湖南省中医药研究院附属医院脊...科普号

股骨颈骨折常发生于老年人，以女性居多。主要因摔倒时扭转伤肢，暴力传至股骨颈而引起骨折。那么股骨颈骨折手术后的注意事项您了解吗？ 1、保持体位：持续牵引、内固定或人工股骨头置换术后均穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。变动体位时，应保持肢体伸直，避免出现内收、外展及髋部屈曲动作，以防骨折移位。卧床期间进行股四头肌等长收缩训练和踝、趾的伸屈活动，并注意观察有无压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。 2、营养与饮食：鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，给予高蛋白、高营养、易消化的饮食。 3、功能锻炼：牵引治疗8周后可在床上坐起，3个月后可扶拐下地不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走。手术内固定治疗后3周后可坐起，活动髋关节、膝关节，6周后扶拐下地不负重行走，骨折愈合后可弃拐行走。人工股骨头置换术后，1周开始进行髋关节活动，2—3周可扶双拐下地不负重行走，3个月后弃拐行走，恢复期不可盘腿、不可坐矮板凳，以防发生髋关节脱位。 4、预防并发症：股骨颈骨折卧床时间较长，可出现压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，应做好皮肤护理，帮助病人定时翻身；定时叩背、指导深呼吸和有效咳嗽，促进排痰；鼓励病人多饮水。

①手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4－5周．可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。 ②手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。 ③充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下．下地做轻度活动，如果手术中有植骨，则宜用脊柱外固定支架固定3-4个月，待植骨完全愈合后再下地活动。 ④在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。（具体的要求需寻问医生） ⑤手术后，脑力劳动者2-3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3-4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰成负重活动。

脊椎退行性变概论 Spinal column degenerative disease ◇【概述】 退行性脊椎病泛指因椎间盘及小关节的退行性改变所导致的病理状态，影像学上主要表现为椎间盘的变性狭窄、小关节的磨损和增生以及椎体边缘的增生骨赘，常伴有不同程度的腰背痛。临床上则因退变程度和退变部位的不同，出现了不同的症状体征，将其分为若干不同的疾病，如畸形性脊椎病、脊柱骨关节炎、腰椎失稳症、椎间盘突出症、退变性脊柱滑脱、退变性椎管狭窄、韧带（后纵韧带及黄韧带）骨化等。脊柱的退行性变是导致腰背痛的主要病因，上述疾病已分别在其他章节论述，本章将重点论述其总的改变及一些未涉及的问题。 发病率：脊柱退变的尸解结果远比影像学和临床的发病率高。Schmorl曾仔细观察了4253个脊柱，发现在49岁时80%的男性脊柱和60%的女性脊柱有退行性变；而到达70岁时不论男女95%有改变。此数字显然比影像学及临床要高，因为影像学不能全面观察，而临床上小有不适又不为病人所注意的缘故，何况退变和腰痛并不平行。 ◇【病理】 许多学者认为脊柱的退行性变源于椎间盘的退变。在成人，椎间盘缺乏直接的血液供应，仅依靠通过椎体软骨板的淋巴液营养，其负重劳损又大，因此在20岁以后即进入退变期。退变的椎间盘逐渐失去水分，椎间隙变窄，纤维环松弛并向周边膨出，椎体间位移增大，后纵韧带及纤维环在椎体边缘出现撕裂，后由Sharpy纤维愈合，撕裂的韧带及骨膜下产生新骨，此种新生骨最初为粗的骨小梁，继之变为松质骨，最后形成坚硬的骨赘。 同样椎间小关节也或早或晚的发生退变。椎间盘退变后关节间隙变窄，给关节突增加了压力，纤维环松弛使椎体前后位移增大，也增加了关节对抗前滑的应力。关节软骨因压力、磨损而逐渐变为黄色、不透明，且出现粗糙不平的软化区，软骨下骨硬化，边缘增生肥大，影响了其原有的功能。 椎旁软组织如关节囊、韧带因力学改变而相应变厚，甚至钙化骨化。 ◇【病因】 退行性变是机体的老化过程，随着年龄的增长，都将或先或后进入退变阶段。但许多因素（全身的和局部的）影响着其发生的早晚和程度。 （一）全身因素： 全身因素中最明显的是年龄因素，另外遗传、内分泌、免疫等因素也影响退变进程。 1. 年龄因素： 年龄增长是退行性变的主要因素。出生时纤维环的含水量约80%，髓核为90%；30岁后两者变为70%及75%，以后纤维环保持约70%的水分，髓核则渐渐接近纤维环的水平。 除水分外，椎间盘尚含有胶原纤维及蛋白多糖，其中约15%为胶原纤维。椎间盘 的胶原纤维主要为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅸ型，Ⅱ型含水能力强，随着年龄的增长，Ⅰ/Ⅱ型的比率增加。蛋白多糖的含量也下降，成分改变，椎间盘弹性降低。髓核与纤维环的比率减少，界限不清，椎间盘纤维化，不能将所受重力均匀地传导给周围的纤维环，减振的能力也下降。 脊柱退变的另一个表现是椎体边缘骨赘增生。年龄越大则骨赘的出现率越高。0Schmorl及Junghams检查1万个尸体脊柱，在20岁以前者未发现有骨赘，21-30岁0者11%有骨赘，31～40岁者36%，41～50岁者78%，51～60岁者93%。曾昭荣（1982）统计31-40岁者X线片骨赘出现率为67.3%，41-50岁者95.7%，50岁以上者100%。另一组统计男性50岁者90%有骨赘，女性65岁者80%有骨赘。以上统计表明年龄越高则椎间盘退变越重，其骨赘的出现率也越高。 2. 内分泌改变：女性腰椎退行性滑脱远较男性多，可能与老年内分泌改变有关。 （二）局部因素： 生活习惯、职业训练、损伤、脊柱曲度的改变等，都使各椎间盘及椎体受到不均的应力，受力较重处退变早而明显。 1. 腰椎的运动轴偏向椎体的后部，而椎体的后面又有椎弓分担应力，故椎体前缘 及两侧骨赘增生重。而在腰椎的后方骨赘则明显少于椎体前缘与两侧。 2. 脊柱生理弯曲离重力轴线较远的节段，退变重而骨赘明显，脊柱的颈5、胸8和腰3、4离重力中心线较远，其凹侧骨赘发生机会多，而胸12、腰1和腰5为重力线通过处，骨赘的发生率亦低。如天津统计142例腰椎侧位X线片，腰4有骨赘者97例，腰3只72例。 3. 当脊柱生理弯曲失常时，骨赘容易发生在凹侧受力的边缘，以分担应力并增加 稳定性。如脊柱侧凸患者的顶椎凹侧，其骨赘发生早而明显。 ◇【脊柱退变的分期】 Kirkaldy-Willis将脊柱退变分为三期或称三相，各期可有交错，在不同个体出现的时间和程度也不一样。 （一）功能失调期： 此期患者有局限性腰痛，可有感应痛，活动时痛重。检查时可有局部压痛及肌肉紧张感，腰椎活动范围略受限，过伸时腰痛，但无神经系统受损表现。X线片可见棘突排列失常，椎间隙略窄，斜位片小关节硬化或不平。 （二）失稳期： 除前述症状外，病人感腰部无力，活动时有交锁（catch）感，弯腰伸直时腰痛。检查时注意到腰椎屈伸活动不自然或触摸到有不正常移动。X线片除上述改变外，正侧位片上可见脊柱曲度失常或有棘突偏移；过屈、过伸侧位片可见椎体间有超过正常的水平位移或角度位移。 （三）重稳定期： 亦称固定畸形期，腰背痛较重，病人常以此就诊，或因合并椎管狭窄而就诊。腰椎保护性僵硬，可有变平或侧凸，有压痛及肌肉痉挛，腰部活动明显受限。X线片可见脊柱变平或侧凸，椎间隙变窄，椎体边缘不同程度的骨赘增生，椎间孔变小。CT断面出现关节突增生肥大，椎管狭窄或侧隐窝狭窄，神经根受压。 ◇【退变与腰背痛的关系】 对脊柱退变增生与腰背痛的关系历来存在着争论。病人因腰痛而就诊，X线片报告只见腰椎退变或增生性骨赘，部分医生在得不到临床诊断时常以腰椎增生解释病人的腰背痛，许多药商则以此为推销借口，各种不同药物名称趁机纷纷上市，成为临床诊疗中的一大难题。 争论集中在骨赘能否产生疼痛。早在50年代就有人对此进行了探讨，Splithoff （1953）、Fullenlove（1957）、Torgerson分别报告了有腰痛者及无腰痛者的腰椎骨赘发生率都相当高；Macnab（1977）统计有腰痛者和无腰痛者各150例，其腰椎骨赘发生率两组相等；曾昭荣（1982）统计有腰痛者及无腰痛者的骨赘发生率分别为60.3%及60.0%。这些统计都说明骨赘与腰痛并不平行。Leavitt（1972）报道在40～49岁年龄组的腰背痛发病率最高，50-59岁则逐渐下降了1/3，60岁以上下降了2/3。而骨赘的发生率却与此相反，随年龄增长而增多，这提示退变与腰痛间存在着另一种关系。 研究证明退变导致的腰痛可能发生在失稳期，失稳导致韧带牵拉及肌肉痉挛，肌肉代谢障碍和神经末梢的刺激引起疼痛。当增生获得重稳定性后则上述刺激减少，而疼痛也减少。退变的骨赘增生至少带来两方面好处， ①增生的骨赘代替了弹性的软组织，将椎间盘包围在其中央； ②骨赘限制了运动节段间的活动，扩大了椎体间的接触面，使椎体间增加稳定。但增生带来的肌肉韧带附着点的"炎症"和活动减少，又可导致晨僵和不适，或因增生压迫和刺激了相邻神经根或窦返神经末梢，又可引起疼痛及椎管狭窄症状。

( 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ） 腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。 腰椎管狭窄分为哪几类? 按国际分类法分为以下几类： (1)脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等。 (2)复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。 (3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。 (4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。 (5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。 (6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。 引起腰椎管狭窄的病因有哪些? 从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类： (1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。 (2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。 (3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。 (4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。 (5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。 (6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。 从中医学角度来看，先天肾气不足、肾气虚衰，以及劳役伤肾为发病的内在因素。若反复遭受外伤，慢性劳损，以及风寒湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其病理机制是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血瘀，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。 腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么? 腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸 肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳性体征。 拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4～5，腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、 MRI检查，可帮助明确诊断。 如何治疗腰椎管狭窄症? 腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。 常用的保守治疗有： (1)手法治疗：手法治疗的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、扌衮法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动。 (2)针灸治疗：可取腰阳关、肾俞、大肠俞、气海俞、命门、环跳、风市、委中、昆仑等穴位，每日1次，10次为一疗程。 (3) 药物治疗：对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如扶他林、芬必得等。中药治宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，常用药如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、续断等。气虚血亏者加黄芪、党参、当归、白芍。腰腿冷痛者加鸡血藤、独活、桂枝、淫羊藿等。 (4)封闭治疗：可用硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因10ml，每周一次。 (5)医疗体育：可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。 (6)手术治疗：经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。 腰椎管狭窄症手术指征是什么? 手术指征是： (1)活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者。 (2)进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。 (3)神经机能出现明显缺损者。 手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。 腰椎管狭窄症的诊断：应根据临床表现选择适当的辅助检查方法，如各种投照方法的X线平片、脊髓造影、CT扫描、CT脊髓造影、核磁共振等，以做出精确的定位、定性及定量诊断。与腰椎间盘突出症的最大区别是：腰椎间盘突出症一般不具备间歇性跛行，主诉与客观检查不符、腰部后伸受限三大症状，腰椎间盘突出症屈颈试验和直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄则为阴性。此外，腰椎管狭窄症在影像学上与腰椎间盘突出症有较明显的区别，即腰椎管狭窄症在CT、核磁共振、脊髓造影等检查时均显示椎管矢状征小于正常，而腰椎间盘突出症则无。二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，可以相伴发生，而且伴发比例相当高，这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，由于相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难。 腰椎管狭窄 症状： 能明显的腰腿痛症状和间歇性跛行。患者常在步行一、二百米时产生腰腿痛，弯腰休息一会或下蹲后症状会立即减轻或消失，若继续再走，不久疼痛又出现。脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻。少数病例因压迫马尾及神经根而影响大、小便，甚至造成下肢不完全性瘫痪。椎管狭窄病人往往主诉多而体征少。检查脊椎偏斜不明显，腰椎正常，只是后伸痛。直腿抬高试验正常或只有中度牵拉痛。少数病人下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。 非手术治疗 以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗，因为认为该病总是进展性的，然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手术治疗。 非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外，还具有止痛效果。这类药物应用较多，但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能，非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡，也影响肝肾功能，用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明，肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛，增加行走的距离。 治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻炼和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻炼腰呈屈曲位，多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻炼，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而，对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻练和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻练可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗。 腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。 硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议，一般认为，用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人，用于减轻根性疼痛，经双盲交叉对比研究结果表明，在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人，60%疼痛症状短期有减轻，仅有25%疼痛症状长期有减轻。 Derby等人研究的结果表明，对硬膜外激素封闭治疗反应好，其手术治疗也取得满意的效果，对硬膜外激素封闭治疗反应差，其手术治疗也未取得满意的效果，对根性痛＜1年者，应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有减轻，10例(25%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗，每周1次，连续3次，疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点。 手术治疗 2.1 手术指征 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。 腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。 2.2 标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果不理想。 2.3 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。 多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。 近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28 例两平面解剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似。 2.4 植骨融合问题 近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术： 2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱，术后随访8.6年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果。Postacchinit 和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。 2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险。②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。 2.4.3 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。 2.4.4 小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双侧小关节内侧部分切除(＜50%)，对脊椎的稳定性影响甚微。 2.5 脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：①纠正脊柱畸形；②稳定脊柱；③保护神经组织；④降低融合失败或提高融合率；⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为：①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱；④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的。 2.6 手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。文献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平均8.2年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者。 2.7 影响手术效果的因素 2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病者为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状。 2.7.2 其他因素 满意的手术效果取决于：①病人选择适当；②术式确定正确；③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，认为主要原因为：①术前全身情况差；②存在多种疾患；③背部症状较下肢症状突出。④以往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。

腰椎间盘突出症系因腰椎间盘发生退行性变，并在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。亦是临床最常见的腰腿痛原因之一。 病因病机：多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。 两个椎体之间是由椎间盘相连接，构成脊椎骨的负重关节，为脊柱活动的枢纽。每个椎间盘由纤维环、髓核、软骨盘三个部分组成。髓核组织在幼年时呈半胶体状态或胶冻样，随着年龄增长，其水分逐渐减少，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织。软骨板位于上、下面，为透明软骨构成。腰椎间盘具有很大的弹性，起着稳定脊柱、缓冲震荡的作用。腰前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方承重，髓核前移。 随着年龄的增长，以及在日常生活工作中，椎间盘不断遭受脊柱纵轴的挤压力、牵拉力和扭转力等外力作用，使椎间盘不断发生退行性变，髓核含水量逐渐减少，而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，或产生裂隙，形成腰椎间盘突出的内因；急性或慢性损伤是发生腰椎间盘突出的外因，当腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时，如弯腰提取重物时，姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，使椎间盘后部压力增加，甚至由于腰部的轻微扭动，如弯腰洗脸时、打喷嚏或咳嗽后，发生纤维环破裂、髓核向后侧或后外侧出。 纤维盘破裂时，突出的髓核压迫或挤压硬脊膜及神经根，是造成腰腿痛的根本原因。若未压迫神经根时，只有后纵韧带受刺激，而以腰痛为主。若突破后纵韧带而压迫神经根时，则以腿痛为主。日久长期压迫神经根，导致部分神经功能障碍，故除了放射痛外，尚有支配区感觉减退、腱反射减弱甚至消失等现象。 诊察要点 多有不同程度的腰部外伤史。 1、主要症状 腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压增高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加重，腰前屈活动受限，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。重者卧床不起，翻身极感困难。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。中央型突出造成马尾神经压迫症状为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全功能瘫痪。少数病例起始症状是腿痛，而腰痛不甚明显。 2、主要体征 （1）腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形。有不同程度的脊柱侧弯，突出物压迫神经根内下方时（腋下型），脊柱向患侧弯曲，突出物压迫神经根外上方（肩上型），则脊柱向健侧弯曲。 （2）腰部压痛和叩痛：突出的椎间隙棘突旁有压痛和扣击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧。沿坐骨神经走行有压痛。 （3）腰部活动受限：受累神经根所支配区域的皮肤感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常；腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常；腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常；中央型突出则表现为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。 （4）皮肤感觉障碍：受累神经所支配区域的皮肤感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛或感觉减退。腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常；腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤异常；中央型突出则表现为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。 （5）肌力减退或肌萎缩：受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。腰4神经根受压，引起股四头肌（股神经支配）肌力减退，肌肉萎缩；腰5神经根受压，引起伸 肌肌力减退；骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱。 （6）腱反射减弱或消失：腰4神经根受压，引起膝反射减弱或消失；骶1神经根受压，引起跟腱反射减弱或消失。 （7）直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；屈颈试验阳性，即头颈部被动前屈，使硬脊膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛；仰卧挺腹试验与颈静脉压迫试验阳性，即压迫患者的颈内静脉，使其脑脊液回流暂时受阻，硬脊膜膨胀，神经根与突出的椎间盘产生挤压，而引起腰腿痛；股神经牵拉试验阳性，为上腰椎间盘突出的体征。 3、X线检查 （1）X线摄片检查：正位片可显示腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎前凸消失，甚至反张后凸，椎间隙前后等宽或前窄后宽，椎体可见休默结节等改变，或有椎体缘唇样增生等退行性改变。X线平片的显示必须与临床的体征定位相符合才有意义，主要排除骨病引起的腰骶神经痛，如结核、肿瘤等。 （2）脊椎造影检查：髓核造影能显示椎间盘突出的具体情况；蛛网膜下腔造影可观察蛛网膜下腔情况，能较准确的反映硬脊膜受压程度和受压部位，以及椎间盘突出部位和程度；硬膜外造影可描绘硬脊膜轮廓和神经根的走向，反映神经根受压的状况。 4、其他检查 （1）肌电图检查：根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。 （2）CT、MRI检查：可清晰的显示出椎管形态、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神经根受压的情况，必要时加以造影。CT、MRI的检查临床诊疗意义重大。 治疗： 以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功等治疗，必要时行手术治疗。 1、理筋手法： 2、药物治疗：急性期或初期宜活血舒筋，可用舒筋活血汤加减；慢性期或病程久者，体质多虚，治宜补养肝肾、宣痹活络，内服补肾壮筋汤等；兼有风寒湿者，宜温通经络，方用大活络丹等。 3、牵引治疗：主要采用骨盆牵引法，适用于初次牵引发作或反复发作的急性期患者，患者仰卧床上，在腰胯部缚好骨盆牵引带后，每侧各用10~15千克重量作牵引，并抬高床尾增加对抗牵引的力量，每天牵引一次、每次约30分钟，10次为一个疗程。目前已有各种机械牵引床、电脑控制牵引床替代传统的牵引方式。 4、练功活动：腰腿痛症状减轻后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕点水、五点支撑练功，经常后伸、旋转腰部，直腿抬高作压腿等动作，以增强腰腿部肌力，有利于腰腿的平衡稳定。 5、手术治疗：经上述治疗，绝大多数患者症状可缓解或完全消失，但可屡次复发，每次复发症状可加重，并持续较久，发作的间隙期可逐渐缩短。病程时间长，反复发作，症状严重者及中央型突出压迫马尾神经者，可手术治疗。可行椎扳切除及髓核摘除术或经皮穿刺髓核透出术等。手术方式的选择，根据患者的病情、术者的经验及设备而定。 6、预防与调护：急性期应严格卧硬板床3周，手法治疗后亦应卧床休息，使损伤组织修复。疼痛减轻后，应注意加强锻炼腰背肌，以巩固疗效。久坐、久站时可佩带腰围保护腰部，避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒。弯腰搬物姿势要正确，避免腰部损伤。

腰痛原因有哪些？1、腰肌劳损 长期从事站立操作诸如纺织、印染、理发、售货等工作的妇女，由于持续站立，腰部肌腱、韧带伸展能力减弱，局部可积聚过多的乳酸，抑制了腰肌的正常代谢，也可导致腰肌劳损而引起的腰痛。经常背重物，腰部负担过重，易发生脊椎侧弯，造成腰肌劳损而出现腰痛。2、泌尿系统感染 由于女性的尿道短而直，且尿道外口靠近肛门，常有大肠杆菌寄生，加之女性生理方面的特点，尿道口污染的机会较多，若忽视卫生，则容易发生泌尿系感染。腰痛以急、慢性肾盂肾炎所致者为多，表现为腰部胀痛、严重者沿输尿管放射至会阴部。除泌尿系统感染外，泌尿系结石、结核等疾患，亦会引起腰痛。3、生殖器官疾病 女性的生殖器官在一生中要行经四百次左右，还负担着怀孕、分娩等使命;有的妇女还经历流产、节育手术等。故生殖器官炎症的发病率较高，如输卵管炎、盆腔炎等。这些炎症容易并发腰痛，子宫后倾、后屈，也是女性腰痛的原因之一，子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿等严重生殖器官疾患，都会引起压迫性牵连性腰痛。4、受凉、风湿等 这种妇女，多因在月经期、分娩和产后受风、湿、寒的侵袭，导致脊椎长骨刺而诱发腰痛。若腰部曾扭伤，可能发展为椎间盘脱出，出现较重的腰痛，甚至影响脊椎的屈伸和转动。孕期及产褥期劳累怀孕期间，随着胎儿逐渐长大，孕妇腰骶及盆腔各关节韧带松弛，同时子宫重量亦随着胎龄的增长而增加，致使身体重心前移。为了保持身体平衡，腰部多向前挺起，若不注意休息，则易引起腰痛。妊娠期间，胎儿发育需要充足的钙、磷等营养物质，若膳食中摄入量不足，可造成孕妇骨质软化脱钙，亦会引起腰痛。产褥期出血过多，或劳动过早、过累以及受凉等，也可造成腰痛。很多孕妇在产后坐月子虽然坐得很好，但是还是会出现腰痛现象，这就是孕妇最常见的产后腰痛现象了，产后腰痛现象如果不能治理好，以后可能会对妇女的健康带来危害。一般是以下原因导致的： 1、缺乏运动：产后总是躺或坐在床上，易导致盆腔淤血。而体重增加则会加重腰肌负荷。 2、休息不当：产后还要经常弯腰照料小宝贝，如洗澡、穿衣服、换尿布等劳累过度，腰部肌肉不堪重负，很容易造成腰肌劳损而疼痛。 3、旧患：产前已有骨骼、肾脏、妇科等方面的疾病所致腰痛者，产后可能会加重。 4、过早地穿高跟鞋：使身体重心前移，除了引起足部疼痛等不适外，也可通过反射涉及到腰部，产生酸痛感。 5、哺乳姿势不当：经常采取不当或不放松的姿势给宝贝喂奶，如侧身、弯腰等姿势，或者束腰过紧，使腰部肌肉总处于不放松的状态中，造成腰肌劳损而腰痛。

一、概念 因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为，血尿酸升高，反复发作的急性关节炎，以第一跖趾关节常见，关节周围有单钠尿酸盐沉积。 二、发病机制 尿酸升高是标志，但非所有痛风患者都尿酸升高；正常人血尿酸指标： 男性：5.75mg/dl（城市），5.58mg/dl（农村）；女性：4.67mg/dl（城市），4.48mg/dl（农村）；儿童：3.5~4.0mg/dl。 当男性血尿酸＞7.0mg/dl，女性＞6.0mg/dl时，有痛风形成。 三、临床表现 分四个阶段： 1、无症状的高尿酸血症期；2、急性痛风关节炎期；3、痛风发作间隙期；4、慢性期。 表现为： 1、有痛风的急性痛风关节炎是常见症状； 2、第一跖趾关节是痛风的常见关节部位（占75%），其次膝关节占27%； 3、多在夜间发作，剧痛而惊醒，类似脱臼样疼痛； 4、受累关节常红、肿、热、痛；类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎； 5、痛风发作，痛如脱臼样疼痛；有时不治疗，3-7天后也可消退，关节处有脱皮现象，治疗数月、数年后可反复发作，发作症状步步增加； 6、间隙期无症状，关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐（MSU），以此可明确诊断； 7、X线检查：急性期无异常征象，在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄； 四、实验室检查 1、关节液查到有MSU； 2、血尿酸水平升高，但不能作为诊断依据； 3、MSU形态为结晶状或针形； 五、治疗 1、急性期预防再次发作及痛风石的形成常用秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻1.0mgpost,2~3小时后以0.5mgpost，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水仙碱3mgivst，然后每日注射1.5mgiv（注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死）。 2、目前比较安全方法首选NSAID，年龄较大患者关节内注射类固醇类药物（甲基强的松龙）； 3、预防痛风关节炎及痛风石：小剂量秋水仙碱0.5mg，每日一次，同时用丙磺舒0.5mg，每日二次，别嘌呤醇10mg，每日二次； 4、饮食可帮助尿酸排出。

平山病又称青年上肢远端肌萎缩。系日本学者平山惠造于1959年首先报道的一种良性自限性运动神经元疾病，在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现相似而预后截然不同。本病好发于青春期，男性多见。男女之比约20：1。临床表现及诊断标准：典型的平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害。多数病人有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生；患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛、麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征、括约肌功能障碍等。病情在起病后数年内一度缓慢进展，临床易与肌萎缩侧索硬化或脊髓进行性肌萎缩等运动神经元病混淆，但绝大多数患者在以后5年内病情可自然中止，预后与运动神经元病明显不同。 肌肉萎缩概述 肌肉萎缩是指横纹肌营养不良，肌肉体积较正常缩小，肌纤维变细甚至消失。神经肌肉疾肥大。肌肉营养状况除肌肉组织本身的病理变化外，更与神经系统有密切关系。脊髓疾病常导致肌肉营养不良而发生肌肉萎缩。 肌肉萎缩分类按发病机理分类 （1）由全身营养障碍，废用，内分泌异常而引起的肌肉变性，肌肉结构异常等病因产生的肌肉萎缩。 （2）遗传、中毒、代谢异常、感染、变态反应等引起的肌肉萎缩，此种分类临床意义不大，因病因一时难以明确。 根据肌肉萎缩分布分类 （1）全身弥漫性肌肉萎缩；（2）头面部肌肉萎缩； （3）头和上肢或上下肢近端肌肉萎缩；（4）上下肢远端肌肉萎缩； （5）限局性肌肉萎缩 根据导致肌肉萎缩的原发病变分类（1） 神经原性肌肉萎缩（2）肌原性肌肉萎缩（3）废用性肌肉萎缩。神经原性肌肉萎缩主要指脊髓前角细胞及末梢神经等下运动神经元的病变，属于原发性神经原性肌肉萎缩。三者又彼此互相关联，而上运动神经元性病变虽也出现肌肉萎缩，有人将其列为继发性，晚期为废用性萎缩。肌原性肌肉萎缩是指肌肉本身病变引起的。废用性肌肉萎缩尚可邮于全身消耗性疾病。 肌肉萎缩患者的保健措施 肌萎缩患者由于肌肉萎缩、肌无力而长期卧床，易并发肺炎、褥疮等，加之大多数患者出现延髓麻痹症状，给患者生命构成极大的威胁。肌萎缩患者除请医生治疗外，自我调治十分重要。 1、保持乐观愉快的情绪。较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使肌萎缩发展。 2、合理调配饮食结构。肌萎缩患者需要高蛋白、高能量饮食补充，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉，早期采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物，并积极配合药膳，如山药、苡米、莲子心、陈皮、太子参、百合等，禁食辛辣食物，戒除烟、酒。 中晚期患者，以高蛋白、高营养、富含能量的半流食和流食为主，并采用少食多餐的方式以维护患者营养及水电解质平衡。 3、劳逸结合。忌强行性功能锻炼，因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳，而不利于骨骼肌功能的恢复、肌细胞的再生和修复。 4、严格预防感冒、胃肠炎。肌萎缩患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，肌萎缩患者一旦感冒 ，病情加重，病程延长，肌萎无力、肌跳加重，特别是球麻痹患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及患者生命。 5、胃肠炎可导致肠道菌种功能紊乱，尤其病毒性胃肠炎对脊髓前角细胞有不同程度的损害，从而使肌萎缩患者肌跳加重、肌力下降、病情反复或加重。肌萎缩患者维持消化功能正常，是康复的基础。 肌肉萎缩的中医治疗 现代医学的多发性神经炎、脊髓空洞症、肌萎缩、肌无力、侧索硬化、运动神经元病、周期性麻痹、肌营养不良症、癔病性瘫痪和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症等，均属于“痿证”的范围，“痿证”是肢体筋脉弛缓软弱废用的病证。 痿证是指筋骨痿软，肌肉瘦削，皮肤麻木，手足不用的一类疾患。临床上以两足痿软、不能随意运动者较多见，故有“痿辟”之称。 由运动神经元病、全身营养障碍、废用、内分泌异常而引起的肌肉变性、肌肉结构异常，遗传、中毒、代谢异常、感染、变态反应等多种原因均可引起肌无力、肌肉萎缩等。 肌肉萎缩的调护 痿证是肢体筋脉弛缓软弱废用的病证。调畅肢体气血，恢复肢体功能活动是痿证调护的关键。肢体活动功能训练可采用主动练功和被动练功两种，从内容上可有传统体育训练、生活作业训练等不同。若肢体瘦削枯萎，运动无力，不能步履，卧床阶段可采用卧位被动练功，随时变换姿势，防止“畸形”发生。 继则采取主动练功训练，如坐位，立位和步行练功。根据病情，可选用相应的导引、按摩、气功以及五禽戏、八段锦等传统体育锻炼方法。生活作业方法更为实用易学。若上肢活动障碍者，采用写字、投掷、接球、弹琴、打击乐演奏、编织、拨算盘等，若下肢活动受限者，采用踏三轮车、缝纫等作业训练方法。 痿证是肢体筋脉弛缓软弱废用的病证。调畅肢体气血，恢复肢体功能活动是痿证调护的关键。肢体活动功能训练可采用主动练功和被动练功两种，从内容上可有传统体育训练、生活作业训练等不同。若肢体瘦削枯萎，运动无力，不能步履，卧床阶段可采用卧位被动练功，随时变换姿势，防止“畸型”发生。 继则采取主动练功训练，如坐位，立位和步行练功。根据病情，可选用相应的导引、按摩、气功以及五禽戏、八段锦等传统体育锻炼方法。生活作业方法更为实用易学。若上肢活动障碍者，采用写字、投掷、接球、弹琴、编织、拨算盘等，若下肢活动受限者，采用踏三轮车、缝纫等作业训练方法。自我调治十分重要。 ①平山的发展跟屈颈有密切的联系，尽量减少低头的频率，最好佩个颈托，有效防止病情的进一步发展。（重点注意） ②保持乐观愉快的情绪。较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使病情发展。 ③合理调配饮食结构。高蛋白、高能量饮食补充，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉，采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物，积极配合药膳，如山药、苡米、莲子心、陈皮、太子参、百合等，少食辛辣食物，戒除烟、酒。 ④劳逸结合。忌强行性功能锻炼，因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳，而不利于骨骼肌功能的恢复、肌细胞的再生和修复 ⑤预防感冒、胃肠炎。由于自身免疫机能低下，一旦感冒，病情加会就重，病程延长。 配合用药：维生素B1，维生素E，维生素B12（或弥可保） 临床表现 典型的平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害。多数病人有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生；患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛、麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征、括约肌功能障碍等。病情在起病后数年内一度缓慢进展，临床易与肌萎缩侧索硬化或脊髓进行性肌萎缩等运动神经元病混淆，但绝大多数患者在以后5年内病情可自然中止，预后与运动神经元病明显不同。 发病机制 平山病的发病机制不是很明确，普遍认为的发病机制为： （1）动力学因素：Hiarayama等认为发病机制为反复的屈颈动作或长期的维持屈颈姿势导致已前置易位的硬脊膜从后方推压颈脊髓，从而造成循环障碍，下颈髓前角运动细胞慢性缺血坏死。由此临床试用颈圈治疗本病有效，支持了这一机制的可能。 （2）生长发育因素：Shinibo等认为平山病可能与脊髓和硬脊膜之间的发育不平衡有关。依据是①此病多发生于手臂长度或身高快速增长期的男性青年中，提示平山病的发病年龄与身高的快速增长期密切相关；②肌肉萎缩在发病2～4年出现，在快速增长期结束后停止进展；③颈髓前根的相对性缩短决定了病程的自限性。从而认为平山病的脊髓前角非对称性萎缩，低位颈段硬脊膜的移位前置，硬脊膜外静脉丛扩张等改变，是快速增长的身高使脊髓和硬脊膜之间生长发育出现不平衡，颈髓前根相对缩短所致。（3）无弹性、限制性的硬脊膜压迫：Konno等认为平山病是异常的硬脊膜牵拉限制作用，不仅在直立位时影响，而且在屈颈时加重脊髓的损伤。颈脊膜的松解成形手术明显的近期和远期效果也证实了这一观点。 （4）运动神经元病学说：目前有学者认为平山病为运动神经元病，是介于肌萎缩侧索硬化症和进行性脊肌萎缩症中的一种特殊类型，此观点目前受到越来越多的人的质疑。 （5）种族遗传因素：本病在日本的发生率逐渐增高，所以不排除人种因素影响，有学者检查了两个有肌萎缩侧索硬化（ALS）家族史的平山病兄弟的基因。试图说明家性平山病发生与基因突变有关，尤其是超氧化物歧化酶（SOD）基因变异会导致天门冬氨酸取代丙氨酸（D9OA），但目前无定论。 （6）免疫学机制：有学者发现平山病患者有过敏现象，他们均有过敏或变态反应异常的家族史，提示免疫机制异常可能在平山病的发病机制中有一定影响，并认为变态反应学说解释平山病的一些现象可能合理，因病例数较少，目前没有定论。

主要优点： 等离子体髓核成形术（Necleoplasty）是应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。 相对于传统显微髓核摘除术，等离子体微创髓核成形术具有以下优点： 1、创伤更小，最大限度保护纤维环壁；能有效地切除组织； 2、术后所致间盘退变更小； 3、对脊柱稳定性影响小；椎间盘再次突出率低；对神经根干扰更小； 4、等离子体消融仅产生53°C的温度，刀头表面1毫米以外温度低于43°C，在正确操作的情况下，不会对周围其他组织产生热损伤； 5、具有实时消融功能，术中即可显示出减压效果。 6、刀头均采用双极结构，消融刀头只限制在髓核的范围内，电场不会深入体内，安全性高。 适应症 （1）肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙椎间盘突出患者； （2）肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者。 （3）椎间盘源性下腰痛;椎间盘造影阳性、椎间盘高度≥75%和中央型椎间盘突出； （4）针对椎间盘突出： 腰痛≥腿痛，MRI证实为包容性椎间盘突出，椎间盘造影阳性。应用髓核成形术治疗腰腿痛的患者，应在严格掌握上述适应证的基础上，结合如下临床特点，将能提高其疗效：腰痛伴有下肢放射痛症状的患者，说明病变对神经根或神经末梢的刺激较大，减压后能明显减少对神经根的刺激；（2）影像学上表现为侧方小的椎间盘突出， 此类患者的症状是以神经根刺激为主，一旦椎间盘内的压力减小，症状会得到明显的改善。 结论：髓核成形术具有损伤小，操作简单、安全，效果好，不影响颈椎稳定性，手术时间少，术后康复快等特点，已逐渐成为患者在传统手术和保守治疗之间的理想选择。

等离子体髓核成形术（Necleoplasty）是应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。 通过等离子体消融技术（Coblation）将射频能量作用在导电介质（通常是生理盐水）上，在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成，该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键，使其分解成低分子量的分子和原子，生成一些基本的分子和低分子量惰性气体(如O2、N2等)，并从穿刺通道排出体外，从而产生实时、高效和精确的切割和消融效果。相对于传统显微髓核摘除术，等离子体微创髓核成形术具有以下优点：创伤更小，最大限度保护纤维环壁；能有效地切除组织；术后所致间盘退变更小；对脊柱稳定性影响小；椎间盘再次突出率低；对神经根干扰更小；等离子体消融仅产生53°C的温度，刀头表面1毫米以外温度低于43°C，在正确操作的情况下，不会对周围其他组织产生热损伤；具有实时消融功能，术中即可显示出减压效果。与其它热技术（thermal techniques）相比，等离子刀可以将温度精确控制在60－70°C, 在相对较低的温度下在分子水平上分解组织，使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，不影响细胞活性，对周边组织损伤极小的情况下,可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。刀头均采用双极结构，消融刀头只限制在髓核的范围内，电场不会深入体内，安全性高。等离子体髓核成形术通过直径1mm左右穿刺针进入纤维环，对纤维环和周边组织的稳定性无任何不良影响；而传统技术需切开纤维环，这必然会在已有缺陷的部位引起进一步损伤。