东营市第二人民医院科普号

有些患者得了恶性肿瘤，需要化疗。 对卵巢组织伤害极大，甚至引起卵巢早衰。 北京妇产医院阮祥燕教授团队，可以进行腹腔镜下卵巢组织摘除并冻存。等患者身体恢复后，可以妊娠的情况下，再次自体移植冻存卵巢，就可以来月经，并且受孕。 现在已经达到国际领先水平。 已有患者自体移植后，成功受孕了。 最小的患者一岁三个月。 以后可以咨询当地医生，是否可以冻存卵巢组织。 单次手术费7000元。冻存费用5000元/年。 希望给相应患者提供帮助。

有一个病例，反复宫颈脓肿破溃半年。 TCT，HPV均无异常。多次宫颈小块组织活检均未提示有宫颈癌。 宫颈MRI提示：宫颈壁间肿瘤。 宫腔镜检查：宫腔未见明显异常。 宫颈管组织：在宫腔镜下失去正常宫颈管粘膜结构。 纵行电切宫颈管组织1.5cm长且有0.8cm直径的组织共4块。 术后病理回报：宫颈微偏腺癌。

出诊时间：每个工作日（周六、周日和国家法定节假日休息）均可前来现场挂号，无须预约、不限号。取报告时间：挂号当日的前 10 名患者可于 第二个工作日 （如果周五送来，只能周一）16:30，到北京海淀区花园北路 49 号北医三院老门诊楼二层病理收发室取结果。挂号当日排在 10 名之后的患者，需要延迟到 第三个工作日 取结果（时间地点同上）。费用：点名会诊费 360 元（不能报销）。如需做组化和分子检测，费用另计（是否能报销需参照当地医保规定）需携带资料1. 请务必携带：病理切片和原单位的病理报告，详细的临床资料。特别强调的是，为确保医疗安全，需提供能证明会诊切片与所提供患者的一般信息（姓名、性别、年龄及病变部位等）一致的材料，如原单位病理报告单/申请单、手术记录/病历等。2. 自费患者：可携带上述医疗资料直接去北医三院老门诊楼二层病理收发室办理“刘从容大夫点名会诊”手续3. 拟报销患者a) 先持患者本人的“身份证原件”去北医三院新门诊楼一层办理就诊卡b) 携带医疗资料去老门诊楼二层病理收发室办理“刘从容大夫点名会诊”手续【最新更新】：地址：北京海淀区花园北路49号北医三院老门诊楼二层病理收发室。时间：周一到周日（法定节假日除外）均可挂号，不限号。1. 办理刘从容大夫的点名会诊手续，会诊费300元。我院最新规定必须持“身份证原件”办理就诊卡才能入系统交费。由于点名会诊不能报销，故如果没有携带患者本人身份证原件，也可以使用微信，发过来身份证图像办理就诊卡完成交费手续。2. 请务必携带：详细临床资料；病理切片和原单位的病理报告，到会诊室介绍病情并录入病史。3. 缴费后第三天（如果周五送来，只能周一）下午4:30去上面的病理收发室取结果。4. 如果需要做组化和分子检测协助明确诊断，患者需要回原单位取白片并补交相应费用。

盆腔炎系指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管－卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。几乎所有的盆腔炎都由上行感染所致，病原体从阴道经宫颈上行到子宫及附件引起炎症。输卵管炎是盆腔炎最主要的表现。临床上诊断的盆腔炎中2/3为输卵管炎。盆腔炎通常代表盆腔炎的急性期过程，与急性盆腔炎对应，慢性盆腔炎代表急性盆腔炎的后遗症，包括：盆腔粘连、瘢痕形成和输卵管堵塞[1]。盆腔炎的并发症和后遗症包括：输卵管-卵巢脓肿；不孕症；异位妊娠；慢性盆腔疼痛。1病原学1.1 性传播性病原体1.1.1 淋病奈瑟菌:大约10%～15%的未经治疗的淋病奈瑟菌将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈淋病奈瑟菌阳性率为6.9%～10%[2-3]。1.1.2 沙眼衣原体:大约20%的未经治疗的沙眼衣原体将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈沙眼衣原体的阳性率为4.6%～26%[2-3]。1.1.3 细菌性阴道病:细菌性阴道病病人下生殖道内细菌浓度增加20～1000倍，性交使下生殖道内微生物上行感染，使盆腔炎的发生率增加。盆腔炎病人合并细菌性阴道病者占61.8％。1.1.4 支原体:与生殖器官感染有关的支原体包括人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体。目前不能确定支原体感染与盆腔炎之间存在因果关系。1.2 内源性微生物:各种需氧菌和厌氧菌可单独或与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体一起在盆腔炎病人的宫颈、子宫内膜、输卵管、腹腔液及脓肿中。常常从急性盆腔炎病人上生殖道内培养出的细菌包括：拟杆菌、大肠杆菌、阴道加德纳菌、消化链球菌、葡萄球菌等。这些细菌常见于健康妇女的下生殖道内，更多见于细菌性阴道病病人的阴道内。2临床表现不同病原体所致的盆腔炎的临床表现不同。轻度盆腔炎病人常因症状轻微而丧失就诊和诊断的机会。30%～75%的输卵管感染堵塞所致的不孕症病人缺乏盆腔炎病史。大约有1/3的因腹痛诊断为盆腔炎的病人为其他疾病。Westrom等[4]将盆腔炎分为以下三类。（1）非典型盆腔炎:占60%。非典型盆腔炎（atypical PID）指微生物从下生殖道上行感染伴或不伴下腹部疼痛的临床综合症,也称亚临床盆腔炎(subclinical PID)。主要包括子宫内膜感染、子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管感染、输卵管炎等。（2）轻-中度盆腔炎:占36%。大多数经腹腔镜检查诊断的盆腔炎为轻-中度盆腔炎。75%的轻-中度盆腔炎发生于性活跃年龄（<25岁）及由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致。在临床诊断的盆腔炎中，65%可由腹腔镜检查证实。（3）重度盆腔炎:占5%～10%。包括两类，第一类为年轻病人出现腹膜炎，常由淋病奈瑟菌感染引起。第二类为年龄较大病人伴盆腔脓肿、盆腔脓肿，通常由非性传播性病引起。重度盆腔炎的病情常较严重，从症状出现到腹膜炎的时间常少于3天。表现为发热、寒战、阴道排液、恶心、呕吐腹肌紧张及其它弥漫性腹膜炎体征。部分病人可发展为败血症及肠梗阻。出现盆腔脓肿、腹腔脓肿病人的病程和腹痛的程度有所不同，但通常均有发热。3辅助检查3.1 实验室检查:白细胞计数、血沉和C反应蛋白均可用于盆腔炎诊断。但这些检查的敏感性和特异性均不高。尿hCG和血hCG检测对鉴别异位妊娠有重要意义。应用宫颈拭子检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等也对诊断有重要意义。3.2 后穹隆穿刺:通过后穹隆穿刺了解病人盆腔有无积液，盆腔积液中白细胞增高常代表存在感染。3.3 腹腔镜检查:腹腔镜检查是诊断盆腔炎和输卵管炎的金标准。腹腔镜检查对盆腔炎诊断的特异性可达100%，并可在腹腔镜下采集标本进行病原体检测。不同程度盆腔炎的腹腔镜特征为：轻度：输卵管充血水肿，活动好；中度：输卵管有脓性分泌物，不活动；重度：炎症包块或输卵管卵巢脓肿。输卵管炎的腹腔镜特征为输卵管充血、水肿和渗出。3.4 超声检查:B超是一种无创性辅助诊断和追踪盆腔炎的工具。对诊断输卵管积脓、输卵管积液和盆腔积液更有价值。应用B超诊断重度、中度和轻度盆腔炎的准确率分别为94%、80%和64%。B超诊断输卵管增粗、输卵管积液的敏感性和特异性分别为85%和100%。当输卵管积脓时，可在B超引导下穿刺引流。4诊断与鉴别诊断4.1 诊断:盆腔炎临床误诊率达35%。盆腔炎的症状和体征变异范围很大,有些盆腔炎病人可没有症状,延误诊断和治疗常导致盆腔炎后遗症发生。目前认为盆腔炎诊断的目标是避免漏诊和漏治轻症病人,而不是避免应用抗生素过治部分非感染病人。美国疾病控制中心（2002年）[5]提出的盆腔炎的诊断标准包括：（1）子宫压痛/附件区压痛；或（2）宫颈举痛或摇摆痛；（3）除外其它原因。增加诊断敏感性和特异性的指标包括：（1）特异性病原体，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。（2）发热（≥38.3℃）；（3）阴道或宫颈异常排液；（4）显微镜检查阴道分泌物白细胞增多；（5）血沉增快（≥15mm／h）；（6）C反应蛋白增高。更确切的诊断方法包括：（1）腹腔镜检查为盆腔炎；（2）子宫内膜病理检查为子宫内膜炎；（3）超声或MRI检查探及附件区增厚、输卵管积液伴或不伴腹腔积液或附件包块。4.2 鉴别诊断:需要与盆腔炎鉴别的疾病包括妇科疾病和外科疾病等。妇科疾病包括：异位妊娠、卵巢囊肿破裂、附件肿瘤蒂扭转。外科疾病包括：急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、肠梗阻。少见的需要与盆腔炎鉴别的疾病包括：肠系膜淋巴结炎、泌尿道结石、肠憩室破裂、胰腺炎、胆囊炎、溃疡病穿孔等。5治疗5.1 治疗原则:急性盆腔炎治疗的目的包括纠正现有症状、体征及防止后遗症发生。抗生素治疗方案分门诊治疗方案和住院治疗方案。评价盆腔炎治疗效果的理想指标包括：对急性盆腔炎临床反应的评估；对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体清除的评估；对盆腔炎复发率的评估；对晚期后遗症包括不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛的评估。抗生素治疗开始后，经临床动态观察72小时，仍不能作出分类的病人。许多专家建议，所有病人均应住院治疗。对青少年病人，应给予特别关照，因为该年龄组的病人，对治疗的服从性难以预计，而远期后遗症则特别严重。住院治疗的指征包括：诊断不明确；外科急症表现，例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者；可疑为盆腔脓肿；病情严重，不适于门诊处理者；病人为孕妇；病人为青春期前儿童或青少年；不能遵循或耐受门诊治疗的病人；经门诊治疗无效的病人。5.2 治疗方案:最好根据药敏试验选用抗生素。然而治疗往往需在得到细菌培养结果出来之前开始,因此必须根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选择的抗生素必需同时对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)、厌氧菌及沙眼衣原体感染有效。选择抗生素治疗方案时要考虑以下因素：（1）盆腔炎的严重程度；（2）本地区盆腔炎病人淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检出率；（3）本地区流行淋病奈瑟菌对常用抗生素的敏感性；（4）病人对治疗的考虑和依从性；（5）治疗的花费。对轻度感染可选择口服抗生素,对中-重度感染应选择静脉滴注或肌注抗生素。常需联合用药。针对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)和厌氧菌的抗生素包括:广谱青霉素如氧哌嗪青霉素、阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸;头孢菌素如头孢唑林、头孢曲嗪、头孢西丁或舒巴坦/头孢哌酮;氨基糖苷类如庆大霉素;针对厌氧菌的抗生素包括甲硝唑或替硝唑等;针对沙眼衣原体感染的抗生素包括:四环素类如强力霉素或米诺环素及大环内酯类如红霉素等。亚胺培南/西司他丁对常见的耐药细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及脆弱拟杆菌等具有杀灭作用，限用于严重感染。治疗盆腔炎常用抗生素及用法：（1）青霉素类:如青霉素 800万U/日，静脉滴注，分2次,需加用氨基糖苷类抗生素。（2）阿莫西林-克拉维酸 1.2g，静脉滴注,tid或qid。（3）头孢菌素:如头孢唑林 2～6g/日,分3次静脉滴注或肌注。（4）氨基糖苷类:如庆大霉素16万～32万U/日，每日分次静脉滴注或肌注。（5）四环素类:如米诺环素 100mg,口服,bid。主要针对沙眼衣原体感染。（6）甲硝唑 500mg,静脉滴注, bid；或甲硝唑 400mg，口服，tid。主要针对厌氧菌感染。（7）氯洁霉素300～600mg，静脉滴注，q6h，好转后改为300mg，口服，q6h。对厌氧菌感染有效。以上抗生素主要针对由非性传播性病原体所致的盆腔炎。美国疾病控制中心综合全球的研究结果，提出了治疗盆腔炎的抗生素治疗方案。美国疾病控制中心推荐的盆腔炎治疗方案对绝大多数类型的盆腔炎有效，特别适用于由沙眼衣原体病原体所致的盆腔炎。表1为2002年美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案[5]。表1 美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案口服抗生素方案A氧氟沙星 400mg,口服,bid，疗程14d,或左氧氟沙星 500mg,口服,qd，疗程14d,加或不加甲硝唑 500mg口服，bid，疗程14d。口服抗生素方案B头孢三嗪 250mg，单次肌注,或头孢西丁 2g，单次肌注，加丙磺舒 1g,口服, 共一次,或其它三代头孢如头孢噻肟、或头孢唑肟肠道外给药,加或不加甲硝唑 500mg口服，bid，疗程14d。以上均加强力霉素 100mg, 口服,bid，疗程14d。肠道外用药方案A头孢替坦 2g，静脉滴注，q12h，或头孢西丁 2g，静脉滴注，q6h，以上均加强力霉素，100mg，静脉滴注，q12h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服,bid，疗程14d。肠道外用药方案B氯洁霉素 900mg，静脉滴注，q8h,加庆大霉素 2000U/kg（负荷量），静脉滴注或肌注；之后以1500U/kg，静脉滴注或肌注，q8h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服,bid，疗程14d；或氯洁霉素450mg，口服,qid，疗程14d。肠道外用药替代方案氧氟沙星 400mg, 静脉滴注，q12h，或左氧氟沙星 500mg, 静脉滴注，qd，加或不加甲硝唑 500mg静脉滴注，q8h，或氨苄西林/舒巴坦 3g静脉滴注，q6h，或以上均加强力霉素，100mg，静脉滴注，q12h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服,bid，疗程14d。CDC,2002年5.3 辅助治疗:包括：卧床休息，取半卧位。支持疗法。注意营养及液体摄入。纠正水电解质及酸碱平衡。高热时物理降温，缓慢滴注5%葡萄糖生理盐水。避免不必要的盆腔检查及阴道灌洗。必要时少量输血。下列情况为手术治疗指征：（1）药物治疗无效；（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿；（3）脓肿破裂。5.4 随诊和疗效评价:在治疗开始24至72小时对病人进行疗效评价。在病人病情无改善或加重时，首先应重新考虑诊断，而不是增加或更换抗生素，可进行B超或腹腔镜检查，并应将病人收住院治疗。在治疗后第4周要对病人的治疗效果再次评价，包括：（1）症状和体征是否完全消失；（2）是否完成治疗方案的全部用药；（3）是否有再感染因素。（4）对由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的盆腔炎，还要评价淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是否转阴。如果病人应用宫内节育器避孕，在抗生素治疗开始后应摘除，有性传播疾病史妇女尽量不用宫内节育器避孕。5.5性伴的处理:需要对60天内与病人有性接触的性伴要进行检查，至少应按无并发症淋病及无并发症沙眼衣原体感染对这些性伴侣进行治疗。有条件者需要对病人的性伴进行检查、治疗和随诊。表2为急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案。表2 急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案感染首选方案替代方案沙眼衣原体感染强力霉素100mg, bid，口服, 疗程7d。（2）阿奇霉素1g 单次顿服。氧氟沙星 300mg , bid，口服, 疗程7d。红霉素 500 mg, qid，口服, 疗程7d。米诺环素 100mg ,bid，口服, 疗程7d。（4）磺胺异恶唑 500 mg,qid，口服, 疗程10d。淋病奈瑟菌感染头孢三嗪 250 mg, 单次肌注。头孢噻肟 1g,单次肌注。环丙沙星 500 mg,单次顿服。氧氟沙星 400 mg, 单次顿服。壮观霉素 2g,单次肌注。诺氟沙星 800 mg，单次顿服。头孢呋肟酯 1g，单次顿服，加丙磺舒 1g,口服。头孢唑肟 500 mg，单次肌注。CDC,2002年参考文献1 Sweet RL,Gibbs RS.Infectious Diseases of The Female Genital Tract.Williams & Wilkins,4th eds,2002，369-4122 周白，丛林。性传播疾病病原体在急性盆腔炎发病中的作用。中华妇产科杂志，2001，36：539-5413郑钟洁，侯庆昌，朱效科，等。盆腔炎病原体研究及其治疗效果观察。天津医药，2003，31：291-2934Westrom L,Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease.In:Holmes KK,SparlingPF,Mardh P,et al.eds. Sexually Transmitted Diseases,3rdeds,McGraw-Hill,1999,783-8105 CDC.2002 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.MMWR,2002,51:RR6: 1-7；48-51

来源：中国实用妇科与产科杂志自从奥巴马提出“精准医学”的概念以来，世界各国的科学家们争先恐后地进行了解读,有的过于夸张，估计奥巴马本人都始料未及！回归到临床现实，具体到妇产科疾病的诊断和治疗，21世纪第二个十年已经过了一多半了，到底有哪些新的观念和发展策略呢？为此，北京协和医院妇产科谭先杰教授特别采访了北京协和医院妇产科名誉主任、中国工程院院士郎景和教授。本文节选了访谈的“妇科肿瘤”部分。妇科肿瘤谭先杰教授：作为妇科肿瘤医生，我想请您谈一谈妇科肿瘤领域面临的挑战和对策。郎景和院士：到2025年，中国妇女肺癌的死亡率会超过乳腺癌，这主要归因于吸烟和空气污染，发达国家在20世纪后半叶较为明显，发展中国家现在才开始显现。从降低癌症的发生率而言，蔬菜和水果或可作为降低包括乳腺癌在内的肿瘤发生危险的重要饮食因素；口服避孕药是否会增加乳腺癌的危险尚未证实，但对卵巢癌和子宫内膜癌发生的保护作用已经突显；激素替代治疗（HRT）对子宫内膜癌和乳腺癌的发生危险仍需高度重视；普查在降低宫颈癌和乳腺癌的发生率和死亡率方面成效巨大，HPV检测可以作为宫颈癌筛查的重要内容。与以前相比，妇科肿瘤患者的流行病学特征发生了某些变化。伴随着全球人口的老龄化，肿瘤总的发生率上升，全球每年将有2000万新发肿瘤者；60%新诊断的肿瘤患者年龄＞65岁；妇科肿瘤患者的5年生存率有所增加，这就意味着我们需要更加关注那些高危患者，给她们更为准确或者有针对性的治疗，需要更加关注针对肿瘤的各种治疗手段可能给幸存患者带来的生理、心理和经济等方面的负面影响，尽最大努力使患者获得更好的生存质量。谭先杰教授：您曾说过，宫颈癌的防治工程可以作为人类抗击恶性肿瘤的成功典范，请您展开谈谈好吗？郎景和院士：从世界范围而言，宫颈癌的筛查发生了“革命性”的变化。从先前的巴氏涂片，到薄层液基细胞学检查，到新的细胞学诊断标准分类（TBS分类）的提出，再到HPV-DNA检测，最后是HPV疫苗的出现。中国宫颈癌的防治任务仍然十分艰巨。中国人口众多，发展不平衡；中国宫颈癌的患病率及死亡率均较高；HPV疫苗刚刚进入中国市场，控制HPV感染还需要相当长的时间。在宫颈癌的筛查政策及实践方面，需要强调宫颈病变诊治的规范化。欧美的相关学术组织基于新的证据，不断更新宫颈癌的筛查方案。欧洲生殖道感染协会（EUROGIN）2007年提出的宫颈癌筛查方案为：在25～64岁的妇女中，以HPV检测作为初筛。如果HPV检测阴性，5年后复查；如果HPV检测阳性，则进行细胞学检查。如果细胞学检查结果为高于低度鳞状上皮内病变（LSIL），行阴道镜检查及活检。如果细胞学检查结果为正常或临界［即意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）］，则6～12个月后行HPV和细胞学的联合检测，如果均为阴性，5年后复查。如果细胞学高于LSIL，则行阴道镜检查及活检。如果细胞学低于LSIL但HPV阳性或者HPV阴性但细胞学交界，则6～12个月再次行HPV和细胞学检查。2008年EUROGIN提出一种可能用于未来的筛查流程，该流程2015年被美国阴道镜和生殖道感染协会（ASCCP）采纳。在25～64岁的妇女中，以HPV检测作为初筛，如果HPV检测阴性，5年后复查；如果HPV检测阳性，则进行细胞学检查。如果细胞学检查为中度异常（不含LSIL）以上，则立即行阴道镜检查及活检。如果细胞学检查结果为正常、临界或轻度异常（含LSIL），则进行HPV16和HPV18分型检测、E6/E7mRNA检测或P16/Ki67检测。如果均为阴性，则3~5年后复查。如果任何一项阳性，则行阴道镜检查及活检。EUROGIN针对发展中国家推荐了新的筛查流程：对30~64岁妇女，进行CareHPV检测，如果阴性，5~10年后复诊。如果阳性，行宫颈涂碘试验（VIA），如果异常，立即治疗；如果正常，则在12~24个月后重复HPV和VIA检查。显然，EUROGIN的推荐流程并不完全适合中国，尤其是经济发达地区。我们正在开展一项全国范围内的多中心研究，有望建立适合中国城乡的宫颈癌筛查模式。谭先杰教授：几个月前，HPV疫苗终于获准进入中国市场，在业界内外引起了很大轰动，或者说骚动。您能就这个问题特别谈谈吗？郎景和院士：高危型HPV持续感染是宫颈癌的元凶。坦白地说，我们对HPV感染的对策并不多，目前的策略是“治病即治毒”。所谓的病是宫颈上皮内瘤变（CIN），所谓毒就是HPV。通过治疗HPV感染引起的病变，使HPV在一定时间内得以清除。宫颈癌也有三级防治体系，癌前病变的筛查和处理属于二级预防。需要遵循三阶梯诊治步骤，以前是细胞学（C）-阴道镜（C）-组织学（H），现在是HPV检测（H）-阴道镜（C）-组织学（H）。要遵循3个规范，包括CIN的诊断流程、CIN的治疗流程和HPV及细胞学处理流程。HPV疫苗接种属于一级预防。加德西（Gardasil）是默沙东公司的产品，可以预防HPV16、HPV18及HPV6、HPV11引起的感染，免疫效果至少可持续5年。希瑞斯（Cerverix）是葛兰素公司的产品，能预防HPV16和HPV18感染，对HPV31和HPV45有一定交叉保护作用。2016年7月17日，中国食品药品监督管理总局（CDFA）批准了希瑞斯在国内上市。2006年的EUROGIN会议提出，2006—2016年是HPV疫苗时代。HPV疫苗接种已经成为全球宫颈癌防治策略，是人类抗击癌瘤的突破性战役：它创造整体水平的政策动议（political movement），建立国家的和国际的伙伴合作（partnership），动员了众多的人员参与（participates）。很多国家都有疫苗开发计划，需要权衡利弊，考量疫苗的效价关系，还要考虑HPV疫苗与其他保健体系的关系。需要防范一些误区，尤其需要强调的是疫苗接种并不能取代筛查！谭先杰教授：除了宫颈癌防治外，妇科肿瘤的诊治方面还有哪些新的观念？郎景和院士：首先，诊断方面，组织学描述可能会被更为特异的遗传和生物标志物的描述所代替，尤其是基因芯片技术的出现，将使这种可能很快变为现实；其次，人类基因组计划和生物技术的革命性进步，使我们看到了妇科肿瘤诊断的光明前景。基因分型对诊断及治疗的价值愈加突出。治疗方面，妇科肿瘤的治疗方法不外乎4种：外科手术（S），内科化疗（M）， 放疗（R），生物治疗（B）。强调两个要素，一是强调治疗的国际化多中心，二是注意多种方法个体化。在妇科肿瘤的治疗方面，化疗的基本模式没有发生根本性的变化，但我们会更加关注肿瘤患者的生命质量，尽可能减少药物带来的副反应，改善肿瘤患者的生命质量。会不断出现新的化疗药物，或者将现有化疗药物组合成更优化的方案。除了传统化疗以外，还有免疫治疗、基因治疗和靶向治疗。免疫治疗主要是应用各种单克隆抗体的治疗；基因治疗是以对肿瘤相关基因的干预为基础，其中包括基因治疗、基因调控治疗；靶向治疗是针对肿瘤发生的关键环节进行的治疗，如肿瘤血管形成抑制治疗、细胞内信号传递干预治疗等。治疗新策略的发展与传统的治疗原则是相辅相成的。未来恶性肿瘤的治疗将成为多学科的交叉融合点，生命质量将会越来越受到重视。需要强调心理保健和治疗，尽最大可能改善患者的整体状态。妇科肿瘤医生应该清楚，我们治疗的对象不仅是患者，还包括她的家庭、配偶和孩子；妇科肿瘤医生应该在社会心理学方面得到专门训练，当然也需要心理医生进入到妇科肿瘤的研究和临床工作中来。谭先杰教授：在互联网+时代，海量信息给人们带来了方便的同时也带了困惑。您作为业界前辈和领军人物，如何看待妇科肿瘤与大众媒体和互联网呢？郎景和院士：进入互联网时代，信息化的结果为妇科肿瘤医生带来前所未有的便利，有很多优秀的关于肿瘤的网站可资利用，例如PDQ网站和NCI网站。但是，信息化也带来了很多问题。有关妇科肿瘤的信息越来越多，我们如何去伪存真?未来的妇科肿瘤医生既要跟上时代的潮流，但又不能在信息的海洋中迷失自己!另外，患者也能够获取片面的关于自己病情的知识，如何才能形成新形势下良好的医患关系?无论如何，未来的妇科肿瘤医生不再仅仅是一名研究者，还应该是真实信息的传递者!医生与媒体之间也应该相互理解，避免不必要的法律诉讼。谭先杰教授：您曾经说过，尽管医学观念推陈出新，循证医学和价值医学依然很重要。在妇科肿瘤领域，如何理解？郎景和院士：将“良好意愿的科学”（well-meaning medicine）转变为以证据为基础的医学（evidence-based medicine），即“循证医学”是现代医学的一大进步。所谓良好意愿是指医学上主观上凭着要做好医疗保健工作的意愿，尽力而为，自以为治疗起了好的作用，但客观上其治疗活动并没有可靠的依据。在一些肿瘤的治疗中，由于没有客观的评价指标，所带来的副效应不一定少于益处。“以证据为基础”，这些证据不仅包括治疗的有效性、副反应，而且还应将生命质量和经济学的评价引入其中，后者就是价值医学。“生命质量”一词1975年才出现在医学文献上，它是一个多维概念，涉及心理和社会多个学科。妇科肿瘤的问题显然不只是一个生物学问题，评价治疗效果时，引入生命质量可以更加客观地描述治疗结局。经济学评价也很重要，经济原因可以影响患者对治疗策略的接受程度，一个疗效好但昂贵的方案，未必是最佳方案。

附件包块（包含卵巢、输卵管或周围组织肿块）多由妇产科医生发现，通常很难明确诊断。大多数肿块是在体检或做盆腔成像时意外发现。少数肿块可能出现急性或间歇性疼痛症状。处理决策往往受患者年龄和家族史影响。虽然大多数肿块为良性，诊断评估的主要目的是排除恶性肿瘤。本文旨在提供青少年、孕妇及非妊娠妇女附件肿块的评估和处理指南，并概述可能为恶性、需要转诊或需要妇科肿瘤专家会诊的附件包块的鉴别标准。背景鉴别诊断盆腔肿块包括妇科或非妇科来源的（框1）。结合考虑盆腔肿块位置与患者年龄和生育情况有助于缩小鉴别诊断范围。妇科来源的附件肿块可能为良性，也可能为恶性卵巢疾病；输卵管或卵巢病变如输卵管积水或异位妊娠；子宫异常如子宫肌瘤或苗勒管病变。非妇科来源的盆腔肿块少见，可能与其他器官系统有关，包括胃肠道和泌尿系统来源。转移性癌症病例，尤其是来源于乳腺癌，结肠癌，或胃癌，首发表现可能为附件肿块。恶性肿瘤的风险因素女性群体中卵巢癌最重要的独立性风险因素是年龄，且在绝经开始，卵巢癌发病率陡然增加。根据2009-2013年SEER报告数据，卵巢癌诊断的中位年龄为63年，69.4%患者55岁或55岁以上。绝经后妇女附件肿块虽然多为良性肿瘤如囊腺瘤，但恶性肿瘤的发病风险远远高于绝经前妇女。卵巢癌最重要的个人危险因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史。区分卵巢癌家族史和卵巢癌综合征家族史很重要。对于有一位家庭成员卵巢癌的35岁女性，卵巢癌发病率从人群发生风险1.6%增加至5%。然而，BRCA1基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前约41％-46%。BRCA2基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前约10%-27%岁。 70岁以上且有Lynch综合征的妇女其卵巢癌发生风险约5%-10%。增加卵巢癌发生风险的其他因素包括未经产、月经初潮早、绝经晚、白色人种、原发性不孕和子宫内膜异位症。框1. 附件肿块的鉴别诊断妇科良性功能性囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿输卵管卵巢脓肿成熟畸胎瘤（皮样囊肿）浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤输卵管积水卵巢冠囊肿肌瘤苗勒管异常恶性上皮癌生殖细胞肿瘤转移癌性索或间质肿瘤非妇科良性 憩室脓肿阑尾脓肿或囊肿神经鞘瘤输尿管憩室盆腔肾膀胱憩室恶性 胃肠道癌症腹膜后肉瘤转移癌总体评估病人个体特征、体格检查结果、影像学结果和血清标志物水平有助于将盆腔肿块分成良性、性质未定或可能恶性，可指导医生恰当处理。病史和家族史个人病史与详细妇科病史和症状回顾是对患者评估的重要组成部分。此外，家族史和其他风险因素回顾有助于评估恶性的可能。附件肿块伴随的一些症状能完善鉴别诊断。例如，育龄妇女出现急性腹部或盆部疼痛可能有出血性卵巢囊肿。所有育龄妇女都应评估妊娠相关性疾病如异位妊娠。单侧出现间歇性盆腔疼，继而急性加重，可能提示卵巢扭转。钝性、渐进性盆腔疼痛伴发热、畏寒、呕吐，并有阴道分泌物提示可能为感染性疾病如输卵管卵巢脓肿。有报告称妇女出现急性或慢性痛经或性交痛提示可能有子宫内膜异位症。持续腹胀、弥漫性腹痛、过早饱腹感可能是恶性肿瘤的征象。异常子宫出血或绝经后出血可能是由性索间质肿瘤产生的雌激素引起的。体格检查体格检查应从生命体征和一般身体表征评估开始。包括颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结触诊，肺部听诊，腹部触诊、听诊，盆腔检查（包括会阴、宫颈和阴道视诊；双合诊，按照规范检查直肠阴道）。虽然盆腔检查（即使病人在全身麻醉下）识别附件包块的作用有限，特别是患者身体质量指数大于30，检查发现与附件恶性肿瘤相关的附件肿块可以是形态不规则、质地坚硬、固定、结节状、双侧或与腹水有关。有以上表现的良性疾病包括子宫内膜异位症、慢性盆腔感染、出血性黄体、输卵管卵巢脓肿和子宫平滑肌瘤。影像学经阴超声是评估附件肿块最常用的成像技术。超声检查可评估肿块的大小和组成（囊性、实性或混合），侧别，是否有分隔、壁结节、乳头状赘生物或盆腔积液。彩色多普勒超声对评估盆腔病变的血管特征有用。当盆腔正常解剖结构因既往手术破坏，肿块超出盆腔范围或不能进行阴道超声检查时，腹部超声也是很有用的辅助检查。计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）不建议在初始评估附件包块时使用。基于有限的数据，MRI在对恶性肿块正确分类方面优于经阴超声，整体检出率较低。然而，MRI可清楚鉴别盆腔肿块是否为卵巢来源，特别是平滑肌瘤。目前，CT成像的最佳用途不是检测和辨别盆腔肿块，当基于超声图像、检查结果或血清标记物怀疑恶性肿瘤，CT可辅助评估是否有腹部转移，。CT扫描可发现腹水、大网膜转移、腹膜种植、盆腔或腹主动脉旁淋巴结肿大、肝转移、梗阻性肾病，还可能发现另一个原发癌部位，包括胰腺和结肠。实验室检验实验室检验可明确盆腔肿块的可疑病因。如疑似妊娠，育龄期妇女应做妊娠测试。如疑似感染，需全血计数并做淋病和衣原体感染检验。根据病史和检查结果有价值的其他实验室检验包括尿常规、粪便隐血试验或肠道相关的其它评估和血清标志物检测。血清标志物检验血清标志物结合影像学用于评估恶性肿瘤的可能性。研究最广泛的血清标志物是癌抗原125（CA 125），但非恶性组织中表达水平较低。CA 125水平升高可出现在子宫内膜异位症、妊娠、盆腔炎性疾病和非妇科来源的癌症。评估绝经后妇女的附件肿块和识别肿块为非黏液性上皮癌，CA 125检测最有用（表1）。80%上皮性卵巢癌患者会出现CA 125升高，但只有50%患者为 Ⅰ期疾病。最近，人类附睾蛋白4可作为区分良恶性肿块的潜在有用的生物标志物。如根据危险因素、症状或超声疑似为不常见的卵巢癌病理组织类型，测量β-HCG水平、L-乳酸脱氢酶、甲胎蛋白或抑制素可协助评估（表2）。研究证实生物标志物系列结合临床和影像学评估区分附件肿块良恶性的作用。美国食品和药品管理局批准了两种不同的血清肿瘤标志物系列试验进一步评估女性盆腔肿块为卵巢癌风险：1）多因素指数分析法，定性血清肿瘤标记物系列；2）卵巢恶性肿瘤的风险算法。这些方法已被批准用于18岁以上且有确定附件包块需要手术的妇女。多因素指数分析法包含五个与卵巢癌相关的血清生物标志物（CA 125 II、转铁蛋白、转甲状腺素蛋白[前白蛋白 ]，载脂蛋白A-1和 β2-微球蛋白），并用专有算法将恶性肿瘤的风险评分定为0–10。卵巢恶性肿瘤风险算法包括CA125，人类附睾蛋白4和绝经状态。绝经状态的变量截止值用于多因素指数分析法和卵巢恶性肿瘤风险算法（表1）。多模式检测已开发的诊断算法包括血清标志物、临床评估和超声结果。对于卵巢癌的诊断和初步处理，英国国家卫生和临床优化研究院指南建议将计算恶性肿瘤风险指数版本Ⅰ作为评估的一部分。恶性肿瘤风险指数计算使用了血清CA125水平（U / ml）、超声扫描结果（根据结果评分为0、1或3分）和绝经状态（1分表示绝经前，3分表示绝经后）。一项系统回顾发现恶性肿瘤危险指数评分为200分时，其合并后的预测敏感性为78%（95%置信区间[ CI ]，71%-85%）和特异性 为87%（95% CI，83%-91%）（表）。表1. 有附件肿块女性异常的血清标志物和多模式检测结果*测试 绝经前 绝经后CA125 - > 35 U/mLMIA ≥ 5.0 ≥ 4.4 ROMA ≥ 1.31 ≥ 2.77RMI > 200 > 200缩略词：CA，癌抗原； MIA，多因素指数分析法； ROMA，卵巢恶性肿瘤的风险算法；RMI， 恶性肿瘤风险。*血清生物标志物和多模式检测利于确定是否将附件包块患者转诊或请妇科肿瘤专家会诊。目前证据不足以推荐任何明确测试。绝经后妇女CA 125水平的特异性和阳性预测值均高于绝经前妇女。之前美国妇产科学院指南把CA125 大于200 U/ml作为将有附件包块的绝经前女性转诊给妇科肿瘤专家的阈值。该值基于专家意见得出；无证据基础的阈值目前可用。因此，妇科医生应联合CA 125与其他临床因素作为是否请会诊的判断指标。表2. 卵巢生殖细胞肿瘤的血清生物标志物β-hCG AFP LDH CA125无性细胞瘤 + - + -内胚窦瘤 - + - -绒癌 + - - -未成熟畸胎瘤 - + + +胚胎性癌 + + - -缩略词： AFP， 甲胎蛋白； CA， 癌性抗原； LDH，乳酸脱氢酶。临床建议在初步评估患者疑似或偶然确诊附件肿块时，超声的作用为何？评估疑似或偶然发现的盆腔肿块推荐经阴超声。目前尚无证据表明其它成像方式优于经阴超声可作为常规检查。经阴超声可得到附件肿块高分辨率图像，显示其大体解剖外观。虽然图像质量受操作人员影响，但这些有经验的超声检查者中观察者之间一致性高。经阴超声的优点，包括广泛可用、患者良好耐受和成本效益，这些使其成为评估附件肿块最广泛使用的成像方式。主要局限之处在于单独使用经阴超声作为肿块良恶性的诊断工具，缺乏特异性和癌症的低阳性预测值，特别是绝经前妇女。彩色多普勒超声可测量肿块内和周围的血流可增加二维超声的特异性。提示恶性肿瘤的超声图像?当超声结果提示恶性肿瘤，临床医生应提高警惕，包括囊肿>10cm，乳头状或实性成分，形状不规则，出现腹水和高彩色多普勒信号。已有重大研究分析单独使用超声评分系统或其结合血清标志物或病史用于预测恶性肿瘤的可能。至于是否适合常规临床使用尚存争议。国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组已将超声特征逻辑回归模型2及其简单规则，有助于超声检查者在手术前预测附件肿块为恶性肿瘤的风险。IOTA对数回归模型2包括6个变量（患者年龄和五项提示恶性肿瘤的超声发现），均代入计算恶性肿瘤概率的公式中。IOTA简单规则包含10个良恶性肿块的特征性超声图像，并附有这些规则的适用条件。不同模式之间的评分标准有所差别，但大多数认为低风险评分图像是指透声性好的囊肿，囊壁光滑、微薄或缺乏分隔，并且无实性成分。一般情况下，各种形态学超声评分系统均能区分大多数病例中良性和恶性肿块。然而， 2014 年的一篇系统综述和meta分析比较了各种恶性肿瘤预测模型（包括超声形态学评分系统，IOTA对数回归模型2，IOTA简单规则，生物标志物系列，以及各种版本的恶性肿瘤风险指数多模式检测）发现，最好的模型是IOTA对数回归模型2，风险截止点为10%，以及IOTA简单规则模型。根据合并数据发现，IOTA对数回归模型2和IOTA简单规则模型有很高的灵敏度（IOTA对数回归模型2：0.92[95% CI，0.88–0.95]；IOTA简单规则模型：0.93 [ 95% CI，0.89-0.95 ]）和特异性（IOTA对数回归模型2：0.83 [95% CI，0.77–0.88]；IOTA简单规则模型：0.81 [95% CI，0.76–0.85]）。提示良性肿块的超声图像?良性肿块的超声特征：囊壁薄且光滑；无实性成分、分隔或显示内部血流的彩色多普勒超声成像。这些单纯囊肿在任何年龄组都极可能是良性。适于手术治疗的囊肿尚无明确的大小界值。囊肿直径≥10cm往往被认为是手术指征，然而连续超声监测时，有一些单纯囊肿（即使直径大于10cm）常自发消退。单纯囊肿一般都是良性，不论绝经与否或囊肿大小如何，而大多数研究中恶性肿瘤比率为0 %-1%。迄今发表的最大的前瞻性研究纳入 2763位绝经后妇女，为单房囊肿且不大于10cm，每6个月做一次经阴超声。平均随访6.3年，超过三分之二例患者自发缓解，未发现一例癌症。一个最近的系列研究纳入1148例超声检查为单房囊肿的病例，评估其恶性肿瘤的风险。这些病例中11例（0.96% [ 95% CI，0.48- 1.71 ]）为恶性肿瘤；然而其中7例，超声评估未发现乳头状突起或实性成分，但术后可肉眼观察到上述成分。卵巢子宫内膜异位症的典型表现为圆形同质的囊肿，伴卵巢内低回声。这些特征可将子宫内膜异位症与其他类型的卵巢囊肿鉴别开来，敏感性83%，特异性89%，阳性和阴性预测值分别为77%和92%。成熟畸胎瘤的超声图像包含一个低回声衰减成分，在一个纳入155例疑似皮样囊肿的研究中其诊断准确率为98%。总体而言，已有报告称超声评估诊断囊性成熟性畸胎瘤的敏感性为58%，特异性99%。输卵管积水是一种良性附件包块，经阴超声图像表现为管状囊肿，透声性好，通过超声区分其与其他附件肿块的敏感性和特异性分别为93%和99%。初步评估附件肿块中，血清生物标志物的作用为何？血清标志物检测用以评估恶性肿瘤的可能性和是否需要手术。CA 125水平升高结合其他检查有益于区分良恶性附件包块并确定患者是否转诊或请妇科肿瘤专家会诊治疗。绝经后妇女CA 125水平的特异性和阳性预测值均高于绝经前妇女。绝经后妇女出现盆腔包块且CA 125水平升高高度怀疑其为恶性肿瘤，患者和这些检查结果应转诊或请妇科肿瘤专家会诊治疗。尽管绝经前妇女CA 125水平的特异性和阳性预测值预测癌症风险的价值低于绝经后妇女，但是极端值增加了对恶性肿瘤的怀疑。例如，虽然绝经前妇女出现肿块，CA 125水平正常或轻度升高，通常是良性诊断，但CA 125水平显著升高应更多关注为恶性肿瘤的可能，虽然为良性疾病如子宫内膜异位症其CA 125水平也可1000U/mL或更高。之前美国妇产科学院指南把CA 125 大于200 U/ml作为将有附件包块的绝经前女性转诊给妇科肿瘤专家的阈值。该值基于专家意见得出；无证据基础的阈值目前可用。因此，妇科医生应联合CA 125与其他临床因素作为是否请会诊的判断指标。CA 125水平鉴别附件肿块良恶性总的敏感性约61%-90%；特异性71%-93%，阳性预测值35%-91%，阴性预测值67%-90%。这些数据的范围较大反映了研究人群癌症患病率、绝经后患者比例和CA 125考虑异常得阈值之间的差异。CA 125检测评估卵巢癌的灵敏度低，因为仅有半数的早期上皮性卵巢癌出现CA 125水平升高，罕有生殖细胞、间质或黏液癌出现CA 125水平升高。低特异性是因为CA 125水平升高也可出现在许多非恶性的临床疾病中，包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎和任何病因导致的腹水，甚至炎症性疾病如系统性红斑狼疮和炎症性肠道疾病。因为上述大多数疾病发生在绝经前女性，而大多数上皮性卵巢癌发生在绝经后妇女，所以当出现盆腔肿块，CA 125水平升高预测癌症的敏感性和特异性在绝经后很高。 如疑似少见的卵巢组织病理类型，其他的肿瘤标志物测试可能有用（表2）。Β-HCG、乳酸脱氢酶和甲胎蛋白水平在某些恶性生殖细胞肿瘤中可能升高。颗粒细胞瘤分泌雌激素和生长抑素，应怀疑有盆腔实性包块和不规则或绝经后出血。初步评估附件肿块中，血清生物标志物系列检测的作用为何？血清标志物系列可替代单独检测CA 125水平确定患者是否需要转诊或请妇科肿瘤专家会诊，当附件肿块需要手术时。这些生物标志物系列不建议用于附件肿块的初步评估，但可能有助于评估将患者转诊给妇科肿瘤学家是否受益。已有研究评估这些系列的预测值，表明可改善特异性，特别是评估绝经前妇女。然而，比较研究尚未明确最佳测试方法。多因素指数分析评估卵巢恶性肿瘤的敏感性和阴性预测值高于临床表现和CA125水平。一项研究纳入494位非恶性肿瘤患者，多因素指数分析在早期疾病病例中预测卵巢恶性肿瘤的准确性为91.4%（95% CI，77.6-97），CA 125的准确性为65.7%（95% CI， 49.2-79.2）。83.3%的恶性肿瘤中，多因素指数分析异常，临床表现表现为良性；70.8%的恶性肿瘤中CA125水平正常，多因素指数分析异常。一个更大的队列研究纳入1016例患者，多因素指数分析结合临床表现评估早期卵巢恶性肿瘤有更高的敏感性(95.3%；95% CI，88.6–98.2)，与临床表现或单独检测CA 125相比。多因素指数分析结合影像学检查可进一步提高灵敏度（超声：98%；CT扫描：97%）和阴性预测值（超声：99%；CT扫描：94%）。当影像学结果和多因素指数分析提示低风险时，假阴性率小于2%。恶性肿瘤风险算法包括人类附睾蛋白4，在评估附件包块方面，敏感性和特异性比CA 125更高。在一个纳入531例患者的队列研究中，卵巢恶性肿瘤风险算法成功将患者分为高危组和低危组，术前评为高危组病例中有93.8%的上皮性卵巢癌。卵巢恶性肿瘤风险算法鉴别绝经后妇女恶性盆腔肿块的特异性为75%（95% CI，66.9 - 81.4）和敏感性为92.3%（95% CI，85.9-96.4）。相反，卵巢恶性肿瘤风险算法评估绝经前妇女的特异性为74.8%的（95% CI，68.2-80.6）和灵敏度为76.5%（95% CI， 58.8-89.3）。一项前瞻性研究纳入146例手术确诊为恶性肿瘤的患者，比较多因素指数分析和卵巢恶性肿瘤风险算法评估恶性肿瘤的效能，发现多因素指数分析更敏感（97% 和87%；P=0.25）。然而卵巢恶性肿瘤风险算法比多因素指数分析更特异（83% VS 55%；P＜0.0001）。两个测试的阴性预测值相似（分别为98.4%和96%）。对于附件肿块患者，建议观察的情况为何？当超声提示附件肿块为良性疾病或性质未定但存在有力证据不行手术治疗时，可观察。无症状患者CA 125水平正常且经阴超声未提示疑似癌症，可观察。罕有以下特例：经验超声检查者做经阴超声显示单纯囊肿直径达10cm，有可能为良性，可反复做超声检查监测，不需手术治疗，甚至是绝经后妇女。可以期望治疗的其他良性疾病包括子宫内膜异位囊肿、成熟畸胎瘤和输卵管积水。诊断未定且未排除癌症可做动态超声监测。超声随访的时间间隔和持续时间未明确。然而，一个研究纳入附件肿块患者随访且最终都诊断为恶性肿瘤，发现经过7个月肿块生长。专家建议有固定肿块无实性成分随访1年，有固定肿块和实性成分随访2年。手术适用于有症状的肿块患者；基于影像学结果或血清生物标志物或结合两者结果疑似恶性肿瘤的患者。然而，有些患者如年龄很大或多种合并症，要考虑其围手术期并发症和发病率的巨大风险。对于这些病例，动态影像学随访检测比即刻手术更安全。适于拟诊为良性疾病的手术类型为何？拟诊为良性附件肿块常选用的常规手术是微创手术。当处理青少年或未生育的绝经前患者的肿块时，无论选用何种手术方式，保留生育功能为首要考虑条件。甚至是患者出现大囊肿，直径达10cm或更大，也尽可能保留正常组织。回顾性研究纳入腹腔镜处理附件肿块的病例证实腹腔镜手术的并发症发生率低。3个已发表的随机试验纳入394例临床表现为良性的附件肿块患者，比较了经腹腔镜手术和经腹手术的发现和结果。改用经腹手术仅适于内镜下疑似癌症，中转率0%-1.5%。两种手术方式术中囊肿破裂的几率相等。在每个研究中，经腹腔镜囊肿摘除术的手术时间、围手术期并发症、住院时间和术后疼痛明显减少。机器人辅助手术和传统腹腔镜手术一样，具有风险低的优点。当卵巢囊肿太大无法施行腹腔镜手术时，可经腹手术。哪些患者转诊给妇科肿瘤专家更有助于诊疗？当患者达到以下1条或1条以上标准，建议转诊或请妇科肿瘤专家会诊：1、绝经后妇女伴CA125水平升高，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据2、绝经前妇女伴极高水平CA125，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据。3、绝经前或绝经后妇女，规范风险评估测试得分很高，包括多因素指数分析、恶性肿瘤风险指数或卵巢恶性肿瘤风险算法或国际卵巢肿瘤分析小组的超声为基础的评分系统。当患者出现疑似或持续性复杂附件肿块要求手术评估时，术中需要经验医师合理分期并完成卵巢癌减瘤术。医院具备必要的支持设备和检查仪器（如冷冻切片病理）。意外发现恶性卵巢肿瘤，如有可能，建议术中请妇科肿瘤专家会诊。评估和处理青少年附件肿块时，需要特别考虑哪些方面？评估青少年附件肿块与绝经前患者相似。处理青少年附件肿块首要考虑保留卵巢以保留其生育功能。附件肿块在青少年中常见，通常为良性，常采取期待疗法。评估青少年附件肿块应包括月经史和性生活方面的询问。对于年少、处女或青春期前患者建议经腹超声。甲胎蛋白、β-HCG和乳酸脱氢酶可作为疑似生殖细胞肿瘤的评估。CA125水平升高不仅可发生在青少年和有卵巢恶性肿瘤的小儿中，还可出现在残角子宫积血、卵巢纤维瘤或卵巢扭转。青少年人群中需要手术的恶性肿瘤和其他附件肿块不常见。手术指征包括疑似恶性肿瘤、卵巢扭转、持续性肿块和急性腹痛。青少年恶性肿瘤的精确发病率很难统计；不完整资料提示，需要手术的附件肿块患者有7%–25%为恶性肿瘤。在这些患者中，恶性肿瘤在小儿患者比青少年患者中更常见。生殖细胞肿瘤是儿童和青少年中最常见的卵巢恶性肿瘤。手术处理良性附件肿块可在腹腔镜下或根据风险级别行经腹分期手术单纯切除囊肿到切除单侧输卵管-卵巢范围不等。处理良性附件肿块时保留卵巢逐渐成为首要考虑的目标。单侧卵巢切除不会破坏月经规律或降低自然妊娠率，尽管这可能导致在有限的卵巢刺激下卵泡反应降低，但是妊娠和活产率并未降低。对于确诊为恶性肿瘤的病例，儿童肿瘤组（COG）建议完整切除肿瘤，保留未受累输卵管，收集腹水做细胞学检查，检查和触诊大网膜，疑似累及部位做活检或切除，检查和触诊髂血管和主动脉腔静脉淋巴结，异常部位做活检。最近几个研究证实了保守手术方式的安全性。妇外科医生参与手术比儿外科医生单独手术保留卵巢的概率高。妇科肿瘤专家手术，恶性肿瘤不完全手术分期的相对危险度降低(RR，0.14；95% CI，0.02–0.89；P=.003)。适于穿刺的附件肿块为何种情况？适于穿刺的附件肿块包括输卵管-卵巢脓肿（虽然抗生素治疗是第一线治疗）和确诊且计划新辅助治疗的晚期卵巢癌。否则，对于疑似癌症病例，穿刺是禁忌。关于细胞学诊断恶性肿瘤的研究得出合并结果，灵敏度范围50%-74%。恶性肿块穿刺可引起腹腔播种，导致诊断时疾病分期更晚，对预后产生不可逆影响。有充足证据表明，妇科Ⅰ期肿瘤破裂会降低总生存期。即使良性单纯囊肿，穿刺也不能最终治愈。在一系列病例中，在处理后6个月绝经前妇女囊肿复发率是44%，绝经后妇女25%；另一个研究报道复发率为39%。临床和影像学证据证实晚期卵巢癌且不宜手术的患者，肿块穿刺不是禁忌。这些患者中，细胞学检及恶性细胞支持癌症诊断，可开始新辅助化疗。抗生素治疗是输卵管-卵巢脓肿的一线治疗。建议盆腔炎合并输卵管卵-巢脓肿患者住院治疗。影像介导引流与手术的治疗作用取决于临床严重程度和患者的生育要求。CT和超声引导下穿刺已应用于临床。患输卵管-卵巢脓肿的育龄妇女采取引流措施获益。一个研究纳入脓肿<10cm的妇女，并随机仅用抗生素处理或联合经阴穿刺处理。联合经阴穿刺处理组妇女平均住院时间较短，手术干预的可能性更小。手术治疗适于绝经合并盆腔脓肿的妇女（有潜在恶性肿瘤的风险）。卵巢扭转建议如何处理？对于有生育要求的卵巢扭转患者，手术缓解扭转并切除卵巢囊肿做病理检查。卵巢扭转病例中，首先考虑保留卵巢，因为大多数病例的残余卵巢能重获血流灌注而存活。尽管术中卵巢会有坏死和缺血，但术后3个月卵巢功能保留的病例达90%以上。卵巢固定尚存争议，在复发扭转病例中可以考虑。成熟畸胎瘤和子宫内膜异位囊肿建议如何处理？如肿块很大，有症状或连续影像学发现肿块长大，或疑似恶性肿瘤，需手术处理。如采取期待疗法，需要随访监测。一个研究纳入289例超声诊断为成熟畸胎瘤的患者，选择期待疗法，最终26%的患者施行手术治疗。手术切除子宫内膜异位囊肿可能影响卵巢储备。研究发现行辅助生殖的妇女，伴或不伴子宫内膜异位囊肿，其生育结果相似。如需手术，尽可能保留卵巢组织以保留卵巢功能。附件肿块合并妊娠如何处理？合并妊娠的大多数附件肿块，恶性或发生急性并发症的风险低，可期待治疗。有研究分析，51%–92%附件肿块在妊娠期会自行消失，肿块持续存在的指标为肿块直径≥5cm和经阴超声图像为混合成分。急性并发症发生率低于2%。孕妇中附件肿块的发生率为活产的0.05%–3.2%。最常见的病理诊断是成熟畸胎瘤和卵巢或黄体囊肿。妊娠合并持续性肿块仅1.2%–6.8%诊断为恶性肿瘤。妊娠合并附件肿块评估与绝经前患者相似。根据孕龄，经阴超声联合腹部超声。如需要其它影像检查，可选择磁共振。妊娠期CA125水平升高。峰值在妊娠前3个月（范围：7-251U/mL），之后会持续降低。通常，低水平CA125与恶性肿瘤无关。如需要手术，可考虑经腹腔镜和经腹手术。中孕期前经腹腔镜处理持续附件肿块相对安全，效果好。建议和结论总结以下建议和结论基于优良一致的科学证据（A级）：1、疑似或偶然发现盆腔肿块建议经阴超声。无其它成像方式优于经阴超声而常规使用。2、当超声结果提示恶性肿瘤，临床医生应提高警惕，包括囊肿>10cm，乳头状或实性成分，形状不规则，出现腹水和高彩色多普勒信号。以下建议基于有限或不一致的科学证据（B级）：1、绝经后盆腔肿块，伴CA125水平上升高度怀疑恶性肿瘤，这些患者应转诊或请妇科肿瘤专家会诊。2、有经验的超声医师测量单纯囊肿直径达10cm可能是良性的，可超声随访监测，无需手术，甚至绝经后妇女也可如此处理。3、微创手术是拟诊为良性肿块的首选手术方式，青少年和未完成生育的绝经前妇女，首先考虑保留其生育功能。4、当患者达到以下1条或1条以上标准，建议转诊或请妇科肿瘤专家会诊：1）绝经后妇女伴CA125水平升高，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据；2）绝经前妇女伴极高水平CA125，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据。3）绝经前/后妇女，规范风险评估测试得分很高，包括多因素指数分析、恶性肿瘤风险指数或卵巢恶性肿瘤风险算法或国际卵巢肿瘤分析小组的超声为基础的评分系统。5、评估青少年附件肿块与绝经前妇女相似。青少年附件肿块处理首先考虑保留其生育能力。6、适于穿刺的附件肿块包括输卵管-卵巢脓肿（虽然抗生素治疗是一线治疗）和确诊且计划新辅助治疗的晚期卵巢癌。否则对于疑似癌症病例，囊液穿刺是禁忌。7、卵巢扭转患者要求保留生育功能应解除扭转并卵巢囊肿切除用以病理学检查。以下建议主要基于共识和专家意见（C级）：1、当附件包块需要手术时，血清生物标志物系列可替代CA 125判断患者是否需要转诊或咨询妇科肿瘤专家。2、年轻、处女或青春期前患者建议经腹超声而非经阴道超声。3、如肿块很大，有症状或连续监测肿块生长或疑似恶变，疑诊为子宫内膜异位症或成熟畸胎瘤的患者需要手术治疗。如采取期待疗法，需随访监测。4、妊娠合并附件肿块为恶性肿瘤或发生急性并发症的风险低，多采取期待疗法。《END》

主要基于锥切病理，并结合患者年龄，生育要求、随诊条件、切缘情况等综合考虑。CINⅢ广泛累腺/CIS患者，选择全子宫切除是因年龄大、无生育要求、切缘阳性或随诊条件差。处理宫颈病变既要规范化，又要个体化。一般而言，CIN lI～Ⅲ行宫颈锥切、激光、冷冻治疗均可，子宫切除不能作为CIN II一Ⅲ患者的首选治疗。但在某些情况下，如切缘阳性或锥切后病灶复发且不可能再次行宫颈锥切时，则可行全子宫切除术。资料显示，患者年龄大、多象限CIN和切缘阳性是锥切后宫颈存在持续性／复发性病变的高危因素。因此，锥切病理提示多象限CINⅢ／CIS或切缘阳性的患者，如果其年龄大、无生育要求、随诊不便，或合并子宫肌瘤、卵巢囊肿等上生殖道疾病，可行筋膜外全子宫切除术。

问：宫颈锥切术后多久可以行全子宫切除术？答：如果锥切病理报告是癌，随时可行下一步手术（根据具体分期，手术方式和范围有不同）。如报告CIN,则4-6周后。问：如果宫颈锥切术后5天，做了全宫，出现膀胱损伤，是否认为全宫的手术时机掌握不对？答：一般认为要4-6周，但也不是绝对。现在多数医院通行的做法是：一般要是没有出院的话，等锥切病理报告出来就可以切子宫了；要是已经出院，可以术后一月后再做，这样宫颈水肿减轻，不易感染。

肠镜检查对于发现大肠息肉与大肠癌有着不可替代的作用。肠镜检查时如果肠道准备不好，肠内残留物不仅会影响医生检查判断，还耽误检受检者的时间和精力。临床上经常能遇到患者，因为肠道准备不好而无法观察，需要重新准备、两度接受检查。 为什么要重点强调做好肠道准备？肠道准备是否充分与息肉检出率有直接关系，肠道准备不好肠镜检查的意义大大折扣。下面四张图片从左到右依次代表了肠道准备很好、好、不好、非常差在肠镜下的所见：肠道准备不好讲严重影响检查者的观察，结肠病变、息肉等漏检率高，可谓肠道准备不好检查已经失败了一半。 国际上建议：初次行结肠镜检查患者，如果肠道准备不充分，建议1年内再次复查结肠镜。因此做好一次符合标准肠道准备，才让您的肠道检查一次成功，避免因肠道准备不良而导致的重复检查。反复折腾好几次，不如一次做好，那么如何做好一次肠道准备。 肠道准备的方法很多，每个医院都不一样，应按医嘱进行肠道准备，检查前最好能认真听取医生介绍检查的过程，解除思想顾虑。 通常来说检查前两三天饮食宜清淡，检查前1-2天禁食红色或多籽食物，如西瓜、西红柿、猕猴桃等，以免排不干净影响肠镜检查，如果有长期便秘、糖尿病，不吃多渣食物的时间则因适当延长。 关于肠镜检查前的饮食准备： 检查前一天午餐、晚餐吃少渣半流质食物如稀饭、面条，不要吃蔬菜、水果等多渣、多籽的食物以及奶制品。 如果是上午检查，检查当天早晨禁食，在内镜检查前4～6 h，服用聚乙二醇等渗溶液2～3 L，2 h内服完；如果是下午检查中午仍需禁食，没有糖尿病的朋友可喝糖水防止低血糖。麻醉下肠镜则应按照麻醉师的要求严格禁食、禁水。 推荐聚乙二醇作为肠道准备的泻药 我国的临床指南建议予以患者聚乙二醇肠道准备时建议患者饮用2-3L水，某些短时间内无法大量饮水的患者建议在结肠镜前1天进行饮食控制。最为理想的肠道清洁剂为聚乙二醇制剂，其为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，因此不会导致水和电解质平衡紊乱。常见不良反应是腹胀、恶心，不能耐受者可根据情况改用其他泻药代替。 如何才能达到标准？ 以“聚乙二醇电解质散剂”为例介绍肠道准备方法：没有便秘的患者检查前4-6小时开始服用，如果有长期便秘、或糖尿病，腹泻药时间最好提前。如果您长期便秘，最好向医师说明，检查前3天应开始连续服用少量乳果糖或小剂量硫酸镁溶液，以达到较好的肠道准备。 服用方法：将聚乙二醇电解质散剂全部倒入一个较大的容器中，加温开水至2000-3000毫升刻度线充分溶解，大约每10 min服用250 mL，半小时内服用四分之一，2小时内喝完。在服用泻药半小时左右然后会出现“腹泻”，通常在7-10次左右，直到没有可见固体粪便渣，可参见下图。 肠道清洁标准“大便呈无色稀水样，没有固体粪便、粪渣”。 若肠镜检查前如厕还有粪便或粪渣，或者自我判断没有达到较好的肠道准备效果，应及时告诉肠镜检查医护人员以作进一步的肠道处理，再约检查时间，以免因为肠道准备差而做不必要的重复。 其他关于肠镜检查的注意事项 1、因肠镜检查后有可能需要肠镜下作息肉电切等治疗，如平时有服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药，一定要向医师说明，60岁以上老人检查前最好完善心电图、凝血功能检查。 2、由于检查过程要往结肠腔内注气使得肠道充分鼓起来，所以肠镜检查后腹胀是正常的，可待结肠内气体排出后进食。 3、如果您常规服用降压药，可以在服用缓泻剂前1小时服用。糖尿病患者因为没有进食，所以降糖药不用服用；非糖尿病患者如果出现低血糖表现时，可适当喝一些白糖水（白糖水没有颜色，不会影响肠镜检查）。 4、如果您在月经期，请向医师说明，重新预约时间，错开月经再做肠镜检查。