潍坊市人民医院内分泌科科普号

（一）糖皮质激素性骨质疏松一、概述据英国一家有1022张床位的教学医院调查，该院每日新处方平均有2.5个患者用糖皮质激素，其中52.3%患者属短期（4个月）用药，37%患者需中长期用药（4个月以上）。但是，在所有用糖皮质激素的患者中，只有5.6%患者预防性地进行骨质疏松治疗。在绝经后妇女和接收大剂量长期糖皮质激素治疗的患者中预防性骨质疏松治疗的人仅占6.4%和8%。 最近对冰岛北部地区每年至少服用3个月糖皮质激素的191例患者所进行的调查发现，26%患者有糖皮质激素性骨质疏松，20%患者出现骨质疏松性骨折。在这些患者中，52%患者补充维生素D，只有9%患者服用二膦酸盐，22%的绝经后妇女进行激素替代治疗。 据粗略估计，在长期应用糖皮质激素的患者中，骨质疏松性骨折的患病率为30%～50%。从上面的资料可以看出，糖皮质激素性骨质疏松是一个常常被人忽视，但又有着严重后果的疾病。二、糖皮质激素引起骨质疏松的机制糖皮质激素对骨代谢有着全身性和局部的作用，最终结果是骨量下降。1、对钙、磷、维生素D代谢的作用 糖皮质激素减少肠道对钙的吸收，降低肾脏对钙的重吸收，使尿钙排泄增加。正常人服用糖皮质激素仅5d后，尿钙和PTH的排出就升高。糖皮质激素还抑制1,25-（OH）2-D3的活性，造成继发性甲状旁腺功能亢进，使骨钙动员，骨量丢失。2、对性激素的作用 糖皮质激素抑制性腺，减少雄激素和雌激素的合成和分泌，减弱靶器官对性激素的反应性。即使是在糖皮质激素性骨质疏松症男性患者中，很多人的血清雌二醇水平下降，与腰椎骨密度显著正相关，这些患者的血清睾酮和雄烯二酮也明显下降，并与糖皮质激素剂量负相关，半数以上的人测不到脱氢表雄酮硫酸酯。雄激素和雌激素是刺激骨形成、抑制骨吸收的重要激素，因此他们的缺乏会加重糖皮质激素引起的骨丢失。3、对蛋白质代谢的作用 糖皮质激素增加蛋白质降解，减弱肌力，使肌肉分解、萎缩，失去对骨的保护作用，容易造成摔倒而引起骨折。4、对骨生长因子的作用 骨细胞可合成多种生长因子，如IGF-1、IGF-2、TGF-β和血小板衍性生长因子等，对成骨细胞的复制和分化起着调节作用。例如，IGF-1和IGF-2可刺激前成骨细胞向成熟成骨细胞的分化，还能增加1型胶原的合成，加快骨基质沉积，促进骨形成。此外，这两种生长因子可减少胶原酶的表达和胶原降解。而糖皮质激素可抑制IGF-1转录，减少IGF-1的生成，对IGF-2可能也有类似的作用。IGF-1和2需要与其受体结合后，才能发挥作用。虽然糖皮质激素可增加成骨细胞上的IGF-1受体，但这取决于细胞数目，而且研究的结果并不十分一致。糖皮质激素可抑制IGF-2受体基因的转录。TGF-β可刺激骨胶原合成和基质沉积。虽然糖皮质激素并不改变成骨细胞上TGF-β的表达，但却使TGF-β与不具信号转导活性的β-聚糖结合，因此，糖皮质激素可拮抗TGF-β对成骨细胞的作用。5、对护骨素（OPG）和护骨素配体（OPGL）的作用 OPG和OPGL对破骨细胞分化、成熟和信号传递起着重要作用，敲除OPG基因的小鼠可致严重骨质疏松，而敲除OPGL或过度表达OPG的小鼠则表现为骨密度升高、破骨细胞数量下降，甚至出现骨硬化症。OPG和OPGL都由成骨细胞分泌。当OPGL与破骨细胞上的破骨细胞分化和活化受体（ODAR）/NF-κB受体激活物（RANK）结合后，可使骨髓中的破骨细胞前体细胞快速分化为成熟的破骨细胞，高浓度时还能增强破骨细胞的活化，减少破骨细胞的凋亡。但OPGL的这一生物功能可被OPG中和，即OPG作为OPGL的一种诱捕性受体，通过与OPGL结合，阻断后者的信号传递，起到降低破骨细胞数量和抑制破骨细胞功能的作用。6、对成骨细胞和骨形成的作用 成骨细胞数量和活性的下降是糖皮质激素引起骨质疏松的主要机制。研究发现小鼠经糖皮质激素处理后，来自椎骨的成骨细胞凋亡增加3倍，皮质骨的骨细胞有28%发生凋亡。在糖皮质激素的作用下，成骨细胞生成减少，成熟的成骨细胞凋亡增加，使得成骨细胞数量下降。成骨细胞上存在糖皮质激素受体，因此糖皮质激素对骨可能又一定的直接作用。但糖皮质激素对成骨细胞的作用较为复杂，甚至看上去相互矛盾。糖皮质激素可诱导前成骨细胞向成熟骨细胞分化，使骨钙素和碱性磷酸酶的基因表达增加。但糖皮质激素也会减少前成骨细胞的复制，降低成熟成骨细胞的分化功能，阻遏骨钙素和α1Ⅰ型胶原基因的转录。从这些特点看，糖皮质激素对成骨细胞的作用取决于细胞的生长和分化。糖皮质激素对胶原降解和调节基质金属蛋白酶起着重要作用。糖皮质激素可在转录后水平上增加胶原酶表达，还能减少金属蛋白酶Ⅰ组织抑制剂的表达，从而使Ⅰ型胶原降解增加，降低骨胶原和其他骨基质的合成。7、对骨吸收的作用 糖皮质激素增加破骨细胞活性，促进骨吸收，这可能是通过影响钙、磷代谢引起继发性甲状旁腺功能亢进的结果。有研究发现切除甲状旁腺后，可缓解因糖皮质激素而引起的骨吸收，说明在此过程中，PTH的分泌或功能增强。虽然有人发现糖皮质激素过多时的血清PTH升高，但在更多情况下，血清PTH处于正常范围内，提示糖皮质激素引起的骨吸收更可能的是PTH短暂性分泌增加或活性增强的结果，这同增加成骨细胞PTH受体有关。虽然有研究提示糖皮质激素可诱导破骨细胞凋亡，促进骨吸收，但还没有确切的证据表明在破骨细胞上存在糖皮质激素受体。三、临床特点对糖皮质激素治疗患者的骨活检显示，患者的骨基质沉积率减慢，松质骨容积缩小，骨吸收增加，骨形成下降。虽然糖皮质激素对骨的主要作用是抑制骨形成，但动物和人体研究都发现应用糖皮质激素后，首先出现的是骨吸收增加，表现为骨量快速减少，而后是一缓慢、持续的下降过程。从生化检查结果看，患者的血清骨钙素和碱性磷酸酶下降，而脱氧吡啶磷的排泄并未明显增加。糖皮质激素对松质骨的影响超过皮质骨，腰椎、肋骨和长骨末端是骨丢失最快、也是最易发生骨折的部位。一般而言，这种骨质疏松的发生率同药物剂量和疗程有关。绝大多数患者如果每日服用7.5mg以上的泼尼松（或相当剂量的其他类固醇激素）就会引起松质骨的骨量丢失，有观点认为糖皮质激素治疗1年后骨量就可快速丢失20%，并以最初6个月最为明显。据估计，长期应用糖皮质激素治疗的患者有30%～50%会发生骨折。在美国，这一继发性骨质疏松性骨折的发生率为25%。服用糖皮质激素的类风湿关节炎患者发生骨折的危险性是不用糖皮质激素者的2倍，发生腰椎畸形的比例是不用糖皮质激素者的5倍。吸入糖皮质激素也可能会引起骨丢失。所有服用糖皮质激素的患者，不论年龄、性别和种族都是糖皮质激素性骨质疏松的易感人群。年轻人由于骨转换较快而容易骨丢失；儿童可能因糖皮质激素过多而使生长迟缓，不能获得足够的骨量峰值，成年后发生骨质疏松的危险性升高；绝经后妇女服用糖皮质激素会加重因绝经和增龄而引起的骨丢失，更易骨折。四、预防全身性应用糖皮质激素2～3个月以上就是骨量下降和骨折的主要危险因素，绝经后妇女和50岁以上的男性尤其如此。由于在糖皮质激素治疗时很快就会出现骨密度下降，长期用糖皮质激素的患者中，有15%的人会在1年内发生椎骨骨折，因此对进行糖皮质激素治疗的患者，应该定期测定骨密度，最好是在治疗前和治疗6个月各进行1次，以后每年1次。更有学者建议当患者的骨密度Z值（DEXA方法）低于-1.5时，就可诊断为骨质疏松症，并开始相应治疗。目前一般认为：对准备或已经每日应用≥7.5mg泼尼松3个月以上者，需要开始抗骨质疏松治疗；对糖皮质激素的治疗时间虽然超过3个月，但每日的剂量低于7.5mg者，需要评估期骨质疏松的风险，至少要测定BMD。对进行糖皮质激素治疗的患者首先应该加强宣教，了解患者是否还有造成骨质疏松的其他危险因素，如在用药前骨密度就已经下降、停经、有跌倒的风险等，要求患者改变生活方式，不吸烟、戒酒，增加运动，补充钙剂（每日1000～1500mg）和维生素D（每日400～800u）。就医师而言，应该尽可能选择最小的糖皮质激素剂量，并尽快停药。五、治疗1、双膦酸盐各种双膦酸盐、如依替膦酸盐（每3个月为1周期，每次用2周，每日400mg）阿伦膦酸盐（5mg/d）都能对糖皮质激素性骨质疏松症起到预防和治疗效果，减少椎骨骨折的风险，无论是男性、绝经前或绝经后妇女都能从中获益，其疗效在治疗1年后就可显现。2、降钙素 注射和鼻喷剂降钙素可预防性地减少骨质疏松性骨丢失。每日200u降钙素鼻喷剂治疗2年，可预防腰椎骨密度的下降，与钙剂和活性维生素D类似物合用时，效果更好。对已经发生骨质疏松的患者，降钙素能升高骨密度。但还没有该药抗糖皮质激素性骨折的报道。3、活性维生素D代谢物 活性维生素D代谢物能拮抗糖皮质激素对肠道的不良作用，增加肠道对钙的重吸收，还可降低血PTH。 1α-OH-D3能预防糖皮质激素引起的骨质疏松。145例需长期服用糖皮质激素的患者被分为治疗组（1α-OH-D3）和安慰剂组，两组患者的背景资料，包括糖皮质激素用量没有区别。治疗6个月后，1α-OH-D3组和安慰剂组的腰椎骨密度分别下降2.11%和4.00%，但1年后，1α-OH-D3组的腰椎骨密度升高0.39%，安慰剂组下降5.67%，两者的差别达6.06%。4、氟化物 随机、安慰剂对照试验显示，氟化物治疗2年，可使糖皮质激素性骨质疏松患者的腰椎骨量增加2～10倍，但抗骨折效果不明显。5、PTH 对51例患糖皮质激素性骨质疏松症的绝经后妇女进行的研究表明，与雌激素资料相比，PTH(1-34)可使腰椎骨密度增加11.1%，股骨颈骨密度增加2.9%，但由于样本量较小，因此无法判定药物对骨折的疗效。（二）糖尿病性骨病一、概述糖尿病是一种有多种并发症的代谢性疾病，糖尿病性骨病也是其中的一种。早在1927年Morrison等就认识到长期的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩，到20世纪40～50年代，Albright和Berney等也报道糖尿病与骨质疏松可同时存在，但1型和2型糖尿病中的骨代谢改变并不一致。二、1型糖尿病患者的骨密度改变及其影响因素1、1型糖尿病患者的骨密度和骨生化改变 大多数研究提示1型糖尿病患者前臂骨密度中度下降，而髋部及腰椎的骨量较年龄配对的正常人减少10%。但也有和非糖尿病对照者相比没有差别的报道。1型糖尿病成人和青少年的血IGF-1和骨钙素均低于同龄正常人，患儿的骨特异性碱性磷酸酶（ALP）明显下降。患者的尿羟脯氨酸和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）升高。这些生化指标的变化提示1型糖尿病患者不仅有成骨细胞功能缺陷，可能还有破骨细胞活性的增强。2、1型糖尿病患者骨密度与糖尿病慢性并发症的关系 1型糖尿病患者的慢性并发症，如神经病变和微血管病变可能会加重骨量丢失，其原因可能与骨组织局部的血供、神经营养变化、骨转换加快等因素有关。1型糖尿病视网膜病变患者发生骨量减少或骨质疏松的比例明显高于无视网膜病变的患者，相对风险比值达3.2。Clausen等发现尿白蛋白排泄率升高时，股骨颈、大转子和Wards三角处的骨密度下降，松质骨和皮质骨骨密度与肌酐清除率正相关，与血浆PTH负相关。这提示1型糖尿病患者的骨量减少可能与肾脏病变有关，其原因可能是伴随着糖尿病肾脏病变的出现，肌酐清除率下降，血浆PTH升高。三、2型糖尿病患者的骨密度变化及其影响因素1、2型糖尿病患者骨密度与性别和性激素的关系 2型糖尿病患者骨量减少的发病因素包括胰岛素分泌相对不足，高血糖，高尿糖，渗透性利尿引起的尿钙丢失，肾1α-羟化酶活性减弱，活性维生素D代谢障碍等。有人发现2型糖尿病男性患者的近端股骨骨密度下降，而女性则不。正常情况下，男性骨丢失的速度为女性的2/3，其原因是男性激素在达到骨量峰值和减慢骨丢失方面起着一定作用。但老年男性糖尿病患者的雄激素明显低于非糖尿病者，而女性糖尿病患者体内的游离睾酮高于非糖尿病者，加之糖尿病骨代谢的特点是低转换型，因此绝经后糖尿病妇女即使雌激素不足，其骨丢失速度也可能因雄激素升高而减慢，这可能是造成2型糖尿病骨质疏松性别差异的原因之一。2、2型糖尿病患者骨密度与肥胖和高胰岛素血症的关系 肥胖和高胰岛素血症似乎对骨有保护作用，这部分2型糖尿病患者的骨密度往往升高。这可能是由于肥胖者外周脂肪组织中的睾酮向雌二醇转化及雄烯二酮向雌酮转化较多的缘故。肥胖本身又增加了骨负荷，可刺激骨形成。高体重指数和高胰岛素血症患者常伴有血浆性激素结合球蛋白（SHBG）下降，使游离雌激素和睾酮上升，有助于防止患者骨丢失，从而维持或升高骨密度。更重要的是，胰岛素对骨有促进作用，它可以通过与成骨细胞表面的IGF-1受体结合，刺激骨细胞增殖，加强骨形成。由于2型糖尿病起病时的胰岛素水平一般较高，而后期往往降低，因此胰岛素的这种变化可能会影响骨密度的检测结果。2、2型糖尿病患者骨密度与瘦素和护骨素的关系 2型糖尿病患者体内瘦素水平较高，表现为瘦素抵抗，与肥胖有密切的关系。最近发现瘦素具有中枢性的骨调节作用，它虽不直接作用于成骨细胞，但却抑制骨形成，而瘦素不足时骨密度则升高。肥胖型2型糖尿病患者的24h血清瘦素明显高于对照者，其较高的骨量是否与瘦素抵抗有关还有待于进一步的研究。护骨素（OPG）及其配体具有调节破骨细胞的作用，2型糖尿病妇女的OPG比无糖尿病的人高30%，虽然没有发现血清OPG同患者基值骨密度的关系，但它对2型糖尿病患者骨量变化的影响正引起人们的兴趣。（三）甲状腺功能亢进症与骨质疏松症一、概述早在一个多世纪以前，von Recklinghausen 就最早描述了甲状腺功能亢进症患者会出现骨丢失。甲亢患者的骨形成指标，如碱性磷酸酶（ALP）和骨钙素（BGP）以及骨吸收指标，如吡啶啉（Pyd）等都升高。因此，甲亢引起的骨丢失属高转换型。组织形态学分析发现甲亢患者的破骨细胞数目和骨吸收面积增加，同时松质骨体积减少。如果病情持续存在，将发展到骨质疏松症和骨折。二、甲状腺激素对骨的作用 甲状腺激素对骨有双重作用。生理剂量的甲状腺激素可促进骨成熟，一旦过量后，就会加快骨转换，减少骨矿含量。体外研究表明高水平的T3可抑制骨祖细胞向成骨细胞分化，但也能促进成熟骨细胞的功能活性。甲状腺激素对破骨细胞具有间接作用，其骨吸收机制涉及的因素很多，同成骨细胞或其他细胞有一定关系。甲状腺激素可通过各种细胞因子或生长因子，影响骨吸收。成骨细胞可分泌白细胞介素-6（IL-6），诱导形成破骨细胞，刺激骨吸收。二、甲亢患者的骨密度变化和骨折甲亢患者的骨密度一般会下降12%～20%，而且患者的髋骨骨折率升高，尤其是当基线TSH小于0.1mu/L时，髋骨和椎骨骨折的风险分别增加3.6倍和4.6倍。即使在纠正了血清TSH和骨密度后，曾经患过甲亢仍然是髋骨骨折的一个危险因素，提示甲亢患者的骨质量下降可能起着比骨密度更重要的作用。甲亢患者治疗后，骨生化指标发生变化，这些变化提示在抗甲状腺治疗后骨吸收减弱而骨形成增强。仅以甲状腺激素水平来判断疗效或疾病活动性往往不够。有些患者虽经治疗，甲状腺激素水平恢复到正常，但TSH可能仍然偏低，甚至还存在着TSH受体抗体（TRAb），此时患者尚处于高转换状态下，血清骨特异的碱性磷酸酶（B-ALP）、尿Pye明显升高，并与血清TRAb正相关，而与TSH水平无关。即使在TSH正常的甲亢患者中，TRAb也与骨生化指标正相关，提示TRAb可能还是一个反映甲亢患者骨代谢状态的指标。这是否同成骨细胞上的TSH受体有关还有待进一步的研究。但不管怎样，在治疗甲亢患者时，无论是从甲亢本身，还是从骨代谢方面讲，都应以TSH和TRAb恢复正常为目标。甲亢患者的骨丢失可部分逆转。经过治疗使甲状腺功能恢复正常后，在1～5年的时间里，特别是在治疗后的9～12个月内，患者的骨密度可有不同程度地提高，但仍然比性别和年龄配对的对照者低5%左右。因此，甲亢患者仍然是骨质疏松性骨折的高危人群，这一点已经被流行病学研究证实。三、T4治疗与骨丢失目前甲状腺激素的应用非常广泛，可用于甲状腺切除后的替代治疗和自身免疫性甲状腺疾病等。由于甲状腺激素治疗有可能引起亚临床性甲亢，这种治疗是否也会造成骨量丢失一直就是人们所关心的。1987年，Ross等首先报道甲状腺激素治疗会使骨量下降，此后有一段时间内，类似的报道很多，但做紧对此又提出了不同的看法。因此了解服用多大剂量的甲状腺激素后就会造成骨丢失是非常有意义的。研究发现每日T4 300ug治疗3周后，骨形成和骨吸收生化指标就会升高。对196例平均服用甲状腺激素20.4年的妇女调查结果发现每日T4剂量超过1.6ug/kg时，桡骨、髋部和腰椎的骨密度就会下降。对13篇文献进行荟萃分析后，发现平均39.6岁的绝经前妇女，以L-T4 164ug/d治疗8.5年后，每年的骨丢失比对照组多0.31%，骨量比对照组低2.67%。当然，除剂量意外，其他因素，如年龄、停经状态和摄钙量等都会影响骨质疏松的风险。另一荟萃分析也发现当甲状腺激素治疗使TSH低于正常或对TRH反应减退或当每日的T4剂量超过200ug时，会造成绝经后妇女骨量轻度但有意义的下降，其幅度一般不超过0.5SD；而一般的甲状腺激素替代治疗又会使绝经前妇女的骨量减少。（四）甲状旁腺功能亢进症对骨的作用一、概述甲状旁腺素（PTH）是维持机体钙平衡的重要激素之一，它直接作用于骨和肾，促进骨钙动员和肾对钙的重吸收，通过促进1α-羟化酶使25-OH-D3转化为活性1，25-（OH）2-D3，间接起到加强肠钙吸收的功能。PTH对骨的作用比较复杂，既有分解作用，也有合成效应。现在一般认为长期高浓度的血清PTH促进骨吸收，而间歇性升高时则有促骨合成作用。原发性和继发性甲状旁腺功能亢进都会在不同程度上对骨产生影响。二、原发性甲状旁腺功能亢进症的骨表现 原发性甲状旁腺功能亢进症的经典临床表现，如严重高钙血症和纤维囊性骨炎等现在越来越少，近80%的患者没有特殊症状，对骨密度的研究则提示原发性甲状旁腺功能亢进症较为主要的一个表现是骨量减少，25%～50%的患者骨密度Z值低于-2，而且主要是皮质骨，如远端桡骨受累，松质骨（椎骨）骨密度可不变或轻度上升。对甲状旁腺功能亢进症患者的骨活检结果提示大多数患者都有骨吸收过多的表现，只是在程度上有所不同。 轻度甲状旁腺功能亢进症患者的骨折风险与年龄配对的正常人相近，但在人群对照研究中，患者的骨折风险依然明显升高。常见的骨折部位是前臂、腰椎和股骨颈。原发性甲状旁腺功能亢进症患者在诊断时和手术前的骨折风险升高，术前5～6年时的风险最高，患者术后的骨折风险下降，但前臂骨折风险即使在售后10年仍然增加。年龄、女性和术前至少有过一次骨折是骨折风险升高的影响因素。三、继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症是指由于钙代谢紊乱而引起的甲状旁腺反应性功能亢进。根据病情严重程度可表现为不同程度的钙感受异常，甲状旁腺肥大和增生。长期的钙代谢异常又会使继发性甲状旁腺功能亢进演变为甲状旁腺自主性分泌PTH，导致高钙血症，即形成三发性甲状旁腺功能亢进。多种疾病可引起继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症。1、肾功能减退 随着年龄的增加，肾功能逐步下降。慢性肾功能减退患者的骨病是甲状旁腺功能亢进和其他因素共同作用的后果。有些患者表现为尿毒症性骨病，其特点是成骨细胞核破骨细胞功能活跃，以骨吸收为主。有些患者表现为无动力性骨病或骨软化症，类骨质过量积聚，仅有轻度的甲状旁腺功能亢进。50%～75%的肾性甲状旁腺功能亢进患者的桡骨骨密度明显降低，25%～40%的患者任一部位的骨密度Z值低于-2，有的可出现纤维囊性骨炎。 对肾性甲状旁腺功能亢进症的治疗方法主要是提高血钙，可口服活性维生素D类似物或静脉冲击治疗。严重患者可手术治疗。进行透析的患者在切除甲状旁腺后，骨密度可升高7%～23%，几乎恢复正常。但肾移植的患者即使行甲状旁腺切除术，其骨密度也仅略微升高，这可能与肾移植患者病程更长和使用免疫抑制剂等因素有关。2、维生素D缺乏 长期维生素D不足可引起继发性甲旁亢。维生素D不足的患者血清25-（OH）-D3浓度下降，使1，25-（OH）2-D3和钙吸收轻度减少。较低的血钙促进PTH分泌，以增加1，25-（OH）2-D3合成。因此患者就在这样一种以血清PTH升高为代价的条件下，使1，25-（OH）2-D3基本维持于正常范围内。补充钙剂和维生素D可抑制甲状旁腺功能、减慢骨转换，升高骨密度，降低髋骨骨折和其他费椎骨骨折的风险。应该特别强调对高危人群采取预防性措施。(五)其他原因引起的继发性骨质疏松症一、性功能减退、雄激素下降是造成性功能减退的原因之一，高催乳素血症、Klinefelter综合征、垂体病变、血色病、糖皮质激素过多等都会造成雄激素降低。雄激素对骨代谢的作用主要表现在影响成骨细胞增殖、生长因子和细胞因子的产生和骨基质蛋白的合成上。不论病因是什么，男性性功能减退都会使骨密度下降，骨折风险增加，且以松质骨受影响的程度更大。在青春期，雄激素主要增加皮质骨厚度，也能增加骺端部位的松质骨形成。若性功能减退发生在骨骺闭合前，则主要累及皮质骨，补充雄激素后1年，患者的骨密度比不治疗者增加26%。成年男性长期雄激素不足，会造成骨重建中期延长，血清1，25-（OH）2-D3浓度下降，骨形成减慢，但也有骨生化和骨活检结果提示骨重建加快的报道。女性自然或手术后的停经以及卵巢早衰所造成的雌激素减少，更会导致骨丢失，且以手术后停经的后果更为严重。绝经时间越早，骨质疏松症状越重。高催乳素血症、神经性厌食、Turener综合征所致的闭经、性功能减退也与骨质疏松有关。Klinefelter综合征男性患者的皮质骨面积与血清睾酮正相关。血色病患者因雄激素不足，椎骨骨密度下降。GH对骨骼的生长发育有重要作用，因下丘脑-垂体病变而引起的GH不足可造成骨密度下降。二、器官移植器官移植后骨质疏松症重要累及松质骨，移植后的6～12个月内，肾脏、心脏和肝脏移植患者的椎骨骨密度分别下降6%～10%、7%～9%和3.5%～24%。而且有些患者在移植前的骨密度就已经下降。移植第二年后的骨量丢失较少，往往不到1%。患者骨折发生率可达8%～50%。器官移植后骨质疏松与使用免疫抑制剂、以前就有代谢性骨病、维生素D不足、制动和性激素不足等有关，其中最主要的因素可能还是免疫抑制治疗。大剂量的皮质激素会在几日或几周内就对骨骼产生不良影响。动物研究中，环孢素可升高血PTH，加快骨转换，刺激骨吸收。一般认为移植后的3个月内，先有骨形成下降，然后破骨细胞活性增强，骨转换加快。三、神经性厌食神经性厌食的患者往往有多器官和系统的并发症，患者的内分泌代谢异常主要表现在月经稀少、闭经、青春期延迟、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、IGF-1不足等，其病变基础是下丘脑功能紊乱。骨量减少是神经性厌食患者常有的一种并发症，约50%的患者在诊断神经性厌食时就已经骨量减少。病程达5.8年的患者，每年的骨折发生率比同年龄正常人高7倍。雌激素不足、营养不良、低体重和IGF-1不足都是造成骨量丢失的重要因素。如果神经性厌食发生于青春期，就会影响到骨量峰值的取得。因此，患者骨量减少的程度还同停经年龄和持续时间有关。瘦素不仅同食欲有关，还有一个中枢性的骨代谢调节因子，对骨起到一定的保护作用。神经性厌食患者存在低瘦素血症，这可能也会影响骨形成和骨吸收的功能活性。

通常要先控制甲亢，因为甲亢本身就很容易引起流产，同时母体高滴度的甲状腺自身抗体会通过胎盘刺激胎儿甲状腺产生甲状腺激素，从而影响胎儿的发育；其次，大剂量的抗甲亢药物又会抑制胎儿的甲状腺发育。因此最好是甲亢控制并停药后再考虑怀孕，但临床上有时会遇到反复复发的甲亢患者，我们有时在患者抗甲状腺药物用到维持量时，建议怀孕。怀孕期间，最少每月检测一次甲功，甚至3周左右就需要检测一次。

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节是发病率最高，而处理上最为困难的一类内分泌疾病，迄今为止，尚无特异的鉴别良性与恶性结节的方法。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%～7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%～70%。甲状腺结节多为阳性，恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。病因及分类1．增生性结节性甲状腺肿： 碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2．肿瘤性结节： 甲状腺良性腺瘤、甲状腺状癌3．囊肿： 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变4．炎症性结节：亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查发现。详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。提示甲状腺恶性结节临床证据包括：①有颈部放射线检查治疗史；②有甲状腺髓样癌家族史；③年龄小于20岁或大于70岁；④ 男性；⑤结节增长迅速，且直径超过2cm。；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；⑦结节质地硬、形状不规则、固定；⑧伴颈部淋巴结肿大。实验室和辅助检查1、血清TSH和甲状腺激素： 甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。 2、甲状腺自身抗体： 血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。85％以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3、血清降钙素水平的测定： 血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。4、甲状腺超声检查： 高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺FANC。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。提示结节恶性病变的特征有：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高。值得注意的是，目前研究结果显示：结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。5、甲状腺核素显像： 甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”中99% 为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为5％～8％。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。6、磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查：MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。 7、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）：FNAC是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。术前FNAC有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 甲状腺结节的治疗1．甲状腺恶性结节的处理：绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。2．甲状腺良性结节的处理：绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6～12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有几种。 （1）L-T4抑制治疗：L- T4治疗的目的是使已有的结节缩小。目前认为L- T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平<1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者，或绝经后妇女，或合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。（2）手术治疗 甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲状腺功能亢进，或出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。 （3）超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗： PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。（4）放射性131碘治疗： 放射性碘治疗目的是消除功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。131碘治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。3．儿童和妊娠时甲状腺结节的处理：妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3－6个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后择期进行。 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。

糖尿病心脏病是指糖尿病患者并发或伴发的心脏病，其中包括动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神经病变。一、糖尿病心脏病的流行病学（一）糖尿病合并冠心病冠心病是糖尿病最常见的并/伴发症。在糖尿病总发病率增高的情况下，糖尿病心血管病也必然增高。其特点：1.糖尿病人中冠心病患病率高。2.糖尿病合并冠心病的死亡率比非糖尿病高。3.糖尿病患者冠心病的年龄比非糖尿病提前，4.糖尿病冠心病患者心肌梗死发病率高、并发症多、死亡率高。（二）糖尿病心肌病变由于临床缺乏有效的诊断糖尿病心肌病的标准，所以其确切的发病率尚不清楚。但从冠状动脉造影、心肌活检、尸体解剖和动物实验等资料均证明，某些糖尿病患者在临床上有心绞痛，心脏舒张功能受损以至发展到充血性心力衰竭，又不能完全用冠心病加以解释。这些病人的心肌具有特殊的改变，如小血管病变、心肌肥厚、心肌中有PAS阳性沉淀物、间质纤维化和灶性坏死等改变而使心肌僵硬，收缩能力下降并出现心力衰竭，称之为糖尿病心肌病。（三）糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变在临床上很少单独存在，总是与心脏的大小血管病变交错混杂在一起。牛津糖尿病研究（Oxford community diabetes study）的资料，经过1~3中自主神经功能试验后，发现有20.9%1型糖尿病患者，5.8%2型糖尿病患者有边缘状态的或肯定的心血管自主神经病变病心脏病的发病机制。二、糖尿病心脏病的发病机制糖尿病心脏病是一种慢性代谢障碍引起的慢性并发症。其发生的机制及过程极为复杂，影响因素很多，是多种因素综合作用的结果，有些环节商不清楚，有待于进一步研究。（一）糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病的发病率比非糖尿病高，发病年龄比非糖尿病年龄提前，这已是大家的共识，说明糖尿病合并冠心病的发病机制除了与非糖尿病冠心病的共同点外，尚有其特殊点，尽管在某些方面的机制尚未完全弄清，但有以下几点看法是共同的：1.高血糖的不利影响 不管1型或2型糖尿病，特别是控制不好的糖尿病人，常有间歇后持久的高血糖，长期的高血糖状态，特别是餐后高血糖，对组织有一定的毒害作用，尤其是对大血管和微血管病变的发生和发展起促进作用。高血糖通过非酶催化与体内各种蛋白质起反应，生成糖基化蛋白，在糖化反应过程中产生大量自由基，葡萄糖自身氧化-自由基-代谢应激给组织带来损伤。2.胰岛素分泌异常 2型糖尿病人特别是肥胖者，常有胰岛素抵抗，使胰岛素分泌过多，形成高胰岛素血症。高胰岛素血症可通过直接或间接途径促进动脉粥样硬化和冠心病的形成。3.脂代谢紊乱 脂代谢异常是冠心病的重要危险因素之一。糖尿病人常有血脂异常，尤其是控制差的患者，TG明显增高，胆固醇（TC）、LDL、载脂蛋白B（Apo B）也增高。在2型病人中还有HDL、载脂蛋白A1（Apo A1）降低，特别是HDL的亚组HDL2明显下降。HDL2下降时则易于发生动脉粥样硬化。（二）糖尿病心肌病糖尿病心肌病的发病机制尚未完全阐明。可能有多方面的因素，如心肌细胞的代谢异常、心肌小冠脉和微血管病变所致的心肌缺血、缺氧、代谢和营养障碍有关。（三）糖尿病心脏自主神经病变糖尿病神经病变的体神经与自主神经病变是否为同一发病机制尚未完全阐明。但从共同病理与病理生化推测，可能属类似机制。目前认为可能与微血管病变引起神经营养失调、脂肪、糖和蛋白质的代谢紊乱有关。三、糖尿病心脏病的临床表现糖尿病心脏病临床表现特点如下：（一）休息时心动过速：由于糖尿病早期可累及迷走神经，以致交感神经处于相对兴奋状态，故心率增快，在休息状态下心率>90次/分，甚至可达130次/分。心率增加且不易受各种条件反射影响。（二）心绞痛：心绞痛是由于冠状动脉痉挛引起的心肌缺血缺氧所造成的，其典型的临床表现是发作性胸骨下端或心前区缩窄性疼痛，有时可向左肩背及肘腕部放射，也可表现颈部、咽部或腹部痛。在非糖尿病患者中表现为上述特征性心绞痛症状者可达95%以上，而在糖尿病患者中仅为70%。尤其糖尿病病程较长（>20年），年龄>40岁，其心绞痛症状不典型或无症状者更多见。（三）无痛性心肌梗塞：糖尿病病人发生急性心肌梗塞者多于非糖尿病病人，男性约1.5倍，女性约3倍，病死率可高达26%~58%。症状常不典型，约有42%可无痛，仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭或心律不齐、心源性休克，或仅呈疲乏等，故易于漏诊、误诊。次种无痛性心肌梗塞主要由于植物神经损害所致。（四）位性低血压：当病人从卧位起立时，如收缩期血压下降>4kPa(30mmHg)、舒张期下降>2.67kPa(20mmHg)称体位性低血压（或直立性低血压）。其主要机理可能由于血压调节反射弧中传出神经损害所致。在糖尿病病人中有神经病变者，不论传入、传出或中枢神经损害时，血浆去甲肾上腺素浓度很低，有时仅及正常的1/3以下，站立时则不能上升，以致失去代偿机制而发生体位性低血压，尤其当交感神经损伤时则儿茶酚胺分泌更少而未能调节。因此，体位性低血压属糖尿病神经病变的晚期表现。（五）猝死：糖尿病心脏病患者偶因各种应激、感染、手术麻醉等均可导致猝死。临床上呈心律严重紊乱或心源性休克，病起突然，病人仅感短暂胸闷心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态，有时发生于某些感染时，则症状常被原发病所掩蔽而不明显四、糖尿病心脏病的治疗首先做好糖尿病的一般治疗，如进行糖尿病教育、饮食治疗、个体化的运动治疗和必要的口服药物或胰岛素治疗。糖尿病心脏病的患者可根据具体病情进行相应的治疗。（一）冠心病心绞痛的治疗基本与非糖尿病冠心病心绞痛的治疗相同。1.硝酸酯类药物 基本作用是直接松弛各种平滑肌，尤其是血管平滑肌，改善心室的前后负荷，使心肌氧耗减少，可直接作用在冠状动脉，缓解血管痉挛，改善侧支循环从而改善心肌的供血。常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。2.钙拮抗剂 它可选择性的阻滞细胞膜上的Ca2+的慢通道，减少Ca2+内流，钙拮抗剂治疗冠心病心绞痛是通过降低心肌耗氧量和（或）改善心肌缺血区的血流灌注而实现的。常用的有硝苯地平或地尔硫卓钙通道阻滞剂是否肯定对糖代谢有不利的影响目前尚无定论。3β-肾上腺素受体阻断剂 其防治心肌缺血和心绞痛的主要机制是通过阻断心脏β1-受体，拮抗儿茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，降低心肌耗氧量。但在糖尿病人使用β-受体阻断剂时，可使胰岛素分泌减少，糖耐量更趋异常，在胰岛素治疗的糖尿病患者β-受体阻断剂易诱发或加重低血糖反应，并掩盖低血糖症状，β1-选择性受体阻断剂，对糖代谢的影响较小。4.经皮冠状动脉成形术（PTCA）（二）糖尿病急性心肌梗塞的治疗1.纠正高血糖等代谢紊乱现象，心肌梗塞是一种应激状态，可使IGT患者或轻症糖尿病的血糖明显升高，以往用饮食或口服降糖药治疗的患者，尽可能改用短效胰岛素分次餐前皮下注射，原来用胰岛素治疗者要根据监测空腹及餐后2小时血糖的高低，随时调整胰岛素的剂量。同时要重视预防低血糖的发生，低血糖可使儿茶酚胺等反调节激素突然增加，易发生致命性心律紊乱。在心肌梗塞时，胰岛素的用量和血糖维持在什么水平都应个体化，重要的是预防低血糖，预防糖尿病酮症酸中毒，老年人特别要预防糖尿病高渗综合征。2.溶栓治疗 为使用纤维蛋白溶酶原激活剂溶解血管内血栓的方法。3.抗凝治疗及血小板抑制剂4.冠脉血流重建 糖尿病伴有急性心肌梗塞，虽经内科治疗仍有进行性心肌缺血者，应实施冠脉旁路移植术或经皮冠脉腔内成形术（PTCA），重建冠脉血流。5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用（三）充血性心力衰竭的治疗糖尿病患者冠心病或急性心梗、陈旧性心梗时可并发急性和慢性充血性心力衰竭。糖尿病心肌病时，更易在早期出现亚临床型心力衰竭，进一步发展为临床型心力衰竭，心衰的发生率比非糖尿病高。其2年内死亡率高达30%。糖尿病心力衰竭的治疗目的和治疗措施基本与非糖尿病心力衰竭相似。但糖尿病患者首先要控制好血糖，根据美国DCCT研究，严格控制血糖可预防微血管并发症的发展。使用利尿剂时要注意对糖尿病胰岛素分泌有无不利影响，要严密观察血清钾和血镁的浓度，并及时纠正。洋地黄类药物仍为最常用的正性肌力作用的药物。在急性左心衰，肺水肿常伴有血压升高时，及时用血管扩张剂可减轻心脏的前、后负荷，减少心肌的耗氧而改善心室功能。目前用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂越来越受到重视。它的作用机制主要抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，抑制缓激肽的降解，扩张外周的小动脉和静脉系统，减轻心脏的前后负荷而又不增加心率。（四）体位性低血压的治疗1.非药物治疗 尽量避免或消除加重体位性低血压的有关因素。起床或起立是动作要缓慢，可穿弹力袜或小腿使用弹力绷带。2.药物治疗 无症状时尽量不用。有症状时可试用氟氢可的松0.1~0.3mg/d口服，或用氢麦角胺1~3mg每日2~3次，还可服用中药治疗。3.注意预防糖尿病合并冠心病应用扩张血管药（如硝酸脂类药物）对体位性低血压的影响，对有体位性低血压的糖尿病患者，特别上老年人，对压力感受器不敏感，应避免使用胍乙啶、受体阻断剂和拉贝洛尔等药物，以避免加重体位性低血压。（五）其他危险因素的防治除治疗高血糖外，还要治疗高血压，纠正脂代谢紊乱，肥胖者要减轻体重、戒烟等。

甲状腺功能亢进（简称甲亢）有很多类型，需要到专科门诊检查，才能明确。其中最常见的甲亢是Graves病，治疗方案选择因不同地区、不同医师、治疗习惯/经验而不同。目前，甲亢治疗方式有三种，包括：药物，I131，手术。患者应到医院检测，根据自己的实际情况，与你的主治医师商讨，选择恰当的治疗方法。三种治疗方法的适应症、禁忌症如下：

糖尿病是一种以高血糖的为主要病理生理特征的综合症，持续性的高血糖症，可以导致一些组织器官的代谢异常，继而产生功能障碍及形态上的改变，导致多种糖尿病慢性并发症(diabetic chronic complications,DCC) ，最容易受到伤的是视网膜、肾脏、血管及神经系统。这些并发症 目前已成为威胁糖尿病 患者健康、甚至生命的最主要原因，对ＤＣＣ发病机制进行探讨、寻找有效的防治途径， 一 直是全球致力研究解决的重要课题。ＤＣＣ合理、有效的防治取决于对其发病机制的认识，流行病学调查资料表明，ＤＣＣ的发生、发展与血糖的升高程度及持续 时间密切相关，但高血糖如何诱发这些并发症一直是一个未解决的问题。到上世纪８０年代以来 逐渐形成了以下多种推测：多元醇通路代谢增加、蛋白质非酶糖化、氧化应激、DAG-PKC信号传导通路、己糖胺通路代谢增加等，并由此产生了应用醛糖还原酶抑制剂 、糖化抑制剂和抗氧化剂等防治ＤＣＣ的设想与研究。 1 、醛糖还原酶活力升高、多元醇通路代谢增加多元醇通路又称山梨醇通路，由Hers(1956)首先发现,Van Heyingen(1959)首次提出该通路的激活与糖尿病晶体病变有关。多元醇通路由醛糖还原酶（Aldose Reductase，AR）和山梨醇脱氢酶（Sorbitol Dehydrogenase,SDH）共同构成，AR以还原型辅酶Ⅱ（NADPH）为辅酶，将葡萄糖还原为相应的糖醇——山梨醇，再由SDH将山梨醇氧化为果糖，此时需要氧化型辅酶I（NAD）的参与，由于AR对葡萄糖的Km(>100mM)较高，故正常生理情况下体内葡萄糖主要以己糖激酶催化转变为6-磷酸葡萄糖进入糖分解代谢。糖尿病血糖异常升高，而晶体、神经、视网膜、肾脏等组织细胞水中葡萄糖不受胰岛素的调控（称非胰岛素依赖组织），其胞浆的葡萄糖浓度与血糖相平行，因而胞浆葡萄糖的水平可以很高，使己糖激酶达到饱和；同时高血糖还可以激活AR，抑制SDH活性，于是一方面山梨醇合成增加，另一方面降解减少，从而造成这些组织中山梨醇的大量堆积。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由出入细胞，由此造成细胞内渗透压升高，细胞水肿、功能下降，山梨醇的储积还可破坏细胞膜的结构与功能的完整性，使K+、氨基酸、肌醇等大量丢失，干扰细胞代谢。另外，山梨醇的大量生成，消耗大量的NADPH，从而减少了还原型谷胱甘肽的生成率，影响了细胞自由基的清除，进一步加重了细胞的损害。这就是多元醇通路激活引起DCC的主要病理生理机制，即“多元醇代谢假说”，针对这一生化代谢异常，多年来学者们一直致力于寻找有效的ARIs，使山梨醇即使在高糖条件下也不至升高，从而减轻或阻止DCC的发生。已报道对AR活性有抑制作用的药物有数十种之多，分属四大类：1、羧酸类（Carboxilic Acid）,代表药物有3，3-亚甲基戊二酸（TMG），ONO-2235（Epalrestat）,AY27773(Tolrestat)等。2、黄酮类（Flavonoid）,代表药物有Quercetin,Axillarin等。3、己内酰脲类，代表药物有Sorbinil,M79175(Methosorbinil)等。4、其它：ADN-138，Spiro-oxazolidin等动物实验证明这些药物对DCC的各种病变有防治作用，能有效地纠正病变组织的生化异常，恢复组织功能，其中不少药物已进入临床试用阶段，初步报告疗效满意，但其长期疗效及副作用尚在观察中。 2、蛋白质非酶糖化 蛋白质的非酶糖化是指葡萄糖分子通 过亲核添加作用而不须酶的催化即与蛋白质的氨基相结合，葡萄糖分子中的羰基先与ε氨基结合形成醛亚胺（aldimine）,即Schiff 碱 ，这是一个不稳定的中间产物，Schiff碱进一步经过分子重排变成比较稳定的酮胺化合物， 称为Amadori 产物，Amadori产物比较稳定，反应的可逆性大大降低，Amadori产物大部分经过脱水和分子重排，形成复杂的、生理转化率很低的大分子糖化终产物（advanced glycation end produces,AGEs），人体内的Maillard反应，葡萄糖与蛋白质的结合主要发生在肽链 中赖氨酸残基的ε-氨基上，由于蛋白质分子结构 复杂，存在较多的游离氨基，因此糖化反应可进一步发展，糖化后的蛋白质分子之间、糖化 蛋白与糖化蛋白之间又可以再结合，因而Amadori产物不断加大、堆积、交联。这其中包括非常复杂的反应如：烯醇化、脱氢、环化、裂解和氧化等。 这种进一步 的蛋白质糖基化反应进行的非常缓慢，因此它多发生于那些更换周期非常长的蛋白质上，如 晶体蛋白、胶原蛋白、弹性蛋白、基质蛋白和髓鞘蛋白等， 组织中这种糖化产物的堆积不再 具有可逆性，即使高血糖纠正，也不会停止反应，而是随着上述组织蛋白质的寿命继续堆积 ，引起组织结构的破坏和功能障碍。?即使高血糖纠正，也不会停止反应，即所谓的“高血糖记忆”（hyperglycemia remembrance）AGEs对ＤＣＣ的发生发展至关重要，AGEs与 肾小管毛细血管、视网膜毛细血管 基底膜形成广泛的共价交联，导致肾脏病变、视网膜病变的发生与发展 ；AGEs与神经髓鞘蛋白结合，引起神经脱髓鞘、轴突-胶质细胞分离等，导致神经组织结构 破坏与功能受损；晶体蛋白的糖化使其三级结构发生改变，造成晶体的混浊、棕化、硬化，形成糖尿病性白内障。AGEs还可通过其特异受体途径 ，引起ＤＣＣ的发 生。现已证明，巨噬细胞及血管内皮细胞膜存在能识别AGEs的特异受体，当AGEs与之结合后 诱导细胞产生某些细胞因子如白介素-1、肿瘤坏死因子、内皮因子及某些促凝因子，这些因 子刺激血管内皮细胞、平滑肌细胞、纤维母细胞、肾小球胶原纤维增生，导致肾小球系膜基 质 堆积、系膜区扩大，毛细血管细胞增生、基底膜肥厚、血管收缩和血栓形成、管腔狭窄和闭 塞等。鉴于AGEs在DCC形成中起的重要作用，应用AGEs抑制剂 氨基胍防治DCC受到了广泛的关注。氨基胍是一种亲核的肼类化合物，其结构中的肼比蛋白质 的ε氨基更为活泼，因此可与Amadori产物或其衍生物3-脱氧葡萄醛酮作用形成替代性可溶 性Amadori产物，阻止它向AGEs转化，从而抑制AGEs的产生，阻止或延缓ＤＣＣ的发生与发 展。但迄今为止 氨基胍防治ＤＣＣ的研究尚在动物实验阶段，离临床应用尚有一段距离。另一种药物是OPB-9195,是一种四氢噻唑衍生物,它能以剂量依赖方式在动物体内起抑制AGEs形成和交联物沉积作用。 3、二酰甘油-蛋白激酶Ｃ（DAG-PKC）信号传导通路 近年来的研究发现二乙酰甘油-蛋白激酶Ｃ(DAG-PKC)途径与糖尿病慢性并发症有关。高血糖可激活此途径。高血糖通过增加DAG从头合成直接活PKC，即：软脂酸→甘油－3－磷酸→磷脂酸→DAG。 DAG在细胞内的重要生理功能是激活PKC，形成细胞内重要的信号通路。大量研究表明，细胞内PKC通路参与调节血管的一系列生理功能，包括血管的收缩与舒张、血管的通透性改变、基底膜的更新、血管细胞的生长和增殖、新生血管的形成，以及血液流变学和血凝机制等，这些方面的异常改变正是糖尿病血管并发症的病理基础和特征。因此，PKC通路的活化，可能是糖尿病血管病变发生和发展的重要生化机制。在糖尿病血管病变好发的组织或细胞中，PKC活性明显升高，其中包括肾小球、视网膜、主动脉及心脏等。脑组织中并未发现PKC活性的异常改变。提示糖尿病引起的PKC活性增高具有一定的组织特异性，这与糖尿病所致的微血管病变的组织特异性是相符的。另外，许多研究表明，PKC通路的活化是联系脂质代谢紊乱和IR的中间环节，引起细胞内一系列生理生化改变导致血管功能障碍从而产生DM的血管并发症。维生素E和选择性PKC β抑制剂LY333531对DM血管并发症治疗方面已显示出良好的前景。LY333531可抑制TGF-β、纤维连结素及Ⅳ型胶原的表达，改善视网膜血液动力学异常、减少尿蛋白，在动物及临床试验中具一定疗效。4、已糖胺通路(HBP)增加 ＨＢＰ是机体正常的糖代谢途径之一,在全身各种组织中广泛存在。正常情况下只有1%～3%的葡萄糖进入ＨＢＰ。其具体反应如下：葡萄糖经葡萄糖激酶、变位酶及该途径限速酶谷氨酰胺；6-磷酸果糖转氨酶(GFAT)一系列催化生成6-磷酸葡萄糖胺，再在UTP参与下经乙酰化作用形成终产物UDP-N-已酰葡萄糖胺(UDP-N-GlcNAc)。另HBP还存在旁路激活途径即葡萄糖胺可直接借助葡萄糖转运体和葡萄糖激酶生成终产物UDP-N-GlcNAc，而不受限速酶GFAT的制约。高糖情况下，GFAT激活，形成大量终产物UDP-N- GlcNAc，后者作为糖基化的重要供体，在O-糖基化转移酶催化下，使蛋白质/脂质O-糖基化形成，影响其功能进而发挥致损伤作用。另外，多项研究表明，HBP作为机体正常的糖代谢途径之一,广泛参与了能量流量的调节。它不仅介导了糖尿病发生后高血糖的毒性作用,引起机体IR和β细胞功能损伤;而且从一开始就参与了2型糖尿病的发病过程中能量代谢的改变；它在特殊组织器官中的激活,导致了肥胖、高胰岛素血症、高脂血症和高瘦素血症等“胰岛素抵抗综合征”的出现,并最终出现葡萄糖耐量异常和糖尿病。此外,一些非胰岛素敏感组织中HBP的活化,尽管并不直接参与机体能量流量的调控,但却在转录水平调控了细胞因子(如TNF-α、TGF-β、PAI-1、CTGF、ICAM-1及VCAM-1等等)异常表达, 而上述这些细胞因子均已证明参与了DCC的发生发展。对HBP在糖代谢中的调控和作用方式的认识,无疑对于更清楚地认识糖尿病中代谢异常的出现以及采取可能的防治措施,具有及其重要的意义。5、氧化应激与糖尿病并发症 氧化应激在糖尿病的发病过程中为一原发且独立的参与因素，近来的研究表明氧化应激在糖尿病各种慢性并发症的发生、发展中起了不容忽视的作用。氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时, 细胞内或外的一种状态，该状态下活性氧(ＲＯＳ)及相关物质生成增多,对细胞及生物大分子产生各种毒性作用,导致可逆或不可逆的损伤,它反映了体内自由基(如超氧阴离子、羟自由基、过氧化氢等)和抗氧化因子(如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、维生素Ｃ和维生素Ｅ等)间的失衡。脂质过氧化物水平升高证实糖尿病并发症中氧化应激增加,即ＲＯＳ生成增加和/或清除能力下降。近来对DCC发病机制的研究发现：高血糖诱导线粒体电子传导链过度产生超氧化合物可能是如上多种途径激活的的首要和关键事件，是联系它们的共同基础。高血糖可通过如下途径增加氧化应激（OS）：①主要途径：线粒体电子传导链。②游离葡萄糖自身氧化。③蛋白结合的Amadori产物发生自身氧化，④蛋白激酶C(PKC)的活化。⑤抗氧化系统清除能力减弱:由此可见糖尿病的发生、发展过程中自由基产生增多和抗氧化能力减弱二者并存,从而发生氧化应激首要和关键事件，是联系它们的共同基础。OS是上述四种途径激活的“上游事件”。线粒体超氧化物过度产生可启动高糖诱导DAG从头合成或磷脂酰胆碱水解从而激活PKC；启动细胞内AGE形成；激发AR活性，进而激活PP，成为如上所述高糖致DCC发病机制共同的上游事件。因此，目前多数学者认为OS是DCC发生发、发展的主要途径，但应用抗氧化剂效果并不好，原因可能：1、OS作用还需研究；2、目前的抗氧化剂作用有限，3、DCC晚期不可逆病变。6、一氧化氮(NO)与糖尿病慢性并发症 NO它由NO合酶(NO Synthase, NOS)催化L-精氨酸(L-Arginine, L-Arg)合成。NOS分结构（原生型）(cNOS)和诱导型(iNOS)两种，cNOS主要存在于内皮细胞,其合成的NO作为信使分子起生理作用，正常生理条件下，内皮细胞不断合成、释放NO使血管处于持续的舒张状态，血管内皮细胞受损后，NO合成释放减少，血管舒张功能发生障碍。而iNOS主要存在于巨噬细胞、中性粒细胞和肝细胞中，病理情况下经白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等作用诱导产生，合成过量的NO起细胞抑制和细胞毒性作用。糖尿病长期代谢的改变引起血管内皮功能紊乱,伴随着内皮源性NO生成减少或血管对NO反应性发生改变,造成血管舒张功能障碍。长期高血糖引起NO减少的原因还有：①通过体内广泛的糖基化作用形成不可逆的糖基化终末产物(AGEs),AGEs可通过与NO相互作用直接灭活NO。②增高的醛糖还原酶活性通过减少NADPH来抑制NOS活性,减少NO生成。③葡萄糖氧化过程中产生大量自由基,可加速NO清除。高糖状态下不仅内皮NO生成减少,而且存在着血管对NO反应性减弱,这与GHbA1c水平密切相关,GHbA1c水平高于7.5%时,血管对NO的舒张反应明显下降,而GHbA1c低于7.5%时,血管对NO反应性增加。7、各种作用机制之间的联系与相互作用DCC的发生发展不是由单一因素决定的，而是多因素共同作用的结果。在糖尿病的不同阶段、不同器官占主导地位的机制可能都有不同。 连接4大假说（多元醇通路代谢增加假说,高级糖基化终产物增加假说,蛋白激酶C活化假说,己糖胺通路增加假说）的一个共同因素是上述多种机制均存在着单一的高血糖诱导的过程,即线粒体电子传递链超氧化物过量产生。 超氧化物过量表达可部分程度上抑制糖酵解酶GAPDH活性,从而使GAPDH的上游代谢物累积,糖酵解转向糖代谢支路,同时也导致磷酸二羟丙酮(DHAP)向DAG转化增加。高血糖引起6-p-葡萄糖累积,增加多元醇通路。高血糖也引起6-p-果糖累积,从而为谷氨酰胺；6-磷酸果糖转氨酶（GFAT）提供更多底物,使己糖胺通路增加。高血糖对胞内AGE形成的影响体现在磷酸丙糖水平的增加上,AGE主要由磷酸丙糖裂解产生,因此有更多的磷酸丙糖转化为甲基乙二醛。另外,高血糖通过增加DAG的全程合成激活PKC。DCC的各种机制之间的联系十分复杂，许多问题尚未弄清楚，比较肯定的有：1、 醛糖还原酶本身作为一种蛋白质，亦可被非酶糖化，糖化后的醛糖还原酶活性升高，这有不少实验证据。2、 醛糖还原酶激活、多元醇通路代谢增加，消耗大量的NADPH，从而减少了还原型谷胱甘肽的生成率，影响了细胞自由基的清除，进一步加重了氧化应激的损害。3、 糖化蛋白可自动氧化产生自由基，加重氧化应激的损害。4、 糖尿病时使NO活性下降的主要氧自由基和糖基化终末产物。5、 氨基胍可抑制醛糖还原酶、非酶糖化和iNOS，其结论是实验性的，机制不明确。可见，DCC的病机非常复杂，不是由单一机制决定的，而是多因素共同作用的结果。在糖尿病的不同阶段、不同器官占主导地位的机制可能都有不同，因而DCC的病机还需进一步深入研究。各种发病机制相互作用形成复杂的相互“网络联系”，寻找其关键的致病机制，从而进行提前干预，将会收到事半功倍的效果，从而改变目前DCC研究如此广泛深入而仍缺乏有效防治手段的尴尬状态

甲状腺激素不敏感综合征是激素不敏感综合征中相对的较为多见的一种疾病，与1967年由Refetoff 等首先报告，此后文献报告的病例逐渐增多，但有些病例不具有典型特征。一、病因和发病机制1.病因 本病的确切病因尚不清楚。根据对患者的家系调查，本病呈家族发病倾向，推测本病发病与遗传因素有关，其遗传方式为常染色体显性或隐性遗传。患者的甲状腺受体基因的两个等位基因有一个异常。亦有散发性病例报告。绝大多数甲状腺激素的生理作用都必须通过甲状腺激素受体，因此甲状腺激素能否发挥正常的生理作用，关键在于甲状腺受体是否正常，而该受体受甲状腺激素受体基因的调控。因此本病的病因大多数是由于甲状腺激素受体基因发生突变。散发性病例的病因肯还有其他因素。（1）甲状腺激素受体基因突变 甲状腺激素受体功能正常有赖于结构正常。若甲状腺激素受体基因发生突变，则导致甲状腺激素受体结构和功能异常，从而引起甲状腺激素的作用障碍。研究表明，甲状腺激素受体基因突变分为:点突变和缺失。(2)甲状腺激素受体数目减少或缺如。研究发现，甲状腺激素受体结合T3最大容量可减少到只有正常人的10%-65%。（3）甲状腺激素受体后缺陷。有报告称，胱氨酸沉积症可引起甲状腺激素不敏感综合征的垂体型。2.发病机制 甲状腺激素受体的激素结合区分为两个配基结合亚区：转录灭活亚区和二聚体化区。文献报告，甲状腺激素受体突变集中于靠近羧基末端的配基结合亚区和二聚体化区，故突变后的甲状腺激素受体基因所表达的甲状腺激素受体的功能异常，对T3的亲和力降低，不能或减少与T3的结合或者形成二聚体，因而与核染色体中的DNA结合减少。此外，突变的甲状腺激素受体还可与正常的甲状腺激素受体竞争与T3结合而抑制正常甲状腺激素受体的功能。二、临床表现甲状腺激素受体不敏感综合征的分类有多种。根据甲状腺激素受体缺陷的严重程度可分为完全性和部分性两种类型，多为部分性；根据有无家族发病倾向分为家族性和散发性；根据对甲状腺激素不敏感的组织分为全身型、垂体型和周围型，临床上以全身型居多，单纯周围型极为少见。本病呈家族发病倾向，发病年龄多从婴儿期开始，亦有到老年始获诊断者。男女发病率1.2：1，临床表现极不均一，从无任何症状到症状极为严重，因此常被误诊，甚至采取不适当的治疗措施。现将各型临床表现分述如下：1.全身型甲状腺激素受体不敏感型多数患者共同临床特点：甲状腺弥漫性肿大，聋哑，骨发育延迟和X线骨骼照片有点彩骨骺；无甲状腺机能亢进症的表现，多表现为甲减症状。部分患者出现智力低下，主要表现为发音障碍和言语困难，言词智商比工作智商低。此类患者还可有其他躯体畸形，如翼状肩、脊椎畸形、鸽胸、乌脸、舟状头、公牛眼、第4 掌骨短小、先天性鱼鳞癣、眼球震颤、痒疹等。临床表现的严重程度与甲状腺激素受体缺陷的严重程度相关，完全性受体不敏感者较严重，部分性受体不敏感者临床表现比较轻。2.选择性垂体对甲状腺激素受体不敏感型患者有甲亢的临床特点，表现多汗、消瘦、烦躁及神经精神症状。与垂体TSH瘤酷似，常被误诊为甲亢而采取不适当的手术治疗，又被称为非肿瘤性垂体TSH 分泌过多症。3.选择性周围组织对甲状腺激素受体不敏感型此型患者极为少见。多数有家族史，甲状腺肿大，表现为甲减临床特征，如易倦乏力、头发干枯和脱落、畏寒怕冷、缓脉、智力发育延迟或精神障碍。本型患者临床表现不均一，严重者表现如全身型甲状腺激素受体不敏感型一致，轻者只有甲状腺肿大而无明显的甲减症状。三、实验室及其他检查由于本病有不同类型和受累组织细胞对甲状腺激素不敏感性的严重程度不同，实验室检查结果不尽相同。共同的实验室检查结果是：血中甲状腺激素水平明显升高，且与临床表现不一致。1.选择性垂体不敏感型：血清TSH升高，部分可被T3完全抑制，部分患者不能被T3完全抑制，但可被大剂量地塞米松抑制，升高的血清甲状腺激素水平也可降至正常。TRH兴奋实验多呈正常反应。胰高血糖素实验有CAMP正常反应。血清泌乳素升高或正常，对TRH反应正常或过分反应，且T3抑制试验不能使之恢复正常。溴隐亭可使PRL基础水平和对TRH的反应恢复正常，亦可使TSH恢复正常。2.选择性周围组织不敏感型：血清总T3、T4和游离T3、T4升高，TSH正常，对TRH有正常反应，易可被T3抑制。3全身性不敏感型此型实验室检查结果不均一，取决于垂体和周围靶细胞对甲状腺激素不敏感的相对严重性和代偿程度。垂体和周围组织不敏感型中所见的异常实验室结果均可出现。四、诊断1．诊断标准 本综合征临床表现不尽相同，共同的表现有：（1）甲状腺弥漫性肿大；（2）血清甲状腺激素水平明显升高（3）临床表现与实验室结果不相符。2.诊断线索：凡遇到以下情况之一时，应考虑到本病的可能。（1）甲状腺肿大，临床无甲状腺功能异常表现，但血清总T3、T4和游离T3、游离T4多次明显升高；（2）甲状腺肿大，临床表现为甲减，血清总T3、T4和游离T3、游离T4升高；（3）甲状腺肿大，临床表现为甲亢，血清甲状腺激素水平与TSH水平两者同时升高，同时能排除垂体肿瘤者；（4）甲减患者应用较大药理剂量的甲状腺激素制剂仍不见效果者；（5）甲亢病人采用应用多种治疗方法而易复发，且可排除垂体TSH肿瘤者；（6）家族中有本综合征患者。五、鉴别诊断1.垂体TSH瘤 本综合征垂体型与TSH瘤均有血清甲状腺激素水平与TSH水平两者同时升高。可根据TRH兴奋试验和地塞米松抑制试验鉴别，前者对TRH有过分TSH升高反应且可被地塞米松抑制。此外还可测定血清TSH的α亚单位，本症不升高，垂体TSH 瘤者则明显升高，且α亚单位/TSH>1，颅脑CT或MRI检查有助于鉴别诊断。2.其他原因甲亢或甲减本综合征可表现为甲亢或甲减，故需与其他原因引起（继发性）的甲亢或甲减鉴别。与甲亢鉴别根据TSH水平升高和TRH 兴奋试验有正常或过分反应，继发性甲亢则相反；与甲减鉴别根据T3，T4水平，本症明显升高，继发性甲减则明显降低。3.3.高甲状腺素血症 全身型与周围型只有血清甲状腺激素水平升高而TSH水平正常者需与其他原因引起的高甲状腺素血症鉴别。遗传性或获得性甲状腺结合球蛋白增多症：甲状腺结合球蛋白增多可以引起T4和T3升高，但游离甲状腺素和游离T3是正常的。六、治疗本病为遗传性疾病，无根治方法，应根据病人疾病的严重程度和不同类型作出治疗选择，维持终生。轻型临床上无症状者不予治疗。1.甲状腺激素治疗 不论何种类型均可应用，根据病情及时调整剂量。全身性甲状腺激素不敏感型一般不需甲状腺素治疗，甲减型可采用T4及碘塞罗宁(T3)治疗，尤其是对婴幼儿及青少年发病者有益 可促进生长发育，缩小甲状腺肿及减少TSH分泌，一般采用左甲状腺素钠(L-T4)片，每日100～200g 应用T3制剂也有疗效。对于周围性甲状腺激素不敏感型应给予较大剂量的甲状腺制剂可使病情好转。选择性垂体甲状腺激素不敏感型，应用T3治疗不仅不使患者甲亢症状加重，而由于血清T3水平更高，反馈抑制垂体TSH分泌，使TSH水平逐渐降低，血清甲状腺激素水平相应降低，甲状腺缩小，甲亢症状减轻。2.溴隐亭 多巴胺激动剂，用于治疗选择性垂体甲状腺激素不敏感型，可使TSH水平降低。剂量从小剂量开始，逐渐增加，使血清TSH 恢复正常，血清甲状腺激素水平亦可恢复正常。3.其他药物 如地塞米松与生长抑素，均可用于选择性垂体甲状腺激素不敏感型患者，抑制TSH分泌，但由于长期应用副作用大。七、注意事项 对所有临床表现的患者，切忌应用治疗甲亢的方法，如抗甲状腺药物、同位素碘、手术治疗。因为其不仅无效，而且对婴幼儿造成不可逆损害，且使临床症状加重。垂体不敏感型患者本来TSH分泌增多，上述治疗使清甲状腺激素水平降低，对垂体负反馈作用更为减弱，引起垂体TSH 细胞增生而有导致TSH 瘤发生的潜在危险。

糖尿病综合治疗的基础是控制饮食。作为内分泌与代谢病医生，我们在对糖尿病患者进行健康宣教的时候，最先最主要的也是教育病人如何合理膳食，既保证每日新陈代谢必需的热量和营养素，又使血糖达到良好的控制。那么糖尿病人每日进多少主食好呢？20世纪初，胰岛素问世以前，糖尿病饮食中碳水化合物含量极低，1915年为9%，1930年为22%，1950 年为40%，近50年来，糖尿病饮食中碳水化合物的摄入量占总热量的比例逐渐增加，尤其按我国生活习惯，碳水化合物占总热量的50%～60%以上，糖尿病人每日可进食200～350g以上。碳水化合物是人体供能的主要成分，供应充足可以减少体内蛋白质的分解并有利于脂肪合成。另外，碳水化合物是构成机体组织的重要物质，如肝糖原和肌糖原，体内的糖蛋白、核蛋白、糖脂都含有糖。人体内主要脏器也离不了糖，如在休息状态下脑细胞需要血糖维持正常功能，每日将用去100～150g葡萄糖。主食中如米、面等都含有丰富的碳水化合物，也是植物蛋白质的主要来源，是人体不可缺少的营养素，也是供给热能和蛋白质最经济和最迅速的来源，因此对糖尿病的主食千万不要限制太低。临床实践证明，如将病人主食限制过低，使患者处于半饥饿状态，病情反而不能满意控制。当碳水化合物过少体内脂肪蛋白质则分解，若每日摄入碳水化合物少于125g，体内脂肪分解增加，酮体产生增多，若胰岛素不足，酮体不能充分利用，则引起酮症酸中毒。由此可见，“主食摄入越少越好”的说法太片面了。那么糖尿病人每日进多少碳水化合物好呢？一般认为对单纯采用饮食治疗的病人，开始时碳水化合物200g/日，若经治疗后血糖下降，可逐渐增至250～300g/日；对口服降糖药或注射胰岛素病情不稳定者，碳水化合物控制在200～250g左右，病情稳定后可增至250～350g ；对老年糖尿病患者碳水化合物不宜超过250g，因某些原因不能进食者，必须每日输入150～200 g葡萄糖以防发生酮症发生。

骨质疏松症是属于代谢性疾病，是常见的慢性病、多发病之一，是由于增龄、疾病、药物、营养、户外活动少因素引起的骨矿含量减少导致的疾病。严重的有骨痛、骨折等症状。得了骨质疏松病，周身疼痛，常在发生骨折后，才开始就医治疗。据世界卫生组织报告，骨质疏松症的严重性仅次于心血管病，全球50岁以上老人中，1/3的女性和1/5的男性会受到骨质疏松症威胁。一项针对中国五个地区的5000余例40岁以上人口的统计显示，骨质疏松症的患病率为16.1%，60～70岁的女性超过50%患有骨质疏松症，80岁以上的有近2/3患有骨质疏松症。

甲状腺结节(thyroid nodule)是一种常见的甲状腺疾病,很多甲状腺疾病可表现为结节,如可由甲状腺退行性变,炎症,自身免疫以及新生物等多种病变所致.甲状腺结节在各个年龄段的男女人群中均可见到,但在中年女性中较多.甲状腺结节可以单发,也可以多发,多发的结节比单发的发病率高,而单发结节与多发结节相比甲状腺癌的发生率较高.甲状腺结节分为良性及恶性两大类,良性者为绝大多数,恶性者较低.依据结节的病因可分为：结节性甲状腺肿,炎性结节,毒性结节性甲状腺肿,甲状腺囊肿,甲状腺肿瘤等.临床上早期认识甲状腺结节的性质,特别是区分其为良性或是恶性病变,对治疗方案的选择,预后等具有重要的意义. 甲状腺上的结节可能是甲状腺癌,也可能是甲状腺瘤,结节性甲状腺肿等其他病因,在末明确其性质以前统称为甲状腺结节,其中只有甲腺癌是恶性疾病,因此,甲状腺上发现的结节末必都是恶性的.汉中3201医院核医学科陈正福 判断甲状腺结节的良恶性主要依靠病史,体格检查,放射性核素扫描，细针穿刺细胞学检查。B超等.病史方面,儿童期出现的结节50％为恶性,发生于青年男性的单个结节,也应警惕恶性的可能,如果新生结节或原有的结节在短期内迅速增大,应怀疑恶性病变.体检方面,多发性结节通常为良性病变,而甲状腺癌多为单个孤立结节,触摸时表现不平整,质地较硬,吞咽时移动度小,有时甚至可触及同侧颈部的肿大淋巴结.放射性核素扫描方面,甲状腺癌多为”冷结节”,其边缘一般较模糊.穿刺细胞学检查可进一步明确结节性质,有经验的病理医师诊断正确率可高达80％以上.高度怀疑恶性疾病者应尽早手术切除结节.虽然多发性结节或单个腺瘤为良性病变,但部分患者会出现继发性功能亢进或癌变,故也主张早期手术治疗. 结节性甲状腺肿是一种常见的甲状腺病症.结节性甲状腺肿是一种良性疾病,多见于中年女性.由于机体内甲状腺激素相对不足,致使垂体TSH分泌增多,在这种增多的TSH长时期的刺激下,甲状腺反复增生,伴有各种退性性变,最终形成结节.临床表现为甲状腺肿大,并可见到或触及大小不等的多个结节,结节的质地多为中等硬度.临床症状不多,仅为颈前区不适.甲状腺功能多数正常.甲状腺扫描,甲状腺B超可以明确诊断.