宁波第一医院肾内科科普号

除了血肌酐，另一个常常被用做判断肾功能的指标是血清尿素氮。 人体内尿素的由来体内的蛋白质，或者饮食中摄入的蛋白质，分解后生成氨基酸，氨基酸在肝脏内分解，最后生成尿素。尿素也主要从肾脏排出体外，所以血尿素水平也能反映肾功能。 尿素高一定是肾脏不好吗？除了肾脏功能受损，还有很多原因会导致血尿素偏高。因为尿素来自蛋白质分解，所以大量食用高蛋白食物时，可引起血尿素氮升高。体内蛋白质分解代谢旺盛时(如急性传染病、高热、消化道出血、烧伤、创伤、大手术后、甲状腺功能亢进症等)，血尿素氮也显著升高。血尿素氮升高还见于严重失水、大量腹水、心功能衰竭、肝肾综合征等所致的血容量不足和肾缺血等。 我们在日常工作中，经常碰到患者因发现血尿素氮高于正常值前来咨询。遇到这样的情况，首先要看看肌酐是否升高(相对而言，血清肌酐比血尿素氮更客观地反映肾功能)，再看看是否有以上引起尿素氮升高的因素，不要断然认为肾功能肯定出了问题。

简单来说，肾就像是一个24小时工作的“清洗工厂”。每个肾里都有几百万条毛细血管，叫“肾小球”。这些“肾小球”，就是里面的“工人”。“工厂”里的每个“工人”工作效率都很高，通常“工厂”里面只要有一半的“工人”上班，就可以维持“工厂”的正常运转。即使是全部正常的肾小球功能仅存30％，通过加班加点仍可维持人体基本正常生活，而不出现明显的临床症状，医学上将此称为代偿状态。但此时身体若稍微有其他诱发因素，如过度劳累、受凉、饮食不节、休息不好、感染或其他疾病影响，就会出现明显的不适，如疲倦乏力、食欲减退、夜尿、多尿或少尿、水肿、胸闷气促等，医学上将此称为失代偿状态。很多患者都是到了这一步才去就医。而此时就医，大多已经错过了治疗的最佳时机。因此对于慢性肾脏病患者来说，没有临床症状，并不代表病情就很轻，可能机体只是处于代偿状态而已。

优质低蛋白饮食1.优质蛋白：当血肌酐、尿素氮、肌酐清除率接近正常时，无论有无蛋白尿，蛋白质应每天保证0.8克每公斤体重每天，以利于肾功能的恢复。蛋白质来源保证一定量（50%左右或更高些）动物蛋白，如牛奶、鸡蛋及各种肉类。尽可能少给含植物蛋白的食物，如花生、大豆及其制品。2.限制钠及水分：根据尿量及水肿情况，选择低盐（2-3克）、无盐或少钠饮食。少钠饮食除不加食盐或酱油外，还要避免用含钠高的食物。不食用咸菜、腐乳、咸蛋等。其他含钠高的食物如加碱或苏打粉的馒头、挂面、苏打饼干等都不宜食用。当水肿严重或者少尿时，每天液体量应该控制在1000毫升以下。3.控制钾的摄入：避免食用含钾高的蔬菜和水果等，如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、香蕉等。并限制磷的摄入，每天600-800毫克为宜。4.保证足够的淀粉类主食：宜保证足够的淀粉含量高的主食如麦淀粉、马蹄粉、藕粉、凉粉、粉皮、红薯、芋头、马铃薯、淮山、甜点心等，以减少蛋白质的消耗。5.低脂低胆固醇饮食：应适当控制每日胆固醇<300mg；少选油腻及油炸食品，烹调以植物油代替动物油。6.保证足够量的维生素：多选用新鲜蔬菜、水果，以增进食欲。恢复期可选择山药、红枣、桂圆、莲子、银耳等食品。B族维生素、维生素C、铁等营养素有利于肾功能的恢复及预防贫血，应注意补充。7.限制刺激性食品和动物内脏：刺激性食品如茴香、辣椒等，以及动物内脏等会加重肾脏负担，宜少食用。低钾饮食1. 控制每日膳食中的钾，严禁摄入钾盐，并记录和计算膳食的含钾量。2. 饮食中的钾应限制在600-1000毫克以内，忌果汁等食物。在烹调时可用大量水多次泡煮的方法去钾，定期测血钾化验指标作为参考。3. 少用富含蛋白质的瘦肉、鱼、虾、豆类食品和浓的汤汁、果汁；尽量选用含钾250毫克以下的食物；将食物置水中浸泡或水煮去汤以减少钾含量。4. 可选用每100g含钾量在100mg以下的食物，如蛋类、藕粉、凉粉、南瓜、甘蔗、植物油等。5.避免热量不足或长久饥饿，所导致血钾过高。低嘌呤饮食1. 适当控制能量，以使体重控制在理想体重的下限，一般每日为1500-1800千卡。2. 适量的蛋白质：按理想体重每日为1克/公斤。全日50-65克，以谷类和蔬菜为主，选用含嘌呤低的白米、富强粉等。优质蛋白质选用不含或少含核蛋白的奶类、蛋类、干酪等。限制肉类、鱼、虾、禽类等食物。3．脂肪要减少，每日供给量按理想体重0.8克/公斤/天，多饮水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。4. 维生素及无机盐：宜供给充足B族维生素和维生素C。痛风患者易患高血压和高脂血症等，食盐每日2-5克为宜。5. 不用食物：脑、肝、肾等动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等含嘌呤高食品。低盐饮食1. 每日膳食中的食盐含量不超过3克，全天供钠1500mg，具体根据病情确定每日膳食中的具体含盐量。如腹水明显者1克/天，一般高血压3克/天。2. 烹饪中用的食盐，在食物准备和烹调前应用天平称量后，再加入食物中，为了调剂口味，亦可用糖醋烹饪。3. 已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其它营养素按正常需要供给。4. 禁用一切盐腌食物，如咸鸭蛋、皮蛋、酱菜等，免用含盐量不明的食物和调味品。5. 宜用食物，不加盐或酱油制作的谷类、畜肉、禽类、鱼类、豆类、乳类制品。肾透析饮食1. 每日应供给30-35千卡/公斤体重，凡超重及体重不足者，应结合具体情况减少或增加能量。2．肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖，所以脂肪的摄入量不宜过高，脂肪应占总能量的30%左右，并避免摄入过多的含糖食品。3. 病人每日至少摄入50克蛋白质。若每周进行30小时血液透析时，膳食中蛋白质可不予限量，其中优质蛋白质应占50%以上。4. 钠一般限制在1500-2000毫克/天。少尿时应严格限制钠盐的摄入。每日钾摄入量为2030毫克，还应根据病情变化补钾。磷和钙应结合血液化验结果调整，必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5. 维生素除膳食中摄入外，还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。 水分一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。腹膜透析饮食1. 每日应供给35-45千卡/公斤体重，凡超重及体重不足者，应结合具体情况减少或增加能量。2. 肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖，所以脂肪的摄入量不宜过高，脂肪应占总能量的30%左右，并避免摄入过多的含糖食品。3. 蛋白质供给每日1.2-1.5克/公斤，优质蛋白质占60-70%。4. 钠每日摄入2000-3000毫克；钾每日摄入量2925-3500毫克，亦可结合血检验结果调整用量。磷和钙应结合血液化验结果调整，必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5. 维生素除膳食中摄入外，还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。 水分一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。低脂饮食1. 食物配制以清淡为原则。A：一般限制--限制膳食脂肪总量，占总能量的25%以下，不论其来源如何，不超过50克。如：高脂血症、高血压、冠心病患者；B：中度限制--限制膳食的脂肪总量，占总能量的20%以下，不论其来源如何，不超过30克。如胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者；C：严格限制--限制膳食的脂肪总量，包括食物所含脂肪及烹调油，不超过15克。如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。2. 根据病情供给营养素，适当增加豆类、豆制品、新鲜蔬菜和水果的摄入量。3. 烹调用油限制使用，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。4. 禁用油炸食物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心，少用全脂奶，可用脱脂奶及奶粉、蛋清、鱼虾禽肉类、鲜果蔬菜等。5. 严格限制膳食脂肪可造成脂溶性维生素的缺乏，必要时须补充能溶于水的脂溶性维生素制剂。低磷饮食1. 按每天每公斤体重摄入1.2g的蛋白质，达到低磷的目的。2. 每日膳食中磷摄入量不超过500毫克。3. 避免或少吃含磷高的食物，如干豆类，瘦肉类，鸡蛋，鸭蛋，鱼类，硬果等。4. 通过改变烹调方法来降低食物中的磷，如鱼类、瘦肉先用水烫过，再煎、炒。5. 限制酵母粉、动物内脏、蛋黄、坚果类及地下产出食物的摄入。糖尿病饮食1. 根据病情及病人的身高、体重、年龄、性别、血糖、尿糖及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算热能需要量，总能量以维持理想体重低限为宜。2. 碳水化合物供给量宜占总热能的50%-60%，以复合碳水化合物为主。脂肪占总能量代谢的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤体重供给。其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇小于300毫克。蛋白质宜占总能量的12%-15%，动物蛋白质应不低于30%。3. 多供给含膳食纤维丰富的食物，每日总摄入量应在20克以上。供给充足的维生素和无机盐，食盐不宜过高。4. 合理安排餐次，每天3-6餐。每日至少三餐，定时、定量。食品种类多样。5. 注意防止防止低血糖的发生，糖尿病患者需戒酒。本文转载自深圳市第六人民医院彭伯深医生。

什么病才需要出国看？怎么找医生？中外医疗孰优孰劣？（凤凰网）16岁的李佳刚刚在美国做了手术。因为恶性肿瘤，她失去了左手小指和无名指。而出国之前，咨询宁波、杭州和上海的医生时，得到的治疗方案是截肢。“截得越多，复发概率越小，所以到底是前臂还是整个手臂，你们自己决定吧。”听了医生的话，李佳父母决定出国。也有人反其道而行之。前段时间，演员李冰冰在澳大利亚连续高烧16天无法确诊，回国输抗生素加退烧药后终于“得救”，此事再次引发跨国就医的讨论。国外就医真的是最后一根稻草吗？国外的医生真比国内的靠谱吗？跨越了巨额的费用、语言的障碍、全然陌生的环境等一系列鸿沟后，打赢这场孤注一掷战争的把握有多大？记者采访了多位有海外工作经验的医生和有跨国就医经历的患者，听听他们的感受和说法。 洋医生水平更高？高一女生李佳在人生最好的年纪里被命运撞了一下腰。她的父母怎么也没想到，女儿手背上不知道什么时候长出来的黄豆样的东西会是恶性肿瘤。当医生告诉他们是横纹肌肉瘤这个之前闻所未闻的名词时，这对人到中年的夫妇一下子蒙了。比较了长三角的几家大医院后，李佳父母决定在杭州接受治疗。化疗药副作用很大，孩子吃什么吐什么，花季少女，头发大把大把地掉。李爸爸说，他们找的是浙江省权威医生，得到的答案是要手术。因为癌细胞已经有部分转移，建议截肢。“可以截到这里。”医生指着自己的手腕比画，“也可以是这里或者这里。”他又指着肘关节和上臂，“手术风险和复发风险都说过了，你们自己决定吧！”这么残忍的决定要家属自己来做，李爸爸半天没转过弯来。李佳的父母无法接受，才想到去国外“碰碰运气”。长久以来，医疗原是一件本地化的事情。随着全球化和人们财富的积累，医疗服务变得国际化。越来越多的患者，特别是重症患者开始出国碰运气。63岁的张丽不久前刚从美国看完病回来。11年前，张丽身患乳腺癌，在宁波一家大医院手术放疗后痊愈。3年前，她在一次爬楼梯时突感胸闷气急，担心自己的乳腺癌再次复发，去鄞州人民医院复查，发现其右肺出现了新的病灶。当时，鄞州人民医院放化疗中心主任徐正阳的建议是不要进行手术，而是用氟维司琼针进行内分泌治疗。但张丽觉得，这个病灶就是一颗定时炸弹，为此茶饭不思。她又找了原来为自己做手术的医生，得到的答案大同小异，后来去上海看专家门诊，治疗方案也没有太大的差别。最终，儿子为她联系了美国顶尖的医院———MD安德森癌症中心。“看到这里就到头了，如果美国的医生也这样说，我就死心了。”在多数人的心里，国外意味着更先进的技术，更高的医疗水平。比如旅居美国10余年的宁波人Daniel，如今已在上海工作的他常常两头跑，对中美就医的区别深有体会。Daniel说，他母亲退休前是宁波一家综合性医院的妇产科主任，从小他就对宁波的医疗环境很熟悉。“哪怕是个小病，在国内，都要找熟人，找专家，在国外就不用这么麻烦。”Daniel举了个例子：去年他先后两次陪妈妈在膝盖上打封闭，第一次是在宁波的一家综合性医院，找了妈妈的一位老熟人，打封闭最怕经验不足，找不准注射点，已经是主任医师的老熟人自然要亲自上阵，打完后他说了一句“应该没问题吧”；第二次是在美国的一家公立医院，一个很年轻的医生拿了个透视仪，仪器立即帮他找准了注射点，5分钟解决问题，干脆利落。最让Daniel印象深刻的是国外医生对待抗生素的慎重，他有两次特别深刻的体会。一次是他朋友的经历。朋友接到儿子幼儿园老师的电话，告知孩子感冒发烧了，已请医生看过，没什么大碍。傍晚去接孩子，眼前的情景让他大吃一惊———零下5℃的室外温度，幼儿园竟然把窗户全部打开，而孩子就穿着薄薄的运动裤在运动老师的带领下进行跑步、跳绳等游戏，目的是让孩子通过运动出汗，还嘱咐家长让孩子多喝水，无需吃药。另一次是他90多岁的爷爷生病住院，经诊断是重症肺炎。住院的前6天，护士没有给老人使用任何药物，仅仅是留院观察，给予周到的照顾。等待的过程让他越来越不安，护士却告诉他没有问题，耐心等待即可。第7天，医生终于拿着抗生素给老人服下，2天后老人就出院了。“在和医护人员交流后我才知道，前7天医生其实是在根据爷爷体内的细菌，进行细菌培养，寻找最有针对性的窄谱抗生素，而不像国内医院那样，一得病就上广谱抗生素，这个药不行就试那个药，直到起效果为止。”真的需要出国吗？对Daniel的观点，医学博士、市一院国际医疗中心医生詹明并不完全认同。作为美国西北大学肾脏病博士后、美国肾脏病学会博士后会员，留美多年的他对美国的医疗非常熟悉。他告诉记者，打封闭的例子，恰恰反映出中外医疗的不同特点：欧美医疗技术先进，医生也更依赖仪器，而中国人口基数大，医生经手的患者多，因此经验更加丰富，“我在美国的时候，做血管穿刺，医生常需要用B超引导，而我们这里有经验的医生基本上一针下去就OK了！”因此他认为：大多数常见病、多发病，大家根本不需要出国去看，国内的医生因为有丰富的临床经验，比起国外医生来并不落下风，而且更了解国人的体质。“我们医院每年都会举行心血管方面的国际年会，其中一个项目就是中外专家现场演示冠心病冠脉支架手术，这种需要勤学多练的技术活，欧美专家比不过我们医院专家是经常的事。”在抗生素的使用方面，詹明认为，国内医院相比欧美发达国家确实还有一定的差距，但如今各大医院在限制抗生素滥用方面还是有很大进步的，例如第一医院前不久就叫停了门诊输液，进一步限制抗生素的使用。对于李冰冰国外就医那件事，詹明也有自己的看法。他说，虽然不清楚澳大利亚的医疗水平，但一次经历说明不了问题，更不能以偏概全地就此认为国内医疗水平更高，“国外医生是否耽误病情不好说，但他们对待抗生素的确是特别慎重。”詹明同时也承认，在一些罕见病、疑难杂症还有恶性肿瘤方面，一些欧美医院确实有着他们的优势。处在生物医学技术最前沿的美国顶级医院，拥有更多的“武器”：更多更新的抗癌药，先进的设备，重要的是还有一套配合得严丝合缝的多学科诊疗系统。詹明说：“美国肿瘤的治疗效果比中国好，特别是早期，针对病情比较复杂的患者，会有主诊医生牵头，会同内科、外科、病理科、影像科等多个学科医生，共同讨论这位患者的病情、特点等，最终制订出最适合该患者的个体化的治疗方案。生存期会延长，治疗之后生存质量比较高。”李佳的父亲也告诉记者：“在美国，孩子的化疗反应比在国内要小很多。”此外，美国药物更新很快，而中国的抗癌药相对局限，一个新研发的药物想要进入中国，需要好几年时间。徐正阳说，正因如此，如果国外有更好的药物或治疗办法，他们会告诉患者的，也曾建议有条件的患者到香港去买内地没有的进口药物。在美国，有的患者还可以参与新药实验，进入一期临床试验的话可以不用负担巨额的费用。当然，这是有很大风险的。所谓的生存率也只是一个平均数，具体到每个病人，没有医院能预言结果，特别是那些在国内治疗失败来寻求最后一丝希望的重症病人。出国前要做哪些准备？按照詹明的经验，如果去美国看病，一定要挑最顶尖的医院。《美国新闻与世界报道》每年都会公布全美最佳医院和专科排行榜，可以参考一下。比较著名的医院有梅奥诊所、安德森癌症中心、约翰霍普金斯医院、哈佛大学医学院教学附属麻省总医院、加州大学旧金山分院医学中心等医疗机构，他们在专科方面各有所长。这些医院的网站上都有医生的各种信息，如果英文够好，可以自己选择。在中国，要想见到当地顶尖的医生主要有4种方法，凌晨去挂号处排队，花上几百上千元买一个黄牛号，用最快的速度在挂号系统“秒杀”，找熟人托关系；但如果去国外看病，患者不可能买张机票，直接飞到梅奥或者安德森的门前挂号。只要不是危及生命的急诊，美国的医生要预约后才能见。李佳的父母是通过上海的一家中介找到美国医院的，张丽则是通过熟人介绍。詹明认为，这两种都是可行的方法。美国的各大医院基本都有国际中心，专门接受国际病人。首先要找到国际中心网页，按它的要求填写表格，或者给指定邮箱发Email。为了便于联系，最好有个在美国的朋友做联络人。递交申请后，如果医院决定接收你，他会向你要各种病历、病史、检查报告之类，当然是要英文的。“这是一项非常繁复的工作，资料的格式一定要完全按照对方医院的要求，比如你在国内做的CT、磁共振，医生的文字报告是没用的，一定要原始的影像数据。”詹明说，“另外，翻译要精准，而且要尽量详细。”如果有海外工作的亲友联系和陪同，当然最好不过。“不过因为海外就医需要准备大量的英文病历，操作起来比较有难度，因此帮忙的亲友最好有医学背景，否则对医学专业用语的翻译容易出差错，影响医生判断病情，大家还是要慎重考虑。”对于绝大多数患者来说，语言是最大的障碍。所以如果愿意支付费用，一家专业的出国看病服务中介也是不错的选项。它可以协助患者在浩瀚陌生的英文世界里挑选医院，把一大摞手写病例、检查报告和黑白胶片整理成符合美国医院要求的病情摘要和电子文档，和院方沟通。除了中介外，记者还了解到，其他一些机构也会提供相关服务，比如淘宝有医疗行业的翻译服务提供。此外，如今有出国留学或进修经历的本国医生越来越多，部分医生也会通过私人关系为患者联系国外的医院或医生。材料递交后，经过数周的等待才会收到医院的预约单，明确初诊时间。一般来说，为了节省时间，递交申请后可以同时办理签证。最重要的准备就是钱了。美国的医疗体系以昂贵著称，对于没有保险完全自费的患者来说，压力通常会比较大。例如患者张丽，儿子费了一番周折终于预约到医生后，光咨询费就花了5万元人民币。不过，美国医生给出的治疗方案最终和国内相差无几，她决定还是在国内治疗。詹明说，同样的一种鼻炎喷雾，在国内价格是60多元人民币，在国外折合成人民币要1000元左右。Daniel的爷爷在美国拔了三颗牙，医疗保险支付一部分费用，个人还需承担3000美元，“这样的价格吓了老爷子一跳！”李佳初到美国，正式住院前又做了一遍检查，账单让人心惊肉跳：“抽个血化验就要好几百美元，做个PET－CT，要7000多美元。”国外医疗服务的优势在哪里？最终让李佳一家决定留下来的，是美国医生给出的治疗方案：经过放化疗后，切去部分左手，再装上假肢。相比于国内医生的截肢，这个方案无疑更能让人接受。在美国化疗的副作用比国内明显好很多，李佳没有出现翻江倒海的恶心呕吐，精神状态不错，家人宽心了很多。美国的医疗服务也让李佳父母觉得，这个钱花得还是值得的。诊室和星级酒店一样，宽敞明亮，初诊预约了9点，不用排队，准时到就可以了。为了避免出现沟通障碍，医院还特意安排了翻译，医生耐心地与他们沟通了一个多小时。服务的人性化是很多中国患者对国外医疗好感备增的一个更重要原因。Daniel说，在上海和宁波，“一进医院的大厅就受不了，更不要说排队拿药时的拥挤嘈杂，更难过的是就诊，生病已经是件很痛苦的事情，个人的隐私被漠视更是无法忍受！”在美国就诊的感受就不一样了。上个月，他去社区的公立医院急诊室看胃病。进门后，接诊护士非常仔细地询问了他的病情和病史，这个过程持续了半个小时。虽然他的英文水平已经相当不错，但考虑到交流时要涉及一些比较生僻的医学术语，护士还是帮他请了翻译。之后，医生过来做简单交流后，了解到他随后要出差，开了一个月的药物，并安排了一个月后的复诊和检查事项的预约，护士则迅速为他查明这种药在他家附近的哪个药房配药最方便。让他感到意外的是，在等待的时间里，护士还为他做了两件和此次就诊毫不相干的事情：一是了解到他还没有打过流感疫苗后，就带他到隔壁补打了一针；二是帮他预约了今年的体检。Daniel说，整个就医过程历时一个半小时，费时和国内就医相仿，“国内很多人认为在国外就医都要经历漫长的等待，其实这是一个误区，美国的医院会把疾病分成若干等级，根据轻重缓急来安排时间，例如我这次看胃病，因为我表示胃疼得厉害，并且马上就要出差，护士就立即为他安排了急诊，无需预约。”更让他惊叹的是为妈妈叫救护车的经历。他妈妈因为在医院配了药，医生叮嘱说虽然没有这种药物的过敏史，但也要注意观察。没想到回家服药后不久，妈妈突然说自己胸闷气急，喘不过气来，怀疑是药物过敏。Daniel赶紧拨打了911急救电话，短短15分钟内，他的家门口竟然先后来了三辆车———带着社区医生的消防车、急救车和警车，“消防车负责先期查看病情和清理病人担架需要通过的道路，警车则来看需不需要为急救车的顺利通行而封路。”“如果患者住院，医院服务的细致周到更是出乎你的想象。”Daniel说，他爷爷那次肺炎住院，ICU的家属休息室里有咖啡，病房里可以点菜，胸透室的毯子是加热过的，护士每天送来雪白的新毛巾，有一次护士忘了送小毛巾，居然立即把一块崭新的浴巾撕成两半，让他们先用上……“美国医院的接诊压力比国内小得多，医生一般一个上午看10个号，宁波的医生一上午则要看50个号，这样的时间差，是无法给患者同等体验的。”詹明说，“再加上受过严格培训的护士会把患者就诊前后的大量工作做好，美国医生只需要专心看病就行，根本不用操心其他，患者得到的就医感受自然会大大不同！”服务的人性化体现在许多细节上，詹明说，在美国，很多注射的针头会自带一点麻药，以减少患者的疼痛感。而在中国，这种疼痛往往被忽略不计，一来医生忙不过来，二来中国人的忍耐力超群。但是如果医生在意你的感受，主动帮你化解痛苦，这是莫大的尊重和安慰。詹明强调，相比中美医生，中国医生的工作量和工作强度更值得敬佩。在美国，严格的预约转诊制度保证了患者病人的就医体验，几乎每个患者都有半个小时以上的初诊时间。詹明说，美国的家庭医生、社区医院、专科医生、综合医院一级一级的转诊制度非常严格。和中国不一样，美国寻常的呼吸道和慢性疾病可以在社区医院解决，只有那些疑难杂症才会被转到专科医生或综合医院里。基层医生的水平保证转诊的效率，詹明说，在美国，基层医生都经过严格的训练，医术值得信任，而且他们的收入往往要高于大学教学医院的医生。“这大概就是最大的差别。”眼下，国内外医疗技术的水平在逐渐缩小，国内许多大医院的医疗水平已经接近发达国家，所以，宁波医生给张丽的治疗方案和国外一致一点也不奇怪。詹明说，只要找对人，很多疾病在国内治疗无疑更经济方便。但问题是，如果没有基层医生的指导，没有科学的转诊治度，如何找对人？记者了解到，目前我市正在推行契约式家庭医生服务制，其中一项重要内容就是为签约居民提供上级医院专家门诊预约，根据病情需要提供转诊服务，但从目前推广的效果来看，要想真正达到“大病进医院，小病在社区”，显然还有很长的路要走。“那就是制度的差异，不是水平的问题了。”詹明说，各国的医疗系统都是个纷繁复杂的大体系，很多时候难论是非，也没有绝对的好与坏，“关键看你能不能理性地判断和选择。”

判断肾脏功能最常用的方法是测定血肌酐值，但血肌酐并不是评估肾功能最准确的指标。今天我们就来讲一讲，如何正确看待血肌酐。 血肌酐是什么东西？肌酐由肌肉中一种叫做肌酸的物质代谢生成，因此，血清肌酐水平受肌肉量影响，肌肉发达的人，血清肌酐往往较高。肉类食物中也含少量肌酐，所以血清肌酐在一定程度上也受摄食的影响，但这种影响很小，因此查肾功能时医生一般不要求患者空腹。肌酐除很小一部分从粪便中排出外，绝大部分从尿液排出。就每个个体而言，其每天肌酐的生成量相对恒定，所以血肌酐主要受肾功能影响。 查看血肌酐需要注意的问题①血肌酐虽然是反映肾功能的比较好的指标，但它非常不敏感，只有在肾脏滤过功能降至正常的50％以下时，血肌酐浓度才超过正常值，换言之，当血清肌酐升高或者接近正常者，其肾功能只有正常人的一半了。 ②肌酐来自肌肉，所以老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低，因此一旦血肌酐上升接近正常值上限，其肾功能减退已经相当严重。 ③不同医院检测这两项指标所用的试剂和方法等不完全相同，故所测得的血清肌酐或尿素氮的正常值也不完全一样，甚至差异较大，好在所有医院的报告单上都标注了该院的正常值，患者可以参考并咨询医生。 ④肌肉挤压伤，或因药物、中毒、病毒感染等病因引起肌肉溶解时，血肌酐也会显著升高，这是由于肌肉破坏增加所致，而并非肾功能衰竭引起。 ⑤血肌酐值不能及时反映肾脏功能改变，因为血肌酐要在肾功能受到严重损害一段时间后，才可见到升高。因此，对于肾功能急剧变化者，或最近刚发现血肌酐升高者，一定要立即就医，以便查明肌酐升高的原因，并及时治疗，防止出现严重并发症。既往已经发现有血肌酐升高者，如果最近肌酐波动比较大，也应立即就医。 ⑥妊娠者血肌酐的正常值明显低于正常人，不能根据化验单上的正常值来判断肾功能是不是正常。

小陈的母亲今年60岁了，随着老人年龄增加，身体状况也开始不如以前，小陈知道定期体检对早期诊断各种疾病都十分重要，因此每年都为母亲安排了体检，每次检查结果都没啥大碍，老人平时看起来身体也不错，饮食和睡眠也正常。 最近一周，小陈发现母亲下肢出现了浮肿，遂带她去医院就诊，尿常规检查发现蛋白尿＋，血肌酐165umol/l，医生说有严重的肾脏病，需要住院进一步诊治。这下小陈紧张了，她告诉医生，她妈妈大半年前体检过，没听说过她有肾脏病。次日，她把近两年她妈妈所做的体检报告本都带来了，医生仔细看了报告后告诉小陈，她母亲早在一年前就尿常规已经提示蛋白尿弱阳性了，血肌酐也偏高了(102umol/l)，那个时候肾脏已经损伤了。 虽然每年体检，但仍没有能做到早期发现肾脏病，其主要原因在于体检中心缺乏肾脏专科医生，未能对尿蛋白和血清肌酐的变化给予足够重视，缺乏必要的口头交流和指导，而体检者也没有仔细查看体检报告，并进一步到肾脏专科询问。 事实上，虽然定期体检，但肾脏病仍然未能得到早期诊断的情况相当普遍，值得引起高度重视。其主要原因有以下几个方面： ①尿常规是早期诊断肾脏病的重要检查，但很多肾脏疾病在早期仅仅依靠尿常规是无法发现问题的，需要尿特种蛋白等更精确的检查。其中尿液微量白蛋白尿检查是早期诊断高血压肾病、糖尿病肾病、肥胖相关性肾病和代谢综合征肾损害等肾脏疾病的关键指标之一，但几乎所有的单位在体检时都不检查该项目，而等到尿液常规出现蛋白尿时，疾病已经比较严重了。 ②影响尿常规等尿液检查结果的因素很多，是否严格按照要求留尿液对检查结果有很大影响，不少体检者已经得了肾脏或尿路疾病，但是由于没有按照要求留尿，导致尿液检查结果貌似正常。例如，蛋白尿或血尿较轻者，如果留尿前饮水较多导致尿液明显稀释，则尿液常规看起来可以正常；测定24小时尿蛋白定量者，如果尿量留取或者计算不准确，则对检查结果也会产生很大影响。 ③很多体检中心没有配备肾脏专科医生审阅与肾脏疾病有关的检查，对尿液检查、肾功能检查结果不能作出正确的理解和判断，或认为检查结果基本接近正常，就未提醒患者引起其足够重视，从而导致延误诊断，其中最为常见的是对肾功能不能做出正确判断，体检时一般通过测定血肌酐来了解肾功能是否正常，但实际上血肌酐不能敏感和准确地反映肾功能，在肾功能下降到正常人的一半时，血清肌酐才轻度升高，甚至仍在正常范围内。上面例子中小陈的妈妈以前体检时发现血清肌酐102umol/l，看起来还在正常范围内，其实肾功能已经严重受损了。 ④肾脏病往往在发展到非常严重的时候，患者才感到不舒服或有异常表现，所以早期诊断在很大程度上需依赖于尿常规检查，但如果您仅仅依靠每年1次的尿常规，即使尿常规报告正常，也不能完全除外肾脏病。这除了上面讲过的因素以外，还由于有些慢性肾脏病患者(如间质性肾炎以及高血压肾小动脉硬化所致的肾损害)在发展到相当严重时，其尿液常规仍可以正常，或者仅有非常轻微的异常。 ⑤有些体检单位发现尿检或肾功能检查异常时不及时通知受检者，或者仅仅将建议打印在体检报告中，而不对受检者做口头交代，这也是造成延误诊断的重要原因。有的人做好体检后，不去追问检查结果，或者认为有了异常医生总会告诉自己，医生没有告诉自己，说明没有什么问题，这种想法都是比较危险的。 因此，我们建议您在每次体检后，一定要亲自看到检查结果，并咨询相关专科的专业医生。

血尿是判断肾脏疾病的一项重要指标，很多肾脏疾病最早被发现都是看到尿液颜色的改变，或者检查尿液发现有红细胞才知道的。但实际上血尿不一定都是红色的，红色的尿也不一定都是血尿。也有人把尿潜血阳性，都当作血尿，其实这二者之间也是有一定区别的。因此在平时日常生活中多注意尿液颜色的变化，定期到医院检查尿液，可以及早发现肾脏的病变。 1. 什么是血尿？正常人12小时从尿液中可以排出10万个红细胞，此时的小便清亮，肉眼看不出任何问题。如果我们把10ml新鲜尿液离心后用显微镜观察沉渣，每个高倍视野可以看到2个以内的红细胞。所以，血尿的定义就是指离心沉淀后每个高倍视野超过3个红细胞，或是非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万。轻者仅光镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者尿液外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。 血尿是临床上一个重要的症状，必须仔细检查，明确病因。但镜下血尿不一定等于患有泌尿系统疾病，如病毒或细菌所致的上呼吸道感染和其他热性疾病、脱水、剧烈运动、重体力劳动之后，均可以出现暂时的镜下血尿。 2.尿潜血（隐血）阳性就是血尿吗？临床上我们尿常规检查里的尿潜血（BLO）用的是试纸法，是通过检查红细胞破坏以后释放出来的血红蛋白来间接反映红细胞的存在的，此法太过敏感，只要每高倍视野有1～2个红细胞就可以被检测出来。所以，如果是阴性，就可以排除血尿，但如果是阳性，也不一定是血尿。需要进一步通过显微镜观察离心后的新鲜晨尿，看是否有红细胞。 3. 通过哪些检查可以明确血尿的原因？引起血尿的原因有很多种，可以是各种肾炎、泌尿系感染、结石、结核、肿瘤、外伤等，要明确血尿的病因，应对症下药，才可能痊愈或控制病情。以下几种常见的检查可以帮助诊断血尿。 （1）尿常规：是大多数患者发现血尿的首要检查，可以鉴别血尿是源于感染还是其他情况。 （2）尿红细胞位相：多用于鉴别肾源性血尿还是非肾源性血尿。 （3）B超：泌尿系B超可以鉴别血尿是来源于泌尿系结石还是肿瘤。左肾静脉B超可以明确是否存在左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）。 （4）肾穿刺：明确肾源性血尿的病理学类型，特别是各种原发性和继发性肾小球肾炎的诊断，为确定治疗方案、判断预后指明方向。 4. 如何鉴别血尿是否来自肾小球？很多患者都以为检查发现血尿就代表肾脏出现了问题，整天忧心忡忡，其实并不是所有血尿都是由肾病引起的。引起血尿的原因可以是肾小球性（肾脏疾病），也可以是非肾小球性（泌尿系感染、结核、结石等）。观察尿中红细胞形态对鉴别肾小球性和非肾小球性血尿有重要临床诊断价值。 （1）多形型：红细胞大小不等，血红蛋白含量不一致，外形呈两种以上的多形改变，此类为肾小球源性血尿的改变，多由肾小球病变而引起的血尿，如肾病综合征、各种原发或继发性肾小球肾炎等。 （2）均一型：红细胞大小正常，血红蛋白含量一致，细胞完整，这种称非肾小球性改变，血尿多是由于尿道疾病、外伤而引起，如泌尿系结石、泌尿系感染、结核等。此外，剧烈运动、高热、例假污染都可出现一过性血尿。 本文系黄坚成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小丁是刚上一年级，聪明机灵，活泼可爱，平时身体也很健康，很少生病。一天他在家尿尿后，母亲偶然发现尿中有很多泡沫，开始她没太在意，但后来连续几天都是如此，她就问其他孩子的家长有没有这种情况，但别人都没有。这一下母亲开始有点着急了，赶紧带孩子到医院看医生，经检查发现孩子尿中的蛋白（+），医生说这是“肾小球肾炎”，可是小丁全身一点都不肿，没有任何不舒服，就是尿中的泡沫多一点，怎么就会是肾炎呢？ 近几年每年进行常规体检的人越来越多，不少人平时自我感觉良好，但验尿时却发现尿中有蛋白。在得知自己有蛋白尿后，有些人毫不在意，有些人又过度紧张，之所以会这样，主要是因为缺乏有关这方面的知识。有关这方面的问题，下面将会为你做出解答。 1. 什么是蛋白尿？正常情况下，由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少（每日排出量＜150mg），蛋白质定性检查时呈阴性反应。当尿蛋白定性检查呈阳性反应，或24小时尿蛋白定量＞150mg，称之为蛋白尿。持续出现的蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现，因此对尿中蛋白定性、定量及其成分的分析和评价常对肾脏疾病的诊断具有重要的意义。 2. 蛋白尿一定是肾脏病吗？蛋白尿并非都是病态，有功能性蛋白尿和病理性蛋白尿之分。 功能性蛋白尿也称生理性蛋白尿，是指出现于健康人的暂时性蛋白尿。多见于青年人，在剧烈运动、发热、高温、受寒、精神紧张等因素影响下，肾血管痉挛或充血，导致肾小球滤过膜通透性增强而使蛋白“漏网”，一般24小时尿蛋白定量小于0.5g，在诱因解除后蛋白尿会自行消失。 另外，正常孕妇尿中蛋白可轻度增加，这与体位和肾流量加大、肾小球滤过率增加有关。 我们还要注意由于血液、脓液、黏液或生殖系统排泌物，如白带、月经血、精液、前列腺液等混入了尿液，导致尿蛋白定性试验阳性的蛋白尿，又称假性蛋白尿。 3. 蛋白尿有什么危害？蛋白尿对人体有很多危害。蛋白尿的发生不仅仅是营养蛋白的大量流失，并且蛋白尿对肾小球、肾小管等都会造成损害，从而造成肾脏纤维化。研究已经证实，蛋白尿的发生是造成尿毒症的第一个独立的危险因素。 （1）引起肾脏系膜细胞损伤、增生，最后导致肾小球硬化。 （2）对近曲小管细胞的毒性作用：当肾小管上皮细胞内的蛋白量增加时，溶酶体活性增加，可引起细胞损伤，刺激炎症和瘢痕形成。 （3）引起肾小管细胞生物学变化：蛋白质可直接影响肾小管细胞功能，诱导肾脏纤维化。 （4）引起肾小管间质缺氧加重：重吸收大量蛋白质需额外能量，可造成肾小管细胞缺氧，以致引起肾小管细胞损伤。