华西医院甲状腺外科科普号

一、甲状腺髓样癌术后，单纯降钙素升高是复发吗？甲状腺髓样癌术后单纯降钙素升高，但是影像学检查没有发现其他病灶，并不代表髓样癌复发，只能说明手术时甲状腺髓样癌的分期相对较晚，不可能通过手术把降钙素降到正常范围，但是只要它不再持续升高，治疗效果还是挺好的。如果术前降钙素水平比较高，超过1000pg/ml，手术以后降到200多，理论上不算正常，但是如果术后降钙素水平可以一直维持在200多，并且复查颈部彩超正常、没有发现肝脏、肺、骨头存在远处转移灶，就可以持续观察。如果两年内降钙素的数值没有发生倍增，可以认为这是比较好的状况，预后相对较好。如果甲状腺髓样癌术后第一次复查降钙素0.2ng/ml，3个月后7.94ng/ml，第三次13.5ng/ml，降钙素均在正常范围内，这种情况不叫降钙素倍增，不用担心是肿瘤复发。按照国际指南的规定，单纯降钙素升高而没有发现甲状腺髓样癌病灶的情况下，不需要再做手术。所以有的情况下，尽管降钙素升高了，但是以目前的影像学手段无法检测出病灶，这种情况下没有办法进行任何处理，也不能手术，只能继续观察；如果影像学检查发现病灶，可以针对病灶进行相应处理，比如说再次手术进行颈部淋巴结、纵隔淋巴结清扫，或者手术切除肝上、肺上的转移灶。二、甲状腺髓样癌只切除了一侧甲状腺，术后复查降钙素升高，是不是复发？理论上甲状腺髓样癌应该进行甲状腺全切，如果手术时只切除了一侧甲状腺，没有进行甲状腺全切+相应区域的淋巴结清扫，术后复查降钙素升高，可能是原有的肿瘤继续生长，也可能是肿瘤复发。建议患者再次手术，进行残余甲状腺全切+中央区或者相应颈侧区淋巴结清扫。三、甲状腺髓样癌，甲状腺全切术后随访，降钙素和CEA都高，但是颈部彩超没有发现转移灶，该怎么办？如果甲状腺髓样癌术后降钙素及CEA都高，但是颈部没有肿大淋巴结，颈部彩超没有发现转移灶，应该考虑是不是纵隔淋巴结肿大。因为颈部淋巴结转移的顺序是以六区（中央区）淋巴结再到二~五区（颈侧区）淋巴结再到七区（上纵隔）淋巴结，也就是说从中央区到纵隔淋巴结都有转移的可能，所以需要考虑是否有纵隔淋巴结肿大。如果没有纵隔淋巴结肿大，需要考虑有无远处转移灶（肺、肝脏、骨头），可以通过胸部增强CT、肝脏增强CT以及骨扫描来排除。四、甲状腺髓样癌术后复查降钙素升高，CEA正常，PET-CT无异常，该怎么办？ 如果第一次甲状腺髓样癌手术后降钙素不超过500pg/ml，或者淋巴结转移不超过5个，可以考虑再次进行颈部淋巴结清扫，看降钙素能否降到正常范围。如果只有降钙素升高，其他检查没有发现远处转移灶，建议继续观察，因为单纯降钙素升高不会造成太大影响，一般也不会有症状。

一、甲状腺髓样癌术后，多久复查一次？甲状腺髓样癌术后第一个月首次复查降钙素、癌胚抗原（CEA）、甲状腺功能等；如果没有异常，术后三个月再次复查；如果复查没有异常，改为半年复查一次；半年复查没有问题之后可以每一年复查一次。二、甲状腺髓样癌术后复查发现降钙素升高，还要做什么检查？①降钙素不超过150pg/ml，建议做颈部淋巴结彩超。如果发现肿大的淋巴结，就需要考虑再次手术，如果没有肿大的淋巴结，没有发现可疑病灶，就还是继续观察。②降钙素超过150pg/ml，除了做颈部淋巴结彩超，还建议进行远处转移灶的筛查，包括胸部CT、肝脏CT、骨扫描等，原因是甲状腺髓样癌主要转移到肺、肝或骨头。尽管PET-CT目前比较流行，价格也很昂贵（接近1万元），但并不推荐用于检测甲状腺髓样癌的远处转移灶。RET基因检测也无法判断甲状腺髓样癌复发与否。三、甲状腺髓样癌术后，甲状腺功能如何监测和维持？术后监测甲状腺功能只需要查促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）就可以了。甲状腺功能的各项指标变化，不会反映甲状腺髓样癌是否复发，对甲状腺髓样癌复发比较敏感的特异性指标是降钙素和CEA。甲状腺髓样癌术后需要口服左旋甲状腺素片（优甲乐或者雷替斯）进行甲状腺功能的替代治疗，将甲状腺功能维持在正常范围。如果甲状腺素片吃多了可能出现甲亢，吃少了则会出现甲减。

甲状腺髓样癌患者的家属为啥也要做基因检测？甲状腺髓样癌发生的基础是RET基因突变，它是常染色体显性遗传疾病，所以可能存在遗传倾向。甲状腺髓样癌中，有25%是遗传性的，这25%当中，超过98%的患者存在RET基因突变；而剩余75%的患者为散发性甲状腺髓样癌，其中近50%存在RET基因突变。由此可见，甲状腺髓样癌患者的RET基因突变概率很高。如果检测到RET基因突变，患甲状腺髓样癌的概率是100%，这意味着存在RET基因突变的人一定会得甲状腺髓样癌，发病只是时间早晚的问题。但是，RET基因突变的位点不同，发病的时间可能不一样。如果RET基因突变位点为M918T，可能在出生后几个月到一年内患甲状腺髓样癌；如果RET基因突变位点为C634，可能会在四、五岁左右患病。所以，如果家中有甲状腺髓样癌患者，推荐与患者有血缘关系的亲属（子女和亲属）都进行RET基因检测，这样可以判断亲属是否有患甲状腺髓样癌的可能。一旦发现存在RET基因突变，就可以进行预防性的甲状腺全切除，这样可以阻断甲状腺C细胞增生，发展成为甲状腺髓样癌，从根本上治愈疾病。何理解甲状腺髓样癌的遗传性？假设我是一位甲状腺髓样癌患者，同时确实存在RET基因突变，那么我的亲弟弟有RET基因突变的可能性很高（98%），我的子女有RET基因突变的可能性也很高（98%）。但是如果我的亲弟弟没有检测到RET基因突变，那么他的子女患甲状腺髓样癌的可能性就低很多。如果我的子女没有检测到RET基因突变，之后也没有得甲状腺髓样癌的可能，以后我子女的孩子患甲状腺髓样癌的可能性就更低了。如果我的整个家族中只有我一个人是甲状腺髓样癌，也只有我一个人有RET基因突变，那么我就是散发性甲状腺髓样癌，病变的原因是后天的基因突变，而不是遗传。甲状腺髓样癌的RET基因检测需要多少钱？基因检测在全国各大医院或者基因检测公司都有开展，费用是2000~5000元不等，不同的地方价格不太一样。

甲状腺髓样癌术后，降钙素没有恢复正常，这是为什么？如果术前降钙素水平超过1000pg/ml，或者手术确认淋巴结转移个数超过10个，或者淋巴结转移区域超过两个，想要通过手术使降钙素水平降到正常范围基本是不可能的。但是，降钙素水平没有降到正常范围并不代表治疗效果很差。如果患者降钙素水平有所下降，没有降到正常范围，但也没有呈现持续增长，那么患者可以继续观察。如果术后降钙素没有降到正常范围，但是两年（24个月）以上降钙素没有翻倍增长，都可以认为治疗效果比较好。患者可以继续观察，不需要再接受手术或者其它特殊处理。甲状腺髓样癌术后，降钙素降得慢是复发吗？多久降下来才正常？降钙素在体内被代谢掉的时间比较短，但是降钙素恢复到正常范围的时间确实存在差异。肿瘤分期较早的患者降钙素水平更容易恢复正常，通常术后几个小时或者十几个小时就会降下来；有的患者需要一个月甚至几个月才能降下来，都是正常的。只要术后降钙素水平持续性下降，都提示治疗效果比较好。即使最终降钙素仍然没有降到正常范围也不必太担心，只要没有出现降钙素成倍增长（倍增），都可以继续观察。甲状腺髓样癌全切术后，降钙素一直超标很多，该怎么办？如果甲状腺髓样癌全切除之后降钙素一直超标很多，需要考虑颈部淋巴结有没有清扫、清扫的范围是否足够，因为颈部、纵隔淋巴结或者远处转移灶都可能导致降钙素超标。肿瘤越多，降钙素水平可能就越高。如果降钙素水平很高，提示还有肿瘤病灶的存在，应该检查评估是否需要再次做手术。如果甲状腺髓样癌发现时已经很晚，那么无法通过手术使降钙素降至正常范围，此时不会考虑放、化疗或碘131治疗。手术是治疗甲状腺髓样癌最有效的办法，除此之外，唯一有效的治疗方式只有络氨酸激酶抑制剂，一般用于晚期甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌术后降钙素高，需要吃药让它降下来吗？目前没有药物可以让降钙素水平恢复正常。如果只有降钙素升高，没有发现肿瘤，患者不用太担心，因为它不会产生很严重的症状影响您的生活。初次手术没有甲状腺全切的甲状腺髓样癌，还要二次手术吗？二次手术该在什么时候做？对于初次手术没有完全切除甲状腺的甲状腺髓样癌患者，如果术后降钙素很高，建议再次手术将残余甲状腺完全切除，并且同期进行相应区域的淋巴结清扫。再次手术的时机建议在第一次手术的一周以内或者至少三个月到半年以后。因为初次手术后一周以内手术区域的水肿和组织粘连相对较轻，再次手术时比较容易辨认喉返神经、甲状旁腺等结构，可以降低手术风险。如果距离第一次手术已经超过了一周，手术区域的水肿和组织粘连已经比较严重了，再次手术会比较困难，建议等到三个月或半年后，水肿消退、局部粘连较轻的时候再手术。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT），又称桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病。HT的家族遗传倾向明显，女性较男性多见，可伴发其它自身免疫性疾病，如SLE、干燥综合征和类风湿关节炎等。HT病情发展缓慢，临床表现复杂，可累及心血管、呼吸、血液和神经等多系统，还可与Graves病、结节性甲状腺肿和甲状腺肿瘤等并存，给临床诊断带来一定难度。在HT的基础上，可以合并多种甲状腺肿瘤，包括甲状腺癌和原发性甲状腺淋巴瘤。目前有学者认为，HT是一种癌前疾病，发生甲状腺癌的几率明显高于正常人群；再者，原发性甲状腺淋巴瘤的患者，几乎都有HT的背景。 1985年，Vickery等首次描述了一种甲状腺乳头状癌的新亚型，并命名为弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma，DSV-PTC）。DSV-PTC的病理表现为甲状腺一侧叶或甲状腺全部的弥漫性受累，扩张的淋巴血管区域内可见乳头结构，以及出现广泛的鳞状上皮化生、淋巴结侵犯、砂粒体、淋巴细胞浸润和间质纤维化，并常伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。DSV-PTC约占PTC的2%～6%，多见于年青患者，其临床特征是甲状腺一侧叶或甲状腺全部的弥漫性受累，一般不形成明显的结节，就诊时多有局部或远处转移。Sywak等的研究显示，DSV-PTC诊断时患者平均年龄为27岁，70%的患者发生颈部淋巴结转移，明显高于其它分化良好的甲状腺癌。Regalbuto等的研究显示，DSV较高危组经典型PTC 患者的预后稍差，较低危组经典型PTC更具有侵袭性。总体来说，DSV属于PTC的侵袭亚型（高危组），应该接受积极的治疗措施，减少等待时间。 大多数PTC具有较为典型的超声征象，结节是PTC的主要表现之一 DSV-PTC的超声表现。 有一定特征性： 1、通常具有HT的减低、不均匀背景，可伴有纤维化的条索样回声； 2、患侧甲状腺可以发生肿大而无明显的结节，其内以散在的微钙化灶为特征； 3、彩色多普勒超声显示微钙化灶区的血流信号增多 4、弹性超声显示其硬度较周围组织增高 5、超声造影显示为不均匀性低增强 6、颈部淋巴结转移也较为常见，表现为淋巴结的体积增大，淋巴门结构消失，内部可见钙化灶、液化和丰富的血流信号 近年来，随着高频超声技术的不断进步，超声可以清晰地显示甲状腺内的微钙化灶。一般认为，超声显示的微钙化灶基本可以反映病理学镜下看见的砂粒体，砂粒体是甲状腺恶性病灶常见的表现之一，约12%～68%的PTC中可出现微钙化灶。在HT的背景上出现弥漫的微钙化灶时，加上典型的淋巴结转移表现，超声诊断DSV-PTC已经不是难事。当在HT的背景上出现一个或数个微钙化灶时，是DSV-PTC吗？可能不是。弥漫微钙化灶是一次就形成的吗？可能不是。那么，一个或数个微钙化灶和弥漫微钙化灶之间的界值是多少，10个？20个？30个？......这几个问题，对于DSV-PTC的发生、发展和诊断有帮助，也值得我们去研究和回答。 关于诊断DSV-PTC时，微钙化灶的数量是多少，目前无相关的文献报道。既然没有文献报道，那么，我们就从现有的临床病例中去找寻一下证据吧。 尽管DSV-PTC属于侵袭性的高危亚型，如果能够早期发现和诊断，其预后应该好于出现临床症状的患者。从病例1、2、3的病理诊断结果来看，微钙化灶的数量和聚集对超声诊断有帮助，随着微钙化灶数量的增多，细胞病理分类（Bethesda）的类别增高，有向恶性肿瘤发展的趋势。从以上病例的结果，可以给我们一些提示：在无明显结节的HT背景上，如果微钙化灶聚集且数量＞40个（最大断面），可能已经形成DSV-PTC。从这些病例得出的经验，是否可以用于其他患者的DSV-PTC诊断，还需要更多的数据，尤其是统计学的支持。

医生，我怀孕时甲功有问题，是不是影响娃娃生长发育呀？医生，我怀孕时促甲状腺激素（TSH）超过2.5了，是不是娃娃就会变傻呀？医生，我甲功抗体高是不是容易流产呀？医生，怀孕期间还能吃药啊？肯定有副作用对娃娃不好嘛？！医生，我好不容易怀上，发现甲状腺结节高度怀疑是癌怎么办？门诊经常会遇到病人这方面的疑虑，会反反复复被追问。 2017年初新英格兰医学杂志发表了左旋甲状腺素片（L-T4）治疗妊娠期亚临床甲减（SCH）和低甲状腺素血症（低 T4 血症）对后代智力影响的研究结果。该研究是在美国碘充足地区完成的多中心平行随机安慰剂对照研究。研究筛查妊娠 8 周-20 周的妇女，最后纳入 677 例亚临床甲减和 526 例低 T4 血症的妊娠妇女，随机分为 L-T4 治疗组和安慰剂对照组，每月监测甲功，调整 L-T4 或安慰剂剂量，直至 TSH 和 FT4 达标。后代每年进行发育评估和行为测定共 5 年，主要终点是后代在 5 岁时的智力评分。研究结果显示妊娠期无论是亚临床甲减还是低 T4 血症，L-T4 干预治疗组和安慰剂相比，在后代神经智力发育或妊娠并发症或不良事件的发生率方面两组都没有明显的区别。进而得出结论：妊娠 8-20 周筛查并开始 L-T4 治疗亚临床甲减和低 T4 血症并未给后代在 5 岁时的智力带来益处。 这篇文章一出就引发了激烈的争议，大家认为根据上述研究得出否定的结论还为时过早。原因如下： ?妊娠妇女随机分组并给予 L-T4 治疗的平均时间在亚临床甲减组是 16.7 周，低 T4 血症组是 17.8 周，而经过药物调整，达到目标值的时间是 24 周内。所以，是否由于起始 L-T4 治疗时间延后，错过了脑快速发育期，导致阴性结果? ?另外研究也提到妊娠10.0mU/L则推荐使用L-T4。TPOAb阳性，TSH小于妊娠期特异参考范围上限但>2.5mU/L，TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限但

本人因去年网络咨询发生一些不愉快又恰逢怀孕快生了要休产假，实在精力有限，所以关闭了好大夫网上咨询。现已休假完毕回去上班了，故重新开通网上图文和电话咨询，希望能为广大病友服务！但本人2018年1-6月定期会去甘孜州人民医院耳鼻喉头颈外科任甲状腺外科学科主任，预计2018年7月会出发去美国加州大学旧金山分校的内分泌外科进行半年的学习。故华西医院本部专科门诊从休产假停诊以后就暂时没有恢复开放，但不影响网络和电话咨询。如有信任我的病友可以继续找我咨询甲状腺及甲状旁腺相关的疾病，我会更加仔细和耐心的给大家解答！另外祝大家新年快乐，身体健康！

【概述】 原发性甲状旁腺机能亢进症(primary hyperparathyroidism)是由于甲状旁腺本身病变引起的PTH合成、分泌过多所致。指由甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)过度分泌引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、泌尿系结石、高血钙症和低磷血症等。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)，其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙)溶解释放人血，致血钙和血磷浓度升高。 原发性甲状旁腺功能亢进在欧美多见，仅次于糖尿病和甲亢，占内分泌疾病的第三位，我国较少见。女性多于男性，约（2～4）：1 ，最常见于成年人，发病高峰在30～50岁。 【诊断要点】 1、临床表现：原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型: I型最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指挠侧或锁骨外1/3处。 Ⅱ型以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺腺瘤者约为3%,病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。 Ⅲ型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。 其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。 2、辅助检查：①血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人血钙值一般为2.1~2.5mmol/L，甲状旁腺功能亢进﹥3.0mmol/L；②血磷值﹤0.65~0.97mmol/L；③甲状旁腺素（PTH）测定值升高；④原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺甘酸（cAMP）排出量明显增高；⑤对可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查。 【治疗】 1、无症状而仅有轻度高钙血症的甲状旁腺功能亢进病例需随访观察。 2、手术治疗 （1） 甲状旁腺腺瘤:原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。 （2） 甲状旁腺增生:有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除31/2枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。 （3） 甲状旁腺癌:应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。

近年来，甲状腺癌发病率逐年上升。据国家癌症中心 2017 年最新发布数据显示，甲状腺癌总发病率为 10.16/105，居恶性肿瘤发病率第 7 位，在女性中发病率为 15.6/105，居恶性肿瘤发病率第 5 位，呈明显上升趋势［1］。 甲状腺癌中约 90% 以上是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），DTC 是相对惰性病程的恶性肿瘤，经规范化治疗后总体预后较好，10 年存活率高达 93%［2］，但其中约 30% 的 DTC 病人会出现复发或转移，约 2/3 发生在术后年 10 年内［3］。 因此，DTC 病人的终生规范化随访和监控尤为重要，其随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。述评 | 重视甲状腺癌术后规范化长期随访 2017-09-08 中国实用外科杂志 甲状腺书院 作者单位：中国人民解放军总医院普通外科，北京 100853 通信作者：田文 E-mail：tianwen301_cta01@163.com 摘要 近年来，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。手术是治疗甲状腺癌最主要的手段。分化型甲状腺癌（DTC）总体预后较好，但甲状腺癌术后约 30% 病人会出现复发或转移，终生规范化随访和监控尤为重要。 随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。 近年来，甲状腺癌发病率逐年上升。据国家癌症中心 2017 年最新发布数据显示，甲状腺癌总发病率为 10.16/105，居恶性肿瘤发病率第 7 位，在女性中发病率为 15.6/105，居恶性肿瘤发病率第 5 位，呈明显上升趋势［1］。 甲状腺癌中约 90% 以上是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），DTC 是相对惰性病程的恶性肿瘤，经规范化治疗后总体预后较好，10 年存活率高达 93%［2］，但其中约 30% 的 DTC 病人会出现复发或转移，约 2/3 发生在术后年 10 年内［3］。 因此，DTC 病人的终生规范化随访和监控尤为重要，其随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。 甲状腺功能测定 以判断促甲状腺激素抑制治疗目标 DTC 术后促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗的目的是补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素的同时抑制 DTC 细胞生长，TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。DTC 术后随访方案制定应根据肿瘤复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的不良反应风险分层，制定个体化治疗目标以评估 TSH 抑制治疗效果，即基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标［4］。 复发危险度分层是评估甲状腺癌术后复发风险的方案体系，有助于预测病人预后，我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危 3 层（表 1）［5］。长期使用超生理剂量甲状腺激素可造成亚临床甲亢，引起心血管和骨骼系统相应病变。 因此，减少副反应的发生也是 TSH 抑制治疗须重视的问题。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对 TSH 抑制治疗副反应风险分为低危、中危和高危 3 层（表 2）。TSH 抑制治疗须兼顾 DTC 病人的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副反应风险，最佳目标值应满足：既能降低 DTC 的复发、转移发生率和相关病死率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副反应发生、提高生活质量。根据双风险评估结果，制定个体化治疗方案，在 DTC 病人的初治期（术后 1 年内）和随访期中设立相应 TSH 抑制治疗目标（表 3）。 Tg 测定 Tg 是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白，是甲状腺全切的病人能灵敏预测肿瘤残留或复发的重要手段。DTC 随访中，血清 Tg 测定包括基础 Tg 测定（TSH 抑制状态下）和 TSH 刺激后（TSH＞30 mU/L）的 Tg 测定。近年来，高灵敏度 Tg 测定技术可在不需要 TSH 刺激状态下对很低浓度的 Tg 进行检测。Tg 水平因受其生物半衰期、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的存在水平、TSH 水平等因素的影响，临床上通常要结合 TgAb 和甲状腺超声结果来对 Tg 进行综合判定。 根据综合判定的 Tg 结果，可将 DTC 病人的预后分为复发转移、Tg 阳性而未见其他复发证据和治愈 3 类。 （1）复发转移：病人经过甲状腺全切除术及术后 131碘治疗后体内已无 Tg 来源。若随访复查发现血清 Tg 明显增高，可考虑有复发转移，须结合影像学及病理学活检寻找证实。 （2）Tg 阳性而未见其他复发证据：可能因诊断剂量的 131碘剂量较小致敏感度稍差，推荐予以治疗剂量 131碘后行全身潴留显像寻找定位转移灶［6］。 （3）治愈：除了上述情况外，排除各种影响因素，长期监测血清 Tg 呈阴性（TgAb 亦呈阴性），无肿瘤的临床依据，无肿瘤的影像学依据则判定为治愈。Webb 等［7］分析表明，清甲前 Tg 水平低于参考值的 DTC 病人，其无病状态的阴性预测价值较高。Wong 等［8］一项研究显示，DTC 去除治疗后，Tg 每年增加>0.3 μg/L，预测复发的敏感度为 83.3%，特异度为 94.4%。 应用对象及方法： （1）行全或近全甲状腺切除术的 DTC 病人，应用免疫测量法每 6～12 个月测定 Tg（CRM-457 校准）。随访中应在同样的实验室、采用同样的方法测定血清 Tg。每次测定 Tg 时应同时检测抗-甲球蛋白抗体（TgAb）。 （2）小于全甲状腺切除的 DTC 病人和行全甲状腺切除但未行放射性碘（RAI）治疗的病人，在随访中应定期测定 Tg 和颈部超声。而在 TSH 抑制或刺激期间升高的 Tg 值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难以判断。 （3）已行残余甲状腺消融治疗后第 1 年，颈部超声阴性和 TSH 抑制后未能测及 Tg 的低危病人，在甲状腺素撤药或重组人促甲状腺素（rhTSH）刺激后、且 RAI 治疗后约 12 个月时应检测 Tg 以证实无瘤。 （4）已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和 TSH 被刺激下仍未能测及 Tg 的低危病人可在甲状腺激素替代治疗的情况下，每年通过临床检查和 Tg 测定进行随访。 颈部超声 颈部超声对 DTC 的随访十分重要，是术后甲状腺残留复发以及转移性淋巴结检测最敏感的影像技术。 然而，术后肉芽肿、创伤性神经瘤、反应性淋巴结增生结节病等许多良性疾病超声表现有时类似于甲状腺癌复发。要在超声下仔细探查可疑结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。边缘呈毛刺状或者分叶状与 DTC 复发显著相关［9］。实性结节中出现细小钙化时，诊断为恶性的特异度高达 90% 以上［10］。 结节形状对良恶性判断也有重要的参考价值，结节前后径/横径比 ≥ 1 提示结节为恶性的可能性显著增高［11］。结节内血流增多和紊乱也是恶性征象之一。临床上对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检，研究显示，测定穿刺针冲洗液 Tg 的水平，可提高发现 DTC 转移的敏感度。 应用方法： （1）术后或 131碘治疗后第 1 年内每 3～6 个月应用颈部超声评估甲状腺床和中央区、颈侧区淋巴结情况，此后，无病生存者每 6～12 个月 1 次，须依病人复发风险和 Tg 状态定期检查。 （2）超声可疑、最小径＜5～8 mm 的淋巴结应行穿刺细胞学检查及穿刺冲洗液 Tg 测定。如为阳性，应改变治疗策略。（3）最大径＜5～8 mm 的可疑淋巴结可随访，如淋巴结增大或威胁重要结构，应考虑干预治疗。 全身碘扫描 131碘全身扫描是术后随访的重要工具之一。形态学显像（如颈部超声、胸部 CT 等）阴性，而 131碘扫描阳性的 DTC 转移病变主要表现为颈部淋巴结弥漫性和肺部粟粒样病变，131碘全身扫描对于颈部转移淋巴结定位和额外淋巴结的评价是有用的。 近年来，单光子发射计算机断层成像（SPECT）的出现，使 131碘摄取和 CT 解剖图像得以融合，提高了诊断的准确性。131碘全身显像反映的是病变是否摄取 131碘，可提供病人复发和转移病变是否适合 131碘治疗的信息，有利于对病人采取适宜的个体化治疗。131碘治疗后进行的全身扫描，其 131碘剂量远高于诊断性 131碘全身扫描所用的剂量。 研究显示，诊断性 131碘全身扫描时未见 DTC 转移病灶的病人中，10%～26% 可通过 131碘治疗后进行的全身扫描发现转移灶，9%～15% 会根据治疗后进行的全身扫描结果调整后续治疗方案 ［12］。因此，治疗后 131碘全身扫描是对 DTC 进行再分期和确定后续治疗适应证的基础。 应用方法： （1）残余甲状腺行 RAI 治疗后，完成第一次全身扫描。TgAb 阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下未能测及 Tg 的低危病人，随访中不必常规行诊断性全身扫描（DxWBS）。 （2）残余甲状腺行 RAI 治疗后 6～12 个月，有残留病变的高、中危病例随访中，甲状腺激素撤药或给予 rhTSH 后的诊断性全身扫描可能有用，但须用 123碘或低剂量的 131碘完成。 18FDG-PET 扫描 恶性病灶在 18FDG PET 中可呈阳性显像。18FDG-PET 扫描除用在 Tg 阳性（＞10 μg/L）、RAI 扫描阴性病人中定位病变的作用外，还可用于［13］： （1）低分化癌或许莱特（Hürthle）细胞癌（即嗜酸性细胞癌）的首次分期，尤其是有影像学改变或 Tg 升高的病例。 （2）作为转移的检查手段，评估高危病人的疾病快速进展期和病死率。 （3）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。 PET 图像可以与 CT 图像融合，即氟代脱氧葡萄糖 PET/CT（18F-FDG PET/CT）显像，可更好地显示组织结构与代谢之间的关系。Tg 升高而全身碘扫描阴性常见于 DTC 随访病人，18F-FDG PET/CT 显像被证实是评估这类病人的可靠工具，研究显示其诊断的敏感度为 70%～95%。18F-FDG PET/CT 显像可预测疾病特异死亡风险，并且可早期诊断那些对 131碘治疗无反应而可能得益于外科手术的病人。 最近，Schneider 等［14］进行的一项针对 223 例 DTC 术后残留甲状腺摄碘率的研究显示，残留甲状腺摄碘率是一项有用的术后肿瘤质量指标，可预测病人复发的危险性，并提示手术切除的完整性。 其他随访内容 规范化长期随访还包括： （1）131碘治疗的长期安全性，包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。 （2）DTC 病人的伴发疾病，由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于 DTC 病人本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。 医生在临床工作中应对甲状腺癌术后病人给予足够的重视，做好手术后规范化管理，通过规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大。因此，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。（参考文献略）

优甲乐的治疗目的包括两种：替代治疗，主要是替代原有甲状腺的功能。由于手术已经切除甲状腺，不能产生甲状腺激素，因此需要外源性补充甲状腺激素；适用于髓样癌术后；而抑制治疗，主要是抑制肿瘤的复发。由于肿瘤细胞上具有TSH受体，因此我们需要将TSH抑制在较低的水平，减少其复发和转移；适用于甲状腺乳头状癌及滤泡癌术后。