宫外孕妇产科常见的急腹症之一,一旦破裂危及生命。传统治疗方法多采用开腹输卵管切除术,这对于要求生育的妇女是难以接受的。妇产科和我科密切合作,共同研究保留患侧输卵管新方法,采用了微创介入方法治疗宫外孕的新途径,即经阴道输卵管胚囊内注射和经子宫动脉内插管灌注MTX, 来杀灭绒毛滋养细胞,使异位胚囊发育中止、坏死、消散。此二种微创介入治疗方法简便、安全,无严重并发症,疗效明显、疗程明显缩短,治疗后能保持输卵管的通畅,能明显提高再孕率,而且术后不留任何疤痕。经血管介入治疗能立竿见影地止血,而且可以直接给予盆腔消炎药,达到十分有效地、较快地控制盆腔炎。子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,有症状患者可致月经量增多,伴有血块,月经周期延长,阴道出血,合并感染溃疡,不孕症,尿频,尿急,甚至出现尿潴留,贫血腰骶部疼痛,极少数患者可致恶变。介入治疗最大的优点在于1.完好地保留子宫功能,不影响正常月经、妊娠及分娩,可以还您家一位完整的女人;2.它避免了妇产科常规手术的创伤打击及术后的一系列并发症,在症状改善上的效果可以同手术相媲美;3.创伤小、恢复快,住院时间短使病人易于接受;4.即使一次介入治疗失败,丝毫不影响手术及药物治疗;4. 术后不留任何疤痕;5.该方法同样适合子宫腺肌症患者。一、子宫肌瘤概述子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,好发于中年妇女,发病率约为20%,有症状患者可致月经量增多,伴有血块,月经周期延长,阴道出血,合并感染溃疡,不孕症,尿频,尿急,甚至出现尿潴留,贫血腰骶部疼痛,极少数患者可致恶变。 二.子宫肌瘤分类及生长方式子宫肌瘤自子宫肌层长出,初起多发生在子宫肌壁,按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为:浆膜下子宫肌瘤、粘膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤。三.子宫肌瘤的治疗方法 1.手术治疗 2.药物治疗 3.介入治疗:微创治疗方法四.介入治疗的禁忌证和适应证: 1. 适应证: ① 育龄期女性;②子宫肌瘤 诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显;③ 保守治疗(包括药物治疗及肌瘤剔除术)无效或复发者;④ 拒绝手术,要求保留子宫及生育能力者;⑤ 有特殊宗教信仰不能输血及手术者;⑥ 经患者本人同意并愿意选择栓塞治疗者;⑦ 无症状性子宫肌瘤,肌瘤直径≥4cm,但病人心理负担重要求治疗者;⑧ 体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。 2. 禁忌证: ① 包括心、肝、肾等重要器官严重功能障碍;② 严重凝血机制异常;③ 妇科急、慢性炎症未能控制;④ 穿刺部位感染;⑤ 带蒂浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤。⑥ 子宫肌瘤生长迅速、怀疑肉瘤者。 五.介入治疗的原理即经导管在子宫动脉内推注一定大小、一定量的栓塞颗粒,栓塞子宫肌瘤的供血动脉,引起肌瘤的缺血缺氧坏死,导致肌瘤细胞总数的明显减少,致瘤体萎缩,从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。六.介入治疗的方法 多采用单侧(右侧)股动脉入路,但有时病人血管走行及解剖特殊而行单侧入路插管困难时就只能采取双侧入路。 分别插管至左右髂内动脉造影,将导管分别超选至双侧子宫动脉内,灌注栓塞剂,栓塞子宫动脉。七.术后处理 按动脉栓塞术后常规处理,并予抗炎及对症处理,应加强抗菌补液。 八.并发症 ①局部疼痛,皮温升高、红肿,发热,此为栓塞后综合征表现;②阴道排液,多为子宫肌瘤坏死物;③严重的罕见并发症有子宫内膜炎、子宫积脓、子宫穿孔,多与宫内感染有关。 九.疗效评价1. 一般三个月后,可见到肌瘤体积明显缩小,可缩小20-84%不等;2.月经恢复正常且 经血过多得以纠正;3.从目前报导看似乎对受孕及正常分娩没有影响。十. 介入治疗的优点1.最大的优点在于能完好地保留子宫功能,如正常月经,妊娠及分娩;它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症,在症状改善上的效果可以同手术相媲美;2.因创伤小,恢复快,住院时间短使病人易于接受;3.即使栓塞失败,仍可行手术及药物治疗。3.该方法同样适合宫外孕的血管介入治疗,不仅可以完好的保存子宫、输卵管,不受孕囊具体部位限制,杀胚率高,明显提高再孕几率,而且对于盆腔炎症的控制有着无可比拟的优势。 一.子宫肌瘤介入治疗临床应用情况如何? 1990年法国医师Ravina等开始研究子宫动脉栓塞术(Uterine Arterial Embolization,UAE)对子宫肌瘤的治疗作用。1991年UAE首次作为手术治疗的辅助手段被引入子宫肌瘤的治疗中,以达到肌瘤去血管化和减少术中出血的目的。结果发现UAE治疗使子宫肌瘤明显缩小,引起了医学界的重视。1995年UAE首次被认为是一种可以替代手术治疗的子宫肌瘤微创治疗方法。在国外已有6年的成熟经验,UAE成为治疗子宫肌瘤的常规手术。二.子宫肌瘤介入治疗的机理是什么?应用永久性栓塞物质将子宫肌瘤的主要供血动脉阻断,使肌瘤细胞缺血缺氧达到"饿死肌瘤"的目的,因此此治疗方法俗称"饥饿疗法"。由于肌瘤细胞生长较快对缺血缺氧较为敏感,而子宫肌层细胞相对处于静止状态,因此肌瘤首先坏死而子宫不受影响。将子宫肌瘤供血动脉栓塞后引起肌瘤缺血、坏死并被吸收,导致肌瘤细胞总数的明显减少,瘤体萎缩,从而缓解或消除子宫肌瘤的一系列临床症状。三.子宫肌瘤介入治疗适应证是什么?该术适合于任何不愿行手术切除的粘膜下或肌壁间子宫肌瘤患者,但短期增大迅速及绝经期患者必须排除恶性可能。由于其损伤小,同样适用于无法行子宫切除的患者。四.子宫肌瘤UAE治疗的方法是什么?采用Seldinger方法将4Fr.导管鞘置入一侧股动脉,在导丝导引下以4Fr.导管分别行双侧子宫动脉超选择插管并行DSA造影,在透视监视下以300~700μm的PVA颗粒(一种永久性栓塞剂)分别栓塞双侧子宫动脉。术后6小时即可进食,24小时可自由活动,有短时间、轻微的腹痛及低热,是肌瘤坏死所致,药物治疗有效。术后7-10天即可恢复正常工作。五.介入治疗子宫肌瘤后对内分泌功能有什么影响? 国内外有关研究表明:介入治疗(这里指子宫动脉栓塞)对患者的内分泌功能没有明显的影响,而且子宫肌瘤患者中原来有内分泌功能异常的经介入治疗(这里指子宫动脉栓塞)后恢复正常。因为保留了子宫,就不会出现阴道干涩等情况,原来下腹痛、腰痛、坠胀感、白带增多易引起感染的症状经介入治疗后消失,使因之受影响的性生活也可恢复正常。六.介入治疗子宫肌瘤后对生育功能有什么影响?部分子宫肌瘤可致不孕或受孕后易流产或阻塞产道导致难产,介入治疗后肌瘤缩小或消失可消除不孕等的因素,使要求生育者获得受孕和顺产的机会,国外已有多个介入治疗后受孕并顺产的报道,国内也有受孕的案例。 七.UAE的观察时间和疗效评价如何?评价UAE治疗子宫肌瘤疗效的临床标准主要是肌瘤体积的缩小程度、异常子宫出血以及占位压迫症状的改变。UAE治疗后子宫肌瘤的缩小有三种形式:⑴76.2%的患者在术后1月子宫及肌瘤体积增大,然后呈进行性缩小;⑵14.3%的患者术后子宫及肌瘤体积即呈进行性缩小;⑶9.5%的患者术后2~3月子宫及肌瘤体积均无变化,术后3月后呈进行性缩小。因此,观察、随访UAE治疗子宫肌瘤的疗效应在治疗后3月开始。UAE治疗后6-18月,肌瘤体积缩小43.84—97.82%,随着时间的延长,可观察到部分病例子宫肌瘤完全消失。文 献 摘 译经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤:影响临床和影像学结果的相关因素分析为了探讨一些基本变量是否与经子宫动脉栓塞成功治疗子宫肌瘤存在相关性,作者对在同一中心接受经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的200例患者进行连续观察,并前瞻性的对一些基本因素进行研究,其中包括患者的年龄、种族,以前曾口服避孕药或使用孕激素、促性腺激素释放激素进行治疗,生育情况。影像学检测的基本参数包括子宫的体积,平滑肌瘤的大小、位置及数量。在进行介入治疗后3个月及12个月时对患者进行影像学随访及问卷调查。对基本因素与感兴趣的预后结果之间的相关性采用直线回归,logistic回归、Pearson相关系数、Kendal相关系数进行统计学处理,当疑有混杂因素时进行统计学校正。结果通过回归模型提示:体积较大的肌瘤术后3个月时体积缩小的相对较小(P=0.03)。粘膜下肌瘤体积缩小的则较明显(P=0.04)。但是这种差异在12个月时已经不显著(P=0.09)。粘膜下肌瘤经期出血的症状改善较显著(P=0.04),但这种差异经过统计学校正后提示无显著性差别(P=0.07)。其它大量相关临床症状的改善与肌瘤的体积及位置无显著的相关性。作者认为较小的子宫肌瘤及粘膜下的肌瘤经过介入治疗后能够在影像学上获得更满意的预后结果。而其他一些基本因素与临床和影像学结果之间却无明显的相关性。摘自Radiology 2002;222:45-52. (James B. S, et al)邓梨平摘译 张宏文校
学科和科室介绍介入放射学是一门崭新的介于传统内科学和外科学之间的临床学科,被誉为第三大医学学科。介入学是近40多年来国际上新兴的、由放射学与外科手术相结合而产生的一门边缘学科,是由介入科医师应用DSA、CT、B超等影像设备,将诊断与有效治疗相结合的微创学科,要求操作者即要具有相当的影像诊断水平,又要有手术操作技巧。目前,介入科医生已能把导管或器械“介入”到人体几乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位,运用于疾病的诊断和治疗。介入手术一般不用全身麻醉,术后当天或第二天即可下地活动。如果适应症掌握合适的话,疗效完全可以与外科手术相媲美,有些已代替了外科手术,具有较大的优势。我院自1989年以来开始将介入放射学技术应用于临床,开展了许多介入治疗技术,近年来介入诊断与治疗工作在我院迎来了一个飞速发展的时期,2007年邓梨平主治医师在北京解放军总医院介入科进修1年回院后进一步增强了我院介入科的团体力量,介入诊断与治疗工作在我院全面开展起来。目前,我院已经形成了独立的介入临床科室,开展了介入门诊,配备了介入专业人员,形成了介入治疗团队,在衡阳地区首先开展介入病房,目前是衡阳地区唯一的完全专业化的介入病房,这些标志着我院介入诊断与治疗走向了正规化、专业化的道路,将与国际接轨。至今介入科已经累计独立开展各种介入诊断、治疗达2000余例,范围覆盖全身(除心脏冠脉),手段包括血管介入和非血管介入,既有诊断又含治疗,具体内容见后(目前开展的主要项目),其中部分手术项目为衡阳地区首先和唯一开展的项目,无论是介入台次还是介入手术种类均进入市内领先、湖南省先进行列,并形成了以各类良恶性肿瘤、外周血管疾病、食道良恶性狭窄、妇产科及各种出血性疾病的介入诊疗为重点的特色科室。介入治疗的特点:1、微创性,经口、经肛门的胃肠道手术以及经外科各种引流管的手术不会留下任何疤痕,手术评价几乎无创伤,即使经皮的血管介入以及经皮的腔道介入绝大部分仅需在皮肤上开3mm小切口,术后不用缝针、不用换药,24小时即可初步愈合;2、可重复性强,良性病变绝大部分一次根治,即使一次疗效欠佳,绝对不影响再次介入手术,也不影响再次外科手术,甚至为外科手术创造更好的手术条件;对于恶性病变介入治疗可以轻松地反复多次地进行,从而达到疾病治疗的最好疗效;3、定位准确,介入诊断和治疗都是在DSA、CT、B超等影像设备的监视、引导下进行,定位十分准确,如“导弹”般锁定;4、疗效高、见效快,介入治疗由于它的定位准确、局部效应高、创伤极少必然出现疗效高、见效快,如出血性疾病止血效果可以立竿见影,甚至终生不复发;5、并发症发生率低,介入治疗由于它具有定位准确、微创性、可重复性特点使得其并发症比外科手术低得多,部分手术没有任何并发症;6、应用广,介入治疗学是一门学科,既含诊断又含治疗,它与内、外科一样包含了全身各个系统,可以应用到全身任何系统的疾病中。介入科共有专业技术人员5人,高级职称1名,中级职称2名,初级职称2名,学科梯队合理。科室硕士研究生3名,本科生1名,大专生1名。医疗专业技术及科研力量较强,学术气氛浓烈,至今累计已发表介入相关论文50余篇,现参与及承担科研课题4项。科室现有GE LCV+数字减影血管造影系统、高压注射器、射频消融仪、心电监护仪等。科室部分人员简介科主任张宏文,男,出生于1972年,副主任医师,副教授,毕业于苏州大学医学院,介入医学硕士。2003年来专业从事介入微创伤治疗工作。先后参与国家级课题1项、省级课题2项、大学教改课题2项,主持南华大学课题1项。先后在国家核心期刊上以及省级期刊上发表介入专业的学术论文及论著30余篇,文章被引用100余次,先后多次荣获医院及南华大学多项奖项。介入中心在张宏文主任的带领下,目前已经熟练开展了一系列国内外高难度微创介入的新手术,如经皮经胃冠静脉栓塞术、下肢深静脉血栓溶栓术及腔静脉滤器置入术、布-加氏综合征、糖尿病病足、血管狭窄性疾病的介入诊疗等,形成了以各类良恶性肿瘤、外周血管疾病、食道良恶性狭窄、妇产科及各种出血性疾病的介入诊疗为重点的特色科室。研究方向:良、恶性肿瘤和血管疾病的介入微创伤治疗。邓梨平,男,中共党员,出生于1976年,主治医师,主管医生,毕业于南华大学医学院,硕士研究生。2003年开始从事介入微创治疗工作。先后参与国家级课题1项、省级课题1项、大学教改课题2项,主持南华大学课题1项。先后在国家核心期刊上以及省级期刊上发表介入专业的学术论文及论著10余篇,文章被引用30余次,先后2次荣获医院及南华大学奖项。2006年6月至2007年7月在中国人民解放军总医院介入科进修1年,师从中国著名介入学专家,全面掌握了常见病、多发病的介入诊断、治疗。2008年6月至2008年12月响应湖南省医院对口支援扶贫计划在湖南新晃县为其筹备、建立介入科,培养合格介入治疗人员5名,开展各类示范教学介入手术85例,获得新晃县人民医院、新晃县卫生局、怀化市卫生局的充分肯定和高度评价。研究方向:恶性肿瘤和血管疾病的介入微创伤治疗。专业特长:专业特长:1.外周血管疾病-大静脉阻塞、肝静脉阻塞(布-加综合征)、四肢动/静脉狭窄、肾动脉狭窄的开通治疗:在X线透视下,用微细光滑的导丝通过阻塞区,然后送入气囊导管扩张狭窄区,酌情使用支架,使血管恢复通畅。2.深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞:用导管直接溶栓、清除血栓;向腔静脉内置入过滤网、预防致命性肺栓塞。3.恶性肿瘤(无手术指征的肝癌、胰腺癌、胃癌、妇科肿瘤、肺癌等)导管栓塞-化疗:从外周血管将微细导管插至肿瘤供养动脉,注入抗癌剂,然后堵塞肿瘤血管,使肿瘤遭受化学毒性和缺血/氧双重打击。4.胆道/食管/气管-支气管及胃肠道梗阻的非手术开通:用微细导丝通过阻塞区,然后用气囊导管扩张、置入支架,使管腔恢复通畅。5.门静脉高压症-食管-胃底静脉曲张破裂出血:内窥镜治疗失败、既往有出血病史、或发生破裂出血的风险高者,可以选择介入治疗(胃冠状静脉栓塞、部分性脾栓塞、TIPS等)。6.各部位血管畸形(血管瘤、动静脉瘘)。7.良性肿瘤:如子宫肌瘤、各部位囊肿、骨样骨瘤等。8.咯血、消化道出血和外伤性大出血的急诊止血:在X线高分辩数字减影精确定位出血区后,用微型导管进行选择性栓塞,止血迅速可靠、创伤性小。邓小军,男,中共党员,出生于1982年,介入科医生,毕业于南华大学医学院,硕士研究生。2005年开始从事介入微创治疗工作。先后参与省级课题1项、大学教改课题2项。先后在国家核心期刊上以及省级期刊上发表介入专业的学术论文及论著10余篇,文章被引用10余次,先后多次荣获医院及南华大学多项奖项。2006年1月至2006年6月在武汉同济医院介入科进修半年,师从中国著名介入学专家,全面掌握了常见病、多发病的介入诊断、治疗。研究方向:恶性肿瘤和血管疾病的介入微创伤治疗。现开展的项目一、面颈部:1、颅面部血管畸形、顽固性鼻出血的永久性栓赛治疗。2、鼻咽部肿瘤的介入治疗。3、鼻泪管堵塞的支架置入术。二、胸部疾病:1、大咯血的栓塞治疗。2、肺部病变的活检。3、肺癌的介入治疗(动脉化疗灌注+栓塞术、化学消融术)。4、气管狭窄的支架成形术。5、肺动静脉瘘的造影、栓塞术。6、晚期乳腺癌的动脉化疗灌注和栓塞治疗。7、癌性胸水的治疗。三、腹部:1、肝癌的动脉化疗灌注+栓塞术、化疗药盒植入术。2、肝血管瘤栓塞术。 3、肝、肾囊肿的抽吸闭塞术、肝脓肿的引流术。4、肝内门体静脉分流术。5、胰腺癌、胃癌、结肠癌的化疗灌注术。6、梗阻性黄疸的经皮肝穿胆道引流术以及支架植入术。7、食道狭窄、胃肠道良恶性梗阻的球囊扩张成形术和支架成形术。8、不明原因的消化道出血的诊断及治疗。9、外伤性肝、脾、肾损伤出血的血管造影、栓塞止血术。10、脾功亢进的脾动脉栓塞术。11、门静脉高压的胃冠状静脉造影栓塞术。12、肾癌的术前栓塞术。13、精索静脉曲张的栓塞、盆底淤血综合征的介入治疗。14、膀胱癌的介入治疗术。15、尿道良恶性狭窄的支架植入术(含前列腺增生的扩张或支架植入治疗)。四、外周血管病变的介入治疗:1、主动脉夹层动脉瘤和腹主动脉瘤支架植入治疗。2、外周动脉血栓的介入治疗。3、外周动脉狭窄、闭塞的球囊扩张+支架植入术,如肾动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、糖尿病足。 4、静脉系统的介入治疗:(1).上、下腔静脉综合征的扩张成形术:如布加综合征。(2.)下肢深静脉血栓的取栓及溶栓术。(3.)下肢深静脉血栓的下腔静脉滤过器植入术预防致死性肺栓塞。(4)肺动脉栓塞的取栓术、溶栓术。五、妇产科1、子宫肌瘤的栓塞治疗。2、肿瘤的动脉化疗灌注和栓塞治疗。3、宫外孕的介入治疗。4、子宫腺肌症的介入治疗术。5、产后大出血的血管栓塞术。6、盆底淤血综合症。
深静脉血栓形成是指因各种原因导致血液内纤维蛋白、血小板、红细胞等成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓),使得血液回流障碍而出现肢体肿胀、水肿、疼痛、坏死,甚至危及生命。深静脉血栓形成花费主要同情临床特征为起病急,下肢肿胀,剧涌,股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛,常伴有皮肤温度升高和脉率加速(股白肿)。如病程神奇继续进展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进而小腿和足背往往出现水泡,皮肤温度明显女儿降低并呈青紫色(股青肿),如不及时处理紧张,可发生静脉性坏疽。介入科的血管造影是深静脉血栓形成确诊的金标准,一旦确诊为深静脉血栓,治疗务必及时、专业、谨慎。一不小心深静脉内的血栓可以脱落,它常导致肺栓塞,有致命性危险。湖南中医药大学第一附属医院血管.肿瘤介入治疗团队常规、熟练开展深静脉血栓形成的诊断与治疗,通过血管造影能及时地、准确地给患者确诊,特别是在导管溶栓治疗及下腔静脉滤器置入术积累了丰富的经验,能安全、有效地为患者疏通血管,减轻病人的痛苦、还患者健康的肢体和美丽的人生。
PTVE+PSE----肝硬化之门脉高压的介入治疗经皮穿肝胃食道静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization , PTVE)是通过穿刺肝内门静脉分支送入导管到胃食道曲张静脉进行栓塞,达到治疗门静脉高压的目的。我们采用 PTVE联合部分脾脏栓塞术(partial splenic embolization,PSE)治疗门静脉高压胃食道曲张静脉破裂出血能收到奇效。一、适应证:(1)肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血不愿行外科手术患者,特别是已经反复行胃镜下套扎术后复发以及再出血患者。(2)肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血外科评价无外科手术条件的患者,如肝功能Child C级,大量腹水。(3)已行外科脾脏切除和断流术、再发食管胃底静脉曲张破裂出血者。二、禁忌证:(一)绝对禁忌症:凝血功能严重障碍患者(二)相对禁忌症:生命体征不平稳患者三、方法:1) PTVE操作过程:术前肌注鲁米钠、地塞米松。患者仰卧位,透视下取右腋中线适宜位置为进针点,局部消毒,经局麻后,采用千叶针穿刺门静脉适宜位置成功后,插入导丝,导丝头端进入门静脉主干,经导丝插入导管鞘,建立表皮到门静脉系统的通道。经导管鞘插入 5F Pigtail 导管,导管头端分别置于脾静脉近脾门处、肠系膜上静脉主干,先测压然后分别造影,观察门静脉血流方向、门静脉与体静脉交通支、胃冠状静脉、胃短静脉、食管静脉有无扩张及血流方向,是否存在多支引流静脉等。再将5F RH导管超选择至胃冠状静脉造影。“冒烟”后用TH胶栓塞胃管状静脉,再造影复查。用此方法处理曲张胃短静脉。在PSE完成后用5F Pigtail 导管再次测压并行门静脉造影复查。撤出导管和鞘管,压迫穿刺点十分钟,纱布覆盖固定。2) PSE操作过程:用 Seldinger 法经皮穿刺股动脉,送入5F Cobra或 RH导管超选脾动脉,观察脾动脉分布情况和导管头位置,使其尽量低于脾动脉深处,以脾脏下部分支为宜,注入高压消毒的明胶海绵细条和含抗生素的生理盐水,见脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞,造影复查。栓塞范围尽量控制为脾体积的50%~60%。术后拔管,腹股沟加压包扎。四、术后处理:穿刺侧下肢保持伸直、制动 12 h ,卧床并监测心率、呼吸、血压等生命体征及腹部情况24h。应用静脉补液,给予止血、抗炎、保肝及对症治疗。10 天后复查彩超观察门静脉血液动力学改变,胃镜或上消化道钡餐了解食道胃底曲张静脉消退情况。以后每 3 个月至半年复查一次,术后每3月复查血常规以及大便隐血各一次。胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞治疗门静脉高压问答经皮经肝穿刺TH胶定位栓塞如何治疗曲张静脉破裂出血? 本技术是采用经皮经肝门静脉穿刺插管,行门静脉造影后,将导管超选至胃冠状静脉,在X线监视下注射TH胶,使其到达食管下段、胃底和贲门的曲张静脉内,并同时堵塞胃冠状静脉主干。TH胶为含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯,遇血液快速凝固,而后逐渐与组织镶嵌在一起,达到永久栓塞管腔之目的。由于曲张静脉及其供血血管和其交通支被彻底、全面的灌注栓塞,从而控制和预防曲张静脉破裂出血。本方法还同时行部分脾动脉栓塞,治疗脾功能亢进; 并减少门静脉血液回流量,降低门静脉压,避免新生血管形成 以进一步加强和维持止血效果。图1经皮经肝TH胶定位栓塞模拟图 图-:PTVE造影明确曲张静脉来源血管图二:导管送至冠状静脉远端,注射栓塞剂图三:沿导管释放钢圈至冠状静脉起始部。图四:导管越过钢圈注射TH胶,栓塞冠状动脉全程及其贲门胃底处交通支、胃短静脉为什么TH胶定位栓塞技术能取得确切的远期疗效﹖ 食管下段3-5cm及贲门下5cm内的胃底区,是曲张静脉破裂出血的易发部位。我们设计的TH胶定位栓塞技术就是以该部位的曲张静脉为治疗靶点,将TH胶注射到食管下段和胃底的曲张静脉内,并同时堵塞胃冠状静脉主干及可能存在的胃短或胃后静脉。TH胶为永久性栓塞剂,栓塞后管腔逐步实化,从而能预防静脉曲张复发和再出血。而传统的胃冠状静脉栓塞术使用的栓塞材料(无水乙醇、明胶海绵、高渗糖或螺旋钢圈等)不能使曲张静脉的来源血管及其分支彻底、持久性栓塞,使靶血管短期内再通。经皮经肝TH胶定位栓塞+部分脾栓塞创伤大吗? 该方法为介入微创技术,只需穿刺点局麻,所使用的最大穿刺鞘管也只有5F,皮肤切口仅约2毫米。通过右腋中线肋间及右腹股沟区的2个穿刺点,即可完成类似于外科脾切除+断流术的曲张静脉TH胶永久性栓塞和部分脾栓塞。本技术创伤小、Child C级的病人都能耐受。TH胶食管胃底静脉曲张栓塞术会加重门静脉压高压吗? 术中直接门静脉测压研究表明,单纯TH胶食管胃底曲张静脉栓塞后门静脉压约升高10%,但联合脾动脉栓塞(双路介入栓塞)后,门静脉压又较术前降低15-30%。双路介入栓塞后,自由门静脉压绝对值大都能降至30cm水柱左右。故治疗后门静脉压不仅不会升高,反而能明显降低。部分脾栓塞采用明胶海绵颗粒,脾栓范围一般控制在50—80%,其治疗机制类似于目前的外科脾脏切除加断流术。如何提高TH胶食管胃底静脉曲张栓塞的远期疗效? ⑴切忌仅行胃冠状静脉主干栓塞,术中要尽可能地将TH胶注射到贲门上方5cm内的食管下段曲张静脉及贲门下方5cm内的胃底曲张静脉内。该部位既是曲张静脉的共同通路,也是破裂出血的易发部位,只有做到该部位的永久性栓塞才能确保远期疗效 ⑵同时栓塞可能存在的胃短及胃后静脉。 ⑶脾脏栓塞范围要在50%以上,以最大限度地减少门静脉血流、降低门静脉压,避免新生血管形成。我们将脾栓控制在50-80%,门静脉压可下降20-30%。只要术后保肝、抗感染、抗凝、激素及支持治疗等措施得当,很少出现明显并发症。术后有那些常见并发症,如何处理? 食管胃底曲张静脉栓塞后可出现上腹部不适,持续1周左右,滴注止酸剂可以缓解。脾栓后可出现左上腹痛、发烧,部分病人可能出现胸、腹水等栓塞后综合症,术后滴注地赛米松、2-3联抗生素1-2周 少数病例腹痛时间长达4周,可服少量强的松及抗生素。施行部分脾动脉栓塞时将明胶海绵颗粒与抗生素混合,可减少术后并发症。
在临床上,糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响,下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降,血管容易形成血栓、斑块,而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤,从而导致下肢组织病变。而“足”离心脏最远,闭塞现象最严重,从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死,最后不得不截肢。有统计报道糖尿病患者的截肢占所有的非外伤性下肢低位截肢中的40%-60%,约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡,50%-70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽,截肢术手创伤面大,伤口很难愈合,容易感染和复发,截肢后两年内死亡率为51%,对侧肢体截肢率大于50%,因此传统治疗风险高,效果不佳。南华大学附属南华医院介入科团队率先在我市开展糖尿病病足的介入治疗,对病变的动脉采取先造影确诊病变血管,然后通过球囊扩张术、支架植入术及经导管溶栓术等方法治疗糖尿病血管病变,解决下肢发冷、麻木、疼痛等症状;对溃疡、感染的创面采取臭氧局部治疗。臭氧是一种强氧化剂,能有效地控制糖尿病病足顽固性溃疡、感染,促进溃疡愈合。该介入治疗法可以明显降低截肢率,延长病人生命,目前已为国际广大专家接受和推荐。一.糖尿病足概述根据世界卫生组织(WHO)定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。在临床上,由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响,下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降,血管容易形成血栓,并集结成斑块,而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤,从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远,闭塞现象最严重,从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死,形成坏疽。糖尿病足的问题中,主要的严重后果是足溃疡和截肢。目前,各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥、血管成形支架植入术或干细胸移植手术。已有证实,在不同的国家和不同地欧,截肢率有很大的差别。在所有的非外伤性下肢低位截肢中,有40%-60%是在糖尿病患者中完成的。已经证实,大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡,50%-70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽,合并感染者占20%-50%。在大多数患者中,必须进行截肢的原因是有深部感染和缺血的联合病变。根据全球唯一的糖尿病足研究院——贾春宝糖尿病足研究院对15089名糖尿病足病例研究显示:由于“糖尿病足”患者大多数年岁已高,术手创伤面大,伤口很难愈合,很容易感染和复发,而且患者截肢后,两年内死亡率为51%,对侧肢体截肢率大于50%,因此传统治疗风险高。二.糖尿病足的分期、临床症状Ⅰ期 无症状期,仅在激烈运动后感到不适Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛Ⅳ期 静息状态下下肢疼痛,伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽三.糖尿病足发病机理(1)由于糖尿病患长期处于高血糖状态,血液粘稠度增加,过多的血糖会导致血管变硬、变脆、增厚,血管变形万能力下降,血液供给不足;另一方面,血液粘稠度增加还导致血管炎症,以上诸多原因,会导致血管形成血栓,造成血管产生闭塞现象,导致血液供给严重缺失,器官营养不良、代谢不畅,如果身体组织器官长处于这种状态,很容易导致器官司坏死,由于“足”离心脏最远,血管闭塞现象最严重,很容易引发水肿、发黑、腐烂、坏死,形成足部坏死。(2)另一方面:血管损伤和闭塞,还会导致损伤组织神经损伤,引起肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱,局部组织抵抗力降低,微小创伤即可引起感染,而又因局部感觉障碍,微小的病变不能及时治疗,导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍,还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩,由于长肌无对抗性牵拉,形成爪状足趾〔特别是第三、四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点,由于摩擦,有胼胝形成,极易发生感染及穿透性溃疡,重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍,使病人在不自觉的情况下,有些关节负荷过度,失去了对多次重复创伤的保护性作用,使关节及关节面变得很不规则,易出现骨折、关节脱位和半脱位,特别是跖趾关节。四.典型图片五.血管介入治疗糖尿病足的血管病变可以通过血管介入手术得到治疗。简单地讲,就是将一根导管,插入下肢血管,通过造影,显示血管的病变,如狭窄、闭塞、血栓栓塞等等,并通过球囊扩张技术、支架支撑技术及通过导管灌注溶血栓的药物等方法治疗糖尿病血管病变,从而达到促进溃疡愈合,解决下肢发冷、麻木、疼痛等症状,介入治疗目前已为国际广大专家接受和推荐。糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化,常累及双下肢的数支动脉,其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较小,分支较多,一旦出现血管狭窄或闭塞时,采用常规手术搭桥的方法来治疗往往效果不佳,术后再狭窄和再闭塞的几率很高,所以远期疗效不十分满意。介入治疗属于一种微创手术,在心血管领域已应用多年,由于以前缺乏针对小腿血管的扩张球囊,限制了此项技术的应用。小球囊的问世彻底打破了这一限制。这种球囊又小又长,一头粗、一头细,非常符合小腿血管的解剖特点。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合这种治疗适应证的患者,应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型,最远可以到达足背动脉,使缺血的肢体得到改善。这种治疗效果立竿见影,术后皮肤温度升高,血供明显改善,足背动脉搏动增强,患肢麻木、疼痛的症状可以得到明显缓解,而且具有不用开刀、痛苦较小、相对安全、并发症少等特点。血管闭塞的患者,通常病情会发生这样的历程。一开始,是出现间歇性跛行,具体表现为,不能走长路,走一段路,腿就会觉得痛,需要走一走,歇一歇。第二个阶段,不仅走路会痛,坐着也会觉得痛,还有些发麻,用手按摩后会适当得到缓解。再恶化下去,足部就会发生溃烂,肢体逐渐坏死。很多患者还会感觉两腿发麻、发冷,皮肤出现色素沉着、青紫,趾甲变形,毛发脱落,甚至肿胀,感觉不到两个脚存在了。在间歇性跛行的阶段,如果患者就能发现病情,此时的治疗效果最好。当然,并不是所有的糖尿病足都能接受这个手术,患者要警惕病情的发展,把握合适的手术时机,原则上讲,应该是越早治疗越好,越拖则血管闭塞程度及长度越严重,治疗难度越大,效果也越差,手术截肢将难以避免,甚至威胁患者生命。糖尿病足有何症状?糖尿病足多发于50岁以后,60-70岁多常见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人,平均约10年。部位多见下肢,上肢少见。单侧发病多见80%,双侧同时发生少见20%。坏疽可突然发生,疼痛剧烈,多数患者坏疽的发生是缓慢的,有严重的神经损害,疼痛可轻可重,局部轻度损伤,发生皮肤局限性小水泡。以后皮下组织变成暗红色或黑色,严重四肢手足发生溃烂坏死,干枯变黑,化脓感染等。(1)症状:a.间歇性跛行,为下肢的早期表现,下肢缺血使肌肉供血不足,行走一段距离后下肢乏力,劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛,停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。b.休息痛,是病变的中期表现,当病变发展,下肢缺血加重,不行走也发生疼痛,称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端,夜间尤甚,卧位时疼痛加剧,下肢垂下可有缓解,夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少,下肢灌注注血量也减少,故疼痛常在夜间加重。c.肢端溃疡坏疽,有三种类型:湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。(2)体征:a.小动脉阻塞和微循环障碍,足背及胫后动脉波动减弱或消失,干性坏疽动脉阻塞多为搏动消失,湿性坏疽以微循环障碍为主,局部皮肤营养不良,毛发脱落,皮温降低,色泽异常,足抬高苍白,下垂说红紫。b.神经营养障碍体征,皮肤干燥,角化,变脆,裂隙,痛觉消失,植物神经出汗减少,皮肤干燥裂痕,感觉神经减弱或消失,容易受到外伤感染,形成神经性损害顽固性溃疡。糖尿病足有何危害?糖尿病所引起的严重下肢并发症有足溃疡、感染、周围血管病变、下肢截肢和足部夏科骨关节病。15%的糖尿病病人在他们的一生中会发生足溃疡。糖尿病足溃疡的发生原因往往是多方面的,其中糖尿病的神经性病变、缺血性病变或神经-缺血性病变是引发溃疡形成最重要的因素。引发足溃疡的原因通常有周围神经病变,轻微外伤,足畸形、水肿,缺血性病变,胼胝和感染。有研究表明溃疡复发率在第一年为34%,第二年为61%,第三年为70%,有截肢病史者溃疡复发率则更高。溃疡治愈病人的截肢随访结果则为:第一、三、五年的截肢率分别为3%、10%、12%;其中有截肢病史者,第一、三、五年的再截肢率则高达13%、35%、48%。糖尿病作为一种代谢性疾病,对患者足部所引起的病理生理改变包括:各种神经 病变(感觉神经、运动神经和植物神经)、微血管病变、足底压力增大、爪形趾等足畸形、血管平滑肌和血管内皮细胞功能异常。这诸多的危险因素和局部病理生理的改变相互影响、共同作用,最终导致糖尿病病人足部溃疡、损伤的形成。