1、慢性乙肝妇女患者安排生育前,应考虑进行抗病毒治疗女方是慢性乙肝患者,而且近期暂不打算安排生育,建议按照中国《慢性乙肝防治指南》的要求,进行规范化的抗乙肝病毒治疗。因为,作为慢性乙肝患者,怀孕以后就面临着多方面的风险,首先,她已经有了肝脏的损害,随着胎儿的逐渐发育长大,孕妇肝脏的负担逐渐增加,她已有的乙肝病情可能会进一步的加重,可能会影响到胎儿的发育;而且,在妊娠期间,为了胎儿的安全,很多药物的使用又会受到限制;但倘不积极治疗,如果孕妇乙肝病情重型化,就会出现母子安危难以两全的棘手局面。第二,由于女性患者体内的乙肝病毒复制活跃,她怀孕分娩、抚养孩子的过程中都有可能导致孩子受到乙肝病毒的感染。基于这两个原因,按照优生学的观点,我们建议,对有适应症的慢性女性乙肝患者,原则上要按照《指南》的规定,及时进行规范化的抗病毒治疗。2、单纯的慢性乙肝病毒携带者宜尽早怀孕 按照《指南》的建议,对于乙肝病毒慢性无症状携带者,抗乙肝病毒治疗的效果不好,尽管其体内的病毒复制很活跃,仍然暂时不考虑进行抗病毒的治疗;且因其肝功能正常,临床表现和检查也没有提示肝损害的明显证据,故也暂时不需要其它的药物治疗。鉴于女性的最佳生育年龄受到一定限制,建议她尽早安排怀孕。倘若让其等下去,等到抗乙肝病毒治疗的时机到来,然后进行规范化的抗乙肝病毒治疗,前后可能需要三五年,甚至更长的时间。这就错过了她们的最佳生育时机。 尤其对于年龄偏大的女性,最好在目前肝功能及生育功能尚好的情况下,立即启动怀孕生育,争取顺利完成妊娠和分娩的全过程。要是再拖上一、两年,年龄更大了,届时肝功能又出现了异常,此时才想到怀孕,就会陷入不上不下、进退失据的尴尬局面 总之,慢性乙肝病毒感染者何时怀孕的临床决策,所涉及的因素非常复杂,需要根据每一个患者的具体情况具体分析,进行最优化处理。3、男性感染乙肝病毒 安排生育前需要做以下准备 如果男方是一个慢性乙肝病毒感染者,而且乙肝病毒复制又比较活跃,有可能通过他的精子或者精液携带的乙肝病毒传播给下一代,这种风险在理论上是存在的;但是,我们的研究成果表明,即使男方是一个乙肝病毒复制比较活跃的感染者,他的精子总数也只有少部分受到了病毒感染,其余的大部分精子是健康的;而且,通过多年的临床观察和流行病学调查的结果提示,与女方是感染者导致乙肝病毒母婴传播的风险相比,乙肝父婴传播的概率相对要低得多。 所以,对于这样的男性感染者,首先要考虑他现在的身体状况是不是相对比较好。如果他的肝功正常,没有明显的症状,属于乙肝病毒慢性无症状携带者,而且女方已经到了合适的生育年龄,建议尽快安排生育,不要再拖延。 倘若男方是一个慢性乙肝患者,肝功显著异常,乙肝病毒复制活跃,说明他的身体素质处于不太好的时期,从优生学的角度考虑,应先按照《指南》的建议进行抗病毒治疗。 疗程的长短最好按照《指南》的规定,达到停药的标准为止,口服抗乙肝病毒药物的疗程通常可能需要大约2-3年或更长。倘若由于女方的年龄偏大、或其妇科方面的状况需要尽快怀孕,以及上述的一些有关生育的社会性因素而不得不尽早安排生育;在这种情况下,只要乙肝病毒DNA拷贝数被持续地抑制到低于103拷贝的水平,肝功稳定恢复正常,就可以在停药一个月后,安排生育。理想的状态是,女方在两、三个月经周期内即成功受孕;然后男方立即恢复抗病毒治疗,直至完成《指南》规定的疗程。4、乙肝病毒感染者的妻子在安排怀孕前,也应该做一些医学方面的准备 如果女方健康,在准备结婚之前,就应尽早接种乙肝疫苗,目的是让女方建立起对乙肝病毒感染的免疫力。这一点非常重要,不仅是避免了乙肝病毒经由性传播途径感染自己的风险;而且,只要女方血液中产生了足够高滴度的乙肝表面抗体,阴道分泌物中也会有这样的抗体存在。这样,如果男方精液中精子携带有乙肝病毒,射精后就可以被女方阴道分泌物中的抗体中和掉。 形象地讲,在性交过程中,女方阴道分泌物中的乙肝抗体发挥一个安检区保安员的作用。它能把精液内的乙肝病毒拦截下来,将健康的精子放行,使女方的卵细胞能够安全地受孕。只要妻子有了对乙肝病毒的免疫力,男性慢性乙肝病毒感染者生下一个健康子女的成功率是很高的。 此外,必须特别强调的是,无论夫妇哪一方是乙肝病毒慢性感染者,无论目前采用何种处理方案,夫妇双方均应到妇产科医院做孕前检查,越早越好。目的是:检查男女双方的生育力指标是否正常。我们在临床上不时遇见这样的尴尬情形:患者夫妇花了很大的精力把慢性乙肝控制住了,然后停药安排生育;结果努力了一年,仍然没有能成功受孕,最后到妇产科检查,才发现某一方有生育力方面的缺陷,需要花几个月的时间和精力进行治疗。但是,乙肝患者方为了生育业已长期停药,造成了乙肝复发,需要重新准备进行乙肝的治疗;由于这样的耽误,进而错过了生育的最佳年龄。鉴于目前不孕不育的发病率高达10%以上,乙肝夫妇一定要避免类似的尴尬情况发生在自己身上。所以,对于有生育安排的慢性乙肝病毒感染者,一方面要找肝炎科大夫咨询对乙肝病毒感染如何给予合适的处理,另一方面,夫妇双方要抓紧时间到妇产科进行孕前检查。两方面都要做好相应的准备,一个都不能少;并且“两手都要抓,两手都要硬”。5、育龄女性慢性乙肝患者抗病毒治疗要注意药物的选择对于慢性乙肝女性患者,如果符合抗病毒治疗规范的要求,在启动抗乙肝病毒治疗的时候,合理选择治疗的药物非常重要。 慢性乙肝完成抗病毒治疗后,部分患者可能复发。现有的两大类抗乙肝病毒药物,都需要相对比较长的疗程,以便尽可能地降低停药后复发率。按照现行的乙肝指南,对于大三阳的患者,要治疗达到HBV DNA阴转,肝功恢复正常,转换为小三阳,然后再巩固治疗一年以上。而小三阳的患者,要治疗到HBV DNA阴转,肝功恢复正常,然后至少巩固一年半以上;换言之,如上所述,疗程往往会在两、三年左右,甚至更长。 对于有生育计划的乙肝夫妇这个人群,选择抗乙肝病毒药物要考虑两个因素:第一,女方的年龄因素。来就诊的女性患者中,有的比较年轻,经过几年抗乙肝病毒治疗尚不至于耽误她的最佳生育时机;但是,我们在临床上遇到的更多案例是,由于多种因素的缘故,女性在着手安排生育时,才发现是慢性乙肝,而且年龄已经偏大,她们难以按照一般患者那样,接受疗程长达数年的抗病毒治疗。对她们来说,疗程时间的长短至关重要。疗程拖得太长,大龄女性的生育会面临产科学方面的很多复杂问题。第二,现有的抗乙肝病毒治疗均存在着停药后复发的风险。即使我们按照规范给她停药,认为疗程已经达到,然后安排怀孕。万一妊娠期间出现乙肝病情的复发,怎么给她处理?这是在抗病毒治疗前选择药物时,就必须要慎重考虑的问题。 抗乙肝病毒治疗有两大类的药物,一类是聚乙二醇干扰素(即长效干扰素)。普通干扰素治疗乙肝疗效不理想,现已较少使用。长效干扰素治疗慢性乙肝的疗效总体上比口服药物好,但也并不是百分之百都有效;虽疗程较短,大约一年左右;但完成疗程后尚须停药半年才能怀孕,否则可能对胚胎的发育产生潜在的不利影响。从这个角度来讲,对准备怀孕的大龄女性乙肝患者,长效干扰素疗程较短的优势实际上被削弱,不一定是最好的选择,除非她相当年轻,有足够的时间来等待疗效的实现和最佳的怀孕时间。 另外一类药物是口服的核苷类药物。总体来讲,虽然此类药物的疗程会在两、三年左右,甚至更长一些,但是完成治疗后,只要停药一个月,就可以安排生育。而且,其中某些药物对妊娠的安全性比较高。比如替比夫定,美国食品药物管理局把替比夫定列为妊娠安全性B级药物。B级的意思就是,在动物实验中没有发现它对胎儿发育产生不利的影响。但因为并没有在人类身上做过胚胎安全性的实验研究,故也没有把它列为妊娠用药的最高安全级别A级。事实上,在临床上经常应用于孕妇各种疾病治疗的各类药物中,目前能够列为妊娠安全A级的药物是少之又少。在抗乙肝病毒药物中,替比夫定能够列为B级,已经是它一个重要的突出优点。所以,对于有尽早安排生育愿望的女性乙肝患者,替比夫定是首选的抗乙肝病毒药物之一。6、乙肝孕妇在怀孕后期是否需要注射乙肝免疫球蛋白? 给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白,降低乙肝病毒宫内感染的发生率,这是我国若干医院正在使用的方法。据他们发表的临床试验研究论文,结果显示是有效的。但学术界对此也存在着激烈的争论,若干学者认为,对乙肝慢性感染者孕妇使用乙肝免疫球蛋白阻断宫内感染是无效的。目前,这两种学派的观点相持不下,谁也说服不了谁。这也反映了学术界百花齐放、百家争鸣的局面,是学术发展正常规律的体现。 在我国2010年版慢性乙肝防治指南的修改过程中。对于给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白阻断垂直传播的这样一个措施,要不要把反对的意见写上去,或者把赞成的意见写上去,也存在争议。经过了充分的讨论后,大家最终决定:搁置争议,继续研究。所以,《指南》里面对此问题概不提及,留待时间在这个学术问题上积累更多的循证医学证据,再争取达成共识。毕竟,实践是检验真理的唯一标准。7、乙肝孕妇在怀孕期间需要注意哪些方面? 第一,要到当地医院的产科建立孕期保健卡,按照产科医生的安排定期就诊,接受产科监护,以便及时发现和处理孕妇或者胎儿可能出现的各种问题,平安度过妊娠期。 第二,倘若孕妇存在着乙肝病毒的慢性感染,甚至怀孕前就已经是慢性乙肝,就需要同时进行乙肝病情的监护,由肝炎科的大夫负责。包括监测肝功及 HBVDNA水平有没有明显的变化。然后做出相应的处理。产科的大夫和肝炎科的大夫要相互保持密切的磋商,以便在生育全程,此类孕妇都能得到最有利的个体化处理方案。8、乙肝产妇是否可以母乳喂养?孕妇在妊娠期间使用了替比夫定。孩子生下来以后,我们建议要继续完成规范化的抗乙肝病毒治疗,目的是降低停药后乙肝病情复发反弹的风险。当然,继续使用替比夫定期间就不能哺乳了。 如果没有服用抗乙肝病毒的药物,要不要母乳喂养呢?《指南》建议,只要新生儿出生后按规定注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,就可以母乳喂养。 新生儿注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,等于有了对乙肝病毒的防护手段,一般而言,喂奶是可以的;不过,这也需要根据产妇的乙肝传染性大小进行利弊权衡。若孕期检查血液中的乙肝病毒DNA≥105拷贝,这类产妇的乳汁中就可以检测到乙肝病毒。虽然母乳是婴儿最好的食物,但若是已经知道她的乳汁有乙肝病毒污染,是否一定要去冒这个风险呢?毕竟,市场上有很多适合婴儿的高质量奶粉;据此建议,血液中乙肝病毒DNA≥105拷贝的产妇最好不要哺乳。
据统计,我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18%,乙肝病毒携带者约9300万人,有资料显示慢性乙型肝炎病毒携带者肝脏病理55%有明显异常,其中有一部分人群会发展成为慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌,因此,加强乙肝病毒携带者的自我管理非常重要。一、明确乙肝病毒携带者分类:第一类为“慢性HBV携带者”:血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)阳性,乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)或乙型肝炎病毒抗体(抗-HBe)阳性,1年内连续随访3次以上,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常,多为免疫耐受期。第二类为“非活动性HBsAg携带者”:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。二、乙肝病毒携带者自我管理措施:1、定期随访:慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗,但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查。 对年龄>40岁,特别是男性或有HCC家族史者,即使ALT正常或轻度升高,也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗,但应每6个月进行一次生化、HBV-DNA、甲胎蛋白及肝脏超声检查。2、切勿乱治:乙肝病毒表面抗原阳性每年的自然转阴率只有2%左右,所以不要轻信“转阴广告”、 “偏方”、“秘方”,盲目追求表面抗原转阴,不要滥用药物,加重肝脏负担。3、劳逸结合,乐观向上:乙肝病毒携带者应注意劳逸结合,消除压力,绝对戒酒,合理膳食,均衡营养,忌熬夜,多食用富含优质蛋白质的食品,如蔬菜、牛奶、鸡蛋、鱼、精瘦肉、豆制品等。4、养成良好的生活及卫生习惯,注意个人卫生及公共卫生,所用剃刀修面工具、牙刷、盥洗用品与健康人分开。防止母婴垂直传播,对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗进行母婴阻断。
母婴垂直传播是我国乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要传播方式,我国育龄期乙肝病毒感染人群高达8.16%,如何让我们的下一代远离乙肝,科学规范的母婴阻断措施尤为重要。1、HBV母婴传播方式:子宫内感染、产时感染、产后密切接触感染。2、母婴传播的危险因素:高病毒(HBV-DNA)载量和母体妊娠期间先兆早产是导致子宫内感染的危险因素,分娩方式(自然生产/剖宫产/会阴侧切)与母婴传播的风险无明显相关性。3、HBV母婴传播阻断措施:2010版中国《乙型肝炎防治指南》指出对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗;也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内。4、妊娠末期高病毒载量携带者的抗病毒治疗:有资料显示母体血清HBV-DNA>108copies/ml,新生儿出生后即使采用标准联合免疫预防,母婴传播率仍高达8.5%,目前有学者推荐,对高病毒载量携带者,在妊娠32周开始应用妊娠B级药物拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗,可减少HBV宫内感染,但治疗获益与风险的证据不足。育龄期妇女应广泛进行HBsAg筛查,HBsAg阴性、但为HBV感染高危人群(多个性伴侣者、静脉药瘾者、性伴侣为HBsAg阳性者),应规范接种疫苗,妊娠期接种疫苗是安全的,婴儿出生时也应该规范接种疫苗。
母婴垂直传播是我国乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要传播方式,HBV母婴传播包括3个层面:子宫内感染、产时感染、产后密切接触感染,高病毒(HBV-DNA)载量和母体妊娠期间先兆早产是导致子宫内感染的危险因素,我国育龄期乙肝病毒感染人群高达8.16%,目前采用新生儿标准的高效价乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗免疫使母婴垂直传播的比例大大降低,但有资料显示母体血清HBV-DNA>108copies/ml,新生儿出生后即使采用标准联合免疫预防,母婴传播率仍高达8.5%。因此,妊娠期抗病毒治疗尤为关键。这里简要介绍慢性乙型肝炎病毒感染的育龄期女性如何选择抗病毒治疗。一、目前可用于孕妇的HBV药物选择:美国食品和药物管理局(FDA)认定替比夫定和替诺福韦为妊娠B级抗HBV药物,鉴于拉米夫定在抗艾滋病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)临床应用中的安全性数据不断增加,当前,美国国立卫生研究院(NIH)将拉米夫定升级为妊娠B级药物,即妊娠B级药物有拉米夫定、替比夫定、替诺福韦。二、育龄期慢性乙型肝炎患者治疗原则:计划妊娠的育龄期慢性乙型肝炎患者应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗;对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,可根据肝病严重程度决定是停药还是孕期全程应用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗;高病毒载量慢性HBV携带者在妊娠末期应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗是否安全有效目前仍存在争议。1、妊娠前的抗病毒治疗:HBV感染的育龄期患者,应尽量在病情允许的情况下早妊娠,将抗病毒治疗延迟至妊娠以后,优化选择干扰素或任意一种核苷(酸)类似物。相对于核苷(酸)类似物来说,干扰素疗程相对确切,因此适合的患者可优先选择干扰素,但其有抗增殖作用,必须在停药6个月后再考虑妊娠。2、抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的抗病毒治疗:抗病毒治疗过程中意外妊娠的HBV感染者,对肝炎程度轻、出现严重反弹或疾病进展危险性较小的患者,可以考虑暂时停药,孕期全程要监测HBV-DNA和肝功能水平,妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗;对病情较重、易出现严重反弹患者不宜轻易停药,如果是干扰素治疗期间意外妊娠的患者,应立即终止妊娠。应用恩替卡韦、阿德福韦酯治疗的患者,若意外妊娠,可根据胎儿珍贵程度来判断是否需要终止妊娠:若为珍贵儿(高龄产妇、不易受孕者),在与患者充分告知的基础上,将药物更换为拉米夫定或替比夫定后继续治疗。若应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗的患者意外妊娠,可以在与患者充分告知的基础上,妊娠全程应用原药抗病毒治疗。3、妊娠期间发现HBV感染者的抗病毒治疗:妊娠期间发现HBsAg阳性者,首先评估肝病严重程度,若病程为慢性乙型肝炎,应孕期每3个月检测肝功能及HBV-DNA。若谷丙转氨酶有4倍以上升高,考虑抗病毒治疗,若无显著变化,继续观察至妊娠结束,胎儿出生后给予标准的联合免疫。4、妊娠末期高病毒载量携带者的抗病毒治疗:妊娠末期应用抗病毒药物来降低慢性HBV携带者母体高HBV-DNA载量,可减少HBV宫内感染,但治疗获益与风险的证据远远不足,目前有学者推荐,妊娠32周开始应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗。5、妊娠结束后的抗病毒治疗:妊娠结束后应继续监测HBV-DNA水平,根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续。如果产妇未进行抗病毒治疗,无论母亲是HBeAg阳性还是阴性,只要新生儿在出生后12小时内接受标准的联合免疫,就可接受母乳喂养。但如果产妇正进行抗病毒治疗,则需谨慎决定是否哺乳,因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。
肝病包括急、慢性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化及原发性肝癌等多种疾病,是现今威胁人类健康是主要疾病之一。我国1-59岁一般人群乙肝表面抗原携带率为7.18%,丙肝抗体阳性率为3.2%,现有慢性乙肝病毒感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例,近年来随着生活水平的提高,脂肪肝、酒精性肝病的患者已越来越多。肝病患者除了科学的药物治疗外,精神、饮食养生调摄尤为重要。以下从中医理论对肝病的防治养生进行探讨。1、情志调摄中医学认为,人的精神、情志活动与脏腑阴阳气血的功能活动密切相关。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化,在正常情况下是人体精神活动的外在表现,突然强烈的情志变化可使人体阴阳失衡,气血不和,经络阻滞,脏腑功能紊乱而发病。故《素问·阴阳应象大论》指出“怒伤肝”,“喜伤心”,“思伤脾”,“忧伤肺”,“恐伤肾”。在疾病发生发展的过程中,剧烈的情志波动能使病情加重或急剧恶化,而心情舒畅,精神愉悦则气机舒畅,气血和平,有利于恢复健康。“肝主疏泄,喜条达而恶抑郁”,情绪不畅最易伤肝。肝病患者往往由于病情缠绵难愈,易于反复,饱受着经济和精神上的双重负担,研究证明,紧张、焦虑、忧虑、暴怒及恐惧等劣性心理因素在肝病的发生演变中占有重要地位,若精神紧张得不到缓解,则病情易于反复。所以在日常生活中要注意调控和驾驭好情绪,心胸豁达,知足常乐,努力对不良情绪进行合理疏导,做到心宽、心静,这对养肝护肝,预防肝病有着重要的影响。2、饮食调摄 唐·孙思邈《千金方·食治》谓:“安身之本必资于食。”说明饮食对人体生命和健康的重要性。肝病患者饮食的调摄包括以下几方面: ①饮食宜洁。不洁的饮食是许多疾病之源,现代医学发现甲、戊等急性肝炎多由消化道经口传染而致,故饮食宜洁。②饮食宜节。即饮食要有规律和节制。唐·孙思邈《养生论》谓“饮食不节以生百病。”饮食过饥过饱均可损伤脾胃,则气血生化不足,使肝失濡养,正气不足,易致邪侵,导致肝病的发生。③饮食宜和。“五谷为养,五果为助,畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”,饮食五味贵和,不可偏胜,保证营养均衡。④谨遵宜忌。对于已患有肝病的患者,首先饮食要清淡,易消化,忌油腻、生冷、辣,忌烟、酒等。现代医学认为:慢性肝炎患者饮食应高蛋白、高维生素、低脂肪、适量的碳水化合物的食物。富含蛋白质的食物:鱼类、蛋类、瘦肉、豆类及奶类(酸奶含大量优质蛋白和乳酸杆菌);富含维生素的食物:蔬菜、水果如:黄瓜、西红柿、草莓、葡萄、西瓜、生梨、香蕉等,含有植物多糖的香茹、香菌、松菌、黑木耳和白木耳可促进T细胞免疫功能;肝硬化患者应采用“三高一适量”饮食原则:即高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。在烹调中应做到饮食细软、少纤维、易消化,少用刺激性调味品,如辣椒、胡椒、酒等。忌食煎炸、烤等硬食,忌食高脂肪食品如肥肉、脑和动物内脏及腌制食品如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米等。腹水者忌食含钠高的食物;脂肪肝患者膳食指南:①绝对禁酒;②选用去脂牛奶或酸奶;③每天吃的鸡蛋黄不超过2个;④忌用动物油;⑤不吃胆固醇含量高的食物如动物内脏、鸡皮、肥肉及鱼籽、 蟹黄;⑥忌食煎炸熏烤食品。3、 起居调摄 肝病患者要起居有常,起居作息有一定的规律性。人应顺应自然界四季气候变化而适当调节自己的起居。《素问· 四气调神大论》谓:“春三月,此谓发陈,……夜卧早起,广步于庭……夏三月,此谓蕃秀,……夜卧早起,无厌于日……秋三月,此谓容平,……早卧早起,与鸡俱兴……冬三月,此谓闭藏,……早卧晚起,必待日光……”,在日常生活中应顺应这一规律,做到“春夏养阳,秋冬养阴”,对已患有肝病的人在起居方面要避免劳累,久立伤骨,久行伤筋, 肝藏血,“人卧则血归于肝”,休息可以增加肝脏的血流量,有利肝细胞的修复,因而充足的睡眠对肝病的康复很重要,急、重肝病患者应卧床休息。久视伤血,要避免长时间熬夜。“虚邪贼风,避之有时。”肝病患者抵抗力差,易受外邪侵袭,使病情出现反复或加重,所以平常在生活起居中要避风寒、适寒暑,适时增减衣被。《素问·四气调神大论》谓:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”这种学术思想对于肝病的预防、养生具有重要的指导和现实意义。因此我们要用中医理论的养生保健方法来预防肝病,治疗肝病,以维护身体健康。武汉市医疗救治中心中医科是武汉市中医肝病重点专科,国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室(临床基地)建设单位,由中医病区、中医门诊、中医药防治传染病重点研究室、中医外治中心四部分组成,专科技术力量雄厚,现有医学博士3名、硕士研究生3人。以中西医结合为学科建设和发展方向,用传统医学和现代医学相结合开展医、教、研工作,本着:“早防、勤查、恒治、善待”原则指导肝病患者的治疗及养生康复。武汉市医疗救治中心中医科联系方式:地址:武汉市医疗救治中心北七病区电话:027-85509050 15807145269邮箱:386400183@qq.com网站:ruanlianguo.haodf.com
目前,我国有4种核苷(酸)类似物可用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,即拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。但由于患者的性别、年龄、遗传背景、感染乙型肝炎病毒(hepatits B virus,HBV)的途径、病毒基因型、病程长短、肝脏病变程度和对治疗药物敏感性等不同,即使有同样治疗适应证的患者按同样的规范方案治疗后,仍有相当一部分患者早期应答欠佳,从而影响了抗病毒治疗的长期疗效。如何进一步优化现有的治疗方法以提高远期疗效已成为国内外专家关注的热点问题。 为此,我国肝病和感染病领域的部分专家于2011年1月22日在北京召开了为期一天的“核苷(酸)类似物抗病毒治疗的优化策略”专题研讨会,对现有的优化抗病毒治疗策略的临床证据进行了深入讨论,并提出指导建议和今后的研究方向,以供临床实践参考。1 优化抗病毒治疗策略的重要性 优化治疗策略是指根据患者基线的特点,如丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平、病毒载量等选择适当的药物,并通过在治疗过程中对患者应答的监测,对早期病毒学应答欠佳者及时调整治疗方案,以达到更佳的长期疗效。同时,对于那些达到停药指征并有可能停药的患者,通过对有效预测指标的评估,达到更高的持久应答率。 对现有各种核苷(酸)类似物的疗效分析显示,在HBeAg阳性患者中,治疗早期(24周)病毒学应答欠佳者的比例(HBV DNA > 300拷贝/ml)可达51%~88%;HBeAg阴性患者为20%~64%。已有研究表明,早期病毒学应答欠佳者的远期疗效相对较差,而且耐药率较高,这可进一步导致疗程延长和费用增加,从而严重影响患者的依从性,最终影响长期预后。因此,有必要对现有慢性乙型肝炎抗病毒治疗方法进行优化,对那些早期病毒学应答欠佳的患者及时调整治疗方案,提高远期疗效,以达到延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生。 对于整体优化治疗策略而言,根据早期病毒学应答,及时调整治疗方案是其核心。2007年Keeffe等首次提出根据核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的早期病毒学应答优化治疗方案的路线图概念(roadmap concept),即24周时HBV DNA ≥ 104拷贝/ml(2,000 IU/ml)为不充分应答,建议加用一种无交叉耐药的核苷(酸)类似物。目前该路线图已被临床广泛接受,对提高现有药物的长期疗效、预防或减少耐药、降低患者的经济负担和提高依从性有重要意义。 我国在2010年12月10日发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中,也充分考虑到优化策略在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的重要性,提出了预测疗效和优化治疗策略概念。2 慢性乙型肝炎优化治疗策略临床研究2.1 根据基线优化治疗 2009年欧洲肝病学会(EASL)指南明确指出,核苷(酸)类似物治疗前低病毒载量、高血清ALT水平、肝组织病理学检查炎症活动性评分高可预测HBeAg血清学转换。一项对HBeAg阳性患者的性别、感染时间、基线HBV DNA水平与拉米夫定治疗后病毒学突破的相关性研究显示,基线HBV DNA水平与病毒学突破最为相关。HBeAg阳性患者中,基线HBV DNA水平≤ 6.6 log10拷贝/ml的患者,在治疗1年及2年时的病毒学突破率分别为6.7%和18%,而HBV DNA水平> 6.6 log10拷贝/ml的患者分别为19%和45%。替比夫定GLOBE研究显示,治疗前患者基线ALT水平和HBV DNA水平可预测替比夫定治疗2年时的疗效。在基线ALT ≥ 2 × ULN(ULN为正常值上限)的HBeAg阳性患者中,替比夫定组2年HBV DNA低于检测下限的比率(61%)和HBeAg血清转换率(36%)均显著高于拉米夫定组(分别为43%和27%)。基线ALT ≥ 2 × ULN,且HBV DNA < 9 log10拷贝/ml的HBeAg阳性患者,替比夫定治疗2年时47%患者实现HBeAg血清学转换,HBV DNA低于检测下限的比率达77%,而对于基线HBV DNA < 7 log10拷贝/ml的HBeAg阴性患者,治疗2年时HBV DNA低于检测下限比率为89%,耐药率仅为3%。2.2 根据早期治疗应答优化治疗 近年来多项研究结果显示,核苷(酸)类似物治疗患者的早期病毒学应答与长期疗效相关。拉米夫定早期研究显示,拉米夫定治疗HBeAg血清学转换通常发生在16~24周前 HBV DNA < 104拷贝/ml的患者。一项西班牙研究显示,用阿德福韦酯治疗的患者,在24周时达到HBV DNA低于检测下限(12 IU/ml)的患者,在1年时77%的患者HBV DNA下降≥ 4 log10 IU/ml。相反,在24周时未达到HBV DNA检测下限的患者中,仅5%的患者HBV DNA下降≥ 4 log10 IU/ml。恩替卡韦与拉米夫定的随机对照试验也显示,用恩替卡韦治疗HBeAg阳性患者中,24周时HBV DNA水平与52周疗效相关,24周时HBV DNA < 300 拷贝/ml及≥ 300拷贝/ml的患者,其52周HBV DNA低于检测下限的比率分别为96%和50%。而替比夫定的临床研究证实,24周时HBV DNA低于检测下限可预测替比夫定长期疗效。在HBeAg阳性患者中,替比夫定治疗24周时HBV DNA低于检测下限者(< 300拷贝/ml),2年时HBV DNA低于检测下限的比率、累计HBeAg血清学转换率、ALT复常率和耐药率分别为82%、46%、82%和9%;第3年和第4年时,累计HBeAg血清学转换率分别升至54%和66%,而新发耐药率仅为4%和5%。在HBeAg阴性患者中,替比夫定治疗24周时HBV DNA低于检测下限者,2年时HBV DNA低于下限的比率、ALT复常率和耐药率分别为88%、82%和6%,第3年和第4年时的新发耐药率分别为6%和2%。2.3 根据基线特征并结合早期应答优化治疗 一项17例的小样本研究显示,根据基线特征并结合24周应答可预测拉米夫定5年疗效,基线HBV DNA < 9 log10拷贝/ml及ALT ≥ 2 × ULN的HBeAg阳性患者,拉米夫定治疗24周时,10例患者HBV DNA < 3 log10拷贝/ml,这些患者5年时可获得更高的HBV DNA低于下限的比率、HBeAg血清学转换率和ALT复常率。 替比夫定GLOBE研究亚组分析显示,替比夫定治疗基线ALT ≥ 2 × ULN和HBV DNA < 9 log10拷贝/ml的HBeAg阳性患者,有71%的患者24周时 HBV DNA低于检测下限(< 300拷贝/ml)。继续治疗到104周,HBV DNA持续低于检测下限的比率达89%,HBeAg血清学转换率高达52%,而耐药率仅为1.8%。替比夫定治疗基线HBV DNA < 7 log10拷贝/ml的HBeAg阴性患者,有95%的患者24周时HBV DNA低于检测下限,继续治疗到104周,HBV DNA持续低于检测下限的比率达91%,ALT复常率为83%,耐药率仅为2%。 以上研究结果提示,对核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎,患者的基线特征和早期病毒学应答结果可预测远期疗效和耐药的发生。因此专家建议:核苷(酸)类似物治疗期间应动态进行疗效监测,治疗12周时初步评估病毒学应答,在继续治疗时,对无病毒学应答患者加强监测。治疗24周时进行早期病毒学应答评估,对于24周时HBV DNA < 300拷贝/ml患者为完全应答者,继续该核苷(酸)类似物治疗,每6个月监测1次;24周时HBV DNA在300~1 × 104拷贝/ml之间者为部分应答,继续该核苷 (酸) 类似物治疗,每3个月监测1次;24周时HBV DNA > 1 × 104 拷贝/ml者,加用无交叉耐药的其他抗病毒药物。3 停药后根据持久应答预测优化治疗 尽管核苷(酸)类似物需要长期治疗,但根据我国实际情况,疗程仍是患者依从性的主要障碍。一项网上调查显示,65%的患者仅能承受3年以内的治疗。同时,有研究指出,在规范治疗和规范停药后,有相当一部分患者可维持持久应答。由此可见,核苷(酸)类似物的优化治疗策略还应该包括如何降低停药后复发,这样才能使患者进一步获益。我国《指南(2010年版)》明确指出,延长疗程可以减少复发。以往研究表明,核苷(酸)类似物持久应答的人群特征包括:停药时HBV DNA水平低,巩固治疗时间长,年龄< 40岁且巩固治疗超过12个月。尽早实现HBeAg血清学转换及采用更长时间的巩固治疗有助于提高持久应答率,减少复发。 Wang等对拉米夫定治疗患者的停药后复发因素分析显示,越早进行抗病毒治疗,停药后复发的风险越低,而治疗时间超过18个月的患者,停药复发的风险远低于治疗时间短于18个月的患者。 Cai等研究表明,治疗期间血清HBsAg水平的动态变化可预测替比夫定停药2年时的持续病毒学应答,治疗104周时,血清HBsAg水平< 2 log10 IU/ml可高度预测停药2年时的持久应答率(SR,即HBV DNA < 300拷贝/ml,HBeAg血清学转换,ALT水平恢复正常),其阳性预测值(PPV)达93%,阴性预测值(NPV)达100%。4 需进一步研究的问题 研讨会上,专家们认为,优化治疗策略还有许多问题有待进一步研究,如:①目前核苷(酸)类似物优化治疗数据除替比夫定外,其他几种核苷(酸)类似物数据相对较少,尚需进一步探索;②不同核苷(酸)类似物的病毒抑制强度、起效快慢及耐药发生的时间不尽相同,因此,对于早期应答的时间点确定应有所不同,而不一定均以24周为标准,应对各药早期应答时间点进一步研究;③24周HBV DNA水平是目前预测某些核苷(酸)类似物远期疗效的最好指标,除此以外,是否还有其他远期疗效的预测指标,如免疫学指标等,值得进一步研究;④Keeffe等提出的路线图是基于罗氏公司Cobas Taqman/Amplicor HBV DNA定量PCR试剂的检测结果,但目前我国临床上应用的HBV DNA定量检测试剂的灵敏度和特异度尚有差距,因此,应探讨符合中国国情的每种核苷(酸)类似物治疗的路线图;⑤目前优化治疗策略数据大部分集中在慢性乙型肝炎的初治患者,对于一些特殊人群如肝硬化患者的治疗数据较少,尚需进一步研究。 专家们还充分交流了各自治疗慢性乙型肝炎的经验。一致认为,在抗病毒治疗前,应对患者进行充分评估,按照基线特征来选择药物;在治疗中进行治疗应答监测,根据患者应答优化治疗,尽量使患者实现早期应答,提高疗效和患者的依从性,降低费用,取得更好的疗效;并在停药后根据持久应答预测优化治疗,提高持久应答率。
一、急性/慢性丙型肝炎的诊断 1. 详细的询问病史与体格检查是诊断丙型肝炎的关键(A2),另外还需询问患者饮酒史(A1)。 2. 诊断急/慢性丙型肝炎应基于EIA方法的抗-HCV检测以及敏感分子检测HCV RNA的结果(A1)。 3. 诊断急性丙型肝炎,应检测HCV RNA载量,因HCV RNA出现早于抗-HCV(A2)。 4. 抗-HCV阳性而HCV RNA阴性的急性肝炎患者应隔数周后进行重复检测(B2)。 5. 抗-HCV与HCV RNA阳性不能区分急性丙型肝炎,慢性丙型肝炎急性发作以及在慢性丙型肝炎基础上合并其他原因导致的急性肝炎(B2)。 6. 诊断慢性丙型肝炎应有抗-HCV与HCV RNA持续阳性的证据(A1)。 7. 免疫抑制的肝炎患者,即使抗-HCV阴性,也应检测HCV RNA(B1)。 二、HCV传播的预防以及接种HAV与HBV疫苗的问题 1. HCV污染针头刺伤的个体应在4周内检测HCV RNA,并在12周后检测抗-HCV,24周后检测ALT(B2)。2. HCV感染者不应与他人共用可能导致血液传播的器皿如刮胡刀、剪刀、牙刷以及针头等(A1)。3. 医疗工作者应筛查抗-HCV。HCV RNA阳性的医疗工作者应避免从事增加外伤风险的工作(C2)。4. HCV感染者的家庭成员应至少检测1次抗-HCV(C1)。5. 性交中使用避孕套仅在性滥交以及同性恋的丙型肝炎患者中推荐(A1)。6. 应对吸毒者进行HCV传播方式的宣教。该人群应常规检测抗-HCV,并给予消毒针具(B2)。7. 不推荐HCV感染的妊娠妇女采用剖宫产来预防HCV的垂直传播。HCV感染的母亲,其婴儿应在出生1月后检测HCV RNA,而不应检测抗-HCV。如慢性丙型肝炎的母亲非静脉吸毒者并排除HIV感染,应允许其母乳喂养(B2)。8. 慢性丙型肝炎患者应接种HAV与HBV疫苗(B2)。三、抗HCV治疗的目标与终点1. 抗HCV治疗的目标是彻底清除HCV感染(A1)。2. 抗HCV治疗的终点是持续病毒学应答(SVR)(A1)。对于超过99%的患者来说,获得SVR等同于治愈(A1)。3. 在治疗第4、12与24周检测HCV RNA可评估患者获得SVR的可能性(B2)。4. 一旦清除了HCV,患者肝脏内的炎症坏死也会终止(A1)。对于未发生肝硬化的患者,其肝纤维化进展也会停止(B1)。5. 在肝硬化患者中,清除HCV可降低患者肝功能失代偿的发生率(B2),但不能完全消除肝细胞癌发生的可能性(B2)。四、关于HCV RNA的检测与定量HCV RNA载量的检测与定量应该采用敏感的方法,最低检测下限应在50 IU/ml或以下。最好采用实时荧光定量PCR的方法进行检测,且HCV RNA载量建议用IU/ml作为单位(C1)。五、查找其他原因引起的肝脏疾病在治疗前应明确患者的肝脏疾病是由HCV感染引起的(B1)。六、评估患者肝脏疾病严重程度1. 应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度(B1)。2. 明确患者是否存在肝硬化至关重要,因为这关系到患者的预后与治疗应答情况;且这些患者需要进行肝细胞癌的监测(A1)。3. 对于丙型肝炎来说,即使患者重复检测ALT水平均正常也可能出现病情进展。因此不管患者ALT水平如何都要进行病情评估(B2)。4. 对于丙型肝炎患者来说,评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要(A1)。5. 肝组织活检仍然是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准(A2)。6. 瞬时弹性成像法(TE)可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估(A2)。7. Fibrotest、Fibrospect、Hepascore、Fibrometer、Forns Index与ELF test均可用于显著纤维化的检测(METAVIR评分 F2-F4)(A2)。8. 血液学检测指标的联合或者是联合瞬时弹性成像检查与血液学检查可增加病情评估的准确性,减少患者需要进行肝组织活检的可能(C2)。七、HCV基因型检测1. 在开始标准方案治疗(SOC)前必须进行患者HCV基因型检测,据此可调整患者治疗方案与利巴韦林的剂量(A1)。2. SOC治疗患者,仅需检测患者基因型,不需检测基因亚型(A1)。八、患者基因型检测检测IL28B基因多态性有助于评估患者对于聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗应答的可能性(B2)。九、治疗禁忌证对于标准方案治疗存在绝对禁忌证患者不应接受治疗(A1)。十、治疗指征1. 所有HCV感染、肝功能代偿的未经治疗患者均应考虑接受治疗(A2)。2.重度纤维化患者(METAVIR评分 F3-F4)应立即考虑治疗,重度纤维化患者(METAVIR评分 F2)应强烈建议治疗(B2)。3.肝脏疾病较轻患者,是否接受治疗应结合患者自身情况(C2)。十一、慢性丙型肝炎的一线治疗方案1. 联合应用聚乙二醇化干扰素α与利巴韦林是现在已批准的慢性丙型肝炎的SOC(A1)。2. 两种聚乙二醇化干扰素α,聚乙二醇化干扰素α-2a(180 μg/周)与聚乙二醇化干扰素α-2b(1.5 μg/kg/周)均可与利巴韦林联合应用。3.基因1、4、5与6型患者利巴韦林可根据体重给药15 mg/kg(A2),基因2与3型患者可采用固定剂量800 mg/d(A2)。4.基因2与3型患者如基线因素提示治疗获得应答的可能性比较小,利巴韦林应按体重给药15 mg/kg(C2)。十二、治疗监测接受SOC治疗患者应保证至少在第4周与第12周监测疗效与不良反应指标,其后应至少每12周监测1次直至治疗结束。另外,应在结束治疗后24周评估SVR情况(C2)。十三、治疗疗效监测1. 试试荧光定量PCR方法并保证监测下限在10~20 IU/ml是检测疗效的最佳方案(B1)。2. 区分基线HCV RNA载量高低是指导治疗方案的重要依据(B2)。一般认为HCV RNA载量高低的分界线在400,000~800,000 IU/ml(C2)。3. 治疗期间应监测治疗第4、12与24周HCV RNA载量以调整治疗方案(A2)。4. 必须评估患者治疗结束时应答情况以及停药24周后SVR情况(A2)。十四、治疗安全性监测应在治疗开始第1、2与4周以及随后每4~8周监测治疗药物毒性作用(C2)。十五、药物减量以及停药方案1. 如患者中性粒细胞计数低于0.75 × 109/L或血小板计数低于50 × 109/L时应将聚乙二醇化干扰素α减量。如果患者中性粒细胞计数低于0.5 × 109/L、血小板计数低于25 × 109/L或出现无法控制的抑郁应停药(C2)。2. 如停药后患者中性粒细胞计数或血小板计数升高,可考虑开始再次治疗,但应将聚乙二醇化干扰素α减量(C2)。3. 如血色素低于10 g/dl应调整利巴韦林剂量,利巴韦林减量应每次减量200 mg(C2)。如血色素低于8.5 g/dl时应停用利巴韦林。4. 如治疗期间出现肝炎发作或脓毒症应停药(C2)。
一、救援治疗定义核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎过程中耐药性的产生是影响抗病毒疗效的重要原因,目前在中国上市的四种治疗乙肝的核苷(酸)类似物均发现有耐药性的问题,尽管其发生频率和规律不尽相同。耐药性的产生可引起患者HBV DNA反跳和ALT水平的上升,甚至导致更严重的后果。 比如代偿期肝硬化患者一旦出现耐药,可能会出现肝功能失代偿直至死亡。借鉴对HIV耐药病人治疗和管理的经验,国内外学者均将HBV耐药后的处理称为救援治疗(Rescure Treatment; Salvage Therapy)。对救援治疗目前缺乏规范的定义,且定义的内涵也在不断演变, 通常是指通过寻求一种新的治疗方法来处理耐药患者,以挽救耐药后可能导致的严重临床后果。二、救援治疗的药物选择原则由于不同核苷(酸)类似物的耐药通路不尽相同,部分药物间存在交叉耐药问题,因此需要合理选择救援治疗的药物。 药物选择的原则是尽量不选择具有交叉或部分交叉耐药的药物。根据已有的研究报告,拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦均属于核苷酸类药物,三者之间存在一定程度的交叉耐药;而阿德福韦属于核苷类似物,一般认为与前述三种药物间不存在交叉耐药。目前综合国外有关慢性乙型肝炎治疗指南推荐的耐药救援治疗药物选择如下:HBV耐药后的救援治疗策略[1-3] 不同指南拉米夫定耐药阿德福韦耐药恩替卡韦耐药替比夫定耐药2007年美国肝病学会指南l 加用阿德福韦或替诺福韦l 改用恩曲他滨+替诺福韦l 改用恩替卡韦(但需要注意随后发生恩替卡韦耐药和多重耐药问题)l 加用拉米夫定l 改用恩曲他滨+替诺福韦l 加用或改用恩替卡韦(如果过去没有拉米夫定耐药)加用或改用阿德福韦或替诺福韦l 加用阿德福韦或替诺福韦l 改用恩曲他滨+替诺福韦l 改用恩替卡韦(但需要注意随后发生恩替卡韦耐药和多重耐药问题)2008年亚太地区肝病学会指南l 加用阿德福韦(首选)l 改用恩替卡韦1mg/日加用或改用恩替卡韦、替比夫定或拉米夫定l 加用阿德福韦(首选)l 改用alpha干扰素2009年欧洲肝病学会指南l 加用替诺福韦l 如果没有替诺福韦,可考虑加用阿德福韦l 如果为N236T变异,改用替诺福韦,并加用恩替卡韦或拉米夫定或替比夫定,或改用替诺福韦+恩曲他滨l 如果为A181T/V变异,改用替诺福韦,并加用恩替卡韦或改用替诺福韦+恩曲他滨l 加用替诺福韦l 加用替诺福韦l 如果没有替诺福韦,可考虑加用阿德福韦三、不同救援治疗方案的比较拉米夫定耐药的救援治疗1:阿德福韦VS拉米夫定联合阿德福韦2004年前后的研究发现,拉米夫定耐药后改单用阿德福韦治疗与联合应用拉米夫定和阿德福韦的抗病毒作用一年内无明显差别[4] ,但2005年以后更多的研究发现单用阿德福韦治疗过程中阿德福韦的耐药发生率明显升高,显著高于阿德福韦在核苷初治患者中的耐药发生率[5, 6] 。随机对照的研究证实了联合治疗能降低阿德福韦耐药的发生。42例HBeAg阴性出现YMDD变异同时伴随有临床和病毒学突破的慢性乙肝病人,随机分为2组,一组单用阿德福韦治疗,另一组联合拉米夫定和阿德福韦治疗。治疗开始后12个月,两组病人的HBVDNA和ALT指标方面无明显差别。但阿德福韦治疗组有21%发生阿德福韦基因型耐药,而联合治疗组未发现有阿德福韦耐药[7] 。最近Lampertico P等研究了145例拉米夫定耐药HBeAg阴性病人,全部采取阿德福韦联合拉米夫定治疗,所有病人未出现病毒学和临床突破,阿德福韦耐药的累积发生率在治疗1,2,3,4年时分别为1%,2%,4%,4%[8] 。因此目前国际和国内的治疗指南均建议采用联合治疗的方法来处理拉米夫定耐药病人。但长期较大系列研究病例主要是HBeAg阴性病人,相对病毒水平较低,主要来源于基因型D型流行率高的地中海地区, 到目前为止,没有针对HBeAg阳性病人设计的较大样本的治疗研究。拉米夫定耐药的救援治疗2:恩替卡韦恩替卡韦对拉米夫定耐药毒株的抗病毒作用效果要明显降低(与HBV野毒株相比),而且YMDD变异的存在会降低恩替卡韦的耐药基因屏障。临床研究显示,尽管用恩替卡韦1mg/天的剂量来治疗拉米夫定耐药,48周的治疗仅仅只有19%的患者HBV DNA水平低于检测线,而核苷初治的患者该比例达到67%。而且恩替卡韦治疗拉米夫定耐药患者中,治疗5年出现恩替卡韦耐药的比例达到50%,核苷初治患者该比例为1%。因此,目前恩替卡韦单药治疗不作为治疗拉米夫定耐药病人的优先选择方案。拉米夫定耐药的救援治疗3:替诺福韦已有临床研究证实替诺福韦可有效治疗拉米夫定耐药,在300mg/天治疗剂量下,替诺福韦的抗病毒作用要明显强于阿德福韦10mg/天的治疗。来自德国的研究对比了阿德福韦和替诺福韦在拉米夫定耐药患者中的疗效[9] 。53例拉米夫定基因型耐药且HBV DNA>106 copies/mL的患者中35例接受替诺福韦治疗72至 130周,另外18例接受阿德福韦治疗60至80周,治疗48周时,阿德福韦组有44%的患者HBV DNA<105 copies/mL,而替诺福韦组该比例达到100% (P = .001)。两组患者均未发生严重副反应,未发现替诺福韦基因型耐药(直至130周治疗)。基于现有的资料和我国目前所上市的抗病毒药物,治疗拉米夫定耐药的最佳方案为拉米夫定+阿德福韦,不主张单用恩替卡韦治疗拉米夫定耐药。有关恩替卡韦联合阿德福韦治疗拉米夫定耐药的研究正在进行。拉米夫定耐药的救援治疗4:长效干扰素我们通过随机对照临床研究比较派罗欣和阿德福韦在中国HBeAg阳性拉米夫定耐药患者中的疗效及安全性,发现派罗欣较阿德福韦可更明显降低HBeAg阳性拉米夫定耐药慢性乙肝患者的HBsAg水平。研究包括了经过检查证实存在YMDD变异的235例HBeAg阳性慢性乙肝患者按2:1的比例随机分配到两组:派罗欣组患者(135例)接受派罗欣180 g/周治疗48周,停药后继续随访24周;阿德福韦组患者(80例)接受阿德福韦10mg/日治疗72周,所有患者在研究开始的前12周同时接受拉米夫定100mg/日治疗。48周中期分析结果显示派罗欣治疗组出现HBeAg消失(14.2% vs 5%)和血清学转换(9% vs 2.5%, P=0.033)的患者比例较高。派罗欣治疗组HBsAg下降幅度更大,派罗欣治疗组有4%的患者在48周时达到HBsAg转阴,而阿德福韦组没有发生HBsAg转阴。更重要的是,派罗欣治疗取得HBeAg血清学转换的患者中,48周时实现HBsAg转阴的患者比例达到43%(详见本次会议大会发言)。本研究研究数据库已经锁定, 最终的研究结果分析进行中。目前对于拉米夫定耐药后的救援治疗研究较多,对阿德福韦、替比夫定和恩替卡韦、替诺福韦耐药的临床研究资料较少,特别是缺少不同治疗方案间的比较。四、救援治疗的时间为了比较在不同时间点实施救援治疗对病情控制的影响,Lampertico等开展了一项对比研究,A组包括46例HBeAg阴性慢性乙肝病人在出现临床耐药(HBV DNA>106 copies/ml,ALT水平升高)后才给予阿德福韦联合拉米夫定抗病毒治疗,而B组的28例HBeAg阴性慢性乙肝病人则在出现基因型耐药时(HBV DNA介于103 copies/ml至106 copies/ml之间,ALT正常)即给予阿德福韦联合拉米夫定抗病毒治疗。结果发现治疗24个月,B组患者HBV DNA全部位于检测线以下,而A组中只有78%患者HBV DNA降到检测线以下。B组患者改换治疗后ALT全部一直保持正常,而治疗24个月时A组患者中分别只有93%患者ALT正常[10] 。因此拉米夫定治疗过程中定期临控HBV DNA水平以及早发现基因型耐药十分重要。一旦发现HBV DNA水平的上升,立即进行基因型耐药检测,并及时更换治疗方案,这样可达到理想控制病情的目的。五、目前救援治疗的局限性1、救援治疗的治疗效果:救援治疗只是事后补救,即出现耐药后选择治疗方案控制病情的发展。通常来说,救援治疗的效果要低于该药物在初治病人中的疗效,典型的例子是恩替卡韦,恩替卡韦在初治病人中的疗效要明显好于恩替卡韦在拉米夫定耐药病人中的效果。2、救援治疗的耐药:救援治疗并不能解决先前已存在的耐药问题,可能也无法完全消除已出现的耐药毒株,即使耐药毒株由优势毒株转变为弱势毒株,再次用药后耐药毒株将很快重新变为优势毒株。而且随着救援治疗时间的延长,将会逐渐产生针对救援治疗药物的耐药,这样可能会引发多重耐药的可能。3、联合用药时间问题:目前救援治疗方案中多数推荐联合用药,到底是需要长期联合用药还是联合一段时间后可停用其中一种,目前仍未有这方面的研究报告。长期联合用药的安全性问题还需要长时间、大样本的临床研究才能完全阐明。此外长期联合用药的费用将大为增加。4、救援治疗停药问题:目前的救援治疗研究少有涉及救援治疗的停药问题,到底这类患者是需要长期接受救援治疗还是在达到一定的治疗标准后可考虑停药, 目前还少有临床研究探讨这方面的问题。5、免疫调节剂在救援治疗中的作用未引起重视:由于国际上少有关于免疫调节剂在救援治疗中的临床报告,因此三大国际肝病学会指南均未推荐使用免疫调节剂作为耐药的救援治疗。事实上通过我们前期的临床研究发现,免疫调节剂特别是干扰素作为耐药后的救援治疗也应有一席之地。尤其是干扰素的疗程相对固定,不需要长期用药,特别是部分患者可实现清楚耐药的毒株,HBeAg血清学转换甚至HBsAg消失,这是核苷类药物较难以达到的的治疗终点。6、循证医学级别不高:总体而言,目前研究救援治疗的大多数资料并非来自严格设计的双盲对照临床研究,部分药物缺少体内大样本研究(替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦)。有关拉米夫定耐药的救援治疗也多来自于HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,对于HBeAg阳性患者这些救援治疗方案的长期疗效如何还需要更多的循证医学证据。六、未来救援治疗方案设计未来应该多设计前瞻性多中心临床研究来比较不同救援方案对耐药病人的疗效及安全性,比如由南方医院侯金林教授牵头组织的国内和香港参加的多中心随机对照临床研究,比较长效干扰素和阿德福韦在HBeAg拉米夫定耐药病人中的疗效及安全性,该研究已经结束,在此次会议上将介绍部分中期研究结果。欧美国家正在开展替诺福韦、拉米夫定+替诺福韦和恩替卡韦+替诺福韦三种方案在拉米夫定耐药病人中心疗效及安全性。也在计划进行多中心临床研究将比较阿德福韦+恩替卡韦、阿德福韦+拉米夫定和恩替卡韦三种治疗方案在拉米夫定耐药病人中的疗效及安全性。随着阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦用药时间的延长,耐药问题将逐渐显现出来,类似于拉米夫定耐药研究的经验,将来还需要对这些药物耐药的救援治疗开展更多的临床研究。参考文献[1] Lok A S, Mcmahon B J. Chronic hepatitis B.[J]. Hepatology,2007,45(2):507-539.[2] European A F T S. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B.[J]. J Hepatol,2009,50(2):227-242.[3] Liaw Y, Leung N, Kao JH. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update[J]. Hepatology International, 2008:2(3):263-283.[4] Peters M G, Hann H H, Martin P, et al. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B.[J]. Gastroenterology,2004,126(1):91-101.[5] Chen C H, Wang J H, Lee C M, et al. Virological response and incidence of adefovir resistance in lamivudine-resistant patients treated with adefovir dipivoxil.[J]. Antivir Ther,2006,11(6):771-778.[6] Lee Y S, Suh D J, Lim Y S, et al. Increased risk of adefovir resistance in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B after 48 weeks of adefovir dipivoxil monotherapy.[J]. Hepatology,2006,43(6):1385-1391.[7] Rapti I, Dimou E, Mitsoula P, et al. Adding-on versus switching-to adefovir therapy in lamivudine-resistant HBeAg-negative chronic hepatitis B.[J]. Hepatology,2007,45(2):307-313.[8] Lampertico P, Vigano M, Manenti E, et al. Low resistance to adefovir combined with lamivudine: a 3-year study of 145 lamivudine-resistant hepatitis B patients.[J]. Gastroenterology,2007,133(5):1445-1451.[9] Van Bommel F, Wunsche T, Mauss S, et al. Comparison of adefovir and tenofovir in the treatment of lamivudine-resistant hepatitis B virus infection.[J]. Hepatology,2004,40(6):1421-1425.[10] Lampertico P, Vigano M, Manenti E, et al. Adefovir rapidly suppresses hepatitis B in HBeAg-negative patients developing genotypic resistance to lamivudine.[J]. Hepatology,2005,42(6):1414-1419.
耐药突变和依从性欠佳是慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物抗病毒治疗失败的主要原因。耐药突变伴随着核苷类似物的应用而出现,因此,对于耐药突变的认识也是逐渐发展起来的,随着抗乙型肝炎病毒核苷(酸)类似物应用经验的积累和新药的发展,对耐药突变的认识也逐渐加深。最早对慢性乙型肝炎抗病毒中的耐药突变进行系统的规范化命名源于2007年美国、亚太、欧洲等著名专家组成的HBV耐药突变工作组,该工作组对HBV耐药突变的命名进行标准化,并推荐了相应的处理方法(Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology, 2007;46:254-65)。此后,对于耐药突变的临床研究所采用的耐药突变概念主要依据此文献。1.抗病毒耐药突变的临床分类1.1 原发性治疗失败(primary treatment failure),又称无应答。指核苷(酸)类似物治疗24周,HBV DNA载量的下降幅度小于1 log10 IU /mL。反映了某一抗病毒核苷类似物治疗的真真的失败。这一概念的重要性在于,如果经过24周的抗病毒治疗,病毒载量仍然没有显著下降,不仅病毒抑制和肝组织学炎症改善没有达到所希望的结果,更重要的是,如果以该核苷(酸)类似物继续治疗,今后发生耐药突变的几率将大大增加。导致原发性治疗失败的可能因素包括了宿主、药物或病毒等因素相关,患者依从性差、药物吸收障碍、药物在体内转换为活性成份能力差以及磷酸化能力不足是主要的宿主因素;药物的抗病毒效力弱或低治疗剂量则是主要的药物因素,但是,真正因为药物本身抗病毒能力低下的因素很少见,阿德福韦酯在临床上抑制病毒的速率较慢,主要与临床上批准剂量较低有关;当然,确实存在一些病毒株对某个或某些核苷(酸)类似物敏感性较低。1.2 继发性治疗失败(secondary treatment failure),又称病毒学突破。是治疗依从性良好的患者在治疗过程中出现病毒应答后的再增高,往往表示耐药突变的发生。表现为核苷(酸)类似物治疗后,血清HBV DNA载量下降中比获得应答后的最低值的上升大于1 log10 IU /mL(10倍),并且在相隔1个月后重新检测得以确认。在这里,上升大于1 log10 IU /mL可以排除了HBV DNA检测中的检验误差,在采用不同的非标化检测试剂进行观察时,应该考虑到检测方法的影响。而相隔1个月重新检测也应该结合病人的实际情况而决定,如果发现患者血清HBV DNA较下降最低点增高的同时还出现了丙氨酸氨基转移酶(ALT)的重新增高,则应该给患者及时处理而不应该等到1个月后复查。1.3 病毒反弹( viral rebound)。指患者治疗后获得病毒学应答后,在继续治疗过程中,HBV DNA载量高于治疗前水平。实际上,是病毒学突破的一种形式。1.4 生化学突破( biochemical breakthrough)。是治疗达到血清ALT复常后,在继续治疗的过程中,ALT水平升高并超过正常值上限。ALT的再增高主要源于突变素所导致的肝组织炎症活动,因此,生物化学突破往往发生于病毒学突破之后,在发生病毒学突破后如未能及时处理,几周或更长一段时间后将发生生物爱护学突破。1.5 肝炎发作(hepatitis flare)。实际上是生物化学突破后未能及时控制的发展,表现为ALT水平上升大于5倍正常值上限。如仍未处理,很可能进一步发展为失代偿。2. 与检测有关的耐药突变概念2.1 基因型耐药(genotypic resistance)。 是抗HBV核苷(酸)类似物特定的核苷酸位点的突变并导致相应的氨基酸密码子的突变,而这种突变已经在以往的研究中证实与耐药拮抗有关。因此,基因型耐药的意义在于,当发生病毒学突破时,根据以往研究所明确的突变位点,观察患者血清中HBV DNA该位点是否发生了该位点突变。这也是确定基因型最常用的方法。同时,基因型耐药检测也是确认病毒学突破原因的主要途径,即明确病毒学突破的发生是耐药突变所致。2.2 表型耐药(phenotypic resistance)。 表型耐药实际上是体外表型分析证实某个核苷酸位点的变异导致对核苷(酸)类似物的敏感性下降。需要通过一系列的病毒学方法加以证实,并需要通过大量的病毒学突破的样本加以证实,通过体外复制系统证实检测到的HBV变异降低了对抗病毒核苷(酸)类似物的敏感性。表型耐药在临床上并不常用,但是,所有的基因型耐药必须通过体外表型分析证实才能被认为是基因型耐药。在体外表型分析中,当抑制病毒复制核苷(酸)类似物所需的EC50与野生株相比增加100倍以上称为高度耐药、10~99倍为中度耐药、2~9倍为轻度耐药。2.3 交叉耐药(cross resistance)。同一氨基酸位点的突变或者两个氨基酸位点突变的同时存在,导致对其他一种或多种核苷(酸)类似物也具有耐药性。也有称多重耐药(multidrug resistance)。前者如拉米夫定治疗发生在rtM204 I的耐药变异株,对替比夫定也具有耐药性;后者如拉米夫定治疗后,病毒变异发生在rtM204V / I和rtA181T/V,则该病毒株对拉米夫定和阿德福韦酯均耐药。3. 原发性耐药突变(primary drug resistance mutation)和继发性补偿突变(secondary compensatory mutation)。这两个概念都与基因型耐药有关,是基因型耐药在核苷酸水平的具体表现。前者是某个核苷(酸)类似物作用靶位的某个核苷酸位点的变异及其编码的氨基酸发生变异,导致变异毒株对该核苷(酸)类似物的敏感性下降。如rtM204V / I的变异病毒株对拉米夫定的敏感性下降了100倍。原发性耐药变异的发生不仅导致该变异毒株对药物的敏感性下降、抵抗性增加,也同时导致变异毒株本身的复制能力下降。继发性补偿性突变是往往伴随某个核苷(酸)类似物原发性耐药突变所出现的其他核苷酸位点的突变。由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降,这种伴随发生的突变在原发性耐药变异的基础上,可以部分恢复变异病毒的复制能力,并可能导致变异病毒对药物敏感性的进一步下降。如在拉米夫定的耐药突变中,rtM204V / I为原发性耐药变异,常常伴随的rtL180M变异为补偿性耐药变异。4. 耐药通路(pathway)。耐药通路的概念与分子进化和突变的序贯发生有关,有学者根据临床上观察到的一个核苷(酸)类似物所发生的选择突变影响到其他核苷(酸)类似物的抗病毒疗效。耐药通路的概念还没有被广泛接受。目前认为的耐药通路包括rtM204V/I通路和拉米夫定、替比夫定、克莱夫定以及恩替卡韦耐药有关;rtN236T通路和阿德福韦酯和替诺福韦耐药有关;rtA181T/V通路和拉米夫定以及阿德福韦酯耐药有关,并可能是多重耐药的一个通路。对于耐药通路的研究还不足够多,但由于耐药通路是多重耐药的基础,有必要进一步加以充分研究。
过去十年,国内批准用于治疗慢性乙型肝炎的药物已从一种普通干扰素增加到包括聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定在内的6种药物,国外还有替诺福韦酯以及恩曲他滨。尽管核苷(酸)类药物与干扰素相比服用方便,副作用少,但在48周疗程结束停药后,往往不能获得病毒持续抑制而延长疗程,甚至可能是无限期的。长期应用该类药物可伴有病毒耐药风险的增加,病毒耐药及患者依从性差是导致慢性乙型肝炎抗病毒治疗失败的两个最重要原因。核苷(酸)类药物治疗失败分为原发性治疗失败(初始治疗无应答)和继发性治疗失败,所谓原发性治疗失败,是指在开始抗病毒治疗后三个月内,血清乙型肝炎病毒(HBV) DNA浓度下降小于1× log10 IU/ml;而继发性治疗失败则被定义为初始抗病毒治疗有效(三个月内,血清HBV DNA浓度下降大于或等于1×log10 IU/ml),但一段时间后病毒反跳,血清HBV DNA浓度比治疗中最低值升高大于或等于1×log10 IU/ml。病毒变异及耐药是继发性治疗失败的最重要的原因。一、乙型肝炎病毒复制特点及其变异的产生在HBV DNA的复制过程中,需要经过一个逆转录的过程,由于病毒逆转录酶缺乏3’-5’核酸外切酶活性,所以无法对错配的核苷(酸)酸进行校读,导致HBV DNA的天然复制错误率比其他DNA病毒高10倍左右。HBV基因在复制过程中不断产生天然变异,从而在未经治疗的HBV感染者体内常常形成一群基因序列十分相似、但不完全等同的病毒株组成的准种(quasispecies)。由于HBV DNA的重叠读框特点,大部分的HBV DNA准种会导致其复制能力的下降,在特定环境下的优势株就是在特定选择压力下复制能力最强的准种。内源性(宿主免疫应答)和外源性(抗病毒药物或病毒传播过程)选择压力下的HBV变异株(准种)池的存在为HBV提供了生存优势,使得其在免疫应答(前C区或e抗原逃逸)、预防性疫苗(疫苗逃逸)和抗病毒药物(病毒耐药)前就存在变异逃逸株。HBV对抗病毒药物的耐药反映了病毒对于药物抑制敏感性的下降,缘于药物选择性压力下病毒的适应性变异。已经确定了两种类型的耐药变异:主要耐药变异和代偿性耐药,前者直接降低病毒对药物的敏感性,而后者则可能增强病毒的复制能力,因为主要耐药变异往往伴随着病毒复制适应性的降低。代偿性耐药变异的重要性在于它能在准种记忆的基因库里弥补耐药变异株的缺陷。耐药变异株出现的标志包括病毒载量的上升,一般从最低点升高大于1logIU/ml,和(或)病毒多聚酶区出现已知的基因耐药标志,血清谷丙转氨酶的升高以及最终临床症状的恶化。二、乙型肝炎病毒耐药产生的相关因素HBV耐药的发展至少取决于以下六个因素:(1)病毒复制的数量和速率;(2)病毒聚合酶的保真性;(3)药物的选择压力;(4)肝脏复制空间总量;(5)耐药病毒株的复制适应性;(6)药物的基因屏障。1、病毒复制的数量和速率 HBV高复制导致的病毒高更新率使得慢性感染者血清中的循环病毒浓度常常大于108—1010病毒颗粒/毫升。假定循环中的病毒半衰期为一天,每天新产生的病毒颗粒也要超过1011 。HBV基因组有3200个碱基对,聚合酶错配率为10-4至10-5/碱基/循环,这便导致了循环病毒总体中含有大量带有突变的基因组(准种),因此每天每个碱基都可能发生变化。然而,HBV 基因组中以读框移位方式重叠的ORF 结构可限制最终产生的有活力的突变体的数量。HBV 准种池中优势株的稳定性维持有赖于来自宿主固有免疫和适应性免疫系统的特定的选择压力以及病毒本身的生存和复制能力。2、病毒聚合酶的保真性 HBV突变率大约为1.4至3.2×10-5氨基酸置换/位点/年,约为其他DNA病毒的10倍,与RNA病毒如逆转录病毒一致。与细胞聚合酶不同,HBV聚合酶是逆转录酶,缺少校正活性。由于HBV准种池的存在,在进行抗病毒治疗之前,就有可能存在带有一个或两个与耐药有关突变的变异株。3、药物的选择压力 治疗过程中选择出耐药相关变异的几率取决于药物的效力,这种几率可以用钟形曲线来表示。低抗病毒效力的药物并不会对病毒施加明显的选择压力,耐药株出现的风险也不高。反之,由于变异依赖病毒复制,因此,彻底抑制病毒复制的药物也几乎不给变异产生的机会。由于单药疗法只在单一的靶位点不同程度地发挥抗病毒作用,所以它有着较高的机率选择出耐药变异。理想的治疗方案能在病毒生命周期的不同阶段抑制病毒,从而显著减少耐药发生的风险。在药物选择压力存在的情况下,只有病毒复制存在才可发生耐药。4、肝脏复制空间总量 HBV的复制空间是指肝脏容纳新的转录模板或cccDNA分子的潜力。这表明病毒变异株的最终接收依赖于原始野生病毒株的损耗,并受着其他因素如病毒复制适应性和肝细胞的增殖和更新的影响。在正常肝脏中,肝细胞的更新很慢,半衰期约为100天。在炎症活动和中毒时,半衰期会减少到10天以下。在完全感染的肝脏中,新生的HBV cccDNA 分子只有在生成未感染的肝细胞时才可合成,而未感染的肝细胞可通过肝脏的正常生长、肝细胞的增殖和更新或感染的肝细胞中野生型病毒的cccDNA 的消耗而获得。5、耐药病毒株的复制适应性 复制适应性可定义为在自然选择压力下生成子代的能力,它不以产量来衡量病毒复制能力,而是通过体外共感染竞争试验来测定,但是这一方法不适用于HBV ,因为缺乏针对HBV 感染的适合的细胞培养系统。有临床研究显示了对拉米夫定耐药HBV 的复制适应性。Thibault 等首先报道了对拉米夫定耐药HBV 在患者之间的传播性;另一些研究小组发现在停药后至少三个月,拉米夫定耐药株可作为共同优势株与野生型HBV 共存,而在停药约一年后,则作为非优势株与野生型HBV 共存。6、基因屏障 核苷(酸)类药物的基因屏障是指主要耐药变异所需核苷酸突变的数目。对左旋核苷类如LMV和无环硫酸盐类药物如ADV,只需一个突变。例如,rtM204I导致LMV耐药而rtN236T造成ADV耐药。对环戊烷类成员ETV来说,至少需要3个变异:rtM180L和rtM204I加上rtI169、rtS184、rtS202和rtM250中的一个。7、其他因素 影响抗病毒治疗的宿主因素包括过往用药史、顺应性、宿主基因因素(如先天性代谢缺陷)和通过一系列细胞内磷酸化(肝细胞内的补救酶类)有效地将核苷类药物转化为其活性代谢物的能力。另外,有一些隐匿的场所可能是抗病毒药物效力无法达到的,而作为HBV关键的复制中间体,cccDNA一般对常规疗法不敏感。三、不同核苷(酸)类药物的特异耐药模式目前国内已上市的药物一类是左旋脱氧胞苷类似物包括拉米夫定(LMV)、替比夫定(LdT);第二类为无环磷酸盐类,阿德福韦酯(ADV);第三类为环戊烷类药物,其中包括脱氧鸟苷类似物恩替卡韦(ETV)。之所以强调其化学分类,是因为这可能影响核苷(酸)类药物耐药的模式和通路。LMV耐药变异 LMV耐药变异位点在HBV聚合酶的催化区或称为C区的YMDD序列上。LMV治疗过程中选择出的主要耐药变异位点在RT区,rtM204I/V/S(C区)伴或不伴rtM180L (B区)。其他耐药变异包括rt181T/V。代偿性变异发生在HBV聚合酶的其他区域,如rtL80V/I,rtV173L和rtT184S。在拉米夫定的治疗过程中,其耐药发生率以每年14 %到32 %的速度递增。LMV最主要的耐药变异rtM204V/I与LDT有交叉耐药性,而与ADV无交叉耐药性,但rtA181T则有交叉。值得注意的是rtM204V/I会降低对ETV的敏感性。在体外实验中,LMV相关的耐药变异使得病毒对LMV的敏感性下降了至少100倍甚至超过1000倍。rtM204I突变可单独存在,而rtM204V和rtM204S只伴随着A或B区的其它突变出现。拉米夫定耐药的分子机制是聚合酶YMDD 基序中的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替换后,其-甲基造成了拉米夫定三磷酸盐结合空间的减少,形成空间阻碍,从而阻止拉米夫定三磷酸盐与HBV聚合酶的结合。LDT耐药变异 替比夫定为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的L-对映体,耐药位点与拉米夫定相似,都发生在YMDD区,rtM204I替换是最常发生的变异。ADV耐药变异 最初发现阿德福韦酯耐药与聚合酶B 区rtA181T和D 区N236T 突变有关。阿德福韦耐药变异较LMV耐药少见,用药两年后的耐药发生率约为2﹪,三年4﹪,四年18﹪而五年则达到了29﹪。rtN236T 不会显著影响病毒对拉米夫定的敏感性,但rtA181T/V突变株可与拉米夫定发生部分交叉耐药。逆转录酶区的另一个变异(rtI233V)也被证实与ADV耐药相关。临床研究显示,在所有的CHB病人中,有近2﹪发生了rtI233V变异,但此变异在ADV治疗失败或无应答中的确切作用目前还不明确。ETV耐药变异 恩替卡韦耐药最初只在对拉米夫定耐药的病人中出现,其耐药的出现与病毒聚合酶基因的突变有关,主要是B 区rtI169T或rtS184G,C 区rtS202I 和E 区rtM250V。未出现拉米夫定耐药时, rtM250V 可使IC50 增加9 倍, 而rtT184G + rtS202I 没有这种作用;而在存在rtL180M和rtM204V变异时,IC50可增加超过100倍。最近有报道称在初治患者中发现了ETV原发性耐药变异。对初治患者恩替卡韦第一年的耐药发生率非常低,而五年也不过1.3﹪。然而,对曾经接受过拉米夫定的病人来说,改用恩替卡韦后四年的耐药率高达40﹪。rtT184G合并rtS202I 变异的耐药机制是其构象变化,包括核苷酸结合区的几何学改变和位于YMDD 基序附近的聚合酶与模板DNA 相结合的改变。rtM250V 耐药的分子机制是DNA 模板链、引物链以及新参入的dNTP 之间相互结合的改变。四、聚合酶区和S区的基因重叠所导致的问题HBV病毒外膜(S抗原)基因完全重叠在聚合酶基因中,因此核苷(酸)类药物耐药变异会导致S抗原的改变。聚合酶和S抗原的基因重叠之所以重要,是因为普通的拉米夫定耐药变异株如(rtV173L+rtL180M+rtM204V)的S抗原有着重要而显著的改变(sE164D+sI195M),从而导致体外实验中其与S抗体(疫苗相关性)的结合力明显下降。同样,在阿德福韦治疗失败患者中,超过40﹪的病例中可发现rtA181T单独或伴随rtN236T出现。Rt区的rtA181T变异可导致与其重叠的S抗原出现Sw172(终止密码子)改变。Warner和Locarnini等发现此种HBV变异株有分泌功能缺陷,病毒颗粒被滞留在细胞内,而且此变异能抑制HBV野生株病毒颗粒的分泌。这些研究的临床意义在于病毒学上的耐药定义(在连续两次间隔超过一个月的样本中,HBV DNA从最低点上升超过1logIU/ML)在此种变异株被(共)选择出来时不再适用。rtA181T出现后,病毒载量只是在12个月内从最低点逐渐上升。因此,在患者接受抗病毒治疗时,除了需要观察病毒载量,还应该进行基因分型和聚合酶区测序。结语HBV对核苷(酸)类药物耐药的实质上是在药物选择压力下,HBV准种中的变异株的筛选,由于 cccDNA的长半衰期及被感染肝细胞的长寿命,导致慢性乙型肝炎患者需要长期的治疗及监测,在此期间应选择适宜的药物和治疗方案,预防或减少病毒耐药变异株出现,提高抗病毒的疗效。目前已出现的HBV聚合酶区耐药变异模式十分复杂,众多代偿性变异的出现,使得后续的补救治疗不得不选择折中的策略。如何正确看待病毒载量、HBV的基因型以及聚合酶区的序列测定结果都需要进一步研究,也非常需要可用的和更广泛的交互式数据库程序为补救治疗提供依据。如果病毒复制能被长期有效抑制,病毒载量将降至不可能出现新耐药病毒准种的程度。