深圳大学第一附属医院骨关节骨肿瘤科科普号

膝骨性关节炎，又称退行性关节炎，是一种缓慢进展的致残性关节病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。目前我国65岁以上人群膝骨性关节炎患病率约为50%，75岁以上人群患病率高达80%。女性发病率高于男性。膝骨关节炎的发病机理膝骨关节炎的根本原因就是关节软骨退变、剥脱【就像瓷砖掉瓷】。随着年龄的增长、各种原因导致的损伤，软骨退变和磨损程度逐渐加重，没有了软骨的保护，走路时骨头磨骨头。而骨头最外面的骨的骨膜及周围的滑膜上神经丰富，所以十分疼痛。治疗原则：重防御、早诊断、早治疗，强调个体化循序渐进“阶梯疗法”非手术治疗是膝骨关节炎的基础方法，目前膝骨关节炎的非手术治疗方法有许多，使用得当，可提高患者生活质量，推迟关节置换年龄，甚至避免关节置换，却无一能使退变、损伤的关节软骨修复至生理状态。传统的治疗方法如非甾体类抗炎药、软骨素、玻璃酸钠注射等往往会使患者罹患消化道、高血压、心脏疾患之风险增加，刺激滑膜与血管翳增生加重疼痛，甚至关节感染！那么，是否有方法能够安全又有效的修复甚至再生老化的软骨呢？我给广大膝关节骨性关节炎患者介绍一种新的安全且有效的方法膝关节炎非手术治疗新选择——富血小板血浆【PRP】治疗技术什么是PRP?PRP（富血小板血浆Platelet-RichPlasma）是通过离心的方法从自身全血中提取出来的血小板浓缩液，含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。其中含大量生长因子，在人体自我愈合和修复过程中有重要的作用，它是人自体的“再生药”可以促进和加速软骨修复。近20多年来，特别是在欧美国家，PRP已被广泛应用于临床。PRP作用机理☆作用于滑膜细胞，增加透明质酸分泌☆作用于半月板细胞，上调半月板生存能力，呈剂量依赖性☆作用于软骨细胞，促进软骨细胞增殖和细胞外基质分泌☆关节腔内炎性介质调控，镇痛作用PRP治疗效果如何？根据既往国内外临床使用经验与效果来看：在延迟手术时间方面，PRP的使用显著延迟了患者进行膝关节置换手术的年龄将进行膝关节置换手术的患者年龄从60-70岁延迟到70-80岁，延长了10年，且PRP使用周期数越多，置换延迟年数越长；生存分析数据显示，使用PRP之后，有90.6%的患者在随访5年内未进行手术治疗，有68.4%的患者在随访9年内未进行手术。研究还发现，膝关节置换手术推迟的时间受患者年龄、PRP治疗周期、膝关节炎严重程度等变量的影响。膝关节炎PRP治疗过程△膝关节炎PRP治疗过程用10ml注射器抽取抗凝剂4ml，用采血针和60ml注射器抽取全血28～32ml，在无菌条件下，采用优良的二次离心法，能获得稳定有效的PRP，制备3-5ml的PRP，注射入关节腔内。治疗时间约30分钟。

关节周围疼痛、行走跛行，是股骨头坏死和骨关节病都会出现的症状。所以，很多时候当我们面对这些常见症状，区分哪是股骨头坏死哪是其他骨关节病，成为难点。也因此给治疗带来许多麻烦，给患者康复带来许多风险。由于股骨头坏死很容易被误诊为其他骨关节病，给治疗带来许多不必要的麻烦，所以建议大家对于股骨头坏死和其他骨关节病进行鉴别判断：一、体征判断股骨头坏死的髋关节疼痛症状在发病的初期是髋关节突然疼痛，同时伴有行走跛行症状，并且这种髋关节疼痛症状初期是间歇性，4字试验阳性，但是做4字试验时髋关节功能不受限制，腹股沟股动脉搏动点有压痛，这就是股骨头坏死的髋关节疼痛症状特点。髋关节骨性关节病初期多为持续性关节疼痛，伴有关节发软及滑落感，常在轻微扭伤、受凉或行走过长后发作。而在间歇期则无疼痛症状。逐渐发作时间延长，间隔缩短并伴有关节胶着现象，即关节处于某一位置较长时间不动以后，开始活动时僵硬疼痛，短时间活动后，又感觉关节活动松快。而关节活动过多时，又出性疼痛症状。检查时，多有关节活动受限，在活动关节时，常可听到咯吱咯吱的摩擦音。二、影像学判断髋关节骨性关节病早期和股骨头坏死早期一样，X线片检查均不易发现，而MRI检查都可以早期确诊。中期以后，可在X线片上见到，非对称性关节间歇狭窄，关节边缘骨刺形成，关节内结构尖锐，有时可见关节内游离体。严重者有髋关节关节变形及半脱位。需要指出的是，在股骨头坏死的晚期，先天性髋臼发育不良引起的髋臼和股骨头的坏死都会合并出现髋关节骨性关节炎，这种诊断是正确的。三、注意年龄因素一般来说，容易被误诊为骨关节病的于股骨头坏死有两种常见的类型：一是部分儿童时髋关节受过损伤的患者，几十年后出现股骨头疼痛时，容易被误诊为骨关节病；二是部分先天性髋关节发育不良的患者，发展成股骨头坏死后也容易被误诊为骨关节炎。股骨头坏死疾病需要与哪些疾病相鉴别？1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是由于外伤或劳损后导致腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的以腰腿疼痛为主的疾病。股骨头坏死的疼痛症状也可以出现在患者的腰腿部，症状相似。由于腰椎间盘突出症的发病率较高，临床医生首先考虑到腰椎间盘突出症的发生，而忽视了股骨头坏死，出现漏诊和误诊现象。2、髋关节滑膜炎髋关节滑膜炎发病与外伤有关，表现为髋关节的疼痛，严重时可有局部的肿胀，髋关节活动受限。核磁共振检查可提示髋关节腔内有积液。髋关节滑膜炎与儿童股骨头坏死早期易发生混淆。3、类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种非特异性炎症，表现为多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作逐渐至关节破坏、强直、畸形。类风湿性关节炎若侵犯髋关节，引起的临床症状和股骨头坏死的临床症状相似，应加以鉴别。4、强直性脊柱炎强直性脊柱炎属结缔组织的血清阴性反映疾病。同类风湿性关节炎类似，强直性脊柱炎也可侵犯髋关节，出现与股骨头坏死相似的症状表现，临床医生容易漏诊和误诊。5、骨性关节病骨性关节病是一种退行性的骨关节疾病，多发于中年与老年人，以负重关节和多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、关节肿大畸形伴活动受限。

近年来，股骨头坏死的发生率有上升趋势，与人们生活节奏快、意外创伤多发、吸烟喝酒、缺乏运动等引起的高脂血症，血液高凝状态、长期服用激素等药物有关。由于股骨头坏死早期疼痛不是很明显，经休息或减少活动后疼痛可以减轻或者消失，常常被病人忽视或者被误诊为风湿性关节炎或腰椎间盘突出症等，所以有髋部外伤史、长期服用激素类药、喜爱吸烟喝酒的朋友，当出现髋部轻微疼痛且负重时加重、膝关节部位牵拉性疼痛、下肢怕冷、走路没有力气、有酸痛和麻木感等，有时是一个症状，或者几个症状，这些症状可能持续存在，也可能短期内消失，此时应该到医院就诊。股骨头坏死的病因还不是十分清楚；早期的痛的原因是滑膜炎引起的，就是关节里面有炎症，因为炎症因子的刺激，就会特别痛。以后由于骨质受到了供血不足或其他因素的影响，遭到了破坏，它的支撑力就不够了，有可能出现微骨折，导致疼痛。微骨折的意思是什么？就是骨头的大体结构看起来是好的，但骨头的内部发生了塌陷。股骨头的病理改变实际上也是塌陷，在早期只是骨头里面骨小梁的塌陷时，叫微骨折。股骨头坏死要做到早发现早治疗，这样对病情恢复才有益，所以说股骨头坏死早期治疗一定要抓住时机。怎样早期发现股骨头坏死？从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。1、髋痛（酸痛、隐痛），可牵涉至腹股沟（大腿根疼痛）、大腿前内侧。2、病变髋关节活动度减小，特别是髋内旋障碍并诱发疼痛3、膝部痛：股骨头缺血坏死是髋关节疾病，却常常表现为膝部疼痛，称为异位性疼痛，是股骨头缺血坏死疼痛放射所致。4、走路时跛行，休息后减轻，下肢无力。如果能够控制这些病变，有可能缓解疼痛。所以，有时候用一些消炎的药物，使他的滑膜没那么水肿，疼痛就可能得以控制；通过用一些药物，使骨质长好一点、供血好一点，当骨质的承受力好起来，疼痛也会减轻；这还可以做一些保留股骨头的微创手术，好比房子要塌了，用几个柱子顶住它以后，房子就得到一定程度的支撑，我们通过微创手术，改善血供。

人工髋关节置换术目前已成为治疗股骨头坏死、发育性髋关节发育不良及强直性脊柱炎等疾病髋关节病变的重要手段，精湛的手术技术只有结合完美的术后康复锻炼，才能获得最理想的效果。通过科学的锻炼可以达到预防术后并

每位人工关节置换术后的患者都应进行功能锻炼，功能锻炼的好坏直接影响到以后关节使用效果。有些患者对人工膝关节置换术后经常出现的一些正常反应没有思想准备，往往把术后康复过程中的一些正常现象误以为是“出了毛病”，增加了许多不必要的心理负担，有的甚至影响患者的康复信心，延误了康复训练的正常进行，不利于患者术后已经改善的关节功能状态的维持，进而影响生活质量的提高。人工膝关节置换术后病人在康复过程中出现的一些有规律的现象，这些属于必然出现的正常现象，也一定会逐渐变好。 功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅。早期活动时感到疼痛是正常的，不能因怕疼而不敢活动，失去最佳的练习活动期，而影响膝关节的功能，全膝关节置换术后关节屈曲和伸直锻炼需要持续半年以上。 按摩：对患肢做由足及大腿的按摩（每天至少5次，每次按摩10分钟），双下肢按摩可以促进末梢血液循环，降低双下肢血栓形成。 屈伸踝关节：足用力做上钩和下踩动作（每天50～100次，每个动作持续3-5秒） 伸直锻炼：可以家居辅助压腿，健腿屈曲，患肢充分伸直，使患肢膝关节尽量贴紧床面（一日10次，每次1-2分钟） 直腿抬高锻炼：伸膝保持膝关节伸直，向上抬高至足跟离开床面10～15cm处（坚持5-7秒，重复30～50次，每天练习3～4次） 屈曲、伸直锻炼：坐于床边双侧小腿自然下垂，行屈曲锻炼，逐步增加屈曲角度，在此过程中家属可协助推患者脚踝，每日训练8-10次，每次争取超过90度。如果训练得法，可以达到屈曲膝关节120度。 扶双拐/学步车下床行走：站立时，努力绷紧患肢，确保膝关节完全伸直，行走时，尽量上台患肢，以充分屈曲膝关节。 需要提醒的是，在功能锻炼期间关节可能产生一些不适，包括肿胀感、轻度疼痛、发热等，只要程度不严重都属于正常范围内。

由于股骨头坏死到了晚期的时候，由于髋关节的严重病变，骨软骨塌陷等，患者的肢体活动范围会受到严重的限制，个别严重的患者甚至是失去行动能力而成为残疾患者。这时候如果及时的治疗还有站起来的希望，否则只能是终生残疾。因此，刘安庆教授常提醒患者，早发现、早诊断、早治疗可延缓病情。不少患者在出现髋关节疼痛的时候习惯休息休息，忍一忍，不愿意去医院，其实很多时候不是疾病治不好，而是因为疾病过度，错过了最佳治疗时间，导致后来治疗效果不好。所以我们提倡“良医治未病”，建议患者出现以下情况就要考虑去医院就诊了：1、反复疼痛。如果大腿根部疼痛，活动量大时加重，休息后略微缓解，再次活动又加重，如此反复，开始影响正常生活和工作；2、在运动、娱乐或者生活中出现了跌倒、碰撞等损伤，伤及胯部，导致髋关节疼痛、活动受限等症状；3、出现行走困难、不能跷二郎腿、不能下蹲、坐立不适的情况；4、发现一侧臀肌萎缩，两边屁股不一样大；5、髋关节周围明显肿胀，休息一两周缓解不明显；6、髋关节周围皮肤温度升高，同时伴有全身发热。那么，出现这些症状是不是就一定需要做手术呢？大家尽可以放心，对于疾病早期，80%的患者在医生的指导下通过用药、理疗、康复锻炼等保守治疗，都能够得到明显的缓解或者治愈。对于保守治疗3个月左右效果不佳，显著影响到生活和工作的患者，医生才会建议您进行手术治疗。股骨头坏死强调早期治疗，一旦诊断为骨坏死，应及时的到正规的有条件的医疗单位就诊，切勿相信“神医”“神药”延误病情。任何宣称“100%治愈”的承诺都没有科学依据。约有70%的病人是因为轻信了小广告的宣传，胡乱吃药，延误了病情，最后造成股骨头塌陷，不得不进行关节置换手术。股骨头“保髋”不要轻信偏方，规范诊疗，科学“保髋”股骨头坏死治疗要找准病因，前面提到，股骨头坏死是由于血管堵塞造成坏死。所以关于“保髋”治疗，“保髋”适应于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期早中期阶段的患者，建议选择可以直达病灶、对症融通、清除炎性物质、修复股骨头且能调节血供的方案。针对三期到四期的股骨头坏死，保髋治疗已经无法控制病情，这个时候关节置换手术是唯一有效的治疗方法，可以帮助患者恢复正常生活。

翘二郎腿困难，大腿根部有些疼是怎么回事？相信很多人对它都有着许多的疑惑，骨关节科刘安庆教授提示，跷二郎腿困难要警惕患了股骨头坏死。 跷二郎腿困难可能是股骨头坏死的信号 髋关节屈曲受限也是股骨头坏死的早期表现，比如不能翘二郎腿。还有内旋受限，比如大腿不能旋转，硬要旋转疼痛会加重，而且在腹股沟正重点出现一阵一阵的刺痛，刺痛时间逐渐延长，如果有这些症状也要想到股骨头坏死。 膝盖持续疼不一定是膝关节炎 股骨头坏死的早期症状是髋关节不舒服。但是大约有百分之三十到四十的患者早期表现不是髋关节不舒服，而是膝关节内侧疼痛，特别是年纪大、四十岁以上的患者。这种情况下，很多患者会把疼痛按照膝关节骨性关节炎处理，当关节炎治 ，实际上膝盖疼是由放射痛引起的，股骨头出现问题，引起了闭骨神经放射痛到膝关节内侧。 所以，如果髋关节没有症状或症状轻微，而是持续性的膝关节疼，也要想到是不是髋关节的问题。

强直性脊柱炎是一种慢性炎症疾病，主要侵犯骶髂关节等中轴骨骼及外周关节，可引起疼痛、晨僵、活动受限等症状，严重者可出现关节强直。约1/3的AS患者最终会出现不同程度的髋关节病变，髋关节受累更是强直性脊柱炎患者致残的关键，其他外周关节受累多为暂时性的，极少甚至几乎不会引起关节破坏或残疾，所以在临床中应该高度重视强直性脊柱炎的髋关节病变。 髋关节受累的初期多为单侧，74%的患者可发展为双侧，临床表现为髋部、腹股沟、大腿内侧、臀部疼痛，站立、步行或持重时疼痛加重，如果没有及时治疗，患者为了缓解疼痛和炎症引起的肌肉紧张，会逐渐弯曲腰部并减少使用，最终导致臀部、大腿或小腿肌肉萎缩，最后出现髋关节的骨性强直。大约10~30％髋关节受累者最终可能发生不同程度的功能丧失，是强直性脊柱炎致残的主要原因。 哪些人更易出现髋关节受累？发病年龄小；早期出现膝关节、踝关节等外周关节炎；血沉、C反应蛋白等长时间显著增高。 强直性脊柱炎相关的髋关节病变易发生在疾病早期，大约94%的患者在强直性脊柱炎初发症状出现后的5年内发生，病程超过5年甚至10年的患者出现髋关节病变的概率极低，也就是说，如果发病的5年内未出现髋关节病变，那么再发生髋关节病变的可能性比较小。 鉴于髋关节病变可能导致的严重不良后果，对有髋关节不适的强直性脊柱炎患者，应及早进行检查以达到早诊断并积极治疗的目的。早期关节腔积液和滑膜增生，中晚期则软骨、骨破坏及关节间隙消失。临床上通过影像学表现对AS髋关节受累进行分期，以明确其严重程度，制定合理治疗方案。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形（Ⅲ期）的患者，为了改善患者的关节功能和生活质量，可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后大多数患者的关节痛可以得到控制，部分患者的功能可恢复正常。

膝骨性关节炎患者发病率较高，早期患者膝关节不适，通常会进行中医治疗，希望能够治愈，需要提醒的是，膝骨性关节炎是退行性病变，没有可以治愈的方法，初期可以注射玻璃酸钠进行缓解，后期如果保守治疗仍然无法控制

患者疑问：我45岁却股骨头坏死发展到后期，为了能够恢复正常工作与生活，一周前进行了人工髋关节置换手术，目前正在康复中，但是今天伤口处出现疼痛感觉，请问正常吗？是否需要进行复诊？深圳市第二人民医院骨关节科刘安庆教授介绍：根据您的描述，可以先观察是否有感染迹象，否则就需要来院就诊了，一般，术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种：感染造成的疼痛如果患者术后超过六周或者3个月后，仍然反复出现疼痛，尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等，需要首先除外感染。这时要积极就医，复查血沉和C反应蛋白这两项指标，请主刀医生进行诊断和治疗。肌肉训练造成的疼痛手术六周以后，患者需要进行肌肉力量的训练，如果训练情况不佳，患者走路时间稍长，就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛。其他原因造成的疼痛术后超过六周出现突然疼痛，或者出现关节绞锁现象（即关节在活动过程中突然被卡住，不能伸屈，这时通常有突然的疼痛），需要考虑是否出现髋关节脱位，或者因为外伤导致的骨折，这时需要积极就医治疗。需要提醒的是，对于患者来说，由于并非专业人员，面对术后可能出现的种种问题，在是否需要就医的问题上往往犹豫不决，不去就医怕出现大问题，去就医又怕只是虚惊一场。如果手术后发现伤口发红，且开始流脓、流水，这时要高度怀疑出现感染，需要立即就医。