南京市中医院风湿免疫科科普号

南京市中医院 徐长松 1、令人烦恼的疼痛 董某，女，54岁，因“周身疼痛10余年”就诊。10余年来，患者感双侧颈肩、腰背、双上肢、臀部疼痛，部位不定，时轻时重。疼痛较重时，自觉肌肉中有结块，需用手反复拍打，直至皮下出现瘀血，方能缓解，患者常伴有失眠，记忆力减退，疲劳乏力，严重影响工作和生活，烦恼不堪。就诊时检查：四肢关节无肿胀，四肢活动正常、肌力正常，实验室检查：各项风湿免疫指标、血尿常规、肝肾功能均正常，该患者经综合考虑最后诊断为纤维肌痛综合征。 2、什么是纤维肌痛综合征？ 纤维肌痛综合征是一种以全身广泛性疼痛主要特征的一种疾病，临床上并不少见，该病好发于女性，国外人群中纤维肌痛综合征患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，在风湿科门诊中该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。该病虽然常见，却并不为大家所认识，临床诊断率不高，患者常常辗转于不同的科室和医生之间，历经数年甚至数十年而得不到明确诊断。 3、纤维肌痛综合征是怎么得的？ 目前原因不明，一般来说和以下原因有关。1）社会心理因素：社会压力、工作强度、心理压力、焦虑和抑郁等导致神经内分泌功能紊乱，导致纤维肌痛综合征；2）疼痛传导机制异常：疼痛调节因子水平升高，使得疼痛耐受性下降，痛阈下降，疼痛敏感性增高。3）疼痛抑制性递质减少：中枢神经系统抑制性递质5-羟色胺和去甲肾上腺素减少，导致疼痛敏感度增强。 4、纤维肌痛综合征临床特征： 纤维肌痛综合征有六大特征。1）全身广泛性疼痛。疼痛遍布四肢、颈项腰背，多以酸痛胀痛为主，隐隐而作，时轻时重，精神紧张及阴雨天时症状会加重，疼痛部位无红肿；2）疲劳乏力。患者常感到异常疲劳，浑身酸困，影响工作，休息后也不减轻，早晨醒后仍觉疲惫，身体不能得到恢复；3）睡眠障碍。患者经常失眠，述说躺在床上常辗转反侧，不能入眠，或者睡眠表浅易醒，梦多。4）伴有焦虑、抑郁。患者常表现为情绪低落、内心烦躁不安，由于过度担心自己的疾病，而有“逛医现象”，常游历于不同医院不同专家之间反复就诊。5）“共病”现象。纤维肌痛综合征可单独发病，也可与其他疾病共病存在，常见共存的疾病类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿病以及焦虑症、抑郁症、肿瘤等，通常纤维肌痛综合征的诊断不排斥其他疾病的诊断。6）临床检查无明显异常。患者常在不同医院多次检查，包括血尿常规、肝肾功能等常规检查，以及类风湿因子、抗核抗体谱、血沉、免疫球蛋白等免疫方面的检查，均无异常发现。 5治疗 纤维肌痛综合征的治疗包括非药物治疗和药物治疗两方面。 5.1、非药物治疗有：1）宣教：向患者宣传本病的特征及治疗方案，让患者对疾病有一个基本的认识，减轻患者的紧张焦虑的情绪，有利于疾病的恢复。2）有氧运动：有规律地步行、慢跑、爬山、郊游、打球等健身运动，能够有效地缓解疼痛、减轻疲劳、提高患者的自我评价。3）水浴疗法：泡澡、温泉浴对缓解疼痛疲劳也有一定的疗效。4）针灸推拿：针灸推拿对疼痛疲劳的缓解有一定的效果，也可选择。 5.2、纤维肌痛综合征药物治疗：尚无特效药物，2017年欧洲抗风湿病联盟在纤维肌痛综合征治疗管理建议中提出了5个弱推荐的药物分别为：阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀、曲马多、环苯扎林，这其中具有明确适应症的药物主要有普瑞巴林和度洛西汀。普瑞巴林：属于抗惊厥药，是首个被美国食品药品监督管理局批准用于纤维肌痛综合征治疗的药物，本药起始剂量为每次75mg，每日2次，1周后可增至150mg，每日2次，主要不良反应有头晕、嗜睡、体重增加、水肿等。度洛西汀：属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对纤维肌痛综合征患者可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。推荐起始剂量为30mg，每日1次，1周后可增至60mg，每日1次，不良反应有失眠、头晕、恶心、口干、便秘、性功能障碍等。 6、中医也能治疗纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征目前尚缺乏满意疗效的治疗，西医采用药物治疗只是在一定程度上对疾病有一定的缓解，尚无根治方法，且有一定副作用，中医从“养血疏肝”治疗，常能取得不错疗效。患者表现的四肢疼痛，多为肌腱附着点的疼痛，中医认为肝主筋，肝血不足，肝疏失调，筋脉失于濡养，则导致四肢筋脉疼痛、肢体疲劳乏力；肝疏失调，血不养心，则心神不宁，失眠多梦。常用治法为：养血疏肝、安神和络，常用药有：当归、白芍、熟地、柴胡、丹参、鸡血藤、香附、夜交藤、酸枣仁等。 附：作者简介：徐长松，男，南京市中医院风湿科主任医师，擅长中西医结合治疗各种风湿病。

风湿病是一大类疾病，包括：类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、肌炎/皮肌炎、混合性结缔组织病等，都属于自身免疫性疾病，这些免疫性疾病除各自疾病的自身特点外，还可引起内脏的损伤，其中肺间质病变是最常见的继发性病变。1、肺间质病变的发生率不同的研究团体对风湿病相关的肺间质病变的发生率报道不一致，据北京协和医院报道：该院肺间质病变发生率在类风湿关节炎中达22.5%（32/142），国外为10%-50%；在干燥综合征中为15.5%（18/116），国外报道为25%；在系统性硬皮病中为49.4%（40/81），国外报道为53%；在肌炎皮肌炎中为28.7%（47/164），国外为20-80%。在系统性红斑狼疮中为3.2%（9/277），国外报道为9%。2、肺间质病变临床特点：轻度肺间质病变常常无明显症状，进一步发展后，往往表现为呼吸困难，活动后气喘，咳嗽，严重时表现为呼吸衰竭、甚至死亡。不同疾病导致的肺间质病变严重程度不同，据协和医院报道，在肌炎/皮肌炎相关肺间质病变中，约一半表现为重症肺间质病变，出现呼吸衰竭，有1/3的皮肌炎患者因肺间质病变而死亡。在硬皮病继发肺间质病变中，有42.5%的患者表现为重症肺间质病变，病死率为12.5%。肺间质病变的诊断主要靠病史、肺部CT、肺功能、病理等，由于CT技术的发展和普及，大多数肺间质病变通过高分辨CT能够得到诊断。通过高分辨CT可将患者分为寻常型的间质性肺炎和非寻常型间质性肺炎。寻常型间质性肺炎多以两肺周边纤维化表现为特点，治疗效果较差；非寻常型间质性肺炎常表现为非特异性间质性肺炎，通过激素和免疫抑制剂治疗有一定效果。3、肺间质病变的治疗：1）西医治疗风湿病相关肺间质病变的治疗目前尚无特效疗法，主要治疗方法是激素加免疫抑制剂。糖皮质激素对早期以磨玻璃样改变以及炎性渗出为主的肺间质病变有一定疗效，对肺部已形成纤维化改变则疗效甚微。环磷酰胺是临床上常用的免疫抑制剂，有研究表明间断静脉使用对轻中度CTD-ILD有效。近来研究显示，吡非尼酮对肺间质纤维化有较好的疗效，而且被写进特发性肺纤维化的治疗指南中，虽然吡非尼酮能够改善疾病的进展，改善肺功能和降低病死率，但是需要注意的是吡非尼酮具有一定的不良反应，并且价格昂贵，吡非尼酮不适用于重度的IPF患者，以及患者伴有其他合并症时。另外尼达尼布也可用于轻中度肺功能受损的肺纤维化患者，但对严重肺功能受损的患者治疗是否有效尚不明确。2）中医治疗肺间质病变是个难治性疾病，对患者的健康有较大的危害，在西医治疗的基础上运用中药进行辨证治疗，能明显提高患者的疗效。肺间质病变属于中医的“肺痹”、“肺痿”，古代中医早就认识到风湿病的发病会影响到内脏的损伤。古人认为我们肢体的风湿病和内脏有“相合”关系，肢体的痹病，久病不已，就会内舍于脏，由“五体痹”导致“五脏痹”。我院名医刘永年教授认为风湿病的发病和“毒邪”为患有关，毒邪内舍，客伤肺络，导致肺气亏虚；络脉受损，气血运行不畅，瘀血内生；毒瘀互结，耗伤肺气，宣肃失司，痰湿内停，最终导致肺气亏虚与毒痰瘀互结。因此我们认为毒痰瘀虚是风湿病相关肺间质病变的基本病机，补肺化痰、祛瘀通络是基本治法。临床观察发现，我们在西药治疗的基础上结合中医治疗，对风湿病相关肺间质病变有较好的疗效。

干燥综合征是一种常见的自身免疫缺陷性疾病，主要侵害外分泌腺，包括泪腺及唾液腺等，引起眼干口燥。临床上病人出现唾液及泪液分泌减少，表现为眼及口的干燥。干燥综合征是一种全身性疾病，腺体外的脏器如呼吸道、消化道、肾脏、肌肉、关节、血管等均可能被累及，造成多种多样的临床表现。因唾液腺病变而出现的口干、多发性龋齿、腮腺炎等症状，称为口干燥症。因泪腺受累使泪腺分泌的黏蛋白减少，从而出现眼干涩、有异物感、少泪等症状，称为眼干燥症。 干燥综合征可单独存在，也可发生于另一种诊断明确的自身免疫性疾病中，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症等。前者称为原发性干燥综合征，后者称为继发性干燥综合征。因此，对有干燥症状的人，判断是否患有干燥综合征，还要检查其有无自身免疫性缺陷，或合并其他系统性全身免疫性疾病，以明确是原发性或继发性干燥综合征。 干燥综合征主要靠预防，应从精神调养、饮食调整、加强锻炼等多方面去协调。首先，要注意补水，宜多喝水、粥、豆浆，多吃些萝卜、莲藕、荸荠、梨、蜂蜜等润肺生津、养阴清燥的食物。特别是梨有生津止渴、止咳化痰、清热降火、养血生肌、润肺去燥等功能，很适宜有内热，出现肺热咳嗽、咽干喉痛、大便干结的人食用。要尽量少食或不食辣椒、葱、姜、蒜、胡椒等燥热之品，少吃油炸、肥腻食物，以防加重干燥症状。平时应注意保持乐观情绪，经常到空气新鲜的地方去散步，吐故纳新，以收敛“神气”，使肺气不受燥邪的侵害。 干燥综合征患者除需要专科治疗外，因泪液分泌少，平时应带防护镜，避光避风，保持室内湿润；因唾液分泌少，保护牙齿需用有益牙膏、饭后漱口，牙周炎、口腔有霉菌应及时治疗。干燥综合征患者不论到何处就医，都应主动告知医院病情，防止手术中、手术后因气道干燥、黏液堵塞而发生意外。 以下介绍几则治疗“干燥综合征”的食疗米粥帮你缓解干燥： 1.梨子粥--取梨2个，洗净后连皮带核切碎，加粳米100克煮粥。该粥具有生津润燥、清热化痰的功效，可用做秋季保健食品。 2.木耳粥--将白木耳5--10克浸泡发涨，加粳米100克，大枣3--5枚同煮粥。白木耳味甘性平，有滋阴润肺、养胃生津的作用。 3.百合粥--新鲜百合60克，冰糖适量，加粳米100克煮粥。该粥有清心润肺之功效。 4.芝麻粥--将黑芝麻适量淘洗干净，晒干后炒熟研碎，每次取30克，同粳米100克煮粥。芝麻可润五脏、补虚气。 5.麦门冬粥--用麦门冬20--30克，煎汤取汁，再以粳米100克煮粥待半熟，加入麦门冬汁和冰糖适量同煮。麦门冬可养阴生津，对肺燥、干咳、少痰等症效果较好。 6.菊花粥--菊花50克煎汤，再与粳米100克同煮粥，具有清暑热、散风热、清肝火、明眼目的作用，对风热感冒、心烦、咽燥、目赤肿痛等有一定效果。

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性痛风性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴有高血脂病、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。其发病率呈逐年增高趋势。痛风治疗的目的是迅速有效的缓解和消除急性发作症状、预防急性关节炎复发、降低血尿酸，消除病因。2012年1O月，美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)正式发布了2012年ACR痛风治疗指南，下面就该指南作简要解读。高尿酸血症的非药物和药物治疗1、非药物治疗指南第一部分首先在痛风的非药物降尿酸治疗作了详细的阐述，包括患者教育、饮食及生活方式。调整生活方式和饮食结构是为了降低痛风发作的风险和频率，降低血尿酸水平。建议肥胖者降低体质量、戒烟、运动、多饮水 将痛风患者的饮食分为三类：避免食用：动物内脏、高果糖饮料、高热卡饮料、任何患者避免过量饮酒(男性每天2份，女性每天l份)，痛风急性发作期或控制不佳的患者禁止饮酒;限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、含高嘌呤海鲜(沙丁鱼、贝壳类动物)、甜果汁、甜点、甜饮料、酒类、尤其啤酒;鼓励食用：低脂或无脂乳制品、蔬菜。指南也指出单独饮食控制和生活方式的改变降尿酸和预防痛风发作的作用是有限的。小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泄，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因，但指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因此不必中止用药或换药。在确定痛风诊断前，完善相关检查，排除各种引起尿酸升高的原因。2、 降尿酸药物的选择、在降尿酸治疗的药物选择上，黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)别嘌醇和非布索坦同时被推荐为一线药物，但指出对慢性肾脏疾病(CKD)4期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性数据。别嘌醇的剂量：指南建议为了减少开始降尿酸治疗后痛风复发，以及减少别嘌醇严重超敏反应综合征(AHS)的发生，初始剂量必须不超过100 mg/d，如果有中度至重度CKD，初始剂量应小于50mg/d，然后逐渐增加剂量，2～5周达到合适的治疗量，每个患者的剂量根据个体原则确定。指南指出，别嘌醇单药治疗，如剂量≤300 mg/d，有一半以上的患者不能将血尿酸降至目标值(<6 rng/cU或<5 mg/d1)，因此，别嘌醇的维持剂量可以超过300mg/d，即使CKD患者也如此，当然要对患者进行充分的教育及各种不良反应的密切监测。AHS是影响别嘌醇用药的主要原因，在美国的发生率约在l：l 000，其中严重的AHS在20%～25%，同时使用噻嗪类利尿剂和肾脏受累是AHS发生的危险因素，AHS常常发生在开始治疗的前几个月，小剂量开始能减少其发生。由于HLA—B'5801基因阳性患者发生严重AHS的风险明显增高，指南建议在别嘌醇开始治疗之前，对高危人群(汉人、泰国人、CKD3期以上的韩国人)进行快速PCR筛查HLA B'5801基因。指南建议如果患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂有禁忌或不耐受，丙磺舒作为促尿酸排泄的一线药物用于降尿酸治疗，但如果患者肌酐清除率<50 ml/min，丙磺舒不被推荐为单独用于降尿酸治疗。有尿路结石史禁用一线促尿酸排泄药物(因为给予丙磺舒或苯溴马隆产生尿路结石的相关性风险是9% ～11%)。为降低尿路结石的风险，指南建议在开始治疗之前，应该监测尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排泄药物。在降尿酸治疗过程中应增加液体的摄取，并碱化尿液(枸橼酸钾)。指南建议急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以开始降尿酸治疗。这有别于以前的指南建议的急性关节炎症状缓解后2周开始降尿酸治疗。血尿酸的目标值：对所有的患者，血尿酸的目标值要求至少<6 mg/dl，对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，血尿酸要求降的更低，通常在<5 mg/dl。对于治疗后血尿酸不能达标或痛风症状体征不能控制，指南建议增加黄嘌呤氧化酶抑制剂的剂量，可参考药物说明书，达到患者能耐受的最大剂量。如果一种黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或不能耐受，可以换用另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，或者联合促尿酸排泄药物丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦。在该指南中，非诺贝特、氯沙坦作为有尿酸排泄作用的药物用于难治性痛风的治疗。严重痛风患者，口服降尿酸药物无反应或不能耐受，可使用聚乙二醇化重组尿酸氧化酶。急性痛风性关节炎治疗和预防复发指南的第二部分是有关急性痛风的治疗及预防。指南建议急性痛风性关节炎需要药物治疗，而且治疗最好在起病后24h之内开始，越早治疗，效果越好，在急性痛风发作期间继续已经开始的降尿酸治疗。患者教育不仅包括饮食、避免任何的触发因素，还要指导患者在痛风急性发作时给予及时的处理，让患者知道，痛风是血尿酸过高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治愈’’痛风。根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定急性痛风性关节炎治疗药物的选择。轻或中度疼痛，累及1个或少数几个小关节、1或2个大关节，建议单用非甾体抗炎药(NSA1Ds)、全身糖皮质激素、口服秋水仙碱;严重疼痛，≥4个关节累及，1～2个大关节受累，建议联合治疗。针对3类药物，指南没有优先推荐，建议医师根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。NSAIDs治疗强调足量，足疗程(直到急性痛风性关节炎完全缓解)，伴有合并症、肝肾功能损害的患者减少剂量。如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗，但14 d内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋水仙碱治疗。负荷量为1.2mg(每片0.6mg)或1.0mg(每片0.5mg)，1 h后服用0.6mg(或0.5mg)。12h后按照0.6mg，每天l～2次服用，或0.5 mg，每天3次维持至痛风完全缓解。如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且14 d内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择NSAIDs或糖皮质激素。秋水仙碱的使用在起病36 h之内，在使用时注意药物的相互作用，特殊情况使用建议参考药物说明书。关于全身和局部使用糖皮质激素，指南建议首先评估受累关节数量，口服强的松剂量为0.5mg/Kg·d，疗程为5～10d，直接停药，或0.5mg/Kg·d、2～5 d，然后逐渐减量，7～10 d停药;也可以选择甲基强的松龙。如果是1～2个大关节受累，可以选择糖皮质激素关节腔注射，剂量根据受累关节大小决定，同时联合口服糖皮质激素或NSAIDs或秋水仙碱。指南建议单次肌注曲安奈德60mg，随后口服强的松或强的松龙也是可以选择的方案。单独肌注曲安奈德治疗痛风性关节炎以及能口服药物患者皮下注射促肾上腺皮质激素(ACTH)没有获得指南一致同意。严重的急性痛风发作患者，指南建议联合治疗，联合方案包括NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮质激素+秋水仙碱、关节内糖皮质激素+秋水仙碱或NSAIDs或口服糖皮质激素。对初始治疗没有充分应答的急性痛风发作患者(定义为药物治疗24 h内VAS评分改善<20%，或治疗≥24 h，VAS评分改善<50%)需重新考虑痛风诊断，治疗上考虑转换另一种药物治疗，或者使用IL.1抑制剂(anakinra 100 mg，皮下注射，每天1次连用3 d)，或canakinumab 150mg，皮下注射。目前该2种生物制剂还没有痛风适应证。指南建议，禁食患者，如果是1～2个关节受累，选择关节腔内糖皮质激素注射，剂量根据关节大小决定。指南建议也可以肌肉或静脉注射甲基强的松龙，起始剂量0.5～2mg/kg，或者皮下注射ACTH25～40IU。开始降尿酸治疗后，急性痛风发作频率增高，首选的预防复发的药物是秋水仙碱，剂量为每次0.5或0.6 mg，每天1～次，如有中重度肾功能损害或药物相互作用，剂量进一步降低。小剂量NSAIDs联合质子泵抑制剂或其他消化性溃疡抑制药也可作为一线选择。对秋水仙碱和NSAIDs不能耐受、有禁忌证、或无效的患者，指南建议用小剂量强的松或强的松龙(10 mg/d)预防痛风复发。疗程：指南建议，(1)至少6个月;(2)体检没有痛风石的患者，在达到尿酸目标值后3个月;(3)以前有痛风石的患者，体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6个月。

干燥综合征是一种系统性的自身免疫病，主要累及外分泌腺，典型表现为口、眼干燥，也可累及腺体外其他器官，而出现多系统损害的症状。干燥综合征是一种慢性疾病，临床表现各种各样，大部分病人预后良好。目前尚无肯定的药物改变其病程，主要是采取措施改善症状、控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展，预防继发性感染。患者日常生活中应加强护理，注意生活方式的调节，可有效缓解疾病所带来的困扰。1.口腔护理及口干燥症的治疗对于口干燥症患者, 应避免吸烟、饮酒, 避免服用引起口干加重的药物如阿托品、吩噻嗪、三环类抗抑郁药, 解痉药, 抗帕金森药, 避免长期应用H2 受体阻滞药包括西咪替丁, 雷尼替丁及法莫替丁等。注意口腔卫生和做好口腔护理, 餐后一定要用牙签将食物残渣清除, 并勤漱口, 减少龋齿和口腔继发感染。发生口腔溃疡时, 可先用生理盐水棉球擦洗局部, 再用5% 甲硝唑涂擦, 避免使用甲紫, 以免加重口腔干燥症状。2.眼睛护理及干眼症的治疗应尽量避免应用降低泪液分泌的制剂如利尿药, 抗高血压药和抗抑郁药。使用人造泪液( 玻璃酸钠)滴眼和改善环境(如使用加湿器)可以缓解眼干症状, 使用金霉素眼膏, 润舒滴眼液可以保护角膜, 减轻角膜损伤和不适, 减少感染机会。如果出现角膜溃疡, 建议做眼修补和用硼酸软膏治疗。3.皮肤护理对汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒等, 要少用或不用碱性肥皂, 选用中性肥皂。可以用复方甘油止痒乳, 维生素E 乳及市售润肤露等都有很好的保护皮肤作用。要乳勤换衣裤、被褥, 保持皮肤清洁。原发性干燥综合征有皮损者应根据皮损情况予以清创换药, 如遇感染可适当使用抗生素。有阴道干燥瘙痒、性交灼痛, 应注意阴部卫生, 可适当使用洁尔阴洗液或润滑剂如甘油、蓖麻油等。4. 呼吸道护理将室内湿度控制在50% ~ 60%, 温度保持在18~ 21°C， 可以缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状, 并可预防感染。对痰黏稠难以咳出的病人可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶, 以控制感染和促进排痰。