北京潞河医院肿瘤科科普号

转移性结直肠癌靶向治疗的四大问题作者：王金万 中国医学科学院肿瘤医院 2010-9-13 14:57:01 点击： 287 次靶向药物治疗转移性结直肠癌已积累了丰富的数据和资料，靶向药物联合化疗能够很大程度上提高疗效。西妥昔单抗和贝伐珠单抗是目前转移性结直肠癌临床应用最广泛的两个靶向药物，它们均为单克隆抗体，但在作用机理、适应证和不良反应谱等方面有着诸多的不同之处。自2004年美国FDA批准西妥昔单抗和贝伐珠单抗上市以来，已广泛应用于转移性结直肠癌的治疗，但临床上仍有诸多问题有待进一步解决。问题1 西妥昔单抗和贝伐珠单抗是否推荐单药治疗？靶向药物单药治疗转移性结直肠癌有效率低，临床上一般与化疗药物联合应用。但一些研究表明，所有治疗失败或不能耐受化疗的患者可以从西妥昔单抗单药治疗中获益。BOND试验结果表明，西妥昔单抗单药二线治疗伊立替康失败的转移性结直肠癌（111例）有一定疗效。客观有效率为10.8%，中位PFS（无进展生存期）为1.5个月，中位OS（总生存期）为6.9个月。加拿大开展的一项随机对照Ⅲ期临床研究（NCI-CTG CO.17）于2009年报告了西妥昔单抗治疗KRAS基因野生型结直肠癌的疗效。共入组572例经所有治疗均失败或不能耐受化疗的转移性结直肠癌患者，随机分组给予西妥昔单抗单药或安慰剂治疗，其中394例患者检测基因分型，KRAS基因野生型患者占58.4%。西妥昔单抗治疗组中，KRAS基因野生型患者的有效率为12.8%，突变型患者仅1例（1.2%）有效。安慰剂组有效率为0。对KRAS野生型患者，西妥昔单抗治疗的 PFS较安慰剂显著延长，分别为3.8 和 1.9个月（P<0.001），总生存分别为9.5 和4.8个月（P<0.001）。鉴于此，NCCN指南推荐对经所有治疗均失败的转移性结直肠癌患者采用西妥昔单抗单药治疗，对于二、三线治疗中不能耐受化疗的患者也可考虑采用西妥昔单抗单药治疗。目前的临床研究结果不推荐贝伐珠单抗单药治疗转移性结直肠癌。E3200研究入组伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌患者，比较了FOLFOX4联合贝伐珠单抗、单纯FOLFOX4和贝伐珠单抗单药治疗的疗效和耐受性。其中243例患者接受贝伐珠单抗单药治疗，剂量为10 mg/kg/2w。客观有效率3%，中位PFS 为3.5个月，中位OS 为10.2个月。可以看出，贝伐珠单抗单药治疗转移性结直肠癌的有效率低于西妥昔单抗。问题2 西妥昔单抗和贝伐珠单抗联合化疗疗效是否与化疗方案相关？CRYSTAL试验中，西妥昔单抗联合FOLFIRI治疗KRAS野生型的转移性结直肠癌疗效突出，与单纯FOLFIRI化疗组比，不仅显著提高了客观有效率（57.3% vs. 39.7%，P<0.0001），而且显著延长了PFS（9.9个月 vs. 8.4个月，P=0.0012）和OS（23.5 vs. 20.0个月（P=0.0094）。新近发表的COIN试验共入组1630例初治的转移性结直肠癌患者，随机分组接受西妥昔单抗联合mFOLFOX6/XELOX或单纯化疗。其中KRAS野生型患者729例。对于KRAS野生型患者，虽然西妥昔单抗联合化疗的有效率高于单纯化疗（64% vs 57%，P=0.049），但两组的OS（17.0 vs 17.9个月） 和PFS（8.6个月 vs 8.6个月）均无显著差异。分层分析中，西妥昔单抗联合mFOLFOX6的PFS有优于单纯mFOLFOX6的趋势，而西妥昔单抗联合XELOX的PFS与XELOX比较无差别。西妥昔单抗联合mFOLFOX6的疗效有优于西妥昔单抗联合XELOX的趋势（P=0.07）。研究者对上述结果进行了进一步的分析和探讨，认为西妥昔单抗联合XELOX方案的耐受性差可能是导致这一联合方案疗效欠佳的原因之一，并可能影响了整组患者的生存。试验中66%的患者接受的化疗方案为XELOX。接受西妥昔单抗联合XELOX治疗患者的3/4度不良反应显著高于单用XELOX方案（58% vs. 36%, P<0.001），这导致了试验中期西妥昔单抗联合化疗组中的卡培他滨剂量由1000 mg/m2降低至850 mg/m2，奥沙利铂减量的发生率也显著增加（33% vs. 15%），而单纯化疗组卡培他滨未常规减量。从总体上看，西妥昔单抗组接受二线治疗的患者比例也显著低于单纯化疗组（54% vs. 65%，P=0.006）。结合OPUS试验的结果，西妥昔单抗联合FOLFOX4治疗KRAS基因野生型的转移性结直肠癌，不仅提高了客观有效率（57.3% vs. 34.0%），而且延长了PFS（8.3个月 vs. 7.2个月）和OS（22.8个月 vs. 18.5个月）。因此， 西妥昔单抗联合FOLFOX的疗效总体是肯定的。因而2010年第3版NCCN指南中将XELOX从西妥昔单抗的联合方案中去掉了。但该研究结果需开展随机对照研究进一步研究和证实。N016966试验中，贝伐珠单抗联合FOLFOX4/XELOX治疗转移性结直肠癌的获益较小，只有PFS明显提高（9.4个月 vs. 8.0个月），客观有效率（47% vs. 49%）和总生存无明显差别（19.9个月 vs. 21.3个月）。BEAT试验在41个欧美国家中开展，共收集了1965例接受贝伐珠单抗联合不同化疗方案资料的初治转移性结直肠癌患者的资料，1920例患者的资料完整。主要的化疗方案包括氟脲嘧啶/卡培他滨单药（300例）、FOLFIRI（503例）、FOLFOX（552例）、XELOX（346例）。结果表明， 贝伐珠单抗联合FOLFIRI、FOLFOX和XELOX的PFS均超过了10个月，分别为11.3个月、11.6个月和10.8个月，中位OS均达到了2年左右，分别为23.7个月、25.9个月和23.0个月。这提示贝伐珠单抗无论与含奥沙利铂还是与含伊立替康的方案联合均可获益。问题3 贝伐珠单抗治疗进展后是否应继续使用？美国BRiTE研究是一项前瞻性非随机临床研究，入组对象为接受贝伐珠单抗治疗的初治转移性结直肠癌患者。研究者共分析1953例患者的资料，中位PFS 为10个月，中位OS为25.1个月。2008年Grothey等报告了分层分析的结果，将1445例一线治疗后进展的患者，按其后续治疗情况分为三组：未治疗（A组，253例）， 后续化疗但不含贝伐珠单抗（B组，531例）, 后续化疗保留贝伐珠单抗（C组，642例）。结果显示，C组的总生存时间最长，达到31.8个月，其次为B组19.9个月，而A组最短只有12.6个月。与历史比较可以发现，C组患者的OS大大优于其他临床试验中贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌的结果，B组结果相近，而A组则不如。进展后继续使用是否获益？从贝伐珠单抗的作用机理看，持续应用贝伐珠单抗抑制血管生成可能提高后续治疗的疗效。研究表明，贝伐珠单抗可以提高化疗药物达到肿瘤部位的浓度。在结直肠癌中，贝伐珠单抗应用后可使伊立替康在肿瘤内的浓度增加36%。贝伐珠单抗本身的抗肿瘤作用是一种稳定细胞生长的作用，但与化疗药物联合时可增强后者的抗肿瘤效应。不论在几线化疗中应用贝伐珠单抗，均有可能进一步延缓肿瘤进展和增加化疗药物的疗效，从而延长患者的生存。与设计严格的Ⅲ期临床研究相比，BRiTE研究入组的是社区患者，高危、一般状况欠佳、老年患者的比例可能更高，但总生存却超过了2年，显著优于一些Ⅲ期临床研究的结果，这可能与本项研究中44%的患者在进展后继续接受贝伐珠单抗的治疗有关。从贝伐珠单抗的作用机理和现有的临床数据看，进展后继续应用贝伐珠单抗可能会更大程度地延长患者的生存。但这一结论有待随机对照临床试验证实。美国西南肿瘤研究组织已经开展了一项这样的研究。进展后停药后肿瘤是否反弹？这是最令人担心的问题。有临床前研究观察到抗血管生成药物停用后肿瘤有快速生长的现象。但最近，Bagri等进行的系列动物模型研究发现, VEGF抑制剂停用后未观察到肿瘤的快速反弹生长，相反其重新生长速度低于对照组。在一些肿瘤中，停用化疗药物后肿瘤增长迅速， 而同时应用VEGF抑制剂能抑制这些肿瘤的快速生长。研究还发现，延长抗VEGF药物的暴露可延缓肿瘤的进展时间，抑制化疗停止后残存肿瘤的重新生长。BRiTE研究中，A组患者一线治疗的有效率最低，三组分别为32.4%、43.8%和48.1%.提示A组患者对药物的抗药性强。A组患者在疾病第一次进展时ECOG评分为2分的患者比例高于其他两组，分别为10.3%、4.7%和5.6%，提示这些患者的预后可能较差。由于BRiTE研究是非随机对照性的，结果存在偏差，因此不足以得出肯定的结论。问题4 西妥昔单抗和贝伐珠单抗在辅助治疗中疗效如何？贝伐珠单抗和西妥昔单抗在结直肠癌辅助治疗中的作用全球期待已久。但美国的两项大型的Ⅲ期随机对照研究却同时得出了阴性的结果。去年ASCO会议上报告了美国NSABP C-08研究的结果，贝伐珠单抗联合mFOLFOX6辅助治疗Ⅱ/Ⅲ期结肠癌不提高3年DFS（77.4% vs. 75.5%，P=0.15）。进一步分析发现，随访1年时，两组的DFS率有显著差异（P=0.0004），但随着随访时间的延长，这种差异逐渐缩小，直至到3年时无明显差异。2010年ASCO会议再次报告了西妥昔单抗术后辅助Ⅲ期结肠癌的阴性结果。该研究预计入组2070 例KRAS基因野生型的Ⅲ期结肠癌患者，术后随机分组接受mFOLFOX6+西妥昔单抗或mFOLFOX6，共12周期。在入组了1760例患者后中期分析结果发现，西妥昔单抗未能进一步提高3年DFS率（73.1% vs. 74.1%），FOLFOX组3年OS率反而有更好的趋势（87.3 % vs. 82.1%, P=0.06）。mFOLFOX6+西妥昔单抗增加了3/4度不良反应的发生率（65.4% vs. 45.0%，P<0.001），包括腹泻和乏力，由此导致更多的患者未能完成预计的12个周期的化疗（34.4% vs. 22.7%, P<0.001）。靶向药物在结直肠癌和非小细胞癌的辅助治疗中不能发挥应有的作用令人深思。肿瘤生长到直径大于1~2 mm时, 才有新生血管的生成，因此，对于术后亚临床状态的小负荷肿瘤，贝伐珠单抗缺乏发挥其生物学效应的用武之地,导致其在辅助治疗中未能取得成功。

2010-03-30 02:28 稿源：《医师报》 中国医学科学院肿瘤医院 王金万结直肠癌发病率约占所有肿瘤的10%~15%，占西方国家癌症死亡的第二位，在我国居第五位。近年来，化疗逐渐成为结直肠癌综合治疗中的重要组成部分，以及防治远处转移的主要手段。大肠癌的化疗已有诸多规范可循，但实际临床工作中尚有一些具体问题值得进一步强调或思考。本文探讨了实际临床工作中经常遇到的五个问题。1 低剂量和高剂量亚叶酸钙（LV）联合氟脲嘧啶（5-FU）的疗效有无差异？高剂量是否一定比低剂量好？LV作为生化调节剂能增强5-FU的抗肿瘤作用，自上世纪80年代中期开始应用于临床。无论是高剂量还是低剂量联合5-FU均较5-FU单药提高有效率，并延长患者总生存。Mayo和De Gramont两个经典的方案中LV采用了不同的剂量: 分别为20 mg/m2（低剂量LD-LV）和200 mg/m2（高剂量HD-LV）。在一些早年的5-FU每周方案的临床研究中，LV的剂量高达500 mg/m2。循证医学证据一些临床前研究表明，LV达到较高的浓度（20 umol/L）时才能发挥其对5-FU的最佳生化调节作用，但也有一些不同的研究结果显示，当LV的浓度达到1 umol/L后，进一步提高浓度并不能增强其对5-FU的调节作用。虽然LV的最适临床剂量目前仍未确定，但随机对照的临床试验结果表明，5-FU单药化疗时采用HD-LV的疗效并不优于LD-LV，且可能增加不良反应。三项随机对照研究在5-FU剂量相同的情况下考察了HD-LV或LD-LV的疗效和安全性。德国的一项随机对照研究比较了5-FU每周方案（500 mg/m2）联合高剂量（500 mg/m2）或低剂量（20 mg/m2）LV的疗效（291例）。结果表明，HD-LV和LD-LV组的疗效相当，客观有效率分别为21.6% 和17.5%，PFS分别为29.3周和30周，中位总生存分别为55.1周和54周。HD-LV组Ⅲ/Ⅳ度腹泻的发生率显著高于LD-LV组（27% vs. 16%），Ⅰ/Ⅱ度腹泻的发生率也显著增加（32.4% vs. 16.1%）。两组的其他不良反应（包括恶心、黏膜炎、贫血、白细胞减少和结膜炎）无显著差异。Yachou等的一项小样本（83例）的随机对照研究比较了5-FU Mayo方案（连用5天）中LV高剂量（200 mg/m2）和 低剂量（20 mg/m2）的疗效。结果显示，HD-LV组的客观有效率虽然高于LD-LV组（16.2% vs 8.3%，P=0.48）， 但两组的OS无显著差异（323天 vs. 346天）。Labianca等的研究（422例）也表明，Mayo方案中，高剂量左旋LV（100 mg/m2）和低剂量左旋LV（10 mg/m2）的疗效无差异，客观有效率分别为9.3%和10.7%，中位生存时间均为11个月。不良反应发生率两组相似。上述研究中的化疗方案均为5-FU单药，迄今尚无随机对照研究来比较5-FU与奥沙利铂或伊立替康联合时，LV的剂量是否会对疗效和不良反应产生影响。但可以推测的是，LV剂量的高低不会显著影响联合方案（如FOLFOX方案或FOLFIRI方案）的疗效，但LD-LV在不良反应上可能更具优势。Stephen等开展的一个小样本的非对照Ⅱ期研究结果支持这一推测。该研究采用含LD-LV（20 mg/m2）的FOLFOX 6 方案治疗了40例晚期结直肠癌患者，其客观有效率（49%）和中位生存时间（14.2个月）与历史对照相近，但一些不良反应较历史对照减轻，Ⅲ度腹泻、黏膜炎、呕吐和疲乏发生率分别仅为5%、5%、3%和0%。QUASAR协作组开展的研究则证明了5-FU单药作为结肠癌术后辅助治疗时，高剂量（175 mg）和低剂量（25 mg）左旋LV的疗效相同，患者3年无复发生存率分别为70.1%和71.0%。结论综上所述，无论在术后辅助治疗还是转移性结直肠癌肿的治疗中，HD-LV的疗效并不优于LD-LV。因此，在临床实践中，可以采用LD-LV，不仅降低医疗费用，还可减少不良反应。2 中国人对大肠癌术后辅助治疗能耐受多少个周期？NCCN指南中推荐FOLFOX方案和FLOX 方案作为Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗的标准方案。XELOX方案是晚期结直肠癌另一个常用的含奥沙利铂的方案，虽然考察其在术后辅助治疗中作用的临床试验尚未报告最终生存结果，但在我国，目前已将其应用于结直肠癌的术后辅助治疗中。NCCN指南推荐术后辅助化疗的时间为6个月，即FOLFOX4方案12个周期，FLOX方案3个周期。我国结直肠癌术后常用的方案为FOLFOX4方案和XELOX方案。如按半年计算，XELOX方案需化疗8个周期。FOLFOX4方案和XELOX方案均含奥沙利铂，主要的不良反应包括消化道反应、骨髓抑制、神经毒性和手足皮肤反应等。外周神经毒性是奥沙利铂的剂量限制性毒性之一。当奥沙利铂的累积剂量超过800 mg/m2时，10%的患者可出现严重的外周神经毒性。循证医学证据MOSAIC试验中，FOLFOX4方案组只有74.7%的患者完成了计划的12个周期化疗。奥沙利铂中位累积剂量为820.8 mg，即相当于FOLFOX4方案9.6个周期，相对剂量强度为80.5%。Ⅲ度神经毒性的发生率12.4%，其中92%的患者在1年内减轻或恢复。No.16968试验比较了 XELOX方案和5-FU/LV（bolus，Mayo方案）用于Ⅱ/Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗的疗效和安全性，共入组1886例患者，计划XELOX方案（3周）的周期数为 8个（24周）。目前已公布了安全性结果。只有69%的患者完成了计划的8个周期化疗，奥沙利铂的中位累积剂量904.8 mg/m2，相对剂量强度为87%。约1/3患者奥沙利铂需要减量，9%的患者需提前停用奥沙利铂。总体上，22%的患者因不良反应提前终止治疗，导致提前终止治疗的毒性反应主要是消化道反应（8%）、血液学毒性（4%）和神经毒性（3%）。Ⅲ/Ⅳ度外周神经毒性的发生率为11%。国内尚缺乏大肠癌术后辅助化疗的前瞻性研究。杨林等报告的一项回顾性研究中，分析了中国的结直肠癌患者术后接受FOLFOX4双周方案和XELOX 3周方案的耐受性。结果显示，FOLFOX4方案和XELOX方案的中位治疗周期数分别为8和6个，奥沙利铂的累积剂量分别为680 mg和780 mg。从这一结果看，我国大肠癌患者术后辅助化疗奥沙利铂的耐受剂量可能略低于西方国家。不良反应也是提前终止治疗的主要原因。结论虽然FOLFOX4方案和XELOX方案的总体不良反应较温和，但上述研究表明，并非所有的患者均能按计划完成12或8个周期的化疗。因此，临床医生应事先了解患者对这两个方案的耐受性规律，在实际治疗过程中根据患者的耐受情况及时调整药物剂量和方案。3 FOLFOX方案或FOLFIRI方案治疗过程中进展，二线治疗中再含5-FU是否有用？如果在一个方案的治疗过程中或治疗后短期内后出现肿瘤进展，往往提示肿瘤对这个方案中的药物均产生了耐药，因此，后续方案最好选择其他药物。但回顾晚期大肠癌化疗的临床研究和实际临床经验，一线FOLFOX方案或FOLFIRI方案失败后，二线治疗时往往继续保留氟脲嘧啶。这样做有哪些科学依据？循证医学证据首先，临床前研究结果表明，氟脲嘧啶与奥沙利铂和伊立替康之间对大肠癌细胞有协同抗肿瘤作用。奥沙利铂能减少5-FU分解成双氢氟脲嘧啶，降低细胞内TS酶的活性，因而可增强5-FU的抗肿瘤活性。氟脲嘧啶与伊立替康之间的协同抗肿瘤作用受两者给药时序的影响，先予5-FU后给伊立替康，两者的协同作用最强。其次，临床研究中，一些随机对照试验结果支持在伊立替康联合氟脲嘧啶的方案失败后二线化疗方案中继续保留氟脲嘧啶。但对于一线奥沙利铂+5-FU方案失败后，二线应用伊立替康时是否应继续保留5-FU却缺乏循证医学证据的支持。Rothenberg 等的研究入组463例一线IFL方案（伊立替康+5-FU/LV）失败的转移性结直肠癌患者，随机分组接受FOLFOX方案，奥沙利铂单药或de Gramont方案（5-FU/LV，持续静脉输注，双周重复）治疗。结果显示，FOLFOX方案组的客观有效率显著高于其他两组，分别为9.9%、1.3%和0%，TTP分别为4.6个月、1.5个月和2.7个月。Kemeny等的研究入组了214例序贯接受氟脲嘧啶和伊立替康均失败的晚期结直肠癌患者，随机分组给予FOLFOX4方案或持续静脉输注5-FU/LV方案治疗，两组客观有效率分别为13%和2%，TTP分别为4.8个月和2.4个月。这两项试验结果表明，对伊立替康和5-FU治疗均失败的结直肠癌患者，继续保留氟脲嘧啶并与奥沙利铂联合可发挥两者的协同抗肿瘤作用，获得“1+1>2”的效果。V308随机试验的其中一组患者在FOLFIRI方案治疗失败后接受FOLFOX6方案治疗（69例），结果显示，ORR为4%，PFS为2.5个月。EPIC试验中含奥沙利铂的化疗失败后的转移性结直肠癌患者，随机分组，其中一组接受伊立替康单药化疗，ORR为4.2%，PFS为2.6个月。从这两项随机试验中的部分结果进行间接比较的结果显示，在含奥沙利铂的化疗失败后，二线治疗时伊立替康单药与伊立替康+5-FU的疗效似乎无显著差异。结论临床研究中，一些随机对照试验结果支持在伊立替康联合氟脲嘧啶的方案失败后二线化疗方案中继续保留氟脲嘧啶。但迄今尚无随机对照试验直接比较一线奥沙利铂+氟脲嘧啶方案失败后，二线应用伊立替康时继续保留氟脲嘧啶是否增加疗效。4 如何操作晚期大肠癌化疗“Stop and Go”策略？“STOP and GO”（“打打停停”）已经成为晚期大肠癌化疗的标准治疗策略。与连续治疗相比，采用这种策略可以在不牺牲疗效的前提下，更好地控制奥沙利铂带来的与累积剂量相关的神经毒性、减少其他不良反应，并减轻患者的经济负担。在临床实际操作中，多少周期后“STOP”？“STOP”多长时间？采用何种方案“GO”？原方案还是更改方案？这些都是临床工作者必须思考的问题。OPTIMOX1/OPTIMOX2和GISCAD的试验设计和结果给我们提供了一些有益的启示。循证医学证据在OPTIMOX1试验的设计中，研究组FOLFOX7方案化疗6个周期，然后改5-FU/LV（双周方案）维持12个周期，再继续用FOLFOX7方案6个周期。但实际上只有40.1%的患者按照方案要求重新使用了奥沙利铂。未能重新使用FOLFOX7方案的原因包括：化疗毒性未恢复（18.4%），神经毒性未恢复至≤1级（11%）；肿瘤进展（18.5%）；无特殊原因（17.5%），这些患者中大多数改用含伊立替康的方案继续治疗，这体现了研究中心临床医生的用药习惯以及对维持治疗后重新使用奥沙利铂的疗效缺乏信心。而回顾性分析表明，不同研究中心患者的生存时间与该中心重新使用奥沙利铂的比例呈正相关。与重新使用奥沙利铂比例为0的中心相比，如果一个中心50%以上的患者重新使用奥沙利铂，那么该中心患者的死亡风险下降35%。OPITMOX1试验的结果给我们以下提示：“STOP”后在合适的时候重新使用奥沙利铂可能进一步延长患者的生存时间；“STOP”前应尽量避免产生严重的外周神经毒性，以免患者因神经毒性不能及时恢复而影响“GO”的启动。基于这一点考虑，由于FOLFOX7方案中奥沙利铂的剂量为130 mg/m2，6周期即已达到了奥沙利铂的最大耐受剂量（MTD），神经毒性发生率高。因此，采用奥沙利铂剂量更低的FOLFOX4方案或改良的FOLFOX6方案更为合适。OPTIMOX2试验的结果进一步提示，在维持治疗进展后重新使用奥沙利铂有效，患者又可再次获得一定时间的PFS，而不必急于改用二线方案。OPTIMOX2试验的设计中，A组FOLFOX7方案 6个周期后改5-FU/LV方案维持（99例），直至肿瘤进展至基线水平，再重新使用FOLFOX6方案；B组则在6周期后完全停用化疗，进展至基线水平后重新使用FOLFOX7方案（103例）。结果显示，A组的中位PFS（9个月vs. 7个月，P=0.01）和中位生存期（26个月vs. 19个月）均优于B组。而两组在肿瘤进展至基线水平后重新使用奥沙利铂化疗患者的客观有效率分别为21%和25%。与OPTIMOX1试验不同的是， OPTIMOX2试验中患者在肿瘤进展至基线水平后才重新开始奥沙利铂治疗。而对于FOLFIRI方案应如何采取“STOP and GO”策略？2006年ASCO会议上意大利学者报告的GISCAD研究给出了提示。该研究比较了FOLFIRI方案间断应用（化疗2个月，休2个月）与持续应用的疗效和耐受性。研究共入组336例患者。结果显示，两组的客观有效率分别为29%和35%，PFS为8.8个月和7.3个月，OS为16.9个月和17.6个月。两组Ⅲ/Ⅳ度腹泻和中性粒细胞减少的发生率无显著差异。结论结合上述研究结果以及实际临床经验，应用FOLFOX4方案在决定“STOP”时可以参考以下两点：（1）肿瘤不再继续缩小；（2）在出现严重神经毒性之前停药。按FOLFOX4方案计算一般为6~9个周期。维持治疗可至肿瘤进展，甚至进展至基线水平后再考虑“GO”。“GO”时不必急于更改方案，可以重新使用奥沙利铂以再次获得无进展生存。对于FOLFIRI方案可以采用完全“STOP”，然后再“GO”的治疗策略，这对减轻患者的经济负担和提高生活质量大有裨益。5 可手术切除肝转移患者新辅助化疗几个周期比较合适？ 大肠癌肝转移术前化疗可分为两类：无法手术切除的大肠癌肝转移，术前新辅助化疗可使10%~20%的患者转化为可手术切除；对于可手术切除的结直肠癌肝转移，术前新辅助化疗可使3年无复发生存率提高9.2%。循证医学证据研究表明，术前新辅助化疗疗程越长，术后并发症的发生率越高。Karoui等报告，术前辅助化疗周期数超过6个的患者术后并发症发生率为54%，而<6个周期的患者发生率为19%。Aloia 等的研究发现，术前化疗周期数超过12个周期的患者术后住院时间延长。新辅助化疗可引起严重的肝损害。奥沙利铂主要引起肝窦状隙扩张。Nakano等的研究表明，与化疗周期数<6个的患者相比，术前奥沙利铂双周方案化疗周期数≥6个的患者发生窦状隙扩张的风险显著增加（RR=3.19）。而有肝窦状隙扩张的患者术后Ⅲ/Ⅳ度并发症的发生率显著高于无扩张者（40% vs. 6.3%，P=0.026），且住院时间延长（17.0±1.8 vs. 10.9 ±0.9天，P=0.006）。伊立替康可引起脂肪性肝炎。Jean-Nicolas等的研究中，发生脂肪性肝炎的患者术后出现肝衰竭的风险显著增加，术后90天内的死亡率可高达14.7%，远远高于无脂肪性肝炎的1.6%。因此，一般建议大肠癌肝转移患者术前新辅助化疗周期数不超过6个（双周方案），时间不超过3个月。需要强调的是，大肠癌肝转移术前化疗的目的不是追求完全缓解（CR），而是在缩小肿瘤提高切除率的前提下，尽可能保证所有病灶的完全可切除性。结直肠癌肝转移全身化疗的CR率很低，一般不超过5%，但一些患者可出现部分肝转移灶的消失。Benoist等的研究表明，临床影像学检查完全消失的肝转移灶病例中，只有17%获得病理CR，30.3%在术中可见肉眼残存，因CR后无法定位切除的病灶中，1年内73%的患者原位复发。研究提示，为了达到根治的目的，对于每一个肝转移灶均应尽可能争取手术切除。而对于化疗后达CR的病灶，术中往往很难定位以致于无法手术切除，患者也可能因此失去根治机会。因此，对于原本可手术切除大肠癌肝转移患者的新辅助化疗，不应拘泥于化疗的周期数，化疗中应及时评估，根据病灶的缩小情况确定合适的手术时机，切忌使原本可切除的病灶最终变成无法手术切除。而对于无法手术切除的大肠癌肝转移的全身化疗，一旦达到了可手术切除的目的，应尽早手术。结论术前新辅助化疗究竟做多少个周期合适，应根据患者的状况、化疗后病灶的缩小程度、化疗药物对肝脏的损害以及化疗对术后并发症的影响来决定。

肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。肝性脑病是终末期肝硬化的主要并发症之一，在肝癌患者中肝硬化比例较高，肝性脑病也发展成为终末期肝癌患者常见的并发症。肝性脑病的分型依据基础肝病的类型，肝性脑病分为A、B、C型3种类型。A型发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。B型是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常。C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的肝性脑病。肝性脑病的症状肝性脑病早期一般无明显的症状，只能通过神经心理测试检查出异样，严重后会出现部分认知障碍，甚至可能会昏迷到对外界事物无任何反应。根据我国2018年版《肝硬化肝性脑病指南》，肝性脑病的症状主要分为0级、1级、2级、3级、4级。肝性脑病的分级及症状、体征肝性脑病的检查1.血液检查疑似肝性脑病时，检查肾功能、血常规和血氨，对肝性脑病的诊断具有一定的价值。2.神经心理学测试神经心理学测试是临床筛查及早期诊断MHE和1级HE最简便的方式，对患者自身认知功能障碍监测，测查出患者的即时记忆、延迟记忆、注意力、视觉空间能力和语言能力等。3.脑电图检查经典的脑电图检查可以反映大脑皮质的改变，但一般只在严重肝性脑病患者中才检测出典型的脑电图改变。4.影像学检查肝性脑病的诊断存在疑问时，也需要检查头颅CT和磁共振成像（MRI），主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等其他原因引起的意识障碍，同时在A型肝性脑病患者中可发现脑水肿。肝性脑病的治疗肝性脑病的发生是多因素作用，治疗也需采取综合性治疗。需要根据不同的临床类型和病情制定个性化的治疗方案。1.去除诱因临床上，90%以上MHE/HE存在诱发因素，去除诱因是治疗的重要措施，例如：消化道出血、感染、电解质失衡等。对于术后出现肝性脑病表现的患者要尤其注意以上因素。2.营养支持治疗肝性脑病直接原因是血氨升高，因此合理平衡的蛋白质饮食很重要。通过早期对患者进行营养干预能更好地改善患者的生存质量、延长患者的生存时间。每日理想的能量摄入为35-40kcal/kg（1kcal=4.184KJ），少食多餐，白天禁食时间不应超过3-6h。欧洲肠外营养学会指南推荐每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg来维持氮平衡。HE患者蛋白质补充遵循以下原则：1）1~2级HE患者开始数日应限制蛋白质，控制在20g/d，随着症状的改善，每2~3天可增加10~20g蛋白；2）3~4级HE患者应禁止从肠道补充蛋白质；3）植物蛋白优于动物蛋白；静脉补充白蛋白安全，有研究表明适量输注白蛋白有利于降低肝性脑病发生。3.药物治疗1）乳果糖：乳果糖是一种非吸收性双糖，其不良反应少，对于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以应用。需适量，过量使用乳果糖可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。2）拉克替醇：拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，同时起效速度快，腹胀发生率低，甜度较低，糖尿病患者可正常应用。3）L-鸟氨酸L-门冬氨酸（LOLA）：增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨。可作为替代治疗或用于常规治疗无反应的患者。4）α晶型利福昔明：利福霉素的合成衍生物，吸收率低。抑制肠道细菌过度繁殖，减少产氨细菌的数量，从而减轻HE症状，预防HE的发生。对B型HE无明显效果。5）微生态制剂：包括益生菌、益生元和合生元，它们可以促进肠道内有益细菌群如乳酸杆菌的生长，并抑制有害细菌的生长。可用于肝性脑病的辅助治疗和长期治疗。转载自拯救肝癌

精选1 我该如何向医生咨询病情？作者： 四川大学华西医院 毕锋 同济大学附属东方医院 高勇患者与医生的良好沟通，有助于准确了解自己的病情，更好地配合医生进行多学科治疗。1.大致了解病情患者在询问自己的病情前，应该对自己疾病的发展情况有大致的了解，这样才能更好地询问自己的病情，也更容易理解医生对自己病情的介绍。2.委托亲友询问由于伦理原因，医生在和患者的家属或朋友交谈时，往往更为轻松，交待病情也更详尽。因此建议患者可以委托自己的亲人或者非常亲近的朋友与医生进行沟通，以了解更多有关自己病情的真实情况。3.准备好相关问题在询问自己的病情前，患者一定要准备好自己想要询问的问题，并且控制好自己的情绪。其实医生能理解患者希望了解自己病情的愿望，也愿意尽可能向患者提供相关信息。有些患者一见到医生就很激动，完全或者部分忘记了自己想要向医生咨询的问题。在此，建议患者看病前可以在纸上写下自己想要咨询的问题，这样既可以达到自己来医院的目的，又可以尽快让医生了解自己的情况。4.详细汇报身体近况此外，看病是医生和患者相互交流的过程，患者若想要更详尽地了解自己的身体情况，在询问医生的同时也必须向医生汇报自己身体的近况。例如是否出现过异常，若有，则患者应仔细告诉医生是在什么时候出现了哪些异常情况，这些情况持续的时间，以及相应的处理方式。对医生来说，能收集到的病史信息越多，对患者的了解程度就越深，这样医生综合各方面信息后作出的判断也就越全面、准确。5.多咨询与治疗有关的问题患者在咨询的时候应该尽可能多地了解与治疗相关的问题，比如是否有手术的机会？手术能否做到根治？如果不能进行根治性切除，是否可以采用新辅助化疗或者放疗，待肿瘤缩小后再进行手术？对于失去手术机会的患者，应尽可能了解目前对自己病情的诊断是否明确，有没有准确的病理组织学诊断？如果没有病理诊断，则应该积极配合医生进行穿刺活检以明确诊断。假如可能，患者还应尽可能多地了解医生为自己制订的治疗方案的内容，用了哪些药物？选用的化疗方案疗效如何？毒性反应都有哪些？是否有疗效更好的新药等？患者甚至可以询问是否有针对自己病情的合适的新药临床研究，因为在一线或者二线治疗均失败以后，新药临床研究可能是一个值得尝试的方法。以上建议都是原则性的，在具体落实到每位患者身上的时候，还是应当具体问题具体分析。精选2临床研究对癌症患者有什么帮助？作者：广东省人民医院 马冬 中国人民解放军第八一医院 华海清 秦叔逵目前，随着治疗水平的不断提高，晚期癌症患者的生存期已明显延长，但是当患者在接受多种方案和药物治疗后肿瘤往往仍会进展，这就面临着无药可用的困境。此时参加临床研究是一个很好的选择。临床研究是什么？临床研究指任何在人体（患者或健康志愿者）进行系统性的药物研究，以证实或揭示所研究药物的作用、不良反应和（或）药物的吸收、分布、代谢和排泄规律。研究的目的是确定研究药物的疗效与安全性。临床研究一般分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期临床研究，各期研究的规模及目的有所不同。患者对临床研究的认识误区目前绝大多数中国患者对临床研究的理解存在误区，很多人都将参加临床药物研究与“小白鼠”画上等号。不少晚期肿瘤患者，尽管为治病早已耗尽了家财，但他们宁愿放弃，也不肯参加有可能延长生存、改善生活质量并且免费的临床研究。参加临床研究的意义首先，药物临床试验是临床为了寻找更好治疗效果而进行严密设计的一种新药开发研究，研究的药物往往经过细胞、动物或人体初步试验证明有效，有可能为患者带来获益。临床研究有严格的流程和监控，通过临床研究可获得更规范、更完善的治疗。因此与其他患者相比，参加研究的患者能首先获得被救治的机会。其次，通过临床研究，可以发现更多治疗胰腺癌的有效药物，为所有的胰腺癌患者带来希望。在国外，绝大部分肿瘤患者会在医生的建议下参加各种临床研究。这些患者在获得有效治疗的同时，还能节约一大笔治疗费用。因此，肿瘤患者应鼓起勇气，积极参加相关的临床研究，给自己创造一个机会！精选3疼痛治疗：阿片类镇痛药会成瘾吗？作者：解放军南京八一医院 王耀 秦叔逵据有关统计，大约1/4新诊断的癌症患者、1/3正在接受治疗的癌症患者和3/4晚期癌症患者合并疼痛。疼痛极大地影响了癌症患者的生活质量，动摇了患者战胜疾病的信心，也给后续的抗肿瘤治疗带来困难，所以控制疼痛应作为抗肿瘤治疗的重要组成部分。如何控制癌性疼痛？首先，针对引起癌痛的原因进行针对性治疗，包括抗肿瘤药物治疗、放射治疗及骨吸收抑制剂治疗等。例如，骨转移癌引起的疼痛可予骨吸收抑制剂减轻骨破坏，控制疼痛，必要时可以行止痛性放疗；由肿瘤引起的疼痛在采用恰当的抗肿瘤药物治疗后，随着肿瘤的缓解，疼痛亦可得到控制。其次，可采用镇痛药物治疗。镇痛药物包括以阿司匹林为代表的非类固醇类抗炎药（NSAID）、以可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡类为代表的强阿片类药物。另外，可辅助抗抑郁药及抗惊厥药 协助止痛。再次，可采用非药物治疗，诸如神经阻滞或阻断疗法、患者自控止痛技术（PCA）等有创技术或心理治疗。阿片类镇痛药物会成瘾吗？世界卫生组织（WHO）早已不再使用“成瘾性”这一术语，替代的术语是“药物依赖性”。WHO对“药物依赖性”的定义是“在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为”。阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射阿片类药物时可使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而容易导致“成瘾”。而在癌性疼痛治疗中往往采用阿片类药物控释和缓释制剂，经口服或皮肤吸收给药，可以避免血液中出现过高的药物峰值浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生“成瘾”的风险。所以，规范使用阿片类止痛药“成瘾”的风险极低（据报道小于万分之四）。阿片类镇痛药的副作用有哪些？阿片类药物治疗疼痛最常见的副作用包括便秘、恶心及呕吐，有时还会出现过度镇静、呼吸抑制和尿潴留的现象，但后三种现象的发生率很小。如果您在用药过程中发现以上症状应及时告诉医护人员。便秘 预防便秘的方法包括：①多饮水；②食用高纤维食物，蔬菜、水果等；③适当运动，腹部按摩，培养定时排便的良好习惯；④在医生的指导下服用缓泻剂，如大便软化剂或麻仁丸等。恶心、呕吐 一般在初次服用阿片类药物时可能会出现，往往服药3～5天后反应会自动减轻，经止吐药物治疗后能够缓解。常用止吐药物包括：促进胃肠蠕动药物，如甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）等；糖皮质激素和氟哌啶醇；中枢性止吐药，如昂丹司琼、托烷司琼等。对不能耐受的严重呕吐，可调整阿片类药物品种或者减量。过度镇静一般表现为思睡或嗜睡，发生率较低，多在初次用药或较快增加剂量时出现。由于长期疼痛会引起失眠，而疼痛被镇痛药控制后就可出现过度镇静。需要判断是否是因为长期睡眠不好，在疼痛控制良好后正常的睡眠需求；如果症状持续加重，应警惕药物过量。初次使用吗啡类药物时用药剂量不宜过高，出现症状时可减少吗啡类药物剂量，增加给药次数，或替换其他止痛药。呼吸抑制 人在安静状态下正常的呼吸频率是每分钟16～20 次，如果少于每分钟12次就称为呼吸抑制，它是阿片类最严重的副作用。然而，疼痛本身是阿片类药物中枢抑制作用的对抗因素。只有规范化使用，口服或皮肤敷贴阿片类药物治疗癌痛时才能减少呼吸抑制的发生。尿潴留尿潴留是膀胱内积有大量尿液而不能排出，发生率低于5%。一旦发生，应鼓励和诱导患者自行排尿，并用温水冲洗会阴部，必要时可行导尿治疗。精选4乳腺癌：患者应谨慎摄入高脂肪含量奶制品在日常生活中，乳腺癌患者选用乳制品时需要注意什么呢？编辑推荐的是一项研究，该研究的结果告诉我们，高脂肪含量的奶制品可能会增加乳腺癌的死亡风险，而低脂肪含量的奶制品不会增加乳腺癌复发或者死亡的风险——美国《国立癌症研究所杂志》（J Natl CancerInst）刊登了一项观察性研究，以1997-2000年间1893例被诊断为早期浸润性乳腺癌的患者为对象，评价了乳脂累计均值与疾病转归的关系。结果发现，高脂奶制品与乳腺癌确诊后的死亡危险升高密切相关，而低脂奶制品的摄入与乳腺癌复发或患者生存均无相关性。精选5结直肠癌：生存率已获明显提升作者：中山大学肿瘤防治中心 万德森 陈功结直肠癌疗效显著提高1940～1960年，美国统计结直肠外科患者5年生存率：结肠癌为48%～56%，直肠癌为44%～50%。英国对1960～1987年3万例结肠癌和直肠癌的分析显示，术后5年生存率分别为56.1%和45.1%。1975～2005年美国统计结肠癌和直肠癌5年生存率分别为66%和69%（80年代为59%和57%）；挪威癌症中心报告直肠癌根治术后5年生存率＞70.0%（80年代为54.9%）。荷兰东南部1995～2000年直肠癌应用全直肠系膜切除手术和术前放疗，5年生存率达61%（80年代为49%）；上海复旦大学肿癌医院直肠癌术后5年生存率75%。筛查挽救患者生命我国大城市结直肠癌发病率与死亡率年均增加约5%。美国自上世纪80年代中叶开始下降，至90年代中叶更加明显，原因归功于筛查和消除致病危险因素及治疗水平提高。控制结直肠癌流行的最重要手段就是筛查，可以消除癌前病患；达到“三早”（早发现、早诊断、早治疗），早期结直肠癌治愈率可达90%。美国50岁以下者不推荐筛查，结直肠癌发病率自1994年以来男女合计每年增加2%。我国于2007年开展了大规模人群结直肠癌筛查，2010～2012年初筛人数达46万余人，发现病例数达1455人，早诊率近90%，绝大部分得到及时治疗。精选6肝癌：中晚期患者无法手术切除怎么办？中晚期肝癌无法手术切除怎么办？如何控制肿瘤复发转移？对此专家给出答案：以“介入”和“微创”为特点的综合治疗，可使很多患者带瘤长期生存，并可提高生活质量；药物治疗+适度体育锻炼么可增加肿瘤患者机体免疫力和抵抗力，防止肿瘤转移复发。这是记者从4月11至13日在上海召开的第五届中国肿瘤介入与微创治疗大会暨上海第四届肝癌综合介入诊疗国际会议上获得的信息。复旦大学肝癌研究所所长、著名肝癌专家汤钊猷院士认为，现已证实癌症既是局部病变，更是全身病变。有的癌天生就有侵袭、转移的潜能。他举例说明，从1968年至2009年40年间，虽然诊疗水平和设备都有很大提高，但小肝癌的５年生存率基本没有什么大变化。癌症属于一种慢性病，至今没有找到一种用单一的疗法可彻底攻克，即使早诊早治也不完全解决问题。就目前来说，控制复发是关键，肿瘤病人要有“带瘤长期生存”的准备。因此综合治疗和体育锻炼非常重要。汤院士说，以干扰素药物抑制肿瘤加体育锻炼的方法可提高患者机体免疫力和抵抗力，防止肿瘤转移复发。复旦大学肝癌研究所曾做实验：研究人员把人肝癌接种到裸鼠，肿瘤长大后，就会转移到肺等器官，最终导致裸鼠死亡。后来，研究者把已患有人肝癌的裸鼠分成适度游泳组和过度游泳组，适度游泳组的裸鼠每天在28～30℃的温水中游8分钟，过度游泳组的裸鼠每天在30℃的温水中游14分钟。4周后结果表明，适度游泳组的裸鼠的生存时间最长，肺部转移也最少。汤院士告诉记者４个病例：1例小肝癌患者切除后，出现癌栓，经数次血管内化疗，干扰素加每周3次游泳，11年未复发；1例患者肝癌切除，肺转移后再切除，用干扰素加游泳，５年未复发；1例患者2001年切除肝癌，化疗，1年后复发再切除，后3次复发，做射频消融，接受建议干扰素加游泳，每天游1000米，８年未复发；还有1位印尼肝癌患者，术后坚持游泳，10余年后依然健在。复旦大学附属中山医院牵头的我国九五攻关计划关于肝癌微创治疗的研究中，通过对数千例肝癌患者的治疗， 1、3、5年生存率分别达到74.1%、43.5%、21.2%，很多患者在体内仍有肿瘤细胞的情况下高质量地生活着。（来源：CMT肿瘤患者之家 转载请注明作者及来源）链接：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NzU5NDc0MA==&mid=200250286&idx=2&sn=76f2406eff111c654aac51cd8797435b#rd

由于我国幅员辽阔，各地医药卫生事业发展不平衡，各级医院的医疗水平参差不齐，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，改善患者生活质量和延长生存时间，中国临床肿瘤学会( CSCO) 胰腺癌专家委员会组织国内胰腺癌专业领域多学科专家制订《胰腺癌综合诊治中国专家共识》。本共识仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌) 。附：胰腺癌多学科综合诊治流程图

维生素： 是一大类化学结构与生理功能各不相同的有机物质。它们都是天然存在于食物中、人体不能合成、需要量甚微、各有特殊生理功能、既不参与机体组成也不提供热能的有机物 。上图我们可以清楚的了解到各种维生素的重要性以及如何补充。通常我们把维生素分为两类 ：1、水溶性维生素：维生素C、维生素B族；2、脂溶性维生素：维生素A、D、E、K等。维生素（vitamin）是人和动物为维持正常的生理功能而必需从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用。如果你发现您自己或家人有以下情况或症状的话，请不妨注意是否有维生素缺乏的早期表现。维生素A不足：皮肤粗糙、瘙痒，指甲出现深刻的白线，头发干枯，记忆力减退，心情烦躁及失眠，眼球结膜干燥，泌尿道结石。应多吃牛肝、鸡蛋、红黄色蔬菜、水果和鱼肝油。维生素B1不足：对声音过敏，对音响有过敏性反应，小腿有间歇性的酸痛，患脚气病、神经性皮炎等。应多吃豆类、谷类、硬果类、水果、牛奶和绿叶菜。维生素B2不足：口角发炎，出现各种皮肤性疾病如皮肤炎、阴囊炎等，手肢有灼热感觉，对光有过度敏感的反应等。应多进食肝脏、牛奶、鸡蛋、豆类、绿色蔬菜。维生素B3不足：舌苔厚重，嘴唇浮肿，舌痛，唇痛，头皮特多，口腔黏膜露露干燥。应多进食酵母。维生素B12：行动易失平衡，身体会有间歇性不定位置痛楚，手指及有麻刺感，应多进食动物肝脏及酵母。维生素C不足：无过度劳累、环境急剧改变或其他器质性疾病等客观原因，但却常感疲劳，常易感冒、咳嗽，抵抗力下降，牙龈经常出血，伤口难愈，舌头有深痕等。应多进食柑、橙、柚子、红枣、酸枣等。维生素的适量摄入对身体健康很重要，学会合理补充自己身体所需的维生素吧。

1、甲胎蛋白（AFP）AFP是胚胎期肝脏和卵黄囊合成的一种糖蛋白，在正常成人血循环中含量极微＜20μg/L。AFP是诊断原发性肝癌的最佳标志物，诊断阳性率为60%～70%。血清AFP＞400μg/L持续4周，或200～400μg/L持续8周者，结合影像检查，可作出原发性肝癌的诊断。急慢性肝炎，肝硬化患者血清中AFP浓度可有不同程度升高，其水平常＜300ug/L。生殖胚胎性肿瘤（睾丸癌，畸胎瘤）可见AFP含量升高。2、癌胚抗原（CEA） 癌胚抗原是从胎儿及结肠癌组织中发现的一种糖蛋白胚胎抗原，属于广谱性肿瘤标志物。血清CEA正常参考值＜5μg/L。CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为结肠癌（70%）、胃癌（60％）、胰腺癌（55％）、肺癌（50％）、乳腺癌（40％）、卵巢癌（30％）、子宫癌（30%）。部分良性疾病直肠息肉，结肠炎，肝硬化，肺病疾病也有不同程度的CEA水平升高，但升高程度和阳性率较低。CEA属于粘附分子，是多种肿瘤转移复发的重要标志。3、癌抗原125（CA125）CA125存在于上皮卵巢癌组织和病人血清中，是研究最多的卵巢癌标记物，在早期筛查、诊断、治疗及预后的应用研究均有重要意义。CA125对卵巢上皮癌的敏感性可达约70%。其他非卵巢恶性肿瘤（宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、结/直肠癌、乳腺癌）也有一定的阳性率。良性妇科病（盆腔炎、卵巢囊肿等）和早期妊娠可出现不同程度的血清CA125含量升高。4、癌抗原15-3（CA15-3）CA15-3可作为乳腺癌辅助诊断，术后随访和转移复发的指标。对早期乳腺癌的敏感性较低（60%），晚期的敏感性为80%，转移性乳腺癌的阳性率较高（80%）。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。5、糖类抗原19-9（CA19-9）CA19-9是一种与胃肠道癌相关的糖类抗原，通常分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠及正常成年人胰腺、胆管上皮等处。检测患者血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有很大意义。胃癌、结/直肠癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌等患者的血清CA19-9水平也有不同程度的升高。某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等。6、癌抗原50（CA50）CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物，是最常用的糖类抗原肿瘤标志物，因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，它的肿瘤识别谱比CA19-9广，因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原，而不是特指某个器官的肿瘤标志物。CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位，占94.4%；其它依次为肝癌（88%）、卵巢与子宫癌(88%)和恶性胸水（80%）等。可用于胰腺癌、胆囊癌等肿瘤的早期诊断，对肝癌、胃癌、结直肠癌及卵巢肿瘤诊断亦有较高价值。7、糖类抗原242（CA242）CA242是与胰腺癌、胃癌、大肠癌相关的糖脂类抗原。血清CA242用于胰腺癌，大肠癌的辅助诊断，有较好的敏感性（80%）和特异性（90%）。肺癌，肝癌，卵巢癌患者的血清CA242含量可见升高。8、胃癌相关抗原（CA72-4）CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7％。结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。9、铁蛋白（SF）铁蛋白升高可见于下列肿瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L，当肝癌时，AFP测定值较低的情况下，可用铁蛋白测定值补充，以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因可能是由于细胞坏死，红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。10、前列腺特异抗原（PSA）PSA是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白，PSA主要存在于前列腺组织中，女性体内不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清参考值＜4μg/L；PSA具有器官特异性，但不具有肿瘤特异性。诊断前列腺癌的阳性率为80%。良性前列腺疾病也可见血清PSA水平不同程度升高。血清PSA测定是前列腺癌术后复发转移和疗效观察的监测指标。在血液中以两种形式存在：结合PSA和游离PSAF-PSA/T-PSA比值是鉴别前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指标。F-PSA/T-PSA＞0.25多为良性疾病；F-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌。11、前列腺酸性磷酸酶（PAP）前列腺癌血清PAP升高，是前列腺癌诊断、分期、疗效观察及预后的重要指标。前列腺炎和前列腺增生PAP也有一定程度的增高。12、β2微球蛋白(β2-MG)β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）表达在大多数有核细胞表面。临床上多用于诊断淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤。其水平与肿瘤细胞数量、生长速率、预后及疾病活动性有关。此外，根据此水平还可用于骨髓瘤患者分期。血清β2-MG可以在肾功能衰竭、炎症及多种疾病中均可增高。故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。13、神经元特异性烯醇化酶（NSE）NSE为烯醇化酶的一种同工酶。NSE是小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤标志物，诊断阳性率为91%。有助于小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC）的鉴别诊断。对小细胞肺癌的疗效观察和复发监测也有重要价值。神经母细胞瘤，神经内分泌细胞瘤的血清NSE浓度可明显升高。14、细胞角蛋白19（Cyfra21-1）Cyfra21-1是细胞角蛋白-19的可溶性片段。Cyfra21-1是非小细胞肺癌，特别是肺鳞癌的首选标志物。与CEA和NSE联合检测对肺癌的鉴别诊断，病情监测有重要价值。Cyfra21-1对乳腺癌，膀胱癌，卵巢癌也是很好的辅助诊断和治疗监测指标。15、鳞状细胞癌抗原（SCCA）鳞状细胞癌抗原（SCCA）是从宫颈鳞状上皮细胞癌组织提取的肿瘤相关抗原TA-4，正常人血清含量极微＜2.5μg/L。SCCA是鳞癌的肿瘤标志物，适用于宫颈癌、肺鳞癌、食管癌、头颈部癌，膀胱癌的辅助诊断，治疗观察和复发监测。16、核基质蛋白-22（NMP-22）NMP-22(NuclearMatrixProtein-22)是细胞核骨架的组成成分。与细胞的DNA复制、RNA合成、基因表达调控、激素结合等密切相关。膀胱癌时大量肿瘤细胞凋亡并将NMP22释放入尿，尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL为临界值，对膀胱癌诊断的敏感度为70%，特异度78.5%。对浸润性膀胱癌诊断的敏感度为100%。17、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）AFU是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患（包括良、恶性肿瘤）。血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义，甚至优于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，在使用AFU时应与AFP同时测定，可提高原发性肝癌的诊断率，有较好的互补作用。肿瘤标志物（TM）的检测意义重大，概括如下：一、肿瘤筛查肿瘤筛查就是从无症状人群中寻找可疑者。肿瘤标志物检测是肿瘤初筛的有效方法。常用于高危人群筛查。AFP：筛查原发性肝癌。PSA：50岁以上男性筛查前列腺癌。高危型HPV ：筛查宫颈癌。CA125+超声：50岁以上妇女筛查卵巢癌。肿瘤标志物异常升高，无明显症状和体征，需进行复查、随访。如持续增高，应及时确诊。二、诊断辅助诊断：肿瘤标志物的特异性不够强，不能单纯依据肿瘤标志物确诊肿瘤，但可提供进一步诊断线索。鉴别诊断：本-周氏蛋白、AFP、HCG、PSA等具有特征性癌谱。不能定位诊断：肿瘤标志物缺乏组织器官特异性。动态观察：肿瘤标志物进行性升高具有明确诊断意义；良性疾病的标志物升高为一过性；恶性肿瘤的标志物升高为持续性。三、监测病情和疗效监测疗效、复发转移是肿瘤标志物最重要的临床应用。肿瘤患者经手术，化疗或放疗后，特定的肿瘤标志物含量升降与疗效有良好的相关性，通过动态观察可反映肿瘤有无复发、转移。

美国预防服务工作组（USPSTF）肺癌筛查指南（2013年12月发布）推荐，每年吸烟30包、当前仍吸烟或戒烟时间不足15年的55—80岁成人每年接受一次小剂量CT筛查。符合这一标准的美国成人超过800万。然而，必须权衡每年筛查一次策略的获益与风险，风险包括潜在的过度诊断、假阳性结果发生率高以及辐射暴露增加。一些研究者还对基于临床试验结果的指南在临床实践中的可行性提出了质疑。在本文中，HemOnc Today简要介绍了USPSTF指南、每年筛查肺癌的获益/损害、进一步优化及就各种治疗指南达成共识的必要性。1. 继美国癌症学会、美国国家综合癌症网络、美国肺科学会及其他一些组织之后，USPSTF推出了以某种形式的小剂量CT进行肺癌筛查的最新推荐。2. USPSTF指南基于美国国家肺癌筛查试验的结果，后者涉及53454例年龄在55—74岁之间的肺癌高危成人，受试者分为每年小剂量CT筛查组或胸部X线检查组。结果显示，CT组有247例肺癌死亡/10万人-年，X线筛查组则为309例肺癌死亡/10万人-年。研究通过计算得到小剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低20%的信息。3. 2013年发表于Cancer期刊的一篇文献显示，如果在符合筛查条件的美国成人（据估计有860万人）中实施一种相似的筛查方法，那么每年可能挽救的肺癌死亡病例大约为12250例。4. USPSTF的推荐将允许可支付医疗法案（Affordable Care Act）下的可支付第三方付费者保险覆盖作为必须的保险覆盖获益，进而通过医疗保险证据发展&保险覆盖顾问委员会审查成为CMS的保险覆盖决定。5. 美国国家综合癌症网络指南推荐，较年轻（50岁）且除吸烟外还有其他危险因素（主要来自统计建模研究，例如氡暴露、职业暴露和肺癌家族史）的人群进行筛查。6. 由于CT有其潜在的害处，因此美国家庭医师学会认定“没有足够证据推荐或反对肺癌筛查”。然而，2006—2007年间一项涉及962名初级保健医师和普通内科医师的研究显示，初级保健医师“经常给无症状的患者开处肺癌筛查检测。”结果显示，55%的医生开处胸部X线检查，22%开处小剂量螺旋CT检查，此外还有不到5%的医生开处痰细胞学检查。7. 作为USPSTF审查的一部分，一项建模研究评估结果显示过度诊断比例为10%—12%，提示甄别出的结节绝对不会构成威胁。然而，一项针对国家肺癌筛查试验数据的分析表明，从约7年随访中得出的估计值计算而来的过度诊断发生率更高。结果显示，小剂量CT检出的任何肺癌病例中有18.5%为过度诊断，检出非小细胞肺癌的过度诊断风险为22.5%，检出支气管肺泡细胞癌的过度诊断风险为78.9%。8. 在放射学领域中应用最为广泛的指南是Fleischner指南，该指南认定，肺结节的高危患者若结节直径＞4 mm(阈值)则应重复进行CT检查。国家肺癌筛查试验的研究者也使用这一阈值来处理最初被归类为阳性的“疑似”肺癌的结节。然而，美国放射学会正在制定并预计2014发布的一项放射学指南把该阈值增加到6 mm。该指南命名为LungRADS，包括一种适用于放射科医师的结构化报告和管理工具（类似于乳腺钼靶X线摄影的BI-RADS）。9. USPSTF指南推荐：应该的充分讨论可能的益处、局限性、已知及不确定的害处的结果的基础上，做出开始筛查的决策。10. 与USPSTF指南推荐相比，ACS的肺癌筛查指南更加强调患者-医师交流的必要性。该指南指出，有条件进行大量高质量肺癌筛查的临床医师和治疗中心应与符合条件的患者讨论筛查策略，而不是单方面为所有符合高风险标准的患者推荐筛查策略。美国肺科学会的指南也强调知情决策，该学会推荐“进行肺癌筛查的选择应注重个体化，美国肺科学会应保证每一位患者都获得充分的信息以做出决策。”信源地址：http://www.healio.com/hematology-oncology/practice-management/news/online/%7B9d533f08-0a18-4002-8586-9ebdf651afb0%7D/10-fast-facts-about-the-uspstf-lung-cancer-screening-guidelines

美国临床肿瘤学会（ASCO）日前更新了一项关于I—III期激素受体阳性乳腺癌女性患者使用辅助内分泌治疗的临床实践指南。该指南发表于临床肿瘤学(JCO)杂志在线版。2010年时ASCO曾对该指南做出过更新，本次修订是基于对此后出现的5项关于他莫西芬维持治疗研究的新数据的回顾。两项随访期最长的最大型随访研究显示，与那些只接受他莫西芬5年治疗的患者人群相比，接受他莫西芬10年治疗的乳腺癌患者表现出生存优势，同时乳腺癌复发和对侧乳腺癌的风险均较小。ASCO临床实践指南更新：激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗本次更新反映了2010年对该指南更新后新出现的5项关于它莫西芬治疗研究的新数据。负责起草该指南更新的ASCO专家组联席主席 Harold J.Burstein教授称，将接受他莫西芬5年治疗作为标准辅助内分泌治疗的做法已经有数十年了，然而现在我们可以基于证据建议，给予激素受体阳性乳腺癌女性他莫西芬长达10年的治疗。绝经后女性也有选择服用芳香酶抑制剂作为他莫西芬的一种替代选择或者在他莫西芬后顺序采用。不推荐芳香酶抑制剂用于绝经前女性人群。在世界范围内，激素受体阳性（HR+）乳腺癌是最常见的乳腺癌类型。约有60%—75%的乳腺癌女性是雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌，这些癌症患者中有65%同时表现为孕激素受体阳性（PgR+）。辅助内分泌治疗非常有效，它适用于几乎所有的ER-阳性和/或PgR阳性癌症女性患者。ASCO专家组对相关医学文献开展了一系列正式系统的回顾以修订本版临床实践指南。两项关于延长他莫西芬维持时间的随机试验（一篇已经发表，另一篇在2013年ASCO年度会议上提交）为更新推荐提供了证据。自从上一版指南更新，没有关于延长芳香酶抑制剂维持时间的新证据出现。关键性指南推荐：确诊为激素受体阳性乳腺癌的绝经前/围绝经期女性，应接受他莫西芬5年辅助内分泌治疗，此后根据绝经状态给予额外治疗。如果是绝经前，应给予他莫西芬持续10年治疗。如果是绝经后，应给予他莫西芬持续10年治疗，或者芳香酶抑制剂（AI）辅助内分泌治疗共10年。绝经后确诊为激素受体阳性乳腺癌女性应给予以下辅助内分泌治疗方案中的一种：他莫西芬10年治疗；芳香酶抑制剂5年治疗；他莫西芬5年后交叉芳香酶抑制剂5年；或者他莫西芬2—3年并交叉芳香酶抑制剂治疗5年。绝经后和对他莫西芬或者芳香酶抑制剂不能耐受的女性患者，应给予一种替代性辅助内分泌治疗。如果已经接受芳香酶抑制剂治疗，但治疗不满5年停止，或可给予他莫西芬共5年治疗。如果已经接受2—3年的他莫西芬治疗，应该接受芳香酶抑制剂治疗长达5年，即辅助内分泌治疗共计7—8年。该指南还就临床医生应如何与患者面对面沟通关于延长辅助内分泌治疗时间的问题展开讨论。对此，ASCO专家小组联席主席 Jennifer Griggs教授表示，对于临床医生和患者的沟通而言，对副作用潜在风险和辅助内分泌治疗长达10年潜在获益之间如何权衡是很重要的。许多女性服用辅助他莫西芬会出现副作用，这些似乎与较长持续治疗时间有关。总之，这些试验没有发现任何新的或者意料之外的副作用。信源地址：http://www.ascopost.com/ViewNews.aspx?nid=16262

2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。1. WHO 第二阶梯阿片类药物对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。3. 阿片类药物的剂量滴定吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。4. 经皮给药阿片类药物的作用经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。5. 美沙酮的作用美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。6. 阿片类药物间的转换对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。7. 阿片类药物等效剂量当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换时，根据临床经验，转换后的起始剂量应低于根据已发表的等止痛比率（equianalgesic ratios）计算而得出的数值。所有患者在阿片转换后都需要根据临床止痛疗效进行剂量滴定。8. 阿片类药物的给药途径皮下给药途径对于吗啡、二乙酰吗啡和氢吗啡酮而言简单、有效，应作为不能口服或经皮给药者的首选途径△；静脉输注可用于合并皮下给药禁忌证者（如周围水肿、凝血功能障碍、外周循环不良、需要输注的液体量大、阿片剂量大）△；静脉内途径的阿片滴定应仅在临床需快速控制疼痛时采用△。静脉内和皮下输注可用于不能通过口服或经皮获得充分止痛者，以期获得最佳止痛效果*；皮下和静脉给药途径下，若患者本人能够而且愿意控制解救剂量，可采用患者自控镇痛技术*；吗啡从口服转为皮下和静脉内给药时，转换比基本相同，均为3:1～2:1*；尽管阿片类药物直肠给药有效，但常不易获得适合剂型且很多患者无法接受，故仅作为次选*。9. 治疗爆发痛的阿片类药物未控基础性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类药物治疗；按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的解救剂量△。爆发痛（如偶发疼痛）可通过口服、即释阿片类药物或芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起效更迅速而止痛持续时间更短。另外，半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可在疼痛发作前20～30分钟内给药*。10. 阿片类相关性呕吐的治疗一些抗多巴胺药物（如氟哌啶醇）和其他类型但合并抗多巴胺功能的药物（如甲氧氯普胺），应被用于阿片类药物所致呕吐的治疗*。11. 阿片类相关性便秘的治疗应常规采用轻泻药防治阿片类药物所致的便秘△。无证据显示哪种轻泻药的作用显著占优。对于难治性便秘，不同作用机制的药物联用可能较单一作用模式药物更有效。当传统轻泻药无效时，可考虑皮下注射甲基纳曲酮。12. 阿片类相关性中枢神经系统症状的治疗哌甲酯可用于改善阿片类所致的过度镇静，但有效剂量至药物过量之间的剂量范围较窄*。有阿片类药物相关神经毒性作用（谵妄、幻觉、阵挛和痛觉过敏）的患者，应考虑减量或换用其他阿片类药物*。13. 肾衰竭患者阿片类药物的使用对严重肾功能受损者（肾小球滤过率＜30 ml/min）应慎用阿片类药物*。此时应首选芬太尼或丁丙诺啡皮下或静脉给药，应小剂量起始，之后缓慢滴定剂量。也可采用权宜之计，如将暂时减低吗啡剂量或给药频率作为短期应对策略。14. 第三阶梯阿片类基础上的对乙酰氨基酚和NSAID止痛为了改善第三阶梯阿片类药物的止痛效果或需要减低阿片类剂量时，可增加NSAID*，但鉴于此类药物的严重不良事件风险，应限制性使用，尤其是对于老年及合并肾、肝或心脏衰竭者。在与第三阶梯阿片类药物的联用方面，对乙酰氨基酚由于不良反应较少优于NSAID，但其疗效并不肯定*。15. 神经病理性疼痛的辅助用药（抗抑郁药、抗惊厥药）阿片类药物治疗癌性神经病理性疼痛仅部分有效，此时应考虑阿米替林或加巴喷丁△。如不仔细滴定，这些药物联用阿片类药物可能引起更多的中枢神经系统不良事件。16. 阿片类药物的脊髓内给药阿片类药物脊髓内（硬膜外或硬膜内）给药联合局麻药或可乐定，应考虑用于尽管接受了最佳口服/非口服阿片类及非阿片类药物治疗、但止痛效果仍不满意或不良反应无法耐受者的治疗*。■点评北京军区总医院 李小梅阿片类药物是癌痛药物治疗的核心。早在1996年，EAPC就颁布了《癌痛的吗啡治疗指南》，并于2001年更新同时更名为《阿片类药物治疗癌痛指南》。3年前，EAPC正式启动该指南的更新，首先讨论确定指南的主体结构和内容，即列出癌痛阿片治疗面临的22项主要问题，之后分别进行系统回顾后作答，并于2010年公布了其中19项结果。在此基础上，专家组按照证据级别的分类标准对系统回顾获得的证据进行了全面评估，并充分讨论后达成共识、撰写新版指南。与目前癌痛治疗领域的众多指南相比，该指南更简洁有序，客观有力，给人耳目一新之感。其主要特点表现在3方面：①更直观的问题导向性，即先列出问题，再提供证据，其后明确作答，便于读者快速查阅；②更科学的证据导向性，建立在系统回顾的基础上，而不是证据的简单罗列和引用；③更明确的临床导向性，指南专家组把有限的证据与他们丰富的临床经验相结合，客观推荐临床策略。该指南的更新过程是EAPC专家组对过去10年癌痛阿片类治疗领域主要研究的全面回顾，从最初确定的22项主要问题，至出版19项综述，再到指南中列出的16项内容，我们不难发现，条目数量逐步缩减的主要限制性因素是循证医学证据不足，这也促使我们在学习借鉴该指南的内容、改进癌痛治疗的基础上，更有针对性地设计临床试验，如有条件宜尽量采用随机、对照及盲法研究，全面提高该领域的整体临床研究水平。