核心提示:最近,浙江一7岁女孩因吃了浸泡两天两夜的黑木耳中毒,出现多器官衰竭,住进ICU一事引发广泛关注。据了解,除了黑木耳,苦瓠子、半生不熟的四季豆、泡发过久的银耳、生豆浆、发芽的土豆等都会引发舌尖
近期,各种食物中毒事件在全国各地时有发生。8月20日下午,合肥市一院急诊部朱毅医生在接受记者采访时说,“每年这个时候,会接诊到各种各样的食物中毒患者,其中最多的就是剩饭剩菜变质引起的中毒。”案例:一家人喝鸡汤中了毒“晚上6点多一家五口喝了一锅鸡汤,10点多的时候,全家人出现腹痛、呕吐、心慌、胸闷、瞳孔缩小等症状。”朱毅医生说起了一起“离奇”的食物中毒案例。收治长丰县这一家患者后,合肥市一院急诊部立即着手进行检查,当各项结果出来时,发现检查指标以及症状非常符合有机磷农药中毒。经治疗,患者病情很快缓解。这家人住在农村,放在橱柜顶上的有机磷农药滴在了鸡汤中,导致中毒。四川省一对夫妻吃了在菜场买的秋葵后发生食物中毒。医生分析,患者症状与曼陀罗中毒的症状非常一致,推测这对夫妻在菜市买菜时,误将曼陀罗当作秋葵。秋葵是一种营养价值很高的蔬菜,曼陀罗则全株有毒,不能食用。“我们也接诊过类似的食物中毒患者,不过不是因为误食曼陀罗,而是误食了水仙花球茎。”朱毅医生介绍。警惕食物中毒合肥市一院急诊部朱毅医生在看了“黑木耳中毒”的报道后说,黑木耳引起的食物中毒其实就是夏季最常见的细菌性中毒,剩饭剩菜、生熟不分、没有烧熟煮透等也可以引起类似的中毒。1、黑木耳泡发时间不能太长许多菌类干的时候,微生物没法生长,一旦泡水,温度较高时,不可避免地滋生多种微生物,甚至可能会增殖一种叫做“椰毒假单胞菌”的致病菌。黑木耳泡发一定不能超过24小时,如果表面黏糊糊,或者是有异味产生,千万不能食用。2、四季豆要彻底煮熟四季豆的外皮含有伤肠胃的“皂素”生物碱(尤其豆的两头及荚丝中特别多),只要彻底煮熟四季豆,毒性就能被破坏。红薯发黑的皮底下,会呈现一片褐色,那就是黑斑红薯了。有毒物质是一种叫做长喙壳菌的细菌,吃多了会恶心呕吐,更严重的则会伤及肝脏甚至造成昏迷。不能食用生芽多、有黑绿色皮的马铃薯。3、食物放冰箱时间不能太长冰箱不是万能的,任何食物放冰箱的时间都不能太长,剩饭剩菜放冰箱后再拿出来吃时,一定要煮熟煮透。提醒:食物中毒饮水催吐朱毅医生提醒,如果发现自己食物中毒,首先就是大量饮水,对毒素进行稀释,借助喝进去的水进行催吐,可以用手指进行催吐,然后及时去医院就诊或拨打120。发觉中毒之后应该尽早救治,以免时间拖得太长对生命造成危险,时间一长,毒素会进入血液,治疗起来更加困难。费秦茹 马业瑞 张永
惊险:独居男中风,家中倒地无人知 奇迹:不吃不喝撑2天盼来家人获救 2013-05-14 来源: 市场星报 市场星报报道,整整2天时间,45岁的程师傅一直趴在客厅地面上,陷入无助的境地。 5月11日,程师傅在卫生间洗脸时,突发疾病,摔倒在地,其一直爬至客厅后,再无力气,只得等待营救。而这一等,竟是2天后。期间,其家人也曾多次拨打手机,虽一直无人接听,但粗心的家人没有察觉到有啥不妥。 昨日上午10时许,家人突感不妙,寻到省城临泉路上美晨雅阁小区,打开房门,才发现这令人目瞪口呆的一幕。 独居男子犯病,倒地两天无人知 记者在合肥市第一人民医院住院部见到正在输液治疗的程师傅,他体型魁梧,但这场大病折磨让其面颊明显消瘦。 “连说话都不能大声,不过还算有点逻辑,思维也很清楚。”床边的程师傅姐姐告诉记者,她也为自己的一时大意自责不已。 姐姐说,程师傅离婚后,就独自一人居住在该小区,平常与家人也只是电话来往。 5月11日上午,姐姐因有事给程师傅打去电话,发现无人接听,“我还以为他出去办事了,也没当一回事。”之后,姐姐不断打去电话,但一直无人接听。 2天时间里,电话打了几十个,直至关机后,一种不祥预感才让姐姐有些担心。 昨日上午10点多,姐姐来到住处,用备用钥匙打开防盗门后,才发现弟弟趴在客厅的地面上,衣服污秽不堪。 姐姐抱起程师傅呼救,最终,奄奄一息的程师傅被抬上急救车。 直到手机没电了,家人才发觉“不妙” 经过拍片诊断,发现程师傅的脑部出现大面积的梗塞异常,也就是通常所说的“中风”。 经过补液治疗后,脉搏微弱的程师傅恢复了一点意识,断断续续称,11日早上自己在卫生间里洗脸时,突然感觉不适,摔倒在地。 醒来后发现左侧肢体麻木,无法站立。程师傅只得从卫生间一路艰难地爬到客厅,本想大声呼救,但因防盗门紧闭,扯着嗓子叫喊多时,周围邻居并没有察觉,无济于事。 手机一直落在卧室里,即便姐姐多次打来电话,程师傅也无力再爬到卧室。 一直在家默默等候了两整天,姐姐发现程师傅手机已经关机,心觉不安一路寻来,病情加重的程师傅这才被家人发现。 姐姐说,程师傅没有固定工作,平日就嗜爱喝酒,“搞不清是不是因喝酒导致犯病。” 等一切安顿下来后,程师傅打鼾睡熟起来,偶尔还会说出几句呓语,但说话吐字不清。 医生提醒:警惕中风“低龄化” 合肥市第一人民医院急诊内科主治医师朱毅称,程师傅的病情算是比较重的,“能在犯病后不吃不喝待了2天,确实是个奇迹。”他分析,这与个人平时体质状况有很大关系。 朱医生告诉记者,检查中发现程师傅头部有两个肿包,无明显外伤,“基本排除外力原因导致犯病。”即便如此,程师傅接下来将接受进一步系统治疗,“等稳住病情后,在恢复阶段可以采用康复训练。” 但朱医生也表示,病人左侧肢体麻痹失去知觉,即便彻底恢复,也会留下后遗症,很难像正常人一样行动自如。 人到中年,为何会突发中风疾病?朱医生表示,随着社会节奏加快,压力骤然上升,加上很少会注意个人习惯,中风犯病也呈低龄化倾向,“甚至还接收过20多岁年轻人中风的病例。” 许多人不了解中风的种种先兆,发作前常有血压升高、波动,头痛头晕、手脚麻木无力等先兆,即使这些中风先兆出现了,有些病人全不以为然或者无所觉察,“高血压、高血脂都是中风疾病的高危险因素。”朱医生说,长时间熬夜、酗酒等不良习惯都是诱因。 朱医生建议市民,多留意个人身体健康状况,“一年做两次体检,了解潜在的危险因素,就能做到防患于未然。” (苏洁 星级记者 张敏)(责编: 王菲)
患者吴某,女性,76岁,因纳差伴恶心呕吐半月,于2014 年6月28日入院。住院号201422483。患者半个月前出现纳差,伴有上腹胀及隐痛不适,进食后即可出现恶心,呕吐胃内容物,非喷射状,无咖啡色液体。近一周以上症状加重,伴有胸闷心悸,头晕乏力来我院,拟“纳差待查,慢性胃炎?低钠低氯血症”收住我科。半月前因相同症状在当地医院化验电解质示低钠、低氯血症,给予对症治疗后好转出院。病程中,患者无呕血,无胸痛,无发热,无腹泻,有便秘,小便正常,体重无明显减轻。既往否认高血压病、糖尿病及冠心病慢性病史。查体:体温36.5℃,脉搏56 次/ 分,呼吸20次/ 分,血压160/78mmHg。神清,精神差,平车推入,表情淡漠,脊柱后凸畸形。口唇粘膜、乳晕、束腰带处色素沉着。全身皮肤未见黄染及瘀点瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。颜面无浮肿,巩膜无黄染,口唇无紫绀。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率56次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,剑突下压之不适,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检:外院头颅CT:老年性脑改变,腹部B超:肝胆胰脾双肾膀胱输尿管未见异常。我院心电图:窦性心律,ST-T改变。全胸片:两肺未见实质性病变,主动脉硬化。电解质:血钠123mmol/L↓,血氯81mmol/L↓。血常规、血糖肝肾功能检查基本正常。血甲状腺功能、血肿瘤十二项、大便常规隐血正常。入院后予奥美拉唑抑酸护胃,浓氯化钠液纠正电解质紊乱等对症及支持治疗3 天,患者恶心、呕吐次数减少,仍纳差,不思饮食,乏力不能行走。第4 天查电解质:血钠131mmol/L↓,血氯97mmol/L↓,上升不理想,全身症状改善不明显。患者电解质紊乱如考虑摄入不足或恶心呕吐丢失造成,曾在外院予补钠治疗后恢复,在一周内下降速度快,且对补盐治疗不敏感,皮肤色素沉着应考虑患者是否存在其他病变。遂行肾上腺皮质功能检查:促肾上腺皮质激素(8:00)887.00ng/l↑,(16:00)17.7ng/l正常。血皮质醇(8:00)31.6ng/ml↓,(16:00)30.04ng/ml正常,(0:00)23.08ng/ml正常。尿游离皮质醇5.4ug/24h↓,尿17 羟皮质类固醇<1.3mg/24h↓。双肾上腺CT 平扫未见明显异常。故回顾性诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症。遂停用浓氯化钠液,加用泼尼松5mg/片,早8点5mg,下午2点2.5mg口服,余治疗方案不变。第2 日患者进食无呕吐,并能下地扶行数步。第3 日患者精神状态明显好转,未恶心、呕吐,可扶行走。复查血电解质:血钠136mmol/L,血氯100.0mmol/L,病情好转出院。出院后随访至今患者饮食正常,无恶心呕吐,可从事轻体力活动,多次复查血电解质正常。结论:肾上腺皮质功能减退症分为原发性及继发性两种。原发性者称Addison 病,是由于结核、自身免疫等因素破坏了肾上腺的绝大部分,导致肾上腺皮质激素分泌不足所引起的慢性临床综合征。其发病率为4/10 万,患者以中年及青年为多,年龄大多在20~50 岁之间,男女患病率几乎相等,原因不明者以女性为多。继发性者指下丘脑- 垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH)不足所致,病程长,起病不易察觉,表现为多种垂体激素缺乏所致的复合性症候群,肤色浅淡、低血糖和性欲减退多见,而低血钠、低血氯较少见。实验室检查:1.低血钠、低血氯。2.基础血、尿皮质醇测定降低,尿17羟皮质类固醇(17OHCS)排出量低于正常。3.血浆ACTH基础值测定在原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高,而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。血清ACTH 测定是区分原发性和继发性的重要指标,原发性者即使皮质醇在正常范围,ACTH常常增高,继发性者可在正常低限或低于正常。原发性者多皮肤色素沉着,但应注意无色素沉着并不能除外Addison 病,个别病例由于黑色素细胞缺陷,可能不出现色素沉着。本例患者诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。治疗上应在病因治疗基础上给予皮质醇替代治疗,剂量要求个体化。总之,对于原因不明的纳差、低钠血症等,内科医师应考虑Addison 病,以提高其早期诊断率,改善患者预后。
2013.1.6.16时,急诊部抢救室,患者,谈某,女,25岁,“被发现神志不清半小时”入院。 患者独居,未婚女性,半小时前被其家人发现躺在家中床上,神志不清,呼之不应,家人拨打“120”送入我院急诊抢救室。有无过量服药史不详。否认家中有空农药瓶,无燃煤炉及燃气味。患者既往有“偏头痛”病史,曾口服某种抗抑郁药治疗(具体不详)。合肥市第一人民医院急诊科朱毅 查体:血压102/60mmHg,SpO2 98%(吸氧),昏迷,呼气无有机磷蒜味,颈软,皮肤巩膜无黄染,口唇、甲床无紫绀,双瞳孔等大等圆直径约2.5mm,对光反射迟钝,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率120次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未及。肌力检查不配合,四肢肌张力减低。双下肢不肿。巴彬斯基征阴性。 入室予以吸氧,心电监护,告病重,完善相关检查,指测血糖4.8mmol/L,静脉血常规,肝肾功能,电解质钾3.3mmol/L,头颅CT未见异常,心电图示室速。患者随后出现四肢抽搐,SpO2 46%(吸氧),血压48/31mmHg,心电监护持续室速。给予安定10mg静推5次制止抽搐,气管插管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸,纳洛酮1.2mg静推,利多卡因70mg静推,平衡液500ml+10%KCL10ml静滴,升压扩容等治疗。抢救至18时40分转为窦性心律转送ICU治疗。追问病史家属诉患者一天前自购“阿米替林”1瓶(25mg*100片)。家中发现一空药瓶,已撕去外标签。考虑患者系自服大量阿米替林中毒。 入院诊断:昏迷待查,阿米替林中毒,呼吸循环衰竭,心律失常,室速,心肺脑复苏后。 参加抢救:急诊内科、心血管内科、ICU、神经内科、肾脏内科。阿米替林是常用的三环类抗抑郁药之一,急性过量的发生率及病死率在本类药中均居首位。其引起中毒的药理作用为:① 阻滞多种递质受体(主要包括乙酰胆碱M受体,去甲肾上腺素α1 受体,组胺Hl 受体,多巴胺D2 受体);② 阻滞单胺递质(主要为肾上腺素和5-羟色胺)再摄取。重度阿米替林中毒表现为昏迷、呼吸抑制、癫痫发作、心律失常等。临床中毒表现主要以中枢神经系统和心脏毒性为主。可出现癫痫样抽搐、早期出现兴奋激动,晚期出现昏迷及心脏抑制、心脏传导和节律紊乱、呼吸抑制等。一般认为,一次吞服1.5~2g即可出现严重的中毒症状,吞服2.5g阿米替林即可致死。 抢救中应注意以下几点:1.及早建立气道供氧 由于三环类药物中毒可引起严重的呼吸抑制和呼吸骤停,在呼吸浅慢时常有动脉血氧分压下降,后者的出现势必加重已有的心功能损害,应早期气管插管辅助呼吸,很快使动脉血氧分压上升至正常水平,对减少心脏及中枢神经系统的损害起到了重要作用。 2.建立并密切观察心电监测 由于三环类抗抑郁药对心脏毒性极大,大剂量药物中毒后常因心脏毒性而死亡,故应常规心电监护。 3 .碱化血液 能减轻本药的神经毒性和心脏毒性,对癫痫发作及各类心律失常起到了有效防治作用。同时,可促进阿米替林的排泄。可用4%碳酸氢钠100~125ml静滴,据血气调整用量,使动脉血气pH达7.45。 4. 维持组织灌流 首先扩容补液,维持水、电解质平衡,对血压仍低者,应用升压药维持血压,宜选用直接兴奋α受体的药物,如去甲肾上腺素,不宜用具有β受体激动的药物,如肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素等 。 5. 彻底排除毒物,延缓或阻止毒物吸收,即使时间超过6h,也不能放弃洗胃措施,同时配合导泻与灌肠。6 如生命体征稳定,可采用血液灌流,促进血中毒物的清除。
急诊胸痛的临床特征分析朱 毅(合肥市第一人民医院急诊部,安徽合肥 230061)摘 要:胸痛是临床常见症状,是许多疾病的危险信号,随着社会现代化和人口的老龄化,因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势,约占急诊内科全部急诊患者的5% 。本文以我院临床中以胸痛患者的资料为依据,进一步分析了发病原因,探讨了治疗的方法,给出一些结论。关键词:临床;急诊内科;胸痛引言:急诊胸痛在临床中时常遇到,其发病原因多种多样。从发病特征来看,有些胸痛可以展现出病因的特点,而有些胸痛则不然,它们呈现出和病情并不完全相关。不同的胸痛在临床上体现出的危险性也大不相同,治疗的方法也千差万别,如若对病因分析不当,治疗方法选择不佳,则会延误胸痛的治疗,甚至使病情加剧。 故而,在急诊中尽早识别胸痛的病因,掌握其性质和发病程度,为准确迅速的作出诊断奠定基础,唯有如此方可确保在急诊中为胸痛患者提供及时有效治疗。1胸痛的急诊处理原则首先,美国心脏协会给出了急诊胸痛在第一个小时内的处理原则:对于每位就诊的患者,在了解其病史以及检查诊治之前需将其作为一个潜在的急性心肌梗塞病人来看待。对于所有显著的疼痛,存在腹部体征亦或是深部内脏病痛的应立刻采取心脏监测、输氧,同时尽快的建立静脉通道。以上措施虽然是基本的医疗知识,但做好了有助于减少甚至避免错误。其次,根据患者的病情特征对其做初步诊断,着重诊断是否存在危及生命的重大疾病,排除这一可能后方可安排患者住院或门诊做进一步的治疗。最后,对症治疗,发病的病因不同,救治方法不尽相同。对胸痛这一症状来说,有些病症足以危及生命,对其要格外重视,这些病症主要包括:急性心肌梗塞、心绞痛、肺栓塞、自发性气胸及食管破裂、夹层主动脉瘤等。2 急诊胸痛的临床诊断及病因分析虽然急诊胸痛的症状表现具有单一性,但其具体疼痛特征却多种多样,疼痛原因错综复杂,最可怕的是急性胸痛通常是很多严重的甚至危及生命疾病的主要表现方式,急性胸痛的症状非常剧烈,因此在临床中,及时快速分辨诊断病因,对症治疗显得格外重要。根据我们多年来的临床实践,分析回顾最近两年以胸痛为主要症状的患者资料,探讨发病诱因,确保进一步的治疗。临床资料 患者来自2009年7月至2011年6月以胸痛为主要症状的急诊就诊者,共计185例,男性103例,女性82例;年龄分布在18岁~76岁,其平均年龄54±2.5岁;其病因可以分为心源性和非心源性两大类。对就诊者胸痛发病原因的构成及诊断的依据见表1。表格 1 185例患者胸痛病因构成及确诊依据病因列数构成比例(%)诊断依据心源性心绞痛7540.6心电图心肌梗死2111.4心电图、心肌酶、肌钙蛋白肺栓塞126.5心电图、CT 夹层动脉瘤63.2 心脏彩色超声、CT心肌炎5 2.7心电图、心肌酶、病史非心源性支气管肺炎2010.8胸片 消化道疾病126.5上消化道造影、胃镜胆道疾病105.4腹部彩色超声自发性气胸52.7胸片肺癌42.2胸片、胸部CT肋间神经炎31.6病史胸膜炎31.6胸片带状疱疹31.6病史膈下脓肿31.6胸片、腹部彩色超声心脏神经官能症31.6 病史、症状、冠状动脉造影本研究显示,心源性胸痛在临床急诊胸痛中最为常见,其比例高达50%以上,其中心绞痛和心肌梗死这两种疾病的发病率最高,病情发展迅速且凶猛,所以我们对此两种疾病的临床特征,诊断及治疗做重点的介绍。临床表现:心绞痛多为胸骨后或心前区出现压迫感、发闷、紧缩感、烧灼感等不适、重症发作时常伴大汗、偶可出现濒死感,持续时间多为3-5分钟,一般不超过15 分钟, 心绞痛多发生在体力劳动或情绪激动时,寒冷、吸烟、、饱餐、力排便等也可诱发;心肌梗死引起的胸痛的特征性表现为在胸骨后或心前区疼痛、程度较心绞痛更为剧烈,伴有烦躁、气促、大汗、濒死感,疼痛持续数小时,有时可有心律失常、心源性休克等表现,。诊断1.心电图:ECG的检测主要是明确急性胸痛是否存在心肌缺血的可能,当然也有助于明确有无心肌肥厚、心律失常或肺栓塞等。ECG显示ST段抬高呈弓背向上,对诊断心肌梗死较为特异和敏感,但是仅有30%~40%的急性胸痛患者入院时ECG出现ST段抬高、继后发展成AMI。而ST段对称性倒置是一种非特异性改变,在心肌缺血、心肌炎或肺动脉栓塞等疾病均可出现。急性胸痛患者ECG正常者约占1/3,其中有5%~40%可进展成AMI;对于ECG正常、有冠心病史的急性胸痛患者中约4%将进展成AMI,而无冠心病史者,且ECG正常的急性胸痛患者中也有2%可能发展成AMI。研究表明入院时ECG变化与急性胸痛患者的近、远期预后均显著相关。2. 心肌酶谱的检查:通常3种生化指标:肌红蛋白、肌钙蛋白I或T(TnT或TnI)、及肌酸酶同工酶(CK-MB)在胸痛患者中联合应用,其参考价值更大,是常用的明确有无心肌梗死的生化指标。在急性胸痛的早期(约3~6小时),肌红蛋白检测对除外心肌梗死的可能性很有价值,在症状发作7小时后,肌钙蛋白与CK-MB有较高的阴性预测性,TnI或TnT对诊断AMI的特异度与敏感度均较高。3.影像学检查:主要包括二维超声心动图检查的评价,可观察胸痛患者心肌缺血的早期改变,如室壁节段运动异常的变化等。3 急诊胸痛的临床治疗方法在临床治疗中,应根据具体胸痛的诊断结果选择合适的方法进行对症治疗,心源性胸痛所占比例最大,其对患者生命的威胁最大,直接影响到患者的预后,所以在临床上应对其早期识别、根据患者情况给β受体阻滞药及抗心律失常药等药物。以下针对发病率高的两种心源性胸痛,即:心绞痛和心肌梗死,给出一些治疗方法。心绞痛:1.休息、吸氧、心电监护、镇痛:立即使患者采取绝对卧床休息,低流量吸氧4 L/min、迅速建立静脉通路。镇痛,可采取吗啡2~4mg静注,必要时重复使用。2.缓解疼痛:吸入或者含化硝酸酯类药物,立即舌下含化硝酸甘油0.3-0.6毫克必要时静脉注射硝酸甘油10~20μg/min,每5~10分钟增加5~10μg, 收缩压< 90 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)时,应减慢滴速或暂停使用,然后根据患者情况给β受体阻滞药及抗心律失常药等药物。3.密切观察脉搏、呼吸、血压,血氧饱和度和心电图的变化,并做好电除颤和心肺复苏的准备。心肌梗死:1. 休息、监护、吸氧:在确诊的情况下,应立即让患者采取绝对卧床休息并进行持续吸氧4-6L/min’ 密切心电监护,注意生命体征和心功能的变化。2.缓解疼痛:吸入或者含化硝酸酯类药物,必要时经脉注射, 同时密切注意患者心律失常、休克、心力衰竭的监测和救治;3.抗栓抗凝治疗:尽量在30分钟之内采取溶栓治疗,可采用尿激酶、重组链激酶和r-组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)等不同种类溶血栓药,常用方法:重组组织型纤溶酶原激活药(r-tPA)50~100 mg,30分钟内静脉滴注;链激酶150万~200万U,30分钟内静脉滴注;尿激酶150万~200万U,30分钟内静脉滴注。溶栓后应用普通肝素800 ~ 1000 U/h,使活化部分凝血活酶时间(APTT)延长1.5~2倍,再灌注评价:疼痛明显减轻;ST段90分钟回落>50%。4.介入治疗严重者手术治疗。4 临床治疗中的一些体会胸痛伴休克,急诊应立即给予扩容、纠酸等抗休克治疗,诊断同时进行抢救, 胸痛伴明显气促者,胸部叩诊为鼓音,基本可诊断为气胸,且呼吸困难正在加重者,应立即采取胸穿刺抽气,建立简易气体引流装置,同时做相关检查,避免在检查过程中危及生命。能忍受胸痛的患者,最好先明确诊断,再行治疗。老年人因多种疾病并存,在用药方面要注意药物的相互作用,如 GER 的治疗,654-2 与多潘立酮、莫沙必利合用后相互拮抗,作用抵消等。参考文献:[1] 黄绍亮,黄明.门急诊胸痛为主诉患者214例诊治体会[J]. 中国医学创新,2012.[2] 韩兰唐,赵德友,唐学弘等.无胸痛急性心肌梗死268例临床特征分析[J].军事医学科学院院刊, 2006.[3] 李春红,吴红,王爱玲.胸痛原因分析[J].临床荟萃,2006.[4] 姚达明,饶邦复.急性胸痛的诊断[J].现代医药卫生,2009.[5] 张涛,王用金,孔令煜等.急诊胸痛115例分析[J].中国误诊学杂志,2009.
因为没拿肚子疼当回事,使得有些心肌梗死的病人丧失了最佳抢救时机。这可不是危言耸听。 不久前,80岁的张奶奶在家人的陪同下,来到合肥市第一人民医院。一路上老人肚子疼痛不已,还呕吐不止。医院急诊内科值班医生朱毅看到这种情况,先给她量了血压。血压正常,朱毅又让老人去做心电图检查。对此家属很不理解,肚子疼做心电图干吗?朱医生解释说,老年患者出现类似于胃肠道的症状,一定不能排除心肌梗死的可能。很快,心电图结果出来了,面对报告大家都惊呆了,张奶奶是急性前壁心肌梗死。医生立刻开出速效救心丸让老人服下,紧接着又采取了一系列抢救措施,并且下达了病重通知单。经过紧急抢救,张奶奶终于脱离了危险。 老年人腹痛一定不能排除急性心肌梗死的可能。急性心肌梗死症状表现差异很大,多数病人都有心绞痛的病史,近期加重或频繁发作。起病快速,突然发生胸骨后或心前区剧烈疼痛,持续时间长,并且大汗淋漓。有时疼痛可放射到左肩和左上肢,有的可表现为恶心、呕吐、腹泻等。 --摘自健康报(陶文娟 冯立中) (2007.03.07 3版)
朱毅(安徽省合肥市第一人民医院急诊内科 安徽 合肥 230061)摘要:医疗误诊当前已经成为医学界急待解决的问题,但当前避免误诊的理论方法还未能够形成一个完整的体系。笔者根据自己的工作经验,结合医院52例误诊案例来进行误诊的分析,总结了误诊的原因,并在此基础之上提出了避免误诊的措施,以供同行参考。关键字:误诊;心肌梗塞;急腹症1 误诊案例据统计,我院急诊部2001年7月至2009年6月间急诊内科误诊病例总数为52例,在这些误诊案当中,心肌梗塞误诊案例以及急腹症内科误诊数量较多,分别为18例和21例,占误诊案例总数的35%和40%,在心肌梗塞误诊案例中,患者年龄分布在48—79岁,平均年龄为61岁,病症被误诊为消化道系统疾病及急性胃炎的案例数量为9例,被误诊为肺部感染的为3例,被误诊为脑血管疾病的为2例,其余被误诊为胰性炎、肩关节炎、糖尿病等疾病各1例。而在急腹症误诊案例中,男性患者8例,女性患者13例,平均年龄26岁,表现症状为腹痛,恶心呕吐,发热甚至休克等。常被误诊为阑尾炎、败血病以及胃炎等。除了心肌梗塞误诊以及急腹症误诊案例,还存在着急性冠脉综合征误诊为胆石综合征案例,糖尿病酮症酸中毒误诊为呼吸道支气管炎案例以及肺栓塞误诊为肺部感染等案例。2 误诊分析2.1 心肌梗塞误诊由误诊案例的统计数据即可看出,心肌梗塞多发于老年人身上,由于其临床表现特征多样,故而易在判断时出现误诊而延误治疗的最佳时机,心肌梗塞的形成原因在于冠状动脉供血的减少,这样就造成了心肌持续缺血,当缺血时间超过心肌承受能力时就会发生心肌梗死。该病最常见的表现为呕吐,恶心,腹胀腹痛并伴随着消化道出血等症状,这主要是由于位于心脏下壁表面处的迷走感觉器受到供血不足的刺激,从而影响到迷走神经进而产生恶心呕吐等消化道症状。另外由于部分采用利尿剂的患者其心脏左偏室舒张压会增大,从而造成了肺组织的肿胀,这样就会使患者表现出的症状类似于一些呼吸道疾病,如呼吸道支气管炎,肺心病等。根据数据统计,有15%—25%的心肌梗塞会呈现出不典型性,在对这些病症诊断过程中,由于各方面的原因使得该种病例极易误诊,具体的原因有以下两点:(1) 部分医师经验不足,对此病的可能表现特征及不典型病例缺乏足够的认识;(2)心肌梗塞的多发患者为老年人,老年人的痛觉神经已经减弱,因而心肌梗死病发时产生的胸痛是不会被老年人感觉到的,这样就会造成疾病的典型症状的不明显。2.2 急腹症内科误诊急腹症也是常见的易发生误诊的疾病,究其原因,主要有以下几点:(1)急腹症的表现往往会发生演变,而部分医师在疾病的初期就草草的妄下结论,未能注重对疾病的长期观注,某急腹症患者右下腹部疼痛,医师根据病症特征及自己的主观因素立即判断为急性阑尾炎并停止了对病症的观察与分析,结果该患者左腹部也出现了疼痛状况,最终经进一步检查发现为急腹症病例。(2)过于看重辅助检查有时会起到相反的效果,对于急腹症类似患者,可采用B超辅助进行诊断及鉴别,但对于辅助检查也应综合全面考虑,某患者出现急腹症病症,在采用B超进行检查后,发现腹部存在肿块,在医师判断为肿瘤性梗阻并决定采取手术措施后,最终却发现该“肿块”实为一粪块。2.3 其余误诊案例分析 其余的误诊案例,如急性冠脉综合征误诊为胆石综合征案例,糖尿病酮症酸中毒误诊为呼吸道支气管炎案例以及肺栓塞误诊为肺部感染,归结其出现的原因如下:(1)患者所患疾病发病率较少,特征类似于其余病症症状,受诊断条件的限制无法完全准确的把握疾病的特点,本组13例案例均有鉴别不全面的弊端存在,如本组中某患者胸痛,头晕,血压波动,胸闷弊气等症状,鉴于该患者为老年人,故医师综合判断后定为冠心病,但后期经运动试验检测及冠状动脉造影检查后发现该患者所患疾病并非冠心病,而是属于更年期所表现出的正常症状。(2)本组案例中有5例病例是由于过分依赖设备检查结果就妄下结论,如某胸痛患者,在初步判定为心绞痛疾病后,但在随后的治疗过程中,该病人胸痛出现加剧的趋势,医师在观察了心电图后,将疾病诊断为前间壁心梗,故采用了尿激酶的注入,在造成了4天误诊的终究无效的情况下,才采取了全面的检查,结果发现患者压痛处为上腹部,后经确诊为急性胰腺炎。(3)本组案例中4例是由于医师临床经验不足造成误诊,另有2例是由于患者未能提供以往病史而导致误诊。3 防止误诊应采取的措施 医师要不断的复习医学基础理论,同时在工作中要不断的吸收新的知识,丰富自己的临床经验,在进行疾病诊断时,应认真查询患者的以往病史,进行必要的体格检查,通过得到的情况进行初步的可能性判断,继而通过一定的辅助检查进一步确诊。另外还应通过组织培训,进修以及高级医师进行指导的方式对基层以及经验不足的医师进行培养,提高医师的诊断警惕性,严格规范诊断疾病的步骤,以最大程度上避免误诊及漏诊的可能。参考文献[1]邵军强,谢多玲.急诊病例的误诊原因及特点[J].临床误诊误治,2008,8,21(8)[2] Acosta S,Nilsson T K,Bjork M,et al.Preliminary study of D-dimer as an aid to misdiagnosis acute bowel ischemia[J].Br J Surg,2001,88(3)
2011.12.9.22:40急诊部抢救室 杨某,男性, 48 岁。 因“饮酒后胸闷不适 40 分钟,意识丧失 5 分钟”入院。 患者晚间饮白酒150克后在家中自觉胸闷不适,向家人索要“速效救心丸”口服无好转,家人遂拨打 120 , 5 分钟前患者突发意识丧失,呼吸微弱,呼之不应,120送入急诊抢救室。病程中无抽搐,无二便失禁。既往有“心脏病”史,具体不详。 入科查体: BP:0 P:0 R:6 次 / 分,意识丧失,大动脉搏动消失,叹息样呼吸,面色口唇重度紫绀,双瞳孔等大等圆直径 3.5mm ,对光反射消失,心音消失。 急救处理:病危通知,面罩给氧, 心电监护示室颤,立即给予 360J 电除颤后示室速, 0.9% 生理盐水 500ml 建立静脉通道,胺碘酮 150mg 静推,利多卡因 70mg 静推,肾上腺素 1mg 静推 3min 一次,地塞米松 10mg 静推,纳洛酮 2mg 静推,同时给予吸痰,吸出大量含酒味胃内容物约 400ml ,未见咖啡色液体,气管插管接呼吸机控制呼吸,冰帽低温脑保护,持续胸外心脏按压≧ 100 次 / 分, 23:10 患者恢复自主心律, BP:186/130mmhg,HR:120 次 / 分, SPO2:80%, 四肢出现不自主抽动,双眼球左右转动,双瞳孔等大等圆直径约 3mm 对光反射迟钝,面色口唇红润,四肢温暖。急诊心电图示急性广泛前壁高侧壁心肌梗死。与家属沟通后收入 ICU 住院。 诊断:1. CPR 术后 2. 心脏性猝死 3. 恶性心律失常 4. 急性广泛前壁高侧壁心肌梗死 5. 酒精中毒 随访:2011.12.14.患者脱机,面罩给氧,神志清,生命体征平稳,四肢活动自如。心血管内科会诊后由 ICU 转至CCU治疗。2011.12.30.患者康复出院。