青海大学附属医院骨科科普号

各位朋友： 因近年来手术量逐年增多（2018年全年手术量800余台次），加之医院的教学、科研、帮扶等等各项工作繁重，在过去的几年里疏于更新自己的网站，在此检讨。 同时为了更加高效的完成对于患者咨询的解答，希望患者咨询前，准备好相关的影像资料上传，或者添加微信：wxid-gpvdxdug9asb22

桡骨头骨折 (function($){ var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3','click',function(){ if($(this).hasClass('f1')){ i++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'small', i+'']); } if($(this).hasClass('f3')){ j++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'big', j+'']); } }); })(jQuery) 流行病学桡骨头骨折约占所有骨折的3%，是成人肘部最常见的骨折[1，2]。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示，桡骨头骨折的发病率为2.8例/万人年[3]。男女比为2：3，平均发病年龄43岁。解剖与生物力学肘关节由三个相互独立的关节组成：肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节（见附件）。内侧副韧带（medial collateral ligament, MCL）可限制外翻，外侧副韧带（lateral collateral ligament, LCL）可阻止内翻和后外侧不稳[4，5]。桡骨头作为一个重要的稳定结构，可对抗外翻、轴向以及后外侧旋转应力。桡骨头骨折块较大时，凹面-压缩机制破坏，可出现疼痛性异响，从而影响肱桡关节的稳定性和运动学。须通过切开复位内固定（open reduction and internal fixation , ORIF）或桡骨头置换才能恢复其稳定性[6-8]。即使在韧带结构都完整的情况下，切除桡骨头仍会影响肘关节的稳定性，可通过桡骨头置换来修复其正常的运动学[9，10]。当合并有MCL损伤时，桡骨头切除会进一步加剧外翻不稳，此时行桡骨头置换可将稳定性恢复至与正常桡骨头类似的状态[9，11，12]。尸体研究发现，双极桡骨头假体的稳定性不如单级假体，提示在治疗复杂的肘关节不稳时，应将单级假体作为首选[13，14]。有研究对人体进行测量发现，桡骨头呈不规则的椭圆形[11，15]。桡骨头相对桡骨颈有一定程度的偏移，这一点非常重要，因为，目前大多数桡骨头假体以及钢板的设计都没有考虑这一特殊的解剖形态[16]。桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节，其中一部分参与关节，另一部分不参与关节。不参与关节的区域约占110°的弧度，在前臂中立位时，位于前外侧65°至后外侧45°的区域内[17-19]。分型系统关于桡骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议[20]。Mason将桡骨头骨折分为无移位、移位、移位粉碎三种类型[1]。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良，将移位程度以及骨折块大小等考虑在内[21]。然而，这些分型系统观察者之间的可信度较差，难以指导治疗[22-24]。我们建议对于桡骨头骨折主要考虑部分关节内（wedge）或完全关节内，无移位或移位，以及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。病史与体格检查记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例，疼痛的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、麻醉科的相关情况，以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。全面的体格检查，包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外侧，应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构；内侧，应触诊内上髁、高耸结节和尺骨近端等。查体时还应注意腕关节和下尺桡关节，排除伴随的远端损伤。肘关节活动如果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价[24，25]。如果前臂旋转存在机械性的阻挡，应考虑手术治疗。伴发损伤移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤[25]。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发其他骨折或韧带损伤的几率很高[26，27]。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于：后脱位、LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位（后方Monteggia骨折）以及骨间膜撕裂（Essex-Lopresti损伤）等[26]。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折，并伴有桡骨远端、舟状骨以及肱骨近端骨折[14，28，29]。影像学评估常规拍摄肘关节正侧位和斜位片，而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT扫描，但是，CT并不能改善分型[20]。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡，而X线上又没有发现机械性的因素时，CT有助于明确其病理形态。如果CT也无法确定原因，应考虑软骨骨折块卡压的可能[30]。治疗桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。非手术治疗适应证桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折[21，31]（图1-A和1-B）。至于何种程度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围<25%的桡骨头，塌陷<2 mm可行非手术治疗。如果骨折块较大，移位明显，或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术[1，21，25，31-41]。另外也有报道，骨折虽然移位较大，但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗，允许早期活动也可获得良好的效果[32]。图1-A和1-B 女性，18岁，部分关节内骨折，对关节活动无阻挡。图1-A为就诊时的正位片。图1-B为非手术治疗一年以后的正位片。患者的关节活动范围完全恢复，功能很好。治疗方法早期活动是防止关节僵硬的根本。一定时期的制动，通常5-7天，对于疼痛的患者还是很有必要的。患肢用颈腕吊带（collar and cuff）进行固定，并在指导下开始主动的屈伸、旋前和旋后练习。疼痛缓解后去除颈腕吊带。两周后评估骨折的位置，记录关节活动改善的情况。6周时必须完全或接近完全恢复肘关节活动度。如果关节持续僵硬，建议在理疗师指导下进行被动的屈伸，并逐渐用静态夹板进行固定。临床结果非手术治疗的长期结果良好。有一项研究报道[32]，49例患者中40例在19年以后没有不适主诉，但6例患者行桡骨头切除后效果欠佳。在另一项研究[31]中，32例移位的桡骨头骨折行保守治疗，随访21年，29例临床疗效为优或良，无一例行手术治疗。27例患者影像学上伤肢存在退变，但无症状，仅1例患者出现健侧肘关节的退行性变。如果非手术治疗失败，桡骨头切除或置换都是较好的治疗选择[42，43]。在一项回顾性研究[44]中，桡骨头移位的粉碎性骨折分别进行非手术治疗和手术固定，对比发现两组的功能结果类似。非手术治疗可能出现伴有弹响的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或创伤性关节炎等。进一步的治疗选择包括骨折块切除、桡骨头截骨、桡骨头切除以及桡骨头置换等[45]。手术治疗手术入路手术治疗可选择外侧切口或后侧切口，主要取决于术者的习惯以及伴发损伤的情况（见附件）。选择后侧切口，穿行的皮神经较少，且更美观，但形成血肿以及皮瓣坏死的风险更高[46]。患者取仰卧位，用前臂软垫将伤肢固定在胸前，也可应用上肢手术台。如果LCL完整，可通过劈开伸肌总腱的入路进行显露，注意保护外侧尺骨副韧带（lateral ulnar collateral ligament），在其前方切开关节囊，这样有利于前方的显露。如果LCL断裂，可在更偏后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进行分离[45]。肘关节外侧入路最主要的风险是骨间后神经[47]。为了降低骨间后神经损伤的风险，术中应将前臂尽量旋前，避免向前和向内侧过度牵拉。术中处理完桡骨头以及其他伴发的骨折（见附件）以后，注意修复LCL损伤。在肱骨小头圆心的前下方，确定LCL起点和屈伸轴的等长点。用粗的不可吸收编织线修复LCL和伸肌总腱的起点。将前臂置于各个不同的位置检查肘关节稳定性，然后逐层缝合创口。必要时修复相关的伴发损伤，如冠突、尺骨近端或MCL等。骨折块切除适应证：骨折块切除主要适应于移位的小骨折块形成机械性阻挡，妨碍肘关节活动的情况。对于较大的骨折块，如果技术上允许的话，应考虑ORIF。骨折块切除不应超过25%的桡骨头，否则容易导致疼痛性弹响或有症状的不稳[6，48]。手术方法：进行骨折块切除可通过开放手术或关节镜。患者麻醉达成以后，检查肘关节的稳定性。桡骨头脱位撞击肱骨小头导致肱骨小头后外侧骨折，如骨折累及肱骨小头关节面<25%可予切除。为了避免后外侧选装不稳，对外侧韧带结构进行确切的修复非常重要[49，50]。临床结果：相关的文献报道较少，在一组包括2例患者的病例报告中，效果均较好[40]。然而，在其他研究[33，51]中，效果则不太理想。33例患者进17例获得优良的疗效，当然，该研究对骨折累及>33%桡骨头的患者也进行了切除手术。据我们所知，关节镜下骨折块切除的临床结果目前尚未见报道。骨折块切除的并发症包括关节弹响和不稳，对此，进一步则治疗选择包括桡骨头切除，桡骨头置换以及韧带重建。桡骨头切除适应证：桡骨头切除主要用于治疗单纯移位的粉碎性骨折[52]。桡骨头切除仅适应于肘关节稳定的病例，考虑到大多数粉碎的桡骨头骨折都伴有其他的骨折和韧带损伤，因此，这并不是一个常规的治疗方案。对于功能要求低，伴有感染或其他治疗方案失败的患者，可考虑切除。后期再行桡骨头切除与一期切除的临床疗效相当[42]。手术方法：通常经劈开伸肌总腱的入路（也可以在关节镜下完成），暴露桡骨头后，切除桡骨头骨折块以及头颈结合部以上的骨质。仔细评估前臂的旋转，检查桡骨近端的残端与尺骨的撞击情况。检查前臂和肘关节的稳定性（如果需要的话通过影像透视），以确定不需要进行桡骨头假体置换。临床结果：有多项研究[37]证实，桡骨头切除治疗单纯粉碎性骨折是一个有效的治疗方法。有一项研究[53]复习了26例40岁以下的年轻患者，桡骨头切除术后至少随访了15年，24例患者疗效优良，无1例患者进行二次手术。而在非随机性研究[41，54，55]中，移位的粉碎性骨折ORIF与桡骨头切除相比，ORIF功能结果更好，关节炎的发生率更低。桡骨头切除术后关节炎的发生率较高，但长期临床结果良好[21，37，52，53，56，57]。不太理想的结果，包括日常生活和工作中主动活动受限，也有报道[58，59]（见附件）。早期和后期关节镜下切除桡骨头，从有限的报道[60]来看，其安全性良好，可获得与开放切除手术类似的临床疗效，并且愈合的时间可能更快。外翻和轴向不稳是桡骨头切除最常见的并发症。切除桡骨头，即使韧带结构完整，也会改变肘关节的运动学，而对于存在韧带损伤的病例，桡骨头切除应视为禁忌[11]。如果切除的范围≤2 cm，临床结果会更好一些[61]。如果切除的范围过大，发生尺桡骨近端撞击综合征的可能性就更大[52，59，61]。尺桡骨撞击的治疗可考虑肘肌转移至尺桡骨之间的关节成形术或桡骨头置换术等手术方式[62]。桡骨头置换适应证：桡骨头粉碎移位的骨折，如内固定手术无法获得稳定的固定，桡骨头置换术是比较适合的[图2-A和2-B]。由于桡骨头切除、畸形愈合或不愈合导致的肘关节不稳也是桡骨头置换的适应证。图2-A和2-B 60岁，女性，桡骨头骨折，粉碎，移位，有多个骨折块。图2-A为就诊时的正位片。图2-B为组配式桡骨头假体置换以及LCL修补术后的正位片。注意假体的尺寸合适，与内侧肱尺关节间隙相比也很匀称。手术方法：具体的手术方法取决于选用的假体类型。如单极和双极假体设计，组配试假体，以及不同材料的假体目前都有应用[14，63-66]。关节骨折块必须确保彻底清除干净，并确定桡骨头假体理想的直径和长度。取出的碎骨片可在手术台上重新拼在一起。桡骨头假体的直径如果太大，可能会导致疼痛和关节炎等病变。由于桡骨头本身呈椭圆形，如果选用轴对称型假体，可根据桡骨头较小的直径来确定合适的型号[67]。切除桡骨头的高度可用来估测假体的尺寸。桡骨头假体如果过长或过短都可能导致不稳、疼痛和关节炎等[9，11，67-70]。为了确定正确的假体长度，可参考上尺桡关节的关节关系，假体通常与冠突尖端以远1-2mm的位置相对应[71]。由于个体存在正常的解剖变异，不能从影像学上外侧肱尺关节外侧面与假体的对应关系来判断假体准确的长度[68，72]。正常情况下，内侧肱尺关节关节面应该平行，但往往要假体长度超出很多才会导致影像学上外侧间隙增宽[图3-A和3-B]。参照对侧肘关节X线片，可明确判断桡骨头假体是否过长[68]。图3-A和3-B 判断桡骨头假体是否过长最好的办法是将对侧的X线片（图3-A）与患侧（图3-B）进行对比。图中所示，桡骨头假体过长使得外侧肱尺关节间隙增宽（黄线）。插入试模以后，在X线透视下检查肘关节和前臂的活动度和稳定性。并检查下尺桡关节的稳定性和尺骨的变化。然后根据产家推荐的手术方法，完成最终的假体安装。临床结果：桡骨头置换的中期疗效良好，但目前长期随访的数据还很少[14，63，69，73-79]。有研究[69，73]显示，如果早期（伤后10天内）手术往往可获得较好的临床结果，而伴有韧带损伤所致的不稳并且没有进行修复，结果往往较差。Grewal等报道26例无法重建的桡骨头骨折进行了桡骨头置换，假体选用组配试单极头宽松压配型柄（modular, monopolar prosthesis with a loose press-fit stem）[63]。患者满意度较高，术后2年随访时平均Mayo肘关节功能指数（Mayo Elbow Performance Index, MEPI）为83分。5例患者在2年随访时有轻度的无症状的关节炎表现。Zunkiewicz[14]等在29例患者中应用双极头宽松柄假体，平均随访34个月，据报道平均MEPI为92分，仅2例患者需要二次手术：1例桡骨头假体不稳，另1例假体过长。另外还有研究对热解炭（pyrocarbon）假体进行了评价，虽短期疗效良好，但有头颈结合部分离的现象[64，65]。桡骨头置换的并发症包括肱桡关节关节炎、假体柄松动、假体失效或断裂、不稳、脱位和感染等[69]。光滑假体柄周围的X线透亮带很常见，有研究[80]报道高达94%，但这一现象与前臂疼痛和肘关节功能没有明显的相关性。在固定的双极头假体中，有假体磨损和骨质溶解的报道。有一项研究[81]纳入51例患者平均随访8.4年，37例在X线片上有进行性的骨质溶解，提示如果选用该类型的假体，类似的并发症值得引起重视。但是也没有因为假体松动而行翻修的病例。由金属桡骨头导致的肱骨小头侵蚀与临床症状无明显相关性，但假体过程必须避免[63，69，82]。有报道[79]在47例桡骨头假体失效的病例中，翻修最常见的原因是有疼痛的无菌性松动，共累及31个肘关节。由于不稳而行翻修的病例为9例（19%）。另一项研究[83]对金属压配式假体的临床结果进行了评价，37例患者平均随访50个月，1/3的患者出现早期有症状的松动，其中9例患者必须去除假体。切开复位内固定适应证：ORIF的适应证包括移位的非粉碎性骨折，且对旋转有阻挡的病例（图4-A至4-E）。ORIF也常用于处理一些更为复杂的，不稳定的骨折脱位，此时恢复关节面的平整对于重建肘关节稳定性非常重要。关节面骨折累及>30%的桡骨头，移位>2 mm被视为ORIF的适应证，但这一点仍有争议。图4-A至4-E 男性，63岁，桡骨头移位的部分关节内骨折，伴有冠突骨折和肘关节不稳。图4-A和4-B，伤后就诊时的正侧位片。图4-C，CT扫描显示粉碎移位的冠突骨折，桡骨头为部分关节内骨折，肘关节不稳。图4-D和4-E桡骨头和冠突骨折切开复位内固定，外侧副韧带经骨重建，图为术后两个月的正侧位片。患者的功能结果良好。手术方法：治疗的目标是获得稳定的解剖复位，保留软组织在骨块上的附着，如果可能的话，允许早期功能锻炼。大多数桡骨头部分关节内骨折都位于前外侧的1/4，在一组病例报道[84]中，24例移位的桡骨头骨折中22例都是如此。因此，如果LCL完整，建议采用劈开伸肌总腱的入路，可以更好地显露骨折块，而不要从更后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进入。术中应小心地保护骨折块的骨膜，以尽量保留其血供，避免骨折块游离于肘关节之外[85]。用口腔科小刮匙或小克氏针辅助完成复位。塌陷的关节面骨折块必须复位，使桡骨头恢复成完整的平台。如果需要植骨，可从鹰嘴或肱骨外上髁取骨。骨折块的固定选用无头或埋头螺钉（1.5-2.5mm）。与部分关节内骨折相比，桡骨头完全关节内骨折的复位和固定更具有挑战性。由于桡骨颈的解剖变异很大，目前还没有一种钢板系统非常适合这一部位的骨折，即使解剖型钢板也需要塑形，以适应患者特殊的解剖形态[85]。钢板应放置在桡骨头非关节面的安全区，注意尽可能减少软组织的剥离[18，86]。对于非粉碎性的桡骨颈骨折，除了钢板内固定外，还可应用插花技术（bouquet technique），斜向钻孔置入空心加压螺钉[87]。有临床研究[88]显示，相对钢板而言，螺钉固定后关节僵硬更少见，内固定通常都不需要拆除。临床结果：非粉碎的移位性骨折进行ORIF可获得良好的临床结果[34，35]。在一项研究[34]中，纳入20例桡骨头骨折（移位的[Mason 2型]或移位粉碎[Mason 3型]的骨折），均行ORIF，平均随访7年，全部获得优或良的临床结果。在这项研究中，作者注意到，对于桡骨头骨折脱位（Mason 4型），6例患者仅4例获得良好的结果，另外2例都需要再次手术。其他研究[40，50]的结果也与该研究类似。Ring[26]的结论认为超过3个以上的骨折块时ORIF难以获得理想的结果。粘连、内固定物移位、不愈合、退变性关节炎和骨坏死等都可能导致关节僵硬[19，26]。粘连可以首先考虑非手术治疗。不愈合、骨坏死和关节炎可能需要桡骨头置换，桡骨头切除或全肘关节置换。桡骨头骨折的常见并发症肘关节以及前臂的僵硬并不是一个少见的并发症[26]。关节囊挛缩和粘连是其常见的原因。通过体格检查可以明确运动终点是柔韧的还是坚硬的。如果终点是柔韧的，在确认骨折愈合以后，可采用被动牵拉、静态渐进型夹板或松紧螺旋扣夹板等方法进行治疗[89]。如果运动终点是坚硬的或者有坚硬感，提示挛缩成熟、假体撞击或异位骨化等，非手术治疗往往难以获得成功。如果治疗失败，开放或关节镜下松解挛缩常可获得成功。异位骨化的风险因素包括漂浮肘骨折、反复多次手术、延迟手术以及长期制动等。有研究[90]显示在所有肘关节骨折中总的发生率约为7%。吲哚美辛和放疗常用来预防异位骨化，但是其对肘关节的有效性仍有待验证。如果进行放疗，有一点值得警醒，那就是影响骨折愈合[91]。如果患者术后肘关节疼痛、僵硬、X线片上内置物周围出现透亮带，应该考虑感染的可能性。通过询问病史和体格检查，复习影像资料，参考血沉、C反应蛋白，以及关节穿刺抽液等有助于确诊。患者术后出现的急性感染可通过冲洗、清创、应用抗生素等方法进行治疗。而慢性感染则应该去除内固定物、清创、置入抗生素骨水泥Spacer，二期翻修行切除成形或关节置换[92]。尺神经和骨间后神经的损伤也比较常见[27，55，93]。大多数神经损伤都是暂时性的。如果尺神经症状进行性加重，可考虑尺神经松解、转位等治疗方法，据报道也可获得较好的效果[31，56]。伴发的骨折和侧副韧带损伤都修复以后，如果肘关节还存在持续性不稳，可应用静态或动态的外固定支架进行固定。如果应用铰链式外固定支架，必须通过肱骨小头和滑车准确地确定旋转中心（运动轴）。否则，外固定支架会使关节运动出现持续性的轨迹异常。在处理新鲜的创伤性不稳时，可以应用静态外固定支架，相对而言操作更加简便，尤其是术者对铰链式外固定支架的应用经验不足时可以考虑。术后管理术后管理主要基于损伤类型，尤其是伴发骨折和侧副韧带损伤的状态。术后第一周肘关节通常需要制动并抬高患肢以消除肿胀[94]。7-10天开始自主或在治疗师督导下进行关节活动度练习。如果修复了LCL且MCL完整，可在前臂旋前位时进行积极的屈伸练习。屈肘90°是可进行旋前和旋后练习[95]。必须向患者强调，功能锻炼时应避免肩关节外展和内翻应力。如果MCL和LCL均损伤，屈伸功能锻炼时前臂应置于中立位。而如果MCL损伤，LCL完整或进行可靠的修复，积极的屈伸练习应在旋后位进行。如果存在韧带损伤，应避免肘关节完全伸直。开始时，伸肘的位置应限制在麻醉下肘关节稳定的位置。然后每周逐渐增加伸肘的角度。4周时可完全伸直。6周开始被动关节活动范围练习。6周患者来随访时，如果关节活动范围的恢复不理想，可应用静态渐进型夹板或松紧螺旋扣支具。根据骨折愈合的情况，在8-12周时开始肌力训练。总结桡骨头骨折很常见，大多数骨折都可进行非手术治疗。对于肘关节活动时没有机械性阻挡的骨折，是否具有手术适应证目前仍有争议。桡骨头骨折的治疗方法包括非手术治疗、骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等（图5）。图5 简要的流程图。ROM：关节活动范围，ORIF：切开复位内固定。

JAAOS：尺骨近端骨折的治疗 (function($){ var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3','click',function(){ if($(this).hasClass('f1')){ i++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'small', i+'']); } if($(this).hasClass('f3')){ j++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'big', j+'']); } }); })(jQuery) 由于尺骨的解剖较为复杂，尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高，进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键，如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态，往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言，必须认真分析X线片和CT影像，包括三位重建，才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念，如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等，都对治疗产生了较大的影响。由于肘关节解剖复杂，周围有很多重要的血管神经伴行，肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外，由于软组织的覆盖较为菲薄，更需要术中仔细操作，术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症，如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等[1-4]。很多骨折都需要手术固定，以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症[5]。解剖肘关节作为一个滑车关节（trochoid），由三个关节构成：近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构，作为骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴向移位[6，7]。内侧副韧带，尤其是前束，是对抗肘关节外翻应力最主要的结构，而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位[3，8]。一般认为，桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构[8，9]。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”，分隔鹰嘴和冠突，除裸区以外，整个关节面均有透明软骨覆盖[10]。尺骨近端的形态变异很大，尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）[11，12]。PUDA存在于96%的人群中，对于个体而言，左肘和右肘的度数高度相关（r=0.86）[11]。平均PUDA约为6°，通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示，PUDA与肘关节总的关节活动度（ROM）相互影响，背侧成角越大，伸肘的终点会明显的下降[12]。Puchwein等[13]对尺骨近端平均内翻角进行了研究，这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角，约为14° ± 4°。作者还发现，平均前屈角为6° ± 3°。在临床上，为了更好地指导手术治疗，有必要拍摄健侧肘关节的X线片，这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助，尤其是这些个体差异很明显的解剖特征[11，14，15]。鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位[16，17]。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面，而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴[18]。肘部主要肌肉的净矢量，主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧（图1）。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力[19]。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成[3]。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内[20]。图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量（箭头）。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位（红线）。冠突主要对抗尺骨的向后移位，并且作为支撑可以对抗内翻应力（蓝线）。外侧尺骨副韧带（或称外侧副韧带尺侧束）也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴，恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。损伤机制尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致，多为低能量损伤，约占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加，冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折，其他结构都正常，则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致[22，23]。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位，以致侧副韧带损伤。此外，肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折[19]。损伤的特征取决于旋转的方向，旋后应力会导致恐怖三联征，而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折，而间接损伤，如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折，骨折类型多为横型或斜型[16]。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块，有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要，有利于恢复肱尺关节面的平整度，防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。诊断评估对于任何上肢创伤的患者而言，完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀，很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围（ROM）大多明显下降，鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者，应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索，而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见，但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折，则可能出现严重的肿胀。对于简单的非粉碎性骨折而言，肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调，并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比（radiocapitellar ratio, RCR）评价桡骨头的对线（图2）。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时，RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围，即可判定为对线不良[24]。PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中，我们发现PUDA存在5°的复位不良，便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位[25]。因此，在一些复杂的骨折中，为了评价患者正常的PUDA，拍摄对侧肘关节X线片是很重要，因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系，从而阻碍肱桡关节成功复位。如果骨折粉碎，存在中间骨折块，或者怀疑冠突前内侧面骨折，都应该进行CT检查，CT检查的指征是很宽的。我们认为，CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况，这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。图2 侧位片上通过肱桡比（RCR）来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A，通过桡骨头中心作关节面的垂线；B，画出圆形的肱骨小头轮廓，测量其直径；C，确定肱骨小头的中心（+）；D，测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。分型系统描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定，并判断最终的预后。鹰嘴骨折Morrey[26]根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折；II型，骨折移位但肘关节稳定性良好；III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块，肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型，分别代表非粉碎性和粉碎性骨折[16，27]。Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型[16，28]（图3），在少数骨折类型中，含括了存在中间骨折块的情况，如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，简单横形骨折；B，B型，横形骨折伴中央关节面塌陷；C，C型，简单斜形骨折；D，D型，鹰嘴粉碎骨折；E，E型，骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折；F，F型，鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折，通常合并有内侧副韧带撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.）冠突骨折冠突骨折主要有两种分型方法。1989年，Regan和Morrey[29]主要从侧位片上将冠突骨折分为三型：I型为冠突尖端的“撕脱”骨折；II型累及冠突的高度≤50%；III型>50%的冠突。III型骨折又细分为A型，无肘关节脱位，和B型，伴有肘关节脱位。O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型：骨折块≤2 mm 和 >2 mm（图4）；图4 图示为冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A，1型；B，2型，2型又分为1、2、3个亚型，与之相应，冠突前内侧面骨折的严重性递增。C，3型，3型分为两个亚型，第1个亚型为冠突基地不骨折，第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像，显示桡骨颈和桡骨头（图内嵌入的虚线）和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分（尖端、前内侧面和高耸结节）。对于鹰嘴和冠突均骨折的情况，很少有文献强调这一点的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤，要达到理想的结果，主要取决于细致的术前计划（图5）。图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A，CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折，参照O’Driscoll分型为第3型第二亚型；B，骨折侧位片显示，图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。Monteggia骨折1814年，最早对Monteggia损伤进行了叙述，是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节（proximal radioulnar joint, PRUJ），从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年，Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位，尺骨近端骨折向前成角；II型，桡骨头后脱位，尺骨近端骨折向后成角；III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位，伴有尺骨近端和桡骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良，将II型骨折进行了细分，并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹；IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折；IIC型为骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。治疗正如骨折治疗的AO原则所述，骨折固定的主要目标为解剖复位，稳定固定，保护软组织，早期关节活动防止相关的并发症[34]。非手术治疗冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定，单纯冠突尖端≤2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小块骨折[19]。经过短期的肘关节制动以后，尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤，因此，在康复的早期，应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致，确定是否存在不稳。鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗，但如果患者不适合进行手术治疗，或患者要求不高，且骨折无移位伸肘装置完整，也可进行非手术治疗[16]。对于这些患者而言，密切观察是非常重要的，以明确骨折的解剖位置是否得以维持，愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度，以防止骨折端出现缝隙，通常在45°至 90°之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前，任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者，虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习，每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定，直至影像学检查显示骨折愈合。手术成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm：影像透视，C臂；IF：骨折块之间的加压螺钉；ORIF：切开复位内固定；RCR：肱桡比。a，钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。图7 基于O’Driscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL：外侧副韧带；ORIF：切开复位内固定；PUDA：尺骨近端背侧角；ST：亚型。鹰嘴骨折孤立的，简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝（TBW）固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力[35]。但是，对于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远，累及冠突基底部，一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针（1.6mm或2mm）从鹰嘴近端横穿骨折线，穿入尺骨前侧的骨皮质[16，36]。突破第二层皮质以后，应将克氏针适当回退，以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝，从肱三头肌腱深部穿过，然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处，钻一个2mm的横行骨孔，成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯，并敲入肱三头肌腱深部。此外，髓内螺钉亦可用于纵向固定。Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战，他们认为，预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折，可对骨折端形成更大的加压应力。此外，TBW与钢板固定相比，继发移位的风险更大，TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。粉碎骨折或斜型骨折，如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压，而出现关节面狭窄。更为重要的是，张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中，必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定，以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折，作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点，内固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外，还可在肌腱上做一个小的纵向切口，掩盖钢丝或钢板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折块，可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定，重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位，尽量减少关节面的裂隙和台阶，避免大乙状切迹狭窄，将早期骨关节炎的风险降至最低。对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔，去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块，采用“贯穿螺钉（home run screw）”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果[38]（图8）。如果关节面粉碎，有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带，避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块，必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。图8 侧位片（A）和矢状位CT（B）显示，鹰嘴骨折存在中间骨折块。C，内固定术后的侧位影像。在矢状位CT（图B）上可以清晰显示的中间骨折块，在X线片（图A）上很难发现。在某些少见的病例中，鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺损的开放性骨折，可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端，是关节面变得平整[39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区，一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩，应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后，非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性，可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理，主要基于相关的生物力学研究，比如要维持其稳定性，至少需要残留多少骨质。An等[17]认为，切除不超过50%的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型，提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示，只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性[40]。然而，该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳[40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时，应尽可能将其固定在背侧，以增加肱三头肌的长度。然而，即使在理想的位置上，也会导致24%的长度丢失[41]。值得注意的是，所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然，除非鹰嘴骨折完全无法重建，都应该避免进行鹰嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口，分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤，而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合[42]。通常可从桡骨头前方显露冠突，也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位，以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下，固定方向可从前向后，亦可从后向前。如果骨折粉碎，或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉，应考虑缝合固定技术，将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道，穿过缝线，注意应钻两个骨隧道，并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴，偏向内侧或外侧，以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔，应注意保护尺神经。冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节，皮肤切口可选择内侧，也可选择后侧[43]。首先在肘管内显露尺神经，原位松解，向后牵开，避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群，保留内侧副韧带。切开关节囊，进而可在直视下用螺钉进行解剖固定，如果需要的话，也可用支持钢板[3，44]（图9）。此外，也可在尺神经前方，纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。图9 A，肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折（箭头），这很容易漏诊；B，侧位片上显示肘关节不稳，肱桡比异常；C，术后侧位片显示，通过内侧入路进行复位以后，应用微型钢板螺钉进行了固定，内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。冠突对于肘关节的稳定性非常关键，即使很小的骨折块，也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术，重建其稳定性，为骨性愈合争取最大的可能。复杂骨折冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位，手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧，暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织，直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带，以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折，掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块，在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定（图5）。如果怀疑肱桡关节存在对线不良，应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA，恢复尺骨近端正常的角度。术后处理鹰嘴骨折术后的康复计划主要取决于软组织的状态和固定的稳定性。对于依从性较好的患者，如果固定牢固，可制动一周，促进创口愈合控制肿胀，然后尽早开始关节活动度练习。影像学证实骨性愈合以后，可进行被动关节活动度练习、肌力训练，并允许负重。皮肤和软组织情况不佳的患者，可用带铰链的支具固定，限制在后伸位，直至创口愈合。参照一定的控制比率逐渐允许屈曲（如每周增加15°），具体速率取决于软组织恢复的情况。如果无法获得坚强的固定，关节活动度练习应适当推迟，肘关节制动可能需要2周或更长时间。经验与教训面对尺骨近端骨折，良好的术前计划至关重要（表1）。为了恢复肘关节关节面正常的解剖形态，必须对每一个骨折块进行解剖复位和确切的固定。简单骨折可用张力带或钢板螺钉，相对复杂的骨折通常只能选用钢板螺钉。冠突骨折可通过内侧、后侧（经鹰嘴骨折端）或外侧入路进行显露。为了是关节面骨折块获得解剖复位，需要先固定中间骨折块，以形成一个相对简单的骨折，便于近端骨折块的复位和固定。尺骨近端的非解剖重建会导致肱桡关节对线不良或脱位。近端骨折块屈曲位固定，可导致大乙状切迹狭窄，进而出现活动受限。内固定的位置不当亦可导致活动受限或尺神经症状。螺钉或克氏针的位置不佳会影响活动损伤关节软骨面。术中透视对于评价骨折最终的复位和内固定的位置很有帮助。通过肘关节全范围的关节活动，检查骨折固定的稳定性，内固定物是否影响关节活动，确定关节面是否不平整。肘关节的活动必须平滑，没有刮擦、弹响等异常现象。结果在一些样本量较小的病例系列报道中，对鹰嘴骨折内固定的临床结果进行了描述（表2）。平均来看，钢板螺钉内固定术后肱尺关节的活动度丢失了大约30°，当然，拆除内固定物以后，关节活动有改善[45-47,49,50]。18%-62%的病例需要拆除内固定物，这是鹰嘴骨折最多见的并发症。大多数患者Mayo肘关节功能评分均为优良[45-47,49]。鹰嘴骨折钢板固定的患者肩臂手功能障碍评分（DASH）和QuickDASH评分在9-17分之间[45-47,49]。在长期随访的研究中，创伤后关节炎见于21%-48%的患者[49,50]。Anderson等复习了相关的骨科文献后，发现TBW内固定拆除的比率（11%-82%）要高于钢板系统（0-20%）。冠突前内侧面大约58%突起于近段尺骨干，这一特点使得冠突前内侧面也更容易受到损伤[51]。Doornberg和 Ring[52]证实了确切地固定冠突前内侧面的重要性，否则会影响肘关节的稳定性，导致内翻不稳定，早期骨关节炎，Broberg-Morrey评分中或差。总结尺骨近端骨折即使对于经验非常丰富的外科医生而言也是很有挑战性的。明确然后尽量恢复每位患者独特的尺骨近端解剖形态至关重要。必须全面评价受伤的肢体以及相关的影像学资料，才能得出准确的诊断，制定合适的术前计划，获得良好的治疗结果。临床结果的相关研究显示，术后并发症的发生率很高，包括内固定物导致的相关病症或创伤后关节炎等。从方法学的角度，制定手术决策时必须考虑尽最大可能恢复肘关节的解剖和生物力学。进一步研究、改进手术技术和内固定装置，对于改善这类复杂骨折的临床结果无疑是很有帮助的。

慢性骨髓炎现在多见于骨折术后或是严重创伤后，几乎是每一位骨科医生最讨厌也是最苦恼的、最不愿意看到的结果，但是很遗憾，随着车辆的不断增多，交通事故频发（我国已经连续10年成为世界上交通事故最多的国家），加之治疗不当，慢性骨髓炎患者有逐渐增多趋势，在大概十几年前，慢性骨髓炎往往需要截肢。但随着对该疾病的认识的不断深入，大量开创性的治疗理念和治疗手段不断被应用于临床，并取得了非常喜人的效果，特别是在炎症控制和后期的肢体重建更是取得了突破性进展，充分展示了广大医生和研究人员的聪明智慧和刻苦努力。现在已经很少见到因为慢性骨髓炎而截肢的情况了！但如何使患者能够彻底摆脱慢性骨髓炎的反复发作、窦道每天流脓以及患肢的无功能状态仍旧是非常困难的而且一般治疗周期比较长。好在患者一般能够理解较长周期的治疗。但非常遗憾的是目前我国能够真正认识并掌握这些理念和治疗方法的医生并不是很多，造成很多慢性骨髓炎的患者得不到及时有效地治疗，而只能接受“有些医生”的建议：你的这个病再没有办法治了！

在我们的日常生活中，有很多爱好运动的人，这部分人是跟腱断裂的高发人群，但目前对于跟腱断裂的治疗水平却参差不齐，有些地方有些医院还在沿用老的方法，效果差强人意，并发症较多，现在在欧美等发达国家对于跟腱断裂的治疗理念及治疗方法已经发生了革命性的改变，可以使患者在术后早期下床，尽快回复工作。刘翔便是最好的例证。特别是微创经皮手术（不切开，只做4-6个0.5cm的小孔），效果与切开手术相当，但手术的并发症大大减少。 但跟腱断裂的误诊率在20%左右，这部分患者因为比较少见，所以很多医生即使是发现了这样的患者，也是没有很好的手段，但随着对此疾病的认识不断深入，已经很好的方法：肌腱转位修复陈旧性跟腱断裂，优良率最好可达97%。

上图左侧足舟骨为正常侧；右侧足舟骨病变足舟骨缺血性坏死（Khler病）一 定义：系足舟骨在X线片上可见扁平、硬化和不归则性稀疏的一种自愈性疾病。二 概述：发病率不高多为男孩（80%）；多在5岁左右发病，1/3为双侧受累，左舟骨缺血坏死的同时可伴有股骨头缺血坏死。三 病因本病病因与机械外力有关。足舟骨是足骨中最后骨化的跗骨，它是构成足内侧纵弓的顶点，是重心集中的部位，负载很大，在其生长最快阶段，如受到外伤或疲劳损伤，挤压到骨化中心，使进入舟状骨中心动脉的血供中断，就会导致足舟骨缺血性坏死。活检显示：舟骨内有坏死区，并同时见到死骨吸收和新骨形成。四 临床表现1 避病性跛行2 局部疼痛，患儿用足外侧负重行走；3 局部软组织可有反应性增厚和水肿，胫后肌腱附着点可有炎症改变。五 治疗1 中等疼痛：内翻10-15°跖屈20°的行走石膏保护6-8周，前3周架双拐不负重行走，后3-5周可负重行走；去除石膏后可以鞋跟内侧垫高0.3cm用以缓解负重牵拉。避免跑跳和走长路。2 轻度疼痛或无明显临床症状：仅用纵弓鞋垫支持即可六 预后 本病预后良好最快6个月内修复，多数需要1-3年，绝大多数患者在足部发育成熟以前舟骨可完全恢复正常，不留任何畸形或残疾。

（疼痛部位：肘关节内侧）一概述异常的或反复的托举、牵拉、捶打、紧握或运动性损伤所造成（桡侧腕屈肌腱）二症状（患者说）“我的颈部、肩部、上肢一直疼痛而沿着肘部内侧疼的最厉害”“我用几个小时电脑后，就出现了肘关节疼痛”“我的肘部一向外时就会出现剧烈疼痛”三治疗第一阶段（时间短，症状轻）：1限制不当活动；2口服止疼药3冷敷第二阶段（症状持续1个月）第一阶段治疗的基础上，加用前臂支具或石膏；但如果前臂旋转时出现肘部疼痛建议使用长臂支具或石膏。第三阶段（症状持续2个月）：第一阶段治疗的基础上，强烈推荐加用前臂支具或石膏，另加局部封闭第四阶段（3个月以上）：1疼痛症状消失后开始掌心向上的托举动作2症状持续的体力劳动者可以考虑手术四封闭治疗（局部注射）1成功与否取决于是否将治疗药物准确的注入到皮下脂肪与肌腱的交界处，太深或太浅均不能达到最佳效果，需要在这方面比较有经验的医生。2注射后处理：休息3天，冷敷，持续应用支具或石膏3-4周，避免不当活动；症状减轻<50%，可于6周后重复注射一次。五手术握持功能与前臂力量明显受损的患者应该手术，因为手术能恢复肌腱力量的90%。六预后95%的患者通过上述治疗能够获得治愈

肱骨外上髁炎（网球肘）（疼痛部位：肘关节外侧）一概述异常的或反复的托举、牵拉、捶打、紧握、旋转前臂或手腕所造成二症状（患者说）“我的肘部太疼了，连一杯水都端不起来”“我用螺丝刀拧东西，一会儿就出现了肘关节疼痛”“上周，我打完钉子就出现了肘部疼痛”三治疗第一阶段（时间短，症状轻）： 1 限制不当活动；2口服止疼药3冷敷第二阶段（症状持续1个月）： 第一阶段治疗的基础上，加用前臂支具或石膏第三阶段（症状持续2个月）：第一阶段治疗的基础上，强烈推荐加用前臂支具或石膏，另加局部封闭第四阶段（3个月以上）： 1 疼痛症状消失后开始掌心向上的托举动作2症状持续的体力劳动者可以考虑手术四封闭治疗（局部注射）1成功与否取决于是否将治疗药物准确的注入到皮下脂肪与肌腱的交界处，太深或太浅均不能达到最佳效果，需要在这方面比较有经验的医生。2注射后处理：休息3天，冷敷，持续应用支具或石膏3-4周，避免不当活动；症状减轻<50%，可于6周后重复注射一次。五手术握持功能与前臂力量明显受损的患者应该手术，因为手术能恢复肌腱力量的90%。六预后95%的患者通过上述治疗能够获得治愈

因为其特殊性，通常被单独讨论。一致伤原因：主要和运动、体育活动有关，部分是由于车祸撞击二分类1近端基底骨折：A第一区损伤：撕脱骨折一般是单块，如果是直接撞击往往表现为粉碎性（见图1）图1B第二区损伤：真正的Jones骨折，由于前足内收引起的干骺端接合处外侧的张力骨折（见图2）图2C第三区损伤：罕见。主要发生在运动员身上，重复循环负荷是高强度的运动员出现这种损伤的根本机制。通常在骨折出现X线表现之前会有数周或数月的跖骨近端侧缘疼痛。（见图3）图32远端螺旋性骨折（舞蹈者骨折）：三治疗1第一区损伤和舞蹈者骨折：闭合复位可以得到很好的疗效。硬底鞋和管形石膏同样有效，石膏一般要固定8-10周；在极少见情况下骨折累及第五跖附关节，应该开放手术修补关节，恢复对线。但如果骨折粉碎严重，骨碎片多且非常小，不能用正常的内固定，则应该闭合复位石膏固定，因为这种情况手术是没有一点好处的。2第二区损伤（治疗有争议）：A如果病人能耐受，使用承重的短腿石膏8-10周效果比较好；B如果不能耐受可以手术3第三区损伤：一般均有前区疼痛症状，部分X线表现为第二区损伤的合并前驱疼痛症状的也应该归类为第三区损伤。A初始可以不负重管形石膏3个月，但是对于有症状的骨不愈合应该采用手术治疗。B对于专业运动员和活动要求高的职业人员，推荐外科手术植骨并固定；C影像学发现严重的骨折移位时，也推荐手术。四并发症如果处理恰当则并发症很少。第一区损伤可以发生骨不愈合，通常无症状，不需要特别处理，如果有疼痛症状，可以切除骨折碎片；或对较大骨折进行植骨螺钉内固定。第二、三区损伤引起的骨不愈合更多地取决于治疗方法。外科手术的失败通常是由于过早活动、不适当的植骨或髓腔骨质的不完全清创所致。

(转)随着社会的进一步发展和人口的日益老龄化，以及人们对生活质量的重视，骨质疏松症越来越受到关注。脊柱压缩骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一，是导致老年人死亡的不可低估的原因。据估计目前我国骨质疏松症患者至少有8300. 9 万人，2010 年将达到11400 万人，2025 年将有15100.3 万骨质疏松症患者。在美国，共有2400 万骨质疏松症患者，并以每年新增75 万患者的速度递增，因骨质疏松性脊柱骨折每年有15 万人需住院治疗，每年因各种病因导致脊柱骨折者总治疗费用约7.46 亿美元。传统的治疗方法包括药物及手术治疗。药物治疗副作用较大，并且不能阻止病情的进一步发展，而传统外科手术则具有较大创伤性或因患者存在手术禁忌证而无法手术。因缺乏有效治疗手段，导致患者生活质量急剧下降，引发各种并发症，死亡率明显增加。尽管临床应用了许多抗骨质疏松药物，但仍有大量骨折发生。Lindsay 等认为在开始应用抗骨质疏松药物后的一年内，将有19 %的患者发生脊柱骨折，84 %的患者将遗留急慢性胸腰部疼痛、脊柱畸形等，限制日常活动，影响脊柱功能，降低生活质量。脊柱是最常见的骨质疏松骨折部位。在美国大约每年70 万名新发骨质疏松性骨折患者。其中1/3 产生慢性疼痛。每年50 岁以上妇女骨质疏松性椎体压缩性骨折（vertebral body compression fractures. VBCFs）的发生率大于1%。到了75 岁以上提高到了3 倍。25％70 岁以上的妇女至少发生过一次椎体压缩骨折，80 岁以上是50％。骨质疏松性椎体压缩骨折是导致老年人产生残疾和死亡的首要原因，有骨质疏松性椎体压缩性骨折（VBCFs）的病人较一般人有更高的死亡率。使用钙，VitD, 二膦酸盐, 雷洛昔芬,雌激素替代疗法，以及甲状旁腺素的内科治疗可以非常有效地减少骨折危险。但仍然有1/3 以上的病人持续疼痛。尽管进行了药物治疗，仍有15％的病人继续遭受骨折困扰。此外还有相当数量的药物无效者和非依从性患者。【骨质疏松性骨折的临床问题】对于脊柱外科医生来讲，骨质疏松性脊柱骨折可以分为急性/亚急性单节段骨折。不稳定性骨折。（多发）骨折，椎体进行性或者缓慢性塌陷，矢状平衡位及姿势平衡的丧失。并发狭窄和神经压迫的椎体骨折。1．急性/亚急性单节段椎体骨折。虽然大部分单纯骨质疏松性椎体压缩性骨折（VBCFs）可以通过非手术治疗（休息，止痛，支具）治愈数天到数周，疼痛缓解，仍有大约1/3 的患者会卧床不起，并需要入院治疗。另外，会有相当比例的病人在不确定的时期内会遭遇进行性的椎体塌陷，并最终出现脊柱畸形。 新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折（VBCFs）的临床表现大致相同。最初阶段都是局部剧烈的背痛，过一段后，剧烈的疼痛会缓解。随后随呼吸产生的剧痛可以缓解，但负重后产生的局部疼痛仍然存在并加重。治疗选择这类病人疼痛十分严重，仅保守治疗是不够的，经皮骨水泥固定可以作为治疗的选择。不少临床研究证明了其有效性。在新鲜的骨折中，93％的病人疼痛可以缓解。在陈旧骨折中，80％有效。北京友谊医院骨科治疗的30 多病例中，87％的病人疼痛缓解，VAS 评分从7.8 降到2.6。然而还没有关于保守治疗和手术治疗随机对照试验见诸报道。2．持续不稳定/椎体骨折不愈合 骨折自然进展通常会导致椎体畸形愈合为一体。但有些病例中,骨折后仍遗留椎体不稳定。这是产生持续疼痛的原因。临床表现.椎体不愈合的病人,通常会有特异性的症状描述：平躺时很少产生疼痛，在站立过程中会产生剧痛。一旦完全站直后疼痛就会消失。在体位的不断变化当中，不稳定的椎体承受负荷同时塌陷直到达到一个稳定的状态。椎体塌陷是在体位改变过程中产生严重疼痛的原因。这种不稳定性可以通过站立位侧位脊柱X 光片看出来。椎体骨折伴有任何运动产生的疼痛都可以定义为不稳定性。治疗选择。对于椎体不愈合的病人，骨水泥加强可以产生稳定性和疼痛的缓解，也可以维持体态并矫正畸形。3．严重骨质疏松伴有多发椎体骨折和进行性体位改变 另外一类病人是严重骨质疏松，由于反复发生骨折和持续的椎体高度下降。这可以在短期或数年内发生。这些病人的临床表现区别于第一类病人在于多是弥漫性的背痛，疼痛累及整个背部。病人很难长时间站立，当他们试图站立时，由于不断增加的疼痛，不得不向前弯腰。他们往往有长时间的类固醇摄入史，往往是移植术后，肾脏或胃肠疾病，长期的卧床休息的病人。仔细询问病史发现有很多疼痛加剧的情况，大多代表了新发骨折的出现。治疗的选择。除了药物治疗骨质疏松和止痛药物的摄入外，最初阶段治疗显得比较困难。越来越多的椎体成型术经验使我们将骨质疏松的脊柱作为一个整体来考虑。在一次手术中我们可以用骨水泥强化6 个节段椎体，或更多的椎体，如有必要可以行二次或三次手术强化更多节段。在北京友谊医院骨科治疗的100 多个病例中，70%的病人有5 个或者以上的节段注入了骨水泥。手术的效果是使疼痛明显缓解，并可以使病人重新站立起来。经过3 年多的中期随访发现可以使塌陷减少并保持椎体高度。4．骨质疏松性骨折合并椎管狭窄和神经损害。 在脊柱外科中，常见一些骨质疏松性脊柱压缩骨折合并畸形（胸椎后凸）和不稳定（腰椎管狭窄）造成的神经损害。移位的骨折片，可以使椎管狭窄，导致脊髓和神经压迫，由于椎体高度降低，神经根孔狭窄可以造成神经根受压。关于这个问题，很多文献中都有报道。临床表现中可以出现严重的局限性腰背痛伴随着放射性痛，通常会在平躺时消失，一些病人可以出现运动无力。在X 光下可以发现严重的畸形。在核磁共振或者脊髓造影下可以发现椎管被侵占。由于骨折造成的矢状平衡破坏，产生严重的脊柱侧弯。治疗的选择。单纯减压不适于解决此类问题。只要骨折片不被清除，任何闭合的治疗措施都不会缓解由于脊椎狭窄造成的神经症状。在这种情况下通常需要开放手术，椎管减压，内固定融合。但是在骨质疏松性骨质之中锚住内固定物的问题，以及邻近阶段发生新发骨折的危险应当引起重视。将骨水泥和内固定螺钉相结合并加强邻近节段椎体可以克服这些问题，并可使外科医生像在正常骨质上一样进行操作。【外科技术】经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP) 是1985 年法国放射学家Deramond 和Galibert 等在治疗一例颈椎椎体血管瘤患者时首次采用的。之后，放射学家和骨科学家开始将此技术成功地应用于骨质疏松症引起的椎体压缩骨折(vertebral compression fractures，VCFs) 、恶性肿瘤的椎体转移、多发性骨髓瘤、外伤性VCFs 等脊柱疾患。其目的是通过注入骨水泥来强化椎体，重建脊柱稳定性，减轻和消除椎体病变引起的疼痛，许多文献证明PVP 具有安全性好、有效缓解疼痛、疗程短等诸多优点，但它无法恢复塌陷椎体的高度，椎体成型术本身不矫正脊柱后凸畸形.除非由于体位本身带来的一些矫正，它反而是“锁定了”畸形，患者容易摔跤形成新的骨折。此外，后凸畸形对患者呼吸和胃肠功能的影响也不容忽视。椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年来发展起来的一项新技术，1994 年由美国的Wong 等设计，即用一种可膨胀性球囊(inflatable bone tamp , IBT) 经皮穿刺置入椎体，充气扩张后取出，再注入骨水泥(图22-1)。恢复高度和骨水泥渗漏减少是球囊扩张椎体成型术区别于椎体成型术的关键点。1998 年PKP 得到美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批准应用于临床，Lieberman 和Dudeney 在Belkoff 和Mathis 实验研究的基础上，在人体首次进行了PKP。Hardouin 等统计表明：截止2000 年，美国共有超过1000 名椎体疾病特别是VCFs 患者接受PKP 治疗，回顾性研究结果显示临床治疗效果满意。目前PVP 及PKP 已成为世界公认的能够有效治疗VCFs 的微创手术方法，亦渐在国内开展应用，临床结果令人鼓舞。 一、手术适应证和禁忌证适应证: 主要适应证是骨质疏松症、骨血管瘤、骨髓瘤和各种椎体转移性肿瘤引起的VCFs。特别是伴有持续和严重疼痛的椎体骨折，疼痛时间超过3～4 周者；骨折后椎体塌陷伴有后凸畸形者；恶性肿瘤的椎体转移、椎体血管瘤和多发性骨髓瘤肿瘤未波及椎体后壁者；因椎体骨折可能长期卧床形成褥疮等并发症者；经传统的非手术治疗无效、疼痛进行性加重的骨质疏松性椎体压缩骨折者等。下列情况可视为手术禁忌证或相对禁忌证：椎体高度完全丢失或丢失超过正常椎体高度的2/3者；因病理性和（或）外伤性原因椎体后壁的完整性破坏者；爆裂性椎体骨折和高能量骨折处于急性期者；游离骨片进入椎管者；无法耐受急诊椎板减压椎管探查者；孕妇；与椎体塌陷无关的疼痛患者；双侧椎弓根骨折者；椎体的骨性肿瘤；体质极度虚弱，不能耐受手术者；凝血机制障碍者；临终期患者；严重心肺疾患者；局部皮肤有感染者；对可膨胀球囊材料过敏者；不具备急诊行椎管探查手术条件的医院等。二、术前评价脊柱的各种疾患（如椎间盘突出，椎管狭窄等）均可引起局部疼痛，因此术前必须确诊疼痛系由VCFs 引起。VCFs 所致的疼痛通常由于负重而加重，平卧休息后缓解，疼痛局限于VCFs 部位，没有神经根或脊髓受压引起的神经根症状，影像学检查有助于定位。术前须认真体检，并行X 线片和MRI 等检查确定腰背疼痛确系椎体的病理性和（或）外伤性骨折所致。X 线片应为包括骨折部位的站立位（如果病情允许）正侧位片。对于椎体肿瘤患者，CT 可以确定椎体附件是否被肿瘤波及、椎管是否狭窄、有否游离骨片进入椎管等。行PVP 之前，有学者认为椎体静脉造影可评价椎体静脉的充盈情况并明确骨水泥可能泄漏的部位。核素骨扫描的价值有限，当椎体高度丢失大于15 %时，其阳性率仅为20 %。MRI 不仅能够反映椎体塌陷的程度，还能排除脊柱的其它疾病如椎间盘突出、椎管狭窄等，因此病人术前应行MRI 检查。对MRI 阴性的病人必须慎重处理，因为许多此类病人术后疼痛无缓解或效果较差。治疗失败的患者多数是因为术前未进行正确的评价，仔细选择病人将有助于提高治疗结果。手术时间最好在症状出现后7 个月以内，有文献报道PKP 应在骨折后4 周内进行，时间过长将影响疗效，且长期卧床将出现无法控制的并发症。 三、手术方法及原理患者在两种手术中均采取俯卧位，腹部悬空，全麻、区域神经阻滞麻醉或局麻，在双向或单向X线透视，或在CT 导航系统的引导下进行，颈椎手术常用前外侧入路，胸腰椎可用经椎弓根入路或后外侧入路，穿刺针多采用10～15cm 长的10 号针，颈椎多用7 cm 长的15 号针。穿刺针必须精确的放置至椎体的前1/ 3 处，经针孔注入调制好的混有显影剂的骨水泥，同时观察骨水泥在椎体内的分布情况，一旦出现骨水泥向外渗漏立即停止注入。有单侧和（或）双侧椎弓根穿刺途径两种方式，如果第一次单侧穿刺已充填椎体预计缺损的50 %，则不必双侧穿刺，有人认为双侧注射能够更好地维持椎体高度的平衡；通常一次手术治疗1～3 个椎体。通常每个椎体注入骨水泥的量约为：颈椎2.5ml、胸椎5.5ml、腰椎7.5ml，大量注入骨水泥可使椎体的强度及硬度得到充分恢复，但Liebschner 认为即使是不充分的注入也能达到良好的效果，而且较少的注入量可减少骨水泥渗漏的危险，应尽量减少骨水泥的注入量。Liebschner 等应用精确校准的老年人L1 椎体的有限元模型证实，当PMMA 的注入量达到椎体体积的14 %，即3.5 cm3 时，就可以恢复椎体的强度，当注入达到30 %时，可以增加50 %的强度，但这样将增加椎体对压力不均衡的敏感性。他推荐用少量骨水泥，并使其均匀分布于椎体。 PVP 的止痛机理尚不明确，目前普遍认为可能与以下因素有关：①椎体内微小骨折的稳定和生物力学性能的恢复；②骨水泥固化时放热反应破坏了椎体内的感觉神经末梢；③骨水泥本身的毒性亦可使椎体的感觉神经末梢破坏。④脊髓、神经根的部分减压也许可以解释瞬间止痛的机制。一些体外的实验也支持此推断。 PKP 与PVP 手术方法的不同之处为：穿刺成功后，沿导针置入扩张导管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2-3mm 处，拔出穿刺针，经工作套管将精细钻缓慢放入，监视钻头尖端到达椎体1/2 处时，正位X 线显示钻头尖端超过椎弓根与棘突连线的1/2，当钻头尖端到达椎体前缘时，正位X 线钻头尖端到达棘突边缘。取出精细钻，放入可扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4 处，由后向前下斜行，扩张球囊，控制扩张压力为70～250psi(pound per squarer inch)。通过X 线透视监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位基本满意或球囊达椎体皮质时停止扩张，取出球囊。将处于拉丝期的骨水泥低压注入椎体，X 线透视监视注入过程。术中严密监测患者血压、心率、血氧饱和度和神经功能的变化。最多有一次治疗7 个椎体的报道，友谊医院最多曾一次治疗9 个椎体。与PVP 相比，PKP 有以下优点：①恢复椎体高度，矫正脊柱变形；②低压下注射骨水泥；③骨水泥的粘滞度可以较高，减少骨水泥的泄漏。但也将面临更复杂的器械操作，可膨胀球囊的正确放置，原骨折椎体生物力学进一步遭受破坏和相邻椎体再骨折的危险等问题。 一种新型椎体后凸成形系统——Sky 膨胀式椎体成形器(sky bone expender system)，目前已应用于临床(图22-2)。Sky 膨胀式椎体成形器是以色列DISC-O-TECH 公司的产品，操作方法与PKP 相似，Sky 成形器经工作通道插入塌陷的椎体，通过高分子聚合物围绕轴心的皱折叠出达到扩张的作用，从而复位骨折椎体，并在椎体内扩张出直径约14mm 的空腔，然后回旋装置，使皱折叠出的聚合物材料恢复为平整状态并从椎体内拔出，然后向椎体内注入骨水泥。该成形器类似球囊的作用目的，不同的是利用聚合物皱折的膨胀，从而克服了球囊膨胀过程中扩张方向不能控制的不足，其价格为Kyphon可膨胀性球囊的一半。需要注意的是：当成形器仅膨胀了第一段时，如果不满意成形器的位置，仍可以回缩sky 成形器，重新调整其位置。成形器一旦膨胀到第二段以后，就不能再试图调整它的位置，否则可能造成不必要的后壁骨折或其它并发症。在任何必要的时候，医生可以中止膨胀进程，但必须完全回缩并取出sky 成形器，更换新的成形器以完成手术。A-Sp ine 公司发明了一种新型Vessel-X 骨材料填充器经皮椎体成形术系统,有望能进一步降低骨水泥的渗漏率,提高手术的安全性。Vessel-X 骨材料填充器由聚对苯二甲酸醇酯( polyethyleneterephthalates, PET) 材料互相交错编织成网袋状结构。骨材料填充器的长度为3cm,膨胀前呈卷缩状圆柱形,注射骨水泥完全膨胀后呈较固定的球体或椭圆体状(图3) 。配套器械包括与球囊扩张系统相似的穿刺针、破骨针等,以及特殊的骨水泥加压注射器、延长管等。 四、充填材料聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)是临床最常用的骨水泥材料，其显影性差，需添加钡、钽、钨或三者的混合物，根据病情也有添加抗生素和抗肿瘤药物的。骨水泥的粘滞度与室温、用量、种类、配制的粉液比例等诸多条件有关。粘滞度高，不易泄漏，但推注困难；粘滞度低，推注容易，但易泄漏。PMMA 的应用前景并不乐观，其弊端是: ①PMMA 应用时有放热反应，温度47～100℃，高温可致细胞死亡。②PMMA 注射后的椎体与相邻的未注射椎体的力学强度不同，易导致应力集中。③PMMA 易泄漏到相邻的解剖结构中。④PMMA 的单体有一定的毒性。有毒单体的释放和PMMA 碎屑的作用使细胞的生长、DNA 的合成和糖代谢受到抑制而具有细胞毒性，其单体毒性可引起患者血压骤降，从而引起患者猝死的可能。另外，还有致敏、局部组织抗感染能力降低、致肿瘤等不良反应。⑤PMMA 作为一种永久植入物，其长期的生物相容性是有害的。理想的充填材料应具备以下条件：①较慢的生物可降解性，通过爬行替代最终被自体骨取代。②具有生物活性和骨传导性。③可注射性和良好的渗透能力。④无毒。⑤凝固温度低，并具有足够的力学强度。⑥术者具有充分操作的固化时间。⑦可负载各种蛋白质和抗肿瘤、抗感染、抗骨质疏松的药物等。⑧不散热或低散热。⑨合理的价格。⑩有良好的显影性。对于PMMA，在临床工作中有时为了改变其黏性或凝固时间，人们对其配方常常进行改进，并尝试其他充填物。Jasper 等经过体外力学实验证实单体/粉末比例在0.53 ml/g 时，其抗压强度、延展强度及弹性模量最优，此比例接近于商业产品推荐的0.57ml/g。目前已经应用于临床的还有可生物降解的磷酸钙骨水泥( calcium phosphate cement, CPC)，与聚甲基丙烯甲酯骨水泥相比其优点是：①具有良好的组织相容性。② 容易塑形,可注射使用。③固化后具有一定的力学性能,可作为骨缺损修复的支架。④固化过程中不产热。⑤可通过爬行替代与新生骨整合为一体。但其也有明显缺点如：流动性和可注射性差，降解速度过快等等。Belkoff 等对比了PMMA 和一种玻璃陶瓷加强的BisGMA/BisEMA/ TEGDMA 基质混合物Orthocomp，发现两种材料均可大大加强椎体的硬度，注入Orthocomp 后的椎体恢复了强度，而注入PMMA 的椎体则远低于初始强度。其他代用品包括混合水泥Cortoss（丙烯酸水泥与陶瓷混合） 、磷酸钙 、天然珊瑚等。五、术后短期疗效和长期随访结果目前已有大量文献报道了PVP 的止痛与恢复椎体高度的效果。Grados 治疗40 例，经12～84 个月（平均48 个月）的系统长期随访，术后1 个月的VAS 疼痛评分由8.0 下降到3.7，随访后期下降到3.4，长期随访结果满意。Barr 等报道了47 例连续随访3 年的结果，63 %的患者疼痛完全缓解，32 %的中度缓解，5 %的无明显改善；Maynard 等采用核素骨扫描的方法，认为骨代谢率高的椎体预示着术后将有良好的疼痛减轻，Hiwatashi 等测量了37 例共85 节椎体PVP 前后的高度，结果33 节椎体高度轻度增加(1～3mm)，39 节椎体高度增加大于3 mm，最大恢复高度为15mm，平均增加2.2 mm Teng 等用数字化平片测量了53 例73 节椎体PVP 前后椎体后凸角度和前、中、后缘高度的变化，结果后凸角度矫正平均为4.3 度，后凸角度和边缘角度的恢复程度分别为19 %和44 % ，而骨折椎体前、中缘高度的平均恢复程度分别为29 %和27 %。近年来有大量文献报道PKP 有更少的骨水泥泄漏等术后并发症，并能更好的恢复椎体高度(图22-3)。Garfin 等报道PKP 治疗376 例603 个椎体，90%的患者症状和功能得以改善，大多数患者椎体高度明显恢复，从术前估计椎体前方高度恢复68%上升到84%，后凸畸形减少了17%，明显并发症的发生率对于每个骨折椎体为0.7 %，每位患者为1.2 %，仅有2 例脊髓损伤和1 例硬膜外腔出血需行椎板减压椎管探查。2001 年，Lieberman 等用PKP 治疗了30 例共70 节骨质疏松性VCFs，有30 %的骨折椎体高度没有变化，其余70%平均增加了46.8 %（平均增加约4 mm）。PKP 由于使用球囊将压缩椎体撑开,有效恢复了骨折椎体的高度,因此在治疗VCFs 时,在恢复椎体高度方面较PVP 具有明显优势。同时也可使Cobb 角变小,椎体后凸畸形得到矫正。尽管PKP 可借助可扩张球囊的撑开作用,使椎体高度得到恢复,但是从止痛角度来讲, PKP 与PVP 的效果相近。无论是PKP 还是PVP ,骨水泥的注入都将产生不同程度的不良反应,与PVP 相比, PKP 在于其使用可扩张球囊,除了恢复椎体高度和改善Cobb 角以外,球囊扩张后产生的空腔,使骨水泥注入时产生的压力大大减小,从而降低了骨水泥渗漏的危险,同时还预防了骨水泥单体进入血液循环,较PVP 具有明显的安全优势。目前,从临床报道来看,椎体成形术主要的并发症在于骨水泥渗漏,PKP 术中骨水泥渗漏的发生率较PVP 明显要少,主要在于PVP 术中骨水泥注入时较高的压力使骨水泥在椎体内的分布很难控制,从而骨水泥进入椎间盘、椎间孔内导致神经根的热伤和压迫伤,并可导致肺栓塞。 六、并发症各家报道PVP 并发症较低，一般低于10 %，而且与患者的选择有关。骨质疏松症、血管瘤及恶性肿瘤病人中的并发症发病率分别约为1.3 %、2.5 %和10 %，主要是骨水泥的外渗。最常见的是椎管内和椎间孔的骨水泥泄漏，发生率约30%～73%，但多数报道认为其并不导致严重的临床后果。其它并发症还有骨水泥泄漏引起的根性疼痛、脊髓和神经根的受压及热损伤、小量骨水泥经终板渗漏入椎间盘间隙；骨质疏松症患者因俯卧位胸椎后路进针的力量所致的肋骨骨折；深静脉血栓形成；术后无症状的经肺部摄片或CT 扫描证实的肺栓塞；短暂的发热和缺氧；椎管狭窄；股神经麻痹；椎体内感染；截瘫；死亡等。多数症状应用非甾体类抗炎药物后可以缓解。PVP 的远期并发症主要是相邻未治疗椎体的骨折和局部骨吸收的加速，其发生率为10 %～25 %，尤其好发于陈旧性骨折术后的患者，原因可能是：①手术使用的PMMA 导致的局部短节段的刚度过高。②多节段椎体骨折，未强化的椎体顺应性差，增加了后凸畸形的趋势，加之应力集中，所以易于骨折。术后疼痛缓解期，若疼痛再发，应高度警惕新的骨折发生。预防方法：①减少强化椎体的骨水泥的用量。②使用具有生物活性的骨水泥取代PMMA。③为了降低PMMA 单体的放热反应，可以调整PMMA 的粉液比，还有将待注射的盛有PMMA的注射器直接放入无菌冰冻生理盐水中进行冰浴的报道。PKP 与PVP 的并发症基本相同，但由于PKP 在椎体内形成空腔，注射骨水泥的压力较小，并发症的发生率比PVP 明显降低，约1.2%。PKP 的并发症主要有骨水泥的泄漏、球囊膨胀过程中被锐利的骨折断端刺破、硬膜外血肿、轻度的脊髓损伤引起的短暂的下肢麻痹等。 并发症的预防：①通过椎管经椎弓根至椎体前部，尽量不充盈椎体后缘部。 ②尽量避免穿透椎弓根内壁，注意保持椎体皮质完整。③PMMA 添加钡、钽、钨或三者的混合物，使其在X 线下显影清晰。④全过程在X 线下监视操作，一旦发现骨水泥随静脉回流迅速扩散，或向硬膜外、椎间孔渗漏，应立即停止，待粘稠度稍增加后再注入。⑤骨水泥粘稠度要适度，推注压力不可太大。⑥避免注射针插入静脉丛，必要时操作前应做静脉造影。【PVP 和PKP 的生物力学研究】椎体成形术的短期疗效十分令人鼓舞，也推动了PVP 和PKP 在临床的发展。PMMA 椎体成形后的生物力学研究证实骨折椎体成形后的稳定性参数显著提高，可防止椎体的进一步塌陷和变形。椎体压缩骨折后降低了运动节段的椎体压缩强度，增加后柱的负荷而引起疼痛，通过对尸体模型的测量发现病变椎体后柱的压力负荷在屈曲时增高21％、42％，后伸时增加39％~68％，椎体成形术后则使脊柱屈曲时后柱的压力负荷减小26％，后伸时减小61％，结果示椎体骨折前和成形术后的神经弓压力无明显差异，全部或部分的逆转了后部结构的压力负荷，从而使疼痛症状立即缓解。Molloy, S 等对120 个椎体（T6~L5）注入2~8 ml 不等量的骨水泥，研究发现注入量与椎体抗压强度和刚度的恢复只有弱相关（r2 分别为0 21 和0 27），抗压强度和刚度的恢复平均只需要注入椎体容积的16 2％和29 8％。注入的骨水泥量越大，渗漏的几率则越高。Belkog 等人对骨质疏松女性尸体的椎体建立压缩性骨折模型，用Orthocomp 或Simplex P 作为充填材料，结果仅需2 ml即可恢复椎体的压缩强度，而椎体刚度的恢复与水泥充填容量缺乏相关关系。减小骨水泥的注入量同时可缩短注入时间，明显降低骨水泥渗漏的危险。也有人报道椎体成形术后椎体刚度的恢复与注入的骨水泥量相关，14％容积的骨水泥就可满足刚度恢复的要求，30％容积的骨水泥注入则可使刚度明显增加，使临近椎体的骨折危险增加。Belkoff 等人先后对Simplex P，Cranoplastic，Osteobond，Orthocomp 等不同材料进行椎体成形术后的椎体生物力学研究，结果显示Simplex P、Osteobond 及Orthocomp 能有效恢复椎体的刚度和压缩强度，而Cranoplastic 则仅能增加压缩强度，不能恢复椎体的刚度，且在刚度的恢复程度上Orthocomp 优于Simplex P。说明不同的充填材料对椎体生物力学性质的影响也有不同。 Belkoff 等先后两次进行了关于后凸成形术的体外生物力学检测，发现无论在有无载荷的情况下后凸成形术均能部分恢复椎体的高度，恢复椎体的强度。它在无载荷的情况下可以恢复丢失高度的97％，而椎体成形术仅能恢复30％，两种方法都能明显增强椎体的强度。PKP 组能恢复椎体的起始刚度，而PVP 则不能，PKP 与PVP 相比，不仅能有效恢复椎体的高度，而且能恢复椎体的压缩强度和刚度。 Sun,K 等研究发现，对高危患者注入至少椎体容积20％的骨水泥才能有效减少其骨折风险，而对中等程度危险度患者则需要注入椎体容积5％～15％的骨水泥，而这种预防性治疗和骨折后进行椎体成形术治疗的并发症发生率并无太大区别，在骨折椎体上下缘椎体注入适当的骨水泥来缓解椎体间强度差异，是否可以减少因为椎体间应力不平衡导致的骨折以及是否能够更有效的维持脊柱的生物力学稳定性还有待进一步的研究。 【椎体成形术或椎体后凸成形术后临近椎体再骨折】椎体成形术和后凸成形术后邻近或远位椎体骨折时有发生。研究显示再骨折发生率2.4%~23%，并且6 个月内2/3 骨折发生于邻近椎体。Kim 等发现胸腰段椎体PVP 后，其相邻椎体发生新发骨折的风险是脊柱其他节段的2.7 倍。椎体成形术后椎体生物力学性能的改变可能影响到临近节段的椎体。但影响的程度如何，尚需深入的研究。Berleman 等用骨质疏松双椎体的功能脊柱单元进行有限元分析，发现骨水泥灌注降低了相邻椎体的载荷能力，且注入的量越大这种载荷能力降低的越多。认为临床上为了强度与刚度的恢复而寻求最大的骨水泥注入量会引发相邻椎体的骨折。Baroud 等利用腰椎运动节段的有限元模型进行生物力学分析，结果发现强化后椎体终板下的骨水泥起到了一个垂直柱的作用，椎间压力增加了大约19%。椎体强化降低了相邻终板的生理内凹，而生理内凹的降低可能便是相邻椎体骨折的原因。Polikeit 等建立了L2~3 的三维有限元模型，并专门对椎体强化后的力学传导情况进行了研究,他们认为在椎体受力中，应力的承受应该主要是经终板向下传导，稀疏的骨小梁在应力的分散中有重要作用。椎体的“双凹征”是适应应力的结果，在椎体间形成“蛋壳样”效应，从而使终板及椎间盘起着分散应力的作用。但是椎体成形术后骨水泥的注入抑制骨折椎体终板中心凹陷，从而破坏了“蛋壳样”效应，使应力相对集中，压迫椎间盘并将应力传导到相邻的椎体终板及椎体上。国内徐晖等利用有限元方法分析椎体成形术对相邻椎体终板应力变化的影响，证明注入较小剂量（胸12，4.0 ml）骨水泥,椎体成形术不足以引起由于应力集中而造成相邻椎体骨折可能性增加。椎体楔形骨折和后凸角增大使重心前移，造成重力至骨折椎体的力臂延长。后凸角越大，重力向前的弯矩也越大。对骨质疏松而言，脆弱的骨质或许无法承受这种额外加大的负载。每一次骨折都会增加剩余椎体的应力。最近研究提示相比后凸角度大于或等于9°，椎体强化术后后凸角度小于9°时临近椎体再骨折发生率显著降低。 正常的间盘组织可以很大程度的缓冲来自被骨水泥强化后椎体的不良应力。当椎间盘组织受到灌注剂渗漏等的影响，其对不良应力的缓冲作用亦随之减低。发生椎间盘渗漏的间盘组织与伤椎共同构成一个刚度超高节段，从而加大了相邻椎体骨折的隐患，增加了邻近椎体新发生骨折的机会。Lin 等分析接受椎体成形术后的患者中，骨水泥渗漏到椎间盘内导致相邻椎体骨折的发生率明显较其他渗出部位者增多，骨水泥外渗至椎间盘中也可能提示患者存在严重的骨质疏松症或已经存在相邻终板骨折等其他导致椎体再骨折的因素。Komemushi 等指出在年龄、性别、骨矿含量、治疗椎体数目和骨水泥渗漏等诸多因素中，只有骨水泥渗漏到椎间盘内是再发生骨折的重要预测因子。然而有学者也提出骨水泥椎间盘渗漏邻近椎体的发生率并没有增高，国内学者杨惠林研究也认为邻近椎体的再骨折的发生与相邻椎间盘渗漏无关。Chen WJ 等对106 名骨质疏松压缩骨折PVP 术后患者进行至少2 年的随访，20 例 (18.9%) 患者发生临近椎体再骨折，他们分析临近椎体再骨折的患者数及椎体数，发现椎间盘渗漏和无椎间盘渗漏有统计学差别(P<0.001)。邻近椎体再发骨折的另一原因可能是椎体骨质疏松的一种自然进程，有研究表明：骨质疏松性椎体压缩骨折患者无论是否经过椎体成形术的治疗，再次发生椎体压缩骨折的概率大约是首次发生椎体压缩骨折概率的4 倍。可以认为对于所有骨质疏松的患者，发生自发性椎体骨折以后，不管是否施行椎体强化术，均处于新发骨折的高风险之中。有研究分析认为，椎体新发骨折的相对风险与骨密度关系很密切，骨密度每提高1%椎体发生骨折的风险性就减小3%。最近有研究显示PVP 不是椎体再骨折的危险因素。Klazen 等对202 例患者进行了前瞻性、随机、对照研究，平均随访11.4 月，比较PVP术后和保守治疗再骨折的发生情况。91 例PVP 术后患者中有15 例患者出现18 个椎体再骨折，而85例保守治疗患者中有21 例 30 个椎体发生再骨折。两者没有统计学意义 (P =0.44). 临近椎体相比远距椎体再骨折风险没有增高。他们的研究认为PVP 术后椎体再骨折发生及数量唯一的危险因素是椎体骨折的基数。Furtado 等在离体实验上，对骨折后强化与预防性强化的生物力学性能作了比较，认为骨折后椎体强化能很大程度上增加其强度，而刚度不能恢复；预防性强化使得椎体强度高于预期水平，而刚度得以维持。这说明预防性强化较骨折后强化能更好地保持刚度。Higgins 等对完整椎体行椎体成形术以评价其生物力学效果，结果20%的骨水泥注射量便显著提高了完整腰椎的强度，而胸椎的强度却未有类似的提高，刚度节段之间差异无显著性。 【争论】发表于新英格兰医学杂志（N Engl J Med 2009;361:557-68. N Engl J Med 2009;361:569-79）两篇关于椎体成形文章认为椎体成形术治疗疼痛的骨质疏松性椎体骨折并不比安慰剂更有效。这无疑给微创脊柱外科学界带来震惊性后果。这两篇分别源自美国和澳洲的临床研究，设计同样严谨，结果出奇一致。一直以来，我们对椎体成形术（包括PVP 和PKP）的效果深信不已，然而这一 信念 源于何处？早期的临床探索性报道？ 权威专家 的经验之谈？还是自己的尝试和实践。真正的科学信念来源于严谨的科学实验设计和执行，循证医学已经给了我们答案，只是我们一直未曾真正践行。1、这两项研究都是多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，虽然样本量不是特别大，但这些研究都是由世界上极具权威性的研究机构（比如Mayo Clinic）的学者完成的，且设计非常合理，研究结果的真实性几乎无容置疑。从循证医学的角度，这些证据的可信度等级应该算是最高的了。2、具体的研究方法不多说，全文中以及这两个研究组先前发表在BMC Musculoskeletal Disorders 的研究都有详细论述。强调一点，这一安慰剂对照，其对照组也同样进行消毒、铺巾，并对病椎进行穿刺，置入套管，搅拌骨水泥（使其香味飘溢于手术室），唯一与实验组不同的是骨水泥不注入椎体，而是注射长效局部麻醉剂。3、这两项研究并没有证明椎体成形术对于缓解疼痛和改善相关功能没有效果，反而很明确地指出，椎体成形术和假手术都能改善疼痛，促进患者的功能恢复。这一点与The Lancet 发表的研究（）一点也不矛盾。该研究证实球囊扩张椎体后凸成形术（一般认为PKP 与PVP 缓解疼痛的效果类似）与非手术治疗相比，安全性和有效性都有着明显的优势。注意这里的对照组是非手术，而不是假手术。单纯从这些研究来考虑，对于骨质疏松性椎体压缩骨折，PVP 或PKP 仍然可以明显地缓解疼痛，改善患者相关的功能和生活质量（这一点无容置疑，目前也没有研究能动摇这一点），但是假手术也可获得类似的疗效。如果不选择PVP 或PKP，仍不建议选择非手术治疗，但可考虑假手术治疗。4、在这两项研究中，纳入的病例都是骨质疏松性椎体压缩骨折，疼痛周期在一年以内（大于6 周者占68%）。或许提示不少患者都没有外伤史或者仅有极轻微的外伤史。这一点和国内的状况可能不同，我们临床中处理的骨质疏松性椎体压缩性骨折，大多都是有外伤史的，虽然不少是低能量损伤，但也不乏一些严重外伤病史的患者。因为国人没有外伤史的老年腰背痛一般都在家熬着。PVP 或PKP 除了缓解疼痛，还可重建脊柱的稳定性，这一点目前也还没有足够的证据能够推翻。【存在的问题与未来的展望】无论是PVP 还是PKP，大量文献报道均获得了令人鼓舞的疗效，其基本设计原理已被美国FDA 认可，但其确切治疗机制（例如止痛机制）目前仍不十分清楚。尽管PVP 与PKP 的近期疗效较好，但PVP、PKP 和传统保守疗法三种方法相比较哪种最好，还缺乏远期随访观察和前瞻性对照研究。有资料表明，并非所有符合指征的患者作PVP 和PKP 都能获得满意的疗效，两者各自存在不足：PVP 灌注剂渗漏率高，对伤椎无复位作用，不能缓解神经根或脊髓的压迫症状；现用的PKP 球囊是非降解吸收的生物性球囊，在扩张后仍需取出，且价格昂贵。尽管PKP 比PVP 有更多的优点，但PKP 并不能完全取代PVP。因为，在椎体塌陷高度不到原高度1/3 而又疼痛较重时，PVP 能取得良好效果；脊柱肿瘤一般不是PKP 的适应证。术后灌注节段局部刚度过高，可能与邻近节段形成力学梯度差, 而患者多为骨质疏松的老年人，是否会加速椎间盘退变和诱发其它节段骨折还需要进一步的观察。因此，如何使强化脊柱既恢复理想的弹性模量和强度，又避免对相邻椎体造成不良应力还有待研究。灌注材料有待改进，PMMA 虽最常用，但仍有很多缺点。此外, 骨水泥早期虽能稳定脊柱，但其抗张强度仅为正常骨25 % , 且在持续载荷情况下，随着时间的延长，骨水泥的力学稳定性会逐渐减弱并出现疲劳碎裂。因此，目前急需研究出一种强度、刚度适中, 有良好的显影性，能被骨替代，又有骨传导或负载骨诱导因子的物材料来取代PMMA 。就PVP 而言，渗漏是它的缺点，如何研制出一种能使注入压力减小、灌注剂分布均匀以降低渗漏的穿刺装置（如穿刺注射针）将十分重要；PKP 的手术器械和材料的优化：包括一次性球囊，价格惊人，如何研制出符合我国国情、价格合理、一次性使用的膨胀球囊或可吸收降解的生物性球囊，或记忆合金成形装置等手术器械仍须进一步努力，国内已有多家院校及科研机构正在开展此方面的研究。随着人口的老龄化，骨质疏松性VCFs 的发病率逐年上升。PVP 和PKP 在美国已逐渐成为治疗疼痛性骨质疏松性VCFs 的一种标准方法。而我国按人口比例计算，其数量必定远大于美国。因此，可以预见，我国的应用前景广阔。而且，随着研究的深入，PKP 结合可吸收骨水泥有望推广应用治疗早期脊柱侧弯及骨科的其它领域，如跟骨、距骨等松质骨的骨折。综上所述，PVP 和PKP 是具有即刻止痛、稳定脊柱和改善患者功能的新型微创性手术，应用前景广阔。图1 后凸椎体成形术图2 Sky 膨胀式椎体成形器图3 Vessel-X 骨材料填充器图4 多椎体骨质疏松性脊柱压缩骨折PKP 手术前后正侧位X 线片