邯郸市中医院骨科科普号

胫骨骨折术后涉及的康复锻炼主要有1.下地负重时间及负重量2.预防深静脉血栓3.防止肌肉萎缩4.膝关节、踝关节的功能锻炼。首先，关于下地负重时间及负重量，一般胫骨骨折术后，如果骨折断端复位稳定，术后第二天即可低负重活动，成人负重量一般为10-20公斤，待有骨痂生长后可逐渐增加负重量。胫骨是人体三块血运较差的骨骼之一，特别是胫骨远端三分之一，骨折后骨痂生长较慢。因此，完全负重时间相交于其他部位骨折应该更晚一些。其次，关于预防深静脉血栓及防止肌肉萎缩，可以做下肢抗阻力锻炼，主要有练习下肢肌肉等长收缩及等张收缩。锻炼的方法有1.踝泵运动：踝关节用力跖屈、背伸，达到最大程度后维持2-3秒；2.股四头肌等长收缩：患者仰卧位，膝关节伸直，大腿及小腿肌肉绷紧，下压膝关节使膝关节略过伸；直腿抬高：患者仰卧位，膝关节伸直，大腿及小腿肌肉绷紧，踝关节极力背伸，抬高下肢，抬离床面约10-20cm。此外，还可练习股四头肌等张收缩：患者坐于床旁，膝关节紧贴床边，双侧下肢交替屈伸。以上方法既可以促进下肢血液循环、预防深静脉血栓，也可锻炼肌肉，防止肌肉萎缩。最后，关于膝关节、踝关节的功能锻炼，胫骨骨折术后，长时间制动会导致膝关节、踝关节屈伸功能障碍，因此，骨折术后宜尽早开始膝关节、踝关节屈伸功能锻炼。主要为主动活动，通过肌肉的收缩来达到练习踝关节、膝关节的屈伸及踝关节的旋转功能的目的；如果，通过长时间主动活动锻炼后，膝关节、踝关节屈伸、旋转功能不理想，可以予以被动活动，但应注意，被动活动力量宜轻柔，不然容易导致钢板松动、断裂，骨折再移位。

目前,饮酒与股骨头坏死的关系已经明确。在我国，酒精性股骨头坏死约占缺血性股骨头坏死的25%-30%，酒精性股骨头坏死的发病率与患者的饮酒量和饮酒史的长短呈正相关。值得注意的是，应用激素或有高凝血机制的酗酒者，其股骨头坏死的发病率明显提高。因而，了解酗酒者既往病史及饮酒量对酒精性股骨头坏死的诊断及预防有重要意义。乙醇的代谢产物乙醛是一种有毒有机物，当人体长期蓄积达到一定水平后，人体各系统及器官产生变化。其中循环系统的病理改变可导致股骨头缺血性坏死。酒精性股骨头坏死的发生与多种因素有关，在各种病理变化的作用下，微血管栓塞，血管内皮细胞肿胀，骨细胞坏死，骨溶解。与酒精性股骨头坏死相关的病理变化有：1）酗酒可引起脂肪肝、高脂血症：大量饮酒，可引起脂肪肝、高脂血症，使血液循环中脂滴增多，从而使股骨头软骨下毛细血管形成脂肪栓塞，导致股骨头坏死；2）引起脂质代谢紊乱：大量饮酒可引起脂肪代谢紊乱，血液中非脂化脂肪酸增多，引起局部血管炎。同时，增多的非脂化脂肪酸可促进前列腺素增多，后者同样可使局部容易发生血管炎而栓塞；3）酒精中毒可致骨强度下降：乙醇的代谢产物在骨组织中的不良反应可使骨形成减少、骨吸收增加，从而导致骨质疏松和软化，加重病变的进展。酒精性股骨头缺血性坏死与其它原因引起的特发性骨坏死的基本病理变化都是股骨头血液循环障碍导致骨缺血、坏死，最终发生股骨头变形、塌陷和骨关节炎。

股骨颈骨折后发生骨折不愈合是最常见的并发症之一，股骨颈骨折正常愈合的时间较长，约为5-6个月，其中在有移位的股骨颈骨折中，约20-30%发生骨折不愈合。影响骨折不愈合的因素有年龄、骨折部位、移位程度及治疗因素。高龄患者骨质疏松，多并发有高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病，均可影响骨折愈合。另外，骨折发生的部位对骨折愈合的影响较大。根据其骨折部位：1）头下型骨折：股骨颈经股骨头下折断。骨折后由于股骨头完全游离，股骨头的血供大部分中断，通过股骨头圆韧带的闭孔动脉髋臼支仅能提供股骨头凹处少量的血液，此类骨折愈合困难，股骨头多发生缺血性股骨头坏死。2)头颈型：骨折从股骨头下斜向股骨颈折断，此类骨折由于肌肉的牵拉作用，往往向近端及后外侧移位。骨折断端剪应力较大，骨折不稳定。由于骨折破坏了股骨头大部分血供，骨折不易愈合，股骨头易发生坏死。3）经颈型骨折：骨折线位移股骨颈部，此类骨折发生后，股骨头颈部尚有部分血液循环滋养头颈部，此骨折尚能愈合。4）股骨颈基底部骨折：此类骨折线位于关节囊外，此处血供丰富，骨折端无关节液的浸润，骨折横断面宽，复位后骨折稳定，预后较好。总而言之，股骨颈基底部骨折属关节囊外骨折，骨折后不易发生血供障碍，容易愈合；而其他类型的股骨颈骨折位于关节囊内，骨折后血供减少明显，外加关节液浸泡骨折断端，骨折不易愈合。本文系蒿俊行医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有的书上介绍无移位和崁插性股骨颈骨折可以保守治疗，而另外一些资料上介绍应该手术治疗，患者可能有疑虑是否这两种骨折可以保守治疗呢？无移位股骨颈骨折和崁插骨折约占股骨颈骨折的15%-20%，无移位骨折可分为完全骨折和不完全骨折，不完全骨折的骨折断端稳定性好，保守治疗预后好；而无移位的完全股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性多较差，建议手术治疗；崁插性骨折断端插入松质骨中，骨折断端无移位，并且患者症状轻微，患肢外旋内收短缩畸形不明显。尽管如此，其内在的稳定性也不可靠。崁插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾，骨折端便失去了稳定性。无移位的完全股骨颈骨折和崁插骨折此二型骨折保守治疗的并发症有股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死。股骨颈骨折多发生于老年人，患者保守治疗时，长期卧床易并发深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症。因此，除了稳定性好的股骨颈不完全骨折，若患者无手术禁忌症，多建议患者手术治疗。无移位骨折崁插骨折

股骨颈骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗适应于无移位稳定性好的股骨颈骨折及不能耐受手术的患者。老年人股骨颈骨折的治疗原则，除促进骨折愈合外，要使患者及早进行肢体的功能活动，以免患者长期卧床发生肺栓塞、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。老年髋部骨折保守治疗死亡率高达6.1%，而手术治疗死亡率为0.9%，而且保守治疗股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的概率较大。此外，保守治疗肢体恢复活动的时间较长，往往遗留髋内翻和患肢肌肉关节韧带挛缩，导致肢体功能受到影响，很多患者因此而最终失去生活自理能力，患者的生活质量明显下降。因此，目前认为，除非是稳定的不完全骨折，若患者无明显的手术禁忌症，均应考虑手术治疗，减少患者的卧床时间，减少发生骨折并发症股骨颈骨折治疗的方法可分为保守治疗和手术治疗。由于发生股骨颈骨折的多为老年人，从患者恢复肢体功能、预防并发症的角度考虑，股骨颈骨折多建议患者手术治疗。积极的手术治疗可以明显降低患者的死亡率和股骨头坏死的发生。保守治疗仅适应于稳定性好的无移位骨折患者及不能耐受手术的患者。若患者为稳定性好的无移位骨折，患者肢体外展15°，丁字鞋固定，6周后X线摄片评估愈合情况，待骨折愈合后，患者可以逐渐负重活动；不能耐受手术的患者中，崁插骨折者可以给予患者丁字鞋固定；骨折断端移位明显者，给予其骨牵引治疗6周，摄片示骨折愈合后撤除牵引，开始肢体康复锻炼。对于不能耐受手术且体质非常弱的患者，疼痛缓解后，应鼓励做轮椅活动，预防并发症的发生，不必考虑骨折本身的治疗。

有些老年人轻微 的外伤就引起骨折，这是什么原因呢？这是因为人体的骨骼组织主要有无机物和有机物组成，前者主要为碳酸钙，使骨骼具有一定的硬度，后者主要为骨胶原纤维组织，使骨具有一定的韧性。随着年龄的增加，人体的骨组织也渐渐的“老”去，发生骨质疏松等退变，有机成分的渐渐减少，骨的弹性差，“脆”性增加，轻微的扭伤跌倒就有可能导致老年人骨折的发生，其中老年人发生骨折的危险因素主要包括跌到和骨质疏松。

目前它已应用于治疗肩关节、肘关节．腕关节、指间关节 、髋关节、膝关节及踝关节等疾患，但以全人工髋关节及膝关节置换最为普遍。它多由金属和高密度的塑胶质材，依照人体关节的构造、形状和功能制作而成。金属的种类，包括合金、钴铬合金及不锈钢等，而塑胶材质是高密度耐磨损的聚乙烯。为了让关节和骨骼紧密结合，日后不易产生松动可使用骨水泥固定或利用人工关节上的孔状处理，让骨头长入。人工关节置换术并不会像大多数人想象的将关节全部切除，装上不锈钢关节，术后肢体如同机器人一般，生硬而不自然。其实，人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。

X线检查是骨关节炎诊断及观察病情进展的主要手段。骨关节炎早期可无明显变化，随着病情进展，受累关节的软骨丢失，可以出现关节间隙不对称狭窄，这种狭窄一般分布于受力较大的区域，如髋关节的外上侧和膝关节的内侧胫股间隙。随着软骨间隙狭窄的逐渐加重，关节面下骨也逐渐硬化，并可延伸到临近的骨段，最后可以在X线上看到一多发、不规则、大小各异的骨硬化缘，称之为“囊变”。 骨赘形成也是主要特征之一，主要发生于退行性变关节的低应力区，大多数为边缘形，X线上表现为包绕关节边缘的大小各异的新骨。多在关节的一侧更加突出。严重的病人可在现实出关节变形或关节半脱位。 在X线中还可以见到椎体后缘、前缘及后纵韧带骨化，前缘可见骨赘形成，骨赘甚至可以连接相邻的椎体形成“骨桥”。

大多数患者早期表现为髋部隐痛、酸痛或者刺痛，而且时发时愈，局部无红肿，行走与运动过后疼痛增加，疼痛常向腹股沟或臀后侧、外侧或膝内侧放射，髋关节外展外旋功能有轻度障碍，可有跛行。随着跛行及髋痛加重，患髋呈轻度屈曲、外展及内旋活动受限。症状可持续加重，晚期表现为骨关节炎症状。患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。后期腹股沟区压痛、髋关节叩击痛及纵向叩击疼痛明显。

股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理，目前确切病因不明。可以是发生于动脉的供血，也可以是静脉的回流不好，或由于骨内压的增高导致缺血而产生坏死。它又可以分为：（1）骨外因素：外伤所致的股骨头血管断裂、受压、脉管炎、动脉硬化所致的血管阻塞、雷诺氏病、减压病和交感神经反射性所致的血管痉挛都可直接或间接导致股骨头缺血性坏死。（2）骨内因素：血红蛋白病的异常红细胞，减压病的氮气栓子，酒精中毒以及胰腺疾病所产生的脂肪栓子均可阻塞骨内微血管，导致股骨头缺血性坏死。另外，高雪氏病的异常红细胞堆积，转移的肿瘤，激素所致的肥大脂肪细胞造成的骨髓内容物体积增大，可致骨髓腔内压增高，压迫骨内微血管或骨内血管本身的病变或痉挛，以致供血受阻。骨内、外的各种致病因素均可使骨髓内压增高，升高的骨内压又增大了血流的阻力，从而进一步导致缺血、细胞变性坏死、水肿等。组织的水肿使已增高的骨内压进一步升高，形成一系列的恶性循环，尤其是患肢继续负重，增加缺血的股骨头压力，会加快骨的坏死并导致骨小梁的断裂，股骨头的塌陷。