济南市中心医院两腺外科科普号

根据中华医学会内分泌学会2010年《中国10城市甲状腺疾病流行病学调查》结果显示：我国十城市（北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安10所城市）的甲亢患病率为3.7%、甲减患病率为6.5%、甲状腺结节患病率为18.6%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节患病率为20-76%，其中甲状腺结节中5-15%为恶性肿瘤，良性甲状腺结节中约10-20%发生癌变。1.什么是甲状腺？甲状腺是人体最大的内分泌腺，它通过合成和分泌“甲状腺素”调节人体：①物质代谢②能量代谢③生长发育④心脏、神经、消化、生殖等脏器功能的活动和情绪、内分泌功能的活动。儿童甲状腺功能低下，甲状腺素分泌不足，患“呆小症（克汀病）”。因此甲状腺也被形象的喻为人体“发动机”，又像我们身体的：“大管家”，出一点毛病就可能影响到我们全身各个脏器的功能，影响到我们一生的健康。2.甲状腺结节是怎么回事儿？甲状腺结节通俗一点讲就是甲状腺上长了一个疙瘩，是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的团块，可以通过触诊或B超发现的肿块，其实质就是甲状腺肿瘤。一般甲状腺良性肿瘤我们就叫结节，而恶性的就叫癌。类型：①结节性甲状腺肿②桥本甲状腺炎伴结节③甲亢伴结节④甲状腺腺瘤⑤甲状腺癌3.甲状腺结节严重吗？甲状腺结节发现后肿块可能会压迫食管，会引起吞咽不适，引起梗阻，严重危害着人体的健康，但这种情况仅见于少部分患者。当甲状腺结节增大时，可压迫气管，可压迫一侧，也可同时压迫两侧器官，最明显的症状是导致气管狭窄、呼吸困难，当气管长期受压，可导致气管软化，功能性改变，引起窒息。结节可压迫颈深部大静脉，使患者头部血液回流受阻，面部发现青紫色，可观察到颈部血管扩张明显，面部浮肿。结节可压迫喉返神经，可导致患者发现声音嘶哑、发音困难，严重时可引起Horner综合征，但极为少见。甲状腺结节长期未接受诊治的患者，对生育及性功能也会产生危害，女人患者会出现月经紊乱、月经稀少、闭经，甚至造成不孕；男性患者易导致性欲减退，阳痿，早泄，不育等。甲状腺结节多数是良性，其中只有甲状腺癌是恶性疾病。但儿童期出现的结节50%为恶性，发病于青年男性的当个结节，也应警惕恶性的可能，如果新生结节或原有的结节在短期内迅速增大，应怀疑恶性病变。临床表现为甲状腺肿大，并可见到触及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度。临床症状不多，仅为颈前区不适。甲状腺功能多数正常。但部分患者会出现继发性功能亢进或癌变，严重威胁到患者的生命。通过以上的介绍，想必患者朋友们现在知道甲状腺结节严重了吧。这个疾病在早期好治疗，不要拖延最佳治疗时间。4.有了甲状腺结节怎么治？治疗甲状腺结节的方法有很多种，包括开放性外科切除术、腔镜下切除术、超声引导下消融治疗等，根据不同的结节类型选择不同治疗的方法，也可以根据自身的状态及职业特点来选择治疗的方法。比如：爱美的女孩、演员、主播及对美容有要求者，可以选择没有颈部瘢痕的手术方法：超声引导下消融治疗、腔镜下切除术；对于年龄过大、身体条件比较差、不能耐受开放性手术切除者，可以选择超声引导下消融治疗，因为它可以在局麻下完成，手术时间短，人体耐受性较好。传统开刀手术传统开刀手术治疗甲状腺结节弊端①伤害正常组织②易伤到其他周边组织③微小结节切除不彻底④易复发⑤手术切口大⑥感染几率大⑦恢复时间长⑧术后可能长期或终生服药⑨传统腔镜手术手术路径长，大大增加创伤微波消融技术微波消融术的五大技术优势：1、安全性高：全程高频彩超引导下精确扫描锁定病灶，直接进行消融、不损伤正常的腺体及临近组织，能最大限度地保留甲状腺功能，避免手术开刀痛苦；2、手术时间短：手术时间15分钟左右，治疗时间短、术后恢复快；3、自然美观：不开刀，无创，创口微小仅0.8毫米，祛除彻底、不留疤痕，不影响美观；4、适应范围广：消融的结节0.8~5cm，特别是多发性结节、微小结节也无处遁形。一次可同时治疗多个结节，深受广大患者欢迎；5、效果显著：病灶组织可通过自身新陈代谢吸收，术后无需终身服用甲状腺药物，避免病情反复发作；5.技术成熟度1908年美国的Beer医生第一次将这项技术运用到膀胱癌的治疗中，取得了理想疗效，成为治疗肿瘤的开端。上世纪90年代初（1992年），解放军总医院（301医院）介入超声科董宝玮教授率领团队率先研发了我国第一台植入式微波消融治疗肿瘤设备，治疗领域从最初的肝肿瘤发展到肾、肾上腺、肺、骨、甲状腺、乳腺等软组织肿瘤，肿瘤微波单次消融体积可达到5cm。2001年美国率先对甲状腺结节进行微波消融治疗，我国2004年由上海解放军第二军医大学长征医院章建全教授引进甲状腺微波消融技术，2005年开始实施甲状腺微波消融治疗，目前在美国，意大利，韩国等国家，已把微波、射频等热消融技术作为治疗甲状腺结节和肿瘤的主流方法之一，因为在颈部完全不留疤痕和操作简捷迅速，安全性好的特点，使该治疗方式在当地迅速得到普及，深受广大患者的欢迎．在国内，北京、上海多家大型综合性教学医院已率先开展了甲状腺的微波消融治疗，取得了很好的疗效．我院从2016年9月在省内率先开展了这项新技术，使1000多名患者免除了开刀之苦，均取得了良好的治疗效果。金广超，男，医学博士，副主任医师，中国整形美容协会乳房整形专业委员会委员，中国妇幼保健协会青年委员，山东省研究型医院乳腺肿瘤分会委员，山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会青年委员，医院第一届青年技术骨干从事乳腺甲状腺外科诊疗工作10多年，擅长乳腺，甲状腺良恶性疾病的诊断和治疗，对乳腺癌的早期诊断、新辅助化疗、保乳手术、乳腺癌术后一期乳房成形以及乳腺癌的个体化综合治疗有较深研究。近年在国内外核心期刊发表论文多篇；目前承担济南市卫生局科研项目1项，荣获山东省科技进步二等奖1次。

很多患乳腺疾病的患者在入院接受治疗之前没有住院的经历，加上非医学的教育背景，使这部分患者对于突如其来的住院接受乳腺手术治疗完全没有概念。除了心理上可能还没有完全接受需要手术治疗的现实，也很可能不知道自己需要为住院治疗进行怎样的准备。这里，跟大家介绍一下手术之前一般都会有怎样的诊断、治疗流程，在了解了这些流程之后，患者和家属可以有的放矢地进行相应的物质上的和心理上的准备工作，更顺利地接受相关治疗。 1/手术之前需要进行相应的辅助检查 所有患者在进行手术之前都需要进行相应的术前辅助检查，这些检查包括两方面的内容，一方面是评估身体状况，用来评价患者手术前的状态是不是适合或者说是不是能够受得了手术对身体的打击，如果身体完全不能耐受手术，不能贸然安排手术治疗；另一方面，需要对患者的疾病情况进行评估，以帮助专业治疗组医生制定最恰当的治疗方案。 这些检查包括： 抽血化验（检测患者的血常规，血型，生化功能，凝血功能，乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病，对于乳腺疾病患者还需要检查激素水平，怀疑肿瘤的患者还需要进行肿瘤标志物的检测等等）。对于高龄患者必要时还需要进行血气分析； 心电图，胸片：用来评估患者的心肺功能，如果考虑患者存在心肺功能的障碍，还需要进行心脏，肺脏的相关检查； 双侧乳腺及腋窝的彩超； 乳腺的钼靶检查：是乳腺的X线摄影，通常大于40岁的患者需要进行此项检查； 乳腺核磁：并不是所有的乳腺患者都需要进行乳腺核磁检查，通常肿瘤患者在接受保留乳房的手术前需要进行核磁检查以便排除乳腺多灶肿瘤的情况； 各种活检：手术前进行常规的穿刺活检，能够有助于手术前明确诊断，提供最终手术治疗的依据。目前，在有条件的医院，通常建议怀疑乳腺恶性肿瘤的患者接受手术前的穿刺活检。 以上的这些辅助检查能很快地完成并拿到结果的话，将有助于患者尽早地安排手术治疗。通常，患者入院时，病房的护士会通知患者什么时间安排了什么样的检查，并嘱咐相应的注意事项，需要患者和家属进行积极地配合。另外，有些患者可能在门诊或者在其他医院已经接受了一部分检查，住院时，患者要把这些情况跟你的医生沟通，避免不必要的重复检查。需要强调的是，有一部分患者在住院前可能在其他医疗机构接受了乳腺穿刺活检或者切除活检，对于这部分患者，需要带来病理切片或者组织蜡块（从接受穿刺的医疗机构的病理科交押金借出来这些东西，正规医院都会提供此项服务），方便在手术前进行病理会诊，获得安排手术的医院的明确诊断。 2/与医生护士的沟通 通常患者入院当天，会有护士向患者介绍病房的情况，主管的医生，护士的情况，方便患者更好地了解自己的治疗团队。也会有医生来病房接诊患者，询问病史和进行相应的身体检查（可以在这个时候把已经有的检查和自身的情况向医生进行详细地介绍），医生也会根据已知的情况介绍初步的诊疗安排。因此，在入院当天，办理住院后，不要轻易离开医院（住院患者未经医生护士准许擅自离开医院是不符合医院规定的），耐心地等待你的接诊医生来询问病情和查体（有时候，由于手术多，出门诊等情况，接诊医生可能会在当天比较晚的时候才能有时间来病房第一次看望您）。 在手术前辅助检查已经基本做完并获得结果之后，医生会在查房时告诉患者手术的时间，跟患者约定家属来医院沟通病情并进行手术前签字的时间。在约定好的时间，关注患者病情的亲友，特别是直系亲属，配偶必须到位（重要的家属不到场，手术前的谈话没有办法进行，没有担当和决断力的家属做不了接受手术的决定），医生会在那个时间详细向患者和家属介绍病情，回答问题，介绍整体的治疗计划，进行手术前相关医疗文件的准备。 3/患者其他的准备 通常，患者办理住院的住院通知单上会写明需要患者入院时携带的随身物品，按照上面的说明准备好即可。对于有特殊需要的患者，可以自行准备其他的物品，比如带几本喜欢的书，准备带耳机不影响到其他人的音乐播放器。医院通常会提供消毒干净的床上用品，禁止自带被褥等物品；患者住院期间不建议化妆，脸部化妆，涂指甲油可能会影响医护人员对查体的判断；在进行有创检查之前（比如乳腺穿刺）可以安排洗浴，否则在手术前直到手术后一段时间不能进行洗浴。 有其他合并疾病需要接受药物治疗的患者，可以入院时携带好日常使用的药物，比如合并糖尿病，高血压病的患者可以携带降糖药，降压药在住院期间使用自己的药物，并向主管医生介绍清楚情况（当然，医院也可以提供此类药物，只是有些时候不见得患者经常使用的药物与医院药房的摆药一致，配送等原因也可能造成入院初期患者需要的药物不能及时送到患者手中）； 对于使用血管活性药物的患者（比如阿司匹林，华法林等）需要在手术前停用药物1周以上，以免造成手术中，手术后出血的并发症。能不能停用此类药物，很多时候需要咨询神经内科或者心内科的专科医生（当初建议患者使用此类药物的医生）； 由于乳腺手术不是急诊手术，处于月经期的患者，通常建议在月经结束3-5天后再接受手术，以避免不必要的麻烦； 吸烟的患者，建议手术前禁烟至少1周； 医护人员会手术前进行包括腋窝在内的手术区域备皮，患者不必自行提前处理； 相信经过上面的介绍，能帮助患者和家属了解了所谓的接下来要发生什么，做好各种准备工作，积极地面对疾病，医生护士和患者共同努力，争取最顺利的治疗过程和最好的治疗结果。

山东大学附属济南市中心医院乳腺导管镜手术协议书病员 因患 病于 年 月 日来我院就诊，经我科检查后，根据病情应行 手术目的是：1.明确乳头溢液的病因2.细化了手术适应症，减少不必要的手术3.缩小了手术范围，准确切除病变4.可对一些特殊类型的疾病进行探索性的治疗5.借助于乳管镜，开展一些微创治疗及微创手术术中术后有以下可能性：1、局麻下进行，有一定程度疼痛不适，可能出现呼吸、心跳停止等麻醉药物过敏反应；2、乳管破裂，感染，乳房皮下积气、积液； 3、乳管痉挛，检查失败。医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治，如发生意外或医疗不好，病员及家属表示谅解。如同意手术，请予签字： 年 月 日 经治医师：年 月 日

医学信息部关天星 济南市中心医院 昨天 “大娘这两天做完手术啥感受？” “好啦！啥症候都没有啦，就是饿，我这么长时间，终于能吃上饭了，大夫说刚做完手术，不让吃多了，让俺多吃几顿，这不，俺儿又去给我买汤啦。” 9月1日，济南市中心医院两腺外科的一间病房中，来自菏泽农村的张大娘说起来济南治病的经历，对副主任医师金广超充满感激：“多亏金主任水平高！要不，我这二十多天水米不进，成天干哕、吐，啥活儿干不了，好几家医院都不给手术，要不是金主任，可咋办？” 患者今年68岁，一个月前开始感觉胃部不适，在当地医院没有确诊，8月18日在济南某三甲医院检查发现甲状旁腺功能亢进。济南市中心医院两腺外科副主任医师金广超介绍说：“之所以转诊到我院，一是因为甲状旁腺的肿块比较大，临床上常见的这类患者一般是1～２厘米，５厘米以上的极少见，她的肿块已超过６厘米，手术风险非常大；二是患者病情时间较长，引起了严重的电解质紊乱，整体条件比较差，特别是处于高钙危象，低钾血症的状态，手术麻醉风险极高，所以必须调整到符合麻醉手术要求才能手术，我们也是用了一周时间，对患者进行综合治疗，纠正患者电解质紊乱，然后才进行了手术。” 甲状旁腺腺瘤 都有哪些症状？ 关于第一次犯病，张大娘说：“在地里正干着活儿来，干哕，吐，晕，吃不进去饭，浑身说不上来的难受。” 济南市中心医院两腺外科主任田斌解释说：“恶心，呕吐，头晕，这是患者能感受到的症状，一年前，这位患者因为肾结石，在当地医院做过体外碎石的治疗。胆、肾容易形成结石，也是甲状旁腺腺瘤患者的症状表现之一。甲状旁腺腺瘤患者，除了胆、肾部位容易形成结石之外，另外，还有一个突出的症状就是溶骨，我们在临床上见到最严重的一位患者，一米八几的大个子，慢慢缩到了一米五以下。因此，建议人们关注自身的甲状旁腺功能健康！” 在甲状腺的两侧各有一个较小的颗粒状，即甲状旁腺，别看它不起眼，却主管身体的钙和磷两种电解质的代谢，其功能为控制身体钙磷代谢，如果出现钙磷失常，则会引起身体的病变。最常见的原发性甲状旁腺功能亢进，80%都是由腺瘤和增生造成的。 8月21日，患者转入济南市中心医院两腺外科，诊断为：甲状腺旁腺功能亢进、甲状旁腺肿块、高钙血症、低钾血症、左肾结石术后。 高钙低钾 有多严重？ 患者住进济南市中心医院两腺外科之后，辅助检查的结果为甲状旁腺激素712pg/ml，血离子分析：葡萄糖15.01 mmol/L，钾2.74 mmol/L，钙3.93 mmol/L。 据了解，甲状旁腺激素水平正常范围是1.6-6.9 mmol/L，血糖正常范围是3.9～6.1mmol/L，血液中钾的正常范围是3.5～5.5mmol/L，钙的正常值为2.2～2.7 mmol/L。 由此可以看出，患者的几项重要指标已明显紊乱，副主任医师金广超解释说：“高钙低钾是患者当时面临的最大威胁，手术之前必须纠正这种状况。血钙浓度≥2.75mmol/L时，称为高钙血症。若血清钙浓度＞3.75mmol/L时，机体内环境紊乱，就会引起患者精神、神经、心脏、胃肠道、泌尿系统等诸多症状，表现为严重呕吐、失水、酸碱平衡失调、神志不清等高血钙危象表现，随时威胁患者的生命，病死率高达50%以上。” 甲状旁腺腺瘤 手术切除难在哪儿？ 8月25日，在麻醉科副主任医师韩友群，手术室护士乔莉、仇嘉乐等的配合下，副主任金广超和助手马国辉主治医师、郭赛住院医师共同为患者实施手术，历时90分钟，完整切除右侧旁腺腺瘤。术后10分钟，急查静脉血甲状旁腺激素（PTH），结果示甲状旁腺激素5.18pmol/L，已经在正常指标范围内。 对于这项化验指标的变化，患者张大娘的感觉是：“做完手术，麻药的劲儿慢慢过去，我就不那么难受了，一下子就觉得这病好啦，全身都不像以前那么难受。” 仅仅需要90分钟就顺利完成的手术，为什么患者此前辗转几家医院？甲状旁腺腺瘤手术切除的难度在哪里？ 济南市中心医院两腺外科主任田斌介绍说：“手术切除的旁腺腺瘤直径超5厘米，这在同类疾病患者中已属罕见。如果能够早期发现，甲状旁腺腺瘤直径在1厘米左右，手术切除的风险要小很多。因为，手术的位置比较特殊，周围涉及到食管、气管、喉上神经、喉返神经等，暗藏的这些并发症的风险，导致诸多两腺外科医生对待5厘米大的甲状旁腺腺瘤切除手术非常谨慎。一旦患者在术后出现哑嗓子（损伤喉返神经）等并发症，也容易引起患者的不理解甚至发生纠纷。所以，人们要关注自身的甲状旁腺功能健康，定期查体，及早发现，及早治疗。” 金广超 · 副主任医师 金广超，医学博士，副主任医师。 中国整形美容协会精准与数字分会乳房精准整复专业委员会委员、中国康复医学会乳腺学组委员、中国妇幼保健协会青年委员、济南医学会甲状腺乳腺专业委员会副主任委员、山东省研究型医院协会乳腺肿瘤分会委员、山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会委员、山东省医药教育协会乳腺肿瘤分会委员、山东省抗癌协会甲状腺肿瘤分会委员、山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会青年委员、医院第一届青年技术骨干 从事乳腺甲状腺外科诊疗工作近20年，擅长乳腺，甲状腺良恶性疾病的诊断和治疗，对乳腺癌的早期诊断、新辅助化疗、保乳手术、乳腺癌术后一期乳房成形以及乳腺癌的个体化综合治疗有较深研究。近年在国内外核心期刊发表论文多篇；目前承担济南市卫生局科研项目1项，荣获山东省科技进步二等奖1次。

随着生活水平和健康意识的提高，越来越多的人关心自己的身体状况。而体检是得知自己身体状况的常见方式。很多人，尤其是女性朋友，在做颈部B超时，会发现“甲状腺结节”，心中惶惶不安。其实甲状腺结节十分常见，就算被诊断出，也不必过多担心，最主要的是我们要对自己的病症有一个明确的认识。 ★什么是甲状腺结节？ 甲状腺是我们人体的一个重要的内分泌器官，位于颈前。甲状腺结节正是甲状腺内的一个独立病灶，它可能是良性肿瘤、局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿等。 ★甲状腺结节的成因 结节性甲状腺肿是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来。结节性甲状腺肿表现为甲状腺腺体内不均质的增生结节，一般是多发，也可以单发。后期可发生囊性变并在局部形成纤维化、钙化等。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。病因主要有以下几个方面： 1、缺碘及机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对性碘不足，比如生长发育期、怀孕、哺乳、寒冷、感染、创伤和精神刺激等，可加重或诱发甲状腺肿。 2、致甲状腺肿物质：萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，对甲状腺肿的发生也有关系，药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。 3、激素合成障碍：家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷，这种先天性缺陷属于隐性遗传。 4、高碘：少见，碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大。 5、基因突变。 一般人群通过触诊（用手摸）的检出率为3～7%，而通过B超检查，检出率可高达20～67%，也就是说十个人中就有多达近7个人患有甲状腺结节，尤其是女性和老年人群更为多见。 ★得了甲状腺结节怎么办？ 甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性，而甲状腺结节大多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5％左右，所以一旦被诊断出甲状腺结节，大家也不必过多担心。根据以下的方法进行检查，治愈率是很高的。 1、超声诊断 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，它可以看到结节的大小、血供，囊实性。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。 2、抽血检查 抽血做个甲状腺功能检查，看看甲状腺是否在正常工作，检测血清促甲状腺激素(TSH)水平，研究显示甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者， 3、细针抽吸活组织检查 如果还是无法确定良恶性，那就受点苦做个细针穿刺活检，这可是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法。 ★微波消融术 甲状腺微波消融术是在彩色多普勒超声引导和监测下，通过直径仅1.4mm微波穿刺针穿刺到病灶部位，组织内极性分子在微波场的作用下高速运动，互相摩擦产生热量，在病变组织内迅速升温，温度超过 60℃，细胞即可死亡,产生坏死区域;如局部的组织温度超过 100℃,组织和围绕器官的实质发生凝固坏死, 2-3个月后这一坏死组织逐渐纤维化，最终被人体吸收，是一项微创、有效、安全的治疗方法。 ★微波消融的优势 1、手术时间短，不易复发。 2、创伤小，出血少，愈合快。 3、效果可见，范围可控。 4、全程可视，精确定位。可以多次治疗，能够满足甲状腺结节的发病特点，适合大多数甲状腺结节患者。 下图可以非常好地说明这一点。 适合消融治疗的人群： 1.经超过2次针吸细胞学检查或粗针穿刺活检均诊断为良性的结节； 2.实性或以实性为主的结节； 3.有明显的压迫症状，如颈部不适感、疼痛、吞咽困难甚至呼吸困难等； 4.不适合手术切除或拒绝手术者 5.结节外凸影响美观或对术后美观有较高要求者； 6.甲状腺恶性病变复发者； 7.对甲状腺结节过度焦虑者而严重的心肺功能及精神障碍，不能配合治疗者、凝血功能异常者都不能进行消融治疗。 饮食小贴士： 知道了治疗方法，我们在生活中也可以想办法预防甲状腺结节，比如在饮食上进行相关的调整。 1、蛋白质：可以增加蛋白质的量，如肉类、蛋、牛奶等。 2、热量：因为甲状腺机能亢进，会使身体新陈代谢率提高，所以每天可增加所需的热量。 3、碘：为甲状腺素之成分，给予碘化合物，可以增加甲状腺素贮存量并减少释出，但是过量会影响抗甲状腺素治疗。 4、维生素：因为热量提高，所以维生素B群需求也增加，要注意补充。 5、避免刺激性食物如茶、咖啡、香烟、酒。

近日,我院乳腺甲状腺外科完成一例超声引导下乳腺脓肿穿刺引流术。患者秦某，因剖宫产术后40天，发现右乳肿块伴疼痛1周余入院，入院查体右乳上方皮肤红肿，可触及一约12x10cm肿块，有明显波动感，压疼明显，超声检查考虑脓肿形成。金广超主治医师检查过患者后，建议住院手术治疗，并于当晚在局麻下行超声引导下乳腺脓肿穿刺引流术，这是一种有别于传统的乳腺脓肿切开引流的新术式。 急性化脓性乳腺炎常发生于哺乳期，特别是初产妇产后1～2个月内，故又叫急性哺乳期或产褥期化脓性乳腺炎，中医称为“乳痈”。初产妇急性乳腺炎的发病率高达2%～4%，比经产妇乳腺炎多1倍。乳汁淤积伴发细菌感染而发病，呈急性炎症表现，红肿热痛，寒战高热，早期可以手法排乳，中药治疗，化脓以后传统的治疗则需要在全麻后在患者乳腺脓肿最明显处乳房皮肤上做一个深达脓腔的切口，切开长度以充分引流为原则，一般在4cm以上，之后每人换药促使伤口愈合，一般1个月以上才能愈合，手术创伤大，治疗时间长，患者非常痛苦，大部分病人会出现瘘，导致患者只能回奶，无法继续哺乳，对患者和婴儿都有很大不利影响。且在乳房上留下明显的瘢痕，甚至造成乳房外形的改变而影响美观。 图一：传统切开引流手术刀口 超声引导的乳腺脓肿置管引流术是在超声定位下，将引流管止于脓腔内，负压下将脓液吸除干净，并用生理盐水反复冲洗脓腔，操作安全简单，出血少，不仅可以达到切开排脓减压的目的，而且可以减少患者切开引流后换药的痛苦，避免局部产生瘢痕，减少了乳瘘的发生，保护了乳腺的完整性，更易于让患者接受，最大程度的降低了患者的身心损害，置管处只有不到1cm的切口，愈合后对乳腺外形基本没有影响。 图二：患者术前超声检查 图三：患者术前脓肿范围标记 图四：患者术后一周效果

了解乳房，减少乳痛的恐慌 只有真正了解自己的乳房，才能坦然面对生命中的不适和疼痛，那乳房的检查显得尤为重要了。下面我们介绍一下，女性乳房应何时进行检查。 每个月，月经第7~11天这时候乳房处于静止状态，可以进行自我检查。绝经期妇女可以按照每月同一天的规律进行自我检查。 40岁以下的女性可每年进行一次彩超检查；40岁以上女性可每年一次彩超检查，或每一两年一次钼靶或DR检查；有良性病变的妇女应每半年一次彩超检查；有家族遗传病史者并有乳腺良性病变，应更加密切的积极检查。

即刻乳房再造肿瘤学安全性的研究进展. 中国肿瘤临床, 2007,34(15):877-880.发表者：尹健(访问人次：2667) 乳房再造可以改善乳腺癌手术给患者带来的身心创伤。即刻乳房再造（immediate breastreconstruction, IBR）由于一步完成，在经济和心理上都有好处。但是，由于对乳腺癌术后IBR的适应证、肿瘤学安全性等问题心存疑虑，许多医生和患者还没有充分接受这一手术，本文将对这一问题的研究现状进行分析。 一、适应证 IBR可用于乳腺癌术后、高危人群预防性切除术后以及保乳和放疗失败的患者[1]。 以往乳房再造，特别是IBR，多用于早期乳腺癌患者。近年来，一些医生尝试为局部晚期乳腺癌患者实施乳房再造。Behnam等[2]通过回顾性研究认为局部晚期乳腺癌术后IBR不会增加术后并发症，辅助放疗和化疗也不会显著影响其术后恢复时间。大多数患者对再造乳房和术后经历满意，如果再次选择的话，她们还愿意选择乳房再造。因此，随着综合治疗的进展，晚期乳腺癌患者的预后将有所改善，乳房再造应当成为综合治疗的一部分。 年龄不是影响乳房再造的主要因素。Lipa等[3]对84例乳房切除术后乳房再造的老年患者进行回顾性分析，认为自体组织乳房再造是65岁以上妇女的一种安全成功的选择。 二、适用于乳腺癌各种术式 乳房再造术不会限制乳房切除的手术类型，可以用于根治术、改良根治术和保乳术后[4-6]。特别是保乳术后IBR的应用可以使保乳手术的应用更普及。 保留皮肤的乳房切除术（skin sparing mastectomy, SSM）最初报告于1991年，是在切除乳头乳晕和活检局部的同时尽可能多地保留乳房皮肤，更有利于塑造再造乳房的外形而受到欢迎。对英国肿瘤外科协会乳房专业组成员的调查表明，应用SSM的成员比例从1997年的21%增至2001年的73%[7]。T1/T2、多中心肿瘤、导管原位癌（DCIS）和预防性乳房切除患者特别适合这一术式。而其在T3肿瘤的肿瘤学安全性尚待证实。SSM的禁忌证包括炎性乳腺癌和广泛皮肤受累[8]。Rivadeneira等[9]对198例因浸润性乳腺癌接受乳房切除术的妇女进行回顾性随访和分析，平均随访49月，SSM组的复发率为5.6%（4/71），不保留皮肤组为3.9%（5/127），p>0.05，因此，SSM在改善术后IBR效果的同时，不会增加局部复发率。由于大多数复发是发生在胸壁皮肤，因此对局部复发的检测不会受到影响。SSM的局部伤口并发症的发生率与不SSM相当。SSM可以充分地行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫。没有术后辅助化疗和放疗禁忌[10]。 SSM可以获得较改良根治术更好的美容效果，如果能保留乳头乳晕复合体（nipple and areola complex, NAC）则效果更佳[11]。目前，对于是否应当开展保留NAC的手术以及如何掌握适应证还存有争议。Hudson等[12]认为早期乳腺癌患者中，如果肿瘤距离NAC超过5cm，乳晕可以保留。Mustonen等[13]对66例IBR患者的研究表明，与去除NAC组相比，保留NAC并不增加局部复发率和转移率。对于肿瘤不位于中央区的早期乳腺癌患者IBR时保留NAC是可行的。而Cense等[14]通过检索Medline数据库分析得出，在乳房切除标本中，乳头累及率达58%。乳头累及率与肿瘤大小、肿瘤与乳晕或乳头的距离、阳性淋巴结数以及临床怀疑乳头受累等因素有关。保留NAC的最佳适应证是距离乳头距离远（>4-5cm）的小肿瘤（T1）。但是，对这些患者，保乳手术有更好的效果，术后并发症少，复发率低。肿瘤较大时乳头累及率增加，T2肿瘤的乳头累及率平均为33%，而T3则超过50%，保留NAC的乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡。对NAC基底进行术中冰冻筛选保留NAC的病例[15]，术中对乳晕区进行电子束照射（ELIOT）[16]都为保留NAC提供了新的思路。 Simmons提出了一种改良的SSM，去除乳头而保留乳晕。其依据是对217例乳房切除患者的资料进行回顾性分析[17]，发现乳头受累的比例为23/217（10.6%）。在肿瘤<2cm、肿瘤位于周围、不超过2个阳性淋巴结组，乳头受累的比例为6.7%。分开分析乳头和乳晕受累，217例患者中只有2例（0.9%）乳晕受累。所有乳晕受累的患者都是3期乳腺癌，且肿瘤位于乳房中央区。因此，Simmons认为对乳房切除患者保留乳头不是一种合理的选择。随后，Simmons等有选择地开展了保留乳晕的乳房切除手术（ASMs）[18-19]。患者包括预防性乳房切除患者、DCIS或小的周围区浸润性导管癌患者。ASM术后IBR，获得了很好的美学效果且并发症很少，在2年内没有出现复发。 在乳房切除术中保留乳房下皱襞（IMF）有利于乳房再造的术后效果，因此整形外科医生多建议保留IMF。但Gui GP等[20]对42例乳房切除患者的50个IMF标本进行检测发现，10个标本（20%）含有乳腺组织，1个（2%）含有乳腺组织和乳房下淋巴结。3个（6%）含有纤维脂肪组织而没有乳腺实质的标本有乳房下淋巴结。1例（2%）因浸润性导管癌行乳房切除的患者IMF组织中含有一个转移淋巴结。IMF中是否含有乳腺组织或淋巴结与患者的年龄、身体质量指数、IMF体积与乳房体积的关系以及乳房的绝对大小无关。28%的IMF标本中含有乳腺组织和乳房下淋巴结，这一发现使我们需在乳房切除时重新考虑保留IMF的安全性。如果IMF被切除并行IBR，应当重建表面的筋膜结构以再造乳房下皱襞。 三、对乳腺癌术后辅助治疗的影响 （一）对术后化疗的影响 1. IBR与化疗开始时间的关系 Mortenson MM 等[21]对接受乳房切除术的128例（148侧）乳腺癌患者进行回顾性分析，IBR组（17/76，22.3%）较未再造组（6/72，8.3%）伤口并发症明显增加（p=0.02）。但是，这些并发症并未推迟术后化疗开始的时间。Wilson CR 等[22]的研究结果也表明IBR不会推迟辅助化疗，对乳腺癌不会有不良影响。 2. IBR不会增加化疗副反应，也不需要改变剂量强度 Caffo等[23]对比52例乳腺癌患者在根治术后同时应用组织扩张器进行IBR和辅助化疗（IBR/化疗组）和63例根治术后辅助化疗而没有IBR（化疗组）的化疗副反应以及剂量强度。IBR/化疗组和化疗组在化疗的剂量强度上相似，平均为推荐剂量的96%和95%。同时进行IBR和化疗不会增加化疗副反应的发生率，也不需要改变剂量强度。 3. IBR与化疗时间的关系 Allweis 等[24]回顾性分析表明乳房切除术后IBR+辅助化疗组较乳房切除而未再造组年轻（分别为46岁和55岁，p<0.001），对照组的化疗时间显著长于再造组（分别为53天和41天，p = 0.039）。再造的类型不影响化疗的时间。 （二）对术后放疗的影响 Shankar 等[25]认为在放疗期间组织扩张器会发生临床不能检测到的改变，从而导致放疗计划的改变，组织扩张器的变化导致不良的外观，从指定放疗剂量的偏移导致对肿瘤放疗剂量的过大或不足。在Howard大学医院，利用CT检查放疗期间组织扩张器的状态，避免由于剂量测定的偏差而导致的放疗并发症。重复剂量测定显示指定的剂量分布没有改变。再造乳房的CT检查提供了一种重要的质量控制。Kronowitz SJ 等[26]认为应避免为已知需要行乳房切除术后放疗的患者实施IBR，对于可能需要这一治疗的患者，作者[27]提出了一种两步法，延期-IBR，使有可能需要术后放疗的患者能够获得最佳的再造效果。第1步包括保留皮肤乳房切除，并置入组织扩张器。在得到病理结果后，不需要术后放疗的患者进行IBR（第2步），需要术后放疗的患者在完全排空组织扩张器后完成术后放疗，随后行标准的延期乳房再造。通过这种方法，不需要术后放疗的患者可以获得与IBR同样的美学效果，需要术后放疗的患者可以避免IBR可能引起的美学和放疗实施的问题。 目前，有关IBR对放疗不利影响的文章中均采用的是假体乳房再造，而对于自体组织乳房再造对放疗是否产生不利影响尚未见报道。 四、对肿瘤演变过程的影响 Duskova 等[28]对I-II期乳腺癌患者进行的一项前瞻性研究，没有证实乳房再造会触发乳腺癌的进展。各种乳房再造术式和对照组之间在局部复发和生存期方面没有显著的差异。Murphy等[29]对1444例乳房切除术患者的研究表明，延期再造组没有复发（0/24），IBR组的复发率为2/158（1.3%），乳房切除而没有再造组为9/1262（0.7%）（p=0.746）。对另一时间段1992-2000年的分析得到相似的结论。乳腺癌乳房切除术后局部复发与再造没有联系。Chagpar A 等[30]对155例乳腺癌乳房切除术后胸壁复发（CWR）患者的研究也表明，再造组（27例）和无再造组（128例）在胸壁复发的时间、大小、结节数目、溃疡、红斑以及胸壁复发与淋巴结转移的联系方面没有显著差异。在二次胸壁复发危险、远处转移危险、胸壁复发后平均总体生存以及胸壁复发后无瘤生存方面也没有显著差异。但是，再造组中7例（26%）需胸壁再造，而无再造组中仅有10例（8%）需胸壁再造（p=0.013），因此，再造组手术切除胸壁复发和修复由此导致的缺损比无再造组复杂，更可能需要整形科医生进行胸壁修复，而不是简单的切除或切除后一次缝合。 局部复发通常被认为预后不良，Langstein 等[31]对1694例IBR患者进行回顾性分析，局部复发率为2.3%（39例）。其中，72%（28例）位于皮肤或皮下组织，28%（11例）位于胸壁，证实为骨骼或肌肉受累。皮下复发者较胸壁复发者的生存率更高，转移率更低，维持无病生存的机会更高。IBR可能掩盖胸壁复发，但不会推延对胸壁复发的检出。胸壁复发与转移密切相关，生存率不因早期发现而有所改变。对乳房再造后复发的普查方式尚未确定。患者的复发多是在体格检查时被发现，并经活检证实[32]。乳腺X线、超声、MRI和CT等方法被用于检测再造乳房有无复发[33-36]。作为对TRAM乳房再造术后复发的最可靠的诊断方法，仍然是在怀疑的时候进行细针穿刺、粗针穿刺或切开活检。 总之，随着肿瘤综合治疗的发展，IBR将成为乳腺癌综合治疗的一部分。通过严格筛选乳腺癌手术的适应证，以及肿瘤放疗的精确实施，将更有利于IBR的肿瘤学安全性。参 考 文 献[1] Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. 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乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤, 传统的病理形态学分型在目前的临床实践中已逐渐显示出其不完善性。随着人类基因组计划的完成及分子生物学技术的应用, 以肿瘤形态学结合基因表达特征的分子分型概念已被学者们所认同。首都医科大学附属北京世纪坛医院乳腺疾病诊疗中心李艳萍乳腺癌各分子亚型基因表型及临床病理学特点Luminal A 型：是乳腺癌最常见的分子亚型，发病率为44.5%- 69.0%。ER 和/或 PR +，Her-2 –，预后最好。内分泌治疗效果最佳。常采用内分泌治疗（±化疗）。 绝经前常选择三苯氧胺，药物性去势药物诺雷德， 绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等。Luminal B 型：luminal B 型为7. 8%，ER 和/或 PR +，Her-2 +，内分泌治疗仍有效，预后较好。Luminal B 型乳腺癌由于HER2 表达阳性, 对他莫昔芬的反应性低于luminal A 型, 但改用其他作用机制的内分泌治疗仍有效。治疗常采用化疗+内分泌治疗+靶向治疗。Her-2过表达型：发病率为14. 7%，ER 和/或 PR –，Her-2 +，内分泌无效，化疗效果较好，并且是HER2 靶向治疗药赫塞汀治疗的适应病例，HER2(+) 型乳腺癌对于环磷酰胺联合蒽环类(AC) 化疗方案的疗效明显优于luminal 型, 前者的临床缓解率可达70%, 而后者为47%。该型虽然对化疗较为敏感,临床预后较差。常采用化疗+靶向治疗，使用1年赫赛汀治疗能使复发相对风险降低52%，3年无病生存增加12%。Basal-like 型：发病率为17.1%，ER 和/或 PR–，Her-2–，内分泌无效，化疗效果好，预后最差。其转移多发生于内脏及中枢神经系统。治疗选择化疗。在接受术前新辅助化疗(AC) 的乳腺癌患者中, 具有较高的总反应率及病理缓解率, 85%的患者出现临床缓解,其中27%达到病理完全缓解, 明显高于luminal 型乳腺癌。虽然对术前新辅助化疗敏感,病理缓解率高, 但在乳腺癌的分子分型中, 其预后仍最差。病理形态相同的乳腺癌，由于分子遗传学改变，在分子水平上呈现高度异质，从而导致肿瘤的预后及对治疗的反应差别很大。而以基因表达谱和基因芯片为基础提出的乳腺癌基因分型，能更精确的反应肿瘤的生物学行为，判断预后，并有利于选择和研究更具针对性的个性化治疗方法。应根据每一位患者的分子分型及其他相关因素，制定个体化、系统性的治疗方案。

ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。 C-erbB2癌基因：在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。河南省人民医院普通外科李文涛 P53基因：p53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。p53过度表达提示对第三代芳香化酶抑制剂疗效不佳。 p63：p63基因本身是一个抑癌基因，p63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 p27：p27抑癌基因，研究表明,p27是乳腺癌的一个独立的预后标志,p27低表达与TNM分期晚、淋巴结转移、局部复发、远处转移相关,而且p27低表达与生存期短、预后差显著相关。在今年的ASCO会议上,Porter等采用组织芯片技术进行的研究表明,在接受AC方案化疗的乳腺癌患者中,p27不表达或低表达均提示在OS和DFS上预后不佳。 COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 Ki-67：与乳腺癌尤其是淋巴结转移阴性患者的预后相关，有助于确定是否采用辅助性化学治疗。 E-cadherin：E-cadherin是一类建立细胞间紧密连接、维持细胞极性、保持组织结构完整的钙依赖性跨膜糖蛋白。E-cadherin主要介导同型细胞的粘附功能，E-cadherin表达下降或功能缺失使癌细胞与邻近细胞间的黏附作用降低，导致肿瘤细胞的活动能力和范围增加，从而增加癌细胞的转移和浸润能力，可作为乳腺癌的判断预后指标。 PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 Calponin:在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中,几乎所有的肌上皮细胞表达p63、α-SMA和Calponin,而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 CK ：CK-L,CK8/18,CK7,CK20,CK34βE12这四种是细胞因子（cytokine）中的细胞角蛋白（cytokeratin.CK),EMA(Epithelial membrane antigen)是上皮膜抗原,CEA(carcinoembryonic antigen)是癌胚抗原.这些指标通常联合起来用于检查例如来源于上皮细胞的肿瘤,如消化道肿瘤(食管癌,胃癌等),泌尿系肿瘤(前列腺癌,肾癌等),乳腺癌等妇科肿瘤.由于这些指标可以检出的肿瘤很多,特异性相对不高,所以还要结合其他检查包括:病史,查体以及活检病理等综合手段来诊断,不能单一靠你说的这些指标来确诊某种肿瘤.但你说给的检查结果有很多阳性,提示有肿瘤的存在,需要进一步检查。 SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌,早期浸润和浸润性癌，ME的消失是一逐渐发展的过程。 EMA：上皮膜抗原（EMA）、EMA为一组高分子量为主的糖蛋白 ,组织分布特点是一般限于上皮细胞的腔缘表面膜 ,细胞基底面及侧面胞膜无 EMA分布。高分化腺癌主要呈膜型分布 ,低分化腺癌或未分化癌主要以胞浆型分布。EMA一般不见于间叶性肿瘤 ,故EMA是较好的上皮源性肿瘤标志 ,也可以作为胃癌淋巴结微转移的重要指标之一。 Laminin：层粘连蛋白主要存在于基膜(basal lamina)结构中，是基膜所特有的非胶原糖蛋白, 相对分子质量为820kDa, 含13-15%的糖，有三个亚单位, 即重链(α链, 400kDa)和β1(215kDa)、β2(205kDa)两条轻链。结构上呈现不对称的十字形, 由一条长臂和三条相似的短臂构成。这四个臂均有棒状节段和球状的末端域。β1和β2短臂上有两个球形结构域, α链上的短臂有三个球形结构域，其中有一个结构域同Ⅳ型胶原结合，第二个结构域同肝素结合，还有同细胞表面受体结合的结构域。正是这些独立的结合位点使LN作为一个桥梁分子，介导细胞同基膜结合。所以LN的主要功能就是作为基膜的主要结构成分对基膜的组装起关键作用, 在细胞表面形成网络结构并将细胞固定在基膜上。LN还有许多其他的作用,如在细胞发育过程中刺激细胞粘着、细胞运动。LN还能够刺激胚胎中神经轴的生长,并促进成年动物的神经损伤后重生长和再生。如同纤粘连蛋白,细胞外的LN能够影响细胞的生长、迁移和分化。LN在原生殖细胞的迁移中起关键作用。LN也是一种大型的糖蛋白，与Ⅳ型胶原一起构成基膜，是胚胎发育中出现最早的细胞外基质成分。LN分子由一条重链（α）和二条轻链（β、γ）借二硫键交联而成，外形呈十字形，三条短臂各由三条肽链的N端序列构成。每一短臂包括二个球区及二个短杆区，长臂也由杆区及球区构成（图，结构模型）。LN分子中至少存在8个与细胞结合的位点。例如，在长臂靠近球区的。链上有IKVAV五肽序列可与神经细胞结合，并促进神经生长。鼠LNα1链上的RGD序列，可与αvβ3整合素结合。现已发现7种LN分子，8种亚单位（α1,α2,α3,β1,β2,β3,γ1,γ2），与FN不同的是，这8种亚单位分别由8个结构基因编码。LN是含糖量很高（占15-28％）的糖蛋白，具有50条左右N连接的糖链，是迄今所知糖链结构最复杂的糖蛋白。而且LN的多种受体是识别与结合其糖链结构的。 Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。 EGFR ：上皮生长因子受体(Epidermdl grouth factor receptor,EGFR) EGFR和C-erdB-2一样，同属Ⅰ型生长因子受体家旅。是一种酪氨酸激酶受体，主要分布于细胞膜，在正常的情况下，EGF是一种潜在的有丝分裂因子，当其与靶细胞受体结合时，就能够刺激细胞增殖。肿瘤周围的细胞受到肿瘤细胞分泌因子刺激开始表达EGFR，而EGFR的表达使“正常”的周围细胞逐渐向恶性表型转化。 nm23：nm23又称为抗转移癌基因，是一种抑癌基因，产物是由152个氨基酸组成的蛋白质，与二磷酸核苷激酶（NDPK）的氨基酸序列具有高度同源性。人类nm23基因有2个亚型：nm23H1和nm23H2，两者有88％同源性，nm23H1与乳腺癌的预后关系更密切。nm23蛋白具有NDPK功能，通过影响微管聚合而调节细胞运动，并通过影响G蛋白的信号传递而发挥负向调节作用，从而抑制肿瘤转移。但其作用并不依耐于NDPK的活性。有实验结果表明，与转移潜能有关的是nm23NDPK的表达水平而不是NDPK的活性。nm23是独立预后指标，其表达与年龄、肿瘤大小、ER、PR和C－erbB－2无关，与淋巴结转移状况、组织学分型、分级及临床分期均有显著关系，nm23高表达者的预后明显好于低表达者。nm23表达降低的乳腺癌分化较低，ER表达水平低，并常常出现淋巴结转移，预后不良。在乳腺癌进展过程中，nm23的表 达水平降低。通过检测nm23可以把腋淋巴结阳性病人中可能发生远处转移和腋淋巴结阴性病人中有潜在高转移倾向的病例筛选出来，进行相应的预防性治疗，从而提高治疗效果。VEGF：血管内皮细胞生长因子（VEGF） 血管形成在肿瘤生长、浸润、转移中起关键作用，它受到一系列促进和抑制因子的调节，其中最重要的促进因子之一是肿瘤细胞在生长过程中分泌的VEGF，它的编码基因位于6P21.3，由8个外显子构成，由于mRNA不同的剪切形式，形成5种不同的VEGF，分别含有121、145、165、189、206个氨基酸，其中以VEGF165最重要，在各种细胞中表达占优势，VEGF121和VEGF189在大部分表达VEGF的组织和细胞中均能检测到，VEGF145和VEGF206非常少见，其中VEGF206只在人胎肝 cDNA 库中可以检测到。VEGF通过二硫键结合形成二聚体后才有活性，它的受体为酪氨酸蛋白激酶型膜受体，具有高度特异性。当VEGF与受体结合后，可以刺激血管内皮细胞增殖，促进血管形成，并增加血管通透性，这样肿瘤细胞一方面可以获得充分的营养而迅速增殖，另一方面也容易通过血管内皮细胞进入血流从而发生远处转移。VEGF主要由肿瘤细胞产生，小部分来自细胞间质，它是独立预后指标，与年龄、绝经状态无关，与ER、PR呈负相关，高表达者易转移复发，预后不良，且内分泌治疗和化疗的效果差，建议对VEGF高表达者联合应用抗血管生成治疗，如利用VEGF单抗阻断与受体结合，重组VEGF与VEGF竞争受体，将VEGF与小分子毒性物质结合，利用反义核酸技术抑制VEGF表达等等，VEGF单克隆抗体阿瓦斯汀、伊利替康。 实验表明,循环中的VEGF是预后指标,高表达者易发生转移复发,且该指标可用于指导治疗。在今年的ASCO会议上,Ghosh等报告,VEGF在乳腺癌组织中的表达明显高于基质,而且与一些预后不良因素相关,高表达患者在20年生存上提示预后不良。Ryan等对399例乳腺癌患者的检测分析显示,VEGF表达与新的肿瘤标志物生存素(survivin)的表达呈正相关,survivin表达增加提示乳腺癌患者预后不良。Traina报告了一项来曲唑+VEGF单克隆抗体贝伐单抗治疗激素受体阳性转移性乳腺癌患者的研究,在此研究中,通过检测组织中的VEGF来指导治疗并评价与疗效的相关性。 BRCA1：基底细胞样乳腺癌是预后不佳的一类高级别乳腺癌，它们的典型表现是ER，PR和HER-2阴性表达。发病率大约占总乳腺癌患者的15-20%，且发病与BRCA1基因突变有很大的关联性。 Bcl-2：抑凋亡基因包括Bcl-2、Bcl-x1、Bcl-w、mcl-1等;促凋亡基因包括Bcl-xs、Bax、Bad、Bak、Hrk和Bim等。这两类物质相互结合、彼此抑制,往往由其数量的相对多少决定凋亡发生与否。在Bcl-2家族中Bcl-2蛋白是最早被发现,分离,目前为止研究得较为透彻的家族成员。研究表明,它定位于线粒体膜、内质网膜和核膜上,具有离子通道( ion channel )和停靠蛋白(docking protein)的双重功能,在介导细胞凋亡的途径中起关键作用。Bcl-2蛋白通过调控内质网Ca2 +参与的核内外物质转运及膜通透性转换(PT)来阻止细胞色素C从线粒体中释放,从而阻止了其与Apaf-1、procaspase-9的相互作用,最终抑制Caspase-9、Caspase-3引发的细胞凋亡级联反应过程。总之作为一种抗凋亡基因,Bcl-2可保护细胞免于病毒、氧化剂等刺激诱导的细胞凋亡。 目前研究认为Bcl-2基因及其相关蛋白高表达抑制细胞凋亡是肿瘤发生和产生耐药现象的重要因素。 CD44v6：CD44v6是与癌细胞侵袭和转移行为有密切关系的跨膜蛋白，不仅介导肿瘤细胞与细胞外基质的粘附，还参与肿瘤细胞之间、肿瘤细胞与其他细胞之间的相互作用，CD44v6作为淋巴细胞的归巢受体和透明质酸的主要受体，能够连接细胞外基质，与细胞骨架蛋白结合，参与细胞伪足的形成，引起细胞的形态和游动性改变，能够直接参与肿瘤细胞的侵袭和转移。 Pokemon：Pokemon在多种人类肿瘤中过度表达，Pokemon通过特异地抑制肿瘤抑制基因ARF的转录发挥作用，缺乏Pokemon基因的细胞对致癌转化不应答，因此该基因在肿瘤发生过程中起着关键性作用。 CD117：CD117一般标记胃肠道间质瘤。 S-100：CgA(-)，S-100，SyN(-)是神经内分泌指标。阴性说明不是神经内分泌癌。S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，分子量21 000，主要存在于中枢神经系统各部的星状神经胶质细胞的胞液中，因其在饱和硫酸铵中能够100%溶解而得名。S-100蛋白由α和β两种亚基组成三种不同的形式：S-100 ββ(S-100 b)主要存在于神经胶质细胞和雪旺细胞，S-100 αα(S-100 a0)主要存在于神经胶质细胞，S-100 αβ(S-100 a)主要存在于横纹肌、心脏和肾脏。一般认为，当中枢神经系统细胞损伤时S-100蛋白从胞液中渗出进入脑脊液(CSF)，再经受损的血脑屏障进入血液。因此，CSF和血液中S-100蛋白增高是中枢神经系统损伤特异和灵敏的生化标志。