望京医院脊柱科科普号

文/种涛 一位朋友家人，腰腿痛多年，近来加重，行走腰椎侧弯达30多度才能勉强行走，卧床时下肢疼痛剧烈，彻夜难眠，查体腰部压痛剧烈，放射至足，肌力感觉均有部分减退。影像学显示腰椎多节段失稳侧弯，骨性椎管狭窄。有明确手术指征，且手术难度很大。 患者与家人坚持保守治疗，几天后，症状缓解，3周后，自诉症状好转六成，行走时腰椎能基本直立，睡眠行走等日常生活已无大碍。 感谢患者对医院的信任，才能通过医护联合，医患配合，以最小的代价减轻痛苦，重返家园。

收获良效 文/种涛 一位六十多岁患者，颈部不适伴双上肢麻木，左眼疼痛干涩流泪，入睡困难等困扰一年余，经同仁等眼科专科医院诊查治疗多次，未发现器质异常，未见好转。 经同事介绍周一来诊，针刺治疗一次，今天复诊言所有症状均有明显好转。左眼不痛了，干涩流泪减轻，比右眼的感觉还好；近两天没有吃思诺思，但入睡比原来还容易，双手麻木也缓解。患者的精气神明显好转，预约再来治疗几次，喜悦心情溢于言表。 颈椎损害除了常见的颈痛手麻头晕等常见症状，也会导致头痛失眠眼花恶心心慌易怒等交感神经激惹症状。 中医的优势就是在功能失常，还未出现品质性损害时入手，每每收获良效。

心路历程 文/种涛 上午门诊结束已近十二点，新老患者都增加了，感谢患者的信任与耐心等待。其中一位36岁女性近三个月来治病的心路历程，让人唏嘘不已。 12天前，患者行动迟缓，身体倾斜，颈腰椎僵硬，在母亲的搀扶下挪步进入诊室。自述三个月前因颈椎腰椎不适，在大夫的劝说下，仓促做了颈椎腰椎射频消融术，术后出现颈椎腰椎僵硬，肢体沉重，失眠焦虑，经多方治疗，不但没有好转，反而加重，几近绝望，似乎进入了黑洞中，看不到光亮，从好大夫网站看到我的部分患者治病的反馈，急切来诊。 看患者的症状，阅片，再看患者晦暗，比同龄人明显苍老的面容，我一度怀疑是否患者因抑郁焦虑夸大其词（请原谅医者的第一反应，当时的确超出了我的判断）。 一诊治疗后，颈椎腰椎活动度增加，精神状态好转。今天三诊，患者一见面就说好多了，太感谢了。并说出了图片中的文字。 这些文字，只是一位普通患者不寻常的就医经历，也说出了千千万万位身心倍受疾病痛苦折磨的患者朋友的心声。祈愿每一位患者都有美好的明天，在治病的道路上看到光明。

文/种涛 对于病重患者有的的确需要手术，但有的患者拒绝；对于多数病症，可以采用针灸治疗，但有的患者拒绝；好在还有中药。 用药如用兵，想用好的确需要功夫。首先四诊合参，准确辨证，确定病机，方从法出。几百种药物，通过君臣佐使的配合，达到增强效果，减轻副作用。 也常有单独使用中药治疗的病例。这是两位颈肩痛头晕患者，经过三天服药病症好转，一周后症状好转大半，再次复诊开药。

患者老年女性，腰痛伴双下肢疼痛麻木3年，加重3个月，经几家知名医院治疗后未见好转。患者腰部疼痛剧烈，难以入睡，行走十几步即双下肢疼痛麻木明显加重，自理困难。后经一次针刺后当天睡眠好转。第三次针刺后患者说，大夫，谢谢您！我终于有活下去的勇气了。目前经过20余次治疗，日常生活已基本正常。 一位重度疼痛腰椎患者

临床上，多有病情严重的颈腰椎患者拒绝手术，而苦闷于无较好减轻病痛的良方。这是一位65岁的脊髓型颈椎病患者，颈痛伴行走不稳及头晕手麻2年，加重2个月，双手握力4级，病理征阳性，影像学显示颈脊髓神经根明显受压。几位专家均建议尽早手术，因糖尿病高血压多年病人不愿手术。后经住院针灸等综合治疗2周后，上述症状明显减轻，基本恢复正常。病人说没想到效果这么好，少挨了一刀，感激之情溢于言表。

腰椎间盘突出症在临床上很常见，然而与之相关的问题，比如治疗措施的选择，手术时机、手术适应证、手术方式等，有着较大争议，今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。 腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。 大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。 那么，我的问题来了： 1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？ 错 椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现。这并不是一种疾病。 另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。 腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。 McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今： ①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区； ②皮区感觉异常； ③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性； ④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项； ⑤与临床表现相符的影像学特征。 根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。 因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。 2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗？ 错 MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查，且具有无创性、多维度、无辐射的特点。 因此，对诊断腰椎间盘突出症，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，首选 MRI 作为影像学检测的首选方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。 3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？ 错 与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。 与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。 4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出有必要吗？ 对 与药物治疗相比，经椎间孔 ESI 具有较好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明显效果，可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症，ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。 5. 对于有症状的腰间盘突出患者，首选保守治疗吗？ 对 腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点，对于症状轻微的患者，手术或保守治疗可以获得较好的功能改善，保守治疗可避免患者手术风险。 对于神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过 6 周者，手术比非手术疗效更好。 需要注意的是，对于精神抑郁症的患者，手术治疗后功能预后效果较差较差。 6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗？ 错 腰椎间盘突出症症状持续的时间越长，最终的治疗结果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但与治疗前的病程长短无关。 对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6 月 -1 年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 因此，患者还是骨科医生都应该认识到，腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入，无论手术还是非手术都是如此。 7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗？ 错。 对严格选择适应证的患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 除椎间孔镜之外，经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。 另外，内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。 8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗？ 错 与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在1年内重返工作相比，仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。 虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术，但两者的差异并不明显，加之融合手术难度大，并发症多。对于年轻患者，可考虑行融合手术。 9. 髓核突出-纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗？ 对 有证据等级为Ⅰ级的研究证实，术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出-纤维环破口较小的患者疗效最好，复发率最低（1%），再手术率也最低（1%）。 髓核突出-纤维环完整的患者疗效次之，复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出-纤维环破口很大的患者疗效较差，复发率 27% ，再手术率 21% ；而髓核没有破裂-纤维环完整的患者疗效最差。 10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和/或芬太尼能改善患者术后疼痛吗？ 错 对于服用糖皮质激素和/芬太尼的患者，在术后短期可明显改善腰背痛痛，然而术后 1 年，患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。 因此，不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。

交感型颈椎病的鉴别诊断1 美尼尔氏病它是发源于中耳的原因不明的耳科疾患，症状有头疼、眩晕、恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏缓慢、血压偏低。其发作与过度疲劳、睡眠不足、情绪波动有关，而不是因为颈部的活动而诱发。行耳科检查可鉴别。2 耳内听动脉栓塞患者突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重且持续不减。3 冠状动脉供血不全这类患者发作时常有心前区疼，伴有胸闷气短，且只有一侧上肢或两侧上肢尺侧的反射性疼痛，而没有上肢其他节段性疼痛和知觉改变；心电图、平板运动实验等检查多有异常，服用硝酸甘油酯类药可缓解症状。4 神经官能症患者症状多，但体检无神经根性或脊髓受害体征，神经内科用药有一定疗效，减轻精神压力症状可明显缓解。5 青光眼可有同侧偏头疼，眼眶部酸疼和恶心、呕吐，眼科检查可以发现视力减退，还可出现红视。6 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病本身的诊断存在争议，又由于解剖和生理病理原因，椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病在病因及临床表现上有很多交叉之处，这就给临床上对椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病鉴别造成了困难。首先，在临床表现上椎动脉型侧重的是血管受压、供血不足的症候，交感型则表现为交感兴奋或抑制的症状，患者出现不同节段交感神经反射症状，如视觉障碍、耳鸣眼球震颤、肌力减弱、腱反射亢进等复杂证候，也称Barre-Lieou症候群。这与参加反射的节后纤维的受累性质与数量密切相关。交感型颈椎病导致的不典型心绞痛即是其中特殊类型之一。交感神经型颈椎病的症状不仅有椎动脉型颈椎病的表现，而且还有其他交感神经功能紊乱的症状，即交感神经兴奋或抑制症状， 如头痛、头晕、心动过速、肢体发凉等，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等，有近1/3的患者没有颈椎病的其他症状。其次，在辅助检查上交感神经型颈椎病血管造影无椎动脉狭窄，以与椎动脉型椎病相鉴别。还发现在椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病这二型颈椎病中，彩色多普勒超声检查的结果是不同的，其中椎动脉型颈椎病的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)均比交感型颈椎病患者高。最后，在诊断性治疗手段上，椎动脉型需用椎动脉造影或核磁共振椎动脉显影，交感神经型需用颈椎高位硬膜外封闭或颈交感神经封闭等方法有效进一步鉴别。

交感神经型颈椎病（Cervical Spondylotic Sympathetic，CSS）交感神经型颈椎病是指由于颈椎退行性变后或受到外伤等因素、椎体节段间不稳、刺激了颈部的交感神经，使之兴奋或受到抑制，而表现出多种多样症状的疾病。正因为交感神经型颈椎病临床表现复杂多样，多为主观症状，诊断上缺乏特异的客观指标，所以，交感神经型颈椎病的诊断较难确定。1 症状和体征总的说来，交感型颈椎病的特点是患者主诉多但客观体征少，症状多种多样，由于缺乏颈椎病常见的肢麻、颈项疼痛，医生在遇到中老年男性患者时首先想到的是心脑血管系统的疾病。如为中年女性患者则将症状归咎于更年期综合征或神经官能症，从而延误诊治。概括起来不外乎两大类，第1类是交感兴奋症状，比较多见，第2类是交感抑制症状，表现少见。1.1 交感神经兴奋症状① 头部症状：头疼和偏头痛，疼痛的部位主要位于枕部或前额，性质为钝痛。有时伴有头晕，转颈时不加重，患者常主诉头脑不清，昏昏沉沉，有的甚至出现记忆力减退；有些患者还伴有恶心、呕吐。症状多因过劳，睡眠欠佳等诱发。② 五官症状：眼胀痛，干涩，眼冒金星、视物模糊，甚则失明，瞳孔扩大，眼裂增大。咽喉不适或有异物感。耳鸣、听力减退或耳聋。发音不清，甚至失音。③ 周围血管症状：肢体发凉怕冷，可有一侧肢体少汗，遇冷则有刺痒感或麻木疼痛。局部皮温降低，痛、温觉正常。④ 心脏症状：一过性心动过速和血压升高，心律不齐，心前区疼痛。⑤ 血压异常：高血压。⑥ 发汗异常：多汗，以头面、颈项、双手、双足、一侧躯干多见。⑦ 括约肌症状：膀胱逼尿肌舒张，括约肌收缩，排尿困难或尿不尽，便秘。1.2 交感神经抑制症状① 头部症状：头昏眼花、头沉。② 五官症状：眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、流泪、鼻塞、流涎。③ 周围血管症状：指端发红、发胀，或有烧灼感，怕热喜冷，项胸背亦可有灼热感。④ 心脏症状：心动过缓。⑤ 血压异常：低血压。⑥ 出汗异常：无汗或少汗，多在夜间或晨起时较重。⑦ 括约肌症状：尿频、尿急、或腹泻。1.3 体征 交感型颈椎病的客观体征较少，一般查体颈部可扪及棘突、横突旁肌及肩胛上区等部位僵硬及压痛。屈颈试验及臂丛牵拉试验可为阳性。2 辅助检查2.1影像学检查交感型颈椎病的影像学改变无明显特征，常见颈椎的一般退行性改变。颈椎X线检查可发现有不同程度的颈椎骨质增生、退行性变、或有椎间隙变窄，椎体失稳，尤其是C3～4、C4～5为较常见的椎节失稳节段，前后纵韧带钙化及生理曲度变直等变化。但有的患者X线表现可无任何异常表现。2.2 交感神经功能的实验室检查目前，交感神经功能的实验室检查在临床较少应用，对于诊断有辅助作用。① 交感缩血管反射（sympathetic vasoconstrictor reflex，SVR） 有学者将SVR用于显示交感神经系统活动。其原理是：进行深吸气激发试验，可引起短暂的交感反应和皮肤血管收缩。同时有学者使用激光多谱勒血流仪，测量两手指端的皮肤血流。以频率20Hz采取数据。使用实验室软件计算深吸气后血流变化的比值。② 交感皮肤反应（sympathetic skin response，SSR） SSR被用于测量交感神经活动。可用于脊髓损伤、颈椎病、椎管狭窄等患者，对其交感神经系统功能异常进行评定。但SSR波幅可受到被有效激动的中间神经纤维数目的影响。SSR是提供交感神经系统客观信息的一种有价值的实验。潜伏期是SSR的稳定成分，而波幅具有易变性，并可因频繁刺激而产生适应性衰减，双侧潜伏期差和波幅比相对稳定。③ 肌肉交感神经电活动（muscle sympathetic nerve activity，MSNA） 取仰卧位，以钨微电极在右侧腘窝部直接记录腓神经的电活动。④ 以皮肤血流变动为指标观察交感神经功能 采用激光多谱勒血流计于右耳记录血流变动。用描笔或记录器记录基础波（basic wave，皮肤血管1min内有5—10次的规则性周期性活动。是起因于交感神经活动之血管自动运动的反映），同时用数字描绘器每10s记录一次血流量。交感神经活动变化，通过基础波周期性活动的变化间接地使血流量发生变化。3 交感神经型颈椎病的诊断：交感型颈椎病缺乏特异的辅助检查来明确诊断，目前还没有诊断交感型颈椎病的确切标准。颈椎X线片是最重要的检查手段，但因其显示的病变程度多与临床症状不平行，还需要一些其他的诊断手段。事实上，在门诊患者中，有相当一部分头痛、头晕、视物模糊、耳鸣或心动过速的交感型颈椎病患者被误诊为神经科或内科的疾病，直接影响到治疗效果。根据目前的临床经验，诊断可遵循以下原则：① 交感神经兴奋症状或交感神经抑制症状② 多无明显体征，有些患者可能有颈部屈伸或旋转时略感不适。③ X线片上显示颈椎退行性变，或有椎间隙变窄，椎体失稳，尤其是C3～4、C4～5为较常见的椎节失稳节段。但有的患者X线表现可无任何异常表现。④ 除外与交感神经型颈椎病相似症状的脑、眼、耳和心脏等器质性病变，如青光眼、美尼尔氏征以及神经官能症、更年期综合征等。⑤ 交感神经功能的实验室检查包括交感缩血管反射（SVR）、交感皮肤反应（SSR）、肌肉交感神经电活动（MSNA），以皮肤血流变动为指标观察交感神经功能。⑥ 经颈部星状神经节阻滞、高位硬膜囊外封闭和颈椎制动等诊断性治疗手段，有效者也支持交感型颈椎病的诊断。

椎动脉型颈椎病（cervical spondylotic vertebralartery， CSV）椎动脉型颈椎病是近年争议最多的类型，诊断没有统一的标准，尽管CSA的病因、病理复杂多样，最终导致椎-基底动脉供血不足而产生一系列症状。它主要是指颈椎钩椎关节退行性改变引发的骨质增生、侧方椎间盘突出等继发病理改变刺激、压迫椎动脉，造成脑供血不足者。 关于椎动脉型颈椎病的分型报道很少，目前也无统一的分型，杨克勤教授等将其分为三型：① 椎动脉型颈椎病；② 椎动脉－神经根型；③ 椎动脉－交感型。1 症状和体征椎动脉型颈椎病的临床症状来源广泛，表现复杂，可见于内耳、脑干、小脑、间脑、大脑枕叶、颞叶及脊髓等部。可有枕部疼痛及发作性眩晕、恶心、耳鸣及耳聋等，可同时发生猝倒，上述症状每于头部过伸或旋转时出现，其眩晕特点是常于颈椎位于每一位置时发生，猝倒数秒后恢复、无意识障碍、无后遗症。头部到中立位时症状立即消失或明显好转，椎动脉血栓形成后可出现延髓外侧综合征，表现为共济失调、吞咽因难、病侧面部感觉异常、软腭瘫痪及霍纳氏综合征以及对侧肢体痛、温觉紊乱等。还可出现视觉不清，有的病例有后颅窝神经症状，出现声音嘶哑、讷吃、吞咽因难，有的可有动眼神经症状，出现复视。同时还可以有记忆力减退、健忘、寐差且多梦、易惊等伴随症状。椎动脉转颈试验是诊断本病的重要手段之一，实践证明其简便易行，阳性率高。Burke认为头颈转向对侧会加重椎动脉于C1~2间的狭窄或梗阻而引起症状。若颈部活动可诱发或加重一般症状，或伴有颈肩、枕部病与神经根症状，或有脑干受损的其他表现，查体有典型的椎动脉扭曲试验阳性，即为初步诊断。也有学者认为颈后部触诊上颈椎或其它颈椎有移位，相应的关节囊部肿胀，压痛亦可为诊断标准之一。2 辅助检查2.1 X线平片检查 正位片可见钩椎关节退变改变如钩突骨赘，关节间隙模糊变窄。侧位片可有颈椎生理曲度的改变，如弧度变直、反曲、双曲等，椎间孔变窄及裂隙征，即增生肥大的钩突投影于上位椎体，横突孔及结节间沟处骨质增生、硬化，小关节间隙变窄等。还有学者观察认为由于颈椎退变，失稳引起的位移引发本病，其中颈3，4、颈4，5的X线位移改变最具诊断意义。2.2 CT表现 CT扫描可见钩椎关节骨质增生物向前外方发展，并突向骨性横突孔内，双侧横突孔退行性狭窄并变形。CT椎动脉血管造影（CTA）首先应用于颅内椎，由于常规CT扫描速度慢，血管增强扫描又离不开含碘造影剂，故CTA的发展受到限制，且迟于增强核磁血管造影（MRA）的发展。2.3 经颅彩色多普勒超声（Trancranial Color Dopple，TCD） TCD技术是利用超声频谱多普勒来检测颅底主要动脉血流动力学及各血流参数的检查方法，具有无创、仪器体积小、检查成本低、可重复和动态观察等优点。TCD可直接获得椎基底动脉（VBA）血流动力学指标，较准确判断VBA供血状况，有取代椎动脉（VA）造影之势，并可作为颈椎病简单分型的依据，又可同时排除VA本身的疾病，以利颈椎病的鉴别诊断。许多学者认为，CSA患者发作期收缩期峰值流速、平均流速和舒张末期流速显著减慢。有作者还发现，CSA组转头状态下TCD显示有VBA供血不足改变，提示对CSA患者需用不同头位进行检测，转颈试验对VBA缺血的诊断和显微外科治疗的定性具有重要意义。2.4 椎动脉造影 包括普通血管造影和数字减影血管造影（Digital Subiraction Angiography，DSA）不仅是本病的一项可靠检查。而且能为制定手术方案提供可靠依据。尤其是后者精确率高，更清晰。经推广，现已成为常规检查。近年结合计算机自动分析技术而发展起来的DSA技术大大提高了检测的精度，同时也更加有利于介入疗法的开展，与传统血管造影相比本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并发症少等优点。随着DSA与介入放射学技术的兴起，本法已成为CSA临床诊断和治疗的一个重要组成部分。DSA准确率高、清晰度高，能够准确发现椎动脉狭窄和扭曲的部位及范围，明确与周围组织的关系，确定椎动脉狭窄和扭曲的原因，为制订手术方案提供可靠的依据。若同时与转颈试验结果对照可提高确诊率。转颈试验是诊断CSA的重要手段之一，转颈活动可引起椎动脉狭窄或加重此病变，一般转向患侧阳性率高，在阳性病例中主要由钩椎关节增生所致，颈椎不稳或血管自身因素等与转颈方向无关。2.5 磁共振（MR） 其优点可直接显示出椎动脉受累情况：椎动脉受压、移位、迂曲、梗阻、畸形或粥样硬化，不用造影剂，是非侵入无创性检查，并免受离子辐射，安全可靠，操作简单，可以在任意方位行录像动态观察椎动脉情况，避免重叠和伪影干扰，成像清晰，时间短。其缺点为：价格昂贵、不易定位、检查时间较长、技术要求较高，有些细微病变可能漏诊，基层单位无条件使用。MRI轴位能显示椎动脉管径变细、双侧不对称，判断压迫源于横突孔或钩突。冠状位可显示出椎动脉受累是骨性的还是肿瘤等的压迫，直接显示出椎动脉本身的受压情况，容易为受累段行术前定位。椎动脉磁共振血管成像（MRA）九十年代初临床开始应用。MRA检查椎动脉损伤及病变情况，与DSA和CTA不同，无需注射含碘对比剂，无过敏和放射性损害，可同时行颅脑和颈椎MRI检查以获取更多信息，一次采集完成后，可从任意角度重建血管影像，故可能取代椎动脉造影而成为检测椎动脉供血不足的最佳检测手段。MRA可清晰显示椎动脉全程，能显示CSA患者椎动脉受压、狭窄、扭曲和走行异常等改变，对于因软组织增生、退变引起的CSA诊断价值较高。文献报道其诊断椎-基底动脉（VBA）的灵敏度为97%，特异度为98.9%。但有作者认为MRA毕竟是一种重建血管影像，有些难以避免的因素，如成像参数的选定、移动伪像、最大密度（MIP）重建方式本身的局限性、血管走行方向的影响等，可能影响图像的质量乃至分析结果，但在严重的阻塞性病例，MRA与彩色多普勒超声联合应用，可代替椎动脉造影。MRA对颈椎不稳的椎动脉迂曲变形等表现的诊断阳性率高于DSA，易诊断弥漫性、长节段狭窄和闭塞，对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低。2.6 彩色多普勒血流显像（CDFI） CDFI是一种无创的诊断技术，其不仅能像TCD一样显示血流频谱，还能在二维上动态显示椎动脉血管形态、走行和管腔内部情况，并测量椎动脉内径，彩色多普勒可显示椎动脉彩色血流充盈情况和血流束宽度，并根据彩色多普勒的引导，对椎动脉各显示段脉冲定点取样，采集多普勒频谱，测量血管搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值流速（PSV）、平均流速（Vm）和舒张末期流速（EDV）。CSA在超声上的阳性表现：①二维图像：椎动脉狭窄，内径<3 mm，椎动脉走行弯曲，以椎骨段明显；②频谱多普勒：椎动脉PI、RI增高（颈段PI>1.50、RI>0.74，椎骨段PI>1.30、RI>0.72），椎动脉供血明显不足时，椎动脉流速降低，主要表现在椎骨段，PSV<35 cm/s、Vm<20 cm/s和EDV<10 cm/s，椎动脉频谱形态异常；③彩色多普勒：椎动脉彩色血流束变细、流速降低和走行弯曲。单侧椎动脉狭窄患者狭窄逐渐加重时，对侧（健侧）椎动脉内径可逐渐增宽，流速增加，PI和RI降低，以增加进颅血供。所以，彩色多普勒不仅可检测单侧椎动脉痉挛或狭窄程度，还可明确对侧椎动脉是否代偿及其代偿程度，确定椎动脉受累侧及其发病的不同病因和表现形式。CDFI还能显示CSA患者是否存在椎动脉走行变异，观察椎动脉是否伴有各种类型之粥样硬化斑块形成。但是超声多普勒对CSA有一定的检出率，特别是椎动脉痉挛已缓解者就可能无阳性表现。3 椎动脉型颈椎病的诊断要点：① 曾有猝倒发作，伴有颈性眩晕；② 旋颈试验阳性；③ X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生；④ 多伴有交感神经症状；⑤ 除外眼源性、耳源性眩晕及椎动脉Ⅰ段和椎动脉Ⅲ段受压所引起的椎基底动脉供血不足。