绵阳市第三人民医院妇科科普号

1.子宫内膜怎样才算薄？2.子宫内膜怎么样会变薄？3.子宫内膜薄怎么办？「大夫，我这B超做出来总是内膜薄，怎么办？」一个你好不容易把激素调好了，排卵调正常了，输卵管也搞通了，就是反复不能受孕的多囊卵巢患者如是说。当这样一位就等天时地利人和三位一体的患者举着B超单子愁眉苦脸地坐在你面前时，当一个为渣前男友流过产，现在抱怨自己经量少，担心自己难怀孕的患者等着你来代表月亮拯救她时，你该想到哪些？来自西班牙马德里的学者Juan A Garcia-Velasco，在Reproductive BioMedicine上在线发表了关于难治性子宫内膜的诊疗策略。子宫内膜怎样才算薄？Long long ago，超声发明了，评估子宫内膜一下子变得so easy。很快人们就意识到，低回声的内膜比等回声和高回声的内膜容受性更好。可直到现在，还没有大咖们来共识一下到底子宫内膜到底多薄才算薄，因为人们发现5 mm～15 mm都是可以受孕的，只是经验性地认为7 mm以下是子宫内膜薄。直到2010年，才有人站出来说明：始终小于7 mm的子宫内膜就是子宫内膜薄（作者称之为「难治性子宫内膜refractory endometrium」），因为这样的受孕几率要打折扣！按照上述定义，子宫内膜薄的患病率只有2.4%，可一旦你遇见一个怎么治都小于7 mm，就头疼了。子宫内膜怎样会变薄？1.外科因素（1）宫腔粘连（IUA），这一定是你映入脑海的第一个答案，当然也是引发子宫内膜薄的最常见因素。超过90%宫腔粘连的病例都有宫颈扩张和流产后刮宫史，临床上表现为少经或者闭经，不孕，以及辅助生殖治疗时的着床失败。有过扩宫和流产后刮宫经历的IUA常发生在子宫峡部（51%）和宫角（31%）处。其他一些产科因素也会引发宫腔粘连，比如复发性流产、早产、胎盘植入（绒毛膜越过了有缺陷的基蜕膜，直接附着在子宫肌层，形成纤维桥及粘连）子宫破裂等。最严重的等级莫过于Asherman综合征了。Asherman综合征指经过扩宫及刮宫后发生严重程度最高的少经、复发性流产、种植失败、闭经等临床症状。2000年有人报道，宫腔镜下剥除多发性子宫肌瘤发生IUA的几率高达45.5%，即便是剥除单发的子宫肌瘤，IUA的发生率也高达31.3%。其最主要的诱因是在内膜面使用前列腺切除器。但宫腔镜冷切肌瘤的IUA发生率低至4.2%，这比使用热切后再用透明质酸或者羧甲基葡萄糖凝胶更好预防粘连。手术后发生IUA的几率排序为：纵膈切除术（86%），宫腔粘连松解术（76%），肌瘤切除术（40%）。息肉切除术后倒是没发现粘连的。所以专家建议，备孕的同志们应该在宫腔镜下纵膈切除术后2个月内以及肌瘤切除术和粘连松解术后3个月内马上怀孕。最新的证据推荐，对接受辅助生殖技术的患者来说，息肉切除术后只要来过一次月经，就可以进行卵巢刺激了，这样不会影响受孕结果。双角子宫的患者虽然不需要常规手术，但能够足月妊娠的也只有65%。尽管有争议，但还是建议完全双角子宫、复发性流产以及有较早期早产史的人进行Strassmann矫正术，当然这就有可能发生宫腔粘连。当然，IUA初步诊断要靠阴道超声，确诊应依据宫腔镜或者宫腔造影。2.放疗霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、子宫肉瘤、结肠癌或者子宫内膜癌等需要接受膈下放疗的患者可能会造成子宫内膜的损伤，包括子宫或者内膜的萎缩、内膜对激素的反应性下降、内膜腺体或机制的坏死、表面溃疡、内膜瘢痕，或子宫容积减至正常人的40%等。放疗引发的子宫损伤呈剂量和年龄相关性，初潮前的子宫比成人的更脆弱。这种损伤无法逆转，但是使用激素来提升子宫容积和内膜厚度还是有一定的可能性的。年龄越大，表现出的激素替代疗法反应性越好。很多研究都表明，接受过放疗的子宫的妊娠结局往往不太好，容易出现流产、孕中期流产、早产等。3.子宫内膜炎慢性子宫内膜炎（CE）可降低内膜的反应性从而引发不孕。在子宫内膜炎中，内膜中的白细胞亚群失衡造成了局部微环境的失调。未经治疗的CE会降低自主受孕和辅助生殖条件下的受孕可能，甚至改变妊娠结局。CE很难诊断和治疗，因为这种病常常没有症状，就算有也十分轻微，比如盆腔痛、子宫异常出血、情感不快等等。宫腔镜下表现为微型息肉、局部或弥散的充血、基质水肿等，诊断准确率为93.4%。CE可由很多种原因引起，包括感染（衣原体、结核，以及其他和宫颈炎或盆腔炎相关的微生物），宫内节育器，黏膜下肌瘤或者息肉，以及放疗等。病因不明者占到三分之一左右。使用抗生素治疗CE的疗程和剂量尚没有得到共识。对未知病因的慢性子宫内膜炎使用强力霉素（100 mg，po，Bid，10～14天）是目前推荐的用药，如果对强力霉素过敏，可以使用阿奇霉素（第1天500 mg，第2～5天250 mg，po）。对于明确病因的应采取对因治疗。4.先天缪勒管（米勒管/苗勒管）发育异常缪勒管在胚胎时期，会发育成阴道的上三分之二，子宫和输卵管。缪勒管的混合黏膜在第20周时开始发育，最终分化为子宫内膜组织。先天性缪勒管发育异常的发病率为0.5%，其中三分之一为子宫纵膈，三分之一为双角子宫，10%为弓形子宫，10%为无角子宫，少于5%为阴道或子宫发育不全。这种缪勒管发育不全的子宫内膜接受囊胚着床的能力较差，可能和HOX基因的表达改变有关。子宫内膜薄怎么办？1.高雌激素雌激素可以通过引起螺旋动脉收缩并减少功能层氧密度来促进内膜增殖。循证医学表明，微颗粒雌二醇和雌二醇戊酸盐的效果没有差别，且也没有必要模拟正常周期的激进地渐进式给药。所以可以一开始就给高剂量（6～8 mg到16 mg，视情况而定），从周期第1天开始给药，除非不能耐受。一般来说，2 mg就足够抑制性腺轴（HPO轴），所以无需在黄体期加用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。为了增加内膜厚度，有些团队会长时间使用高剂量雌激素，可达9周，且无明显副作用（比如内膜异常增生或出血）。这说明即使在血清雌二醇浓度不甚稳定的延长的卵泡期，子宫内膜依旧可以维持其容受性。就给药途径而言，口服雌二醇依旧是最佳选择，不管是肌注，经皮肤给药还是经阴道给药，这些看似能够避免首关消除作用的给药方式实际效果并没有什么区别。不过口服雌二醇，因为经肝脏代谢，所以会影响肾素、高低密度脂蛋白、凝血因子的合成，增加心血管事件的风险。但非口服类雌二醇因为无需经肝脏首关消除，所以更为安全，相比之下，注射用雌二醇的血清浓度比经皮更高更稳定。经阴道使用戊酸雌二醇（商品名：芬马通），合并氯米酚（CC），能显著增加内膜厚度，但是不改变受孕几率。多种制剂的使用应具体考虑患者个人的因素。2.内膜增殖期注射HCG有报道称，对于在IVF周期中对雌激素和维生素E都无反应的难治型子宫内膜薄，首先使用8天雌二醇（17-β-雌二醇，8 mg，qd），然后开始每天皮下注射HCG 150IU，连续7天，胚胎移植后使用孕酮支持（阴道给药，600 mg，qd），89%的人内膜增厚超过10%，这从侧面印证了HCG的促内膜增殖作用。子宫内膜组织本身也会旁分泌HCG来增加其容受性。不过其他实验有证据表明，给正常内膜人群，750UI的HCG每三天打一次不仅内膜不会变厚，还会变薄，且影响最终妊娠结局。说明HCG的应用存在剂量依赖效应。3.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）血管上皮细胞，巨噬细胞和其他免疫细胞都可以分泌G-CSF。G-CSF可以使内膜基质细胞蜕膜化。体外实验已经正式G-CSF可以通过不同通路调节内膜血管生成、局部免疫和细胞粘附情况。目前使用G-CSF的经验很有限，只在复发性流产和反复IVF种植失败中有使用的经验。目前成功的案例中，在使用HCG增厚内膜前6～12 h，使用Tomcat导管，宫腔灌注30IU G-CSF（300μg/ml），如果取卵后内膜仍小于7 mm，重复使用G-CSF，内膜平均增加2.9±2.0 mm，遗憾的是，该实验缺乏对照组。还有类似的实验都表明有这种内膜增厚的效果。不过设计更科学，更完整的RCT实验中，并没有印证这一效果。4.富血小板血浆自体移植这是一种刚刚报道的，在生殖医学中尝试的方法，具体做法为，抽取内膜厚度<7 mm的患者其本人外周血的富集血小板的血浆（PRP），通过凝血过程激活血小板，使血小板分泌细胞因子、血管内皮生长因子、转化生长因子等。具体做法是：在使用雌二醇（12 mg，po，qd）10天后进行宫腔内灌注PRP，72小时后，如果内膜仍<7 mm，可再行PRP灌注一次。该法目前尚缺乏循证医学支持。5.阿司匹林目前有假说认为，低剂量阿司匹林可改善内膜血流灌注，有助于内膜增厚，但目前循证医学方面仍存在争议。（其他文献补充）具体用法：自胚胎移植起，75 mg/d，po，14天，可明显提高受孕率。6.维生素E±己酮可可碱己酮可可碱是甲基黄嘌呤的一种合成衍生物，可以抑制磷酸二酯酶，有扩张血管，增加红细胞膜弹性的作用，也是通过对抗某些细胞因子TNF-α，IF-γ，GM-CSF等等增加白细胞的吞噬功能，抑制纤维细胞增生，通过增加胶原酶活性增加细胞外基质。在临床上常用来治疗血管类疾病，如间歇性跛行、周围血管疾病、下肢溃疡，酒精性肝炎、镰状细胞贫血、糖尿病性神经病理性疾病、急慢性脑供血不足。对于放射性引起的纤维化，可联用维生素E进行用药。虽然目前循证医学的证据不够有力，但仍是放疗后提高子宫内膜功能的推荐用法。具体用法为：800 mg己酮可可碱+1000IU维生素E，每天一次，使用6～9个月，直至内膜厚度>7 mm。可能会引发头晕，呕吐或头疼等副作用。7.硝酸甘油目前没有证据可表明这种药物有效。8.西地那非（商品名：万艾可，俗称伟哥）万艾可这种药本来就是使用其扩张血管的作用用来治疗心脏病的药物，只不过后来「壮阳」的副作用被放大到无以复加，才变成了一种十分特殊的药物。其实万艾可从勃起功能障碍到肺动脉高压都有治疗作用。虽然也没有循证医学的证据来支持，但是已有少数实验证明，在辅助生殖技术中，胚胎移植或注射HCG以前，25 mg/6 h，在增殖期阴道塞药，在有子宫内膜薄（有之前子宫内膜炎或者Asherman综合征等病因的）患者中，妊娠成功率达70%。还有报道显示万艾可能够减少子宫内膜的NK细胞，有成为治疗复发性流产药物的潜能。9.左旋精氨酸6 mg/d，可让子宫动脉血流量增加89%，内膜增长超过8 mm的患者可达三分之二。不过，依旧是个缺乏有力证据支撑的用药方法。10.GnRH类似物具体用法：传统黄体期支持，取卵当日加曲普瑞林0.1 mg，胚胎移植当天起至3天后。缺乏有力证据支持。11.宫腔粘连松解术在IVF第一周期前实行宫腔镜，可大幅度提高受孕率，一方面排除了子宫病理性的异常，且扩张了宫颈，另一方面，宫腔操作和内膜分离可通过激活免疫机制增加子宫内膜容受性。12.移植骨髓干细胞内膜细胞的主要来源之一就是在上皮和基质的无性细胞系：上皮祖细胞，间叶细胞系和基质细胞（MSC）。另外一个来源即骨髓源干细胞。经过诱导分化培养，男性志愿者的骨髓干细胞依然可分化出子宫内膜细胞（XY型）。这为因放疗而造成严重不可逆内膜损伤以及Asherman综合征的患者的治疗带来希望。但到目前为止，只有2011年一例报道，一位患有Ashermann综合征且对雌激素无反应的患者，在刮宫后月经的第2天，使用髂棘骨髓逐渐滴入宫腔的方式完成了这种自体移植。在辅以阿司匹林的4个雌孕激素的人工周期后，内膜的生长和分化良好，胚胎移植时，内膜达7.1 mm。移植3个胚胎后，阴道使用雌激素凝胶，且使用孕激素和阿司匹林作为黄体期支持，最终成功妊娠至8周。尽管这不是一个完美的happy ending，但依然燃起了这部分子宫内膜严重毁损患者生育的希望。13.子宫移植面临诸多技术和社会因素挑战的子宫移植，是不得已而考虑的方案。且移植后母胎也面临巨大挑战。2013年，土耳其出现了第一例移植子宫成功妊娠的案例。2014年首例移植子宫活产的案例出现在瑞典。移植前后的内分泌及免疫管理也相当复杂，有待后期的不断探索。写在最后子宫内膜薄很多时候不是单一的内分泌或者是器官病变，清晰的诊疗思路和对备孕患者的人文关怀是我们需要注意的。对于有迫切生育要求但是本身子宫内膜病变严重的患者，是否适用目前尚无大量证据支持的疗法，是一道考验每一位生殖方面工作者的难题。

很多夫妻准备了许久还是没有怀上，非常的疑惑。怎么做好孕的几率会高一些，应该注意哪些呢?『怎样做更容易好孕?』每个月排卵前3天至排卵后1天，是女性最容易好孕的时期，备孕的男女抓住这个“好孕黄金期”就可以增加快速怀孕的几率了。●排卵期的掌握◆女性的月经周期分为月经期、排卵期和安全期。正常生育年龄的女性每月只排出一个卵子，卵子排出后最长可存活48小时，精子在女性阴道里最长可存活72小时，受精能力多在排卵后的24小时之内,超过3天精子会失去与卵子结合的能力。因此，在排卵前2～3天和排卵后1～2天过夫妻生活，就会增加好孕的几率。◆排卵期一般在下次月经来潮前的14天左右，下次月经来潮的第1天算起，倒数14天或减去14天就是排卵日，排卵日及其前5天和后4天加在一起称为排卵期。对于月经规则的女性是，计算出下次月经什么时候来，下次月经的第一天倒减去14天。这一天就是排卵日，如果月经周期为28天，排卵日就应在月经周期的第14天左右；如月经周期为40天，则她的排卵日就应在月经周期的第26天左右(即下次月经前14天左右）。◆排卵日期一般在下次月经来潮前的14天左右，可以用排卵试纸结合B超监测排卵，这个是最准确的排卵日期，不单纯是个局部的生理过程，并且受全身身心状态的影响，反过来身心状态也进一步影响排卵及卵子的质量，两者之间互为影响。想快速好孕的女性朋友，提前测算好排卵时间，并在排卵期前后调整好自己的心理状态，为好孕做好准备。☆建议：想好孕，在排卵期的第一天开始，保持两天同房一次的频率，没有特殊情况，一般会怀孕的。●性交体位要正确◆提高好孕几率，性交体位上可以采取男上女下位，事后可将女性的臀部用枕头垫高，并保持1小时左右。能够有效的使精液在女性阴道后穹窿里储存液化，增加精子活动率。对于女性子宫后位者也有提高受孕好率的帮助。●心态要调整好◆完全放松投入的夫妻性生活，要排除其它事情的干扰，集中注意力造人。在满足双方都有性交的前提条件，并且在高度兴奋、双方都得到满足、心情愉悦的过程中完成性生活，处于尽量放松心态，会快速怀上宝宝。快速好怀的妙招』●备孕优生检测◆包括男性，女性的生殖健康基础检测，遗传病检测，优生抗体七项、免疫，内分泌等检测，可以避免流产，胎儿发育异常等怀孕意外。●精子检测◆男性精子质量与女性难孕、流产以及宝宝的健康的关系密不可分，优质的精子和卵子结合，才可形成受孕卵。不良生活习惯，吸烟酗酒，熬夜等都会降低男性生育能力。男性少精、弱精、畸形精子高都会影响受孕的。●节制房事◆精子的生成需要一个时间的过程，房事过频会导致精液稀释、精子数量少以及精子生成不足。房事过频致使男性精子质量下降，反而不利于怀孕。房事有节制更有利于好孕。●掌握女性最佳受孕时间◆掌握女性受孕时机，决定好孕成败。女性宫颈粘液分泌增多、变透明、拉丝度变长时是受孕时期，一般这样的情况会维持一周左右。还可以通过排卵试纸，体温测试来了解女性宫颈粘液什么时候达到受孕最佳时期。●掌握同房技巧◆正常位置子宫的女性在同房后需要仰卧，平躺15分钟左右再翻身，这样能够给精子足够的时间在阴道内液化，并穿透宫颈进入宫腔。子宫位置后倾的女性可以选择膝胸卧位15分钟。这样可以增加50%的怀孕机会。●轻松愉悦的对待怀孕◆生殖生育能力正常的夫妻，过于紧张反而会延误好孕时机。『怀孕有反应要多久?』●女性出现妊娠反应的一般从第6周开始到12周左右结束，怀孕1个多月就会开始有反应，第三个月的时候，妊娠反应基本结束，也个别的妊娠反应时间较长的。『暗示怀孕的现象』●停止月经◆月经是女性是否怀孕的第一个信号。女性在月经期间没有出现月经迹象，反而自己情绪变得焦躁不安；而且月经期已经推迟了十多天，这时极有可能已经怀孕了。如果继续停经14天以上，应立即到医院化验检查。●体温持续轻度增高◆年轻女性在排卵期体温会有明显的变化，排卵前期体温较低，排卵期后体温较高。如果女人的月经期已经推迟了数周，并且感觉到没有诱因的心跳略快，就需要用一支体温计测量对自己的体温做详细的测量并做记录了。结果是连续20天体温都比平常略高，并且居高不下，极有可能是怀孕了。●早孕反应◆怀孕初期，由于月经期一直比较紊乱并不会感觉到自己身体有任何变化或反应。如果真的被月经紊乱这一假象所蒙蔽的话，那么请一定要注意，注意自己在房事一个月之后的各种反应。一般情况下，怀孕女人到了第六周的时候，她们就会出现恶心、呕吐、乏力、嗜吃酸辣、生猛等所谓的“早孕反应”。如果这些想象非常明显的话，意外怀孕的事实基本上已经不再是假象。◆排尿次数明显增多，如果在第六周的明显反应下依然没有注意到自己的身体异常，那么在女人怀孕8周以后，女人会由于增大的子宫压迫膀胱，会出现反射性地引起排尿增多，有时甚至高达一小时几次、十几次。排尿的次数增多，但尿量并不增多，并伴有轻度的头晕、恶心等症状。这些症状或许你会认为是疾病的困扰，但多数情况下都是女性怀孕所致。●乳房变化明显◆现代女性由于工作压力和生活节奏的原因，经常会在自己已经怀孕八周了却依然不知道自己怀孕了。然而，女性怀孕之后，乳房的异常变化也是一个重要提醒。怀孕八周以上，乳房会出现胀、麻和微痒感，乳头上的颜色也会日渐加深，乳晕周围会出现深褐色粗大现象。

术前须知：1. 手术一般安排在月经干净后的3-7天内，最好3-4天，日期由手术医师根据患者的具体情况安排，并提前给予患者术日的预约号。2. 如出现特殊情况：月经提前、月经未净或因个人因素无法如约手术，需与医师说明，另行预约安排。3. 患者如因阴道炎等疾病影响手术，需要进行术前临床干预，请严格遵医嘱用药。绵阳市人民医院妇科任秀蓉4. 术前24小时内，请禁止性生活、阴道上药、阴道冲洗等。5. 手术前后无需空腹，请患者正常进食。患者手术需家属陪同。6. 术前请患者排空膀胱。7. 手术过程约5-10分钟，无明显痛苦。8. 术中如出现特殊情况，患者需配合医护人员完成治疗和观察，医护人员会及时向家属交待病情。9. 术后在诊室外休息30分钟，无不适可与家属自行离去。术后须知：1. 术后一个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗等。2. 术后一个月内避免运动、健身、提重物、骑自行车，避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。3. 术后严格按医嘱用药。妊娠期患者一般不用药，特殊情况遵医嘱。4. 术后饮食忌当归三七等活血化瘀食物。可适当多吃些新鲜蔬菜水果。5. 术后可能出现的不适症状有：腰腹酸胀、下坠感、乏力等，一般无需特殊处理，可自行消退。6. 术后第一周会出现阴道排液，第二周因宫颈创面脱痂开始出现阴道出血，少于月经量，持续7-10天。如出血超过月经量需返院就诊，上午到妇科门诊找手术医师，其余时间看妇科急诊。7. 少数患者可能出现低热（体温≤37.5℃），无需特殊处理。如体温>37.5℃，需及时返院就诊。8. 术后一周，可挂预约号复诊：告知病理结果，评估疗效及下一步诊疗计划。9. 术后一个月，可挂预约号再次复诊：检查手术创面情况，告知未来随访计划。

任秀蓉 李傲霜 万红芳 绵阳市人民医院妇科（四川 绵阳 621000）【摘要】 目的 探讨持续性异位妊娠（PEP）的诊断、治疗方法，总结降低手术并发症的经验。方法 对2005年3月—2009年12月本院收治的持续性异位妊娠15例进行回顾性分析。结果 持续性异位妊娠发生于腹腔镜手术后有10人，发生于开腹手术5人，持续性异位妊娠发生于输卵管切除术后3人，发生于保留输卵管后的有12人。结论 采取正确的预防措施是防治本病的关键，手术前后对发生PEP风险的评估是非常重要的，对术前HCG水平高或术中怀疑有滋养细胞残留者及时给药MTX（1mg ／kg，或50mg／m2）或口服米非司酮，以及中药治疗，可以大大减少PEP的发生。【关键词】 持续性 异位妊娠 绒毛膜促性腺激素（HCG） MTX 米非司酮 中药Diagnosis and treatment of Persistent Ectopic Pregnancy :Experience of 15 casesRen Xiurong,Li Aoshuang, Wan hongfangDepartment of Obstetrics and Gynecology，the People's Hospital in Mian Yang， Mian yang 621000【Abstract】 Objective Discussing the diagnosis and treatment of persistent ectopic pregnancy(PEP) inorder to prevention it and reduce the incidence of the disease. Methods 15 PEP patients were studied retrospectively from March 2005 to December 2009 . Results 10 cases of PEP occurred after laparoscopic surgery,and 5 happened at laparotomy. 3 cases after salpingectomy,and 12 after after conservative operation of tubal pregnancy. Conclusion Taking proper preventive measures is the key to reduce the rate of PEP. It is important to assess the risk factors of PEP during perioperation.. In the condition of high levels of preoperative hcg and suspecting residual trophoblastic,applying MTX (1mg / kg, or 50mg/m2) or mifepristone, as well as traditional Chinese medicine in time can greatly reduce the incidence of PEP.【Key words】persistent ectopic pregnancy, human chorionic gonadotrophin methotrexate ,mifepristine,traditional Chinese medicine持续性异位妊娠指输卵管妊娠行保守治疗后，绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度不下降或反而上升，其特点为仍有滋养细胞存活，血β-HCG保持一定水平，阴道有不规则流血[1]。近年来随着生活水平的提高，不孕不育患者的增加异位妊娠保管手术逐渐上升，导致持续性异位妊娠的发生率逐渐升高。现将我院近两年来收治的持续性异位妊娠15例报道如下。1临床资料1.1 一般资料 选自2005年3月—2009年12月本院收治的持续性异位妊娠病例15例占异位妊娠保守性手术的2.6%。本院8例，院外就诊的7例，年龄18—38岁，行输卵管造口术后妊娠的7例，试管婴儿1例， 已婚妇女11人，未婚4人，保留输卵管手术的12例，输卵管切除术后持续性异位妊娠的有3例。腹腔镜手术10例，5例开腹手术。术前血β-HCG大于5000IU/L有11例，术前血β-HCG3000-5000IU/L的有3例，小于3000IU/L有1人。部位例数保留输卵管 输卵管切除开腹手术腹腔镜 手术 输卵管壶腹部输卵管峡部间质部卵巢103118211213117201通讯作者万红芳：emil：whf-ztq@163.com1.2临床表现 持续性异位妊娠的临床表现无特异性，主要表现为异位妊娠手术或药物治疗后仍然有下腹胀痛或剧痛，不规则阴道出血，肛门坠胀感。腹部体征和盆腔体征与异位妊娠同。未破裂时表现为隐痛或胀痛，有的没有感觉。手术治疗后血β-HCG继续升高或下降停滞。一般发生于术后1—4周。本组有5例患者有腹痛来自于外院就诊病员，我院8例病员均在手术后随访血β-HCG时发现血β-HCG下降停滞或下降后再次升高而得到诊断。1.3治疗 15例患者有10例给于 MTX（1mg ／kg，或50mg／m2）肌注，有4例HCG值较低给于米非司酮25mg po bid x 5—7天。也可选用丹参15g，桃仁9g，三棱9g，莪术9g，天花粉15g，穿心莲20g。每日一剂，连服7日。治疗期间48小时或72小时监测血β-HCG的下降情况。B超监测输卵管包块的大小，血液的变化，患者腹部的症状和体征的变化，以及血常规，肝肾功能的变化。1.4治疗成功标准 监测血β-HCG下降满意或血β-HCG∠50IU/L,B超提示患侧附件包块缩小、无血流显示，无腹部阳性体征。血常规及肝肾功无异常，出院随访血β-HCG直至正常。2结果15例持续性异位妊娠病例保守治疗过程中，一例病员手术中发现为输卵管间质部妊娠再次破裂，予以手术切除输卵管。14例患者有8例48小时血β-HCG下降大于50%，4例患者72小时血β-HCG下降大于60%，2例血β-HCG先下降后上升于一周后再次肌注MTX50mg，随访20天血β-HCG下降到正常。所有患者监测生命体征正常，13例血常规正常，肝肾功无异常，B超提示附件包块较前缩小。有2例患者白细胞和血小板减少，给于促粒细胞集落刺激因子150mg肌注后恢复正常。15例病员治愈出院。 3讨论近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势，并且更加年轻化，未婚未育的年轻女性的发生率也逐年升高，为了保持她们的生育功能，无论传统的开腹手术还是腹腔镜下的手术，保留输卵管的保守性手术为大多数患者首选，但保守性手术的并发症-持续性异位妊娠确实困扰着医务人员，同时给患者带来了一定的精神负担。保守性手术无论是开腹还是腹腔镜手术其方式为输卵管排空术、输卵管造口术，手术目的为取出妊娠部分【4】。3.1持续性异位妊娠是发生于异位妊娠保守术后，其发生率开腹保守性手术3%～5%，腹腔镜下保守性手术5%～20% ［2］ ，我院开腹保守性手术发生率2.6%，与文献报道相近。持续性异位妊娠主要原因多数学者认为PEP是输卵管妊娠行保守手术时未将异位妊娠组织完全去除，或杀死胚囊不完全，致使剩余滋养细胞仍然保留功能继续生长，有活性的滋养细胞对周围组织的破坏，血β-HCG下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征。临床上可再次出现腹痛、盆腔包块、腹腔内出血，严重者可危及生命。约半数患者需再次治疗。未能彻底清除，持续生长所致，其病因尚未十分明确，相关文献报道，可能与以下因素有关:（1）异位妊娠早期（停经

孕前保健和孕期保健是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母婴安全。近年来，由于对产前检查的方案有了新的认识，特别是产前筛查相关技术的快速发展，为此，产科学组制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。孕前保健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量增加。（3）补充叶酸0.4~0.8 mg/d[13-14]，或含叶酸的复合维生素[14]。既往生育过神经管缺陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg[13-14]。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质，避免密切接触宠物。（7）改变不良的生活习惯及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。（9）合理选择运动方式。二、常规保健（针对所有计划妊娠的夫妇）1.评估孕前高危因素：（1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。（3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2.体格检查：（1）全面体格检查，包括心肺听诊；（2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）；（3）常规妇科检查。三、必查项目包括以下项目：（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg筛查；（8）梅毒血清抗体筛查；（9）HIV筛查；（10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。四、备查项目包括以下项目：（1）子宫颈细胞学检查（1年内未查者）；（2）TORCH筛查；（3）阴道分泌物检查；（4）甲状腺功能检测；（5）75 g口服葡萄糖耐量试验，针对高危妇女；（6）血脂水平检查；（7）妇科超声检查；（8）心电图检查；（9）胸部X线检查。孕期保健孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数及孕周根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别为：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6~13周+6）1.健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。根据孕前BMI，提出孕期体质量增加建议。（3）继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。（4）避免接触有毒有害物质，避免密切接触宠物；慎用药物；改变不良生活习惯；保持心理健康，及时释放精神压力。2.常规保健：（1）建立孕期保健手册。（2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。（3）评估孕期高危因素。孕产史（特别是不良孕产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。（4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未查者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。3.必查项目：与孕前检查项目相同，额外做超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。4.备查项目：（1）丙型肝炎（HCV）筛查、。（2）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）。（3）75 gOGTT（高危孕妇）。（4）甲状腺功能检测。（5）血清铁蛋白（血红蛋白<110 g/L者）。（6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。（7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。（8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。（9）细菌性阴道病（BV）的检测。（10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13周+6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。（11）超声检查：妊娠11~13周+6测量胎儿颈部透明层（NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。（12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇）。（13）心电图检查。（二）妊娠14~19周+6产前检查1.健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。（2）妊娠生理知识。（3）营养和生活方式的指导。（4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。（5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d[28,38]。（6）开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d。2.常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。3.必查项目：无。4.备查项目：（1）无创产前基因检测（NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6不适用人群为：①孕周<12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群。（三）妊娠20~24周产前检查1.健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3.必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规。（3）尿常规。（四）妊娠25~28周产前检查1.健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3.必查项目：（1）GDM筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h血糖水平为10.0 mmol/L，2 h血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28周首先检测空腹血糖。（2）血常规、尿常规。（五）妊娠29~32周产前检查1.健康教育及指导：（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动或计数胎动。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。3.必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。（六）妊娠33~36周产前检查1.健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3.必查项目：尿常规。（七）妊娠37~41周产前检查1.健康教育及指导：（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）（2）新生儿免疫接种指导[5]。（3）产褥期指导。（4）胎儿宫内情况的监护。（5）妊娠≥41周，住院并引产[3-4,47]。2.常规保健内容：（1）询问胎动、宫缩、见红等。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3.必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等][3,5]。（2）NST检查（每周1次）[5]。三、高龄孕妇的孕期保健1.仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。2.评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。3.规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。4.高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。5.年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。

1、不孕症：有正常性生活，且一年未怀孕的女性。2、畸形诊断：子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等。3、粘连诊断：宫腔粘连、宫颈粘连等为什么要做碘油造影呢？碘油造影又称子宫输卵管碘油造影，是检查子宫输卵管最方便经济无创的方法。在女性不孕中，子宫输卵管因素约占50～60%（很高的比例啊！）。精子和卵子在输卵管壶腹部相遇形成受精卵，然后依靠输卵管的蠕动和管腔内纤毛的摆动将受精卵送回宫腔。而胚胎的着床胎儿的孕育都是在子宫腔内完成，因此检查子宫及输卵管功能是不孕症诊治的重要步骤实时动态子宫输卵管碘油造影是怎么做的呢？实时动态子宫输卵管碘油造影是将传统的造影经过改良，在对患者进行镇痛处理后，将双腔球囊导管置入宫颈内口，注入液体撑大球囊堵住宫颈内口后，将碘化油经导管缓慢注入宫腔，在X光透视下，动态观察碘油逐渐膨胀宫腔，流入输卵管，经伞端流入盆腔的全过程。在操作后的12～24小时，再拍一张延迟涂抹片，观察碘油在盆腔内的弥散情况。造影究竟疼不疼？每一位准备做造影的女性，最害怕的就是“疼”，未知的关于疼痛的恐惧紧紧的揪着她们的心，所以这也是我们听到最多的问题。那么到底有多疼呢？事实上每一个人关于疼痛的阈值是不一样的，有的人手指割破了会疼的哇哇乱叫，有的人生孩子那么个过程都觉得还好（超级让人羡慕的一类人啊！）有人来月经那几天会疼的死去活来，有的人完全没有感觉。虽然人和人有那么大的不同，但是疼痛一来就会让大家恐惧害怕，还可以影响到输卵管造影的准确性（啊？还有这事儿），这是真的！在做造影的时候，疼痛可以造成输卵管的痉挛，碘油无法通过输卵管，会被诊断为“输卵管不通”，而实际上输卵管没事。诊断为“输卵管不通”的女性拿着这样的结果，接下来只有一条路了，做试管，而实际上只是输卵管痉挛而已。所以不管是为了缓解疼痛的主观感受，还是为了减少痉挛导致的误诊，都需要做一些术前镇痛预处理和术中局部镇痛处理。碘油造影前的注意事项:1、月经干净4-7天（具体需根据个人内膜情况进一步确定）。2、月经后至做造影前不能同房。3、三个月内没有做过宫腔手术（例如：人流，诊刮，取内膜等）。4、造影当日可以正常饮食，可以吃饭，也可以喝水。5、做造影后可能会有少许出血，所以备好卫生巾有备无患哦！片子结果究竟怎么样，通没通？做完造影的时候，几乎所有的人都会马上追着问，“大夫，我通不通？”。大夫都会告诉你，要等延迟涂抹片出来才可以确定。那什么是“延迟涂抹片”呢？这个东西真的非常非常重要，一切不做延迟涂抹片的造影都是白做。延迟涂抹片就是在造影操作后（如造影剂用的是碘油，则为术后12-24小时，如造影剂用的是碘水，则为术后10-40分钟内），在盆腔再照一张X光片，观察盆腔内碘油弥散情况。如下图所示，这是一张正常的延迟涂抹片，碘油在盆腔内均匀弥散。延迟涂抹片对于最后确诊输卵管的状态非常重要，如果没有，会影响输卵管诊断的准确性，所以如果您需要做子宫输卵管造影，最好事先问一下，有没有延迟涂抹片，如果没有，那就换一家医院做吧！造影对人体有害么？做完造影什么时候可以要孩子？一般来说，做造影的X光量是很小的，远远小于致畸的X光剂量，而输卵管碘油造影本身除了是一个检查，还可以起到润滑、冲刷、疏通输卵管的作用，可以推通输卵管轻度粘连。另外，除了医生特别叮嘱以外，一般建议做完碘油造影的第二月就可以积极试孕。

在上门诊时，经常会遇到患者说月经特别少。经详细问过病史后发现她们都有一个共同特点——反复人工流产。张女士， 28岁，反复人工流产6次，近半年月经量减少伴痛经，在当地医院运用了3个周期的激素治疗后症状仍无明显改善，而即将面对的生育问题更让她头痛，到我们医院时，病人心情十分沮丧。为了解患者宫腔的情况，我们进行了宫腔镜检查术。图1是张女士的宫腔镜图片，图2是正常的宫腔镜图片。可以看到张女士宫腔失去原来的形态，子宫内膜已经受到损伤而形成了灰白色的粘连带。正常子宫四周是较厚的肌肉，中间有腔隙，腔隙表面被覆的组织即为子宫内膜。当子宫内膜受到机械性的损伤或感染等病理因素的破坏，造成子宫内膜局部缺失或者纤维化，导致子宫腔前后壁发生粘连，宫腔失去了正常形态，即为“宫腔粘连”。医学上将这种人流之后发生的宫腔和/或宫颈的粘连称为Asherman综合征。图1 宫腔粘连图2 正常宫腔那为什么Asherman综合征发生后月经量会变少呢？宫腔正常生理状态下是前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时也不会出现粘连，这是因为子宫内膜基底层的完整和功能正常。子宫内膜分为基底层和功能层，其中功能层又包括致密层和海绵层。在正常月经周期过程中，功能层剥脱形成月经，这些剥脱的功能层会随着月经一起流出宫腔，在下一个周期中基底层中的储备细胞又开始形成功能层，为下一次月经做准备。当子宫内膜的基底层受损时，功能层形成受阻，从而影响到月经，而这些受损的子宫内膜也会被粘连带所取代，子宫内膜腺体变得非常稀少或无活性，大部分内膜组织缺乏血管而呈疤痕化，对激素的刺激无反应。这就是为什么人流之后患者发现自己月经量变少了的原因。在进行人工流产手术之前，医生总是会不厌其烦的告诉患者人工流产术可能导致子宫内膜的受损、可能影响月经、可能导致不孕等等风险。那人工流产术是如何导致Asherman综合征，如何导致不孕的呢？子宫内膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保证受精卵生根发芽，茁壮成长。而在进行人工流产术操作时需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎种植在内膜上，当刮匙、吸管将胚胎吸出的同时必然损伤到内膜。当这些刺激因素损伤到子宫内膜基底层时（也就是我们刚刚提及的每个月形成月经的后备力量），使得基底层向功能层形成受阻。使得子宫内膜不能规律的生长脱落，而且这些刺激会引起基底层的病理反应，导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔粘连。在这病理基础上Asherman综合征就发生了。子宫内膜是胚胎发育的土壤，粘连带的形成会使得土壤变得贫瘠，影响受精卵的“安家落户”，导致不孕；即使在残留的内膜上着床，缺乏血供及激素支持的内膜也无法为胚胎提供足够的养分，导致自然流产、胚胎停育等等不良妊娠结局。说到这里，Asherman综合征是如何导致不孕就非常好理解了。导致宫腔粘连的原因主要是损伤，如人工流产的反复宫腔搔刮，胚胎停止发育或引产术后的清宫等，其次是感染如宫腔结核等。文献报道，多次反复人工流产、刮宫所导致的宫腔粘连的发生率高达25-30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。反复人流之后，那出现什么症状需要警惕Asherman综合征的发生呢？(1)月经过少甚者闭经宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛患者会出现突发性下腹痉挛性疼痛，疼痛一般持续3-7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。(3)不孕及反复流产子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。当这些症状出现时，这也就意味着该患者可能出现Asherman综合征。说了这些大家最关心的应该是Asherman综合征临床上该怎么处理呢？宫腔粘连的治疗到目前为止都是医生心痛及头痛的病。“心痛”的是这种病对患者月经、生育的影响，“头痛”的是目前没有较好的处理办法。所以没有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情说三遍！根据粘连的性质有膜性粘连、肌性粘连以及结缔组织性粘连；按粘连的程度又可以分轻度、中度、重度粘连，当然不同性质不同严重程度的粘连，医生的处理都是不同的，但总的说来就是尽可能做到宫腔镜下子宫恢复正常或大致正常，进一步恢复月经，防止再粘连，促进内膜修复和增生以及提高妊娠率。对于那些出现症状（如腹痛、月经异常等）或是有生育相关问题的患者，都应进行治疗。但由于每个病人程度、目的等不同，因此也会有不同的治疗方案。当治疗是以恢复子宫内膜的生理功能，恢复月经为目的时，轻中度宫腔粘连的患者选用在宫腔镜下行机械性粘连分离或选用电切镜下行粘连切开。对于重度宫腔粘连的患者，子宫内膜已经遭到严重破坏，残存的宫内膜极少，据报道，重度宫腔粘连患者治疗之后容易再次粘连，其宫腔镜下粘连分离术后再次粘连的发生率高达6.5%。换言之，重度宫腔粘连的患者即使多次手术，其子宫解剖结构得以重建之后，也不能保证正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草难生。无论如何治疗Asherman综合征对患者的伤害也是不可挽回的。国外学者对那些发生Asherman综合征的患者进行调查研究，他们认为尽管目前有先进的宫腔镜手术,但治疗中度到重度的Asherman综合症仍然具有非常大的挑战。此外,即使治疗后能够怀孕，仍可能存在高危并发症包括流产、早产、宫内生长受限、胎盘粘连,甚至子宫破裂。说了这么多，避免人工流产，特别是重复人工流产是防止宫腔粘连、防止Asherman综合征发生最好、最有效的方式。别让“无痛”人流伤害你！

胎停育找到根源是关键，近年来发生孕早期胚胎停育的越来越多，一直以为查个染色体、抗体和甲功，做个B超，就可以找出原因，可事实是好多人的检查结果竟然是正常的，这究竟是怎么回事？ 胎停育是指因受精卵缺陷或母体存在不利妊娠的因素，导致早期或中期胚胎死亡，全部或部分的组织留在宫腔内未能自然排出的一种病理性妊娠。导致胚胎停育的原因非常复杂， 包括了遗传因素所导致的孕卵或胚胎发育异常、感染因素、免疫异常、孕妇内分泌失调、子宫因素等原因，除此之外还有将近一半的胚胎停育原因未明。对于胚停原因不明的孕妇也算是让医生们犯了愁，也不能因为没有找到病因就放弃治疗吧。不过，近年来倒有不少调查发现孕妇个人习惯及其所处外界环境的改变对发生胚停还是有所帮助的。胎停杀手』●熬夜频繁◆熬夜引起的睡眠不足也被称之为睡眠剥夺。长时间持续的睡眠剥夺可影响自主神经系统、内分泌系统及免疫系统功能，导致机体神经内分泌紊乱，从而能诱发各种身体疾患。正常的妊娠需要内分泌进行调节，而当熬夜导致内分泌功能紊乱和免疫功能降低时，就能影响到胎儿的正常发育，抵抗力降低则容易导致孕妇发生各种感染，两方面因素影响宫内胎儿常的生长发育，从而容易引起胚胎停止发育。●吸烟◆吸烟导致胚胎停止可能与烟雾中的一氧化碳等有害物质有关，一氧化碳进入胎儿血液形成碳氧血红蛋白，从而导致胎儿缺氧；同时烟雾中的尼古丁可以使血管收缩，导致胎盘供血减少，影响了胎儿的血液供应及营养供应。因此，吸烟或被动吸烟是导致胚胎停止发育的主要“元凶”之一，所以准爸爸们也有不抽烟的责任和义务哦！●装修污染◆甲醛、苯是装修造成室内空气污染的污染物种中与生殖密切相关的。苯接触可影响女性的生殖机能，可能引起妊娠后自然流产、死胎、胎儿的先天缺陷等严重的不良妊娠预后。甲酸也对女性生殖健康影响较大，以往的动物实验研究发现，甲醒能穿过胎盘进入胎仔组织，不但可以降低胎仔的体重，可以影响胎仔的合成，从而导致胎仔的发育受到影响。●感染◆由细菌或病毒感染引起的高热可引起流产。风疹、弓形虫和巨细胞病毒感染可导致胎儿染色体畸变而引起流产。衣原体、支原体是早期自然流产的重要病原体。下生殖道的支原体和衣原体感染后，侵犯宫颈和宫腔引起炎症反应，致使宫腔感染、绒毛感染，最终导致胚胎发育停止。●噪音◆持续有力的噪声持久刺激下丘脑会导致导致孕妇垂体卵巢轴的功能发生异常，从而导致女性生殖内分泌功能紊乱，导致孕酮等激素水平降低，影响胎儿的生长发育。另外，还有研究发现噪声能引起子宫收缩，影响胎儿血液供应，从而对胎儿生长发育造成影响，比较“娇嫩”的宝宝受不了噪音的“打扰”，便被动选择了把生命永远地停留在那一刻。●抗精子抗体◆生殖道粘膜破损时性生活导致精子与血液接触，从而刺激淋巴细胞，产生抗精子抗体、可活化巨噬细胞，对配子及胚胎产生毒性作用，也可以直接损伤滋养层细胞引起胚胎发育障碍。『胎停育之后的备孕技巧』●基于上面说到的一些导致胚停常见的危险因素，对于夫妻双方染色体检查、自身抗体检查、内分泌功能检查、子宫形态检查无异常者，建议女性在孕前及孕期保证充足睡眠，以避免发生胚胎停止发育等不良妊娠预后。●妊娠期前后，不仅孕妇要避免吸烟其配偶也应积极配合不吸烟，同时怀孕后尽量避免过多的参加家庭或工作聚会，少去人口密集的公共场所，以免使孕妇被动吸烟。★建议☆女性孕前和孕期避免进行房屋装修，要避免去一些刚经过装修的公共设施和场所，在早期尽量暂时脱离有噪音或振动的工作环境。☆最重要的是女性在孕前就要进行优生优育检查，如有支原体，衣原体及弓形虫、风疫病毒等感染，要先治疗疾病再进行计划受孕，避免因支原体，衣原体等病原微生物感染导致的不良妊娠结局。☆尽可能少接触或不接触宠物，合理健康饮食如多吃蔬菜、水果，饮食多样化。

在近日的美国生殖医学协会波士顿年会上，研究人员警告孕妇尽量远离罐装食品、微波食品以及长期暴露在外面的塑料水瓶、太阳镜、CD盒、除臭剂等，因为这些物品里面所含有的化学物质将使流产风险加倍。据斯坦福大学的最新研究，孕妇血液中含有最高水平的双酚A(BPA)将加大80%的流产风险。主要研究人员Ruth Lathie博士说道：“直到进一步的研究才发现，不明原因流产的女性可能是因为接触了大量的BPA，而我们的目的就是消除这一潜在的危险。”他们建议，怀孕女性可以做一些最简单的事情去避免接触化学物质。比如，建议孕妇尽量避免煮饭烧菜、也不要将食品放入塑料盒装进行微波加热，因为这样化学物质能更快流入到食品中。另外，以双酚A制造的塑料和树脂可广泛应用于其他产品，包括收银机收据使用的热敏纸等，因此孕妇也必须远离。除了BPA，邻苯二甲酸盐也是潜在的危险因素。邻苯二甲酸盐存在于指甲油、化妆品、除臭剂和洗发水中。美国国家儿童健康与人类发展研究所针对501对备孕夫妇的研究发现，大量接触邻苯二甲酸盐不仅增加流产的风险，而且这些物质也会影响到男性的生育率。据了解，大约有15%-20%的孕妇最终会流产，在英国有三分之一的妇女遭受过流产。排除年龄因素，研究人员正在看是否还有其他影响因素。研究人员表示至今无法认定化学物质BPA会致使流产的背后原因，需要进一步研究取证。世界卫生组织指出，这些化学物质对健康有着严重的影响，为了后代需要尽快出台一个禁令。五种常用品含有毒物孕妇须远离1远离塑料袋塑料的主要成分是邻苯二甲酸盐和双酚A。研究表明，孕妇接触这些化学物质都是有害的，妊娠期接触双酚A与孩子的行为问题有关。目前，邻苯二甲酸盐已不能用于玩具和其它儿童产品。为了保护自己和宝宝，是时候将周围的塑料容器收起来了，也不要再使用微波饭盒，吃饭喝水的容器都用不锈钢的代替。2远离罐装食品孕妇应该限制罐头食品和饮料的摄入，因为大多数的灌装食品包装内衬里都含有BPA环氧树脂。据悉，92%的金属食品罐中含有双酚A。这表示，婴儿配方奶粉也要避免罐装。3远离日化味重的化妆品尽管你可能觉得你最喜欢的洗发水不会伤害即将出生的宝宝，但是这些香气成分中很可能包含激素干扰物，它们是世界排名前五的过敏原物质。而且，目前法律并不要求企业标示产品中的香气化学物质，因此，你不可能知道你的洗发水和洗面奶中是不是含有此类化学物质。所以，保护自己最好的方法就是远离它们。4远离含汞鱼鱼是已知的ω- 3脂肪酸、B族维生素和优质蛋白质的重要来源，这对孕妇和宝宝来讲都是至关重要的。不幸的是，很多鱼体内也含有重金属汞，而摄入过量的汞会严重影响神经系统。因此，孕妇和乳母都必须避免摄食汞含量超标的鱼。5远离杀虫剂可以帮你杀死家里昆虫和啮齿动物的化学杀虫剂或许能为你除掉那些让人毛骨悚然的动物，但如果你不小心吸入，也可能导致流产，早产，婴儿出生体重低、出生缺陷和学习能力差等问题。因此，尽量避免在家中喷洒农药和杀虫剂，尤其是在妊娠前三个月，此时婴儿的神经管和神经系统正在形成。同样地，专家也建议孕妇的饮食要富含水果和蔬菜，但必须提防可能已经湿透其中的杀虫剂。为降低化学物质的接触，在购买蔬菜和水果时，尽量选择有机品种。需要记住的是，最容易被污染的果蔬，包括苹果、芹菜、草莓、桃子、菠菜、甜椒、土豆和生菜

卵巢早衰是指妇女在初潮以后到40岁以前由于卵巢功能衰退而引起月经失调、性欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一系列症状的疾病。其特征是卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对促性腺激素无反应，表现为低雌激素(E2)<25 ng/L和高促性腺激素状态。卵巢早衰让年轻女人不再“年轻”。虽然目前对卵巢早衰的具体病因尚未完全阐明，但国内外诸多研究发现有很多环境或医源性因素会促进卵巢的发生，如果能远离这些不良因素，会在不同程度上减少早衰悲剧的发生，让您保持“年轻态”，下面就给大家扒一扒让您卵巢早衰的十大元凶。元凶一：频繁做人流人工流产术是女性避孕失败的一种补救措施，做一两次一般不会有太严重的并发症（如果运气差出现“二般情况”就不好说啦）。不过，如果把人流当做一种“万能避孕措施”来用，做它个五次八次，你的卵巢不早衰谁早衰？不是说做人流“刮的是宫”，和卵巢有什么鬼关系……如果你是这样想，那就太肤浅了。怀孕时女性体内的雌激素、孕激素水平升高，反复做人流会人为的中断妊娠，使体内雌激素、孕激素水平急剧下降，造成下丘脑一垂体一卵巢轴调节紊乱，可导致月经不调，甚至闭经，造成卵巢早衰，如果造成永久性闭经，可能这辈子都“没机会”再做人流啦……元凶二：吸烟男人吸烟伤肺，女人吸烟伤卵巢——这绝不是危言耸听，是赤裸裸的事实。香烟中的尼古丁、镉和多环芳烃类物质可使女性卵巢受到毒害，使成熟的卵母细胞减少；同时对卵巢雌激素合成过程中的芳香化酶有特异性的抑制作用，使雌激素的生成减少，进而引起月经紊乱，甚至闭经，进一步发展为卵巢早衰。元凶三：不良情绪不良的情绪可使体内的免疫活性物质分泌减少。强烈的情绪波动或突然巨大的精神刺激可使中枢神经系统改变，形成负性条件反射，导致下丘脑FSH、LH及卵巢激素分泌异常，内分泌紊乱，改变了月经周期，最终发展为卵巢早衰。元凶四：劣质染发剂、化妆品染发剂!增白化妆品，尤其是劣质品中所含有的苯、汞化合物，可以通过皮肤粘膜吸收，导致女性卵巢功能严重受损。许多环境中的毒物如橡胶制品、杀虫剂、塑料制品抗氧化剂代谢物4-乙烯环己烯等危害人类生殖功能，引起卵巢功能减退。元凶五：新装修的房子室内装修后含有对人体危害较大的有毒物质主要有甲醛、苯、氨、氧等这些有害物质对女性生殖系统的损害主要是引起月经紊乱。当室内空气中游离甲醛浓度异常升高时，40%以上的女性出现月经周期不规律、经期延长或月经量减少。元凶六：放射线放射线损害卵巢的主要变化是卵泡丧失，间质纤维化和玻璃样变，血管硬化和门细胞储留等。因工作、疾病或意外事故接受大剂量或长时期的放射线（放疗），可破坏卵巢引起卵巢早衰。元凶七：化疗化疗药物对卵巢功能的影响与患者年龄、用药方法、药物种类及用药时间等密切相关，烷化剂较易引起卵巢早衰。化疗可致卵巢包膜增厚、间质纤维化，但卵巢内存在大量停止发育的卵泡，因此化疗药物停用后，65%~70%的患者可以恢复卵巢的正常功能。越年轻的患者化疗后卵巢功能恢复的可能性越大。年轻女性化疗期间的卵巢保护治疗是必不可少的。元凶七：长期服用紧急避孕药紧急避孕药的主要成分是左炔诺孕酮，避孕的机制为:在排卵期服药，能使子宫内膜发育出现不利于受精卵着床的改变；排卵前服药，可以延迟排卵；黄体期服药，可以影响黄体功能，不利于妊娠的继续。紧急避孕药只能在避孕措施失败后临吋补救，不能作为常规避孕药来避孕，服用一次，相当于常规避孕药的10倍，对女性身体伤害很大，长期服用，势必会影响卵巢功能，原因是孕激素对雌激素具有拮抗作用，若长期大剂量的补充孕激素，会导致雌激素水平下降，对下丘脑和垂体的抑制作用解除，引起FSH、LH的升高，导致卵巢早衰的发生。元凶九：睡眠障碍在当代快节奏、高压力的竞争环境中，睡眠障碍已经成为大部分女性的一个普遍症状，这与性激素水平尤其是雌激素水平的下降有着很大的关系。雌激素能够使睡眠潜伏期缩短，入睡后觉醒次数减少，增加总睡眠时间。入睡后人体体温下降，而雌激素可以参与体温调节，若雌激素水平降低可能会改变体温调节过程，使昼夜节律发生变化，从而影响睡眠质量。5-羟色胺具有催眠的作用，雌激素能够增加5-羟色胺的合成，雌激素水平下降使其合成减少，睡眠质量下降。反过来，存在睡眠障碍的女性会影响雌激素合成和释放的时间周期性，影响卵巢功能，长期的失眠便为卵巢早衰埋下隐患。元凶十：腹部手术卵巢周围组织手术可能损伤卵巢血液供应引起卵巢早衰，诸如子宫切除术、输卵管结扎或切除、子宫内膜异位症的保守或半根治手术，输尿管盆腔段手术、卵巢肿瘤剥出术或一侧卵巢切除术等。术后1-5年是卵巢功能减退的高发期，术后残留正常卵巢组织过少和术中损伤较大血管是卵巢保守性手术后发生卵巢早衰的主要原因。另外，腹腔镜下对卵巢剥离面进行直接电凝止血可能造成卵巢储备功能低下，且双极电凝会损伤卵巢皮质。原因是电凝是利用高频电流对手术区域组织产生热效应，使组织细胞坏死、变性、干燥、气化、碳化，以达到止血和分离的作用。若创面大，反复过度的电灼会导致残留卵巢皮质的损伤，破坏残留的卵泡及皮质的血供，影响术后卵巢储备功能。所以，年轻姑娘们一定要保护你们的卵巢。因为，它“年轻”，你才能年轻。参考文献：1.Alzubaidi NH,Chapin HL.Meeting the needs of young women with secondary amenorrhea and spontaneous premature ovarian failure.Obstet Gynecol.2002 May;99(5 Pt 1):720-5.2.Alipour F,Rasekhjahromi A.Comparison of Specificity and Sensitivity of AMH and FSH in Diagnosis of Premature Ovarian Failure.Dis Markers.2015;2015:585-604.3.Champagne C,Taylor M,Farrant P.Permanent chemotherapy-induced nonscarring alopecia and premature ovarian failure.Clin Exp Dermatol.2015 Jul;40(5):589-90.4.Maclaran K,Panay N.Current concepts in premature ovarian insufficiency.Womens Health(Lond).2015 Mar;11(2):169-82.5.Wang H,Chen H,Qin Y,etal.Risks associated with premature ovarian failure in Han Chinese women.Reprod Biomed Online.2015 Apr;30(4):401-7.6.Kovanci E,Schutt AK.Premature ovarian failure:clinical presentation and treatment.Obstet Gynecol Clin North Am.2015 Mar;42(1):153-61.7.Pu D,Xing Y,Gao Y,etal.Gene variation and premature ovarian failure:a meta-analysis.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2014 Nov;182:226-37.