浙江省肿瘤医院(中国科学院大...科普号

术后咳嗽一般与手术操作有关，最多的原因是术中淋巴结的清扫，对气道的刺激，常规的淋巴结清扫都有可能产生咳嗽，持续时间1-3个月，可以吃点止咳药，都可以恢复，不用担心。有人调查研究过，小的医院做完手术咳嗽发生率低，而大的医院做完手术咳嗽发生率很高，原因是大医院淋巴结清扫范围更广，更规范。所以咳嗽不是什么坏事，是术后恢复的一个过程。

转自刘宝东首都医科大学宣武医院胸外科 概念 孤立性肺结节（SPN）定义为直径＜3 cm的圆形或椭圆形占位病变，被肺实质包围，完全没有相关的淋巴结肿大、肺不张或肺炎。在检出的SPN中，良性肿瘤占30%~90%不等，原发肿瘤约占35%，转移瘤约占5%~10%。一般情况下，病灶直径＜2 cm的称为肺内小结节，直径＜5 mm的称为微小结节。磨玻璃结节（GGN）是一个影像学概念，指在高分辨率CT上表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，但其内支气管及血管纹理仍可显示。GGN可见于肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化等。 分类 2006年Suzuki根据实性成分的比例将SPN分为6型。目前常根据GGN内部是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（part-solid lesion），而pGGN及部分实性GGN总称为亚实性（subsolid）结节。 影像学恶性特点 Henschke研究认为，GGN恶性概率高于实性结节。实性结节恶性率仅7%，部分实性结节恶性率为63%（10/16），pGGN恶性率为18%（5/28），＞20 mm的结节恶性率有80%。结节的位置（上叶）、大小、CT值以及形态（空泡、胸膜凹陷、支气管充气征、血管形态改变）对鉴别良恶性SPN有很重要的价值。 病理 1995年，Noguchi将肺腺癌分为6型。 2011年，国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）公布了肺腺癌国际多学科新分类方案，将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌（MIA）及浸润性腺癌。 浸润前病变分为不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。 浸润性腺癌包括贴壁为主型（LPA）、腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型以及实体为主型等。 影像-病理相关性 01 AAH影像表现为pGGN、直径＜5 mm（少数10 mm~20 mm）、形态规则，5年生存率为100%。 02 AIS病理类型多非粘液性。影像表现为pGGN或部分实性结节，直径＞5 mm且＜30 mm，CT值较AAH略高，手术后5年生存率为100%。 03 MIA病理类型多非粘液性。影像表现为部分实性结节，实性成分≤5 mm，直径＞10 mm且＜30 mm，形态有分叶、支气管充气征、血管改变、胸膜凹陷，手术后5年生存率可达100%。浸润性腺癌的贴壁为主型，影像表现为部分实性结节或实性结节，实性成分＞5 mm，直径＞10 mm，预后与实性成分成反比。浸润性腺癌的腺泡状、乳头状、微乳头状、实性为主型，影像表现为实性结节，直径＞10 mm，较贴壁为主型预后差。 04 pGGN为均匀磨砂玻璃样阴影，进展很慢。病理基础为肿瘤细胞呈贴壁样生长，沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞；病理类型对应为AIS或AAH及MIA，极少数可表现为浸润性腺癌。直径＜5 mm时通常为AAH；直径介于5~30 mm，或者pGGN直径＞6.5 mm、边界完整或CT上出现血管形态改变时为AIS的可能性较大。 05 部分实性结节可伴有分叶、支气管充气征、血管改变、胸膜凹陷。病理基础为实性部分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构构成。＜5 mm的实性成分以MIA多见。若实性部分直径＞5 mm，往往提示浸润性癌的可能性较大。 目前多数学者认为GGN遵循直线式多阶段的发展模式：从影像学角度，GGN是从pGGN进展为部分实性结节或实性结节；从病理学角度，此类病灶也是逐步进展，从AAH到AIS、MIA，直至浸润性腺癌。 随访 01 Fleischner学会肺结节管理指南 2013年Fleischner学会提出了磨玻璃结节的诊疗指南，2017年进行了更新。新指南将5 mm的临界值提高为6 mm，且延长了随访间隔：pGGN结节＜6 mm时，可不必常规随访；结节在≥6 mm时，建议6~12个月确定稳定性，之后每2年复查直至5年。部分实性结节＜6 mm时，无需常规随访；结节在≥6 mm时，建议6~12个月确定稳定性，且实性成分＜6 mm时，每年复查直至5年。 02 2018年NCCN肺癌筛查指南 pGGN结节＜6 mm时，无需常规随访；结节在≥6 mm时，建议6~12个月确定稳定性，之后每2年复查直至5年。部分实性结节实性成分＜6 mm时，无需常规随访；实性成分≥6 mm时，建议3~6个月确定稳定性，且实性成分＜6 mm时，每年复查直至5年；实性成分≥6 mm且高度怀疑肺癌时才建议行活检或手术切除。 03 2013年美国胸科医师学会 （ACCP）肺结节评估指南 对于≤5 mm的pGGN，不建议进一步评估（证据级别2C），对于＞5 mm的pGGN，建议每年进行随访，至少随访3年（证据级别2C）；对于≤8 mm的部分实性结节，第3、12、24个月随访，随后每年随访（证据级别2C），对于＞8 mm的部分实性结节，建议每3个月重复CT随访，对持续存在的结节采用正电子发射体层摄影（PET）、非手术活检，和（或）手术切除进一步评价（证据级别2C）。 04 2016年肺结节亚洲共识 ≤5 mm的pGGN建议每年复查1次；＞5 mm的pGGN建议每年复查1次，连续3年复查后，如果结节无明显变化，仍建议每年复查CT。≤8 mm的部分实性结节，第3、12、24个月随访，随后每年随访；＞8 mm的部分实性结节，每3个月复查，并抗炎治疗，对持续存在的结节采用PET、非手术活检，和（或）手术切除进一步评价。 观察指标 大小、CT值、实性成分百分比（C/T，0.25~0.5）、肿瘤消失率（TDR，75%）、倍增时间（DT）和容积倍增时间（VDT）。C/T＞50%或TDR＜50%时往往提示浸润性癌的可能性较大。不同病理学类型的VDT也不同：AAH（988±470）d、AIS（567±168）d、MIA（384±212）d。 自然转归 多项研究结果显示，约20%的pGGN在随访过程中病灶变大，或进展为部分实性结节；约40%的部分实性结节在随访中增大，或实变区增大。Kakinuma等研究发现，439例直径≤5 mm的pGGN，其中394例持续稳定，有45例（10%）生长，仅4例（1%）为恶性（IA或MIA），该4例平均随访3.6年。 手术适应证 01 存在高危因素：中老年人（55~74岁）、既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史（＞30年，或戒烟年限＜15年）、或特殊职业接触史（石棉）等。 02 影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性；动态观察发现GGN 增大、实性成分增加。 03 贴近脏层胸膜的周围型GGN，可局部切除。 04 患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。 术前检查 01 PET/CT：pGGN病变，一般SUV摄取值较低，PET/CT检查价值有限，一般不推荐。主要用于实性或部分实性结节（实性成分＞10 mm）。 02 强化CT：pGGN病变，一般不需要做CT增强扫描；但部分实性结节、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。 03 纤维支气管镜：pGGN病变，术前气管镜检查阳性率低。 04 经皮肺穿刺活检：Fleischner学会推荐实性成分≥5 mm者。 05 分期检查：一般不必做骨扫描、头颅磁共振成像（MRI）检查、腹部超声等检查。 辅助定位技术 01 术前定位技术：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook–wire定位、放射性示踪剂注射；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等。 02 术中定位技术：术中胸腔镜B超探头定位、术中解剖定位。 微创胸腔镜手术 GGN首选治疗方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。 手术术式选择有赖于病灶大小、形态、CT值、部位、患者年龄、心肺功能、术者经验等。由于缺乏相关随机对照试验（如正在进行的日本的JCOG0802、JCOG0804和美国的CALGB140503）的数据支持，目前尚不能确认亚肺叶切除能够像肺叶切除一样实现对早期肺腺癌的充分治疗。 01 楔形切除：周围型病灶≤2 cm、高龄、肺功能不良、切缘＞2 cm。 02 肺段切除：病灶位于优势段内、高龄、肺功能不良。 03 肺叶切除：病灶＞2 cm、病灶位于段间、肺功能良、IA/MIA。 有研究通过对821例AIS和6137例MIA患者进行分析后发现，超过99.9%的AIS和MIA并未出现淋巴血管侵犯，且相关的多中心前瞻性随机临床试验已经证明，对于T1~2N0的非小细胞肺癌患者，系统性淋巴结清扫和采样相比，在长期生存上并无优势。故对于早期肺腺癌，并不推荐行系统性淋巴结清扫。 多原发GGN 诊断多原发肺癌（MPLC）的标准有Martini和Melamed（1975）标准、Antakli（1995）标准和ACCP（2013）标准。多原发肺癌具有非浸润性、多中心起源（基因检测证实）的特点。 在外科术式的选择上 01 主病灶优先，兼顾次病灶。 02 同一肺叶双原发或多原发：同期手术多采用肺叶切除。 03 同侧不同肺叶单发病灶：若患者肺功能允许，可采取同期手术，一般较大病灶所在的肺叶行肺叶切除术，小病灶采取肺楔形切除术；若两病灶较小，可采用不同肺叶局部切除。 04 当病灶分别位于两侧肺叶时，选择分期切除遵循的手术原则是： ① 先切除中央型、进展较快、病灶较大或伴有纵隔、肺门淋巴结转移的病灶，后切除周围型、进展较慢、病灶较小或无淋巴结转移的病灶； ② 先切除对预后影响较大的病灶，如病灶较大、密度较高、实性成分比重较大、恶性征象明显、分期较晚的病灶； ③ 两次手术间隔时间太短不利于患者初次手术后的恢复，增加了二次手术的风险；而间隔时间太长则会增加未切除侧病灶播散和转移的风险，一般两次手术的时间间隔应在3~4个月。选择同期切除遵循的手术原则是肺的总切除范围不宜超过10个肺段。A. 安全——先进行切除范围小的一侧，确保对侧手术安全；B. 不安全——先切除主灶，二期对侧手术。 术后处理 多数GGN术后病理提示是早期肺癌，并不需要化疗和放疗。只有极少数的部分实性结节如果病灶直径很大或者合并淋巴结转移时才需要化疗。目前研究还没有证实分子靶向治疗对于GGN患者有好处，除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测，将来一旦复发则可以考虑靶向治疗。同期多原发GGN若因肺功能因素无法行根治性切除时，可考虑行局部放疗或者射频消融术等局部治疗。

JTO：GGN随访5年稳定，仍不能掉以轻心 随着低剂量螺旋CT应用的逐渐普及，磨玻璃结节(GGNs)的检出率呈现逐渐升高的趋势。GGNs在没有充分的把握诊断为恶性的时候，观察随访是常见的策略，通常情况下建议随访5年。但病灶稳定5年后，是否需要进一步随访目前尚未不明确。2019年5月近期发表于Journal of Thoracic Oncology的一篇文章，则详细探索了这一问题。 这是一项观察性研究，纳入了160例共计208个观察了5年且处于稳定状态的GGN，所有病灶均是在常规体检过程中发现的，中位随访时间为136个月。95%的病灶初始直径小于6mm，在8.5年的时间内平均增长了约3.2mm，27个(13%)病灶在观察过程中出现了生长现象，其中3例进行了活检，均提示为腺癌，8例患者出现新发实性成分。 文章指出，直径小于6mm且稳定5年以上的GGN也不能掉以轻心，仍然有恶变的可能，尤其出现新发实性成分，更应该引起警惕。 磨玻璃结节门诊：人满为患 近年来，随着检查仪器的精度提高和大众健康体检意识的普及，越来越多的肺部磨玻璃结节（GGNs,ground-glass nodules）被发现。在临床一线的胸外科医生，最直观的感受是，前些年在门诊差不多几周才能见到一次的GGN，到如今已经占门诊就诊患者的很大比例，每次门诊见到10例也是常有的事儿。 焦虑与恐惧：持续反复 在日常工作中，医生经常会遇到这样的情景：有人体检发现肺部有GGN之后，情绪异常紧张，寝食不安，不加区别地要求医生为其切除。有一部分患者，虽然在听了医生的专业讲解之后，心情得到了暂缓的放松，但几天之后再次陷入深度焦虑之中，随访中途，隔一个月就去看门诊。焦虑与恐惧，持续反复。 全球医生对磨玻璃结节认识不断调整 全球肿瘤界对GGN认识在不断调整，对GGN从陌生，到熟悉，再到深入探索GGN的生物学规律，对GGN的认识也在不断地更新变化。 一开始全球肿瘤界把GGN误认为炎性结节。后来慢慢了解到，大部分GGN是一类肿瘤性疾病，还曾一度非常激进地进行手术治疗。再后来，胸外科医生发现，即使是肿瘤性的，GGN也不同于普通的肺癌，而是一类缓慢发展的特殊的惰性肿瘤，在治疗上也应该区别对待。所以国内胸外科医生不再一经发现就马上进行手术切除，而是遵循美国的Fleischner与NCCN指南，对GGN随访2-5年。但未来是否调整，依然未定。对GGN的认识，我们依然只见冰山一角。大部分GGN是惰性肿瘤，但依然一有部分是侵袭性很强肺癌，如何甄别？ 医生：“随访” 医生往往会安慰就诊者，“8mm以下的GGN只需要观察就可以了, 它不会一下子变大, 既使半年倍增1倍, 那么半年查一次最多也就1cm, 事实上很多GGN都不会长大, 等有变化再考虑就行了”。但实际上，“随访”两字，对于GGN患者来说，随访五年太沉重了。如果五年随访满了还要继续随访？又该如何面对？ GGN评价指标：没有哪个指标可以一锤定音 对于纯GGN，无论是美国的ACCP、NCCN指南，还是英国BTS指南，近几年都对这种纯GGN采取保守的治疗态度。并且在逐年的指南更新中，这种保守态度日趋明显——甚至认为纯GGN可以生长至2cm以上再行干预。但是，对于含有实性成分的混杂密度GGN，近年来医学界对其越来越警惕，认为实性成分5mm以上就存在理论上的转移风险，甚至有更苛刻的研究者认为实性成分在3mm以下才是安全的。 还有什么指标可以反应出GGN的肿瘤学活性呢？还有肿瘤倍增时间，实性成分直径/肿瘤直径比例，PET的SUV值，CT影像中的毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、空泡征、CT值等。 新增GGN评价指标：肿瘤免疫应答信号 肺癌七种自身抗体检测技术的核心是肿瘤免疫应答。在肿瘤发病早期，机体的免疫系统可识别肿瘤细胞内表达异常的蛋白。免疫应答在癌症早期有很强的生物信号放大作用，在肿瘤表型显现之前就可以检测到血清中的抗体，继而检测到肿瘤细胞。众多临床研究表明，通过检测MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5这七个肿瘤免疫应答抗体指标，对8mm以下与8mm到20mm之间磨玻璃结节、亚实性结节、实性结节都有90%阳性准确率。 对于临床新增了重要一个维度信息参考。 临床应用：肿瘤免疫应答信号，准与不准？ 在新增了肿瘤免疫应答指标后，很多临床医生会有困惑：这个指标准吗？经常有医生会问，肿瘤免疫应答信号在GGN层面，准与不准？GGN表现形态的特殊惰性肺癌，是否都能激发肿瘤免疫应答?当临床医生通过GGN的影像特征判断为良性可能大时，若肿瘤免疫应答信号为阳性，显示体内激某一个靶点激发免疫应答；或GGN随访了三年稳定，临床医生判断为良性结节，但p53显示激发免疫应答，检测结果阳性，是否假阳性？这些问题核心在于，如何正确理解与解读微观生物学肿瘤活性指标。 磨玻璃的微观生物肿瘤活性如何解读？ 其实，临床医生需要注意的是，微观生物学指标与宏观影像指标是两个不同范畴，微观生物学指标反映GGN在某一时间瞬间的特性与未来的发展趋势，宏观影像CT是反映某一个时间点状态。 临床评估GGN，或者评估肿瘤特性，关注点更多地在于变化的趋势。那些能反映GGN动态变化的指标，是影响医生做治疗决策的重要因素。例如GGN体积增大，或者由纯GGN演变为混杂密度GGN，或者混杂密度GGN的实性成分体积增大、比例增加，或者体内激发免疫应答，显示微观病灶的肿瘤活性。而这些指标，反映的也正是GGN的活性，是评价GGN重要信息提示。 例如，一些GGN中自身抗体提示激发免疫应答，显示肿瘤活性或转移能力增强。如果符合手术指征，对于这一类高危GGN，需要重点关注。（例如，P53抗体，在免疫组化中阳性，一般认为与肿瘤转移、复发与不良预后相关；在血液里检测P53自身抗体阳性，同样反应该GGN可能存在肿瘤活性或微观转移能力增强。） GGN的手术指征究竟如何确定？ 一方面，有人体检发现肺部有GGN之后，情绪异常紧张，寝食不安。虽然在听了医生的专业讲解之后，心情得到了暂缓的放松，但几天之后再次陷入深度焦虑之中。随访对于医生来说，等到CT上影像特征变化再手术依然能接受，但对于GGN患者，这5年中的心理压力，可能重于泰山。目前国外新的研究表明，即使随访5年依然不够，那如何确定GGN的手术指征呢？ 是否需要用手术方式切除GGN，其根本问题是风险收益比问题。既然手术模式是相对固定的。我们也可以更直接地说，手术与否直接取决于GGN是否能对生存期造成不良影响，也就是GGN的肿瘤学活性以及发生转移的能力。从这个角度，所有GGN都需要评价其肿瘤免疫应答信号反映的微观肿瘤学活性以及侵袭转移能力，多一个维度的信息，给临床评估，尤为重要。 对于GGN这种特殊疾病，手术指征不但是医生对GGN理解的体现，也是GGN患者对自身生活状态的期待，甚至可以上升到对生命的理解这个哲学高度。对于手术指征比较明确的GGN，最好听从专业医生的意见，进行积极的干预治疗。对于手术指征尚有争议，尤其是那些非常惰性的GGN，国外临床提倡患者积极参与治疗决策的制定。 患者的积极参与有一个前提条件：患者需要相对客观和理性地了解GGN的生物学特性，尤其是自己所患GGN当前的特征、随诊可能出现的变化、手术后可能发生的不适等，患者需要有相对系统的认识。这实际上为医生提出了更高的要求，因为首先医生要对GGN有深刻的认识，才能将更为真实的信息传递给患者。医生要尽量做到全面、客观，应该尽量避免过于积极地进行有创治疗，也要避免错过治疗时机。 GGN，随着CT在体检领域广泛运用，女性或不吸烟男性，二手烟带来的GGN将越来越多，GGN的爱恨情仇，在江湖将继续上演！被吸烟，我不干！ 参考文献：Long-term follow-up of ground-glass nodules after 5 years of stability.Journal of Thoracic Oncology. Published online May 11, 2019.

摘 要 随着计算机断层扫描和薄层 CT 的引入和普及，表现为肺局灶性磨玻璃样结节（GGN）的早期肺癌检出率不断升高。GGN 具有独特的自然生长特点：直径5 mm 的GGN 的体积测量误差范围为 –17.3%～18.5%[11] 、–27.3%～29.5%[12]；质量测量的误差范围为 –17.7%～18.6%[11]、–19%～20.6%[12]。因此，临床对于 GGN 的生长判断需排除测量误差所导致的假阳性。有学者认为，可以将生长评估标准设置为体积或质量增加 30%，在此标准下，对结节患者实施保守 CT 随访策略安全可靠[13]。测量 GGN 质量变化纳入了结节直径、体积和密度（平均 CT 值），能够更加客观地评估结节生长。 2 GGN 的生长速率 体积倍增时间（volume double time，VDT）和质量倍增时间（mass double time，MDT）即肿瘤体积或者质量增大 1 倍所需要的时间，常用于随访过程中描述结节的生长速率。Song 等[12]将结节按照实性成分占比分为三组：PGGN 组；PSN 实性成分5 mm 组。三组平均VDT 分别为 1 832.3 d、1 228.5 d、759 d；平均 MDT 分别为 1 556.1 d、1 199.9 d、627.7 d。证明实性成分>5 mm 的 PSN 生长速度快于其他两组。PGGN 相对于其他类型的结节通常具有更长的倍增时间。 3 预测 GGN 生长的因素 3.1 临床特征 在 GGN 的随访过程中，发现具有既往肺癌史和吸烟史的患者是结节生长的高危人群。Hiramatsu 等[9]的数据指出，个人肺癌史是 GGN 生长的独立预测因素。Lee 等[14]证实个人肺癌史是 PSN 的生长预测因素，但不是 PGGN 的独立危险因素。与之相反，Matsuguma 等[15] 认为，个人肺癌史也是 PGGN 生长的预测因素。 吸烟与多种癌症的预后不良高度相关。Kobayashi 等[16]分析了与 GGN 结节生长相关的影像学和临床特征，发现吸烟史是与 GGN 结节生长相关的危险因素。在该项研究中，吸烟人群占总研究人群的 33.3%，其余几项研究占比分别为 32.8%[9]、27.7%[14]以及 27.4%[15]。 3.2 影像学特征 结节直径是 GGN 生长的危险因素。大多数关于 GGN 生长的研究中，初诊时 GGN 直径都是预测结节生长的指标之一。生长结节直径截断值通常设置在 10 mm[9, 14-15, 17-18]或者 8 mm[19]，初诊时直径与结节所体现的恶性程度高度相关[20-21]。文献[17]报道，GGN 生长的比率随着初诊直径的增大而逐渐增加，当结节直径>10 mm 时，GGN 生长比率达到了 42.9%；即使是结节直径 10 mm 等因素可能与选择偏倚有关。对于 GGN 结节生长的预测应当侧重于 GGN 的影像学特点。 6 GGN 生长的基因学研究 GGN 的自然生长特点反映了肿瘤内部的异质性，从基因学方向研究 GGN 生长的相关因素，有可能成为未来预测 GGN 生长的可行途径。在得出吸烟和初始直径>10 mm 是 GGN 生长因素的基础上，Kobayashi 等[43]分析了所在中心接受手术切除的104 例 GGN 标本，并检测了结节标本表皮生长因子受体（EGFR）、鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、原癌基因人类表皮生长因子受体2（HER2）四种基因的突变情况。分析结果提示 GGN 结节 EGFR 突变阳性与结节生长相关。而 4 种基因突变均为阴性的结节保持稳定，病理结果显著倾向于不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。基因学检测可能提供预测 GGN 生长的预测信息，然而由于早期 GGN 直径较小，难以在诊疗中获得基因学检测结果，其临床应用尚有赖于影像数据预测基因突变和液体活检的研究突破。 7 影像组学在 GGN 结节评估上的应用前景 影像组学指从医学影像中提取、分析大量高级定量影像学特征，从而对疾病进行诊疗的技术。2012 年由荷兰学者 Lambin[44]首次提出。影像组学利用自动和半自动分析方法从中提取大量特征数据，并转化为可挖掘的数据空间。该概念经 Kumar 等进一步扩展定义为“从 CT、MRI 和正电子发射型计算机断层显像 PET 中提取并分析大量高级的定量影像学特征”[45]。影像组学假设宏观影像学数据可提示肿瘤微观层面基因和蛋白质水平的改变，已应用于肺腺癌基因学分析[46]、肺腺癌和鳞癌组织学亚型预测[47]、肺癌纵隔淋巴结良恶性鉴别[48]，肺癌放疗疗效评估[49]等研究领域。GGN 结节的诊疗策略高度依赖于影像学数据的随访，与影像组学的内涵高度契合。影像组学技术分析可以应用于 GGN 结节的良恶性鉴别、基因分子标记、病理分型、生长及预后预测等，是当前 GGN 影像学特征研究的热点。 8 总结与展望 依据现有的研究结果，PSN 有较大的几率发生肿瘤生长，PGGN 相对 PSN 生长速率缓慢。初始直径>10 mm、个人肺癌史和吸烟史是 GGN 结节生长的重要危险因素，需要针对此类人群制定更加积极的随访策略，基因学检测结合液体活检可能为患者的诊疗提供帮助。影像组学评估 GGN 体积和质量的变化，有潜力成为 GGN 生长评估标准的重要组成成分。当前影像组学和机器学习的概念方兴未艾，多家科技公司已经投入人工智能辅助影像诊断研究中。基于临床和影像学特征数据预测并量化评估 GGN 的生长，能够为 GGN 患者临床诊疗策略的制定提供参考，有重要的临床应用价值。 引用本文：范子文, 谢冬, 姜格宁, 陈昶. 肺磨玻璃结节自然生长史研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志

1、化疗与不化疗对病人的病情有多大影响? 答：肺癌病人有3种以下情况需要化疗，理由如下： 1) 术前化疗：IIIA期患者化疗后手术优于单纯手术，ⅢA期患者的诱导化疗后手术，生存期明显长于单纯手术。 2) 手术后辅助化疗：非小细胞肺癌术后的化疗能有助于控制原发灶和微小转移灶。研究发现，术后化疗能使IB期(复发高危者)、II期和部分III期患者的5年生存率提高约5%。 3) 晚期非小细胞肺癌治疗：随着不断有新药出现，使患者生存期得以逐渐延长。上一世纪70年代只有顺铂用于肺癌治疗，晚期患者的中位生存期只有2-4个月，以后随着新药不断地问世(速度越来越快)，生存期逐步延长，目前所有晚期患者的总生存期已超过了一年。(如果靶向治疗有效，中位生存期已可达3年)。 2、术后恢复情况与术前有好转吗? 答：这个问题有点怪，那就按照我的理解回答吧，他意思是手术有效吗?到目前为止，外科手术治疗是唯一让部分肺癌病人获得临床治愈的治疗手段。即使是局部晚期肺癌，也可先通过其他治疗手段使癌灶缩小，然后争取手术切除。如病变范围较小，术后合理安排综合治疗，绝大多数可延长患者生存期。早期肺癌病人，如IA期肺癌通过外科手术即可达到临床治愈，无需化疗、放疗等手段。有些肺癌病人合并肺外综合征，如最常见的肺性骨关节病、杵状指，常有关节疼痛,甲床周围常有红晕,手术后关节疼痛就完全缓解，杵状指也会逐渐消失。 3、病人晚期还有多长时间? 答：当患者家属问我答案，我的回答是不知道!说实话，说一个肺癌患者可以活多久就像预测一个人可以活多久一样难。肺癌患者到底可以活多久，因素很多，最重要的因素是患者的分期，分期越晚生存期越短，其次与是否合并有其他疾病，家属是否全力支持，治疗是否规范等等有关，肺癌的治疗日新月异，新的治疗手段越来越多。IA期肺癌手术治愈率可达95%，上一世纪70年代晚期患者的中位生存期只有2-4个月，以后随着新药不断地问世(速度越来越快)，生存期逐步延长，目前所有晚期患者的总生存期已超过了一年。(如果靶向治疗有效，中位生存期已可达3年)。 4、中药治疗对病人有帮助吗? 答：我给病人和家属的回答其实很简单，戒烟戒酒不要乱吃中药，再加上高蛋白低脂蔬菜水果饮食。现代医学也被称为循证医学。所谓的循证，就是要有证据。诊断上讲证据，治疗上更要有证据。在证据面前，很多想入非非的治疗方法，就露丑了。至今为止，绝大多数(激进的人甚至认为100%)，中成药基本上都没有经过严格的检验，连有效、无效都不知道，很多人劝人家使用中药的一个主要原因，就是所谓的中药无毒副作用。其实，中药不仅有毒，而且很多毒副作用被有意或无意的视而不见。任何药物都是有毒副作用，但在使用中，权衡利弊是医生的最低行为准则。在任何药物上写上“毒副作用不明”，就违背医学行为中的最低伦理原则，所以必须禁止。 5、化疗的成功率有多大?对病人的帮助有多大? 答：这个问题与第一个问题是一样的意思，我这里回答一下哪些病人应该化疗吧! 1) 1.PS评分 2分的晚期NSCLC患者(尤其是EGFR和ALK靶向治疗敏感突变阴性者)，也就是说，PS评分>2分者，不可以化疗。 2) II期以上的NSCLC术后患者的辅助治疗，也就是说，术后诊断为IA期和部分IB期NSCLC的患者无需化疗，化疗有害无益。 3) 具有高危因素(低分化肿瘤，包括神经内分泌肿瘤，但除外高分化的神经内分泌肿瘤;脉管癌栓;脏层胸膜受侵;楔形切除;肿瘤 4 cm;不完全的淋巴结取样)的Ib期NSCLC的患者考虑术后辅助化疗。 4) T4、N3期NSCLC的根治性同步放化疗;也就是说，部分病人同期放化疗效果更好。 5) N2(T1-3)期患者的新辅助治疗。也就是说部分ⅢA 和ⅢB非小细胞肺癌手术前需要化疗 6、病人病情还有恶化的可能吗? 答：有可能的，即使是肺癌根治术的病人，术后依然有可能复发转移。 7、病人出院后的复查以及护理饮食需要注意些什么? 8、家属应该做些什么? 答：其实，家属有时候更需要帮助，这个时候，家属可以寻求一些专业的心理咨询师得到专业指导。7、8两个问题一起回答，分为3类情况。 (1)第一种：肺癌术后的注意事项： 离开医院前与经治医生讨论有关出院后的恢复及下一步的可能治疗计划，下次来院随诊的时间。刚出院时体力及活动均较差，呼吸时仍感不适甚至气短，当有疲乏感时应及时休息。 活动有助于循环、呼吸肺功能及体能的恢复，要做到及早开始，循序渐进，量力而行。出院头几天在他人的照料下下地活动并服用止痛药物缓解疼痛，在医生的指导下只要你自己觉得可以恢复工作就应及时恢复。 在西方只要上肢无疼痛能自如的活动，感觉坐下无不适时即可恢复驾车。在医生的指导下只要可能就应逐渐尽快地恢复各项日常工作、体育锻炼和性生活。如果进展良好术后两个月可恢复轻体力活动，但总的来说恢复较慢，甚至术后6个月患者的活动仍然因气短受到限制。 6～8周以内应避免剧烈甚至是突然的剧烈运动。注意伤口护理，出院后即可淋浴，但忌用过热过冷的水、过于刺激的肥皂。6～8周伤口轻微的肿胀、瘙痒、疼痛及麻木是术后的正常表现。遵医嘱按时服用医嘱药尤其是止痛药，这有助于呼吸功能和体能的恢复，止痛药一般不会形成所谓的依赖，不要等到疼痛明显时才服用。 (2)第二种：肺癌化疗后注意事项： 1) 出院后注意多休息，多饮水，适当锻炼增强体质。 2) 避免劳累，特别注意在白细胞减低期间避免受凉感冒，尽量少去人口拥挤的公共场所。 3) 合理膳食，多进食高蛋白、高纤维素易消化食物，少食油腻、辛辣食品。 4) 定期复查血常规，如有白细胞、血小板降低，及时门诊处理。 白细胞下降多开始于化疗停药后5-7天，应开始监测血常规，至10天左右达到最低点，在低水平维持2～3天，即开始回升，历时5-7天恢复至正常。可口服药物，或皮下注射粒细胞集落刺激因子升高白细胞。如果出现明显发热，需及时就诊，必要时给予抗生素治疗。 血小板下降时注意有无皮肤出血点，牙龈出血及鼻出血，避免摔倒、磕碰，必要时输注血小板治疗。 5) 遵医嘱按时服用出院所带药物，不可自行停药、换药及增减药量，如有问题及时与医生联系。 6) 从化疗用药第一天算起，一般化疗周期为21~28天，按照病房主管医生约定您预约的时间继续住院治疗。 7) 如需就诊如复查血常规、CT，或门诊取药等，可至当地医院门诊就诊;住院前至门诊开取住院证明。 8) 如出现突发病情变化，应尽快急诊科就诊，如白细胞减低出现发热，需给予抗生素治疗。 (3)第三种：肺癌术后化疗后或者晚期肺癌治疗稳定之后的注意事项： 1) 禁止患者吸烟，以免促进复发;有肺功能减退的，要指导病人逐步增加运动量;术后要经常注意病人恢复情况，若有复发，应立即到医院请医师会诊，决定是否行放射治疗或化疗; 2) 要经常注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，发观上述症状，应及时去医院就诊;同时，病人应定期去医院作胸透视检查，并留新鲜痰液查癌细胞; 3) 患者一定要保持乐观开朗的心态，坚信肺癌是完全有可能治愈的，正确对待自己的病情和治疗期间的副反应，积极配合治疗。 9、根据病人的身体素质有专门的化疗方案吗? 答：这是目前诊断不同病理类型的化疗方案。 1) 对于腺癌及大细胞癌患者，培美曲塞疗效优于多西他赛，而毒副反应低于多西他赛。 2) 对于非鳞癌患者，顺铂+培美曲塞疗效优于顺铂+吉西他滨，毒性低于顺铂+吉西他滨。 3) 两药方案被接受，加用第三种药物上升了反应率，但没有提高生存率，单药可以选择性应用于某些患者。 4) 一线化疗1-2周期后评价疗效，然后每2-4周期评价。 5) 维持治疗：连续的维持治疗是指使用4-6周期的一线方案后，选择一线治疗中的一种药物维持至疾病进展或不能耐受;更换药物维持治疗指未选择一线治疗方案中的药物。 6) Nivolumab与多西他赛相比，能够延长生存期。 7) Pembrolizumab在PD-L1阳性肿瘤中，能够提高总反应率。 8) 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 9) Ramucirumab+多西他赛与多西他赛相比，能够延长生存期。 10) 厄罗替尼优于最佳支持治疗。 10、最后希望医生给病人一些好的引导、建议，减少心里压力。 答：从3个方面给予一些建议： 1) 心态：经过外科手术等治疗措施，肺癌是完全有可能治愈的，因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。 2) 饮食：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。 3) 保养：您要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。

肺癌病人手术后一定要特别注意这些！1、保持合理作息时间及方式，逐步恢复正常生活。 2、保持居住环境清洁，注意开窗通风，避免长时间在空调房间内。卧室内切勿放置芳香味花草，以免引起手术后患者呼吸道不适。 a）回家后每日定时测量体温，如有体温升高超过38度5以及出现与手术相关的其它不适，如刺激性呛咳、胸痛、呼吸困难等，请及时就诊。 b）继续进行深呼吸锻炼，可使用呼吸训练器，每日2-3次，白天可适当进行活动，切勿长期卧床。 c）手术后三个月内不要提重物及从事重体力、高强度劳动，可以尝试练习太极拳、呼吸操等，调节呼吸运动，帮助肺功能等恢复，增强抵抗力。 d）保持大便畅通，避免用力摒大便引起不适，适当使用缓泻剂。 3、保持平稳乐观心态，积极乐观对待所患疾病。 4、当天手术的患者，清醒后请勿随意翻身，翻身幅度过大会造成管道被拔出。身体上各种管道对术后康复都非常重要，不可牵拉或自行拔出，这样会有生命危险。 5、当天手术的患者，在清醒后请自行进行深呼吸练习。吸气呼气动作都要尽可能缓慢。 6、手术后第一天开始，陪护家属需要督促患者进行以下三件事锻炼。 a）深呼吸练习：尽可能缓慢并足量的进行吸气呼气锻炼。 b）手脚锻炼：膝关节先屈曲，再伸直，为一次（蹬自行车状），两腿轮流活动。 c）协助拍背，促进有效咳嗽咳痰：有效咳嗽咳痰对于术后早期清理呼吸道，促进肺扩张有重要作用，因此无论有没有痰都要咳嗽，争取每次都有痰咳出。 7、胸腔镜手术后，鼓励患者早期下床活动，具体步骤如下： a）在家属陪伴下，开始先坐到床边，双腿下垂。 b）下床后先站立片刻，开始可能会有些头晕等不适，但多锻炼几次就会逐渐适应，或坐在椅子上休息片刻。 c）当天可以在病房内走动，家属陪同下上厕所。 d）第二天在走廊上走动，下床活动须遵循由少到多，由近到远，循序渐进量力而行的原则，切不可操之过急，切不可做剧烈活动，如爬楼梯提重物等。 8、手术后患者请不要过分依赖家属照顾，家属应鼓励患者多做一些力所能及的生活自理活动，如刷牙、进食、梳头等，这些活动可以促进患者手术侧肩关节的锻炼及恢复，防止因关节粘连而造成功能障碍。 9、手术后的患者应保持比较均衡的饮食，帮助营养吸收，促进身体恢复 a）保证每天一定量的蔬菜（如有色蔬菜、萝卜、菌菇类等），动物性蛋白质（如鱼、虾、黄鳝、家禽、瘦肉、奶类），水果（糖尿病及血糖高患者禁食水果，无糖尿病及血糖高的患者每天至少食用两种水果，但避免食用芒果、桂圆、荔枝等热性水果。 b）家属在准备饮食的时候应注意不油腻、易消化、无刺激性，正常调味，尽可能接近患者原先的口味，以帮助患者恢复食欲。 c）患者手术后应注意少量多餐，避免食用一些容易胀气的食物（如豆类、奶类等）造成患者腹胀；进食时应摇高床头，坐起进食，如能下床应鼓励患者坐在床边进食，并在进食后慢走片刻，以促进消化吸收。 10、若患者术后超过三天未解大便请及时告知医生或护士，给予排便药物处理，切勿用力摒大。

“陈医生，我是体检发现肺里面长了个小结节，要不要紧啊？”“刚刚体检查出来说肺里面有个小结节，是不是就是肿瘤啊？”“医生，肺里面的小结节会不会长大啊，要不要马上开刀？”在临床上经常会遇到以上这样病人的提问，在谈癌色变的当下，越来越多的人注重体检，给自己的身体来一遍肿瘤的早期筛查，可是一旦遇到“肿瘤”可能真的发生在自己身上，他们或是疑虑，或是焦急，或是惊恐。可是，有多少人知道，不少的肺部小结节真的不想就这样背上“肿瘤”的十字架。那，首先我们要知道，什么才是肺部小结节？肺部小结节发病机制复杂，临床表现无明显的特异性，通常发现肺部小结节的患者并没有特殊的症状，往往都是通过胸部CT检查而检出。肺内很多疾病都可能会形成结节，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等，恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。近来随着螺旋CT的普及，肺部小结节的检出率有了明显的提高。临床上，一般我们将在肺实质内小于3厘米的病灶（需除外肺不张和肿大的淋巴结）称为结节，3厘米以上的病灶称为肿块，而小于1厘米的结节才叫做小结节。在小结节中，我们还将小于5毫米的称为微小结节。这样定义的原因在于，临床上大于3厘米以上的肿块是恶性肿瘤的可能性非常大，而直径越小的结节是恶性肿瘤的可能性也随着降低，尤其是小于5毫米的微小结节属于恶性的可能性更是微乎其微。但是，肺部小结节真的就没事了吗？上面我们说的是肺部结节越小，属于恶性肿瘤的可能性越小，但这并不意味着绝对不可能，也不是所有人都可以就此高枕无忧。有些小结节在CT影像中的表现可能就是癌前病变甚至恶性肿瘤，比如肺部结节大于1厘米以上，伴有毛刺样、分叶状、毛玻璃样或是有胸膜凹陷等改变。这类结节的危险性就很高，但是需要专业的放射科或者胸科医生才能有效的诊断和鉴别。除此之外，还有几类人群也不可忽视肺部小结节的存在，他们包括：（1）长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或长期被动吸烟的人群；（2）年龄在40岁以上者；伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状；（3）有肿瘤家族史，提别是肺癌家族史者；再次提醒在以上几类人群的各位，体检发现肺部小结节请尽快到医院请专科的医生诊治，千万别因“小”失“大”，延误了病情。在临床上，我们对于小于8毫米的有钙化的、边缘光滑的、孤立的小结节，一般不建议进一步检查，可定期每半年至1年复查一次胸部CT跟踪随访；对于8毫米到1厘米的小结节，即使没有明显的恶性肿瘤影像学表现，因仍可能有5%的恶变率，则建议在查出之日起，在第3个月、第6个月、第12个月及第24个月连续性胸部CT跟踪随访。如果肺部结节稳定两年以上又发现毛玻璃样改变，则需要进一步检查重新评估。肺部小结节除了CT，还有什么检查方法呢？目前临床上最常使用的检查手段就是螺旋CT，但是对于肺部小结节甚至微小结节，常规的16排CT可能就显得“略粗糙”，甚至因为扫描层厚的问题可能会“漏掉”那些微小分子。这时候就需要高分辨CT（HRCT）出场了，在1.5毫米甚至1毫米的薄层影像中，那些微小结节就无所遁形。专业的放射科医生以及胸科的医生就能通过CT上那些结节的影像学表现来初步判断小结节倾向于良性还是恶性。如果考虑恶性可能更大的话，一般胸外科医生会建议手术治疗，但是某些患者可能考虑手术的疼痛或者风险以及迫于经济问题，在没有确诊的前提下不愿意手术治疗，这时候进一步明确诊断则需要借助于其他的检查方法。PET-CT是可以考虑的一种无创方法，其是将正电子核素（一般采用葡萄糖类似物18F-FDG）作为示踪剂注射到患者体内，由于肿瘤组织生长代谢活跃对糖的需求量高，因此肿瘤病灶会出现示踪剂聚集，因此在PET图像上会出现“亮点”，再配合CT扫描同时完成，可以发现那些可疑的肿瘤病变。通常而言，PET-CT对于5毫米以上的肺部结节均可以分辨，尤其对于1厘米以上的结节有良好的鉴别能力。但是由于PET-CT的分辨率限制及，对于5毫米以下的结节就显得力不从心了。另外一些早期肺癌由于生长速度缓慢，18F-FDG可能也无法被肿瘤大量摄取，从而会被PET-CT“漏掉”甚至“误诊”。除此以外，对于生长于肺外周的大于1厘米以上的结节，也可以考虑做肺部穿刺活检，通过病理诊断来确诊，但是因为结节越小，穿刺的精度就越差，出现的假阴性的几率也就越大，所以肺部穿刺的阴性报告也只是作为侧面的参考依据。肺部小结节需要手术吗？很多患者在查出了肺部小结节后，如果没有有效的办法确诊，就会很关心自己需不需要通过手术将它切除。其实，对于肺部小结节，手术是有它的指征的。我们将直径大于8毫米且有恶性肿瘤影像学表现的小结节列为首选手术，而仅直径大于8毫米列为可以选择手术。而8毫米以下且没有恶性肿瘤影像学表现的小结节由于其本身恶性概率低且手术定位难等因素，均不建议立即手术治疗。目前应用最普遍的手术方式是胸腔镜手术，也就是老百姓口中的“微创手术”，通过胸腔镜系统辅助成像，可以准确找到小结节的位置，予以准确切除。本文系陈倩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺部磨玻璃结节近年在胸部CT报告中出现的频率越来越高，大家对此非常担心，认为这就是得了肺癌、在此，我做个解释，打个比方，让大家有个了解。肺磨玻璃结节（GGN）是肺部结节中的一种特殊类型，指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影，结节内部原有结构如血管、气管及小叶间隔仍可见。这个是比较专业的解释，形象一点说，冬天，我们在玻璃上呵一口热气，玻璃糊了，这就是磨玻璃。所以磨玻璃结节就是一种现象或者形态的称呼，不代表它的性质，更不代表它就是肺癌。GGN可分为两大类：1.纯磨玻璃结节（不含实性成分的GGN）；2怑有实性成分、掩盖部分肺纹理的为混合性GGN。这个也是专业的解释，再打个比方，磨玻璃结节就像平时我们喝的稀饭汤，上层没有饭粒的纯汤就是纯磨玻璃，下层有饭粒的就是混合磨玻璃。这个仍旧是一种形态的称呼。那么肺部磨玻璃结节可以由很多情况导致，或者说是它们的表现，最多见的是炎症，炎症初期或者炎症接近尾声时的一种表现，就比如新冠肺炎，它也可以表现为磨玻璃状，无非它的范围往往比较大而已。胸部曾受过外伤或者比较严重的肺炎愈合后，留下来的疤痕也可以表现为磨玻璃，这种以混合磨玻璃多见。肺部胶原蛋白沉积，纤维组织增生，肺纤维化都可以表现为磨玻璃结节。早期肺癌，比如原位腺癌或者微浸润腺癌也可以表现为磨玻璃结节。所以说，磨玻璃结节是多种情况的一种表现，肺癌仅仅是其中的一种而已，大家不需要过于担心，发现磨玻璃结节请至专科医生处就医。以上信息仅供参考，如果您出现身体不适，建议及时就医。