聊城市人民医院肝胆外科科普号

胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。（一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。（三）治疗方式1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。（四）并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。（三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10 mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32, 33］。对于最大径为6~9 mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径<5 mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。【推荐9】对于最大径>10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。【推荐10】对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5 mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。【推荐11】胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38, 39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。【推荐12】对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。【推荐13】有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。【推荐14】对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。本指南编审委员会的成员名单组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅

原创 2016-11-28 曲强等 普外空间 本文原载于《国际外科学杂志》2016年第1期 胆囊结石是普通外科常见的疾病之一，欧美发达国家胆囊结石发病率为10％一15％，美国约有630万男性和1420万女性胆囊结石患者，医疗花费逐年递增，每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3．5％，而2009年我国女性与男性患病率分别为11．6％和9．9％，平均患病率为10．7％～。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(2009中国卫生统计年鉴》资料显示，省部级医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1．2万元，我国人口基数大，胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。 近年来，我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病，其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们就当前对这一外科基本问题的认识和治疗面临的新挑战阐述如下。 1胆囊结石的分类及病因 胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95％以上)的结石，占75％。胆色素结石指富含胆红素钙的结石，可再分为黑色胆色素结石(20％)和棕色胆色素结石(4．5％)。一般认为，胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族／家族史是胆囊结石的高发因素。在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与：(1)已在小鼠和人类中证实，多种胆囊结石相关基因(LITH genes)缺失与胆囊结石形成密切相关；(2)肝细胞过度分泌胆固醇；(3)胆囊收缩功能下降；(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集；(5)肠道因素改变，包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。 近年来，人们对胆囊胆汁成分及胆囊内结石形成的机制有了更多了解。胆汁由超过90％的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成。胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1—3 mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合，增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体，容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时，胆固醇首先形成固体板样晶体，然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石旧J。肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变HJ。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩，是胆囊结石形成的重要因素。 2胆囊结石的自然病程及主要并发症处理 大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1％～4％)，在随访lo～15年期间，15％～25％的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少数位于胸骨下的强烈钝痛，常放射至右侧肩胛区域，常伴有出汗、恶心呕吐，通常持续30—60 min后开始消退¨1。大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状，就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70％在2年内症状复发，出现并发症的风险也相应增加。但总体而言，胆囊结石并发症年发病率为1％～2％E71。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎，胆总管结石，胆源性胰腺炎和胆囊癌等。 2．1急性胆囊炎 胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，如不及时处理，可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔，可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻，总体致死风险

有些百姓怕去医院，不相信科学，却偏信一些坊间传言或偏方，曾经流传着一种“不用动手术的肝脏清洗法”的所谓“排石秘方”，不少人还尝试了说真的排除了好多“结石”。胆囊结石真的能用“排石药”解决问题吗？ 先来看看他们是怎么说的，然后我们再一一拆穿。 传言: 1、人的肝胆内几乎都有结石 2、喝苹果汁、柠檬汁、橙汁、橄榄油和泻盐(硫酸镁)，过不多久就会在大便时排出“翠绿色、咸菜色、黑色”的“结石” 真相: 1、我国胆结石的患病率在0.9%-10.1%左右，平均5.6%。 2、排出的“石头”并非胆结石。 所谓排除的“结石”掉到马桶中是浮在水面上的，因为它们大部分是脂质，而真正的胆结石是沉到水下的；所谓排除的“结石”质地软，呈不规则的圆形凝胶状，加热后会溶解，而真正的胆结石则较为坚硬，呈锐利的切面状，加热后保持稳定。而且，“自然排石法”排出“结石”的数量很大，远远超出胆囊和整个胆道系统的容纳能力。 喝大量橄榄油和泻盐可能有刺激胆囊收缩并放松控制胆汁释放到肠道的肌肉，可能会排出小的胆结石，这可能是“自然排石法”唯一可能比较科学的依据吧，但排石本身也有危险，下面会谈到。 其实这些“结石”是油、果汁、盐等在胃肠道内发生了化学反应，形成了不溶于水的团块，绝非真正的胆结石。所以无论一个人是否有胆结石，实施“自然排石法”后都能排出“结石”，所以他们利用这些伎俩忽悠说人的肝胆内几乎都有结石。 其实喝果汁、橄榄油和泻盐的“自然排石法”在国外已经流传多年，其宣传不单结石，还对过敏、癌症有一定疗效，至于他们造谣的目的不得而知。简直是在国外忽悠完，翻译下全套引进，继续忽悠。 这个是假排石，那么真排石是否就可行了呢？ 权威的外科学教材上对排石、碎石、溶石等疗法治疗胆结石有这么一句评论：“这些疗法危险性大，效果不肯定，无发展和使用前途”，其给出的是一个否定的态度。 为什么危险？可能会造成胆管炎或胰腺炎 直径在5-8mm左右的胆囊石头有掉进胆总管或被卡在胆总管的危险。如下图所示，胰管与胆管有共同开口（阀门）通到肠道，在排石过程中若因结石梗阻、管道损伤而引发出口处水肿、炎症，可引发胆管炎、急性胰腺炎。 胆管炎:结石掉入了胆总管，成了胆总管的堵塞，就像有渣块堵住了洗手池的下水道，水下不去就会滋生细菌，导致腹痛、黄疸、感染甚至休克等。 胰腺炎：若石头掉进下水道，还堵住了邻居的水管，那情况将会更糟糕。胰腺的胰管与胆总管共用一个开口（肝胰壶腹），石头若把这个开口堵了，胰液无法排出则易诱发胰腺炎，胰腺炎是临床上的危急重症。 胆囊结石不适合碎石治疗 胆囊结石和肾结石不太一样，肾结石走的是泌尿道，构造与胆道不同，也不存在堵塞“邻居下水道的问题”，所以会有排石、碎石等治疗方法； 胆囊结石则不一样，胆囊结石走的是一条出口狭窄的路，容易造成阻塞，出口还是公用的，排不出的石头不仅堵自家路还堵塞了胰液的出口。所以胆囊结石既不能排也不能碎（最佳方法是胆囊切除）。 临床上能遇到不少自行排石结果导致并发的病人，因此不要盲目服用排石药物，以免带来严重的胆道和胰腺并发症。胆管炎和胰腺炎都是两种比胆囊结石本身严重得多的疾病，盲目相信排石造成了胰腺炎是得不偿失的。 患者体检查出结石后，如果没有症状，不伴有胆囊息肉，可以先进行观察，不作处理。如果症状比较明显，尤其是反复发生胆绞痛、胆囊炎的话，现在主流的意见是手术切除胆囊治疗。总而言之，结石的问题还是应该到正规医院去评估或治疗。 （摘自消化病科普）

在过去的几十年中，由于微创外科技术的发展，胆石症的治疗已经发生了巨大变化。腹腔镜胆囊切除术（LC）已经取代传统的开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。约有10%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石［1］，对于这类患者的治疗，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。如今，腹腔镜技术日益成熟，纤维胆道镜及十二指肠镜广泛使用，“三镜”的有机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法，如腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）、腹腔镜下经胆囊管取石术（LTCBDE）、内镜下括约肌切开术（EST）。但是，何种方法才是最佳治疗的争论一直在持续，而且至今也没能达成共识。 LCBDE是随着LC成熟后逐步发展起来的一种新术式。1991年由Philip首先报告，国内则是张诗诚等［2］于1993年首次报告。LCBDE有两种入路，经胆囊管和胆总管切开。经胆囊管途径受到胆囊管的解剖条件、结石的大小和位置、设备等诸多因素的影响，使治疗范围受到限制。经胆总管切开的方法，经过20余年的发展，技术日趋成熟，具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，与开腹手术相比，减少了术后合并症的发生率，缩短了住院时间［3］，已成为治疗胆总管结石的理想方法。 目前，腹腔镜胆总管切开取石术的适应证基本与开腹手术相同，包括：（1）原发性或继发性胆总管结石；（2）原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需作胆管成形或内引流者；（3）胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。有多次上腹部或胆道手术史的患者已不再是LCBDE禁忌证。但是手术难度大、风险高、中转开腹率及并发症发生率高，还是应慎重选择。对合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者，仍是LCBDE的禁忌证。就解剖条件而言，对于胆总管直径>10 mm、大结石(>10 mm)、多发(>4个)、位于胆总管近端和经胆囊管取石失败的患者更加适合腹腔镜胆总管切开取石术。 经过多年的临床实践，LCBDE已形成一整套的取石方法，盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石相结合，节省了手术时间，并明显提高了结石清除率。据文献报道，腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术结石清除率达85%~98%［4］。根据我们的经验，对于肝外胆管多发结石，胆总管切开后，先用抓钳轻轻挤压肝外胆管将胆管切口附近的结石挤出，也可用常规开腹胆道取石钳经剑突下戳孔插入胆管切口直接取石；然后将导尿管插入胆管下端加压冲洗，将胆管内绝大多数的结石冲出；最后用纤维胆道镜检查、取石。纤维胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管的结石，可以在胆道镜直视下直接用网篮套取结石，改变了取石的盲目性，避免胆道探查术中的副损伤，大大降低了残石率。与术后胆道镜相比，术中胆道镜由于缺乏有效的窦道支撑，取出嵌顿结石的难度较大，有学者利用硬性肾镜来处理各种类型的胆总管结石，取得了不错的效果［5］。 对于开腹胆总管探查术后一期缝合与T管引流的争论一直延续到腹腔镜时代。腹腔镜胆管切开取石、T管引流术是外科医生熟知的传统胆道探查手术方式的沿袭，在开展腹腔镜胆管探查术的初期，是较为安全的方法。放置T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管。延长带管时间无疑会给患者带来更多的不便及心理压力，并存在发生T管相关并发症的潜在风险。Wills等［6］的研究显示，胆总管探查T管引流术后，与T管相关的并发症发生率（包括水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、感染、拔T管后腹膜炎、胆管狭窄等），腹腔镜组为13．8%，开腹手术组为15．5%。T管延迟拔除所带来的负面影响，降低了LCBDE的微创价值。 目前，腹腔镜胆总管探查一期缝合术的适应证尚无统一标准。Decker等［7］总结了100例腹腔镜胆总管探查一期缝合术的经验，认为下列情况可以一期缝合胆总管：（1）不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎；（2）胆总管直径＞8 mm；（3）术中取净结石；（4）胆总管通畅。Tokumura等［8］认为胆总管直径＞9 mm、术中胆总管结石取净、胆总管末端无狭窄时可行腹腔镜胆总管探查一期缝合术。索运生等［9］总结669例腹腔镜胆总管探查一期缝合术的经验，提出一期缝合术的适应证为：（1）胆总管直径≥4 mm；（2）胆管结石取净；（3）胆总管下端通畅无狭窄；（4）胆总管下端狭窄经球囊扩张成功者或安置内支架引流通畅者。虽然适应证不尽相同，但都须遵循术中取净结石及胆总管通畅的基本原则。 根据我们的经验，术前除B超检查外，所有患者常规行磁共振成像胆胰管造影（MRCP）检查，以便准确评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、数目，胆道有无狭窄等，结合术中情况决定是否放置T管。术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。要确保结石取净，应反复检查3遍，必要时可行术中胆道造影或腹腔镜超声检查进一步证实。如果术前影像学检查证实无Oddi括约肌狭窄，胆道镜没有必要反复通过十二指肠乳头，以免十二指肠乳头水肿造成胆道压力升高而引起术后胆漏。由于腹腔镜的放大作用，胆管的缝合非常可靠，缝合质量接近于显微手术水平。用无创伤缝合针和3-0可吸收缝合线，间断或连续锁边缝合，缝合时针距和边距均为2 mm，一般不会出现胆漏及胆管狭窄。我们体会，在没有T管干扰的情况下，胆管缝合更为容易且可靠。 对于腹腔镜胆总管探查一期缝合术，外科医生所关注的是术后胆漏及胆管狭窄的发生率，这也是争论的焦点所在。从已有的资料来看，腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄的发生率并不高，甚至低于放置T管者。Decker等［7］统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期缝合的患者，术后发生并发症11例，无死亡，其中胆漏3例，无胆管狭窄。在国内，索运生等［9］总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果：手术成功643例（96．1%）；胆漏17例（2．5%），经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例（0．3%），随访3年患者无症状，胆管造影未见明显狭窄。Leida等［10］对腹腔镜胆总管探查一期缝合术与腹腔镜胆总管探查T管引流术进行比较，一期缝合组总的并发症发生率明显少于放置T管组（15%比27．5%），一期缝合组胆道相关并发症发生率为10%，放置T管组为20%，两组之间差异有统计学意义。一期缝合组在住院时间、住院花费等方面也明显少于放置T管组。最近的一篇荟萃分析显示，与T管引流相比，LCBDE术后一期缝合有以下这些优势：更少的术后合并症、残石引起的胆道合并症和二次手术率；更短的手术时间、术后住院时间和腹腔引流留置时间［11］。可见，在适应证掌握得当的前提下，腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗胆总管结石是安全可行的。 有学者为了预防腹腔镜胆总管探查一期缝合术后发生胆漏，采取十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜联合应用的方法，术前十二指肠镜取石失败时，胆道内置塑料支架管（ENBD），然后行腹腔镜胆总管切开取石、胆管一期缝合术，术后7～9 d经ENBD行胆道造影检查，证实无结石残留后拔除ENBD［12］。还有学者［13-14］在完成腹腔镜胆总管切开取石后，利用胆道镜将双猪尾巴管或自制的胆道支撑内引流管放在胆总管内，并通过十二指肠乳头进入肠道，以达到将胆汁引流至十二指肠的目的，然后行胆管一期缝合。术后1个月复查，如胆道内引流管未能自行排出，则用十二指肠镜将引流管拔除。上述两种方法虽然能有效预防胆漏的发生，但缺陷也非常明显：患者需要行十二指肠镜检查，增加了患者的痛苦。正如最近的荟萃分析所提示的，一期缝合的同时留置各种类型的内外引流并不能带来更多的益处［11］。 1991年Stoker等［15］首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术，这是一种创伤小、恢复快、治疗效果明显的取石方法。其主要优点是不需要切开胆总管，从而避免了T管相关的并发症。目前尚无统一的适应证标准，原则上是胆囊管扩张，结石直径＜1 cm，结石数量＜9个，且位于胆总管下端，大约85%的胆总管结石患者适合此术式，手术成功率为85%～95%［16］。Ebner等［17］的研究结果证实，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术，术后并发症及恢复过程与单纯的LC相似。对腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石失败的病例，可以立即转为腹腔镜胆总管切开取石术。为了提高术中的结石清除率，通过腹腔镜与十二指肠镜的配合，Ahmet等［18］提出了腹腔镜顺行括约肌切开（LAS），经胆囊管将弓形刀置于壶腹部，在十二指肠镜监视下于12点方位切开，用网篮和气囊取尽胆总管结石，结石清除率达到了95%，与同期LC+ERCP相比，还明显缩短了手术时间。 经过近40年的发展，EST技术不断成熟，LC联合术前、术中或术后EST的方法治疗胆囊结石合并胆总管结石被广泛采用。EST与传统手术相比不需要麻醉，手术创伤小，不用放置T管，患者痛苦轻、恢复快、住院时间短，具有明显的微创优势，同时取石效果及病死率与传统手术相似［19］。 从理论上讲，LC联合EST是治疗胆囊结石合并胆总管结石比较合理的微创方法，但也有其明显缺陷：（1）LC和EST是两个独立的操作过程，不能一次完成；（2）尽管EST成功率高［20］，但受结石大小、数目及内镜医生技术的影响，部分取石失败的患者需转为LCBDE或开腹手术；（3）EST的并发症一直备受关注，近期并发症发生率为8%～10%［19-20］，包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，重者危及患者生命。EST是一种破坏性手术，导致Oddi括约肌永久性丧失，造成肠液向胰胆管反流，引起多种远期合并症。远期并发症发生率为12%［21］，包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可能。因此，保护Oddi括约肌的正常结构和功能已越来越得到重视。目前认为EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石患者是最好的选择，对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远期后果而谨慎使用［22］。 综上所述，在当今微创外科时代，腹腔镜治疗胆总管结石有多种方法可以选择。LCBDE由于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，目前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法。LCBDE术后胆总管一期缝合比T管引流更安全、更有效。因此，我们不推荐LCBDE术后常规留置T管引流。目前的数据显示，一期缝合的同时留置各种类型的内外引流并不能带来更多的益处，还需要更多的RCT研究证实［11］。参考文献［1］Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. 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上消化道出血是肝硬化门静脉高压症常见的并发症，也是其致死的重要原因，多需要住院治疗，首选的治疗方法为急诊6～8小时内内镜下套扎或注射硬化剂止血，多数患者疗效确切，部分患者经过输液止血等治疗也能够治愈，只有少数患者经保守治疗效果不理想需要急诊手术止血，但往往手术的风险较大，围手术期并发症的发生率较高。对于经过保守治疗好转的患者，待肝功能恢复后（多在出血停止后4周左右）应进行手术治疗，手术方式为脾切除贲门周围血管离断术，部分患者也可以行分流手术，手术后止血效果较为确切，绝大多数患者能够避免将来消化道大出血的发生。

胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石，多数病人可无症状，仅在体格检查或手术时偶然发现，称为静止性胆囊结石，随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多，胆囊结石的典型症状为胆绞痛，多在饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石的移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊颈部或壶腹部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加重，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因为剧痛而不能准确说出疼痛的部位，可伴有恶心、呕吐，部分病人伴有发热。相当一部分患者会长期以为是患有“胃病”，而按胃病进行治疗，从而忽视了胆囊结石的发现。首次胆绞痛出现以后，约70%的病人一年内会再次发作，部分病人会在一至数月内反复发作多次，造成严重的痛苦和心理负担。

来源：心健康急诊科的门口，几个家属大声的吆喝着：“到处都放开了，就你们医院非得查验核酸，你们就是想挣那个核酸钱”。后边有人随声附和着，甚至还有人吵着要往里挤！是啊，为啥社会面越来越松，而医院却要求越来越严格呢？一、哪儿都可以不要核酸，医院不行！为啥医院非得要核酸呢？医院也不想那么麻烦的查验核酸，不仅仅增加工作量，还会因此造成就医体验感变差。但即便如此，医院还得验核酸。是因为医院里住的，大多数都是老弱病残孕，这类人群体质较差，更容易是新冠病毒侵袭的对象，而因为体质差，更容易出现新冠重症病例。最终医院内疫情爆发，必将导致更多的重症病例，或者使得患者在原有疾病基础上雪上加霜。所以，医院无论如何也要守住最后一方净土。二、查验核酸，保护的是所有人有人说我们不害怕，我们就是一个很轻的病，我们不怕感染。但传染病并不局限于你自己，一旦疫情出现，医院内很快就会快速传播，一个病区一个病区的都阳了，那才是最可怕的事情。所以，医院内疫情控制，是为了保护所有的住院患者，保护的是所有人。三、困难时期，非必要不去医院！虽然社会面全面放开，虽然很多人说新冠病毒对普通人也就是个大号感冒。但如果给你看病的医生护士就是那个大号感冒的患病者，你愿意吗？而如果你不愿意，哪儿能迅速抽调来那么多的医生护士呢？医生护士没有特效药和特殊方法，让自己永远不得新冠感染。所以，特殊时期，一定珍惜爱护难得的医护人员。去医院的人多了医院的，阳性比例更高，所以为了自己安全也要非必要不去医院。往大了说：为了全社会的安全，为了疫情早日过去，我们一定去医院查核酸。往小了说：为了家人，为了自己，一定珍惜宝贵的医疗资源！你，明白了吗？请转发给更多的人知道！