竹山县医院科普号

孙旭光 张晓玉 【作者单位】100005 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 眼科学与视觉科学北京市重点实验室 【通信作者】孙旭光，Email：sunxg1955@163.com DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2016.06.001 【摘要】 蠕形螨作为引起睑缘炎可能的病原之一，正逐渐被眼科医生所认识。蠕形螨是人体毛囊和皮脂腺中的一种永久性小型寄生螨，人群体表感染率很高。寄居于人眼睑的蠕形螨分为2种：毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。蠕形螨生活周期约为14.5 d。目前对于蠕形螨感染是否为睑缘炎的病因存在不同的看法。眼科临床医师应深入了解蠕形螨的病原学特征、其与睑缘炎发生的关系、蠕形螨的临床检测方法和阳性结果判定标准，以提高对蠕形螨睑缘炎的临床认识，为该疾病的预防和治疗提供有用线索。 【关键词】 眼感染，寄生虫性；睑缘炎；蠕形螨 蠕形螨是人体毛囊和皮脂腺中的一种永久性小型寄生螨[1]，人体蠕形螨感染在全球各地区均可发生，人群体表感染率很高，各年龄组均可感染，且随着年龄增长，感染率逐渐增加。 1 病原学特征 1.1 蠕形螨的种类 　　寄居于人眼睑的蠕形螨有两种，毛囊蠕形螨（Demodex folliculorum）和皮脂蠕形螨（Demodex brevis）2种，前者寄居于睫毛毛囊，后者寄居于睑板腺以及与睫毛毛囊相关联的皮脂腺。2种蠕形螨不仅形态相似，而且其基因组序列同源性高达99.4%[2]。眼睑蠕形螨的检出率存在随年龄增加而增高的趋势， 70岁以上人群睑缘蠕形螨的检出率为100%[3]。 1.2 蠕形螨的生活周期 　　眼睑蠕形螨寄生的生活周期可分为五期即卵（60h）、幼虫（36h）、前若虫（72h）、若虫（60h）和成虫（120h），整个生活周期约为14.5d[4]，基于此，临床上提出蠕形螨睑缘炎的治疗疗程应至少长于4周。 1.3 蠕形螨的生物特性 　　毛囊蠕形螨常有多只群居现象, 所以临床上常可在从睑缘炎患者拔取的一根睫毛上发现几只，甚至二十几只螨虫；而皮脂蠕形螨一般为单只独居生活，因此，睑板腺内蠕形螨的检出率明显低于睫毛毛囊。研究发现人体毛囊蠕形螨以白天10：00~18：00为迁出高峰，皮脂蠕形螨则以夜间22：00~2：00迁出最多[5]，而眼部蠕形螨的昼夜逸出规律尚待确定。蠕形螨对温度变化较敏感，温度在0℃以下或37 ℃以上时不利于其生存，54 ℃时即可致死，58 ℃为有效灭螨温度[6]。 1.4 传染性 　　蠕形螨感染具有传染性，临床观察发现，睑缘蠕形螨感染阳性的儿童，其父母或与其密切接触的亲属中，睑缘蠕形螨阳性率也很高。蠕形螨可通过直接接触和间接接触污染的物品来感染人体[7]。北京市眼科研究所对20例与患者密切接触的家属进行睑缘蠕形螨检测，结果发现其中12例检查结果蠕形螨阳性，占60%。因此，在临床上应对与蠕形螨睑缘炎患者密切接触者进行蠕形螨检查，伴有睑缘炎体征者应及时给予治疗。 2 蠕形螨与睑缘炎的关系 　　关于蠕形螨是否为睑缘炎病因之一的问题一直存在不同的观点 2.1 正常人睑缘也可检出少量蠕形螨，且无任何临床表现 　　实际上，这个问题可以从我们对结膜囊正常菌群的认识中得到答案。99%的人结膜囊会携带少量属于正常菌群的细菌，这类细菌在结膜囊内的数量很少，在正常情况下并不致病，且其可制约有害的一过性感染原的生长。一旦眼表防御机制受到破坏，如手术或长期应用糖皮质激素等，正常菌群也可成为条件致病菌，引起眼组织的感染性疾病，如表皮葡萄球菌引起的角膜炎或眼内炎。同样，我们可将正常人睑缘寄生的蠕形螨称为睑缘常存寄生虫，当其寄生数量很少、机体免疫功能正常时，蠕形螨并不引起睑缘炎，而当其数量明显增加和/或机体免疫功能失调时，蠕形螨可成为致病病原体，从而引起疾病。 2.2 没有动物实验证明其对睑缘组织的致病性 　　一种感染性眼病病原体的最终确定需通过科霍法则来证实，但是，目前面临的瓶颈是蠕形螨在体外难以培养，且人蠕形螨与寄生动物体内的蠕形螨是否可交叉感染仍未得到证实，所以无法完成验证过程。然而，国内外多项临床研究发现睑缘炎患者的蠕形螨检出率明显高于正常人，而经除螨治疗后，蠕形螨数量明显减少，患者的临床症状也得到有效控制[8-10]。因此，从临床的角度来看，蠕形螨感染是睑缘炎的病因之一。 2.3 睑缘炎患者虽然蠕形螨检查阳性，但也伴随着其他微生物检查阳性 　　目前多数学者将睑缘炎的病因分为感染性和非感染性两类，前者主要是细菌和蠕形螨感染，后者主要包括睑板腺功能障碍和免疫性因素。临床实际中发现，睑缘炎可以由单一病原体所致，也可由多种病因同时作用所致，如细菌感染可导致睑缘组织免疫状态失衡，进而引起蠕形螨数量增加；反之在蠕形螨从睫毛毛囊或睑板腺逸出和再回到寄生部位的过程中可携带细菌，导致局部细菌感染。因此，从睑缘取出的标本中同时检出细菌，并不能否定蠕形螨是睑缘炎的致病病原体之一。 3 蠕形螨的临床检查方法及阳性标准的判定 3.1 直接显微镜检查 　　拔取患眼睫毛置于载玻片上，滴加香柏油后于光学显微镜下寻找蠕形螨，并进行计数。该方法简便易行，适于临床开展（图1）。国外文献报道，拔取16根睫毛（即每个眼睑4根），蠕形螨多于6只/16根睫毛或4~5只蠕形螨/1根睫毛时，则视为蠕形螨检查阳性[11]。北京市眼科研究所将该方法进行改良，在每个眼睑鼻中颞部分别拔取带有圆柱状鳞屑的3根睫毛（共12根），如蠕形螨≥3只/3根睫毛，则判定为蠕形螨阳性；如发现2只/3根睫毛时，判定为蠕形螨检查可疑阳性。 　　北京市眼科研究所对20例患者同时采用上述2种方法进行检查，并对各方法的阳性率进行比较，结果发现2种方法的阳性符合率为90%。改良后的方法既可避免拔取过多睫毛给患者带来的不适，提高患者对检查的依从性，又可避免因拔取过少睫毛所致的检查结果偏差。 图1光学显微镜下观察蠕形螨（星号）与毛乳头（箭头）（×200）

《预防近视新观念》（节选） 权威资料显示，我国儿童青少年近视患病率世界第一！ 我国仅高度近视的人口就相当于整个加拿大的人口总和！我国儿童青少年近视预防的形式非常严峻，刻不容缓！ 怎样预防近视呢？目前我们普遍采用“看书累了远眺”“给儿童加装护眼灯”等措施。可效果如何呢？权威调查显示，如果我们预防近视的措施不加以改变，5年之后，我国近视和高度近视的人口将会有大幅度的提高！这迫使我们冷静的思考：我们一直在沿用的预防近视的措施效果真的充分吗？ 今天，我给大家介绍的正是预防近视的新观念！这也是来自刚刚结束的第15届国际近视眼大会（IMC）众多报告的一致声音：每天户外2小时！ 新观念受限强调户外！因为户外有阳光。我们的身体接受阳光的照射，会产生一种叫多巴胺的物质，而多巴胺会保护我们的眼睛不得近视。这也是为什么赤道地区的马赛人几乎没有近视的原因，因为他们阳光充足。我们坐在室内远眺和加装护眼灯的措施都因为没有阳光而没有起到足够的预防近视的效果！户外活动的类型对于预防近视的效果来说差别不大。多数研究推荐球类运动和跑步等运动类。户外活动不要直视阳光，以防光损伤。 新观念强调户外时间长短。每天户外半个小时的孩子，近视率是24%，延长到3个小时，近视率则急剧下降到0.3%，可见户外活动的时间对预防近视的效果是多么的明显！但是，并不是户外时间越长预防近视效果就越好。二者并不是线性关系，也就是说户外时间即使远远超过2小时也跟2小时的效果差不多。这就也强调了每天坚持的必要性，突击一日晒太阳并没有什么用。 除了户外活动，预防近视就没有别的办法了么？有，药物，OK镜等都是有潜力的措施。但是目前为止，每天户外2小时，是最安全，最有效，最简单易行的办法。 现实是，每天户外2小时对我国儿童青少年几乎是奢望。希望通过这篇小科普引起公众对我们民族未来视力的关注，家庭，学校和社会一起努力，去除现行的政策弊端，期待我国未来视力的前景！

湖北省竹山县人民医院普外科 湖北竹山 余海涛 倪成才［摘要］目的 探讨困难型腹腔镜胆囊切除术手术方法及临床价值。 方法 回顾分析我院2004年7月—2010年5月196例困难型腹腔镜胆囊切除病人临床资料，除8例中转开腹外，其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除手术。 结果 196例困难型腹腔镜胆囊切除病人术后均无明显出血，胆漏及严重感染并发症，随访一年无特殊不适。 结论 腹腔镜胆囊切除术是开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜技术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，值得在临床应用及推广。［关键词］腹腔镜 困难型 胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术（Lapraoscopic cholecystectomy，LC）因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已成为目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜技术，同时也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度，萎缩性胆囊炎，胆囊充满性结石，急性、亚急性胆囊炎都是相对困难的LC。如果术者操作不当，将会给患者带来严重后果，甚至危及生命。我院自2004年7月—2010年5月共完成LC术近千余例，现就其中困难型腹腔镜胆囊切除手术196例临床资料总结分析报告如下：1.对象与方法 1.1临床资料 196例中，男性87例，女性109例，年龄21-72岁，平均45.8岁；术中证实Calot三角区粘连62例，萎缩性胆囊炎32例，急性、亚急性胆囊炎或慢性结石嵌顿21例，与邻近器官粘连或内瘘形成28例，肝外胆管变异16例，合并肝硬化、门脉高压症27例，Mirizzi综合症10例，均伴有胆囊结石。1.2手术方法 患者均采用气管内插管全身麻醉，并持续心电监护，病人取仰卧位，头高足低15°—20°，手术台向左侧15°，术者和第二助手位于病人左侧，第一助手和器械护士位于病人右侧。建立人工二氧化碳气腹，手术时保持腹内气压在12—15mmHg，采用“四孔法”操作。对于胆囊周围粘连严重的采用超声刀及高频电刀联合应用，结合钝性和锐性分离手法技巧进行分离，避免胃、肠管的损伤，如果怀疑有胃肠管损伤，可应用吸引器头挤压胃肠腔或通过胃管向胃镜内注射美蓝生理盐水，对于术中发现胃十二指肠损伤可能有帮助；对于胆囊积液、积脓，张力较大的胆囊，用电凝钩在胆囊体部烧灼一小孔，把吸引器头伸入胆囊腔内，直接抽吸胆汁减压。暴露出胆囊后，助手原位牵开胆囊，仔细观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带，可清晰观察到肝外胆管走行。在离断或切开“胆囊管”前，必须明确“三管一壶腹”，即胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹；对于特别难游离的胆囊，采用顺、逆结合法切除胆囊。取出胆囊冲洗手术区域后，常规右肝下间隙置腹腔引流管一根，从副操作孔引出，以排出腹腔内渗液、积液，并以作为术后观察管等。2.结果196例患者中，除5例合并内瘘及3例合并Mirizzi综合症Ⅱ、Ⅲ型行术中中转开腹外，其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除术，术后未出现大出血、胆汁漏及严重感染等并发症。手术时间30—100min，平均70 min，术后24小时进流质饮食，平均住院7天。病检均为胆囊炎性病变。3.讨论困难型腹腔镜胆囊切除是相对于简单的腹腔镜胆囊切除而言的，所谓简单主要指患者一般情况好，患者无肥胖，胆囊及周围局部无明显病理改变，如胆囊周围无明显粘连，无胆管、血管的解剖异常，胆囊无明显炎症，Calot三角解剖结构清楚。凭第一直观就能清楚辨别胆囊管、肝总管和胆总管的关系。如何术前正确预测LC手术难易程度一直是困扰肝胆外科LC医师的临床问题，在致可以以从年龄、性别、病史的长短、胆囊炎发作频率、持续时间长短、既往治疗史、上腹部手术史、是否肥胖等项进行判断，综合评估，来决定手术的难易程度。大多数LC术中（75%左右），能透过浆膜或对Calot三角区脂肪稍加分离，即可清晰地窥见解剖结构，但在Calot三角区有明显水肿、纤维组织炎症增厚，严重粘连，大量脂肪堆积等困难型腹腔镜胆囊切除时，要认准胆囊壶腹与胆囊的交界处，确认胆囊管与肝总管结合部的上方是空虚的，再处理胆囊管，避免损伤肝外胆管等重要组织。腹腔镜手术因其特殊的手术环境以及对设备性能的高度依赖，从一开始就暴露出它的局限性和独有的潜在危害。特别对于困难型的腹腔镜胆囊切除，对中转开腹所持的态度，也有着非常寻常的意义，往往果断的中转手术可能确保手术成功率，减少术后并发症的发生。参考文献［1］洪德飞等主编，腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧，人民卫生出版社，2008，46—61．［2］吴在德，吴汉肇主编，外科学，人民卫生出版社，2003，570—571．［3］陈训如，田伏洲，黄大熔主编，微创胆道外科手术学，军事医学出版社，2001，190—191．