水平半规管性BPPV（HC－BPPV）及混合性PBBV（C－BPPV）即同时性PC－BPPV和HC－BPPV。后半规管性BPPV在临床上最常见，水平半规管性BPPV次之，而混合性BPPV少见。诊断BPPV的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix－Hallpike测试结果阳性。Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。此外还有仰卧侧头位试验，患者坐于检查台上，迅速取平卧位，随即头向一侧转90度，HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。由于上述测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。由于BPPV的预后良好,各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Hallpike测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的“对症处理”。鉴别诊断 BPPV需与多种周围性和中枢性眩晕相鉴别，掌握BPPV的临床特征和Dix－Hallpike测试、注意了解相应的病史则不难鉴别。约1/3的患者并不主动诉说有体位诱发的表现，故没有发作诉说也不能排除ＢＰＰＶ的可能。常见被误诊的疾病包括颈性眩晕、椎－基底动脉系统供血不全、非特异性头昏、心源性头昏和神经症等。1.颈性眩晕：也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血导致眩晕；椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起，如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可传至小脑或前庭神经核产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时可以有黑朦、复视、弱视等，症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩等；适当应用血管扩张血管药、改善微循环药及维生素等。2.椎－基底动脉系统供血不全：椎－基底动脉在解剖学和病理学方面有3个重要特点：一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2／3，甚至单侧椎动脉细小或缺如；二是椎动脉穿行第6～1颈椎横突孔后经枕骨大孔入颅，亦即行走在一条活动度极大地骨性隧道中，50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，如血压低更易促发供血不全；三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化，随年龄增长，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕，常为首发症状；伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。治疗 BPPV的治疗以管石复位治疗为主。该疗法的有效率为71%～92%。一项随机对照试验证明管石复位治疗的有效率为89%[11]。针对受累不同的半规管分为两种复位法。Epley手法（针对后半规管耳石症）：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45°；②头逐渐转正，然后继续向健侧偏45°；③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°；④坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°；②身体向健侧翻转，使面部朝下；③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。多数研究者的经验是转动角度大、速度快、引发出眼震则效果好。初次治疗无效者，可反复多做，效果亦好。传统的管石复位治疗要求患者在治疗后2天内不能躺下，以避免耳石碎片流回半规管。但近来也有报道在治疗后患者躺下也有与传统方法相同的疗效。采用特殊的转椅缓慢转动可以避免治疗时发生眩晕。用震荡器震动乳突部，可使耳石碎片从膜或管壁上脱落或崩裂，有助于碎片转出半规管。有报道对经管石复位治疗无效者行Semont法锻炼[12]，疗效与管石复位治疗相当，但此法患者常常难以接受。各种治疗无效者可考虑行半规管阻断术治疗。预后BPPV的预后良好。每年约有10%～15%的复发率，对管石复位治疗的反应仍好。少数患者可以自行缓解，原因可能是内迷路淋巴液中钙含量减少，使含钙的耳石逐渐融化。

青少年椎间盘突出症的特点1.20-40岁的青壮年是腰椎间盘突出症的常见人群，据不完全统计这个阶段的患者大约占患病人群的80%.2腰椎间盘突出症多见于男性，原因在于男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。3.腰椎间盘突出症农村患者明显高于城市，但目前这种现状也逐渐发生着变化。 4、产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出症的危险期，发病现像往往是突然发生腰痛异常剧烈，活动有障碍.5、肥胖过度或太瘦弱的人也是腰椎间盘突出的常见并发人群. 6、体力劳动者或长时间坐立工作者发病较多.7、从生活和工作环境，若环境经常潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出症。治疗原则：对于症状比较轻，体征不重的患者可以选择保守治疗，包括休息、理疗、牵引、口服消炎镇痛药等等。对于症状比较重、体征很明显、影像学上有明显神经压迫或者合并椎管狭窄的患者应尽快手术治疗。青少年患者手术尽量选择微创、非融合手术，小切口微创腰椎后路开窗单纯髓核摘除术是一种不错的选择，手术有效率达到95以上，10年随访的优良率大于80%。微创小切口手术治疗青少年椎间盘突出症的手术步骤（L5/S1为例）：麻醉成功后，患者取俯卧位于腰桥上，消毒后，L5/S1脊椎关节突后方插入无菌定位针，C臂下定位，常规消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。以L5/S1间隙水平后正中线右侧旁开1横指做腰椎后正中旁纵行切口长约3CM，电刀切开皮下组织，沿棘突劈开腰背筋膜，向深部骨膜下钝性剥离，暴露患侧侧L5/S1部分椎板及L5/S1小关节，椎板拉钩牵开软组织，用枪钳咬除L5椎板下缘及S1上缘椎板，暴露黄韧带，分离其上下支点，尖刀切除；咬除侧方黄韧带，扩L5/S1患侧侧隐窝，找到右侧S1神经根，见大块变性L5/S1椎间突入椎管，硬膜囊、神经根肩部明显受压，神经根比较固定，应用神经根钩子松解S1神经根与椎间盘之间的粘连，沿纤维环破口取出部分髓核，S1神经根有所松解后，将S1神经根推向健侧，扩大切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳取出变性髓核组织，探查硬膜囊、神经根无明显压迫，神经根管通畅后，大量生理盐水冲洗切口，查无明显活动性出血，切口内置负压引流1根，逐层缝合切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约30ml,未输血。术后患者清醒，自主呼吸平稳，双下肢活动良好，安返病房。典型病例：女，22岁，学生L5S1椎间盘突出症，行走左下肢疼痛麻木剧烈，来院手术，手术后症状基本消失。影像学检查：X线片术前CT检查术前MRI检查术后X线片术后切口照片

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择 腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有15％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。 1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年。经过大量的实验和临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术 传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者;(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。 后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。 全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。 开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。二、直视下前路腰椎间盘摘除术 前路腰间盘摘除术由Halt于1950年首先报道。手术成功率大约82％一95％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构, 可减少术后腰椎不稳及腰椎滑脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘：有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。三、显微镜下腰椎间盘摘除术 传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需耐受较大痛苦、 术后恢复慢、 给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘微创技术， 是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法， 目前指那些采用非传统手术方法， 而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。1975年Caspar率先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为:切口小,术野清楚,住院时间短和术后恢复快，但是由于暴露范围小,易遗漏极外侧腰椎间盘突出。 目前常用是显微腰椎间盘次全切除术，手术要在X线透视下进行,先插入导针,作1.5cm长的后正中旁切口，在手术显微镜下,行黄韧带侧方开窗,保留内侧的韧关节突,减少术后瘢痕形成,视需要行椎板切除,必要时行内侧小关节部分切除。牵开神经根,切开后纵韧带,次全切除椎间盘, 术中保持软骨板的完整性。探查硬膜外间隙及椎间孔有无游离椎 间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优点是:手术切口小,出血少,脊柱稳定性不受影响,术后恢复快。四、化学溶核术(chemonucleolysis，CN) 1964年Smith首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采用较多的是溶栓剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。临床上主要有以下5种方法：(1)经皮斜刺或后方直刺椎间盘(盘内)注射法；(2)经皮椎间孔硬膜外侧隐窝突出物局部(盘外)注射法；(3)经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法；(4)经皮棘突旁硬膜外注射法；(5)经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、盘外注射法均有使用。CT引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段。主要并发症包括胶原酶误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。因此，正确选择适应证、规范性操作可以减少严重并发症的发生。五、经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD) 1975年Hijikata首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症，开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径，由于其优越的性能和操作的改进使之在全球迅速被推广, 具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在x线透视下并非直视下进行。术中无法切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压。因而其适应症较局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。六、关节镜下椎间盘切除术(arthroscopy microdiscectomy，AMD) 20世纪80年代末至90年代初，从1982年Schreiber率先将内窥镜技术引进经皮髓核摘除术中以后，许多学者将关节镜引入了这一领域，使用改良的关节镜称为椎间盘镜，以便更准确有效地摘除髓核，减少其盲目性。该术式具有创伤小，恢复快，疗效肯定，不影响椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定性等优点。但是该项手术设备器械较昂贵。内窥镜下手术技巧掌握困难，需要经过严格的训练，不易普及。七、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD) 1987年 Daniel 率先报道采用激光治疗腰椎间盘突出症取得成功。经皮激光椎间盘减压术是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。该术式具有操作简便，安全有效，并发症发生率低等优点。但由于该技术并非直视下进行，其床治疗效果与其他技术无明显差异．且需要较昂贵的激光设备，目前国内开展较少。八、射频消融髓核成形术(nueleoplasty) 射频消融髓核成形术首先在美国于2000年7月用于临床治疗腰椎间盘突出症，是一种先进的治疗椎间盘突出症的微创技术。其特点是可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。目前国内引入该技术时间尚短，有待于长期的随访以观察远期疗效及并发症。九、椎间盘内电热凝纤维环成形术(Intradiscal Electrothermal Therapy，IDET) 椎间盘内电热纤维环成形术是通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三螺旋结构崩解、变性、收缩，从而使IDET椎间盘组织回缩，压力降低。各家报道IDET治疗后椎间盘内压降低程度不一致，但均有显著效。手术中经透视下将导针穿刺人椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧壁弯曲，继续推进使其分布于整个纤维环的后部和后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至80℃一90℃，维持4～5rain后拔出穿刺针。其治疗机制为：(1)局部热疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再颦形使撕裂处愈合；(2)加热灭活椎问盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学性致痛因素；(3)热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢失活而失去接收和传递疼痛信号的能力；(4)深部热疗作用，改善椎管内的微循环。IDET治疗目前仍处于初始阶段，研究报道较少，其应用价值有待进一步验证。十、后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoseopy discectomy，MED) 后路椎间盘镜手术诞生于20世纪90年代，并成为微创脊柱外科中发展最快、应用最广的技术之一。1997年Foley 和Smith率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术。1999年美国SOFAMORDANEK公司在原有MED技术上将其改进，推出第二代的M E T R x椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图像采集系统及手术器械三部分组成，而且在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位后，通过16～18m m工作管道直接导入内窥镜及手术器械，清理椎管外软组织，椎板间开窗，牵开神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉,只少量咬除椎板下缘,扩大椎板间隙,完全保留了脊柱中、后柱结构,不干扰正常的脊柱生物力学结构。M E D技术手术适应证与开窗术基本相似。最佳适应证是有明显神经根受压症状的单侧单节段侧方突出。合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化者也可考虑M E D手术。 MED不仅对单纯性单节段的腰椎间盘突出症，而且对腰椎管狭窄、腰椎不稳及腰椎结核等复杂的腰椎问盘突出症，均有独特的优势和确切的疗效。其优点是治疗优良率高、适应症广泛且创伤小、术后恢复快、治疗费用低。不足之处在于术前定位错误、椎间隙感染、脑脊液漏、神经根及马尾神经损伤以及术后腰椎不稳等并发症，但是这并没有影响其在微创治疗腰椎系统疾病方面有着很好的应用前景。十一、经皮内镜下椎间盘切除术（PELD) 经皮内镜下椎间盘切除术是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术。它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔“安全三角区”摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法，为关节镜或内镜下可视化手术。处理测隐窝狭窄、椎管狭窄时候，可以在直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织．对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是在局部麻醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及神经根时患者立刻出现触电样感觉，这种反应能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。椎间孔镜下和内镜下显微椎间盘摘除术与椎间盘内减压技术有本质的区别。十二、人工腰椎间盘置换术(artificial lumbar disc replacement，ADR) 人工腰椎间盘置换术是脊柱外科的新技术。它可以恢复椎间隙高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的。同时ADR可去除有损伤、炎症退变的椎间盘。减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质。从而缓解疼痛。目前的人工腰椎问盘在材料学及运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距，且ADR术对医生的技术要求较高、手术创伤较大．价格昂贵等，这些都限制着该技术的广泛应用。十三、腰椎后路减压椎间融合术（PLIF）或经椎间孔减压椎间融合术(TLIF)PLIF手术（posterior lumbar interbody fusion后路腰椎体间融合术） Cloward通过将后路切除的椎板修成楔形骨块植于腰椎椎间，以此来恢复椎间高度，取得了良好的效果并得到快速推广，此后该方法即被称为PLIF。最初的PLIF手术是经过后路减压或/和髓核摘除术后,对融合的椎间隙进行植骨以达到椎体间融合的目的。为了克服单纯植骨后植骨块吸收、椎体间隙狭窄、术后卧床时间过长等缺点，不断改进使用更加适合椎体间隙解剖或病理结构的各种类型椎体间融合器.适应证：(1)腰椎退行性变引起的严重下腰痛经1年以上保守治疗无效者；(2)椎间盘源性腰痛伴或不伴神经根性疼痛；(3)Ⅰ～Ⅱ度范围内的脊椎滑脱；(4)预融合之椎间隙高度须小于12mm；(5)椎间盘摘除术后失败；无椎间隙消失、感染、或邻近椎间隙退行性变TLIF手术1997年Harms设计了从椎间孔入路进入椎间盘的方法，从此提出了Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）的手术技术。TLIF的优点：TLIF较之PLIF应该是一大进步,减少了创伤面;减少了椎管内环境的干扰,技术操作的安全性比PLIF要高，TLIF技术保留了棘上、棘间韧带；TLIF手术对椎间盘源性的腰痛、腰突症伴不稳趋势的、侧隐窝型的腰椎管狭窄手术效果较好，但不适合用于腰椎腰椎滑脱病例；

颈椎过伸性损伤 颈椎过伸性损伤又称之为“挥鞭性损伤”、“创伤性的中央脊髓损伤综合征，Straumatic cervical central spinal cord syndrome ”顾名思义，颈椎过伸伤是由颈部过伸性暴力造成的颈脊髓损伤。当颈部遭遇来自前方暴力或者向后方急剧惯性活动时，会撕裂颈椎前方的韧带连接，造成颈椎局部的异常活动，进而挤压和损伤颈脊髓。 由于通常损伤的是颈椎前方的韧带连接，伴或不伴有轻微或隐匿的骨损伤,X线多无异常征象,故而易被疏漏,影响治疗需要。MRI检查可以辅助诊断。其实，这种损伤并不少见,据报道,该损伤占全颈椎各类损伤的29％～50％,并常常合并脊髓中央综合征,且多见于中老年人。 【颈椎过伸性损伤的致伤机制】其发生机制大多见于高速行驶之车辆急刹车或撞车时。此时，由于惯性力的作用，面、颌、额等部遭受来自正前方的撞击（多为挡风玻璃或前方座椅的靠背），而使头颈向后过度仰伸；瞬间，头颈又向前屈，因此，亦易引起屈曲性损伤。此外，来自前方的其他暴力，仰颈位自高处跌下，以及颈部被向上向后方向的暴力牵拉等均可产生同样后果。在正常颈椎仰伸时，椎管内之脊髓及硬膜囊呈摺叠样被压缩变短；但如果前纵韧带断裂、椎间隙分离，则可使脊髓反被拉长。此时的硬膜囊具有一定的制约作用，在此情况下，如该伤者颈椎椎管较狭窄，则易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中；尤其是于椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下，此种对冲性压力，最后易集中到脊髓中央管处，以致引起该处周围的充血、水肿或出血。【颈椎过伸性损伤的临床表现】（一）头面部外伤、瘀斑（二）颈部症状除颈后部疼痛外，因前纵韧带的受累，亦多伴有颈前部的疼痛，颈部活动明显受限，尤以仰伸（切勿重复检查），于颈部周围有明显之压痛。（三）脊髓受损症状因病理改变位于中央管周围，愈靠近中央管处病变愈严重，因此锥体束深部最先受累。临床上表现为上肢瘫痪症状重于下肢，手部功能障碍重于肩肘部。感觉功能受累。严重者可伴有大便失禁及小便潴留等。(四)影像学检查典型病例在X线片上主要显示：1）椎前阴影增宽 损伤平面较高时，主要表现为咽后软组织阴影增宽（正常在4mm以内），而损伤平面在颈4～5椎节以下时，则喉室后阴影明显增宽（正常不超过13mm）。2）椎间隙增宽 受损椎节椎间隙前缘之高度多显示较其他椎节为宽，且在受损椎节前上缘可有小骨片撕下（约占15%～20%）。MRI检查对椎间盘突出及脊髓受累程度的判定意义较大，每个病例均应视为常规进行。【颈椎过伸性损伤的治疗】（一）急性期治疗1．颈部的制动与固定，可用颈托固定，目前主张早期手术，一般无需牵引；若全身情况不允许早期手术，或者有明显的骨折脱位， 应及早采用颅骨行持续牵引；2．保持呼吸道通畅 尤其是对损伤平面较高者，应酌情吸入氧气或气管切开。3．脊髓脱水疗法 在临床上多以地塞米松及速尿为主。4．预防并发症及肢体功能锻炼 应注意预防坠积性肺炎、尿路结石及褥疮等并发症，加强以手部为主的双上肢功能锻炼与康复。（二）手术疗法目前大多数学者主张手术治疗。术式选择可分为前路及后路两种减压术式。椎管狭窄及黄韧带病变者应行颈椎后路减压、并扩大椎管矢径。而对椎管内有骨性致压物者，应视致压骨所在位置而决定前路或后路切除之。伴有椎体后缘骨刺形成者，则需选择前路术式；在切除致压骨，恢复椎节高度与椎管列线之同时，可选用颈椎前路锁定钢板内固定。【颈椎过伸性损伤之预后】一般病例的脊髓神经功能大部分可恢复，尤以轻症者更为满意，康复后可不留后遗症。但中央管周围损伤较为严重的病例则手部功能难以完全恢复。伴有其他损伤、椎管内有骨块残留、椎管矢状径小于10mm及延误治疗者，预后大多欠理想。病例：男、64岁外伤致颈部疼痛伴四肢活动障碍5小时，患者于入院前5小时 因外伤致头部遭撞击，随即昏迷，约20分钟醒来后感颈部疼痛，四肢肢无法活动，躯干及四肢感觉消失， 到当地医院就诊，查颈椎和头颅CT示"颈椎未见骨折，头颅无异常"摄颈椎X片示“颈椎曲度变直”，予以颈托固定后来我院急诊。病程中患者无呼吸困难，小便无法自解，无视物模糊，无恶心、呕吐。我院拟"颈椎过伸伤伴脊髓损伤"收入院进一步治疗。自发病以来，精神萎靡 ，未进食、大便未解 ，小便无法自解。体格检查：颈椎生理曲度消失，颈椎活动受限，颈椎棘突压痛。T4-T10浅感觉减退，T10以下浅感觉、深感觉消失。双侧斜方肌、肩胛提肌肌力IV级。双侧肱三头肌0级、肱二头肌肌力II级、伸腕肌、屈腕肌肌力0级，双手握力0级。双侧髂腰肌II级、股四头肌肌力II级，双侧胫前肌、足拇指背伸肌、跖屈肌肌力0级。肱二头肌腱反射左侧消失，右侧减弱，肱三头肌腱反射左侧减弱，右侧消失，腹壁反射消失。肛门反射减弱，球海绵体反射（+）影像学检查：颈椎退行性变。颈椎MRI：颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出伴椎管狭窄，平颈3、4椎体水平颈髓变性、水肿，颈椎退行性变。颈椎CT：颈椎退行性变，诸颈椎体未见明显骨折。术前诊断：颈椎过伸伤伴颈髓不完全损伤，C3/4、C4/5椎间盘突出手术名称（或方式）：颈前路减压植骨融合内固定术麻醉方法：全麻简要手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，肩背部垫薄枕，颈部轻度后仰。术区常规消毒铺巾。 以C4为中心，作颈前右侧横形切口，长约4CM。切开皮肤、皮下组织、游离皮下间隙，纵行切开颈阔肌，剪开颈血管鞘和内脏鞘之间的联合腱膜，由颈血管鞘和内脏鞘之间钝性分离进入椎前间隙，将气管食道向左侧牵开，剪开椎前筋膜，显露椎体及椎间盘前部。透视下定位确认C3/4椎间隙, 于C3和C5椎体分别拧入撑开器螺钉各一枚，尖刀切开C3/4椎间盘纤维环，髓核钳摘除部分髓核，再以髓核钳、刮匙等切除残余髓核，同法处理C4/5椎间隙。切除C4部分椎体至椎体后壁，中央开槽，小心切除椎体后壁及后纵韧带，使硬膜囊充分减压，探查颈髓无明显压迫。在椎体撑开螺钉上安放椎体撑开器并适当撑开椎间隙，将切除的椎体松质骨修剪成碎骨后填入钛网，修剪成合适长度后置入C4骨槽内；选择合适颈前路钢板，用螺钉固定于C3、C5椎体。透视确认内固定物位置良好。再次冲洗、止血，冲洗伤口，放负压引流，逐层关闭切口，无菌包扎，术毕。 手术顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血。术后病人清醒，自主呼吸恢复，四肢活动如术前，安返病房。术后患者感觉肌力逐渐恢复，术后3月能够行走来院复查。

青少年椎间盘突出症的特点 腰椎间盘突出症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。主要是因为在腰椎间盘各部分有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可发生放射痛，沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。 目前，腰椎间盘突出症患者越来越趋于年轻化，现在绝大多数中青年人群是因为不注意保养自身，缺少保健知识，休息时间过少，身体劳累过度而引起的。 1、20-40岁的青壮年是腰椎间盘突出症的常见人群，据不完全统计这个阶段的患者大约占患病人群的80% 2、腰椎间盘突出症多见于男性，原因在于男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。 3、腰椎间盘突出症农村患者明显高于城市，但目前这种现状也逐渐发生着变化。 4、产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出症的危险期，发病现像往往是突然发生腰痛异常剧烈，活动有障碍 5、肥胖过度或太瘦弱的人也是腰椎间盘突出的常见并发人群 6、体力劳动者或长时间坐立工作者发病较多 7、从生活和工作环境，若环境经常潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出症。治疗原则：对于症状比较轻，体征不重的患者可以选择保守治疗，包括休息、理疗、牵引、口服消炎镇痛药等等。对于症状比较重、体征很明显、影像学上有明显神经压迫或者合并椎管狭窄的患者应尽快手术治疗。青少年患者手术尽量选择微创、非融合手术，小切口微创腰椎后路开窗单纯髓核摘除术是一种不错的选择，手术有效率达到95以上，10年随访的优良率大于80%。微创小切口手术治疗青少年椎间盘突出症的手术步骤（L5/S1为例）：麻醉成功后，患者取俯卧位于腰桥上，消毒后，L5/S1脊椎关节突后方插入无菌定位针，C臂下定位，常规消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。以L5/S1间隙水平后正中线右侧旁开1横指做腰椎后正中旁纵行切口长约3CM，电刀切开皮下组织，沿棘突劈开腰背筋膜，向深部骨膜下钝性剥离，暴露患侧侧L5/S1部分椎板及L5/S1小关节，椎板拉钩牵开软组织，用枪钳咬除L5椎板下缘及S1上缘椎板，暴露黄韧带，分离其上下支点，尖刀切除；咬除侧方黄韧带，扩L5/S1患侧侧隐窝，找到右侧S1神经根，见大块变性L5/S1椎间突入椎管，硬膜囊、神经根肩部明显受压，神经根比较固定，应用神经根钩子松解S1神经根与椎间盘之间的粘连，沿纤维环破口取出部分髓核，S1神经根有所松解后，将S1神经根推向健侧，扩大切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳取出变性髓核组织，探查硬膜囊、神经根无明显压迫，神经根管通畅后，大量生理盐水冲洗切口，查无明显活动性出血，切口内置负压引流1根，逐层缝合切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约30ml,未输血。术后患者清醒，自主呼吸平稳，双下肢活动良好，安返病房。术中出现的情况及处理：无典型病例：女，22岁，学生L5S1椎间盘突出症，行走左下肢疼痛麻木剧烈，来院手术，手术后症状基本消失。影像学检查：X线片术前CT检查术前MRI检查术后X线片术后切口照片