山东第一医科大学第二附属医院骨科科普号

股骨颈骨折约占全部骨折的3.58%，在老年人中很常见。同时，青壮年患者人数也在逐年增加。随着对股骨颈骨折诊治和理论研究的不断深入，人们越来越多的认识到积极的手术治疗可大大提高病人的生活质量，延长病人的生命。而多枚空心加压螺纹钉固定股骨颈骨折则是目前主要提倡的方法。 如何在术中利用C形臂快速便捷的动态了解导针的方向及位置，了解股骨颈骨折对位对线情况，则是手术成功的关键。我院对2004 -2006年间收治的31例病人中的28例取患髋蛙形位透视下辅助复位并行内固定手术，取得满意疗效，现报告如下。 1．资料和方法1.1 一般资料 股骨颈骨折患者31例，男性13例，女性18例，年龄45-78岁，平均年龄62.5岁。按Garden分型：Ⅱ型7例 Ⅲ型15例 Ⅳ型6例；或无移位型7例 移位型21例。1.2术前准备及手术时机 入院后完善术前检查，针对患者全身情况分别予以控制血压、血糖及进行其他内科疾病治疗。28例行骨折复位内固定治疗，3例行人工关节置换。分别是一例股骨颈骨折合并髋关节骨性关节炎病人；一例年龄78岁合并肺源型心脏病，一般情况欠佳的病人；一例为复位内固定术后三周内固定物失用病人。尽量在24-48小时内手术。31例病人均行急症或尽早的手术治疗。本组手术距受伤时间2-118小时，平均24.5小时。1.3手术方法 麻醉成功后，病人仰卧于手术台上，患髋部垫高。首先矫正短缩外旋畸形，伸直位外展外旋牵引患肢并外展内旋患肢，若正位像上骨折复位取患髋大转子下方小的纵行切口，显露大转子下方骨质。沿股骨颈方向在平行导向器的辅助下打入2-3枚导针。在这里要注意安放平行导向器时须紧贴大转子下方纵行骨质，勿偏前和偏后，同时注意颈干角和前倾角，因为患肢的内旋只能部分抵消或不能抵消前倾角。C形臂X光机透视股骨颈正位，然后屈髋屈膝外展患肢，即蛙形位透视观察导针在股骨颈轴位上的位置。都满意后测量导针深度，即可旋入2-3枚空心加压螺纹钉。若开始时多次复位欠佳，可考虑在显露大转子下方纵行骨质时，显露前方骨折线，进行有限切开复位。复位满意及坚强内固定结束后，因关节腔内的出血及血凝块将增加关节腔的压力，产生所谓的“填塞效应”（temponade effect），故应行关节腔内穿刺，以减低关节腔内的压力，对降低股骨头坏死的发生率有一定作用。1.4 术后处理 术后即穿“丁”字鞋，外展位患髋及患膝制动。除应用抗生素之外，应用改善微循环的药物。其他注意事项同一般骨折手术后处理。2 结 果 31例病人获平均16.5个月(8-36个月)随访，28例内固定手术病人X线均示骨折解剖复位，后期随访26例骨性愈合，1例骨折不愈合，1例发生股骨头缺血性坏死。 3 讨 论3. 1 是行骨折内固定还是人工关节置换术 对于绝大多数股骨颈骨折病人，戴克戎[1]等认为有效的内固定术仍应作为新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法。王满宜 [2]亦认为对于新鲜股骨颈骨折首先应考虑解剖复位，使用可靠的内固定。Haidukewych GJ[5]等认为股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件（年龄比骨折移位程度更重要）进行选择，对于70岁以下患者，不论骨折移位与否，均应先用松质骨螺钉固定；对70岁以上、有移位患者，则首先考虑关节置换术。特别是对于股骨颈头下型骨折病人更应尝试解剖复位坚强内固定，理由如下：(1)虽然人工关节置换可以尽快活动肢体和部分负重，减少卧床并发症。但是，随着内固定材料的发展和手术技术的不断提高，当代的内固定完全可以满足以上要求。骨折愈合率也大大提高。目前多数文献报道股骨颈骨折术后愈合率为85%-95%，Cassebaum93%[4]，Asnis96%[4]。本组骨折术后愈合率92.8%，但由于病例少，有待进一步探讨。(2)虽然高位骨折发生股骨头缺血坏死率高，但只有不到50%的病人因症状需要进一步治疗[2]。(3)虽然面临骨折不愈合，但就囊内骨折而论，骨折部位对愈合无明显影响，或很少影响[3]。且这部分病人包括非高位骨折病人。同时，接受的治疗也不全是人工关节置换。(4)人工关节置换创伤及失血相对要大，面临可能的翻修，也不是一劳永逸的。当然，若无法满意复位及牢固固定或病人全身情况差，估计无法耐受再次手术，或患有精神疾患不能配合的病人我们选择人工关节置换。另外，对于65岁以上病人可根据以上情况作出个性化治疗方案。具体的相对适应征和绝对适应征请参见《凯氏手术学》第8版，国际上对此予以承认。3. 2股骨颈骨折复位内固定的原则股骨颈骨折复位内固定的原则是早期微创解剖复位，合理多枚钉固定。早期或急症手术有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛；最大程度的解剖复位可获得最大程度的接触面积，有利于股骨头血运重建，是内固定成功的重要条件；牢固的内固定特别是近年来广泛流行的多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果。本组使用多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果亦证实这一观点。3. 3是否需要骨科牵引床 根据我们的经验，术前必要的牵引及术中良好的麻醉是获得解剖复位的前提，而解剖复位是内固定成功的重要条件。基于此我们放弃了以前借助骨科牵引床复位的方法。此方法不利于灵活调整患肢的位置，患髋活动受限，不能充分选择各种不同的复位方法，牵引不确实。而仰卧于普通手术台上，则可以利用Whitman法牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。更为重要的是若此方法复位欠佳，还可选择改良的Whitman法，即屈髋屈膝90。位牵引。适当内旋或外旋患肢纠正后倾或前倾，获得最大程度的满意复位。3 .4患髋蛙形位透视在手术中的优点和缺点患髋蛙形位透视采取的投照体位是髋和膝部屈曲，大腿外旋，与台面成30。。以腹股沟中点为透视中心点。以往我们在手术过程中透视股骨颈侧位片是在骨科牵引床上仰卧水平投照，即垂直腹股沟方向及股骨颈。同时为获取清晰易辩的轴位像，须反复旋转X光机，操作复杂，费时费力，增加了感染的机会。而采取患髋蛙形位透视下复位只需将患肢屈曲外展外旋，既便于复位，又可以监控股骨颈轴位像，不需反复旋转和移动X光机，使手术简化，易于操作。同时使一些难以复位的骨折达到满意复位，符合当代骨科手术的微创化发展方向。这在计算机辅助技术(computer-assisted surgery，CAS)还不是很普及的大多数医院有重要的临床应用价值，同时对无C形臂的基层医院可以不用改变手术病人的体位进行摄片，简化了操作。另外，患髋蛙形位透视的优越性同样可以体现在股骨头髓芯减压导针定位、DCS固定导针定位以及股骨颈骨折其他内固定器材手术中。缺点是手术病人及医护人员接受X射线的辐射较多，应加强防护。综上所述，患髋蛙形位透视下辅助复位可最大程度的复位，简化了术中透视操作；新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法是骨折复位空心螺钉内固定术。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 拍了MRI 说是前交叉韧带撕裂了 贾庆卫院长您好，我的膝盖是前交叉韧带撕裂了，可以保守治疗吗？谢谢患者：现在感觉无助，不知道怎么更好，有的说手术，有的说可以保守。先谢谢院长了泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：先不要着急，请先告诉我您现在的主要症状、受伤的过程。如果已经拍过MRI，请将您的片子发来，我们一起决定一下是否需要手术的问题。点击这里查看我的门诊时间患者：贾院长您好，我在网上也看了很多。我很不解，断裂是必须手术的，这个大家没有争论。就是撕裂的问题，大家的说法不一，让人头疼啊。撕裂我个人的理解好像不是断裂吧，撕裂是不是可以保守看看呢？撕裂的地方是不是可以生长到一起？如果是断裂了当时漏诊了，那么多长时间去检查能确定呢？是再拍个核磁还是体检能确定是不是断裂？受伤的这些天，度日如年。更担心是以后的问题，怕给家里人成为负担，这个我想大家也能理解吧。先谢谢贾院长了泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：断裂和撕裂只是医学影像的描述词汇而已，并不是是否手术的决定因素。我们决定手术与否主要看：1、病人有无膝关节不稳定的症状2、病人年龄3、查体的松弛程度等就算手术，前交叉韧带关节镜下重建手术已经是相对成熟的技术，有风险是所有手术都存在的情况，不必过分担心。既然如此忧虑，那么有时间到我门诊看病，我们面谈好吗？点击这里查看我的门诊时间患者：谢谢贾院长了，家里人对手术抱有的是反对的态度，到现在我还没有说服他们。家里觉得不手术可以为什么要手术呢！我说了我的说法他们也还是不赞成。这个手术推迟一两个月没有影响吧？我需要时间来和家里人沟通一下。附院有这么好的大夫，太难得了。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：谢谢您的信任。手术晚1-2月应该没问题，期间您要多注意你的关节功能，尤其注意有无松弛（打软腿）和疼痛现象。祝康复点击这里查看我的门诊时间患者：谢谢院长，也祝您身体健康，工作顺利。患者：还想麻烦一下院长，如果做重建手术，术后康复听说非常重要，病人是自己康复呢，还是您或者其他工作人员专门指导呢？一般恢复正常的工作要多久呢？泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：我们是有专业的康复医生负责手术后康复训练，手术后4周左右可以恢复一般办公室工作。点击这里查看我的门诊时间患者：贾院长，请问附院是做单束还是双束重建呢？这段时间和家里沟通着，再次谢谢院长。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：我们是根据病人的情况决定做单束或者双束。选择的依据比较简单，断一束就重建一束，两束全部断裂就双束重建。点击这里查看我的门诊时间患者：贾院长，很不好意思，还想再问些问题。您的意思是前交叉有两束，段一个就重建一根，段两根就重建两根吧？贵院一直都是做双束重建吗？双束恢复的好还是单束好呢？看到很多病友做的是单束的，做双束的比较少。查过资料也说各有优势。所以就产生了疑问。了解的也许有些多了，但是自己没有办法不去担心。以后恢复成什么样子，还能不能正常生活，能不能运动等等都是很担心的。甚至有些病友评残了，真的是让人无法接受。可能问这些啰嗦了。谢谢院长的耐心解答了，知道您的工作很忙。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：别客气。每一位病人都会对自己将要接受的手术彻底知晓并从心理和技术上完全接受才能更好地配合治疗。我们选择单束与双束是根据病人的情况具体问题具体对待的，但是您需要知道，双束重建是一项技术要求更高的手术，并不是所有的外科大夫都能具有这样的技术，所以更多病友是单束重建。非常希望能在门诊亲自给您查体，并能更好的交流。点击这里查看我的门诊时间患者：院长您通常是做双束的手术吗？做双束自体肌腱都要在自己身上取是不是要取很多？创伤会很大吗？在您的病人中双束恢复的情况好还是单数恢复的好？在网上也看到病人给贾院长发的感谢信，五个月就可以运动打球了，能恢复的这么好吗？一般情况能恢复成原来的百分之多少？通过交流，家里的态度也有所缓和，对这个的长期损伤正在慢慢的了解和接受。谢谢院长一直以来的解答，您这样的好医生真是我们患者的福星。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：因为每一位病人的情况都不完全一样，所以不能说通常是双束还是单束，应该是病人适合单束就单束，适合双束就双束。一般来讲，双束重建的手术创伤比单束要大一些，手术费用也多一些，因为双束重建需要双肌腱，双隧道和双固定。双肌腱并不是意味取两次肌腱，而是和单束方式一样取得肌腱（半腱肌、股薄肌），将肌腱从中间切断后重叠，形成较短的两束腱，由于肌腱短了，所以胫骨侧的固定方法与单束挤压钉的固定方式不同，而是改为栓桩螺钉固定，效果与挤压钉类似。点击这里查看我的门诊时间患者：院长的耐心讲解让我更加明白了，谢谢院长。工作的同时多多注意身体。再次感谢院长。

肩周炎是中老年患者肩痛的最常见原因之一。肩周炎又称“五十肩”、“冰冻肩”、“冻结肩”等很多同义词，它一种自限性疾病，多数患者经过一年的病程可自愈。少数病情严重患者，治疗效果不好，遗留肩关节痛与功能障碍的后遗症。 冰冻肩的保守治疗方法有：服用止痛剂、非甾体抗炎药物，中药内外兼治，局部封闭注射，理疗及运动康复训练等。喙突炎的封闭治疗效果最好；顽固性冰冻肩患者是指经过6个月以上上述正规保守治疗无效，长时间顽固性疼痛、骨骼畸形、肌腱严重病变或断裂、关节内粘连及关节囊挛缩导致的肩关节功能严重障碍者，而且难以忍受病痛者，应积极选择关节镜微创手术治疗。 关节镜微创外科是最近25年来外科领域和运动医学领域发展最快的学科之一。肩关节镜手术的方法是患者在麻醉止痛状态下，医生利用肩关节直径0.5厘米的小深入关节镜及其专门微创手术器械，进行关节镜直视下手术方法。它和其他关节镜手术一样，又经过专门训练的运动医学科医生在肩关节镜直视下利用用缝合线和缝合铆钉等专门手术器材缝合断裂肌肉肌腱组织，切断挛缩的关节囊韧带，切除增生的骨赘，结合手法关节松动术等方法进行治疗；术后结合有序的运动康复训练方法，实现治愈该病的效果。 由于肩关节镜下手术技术具有诊断冰冻肩确切、手术创伤小、手术精确、手术植入固定耗材不需要二次手术取出、效果显著等优点，和传统切开手术比较具有更大优势，受广大冰冻肩患者青睐。冰冻肩患者经过6个月以上保守治疗无效，合并出现肌肉萎缩、功能障碍以及疼痛严重者，可以选择关节镜微创手术治疗，疗效可靠。

膝关节单侧间室膝关节骨关节炎患者，疼痛功能障碍经过保守治疗无效，影像检查关节间隙狭窄明显，且复合下列条件者：1、韧带完整；2、膝关节对侧关节间隙正常；3、可矫正的内（外）翻畸形；4、关节屈曲挛缩少于15 度；关节活动范围基本正常。

前十字韧带损伤的处理转发 崔国庆大夫 发表于 2007-7-30 16:33:00 前十字韧带是膝关节重要的稳定结构之一，也是最容易损伤的部分。有人统计：前十字韧带损伤的发病率约为60人/10000人/年。在美国，每年约3000人中有一例前十字韧带损伤，约100000例前十字韧带损伤，约50000例接受手术重建。在我国没有详细的统计，但随着群众体育的普及和发展，手术例数也是逐年增加，因此提高前十字韧带诊断处理水平，成为骨科和运动医学界重要的课题。 前十字韧带实质部是既有弹性又有刚性的致密结缔组织，位于关节内，却被滑膜包绕，是关节内滑膜外结构。血供来源于膝中动脉的分支。韧带起于股骨外侧髁后内侧一个半圆形的区域内，向前内下走行，穿过髁间窝止于胫骨前部到髁间棘之间。长度约30－38mm，宽度约10－12mm。实质部最细，其面积在男女分别为44和36平方毫米（按圆计算，直径大约7.5mm和6.8mm），止点面积约为实质部的3.5倍。走形中，约有90度的外旋。 前十字韧带的最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用。这些作用贯穿在整个屈伸过程中。前十字韧带适应这种需求，在结构上也分成了多个功能单位。主要有前内束和后外束，前内束起于股骨止点的近端部分，止于胫骨止点的前内部分，在屈曲位起更大的作用，而后外束起于股骨止点的远端部分，止于胫骨止点的后外部分，在伸直位发挥更大作用。 前十字韧带有着很大的拉伸强度，约为1700－2400牛顿，刚度约为242牛顿/毫米，与10mm髌腱（1784N和210N/mm）和四股腘绳肌腱（2422N和238 N/mm）相似（Woo）。在日常生活中，前十字韧带的负荷在400到700牛顿，但在剧烈运动中，前十字韧带可能会承受更大的张力，而导致断裂。有统计，约70％的损伤与体育运动有关，特别是在一些急转、急停、斜切等动作较多的运动中更容易发生，这些高危运动主要有足球、篮球、高山滑雪、橄榄球、手球等。还有其他一些高危因素，包括女性、关节内存在其他损伤等。 损伤部位可以是实质部、胫骨髁间棘撕脱和股骨髁间棘撕脱（后者很罕见），以实质部断裂最为多见。可分为完全撕裂和部分撕裂。可以单纯韧带损伤，也可以合并其他韧带和结构损伤。 对于髁间棘撕脱骨折的处理，原则上对有移位的骨折（II型以上），应手术固定，以关节镜下固定，创伤小，并发症少。具体方法不在本节赘述。 对于实质部部分撕裂损伤，其预后与撕裂程度有关，一般认为超过50％的撕裂，将来变成全撕裂的几率达到80％以上，因此按全撕裂处理。对于低于50％的撕裂可以保守治疗。 对于实质部的完全撕裂，因为绝大多数损伤不能形成有效的凝血块，而不能愈合，导致关节不稳，随着时间的延长，而进一步增加了半月板和关节软骨损伤的风险。 因此早期正确的诊断，十分重要。病史和体格检查是最最重要的。急性损伤时有明显“啪”的声音和剧痛，往往在几小时内肿胀，不能正常行走和继续运动，肿胀往往需要至少两周恢复。回复后慢性期的症状取决于运动水平和复合伤。常感觉关节用不上力，运动中易于扭伤，尤其是准备变向或加速时，有不稳的感觉，常常反复扭伤，逐渐出现半月板损伤和软骨损伤的表现。查体常常有肌肉萎缩，重要的是让患者充分放松查Lachman 试验缺乏硬的末端抵抗，即可确诊；轴移试验（Pivot shift）能更好地反映膝关节的前外旋转不稳。MRI能更形象的反映撕裂的部位和复合伤的情况和骨挫伤，典型的骨挫伤局限于股骨外髁的外侧和胫骨平台的后外侧。 十字韧带断裂后，是否手术、什么时候手术、什么手术、复合伤的处理，未成年患者的处理以及术后的康复仍然十分关键，虽有争议，也有一些共同的观点。 对于单纯前十字韧带断裂，活动水平、期望值、日程安排是手术与否的关键因素。期望恢复高水平运动，应考虑选择手术；低风险、低需求的患者可以考虑保守治疗。在慢性病例中，有不稳的症状，或处理合并损伤（如半月板撕裂），应考虑手术治疗。有些运动员，因赛事安排不能手术，可以先保守治疗。保守治疗的关键是三条：消肿，肌肉强化和改变生活方式或训练计划。 手术时机，目前多数人主张当肿胀消失，关节活动度恢复正常，尤其是能完全伸直，肌肉控制良好时手术，而不是急性期手术。消肿主要是冰敷、抬高患肢、股四头肌绷劲练习以及适当的理疗措施。一般是伤后2－6周的时间，以减少关节僵硬的机会。 合并复合损伤，包括内侧副韧带、半月板、外侧副韧带及后外侧关节囊复合结构，腘肌腱，后十字韧带，甚至神经血管损伤等。 合并内侧副韧带损伤，最为常见，占复合损伤60－80％。处理意见争议较大，但如何获得一个稳定、功能良好的关节是治疗的目标。第一：合并一、二度内侧副韧带损伤，按单纯十字韧带损伤处理。第二即使合并三度内侧副韧带损伤，单纯保守治疗效果不好，应早期重建前十字韧带，重建后内侧副韧带保守治疗仍然可以获得满意的稳定性。但也有人认为对三度下止点撕裂，应手术重建止点，或作较长固定（2－4周）。第三，对合并严重内侧副韧带及后关节囊撕裂，断端分离明显，半月板撕脱，应该手术同时修补内侧结构。第四：合并外侧副韧带及后外侧结构撕裂，而后十字韧带完整的病例，外侧结构往往愈合不满意，需要手术修复，一般在7－14天，同时重建十字韧带。第五，合并后十字韧带损伤，有四种情况：1）前十字韧带合并内侧副韧带及二度以下后十字韧带松弛，应先保守治疗，恢复内侧和后十字韧带稳定性，前十字韧带将来根据症状再决定是否重建。2）前十字韧带合并内侧副韧带及三度以上后十字韧带松弛，如果内侧副韧带在靠近上止点撕裂，先保守治疗，使用支具，冰敷消肿，约2－4周后，内侧副韧带得到稳定，同时肿胀消退，活动度达到0/0/120, 在亚急性期重建后十字韧带；如内侧副韧带在下止点撕裂，很少引起僵硬，可于1－2周恢复至0/0/120, 并行后十字韧带重建及内侧副韧带下止点重建。前十字韧带先行保守治疗，等活动度完全恢复正常后，再决定前十字韧带是否需要重建。3）前十字韧带合并外侧结构及二度以下后十字韧带损伤，后十字韧带不用手术；先消肿，一般在7－14天，恢复活动范围，解剖修复外侧结构，同时重建十字韧带。4）前十字韧带，合并外侧结构和三度以上后十字韧带损伤，最重要的是稳定后十字韧带和外侧结构，在短期术前康复后，重建后十字韧带和同时直接解剖修复外侧，前十字韧带二期再决定手术与否。这种病人有时合并腓总神经牵拉损伤，分离后不需急性期治疗。总之，前十字韧带合并内侧副韧带损伤，内侧结构绝大多数可以自行愈合，而在亚急性期重建前十字韧带；合并外侧结构和后外侧角复合体损伤，急性解剖修复外侧结构同时重建前十字韧带；合并后十字韧带损伤，后十字在二度以下松弛，保守治疗，前十字韧带在亚急性期手术；如果后十字韧带在三度以上松弛，先重建后十字韧带，前十字韧带重建延迟进行。否则易于僵硬。 合并半月板损伤，是关节内结构伴发最多的一种。急性期约为30％－80％，随着时间的延长，发病率逐年增加。而半月板对软骨的保护，日益被重视。事实上，半月板切除的多少与关节退变程度，亦成正相关，因此要最大限度地保留半月板，也就是说能缝合尽量缝合，且与十字韧带重建同时进行成功率较高，达80％以上。但随着时间的推移，半月板缝合的机会逐渐减少，因此主张尽早。实在不能缝合，再考虑部分切除，没有保留的可能，再行全切。而有的半月板损伤，没有症状，如完全或不完全稳定的纵裂，宽度不超过1/3的短辐射状撕裂，可以不予处理。不做十字韧带重建，而单纯缝合半月板，失败率很高，高达50％，也就是说，稳定的膝关节对保障手术成功非常重要。即使是提篮损伤，也尽量复位缝合。缝合前新鲜化要彻底，包括周围滑膜组织。用不可吸收缝线由里而外垂直缛式缝合是金标准。对半月板部分或完全切除后，人工或异体半月板移植是未来研究的方向。 合并软骨损伤，急性期合并率约15－40%，主要集中在外侧，与MRI表现骨挫伤密切相关。但对预后的影响，不如半月板损伤明显。处理原则依据损伤程度和面积同一般软骨损伤。 对于前十字韧带重建方法，目前关节镜下单切口技术是主流。手术的时机，前面已经谈到，尽量不在急性期手术。移植物目前主要有三种：自体骨－髌腱－骨（BPTB）、自体四股腘绳肌腱（G/ST）以及同种异体肌腱。各有优缺点，均有足够的初始强度，均取得满意的临床效果，但尽量选择用自体材料，避免疾病的传播。骨道的位置，也是手术成功的重要因素。胫骨骨道偏前则导致伸直受限及与股骨髁间窝顶撞击，而导致失败；太偏后则成“悬吊”韧带，不起作用。有人主张比正常偏后2mm，中心点位于外侧半月板游离缘延长线上，距后十字韧带约7mm,稍偏内为佳。股骨骨道偏前则屈曲受限，被动屈曲则导致韧带撕裂而失败。所以股骨骨道尽量靠后，以距股骨后缘1－2mm，2点（左）或10点（右）左右的位置为佳。牢固的初始固定强度也是手术成功的关键。股骨端：BPTP一般采用界面螺钉固定，而四股腘绳肌腱多采用固定钮扣或穿针。胫骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺钉为多，而四股腘绳肌腱则用界面螺钉加门钉或拴桩或Intrafix均能提供足够强度。固定角度倾向于伸直位或30度，固定时韧带张力，也不是越大约好，一般认为80N左右。 近年来前十字韧带四骨道双束重建，越来越受到重视。理论上，双束重建，能更好地控制膝关节的旋转功能。在临床上，近期的结果，有些分歧，有报道没有显著性差异，也有人报道旋转控制功能改善。远期结果有待进一步研究。 人工韧带远期效果有待提高。应慎重选择。 对未成年患者，主张先保守，劝其改变活动水平，使用支具，加强肌肉锻炼。在骨成熟或接近成熟时行前十字韧带重建。但对不愿意改变活动量，关节不稳，轴移试验阳性的很年轻的患者，保守治疗效果不好，应该考虑重建手术。但是，如何避免骨骺损伤，目前争议很大。已经证实骨块或金属固定物跨越骨骺会导致骨骺闭合。因此手术方式有很大挑战性。直接缝合效果不好。关节外重建效果不好。减少或不损伤骨骺是一个尝试，取得良好效果。将髌腱或腘绳肌腱下端保留，经过半月板前角和冠状韧带下方，或骨槽，进入关节，固定于过顶位置，或避开骨骺的沟槽内。也有人将肌腱的腱性部分经过骨骺钻孔，固定于过顶位置，未见明显生长影响。骨孔大小有争议，尽量小，6mm左右为宜。但这些移植物是否随着生长和肥大，并不清楚。 肌腱重建固定后，愈合需要时间，一般认为骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，异体肌腱再延迟2周。对髌腱移植物，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时位于骨块的近侧；对腘绳肌腱，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时是骨道内的腱性部分。关节内肌腱的改造是从表面，3个月左右开始，约5个月，血运化全部完成，约半年左右愈合完全。但对异体肌腱，有人观察约3年仍不完全。这些结果直接影响康复程序。 目前，积极的康复程序，取得了满意的临床效果，减少了关节粘连的机会。术后伸直位固定，抬高患肢，或使用冰敷，减少出血和肿胀。过伸牵拉，和四头肌练习应尽早进行。关节活动度练习2天后开始，一周达90度，合并半月板缝合则4周内限制在90度。负重应尽早，但一周内减少活动，以减少出血和肿胀。合并半月板缝合要求4周后部分负重，8周完全负重。合并负重区软骨损伤而行微骨折治疗者，4周部分负重，8周完全负重。8－12周恢复完全的关节活动度。逐渐恢复活动，由低速、外力小，能控制的活动到高速、外力大、不能控制的活动。竞技体育活动要求半年到一年之后。体育活动对运动医学和骨科医生，不断提出新的挑战。相信在科学家、医生和患者的共同努力下，前十字韧带治疗的前景会更好。

肩关节造影：用于肩袖破裂、复发性肩脱位的诊断，已有较长历史，近代由于X线监视及录象技术的引入，使过去的静态图象发展为动态观察及动态分析，提高了对肩袖病变、肩关节发育异常及肩关节松弛症的诊断水平。 肩峰下滑囊造影：用于肩袖病变、滑囊病变及不同投照角度X线摄片测量，提供了对盂肱关节滑脱和不稳定的放射学诊断方法。 B超、CT、MRI等非侵入性诊断方法也用于肩部病变的诊断，其成像更加清晰，图象更易分辨和解释。对肩袖病变、肌腱、滑囊、关节囊病变的诊断达到实用化的成熟阶段（图为核磁造影清晰显示肩袖撕裂）。 关节镜技术：镜下直视可观察到关节囊、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖、关节软骨和滑膜等病理变化，并进行活体组织采集等。由于其低创伤性，不但扩大了肩肘外科治疗的适应症，而且提高了手术的安全性，减轻了术后关节功能障碍。

肩袖是肩峰与肱骨头之间的一个重要结构，它是由四个肌腱紧密相连组成，它们是：上面是冈上肌腱、后面是冈下肌腱和小圆肌腱、前面是肩胛下肌腱。这些肌腱包绕肱骨头，类似“袖口”，故名肩袖，是稳定肱骨头及肩活动的重要结构。

患者提问：疾病:左膝关节前后交叉韧带囊肿病情描述:14年左腿膝关节间断性的疼，5月份去医院看过，医生检查说没事。15年膝关节疼的比较频繁，厉害的时候左腿没法弯曲，不能下蹲。因为在停车场工作，周末和节假日运动量非常大，没怎么注意，每次都是疼的厉害了就贴膏药，或者晚上捶捶左腿，第二天会有所减轻。今年年后不管用什么方法都不管用了，7月份去中医医院找专家看腿，做了磁共振，报告单上是前交叉韧带囊肿，专家说是前后交叉韧带囊肿，说需要做关节镜手术。9月6号我去了省立医院，骨科的王健主任和专家会诊组，都是没让我做检查，只看了我带去的片子，重新给我出了报告单，说韧带需要重建，关节腔里还有积液。未填写希望提供的帮助:交叉韧带囊肿手术会有后遗症吗所就诊医院科室:泰安附属医院 骨科泰安市中医医院 骨科泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复：请您到我门诊看看患者提问：主任您好，怎么预约您周一的门诊啊？我28号去医院，您不在，就先做了一个磁共振，想国庆节以后做手术泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复： 我们已经上班了，请联系我;13853837099点击这里查看我的门诊时间泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复：我是贾庆卫，手术定在明天，祝一切顺利。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复： 谢谢点击这里查看我的门诊时间患者提问：预约泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复：明天门诊复查吧！患者提问：贾主任您好，我是10月12号做的左腿半月板手术，11底去您那复查的时候已经恢复80％了。就是这七八天的左腿腿弯胀的疼，试过热敷，好像不管用，应该怎么处理呀。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复：今天上午来门诊看看吧。患者提问：主任您好，我想预约您明天上午的门诊复查。患者提问：我是去年10月份做的半月板手术，今年1月下旬左膝关节开始疼，走路不太敢使劲，不知道是不是又伤着了，想麻烦您明天给检查一下泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫回复：请拨打5885656预约我明天上午的门诊。预约可以不用排队。点击这里查看我的门诊时间

1、什么是肩袖损伤？肩袖损伤是肩关节痛的常见原因。常见于中老年人。肩袖由岗上肌、肩胛下肌、岗上肌与小圆肌四块肌肉组成。导致肩袖损伤的直接原因有：肩袖肌腱老化、肩锁关节骨质增生、外伤、过度的上举运动损伤等。肩袖损伤常见于岗上肌损伤断裂，引起肩关节痛，患者不能上举上肢；也可能是其中两块或三块肌肉撕裂。2、如何发现得了肩袖损伤？1）肩关节痛：外伤性肩袖损伤患者肩部疼痛严重，肩关节活动障碍，夜间痛显著；老年性肩袖损伤表现为慢性肩关节疼痛，不能梳头、系腰带、摸后腰、上举上肢。2）查体：医生可发现患者前屈、后伸、上肢上举、内旋或外旋能力下降；肌肉萎缩。3）影像学检查发现：X片可发现肩关节骨质增生、钩状肩峰、肱骨大节结硬化；核磁共振（MRI）可发现肩袖肌腱高信号、形态不规则、断裂、肌腱回缩，对本病诊断最有价值；CT价值不大。如果患者外伤后出现了肩痛，伴有肩关节活动障碍，X片排除了骨折脱位，医生高度怀疑肩袖损伤者，建议做肩关节MRI检查确诊。对于老年患者长期慢性肩关节痛，经保守治疗无效，应该做MRI检查，是否有肩袖损伤。MRI是诊断肩袖损伤最准确的检查方法之一。3、如何治疗肩袖损伤？首先请运动医学医生或骨科的关节专业医生确定患了肩袖损伤。治疗选择有保守治疗方法与手术治疗方法。对于患病时间较短，症状较轻，损伤程度不严重的肩袖损伤患者，可选择口服消炎止痛药物，肩关节部位封闭注射治疗，局部理疗，恰当的运动训练治疗等方法；如果经过医生检查，诊断为肩袖损伤性撕裂或断裂，上述保守治疗方法无效时，患者需要选择手术修复治疗。手术方法包括：关节镜下微创肩袖肌腱修复手术、切开修复肌腱与肱骨上端修复手术两种方法。医生与患者可以共同协商选择手术方式。关节镜下微创肩袖肌腱修复手术方法，由于其创伤小，恢复快，效果与切开手术相同，因此受到患者青睐。具备上述手术治疗条件的医院以及有专门关节镜下微创肩袖修复培训经验丰富的专业医生可以实现微创手术治疗，所需费用比切开修复手术略贵一点。两种手术方法均能实现治愈肩袖损伤的目的。4、如何预防肩袖损伤？一是需要肩部肌肉锻炼，经常进行肩关节的外展、前屈、内旋、外旋动作训练，可防止肩袖损伤发生；二是发现肩部不适或疼痛等早期症状时，选择运动医学或关节外科专业医生进行检查，早发现早治疗。

患者：患者男，28岁，以前身体状况良好。此次病情：1，L5~S1椎间盘突出0.8CM，相应水平椎管狭窄。其他未见病变。 2，腰腿疼痛，坐骨神经疼痛一直反射到脚。 3，持续时间一个半月。1，在当地医院检查建议手术未做，只是吃点消炎活血的药。卧床休息。能否给一些治疗建议。想去做骶管扩张髓核硬膜外溶解术，是否可行？ 泰山医学院附属医院骨外科亓建洪：根据提供资料，椎间盘突出严重，症状重，伴有腰椎管狭窄，符合手术指征，选择手术治疗应是明智选择。手术分两种：常规切开手术；微创手术（关节镜髓核切吸）等也可采用。但何种方法适合你，要根据医生对您的病情了解做出最适合您的方案。 患者：想去做骶管扩张髓核硬膜外溶解术，是否可行？ 泰山医学院附属医院骨外科亓建洪：这种方法效果不够可靠，有一定风险。不推荐。