病案举例:2010年2月15日25岁的八一女篮队员王凡突然去世……,死亡原因:肺栓塞。静脉血栓(VTE)是指血液在静脉管腔内的不正常凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍,属于回流障碍性疾病。平均每1000例人口中每年就有1例遭受VTE的困扰,其中在小于15岁的人口中的年发病率<5/100000,随着年龄增长呈现指数型增长,在80岁人口中年发病率近500/100000。VTE包括:深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。下肢深静脉血栓最严重的并发症为血栓脱落造成PE的发生,甚至发生猝死,严重威胁生命健康,被称为“沉默杀手”,在尸检中被证实。下腔静脉滤器被应用于预防PE的发生,使下肢深静脉血栓PE的发生率由60%-70%降至5%以下。下肢深静脉血栓形成后遗症(PTS)是指下肢深静脉血栓形成若干年后,由血栓阻塞管腔引起下肢静脉回流障碍和瓣膜的功能破坏而导致的系列临床综合症。表现为患肢酸胀、乏力、肿胀、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、皮质硬化、静脉性溃疡等表现。PTS是下肢深静脉血栓形成远期最常见的并发症,据报道,下肢深静脉血栓患者最终1~2年内约30%-50%发展为PTS,严重影响患者生活质量,同时带来巨大经济负担。诊断:下肢深静脉血栓临床表现缺乏特异性,必须依靠客观的检查方法及实验室检查才能确诊。D-二聚体敏感性高达95%,但特异性低,约为70%,目前确诊依赖患肢临床表现,结合实验室D-二聚体检查及静脉超声检查或下肢静脉造影检查临床症状体征:下肢明显肿胀,伴有髂窝、股三角区疼痛及压痛,浅静脉扩张,皮温升高;小腿疼痛,患足不能踏平地,行走时疼痛加重,伴有肌肉深压痛,做患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛(Homan’s征)或挤压腓肠肌是诱发疼痛(Neuhofs征)。
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体的正常范围是:定性(阴性);定量(<200μg/L)。1D-二聚体和深静脉血栓中的应用D-二聚体在深静脉血栓(Deep venousthrombosis DVT)中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似:阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能;阳性的结果意义不大(特异性不够强,很多疾病可以引起D-二聚体的升高)。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%,特异性为40%,阳性预测值为48%,阴性预测值为95%。Jack Hirsh等认为,阴性的D-二聚体可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效,能够大大减少有创的顺行静脉造影检查(曾被认为诊断深静脉血栓的金标准);Bounameaux H等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人,从而大大节约医疗费用和时间。2D-二聚体和恶性肿瘤的关系大量的文献表明,肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高,并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现,结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高,术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。孔荣等对128例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现:急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高。有明显差异(P<0.05),缓解期明显低于初发期(P<0.05);恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同,实体瘤转移组明显高于未转移组,相比差异有显著性(P<0.01)。Osamu Taguchi等将全部肺癌的病人按照所有患者D-二聚体的中间值150mg/ul分成两组,高D-二聚体组的生存率比低D-二聚体组低,并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿瘤大小对生存期的影响。推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的。非组织因子相关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子X。尿激酶(Urokinase plasminogen acticator)激活纤溶是肿瘤的另一个特征,肿瘤间质细胞分泌的u-PA由肿瘤细胞表面的u-PA受体结合,不仅激活纤溶酶原,造成纤维蛋白降解;而且激活蛋白水解酶,引起肿瘤宿主界面的基质分解,造成肿瘤的转移和侵袭。3D-二聚体和心梗的关系国内于军等在一项临床研究中发现 D-二聚体含量在急性心梗(Acute myocardia infarction AMI)患者中较正常组明显升高(P<0.01)。使用尿激溶栓后、心梗组48h后D-二聚体含量均较前下降。RidkerPM等人的一项研究发现:D-二聚体和缺血性心肌病密切相关,后者的发生率随着D-二聚体浓度的升高而增加(P<0.01)。升高的D-二聚体预示着未来有较高的心梗的风险,但不是一个独立的的预测因子。4D-二聚体和脑梗的关系Berge等在一项研究中发现:D-二聚体的水平和脑梗的程度线性相关,不管是在入院时还是在出院后,都可以用来判断脑梗患者的预后。Fattori B 等发现在单侧的前庭瘫痪中D-二聚体也升高。国内刘强等的研究发现,血浆D-二聚体水平高的患者,再次发作脑梗的几率也相对较高。5D-二聚体和肝脏疾病中检测的关系在肝脏疾病中,血浆D-二聚体的含量明显增高,且与肝病的严重程度呈正相关。Wilder等测定59例急性和慢性肝病死者血浆D-二聚体,其中48例有不同程度的升高。晋光荣等发现各型肝炎患者D-二聚体水平明显高于对照组,这可能与抗凝系统受损有关。抗纤溶酶及AT—Ⅲ等由肝脏合成,肝病时其合成减少,造成纤溶亢进,在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解,其降解产物D-二聚体等明显升高。因此,D-二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。6D-二聚体在其他一些疾病中的意义很多疾病,造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活,从而造成D-二聚体水平的升高。而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关,因而在这些疾病中检测D-二聚体的水平,可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。D-二聚体和胸主夹层的关系Thomas Weber在对有急性胸痛的病人作了一个前瞻性的研究,所有确诊为胸主夹层的病人D都明显升高,升高的程度和发病到实验室检查的时间与夹层的大小相关,但和病人的预后没有关系。D-二聚体和系统性红斑狼疮关系国内王福党等的研究发现活动期SLE患者血浆D-二聚体明显高于稳定期及健康对照组,稳定期D-二聚体显下降,活动期患者随着病情的好转和稳定,其血浆D-二聚体水平逐渐呈下降趋势。可能与活动期患者处于高凝状态和纤溶活化因而造成D-二聚体水平升高。提示D-二聚体可以判断SLE疾病活动性和临床疗效的指标。D-二聚体和肾病中检测的关系国内诸葛洪等在对47例儿童肾脏病患者及15例正常健康儿进行血浆D-二聚体和血FDP测定,并对15例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。结果不同肾病患儿血D-二聚体值均高于正常几组,其中以肾病组升高更为显著(P<0.01);15例肾病患儿动态检测结果表明经过抗凝治疗后血D-二聚体值下降并接近正常。结果提示:在无临床栓塞表现的儿童肾脏病,测定D-二聚体可间接预测高凝状态存在,并可作抗凝药物治疗的依据和预后估计。D-二聚体结果提示三组病儿的D-二聚体值均高于健康儿组(P<0.05)。D-二聚体和新生儿窒息检测关系国内张海英等在一项研究中发现窒息组脐血D-二聚体值明显高于正常对照组 (P<0.01)。而重度窒息组脐血D-二聚体值较轻度窒息组升高更为显著(P<0.01)。D-二聚体和肺动脉高压关系D-二聚体检测对于评估原发性肺动脉高压病人有一定作用,有助于确定重症高危患者。Shitrit等报告血浆D-二聚体水平与纽约心脏病学会心功能分级(P=0.01)及肺动脉压(P=0.03)呈正相关,与动脉血氧饱和度(P=0.03)及6分钟行走距离(P=0.04)呈负相关。1年生存率也与血浆D-二聚体水平呈负相关(P=0.004),血浆二聚体水平较高者预后较差。血浆D-二聚体水平与性别、年龄、肺一氧化碳弥散量及心脏指数无相关性。D-二聚体和DIC的关系大量的临床实践证明,作为继发性纤溶亢进的标志性物质,D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高,而且随病程的发展,D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此,D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。另外,D-二聚体与FDP同时测定,可大大提高其诊断效率。D-二聚体和溶栓治疗的检测D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗中,D-二聚体含量变化一般有以下特点:①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢,提示溶栓药物用量不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。需要注意的是,不同疾病的溶栓治疗,D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后1~6h D-二聚体达到峰值,24h降至溶栓治疗前水平;而在DVT溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在24h或以后。对于慢性期DVT患者,溶栓前D-二聚体含量高于正常,而溶栓后D-二聚体含量不升高,或迅速下降至正常范围,说明此时仅有少量新鲜血栓形成,大部分为机化的陈旧血栓,溶栓常不能收到满意效果。另外,溶栓治疗结束后,应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。
近年来,卒中和急性心肌梗死等危及生命的心脑血管疾病渐渐被市民熟知,但大家不知道的是,相比之下,主动脉夹层和腹主动脉瘤更为凶险,一旦爆发随时可致人猝死,抢救成功率极低,被称为人体内的“不定时炸弹”。岛城主动脉夹层和腹主动脉瘤的发病率有逐年上升趋势,市中心医院血管外科主任徐兆训带领医疗团队,采用精准微创治疗手段,通过介入手术植入支架,帮助患者成功“拆弹”超过500例,达到国内先进水平。 精准介入大血管手术告别“巨创”徐兆训从事外科临床工作30年,专注耕耘血管外科临床工作近20年,擅长周围血管疾病的诊断和微创手术治疗,对主动脉夹层、腹主动脉瘤的腔内修复治疗达到国内领先水平。徐兆训早在1998年在北京301医院进修时,就开始钻研当时比较冷门的血管外科,并在美国专家的讲座上,关注到微创介入手术在血管外科疾病治疗上的重要作用。“当时国内血管外科手术还几乎没有微创介入技术,90%以上的手术需要开刀进行血管置换,给患者留下‘顶天立地’的大刀口。”徐兆训说,现在的精准介入手术,将原来的巨创手术改为微创,患者耐受性极大提高,手术并发症的发生率低。如今超过95%需要手术的血管外科患者都会选择微创介入手术治疗。 精准释放覆膜支架拆除人体“炸弹”徐兆训介绍,主动脉是人体最粗大的主干血管,直接由心脏发出,承受来自心脏泵血的强大压力,内部的血流量巨大。主动脉夹层患者,就是这根最重要的血管内膜局部出现了“破口”。在不断的血液冲击下,内膜会逐步剥离、扩展,在动脉内形成真假两腔。这个夹层就好比主动脉上的“炸弹”,随着病程进展,夹层越来越大,血管膜越来越薄,一旦突然发生破裂,大量血液由此一下子涌出,医生来不及施救,患者就会因失血过多在极短时间内休克、死亡。如何为患者拆除这颗“不定时炸弹”?徐兆训介绍,一般要等患者情况稳定后,通过主动脉造影精准定位血管内膜的破口位置,然后在股主动脉处作一小切口,建立输送轨道,将特制的覆膜支架送到夹层破口附近定位释放,封堵住血管内膜,在血管膜之间形成增厚的“水泥墙”,使主动脉内的血液不再进入主动脉夹层,患者得以转危为安。 放置“保护罩”避免动脉瘤破裂徐兆训最近刚刚接诊过一名72岁的老年患者,他本来是因为腿部脂肪瘤前来求医,徐兆训在检查时发现,老人腹主动脉上有一处直径高达6.8厘米的瘤,随时可能破裂,危及老人生命。“腹主动脉瘤和我们通常理解的肿瘤不一样,严格说来它不是肿瘤,更不是什么癌症。” 徐兆训说,腹主动脉是人体腹部最粗的一根血管,腹主动脉呈瘤样扩张后,就像气球一样,随着越“吹”越大,动脉瘤壁也会越来越薄,到了一定程度就像吹气球一样“吹炸”了。腹主动脉瘤一旦破裂,人体的血就会从这里奔涌出来,极易导致死亡,救治成功率约有30%。徐兆训立即为老人进行微创介入手术,通过股动脉将覆膜支架输送到腹主动脉瘤处充分释放,完全隔绝腹主动脉瘤,使得血液通过这个长达15到20厘米的支架流到远端,从而对动脉瘤壁不产生压力,就像是在血管内放置了一个保护罩,成功避免了动脉瘤破裂的危险。 一站式治疗为深静脉血栓患者解除痛苦此外,徐兆训还擅长对下肢动脉硬化闭塞症的腔内微创治疗术,深静脉血栓的一站式治疗和静脉曲张腔内激光微创手术。深静脉血栓患者会一条腿粗一条腿细,经常腿痛难忍,甚至会出现血栓脱落,导致肺栓塞,危及生命。徐兆训带领团队对深静脉血栓进行一站式治疗,置入下腔静脉滤器,将溶栓导管直接置入血栓内,直接释放溶栓药物,并在髂静脉置入支架,在溶栓成功后将下腔静脉滤器取出。很多患者介入手术后第二天就可以消肿。在徐兆训的带领下,市中心医院血管外科团队现在已熟练开展下肢静脉曲张腔内激光治疗术2000余例,深静脉血栓形成一站式微创治疗,置入下腔静脉滤器,将溶栓导管直接置入血栓内,直接释放溶栓药物,并在髂静脉置入支架,在溶栓成功后将下腔静脉滤器取出。很多患者介入手术后第二天就可以消肿。在徐兆训的带领下,市中心医院血管外科团队现在已熟练开展下肢静脉曲张腔内激光治疗术2000余例,深静脉血栓形成一站式微创手术治疗400余例,下肢动脉硬化闭塞症腔内微创手术1500余例,胸主动脉夹层及腹主动脉瘤腔内微创修复手术500余例,治疗水平达到国内先进水平。 青岛早报2017年11月3日报道